Prefacio a la 5a. edición

Ciencia y tecnología evolucionan minuto a minuto; los conocimientos se incrementan en forma exponencial e impredecible y en este contexto de explosión tecnológica los avances se aplican inmediatamente a la disciplina quirúrgica misma que, a su vez, retroalimenta y sirve de incentivo a la investigación formando un círculo virtuoso. Se trata de un verdadero vértigo tecnológico.

Algunos rubros destacan en esta evolución vertiginosa y en la medida que se incrementan los conocimientos se perfilan revoluciones radicales. El primero y quizá el más trascendente de estos cambios ya fue advertido en ediciones anteriores de este texto y en la actualidad se materializó con la adopción ya universal del ejercicio de la medicina basada en evidencias; esta norma es la que hoy por hoy define las estrategias y establece que cualquier procedimiento realizado en Medicina, ya sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador, debe estar definido por su nivel de evidencia científica, la cual se difunde mediante la publicación de las guías clínicas específicas que son elaboradas por cuerpos colegiados y se ponen al alcance de los profesionales de la salud por la vía electrónica. Se recomienda enfáticamente al estudiante y al médico formarse el hábito cotidiano de consultar las guías clínicas cuando sea necesario hacer una toma de decisiones en el ejercicio de la profesión, es un recurso valioso cuando no se sabe qué hacer.

Otros cambios han tenido lugar en la instrumentación quirúrgica, por siglos los instrumentos han prolongado las manos del cirujano y nuevos instrumentos se incorporan al arsenal del cirujano. El estudiante debe conocerlos y saber que están en uso un sinnúmero de nuevos recursos: suturas mecánicas, engrapadoras, instrumentos ultrasónicos, telecomandos, telepresencia, videoasistencia, brazos robóticos, miniaturización de los instrumentos clásicos así como ya se habla de nanocirugía y nanorrobótica; asimismo, los dispositivos de fibra óptica que exploran y manipulan el interior del organismo incrementan la visión y capacidad de maniobra de los cirujanos. En fin, asombra que la increíble instrumentación para cirugías de mínima invasión, que fue novedosa en las anteriores ediciones de este libro, ha llegado al alarde tecnológico de la cirugía endoscópica transluminal que se realiza invadiendo el organismo por sus orificios naturales (NOTES), sin incisiones en la piel; o la cirugía endovascular con la que es posible actuar en todo el sistema circulatorio sólo puncionando los vasos periféricos y que se ha generalizado en el mundo para tratar las más diversas enfermedades, a la cabeza de las cuales se encuentra la cardiopatía isquémica. Todo esto es simplemente citar algunas de las innovaciones que parecen crecer sin límite. El profesional de la salud puede informarse de todos estos avances casi en tiempo real al explorar la Red y conocer sus aplicaciones en la medida en que surgen.

El poder de los auxiliares de diagnóstico se despliega al parejo de los recursos terapéuticos y de los sistemas electrónicos en todas sus líneas, entre ellos destacan la eficiencia y complejidad de los laboratorios clínicos, la imagenología, la medicina nuclear y la emisión de positrones que, a su vez, se apoyan en las plataformas de Internet y en los dispositivos móviles que incrementan las posibilidades de transformación y de conexiones que establecen relación con millones de profesionales, por lo que literalmente ya rediseñan la docencia de la medicina y la cirugía.

Como resultado, los textos que en el pasado fueron la fuente primaria de información del estudiante, hoy resultan limitados por la lentitud de su actualización si se les compara con la información científica que “sube” a la Internet. En el océano de la información el educando necesita textos básicos que lo orienten; requiere una bitácora que, fundada en la experiencia del profesorado, pueda conducirlo. Todos tuvimos la agradable experiencia de perdernos en una enciclopedia y de pasear por muchos temas e imágenes mientras llegábamos a nuestro objetivo y ahora experimentamos el mismo placer en Internet: vamos a encontrar la información deseada, pero a menudo divagamos y cuando la tenemos es controversial y abrumadora, de modo que así enfrentamos el dilema de aplicarla en nuestra conducta o en la adquisición de competencias definidas.

En el extenso campo de las ciencias de la salud la información es el punto sólido de la partida, pero la meta por alcanzar es la educación fundada en ese conocimiento. Concretando: informar no es educar y el objetivo primario de este texto no es informar, sino funcionar como un auxiliar didáctico en la educación quirúrgica. Cabe aclarar fehacientemente que no se trata de un listado de conceptos que los alumnos han de memorizar para examinarse.

Bajo este contexto, el presente texto asume las funciones en la educación: hace un inventario mínimo de las bases que permanecen estables; da una plataforma de conocimientos establecidos sobre la cual apoyar sus búsquedas y ofrece al estudiante un panorama de las innovaciones que ya están en uso cotidiano en nuestro medio, al mismo tiempo que decanta los progresos no debidamente probados y evita en lo posible sobresaturar al estudiante con información no deseada. Todo ello sin eludir la responsabilidad de provocar la búsqueda organizada y el uso racional de los ya infinitos recursos que acumulará el futuro.

Hay ciertos fundamentos que hoy parecen predecibles y casi ciertos, o resultan reforzados y alcanzan niveles de dogma contemporáneo. Considere un ejemplo trillado: el lavado de manos, mismo que Semmelweiss introdujo en la cirugía hace siglos ante el escepticismo general y que hoy se ha convertido en un principio aplicado en medicina como dogma y precepto, se exige en el ámbito profesional e incluso ya se ha transformado en conducta sanitaria, en algunos casos llegando a la extravagancia y a la exageración, desde luego, siempre para beneficio de funcionarios en busca de publicidad y de las industrias relacionadas. Como sucede con muchos otros conceptos, el estudiante debe formarse un criterio propio y juicio crítico que debe adoptar o modificar respecto al lavado de manos: preguntarse si se trata de una verdad inamovible planteará dudas y mejoras, inducirlo al planteamiento de interrogantes pertinentes aplicables a su conducta y forjarse la reflexión de investigador. Si produce un nuevo conocimiento está en la obligación ineludible de comunicarlo.

En los supuestos básicos como el del ejemplo, hay certezas e incertidumbres con puntos de vista alternativos y controversias. Si provocamos al estudiante a la búsqueda en la Red, encontrará miles de citas, metaanálisis y revisiones sistemáticas para llegar a la verdad contemporánea. Y no siempre saldrá de la incertidumbre. Pero la cirugía es una disciplina tan extensa y el tiempo con el que cuenta el educando es tan corto que no abarcaría con este método los contenidos temáticos y por ello se recurre a los textos impresos en los que la experiencia ha vertido los conceptos. Ahora con ellos tiene oportunidad de comparar con la realidad de su medio lo que ha adquirido en los centros docentes y si no encuentra innovaciones está igualmente en la obligación de constituirse como agente del cambio.

Las reflexiones anteriores nos conducen al tópico de la ética en cirugía, sin embargo, el lector no encontrará en el libro un capítulo especial sobre el tema. Desde mi punto de vista, la educación del ser humano se inicia con la adquisición de los principios morales desde el hogar y en su educación elemental; es ideal inculcarlos en la educación media y media superior, para reforzarlos y fijar los detalles académicos en la educación profesional mediante el cumplimiento curricular de las materias de bioética, deontología médica y ética de la investigación, materias en las que se definen las aplicaciones de la Ley General de Salud, los derechos de los pacientes y de los médicos, la identificación de los errores médicos por ignorancia, impericia, inobservancia, negligencia, omisión y dolo o los detalles del arbitraje médico. De modo que no hay necesidad de repetirlos ni distraer el tiempo que se debe dedicar a la adquisición de las competencias de la práctica quirúrgica. Por otra parte, sí es función educativa de profesores e instructores el vincular y aplicar los principios éticos en la conducta del futuro médico. A fin de hacer efectivo este enlace, el instrumento eficiente es el ejemplo dado por la conducta del docente; esto incluye aplicar la moral en la práctica cotidiana de la educación del médico, desde el respeto por los horarios, personas y animales de experimentación, hasta el uso responsable del método científico en los ejercicios clínicos, en la revisión de casos, seminarios y en el trato con cada colega o cada paciente que se nos confía. No es función del instructor de cirugía el hacer prédica moral ni repetir textos o emotivos videos. Extrapolando la idea a nuestra disciplina quirúrgica y tomando una vez más el ejemplo: es conveniente que el instructor que desea enseñar el lavado de manos se lave las manos frente a los educandos para que, siguiendo su ejemplo, el alumno sepa cómo repetirlo. Por experiencia sé que esto es arduo y tedioso en la enseñanza masiva de una técnica tan simple como elemental, lo cual nos da una idea de las dimensiones del reto para tratar de modificar conductas en quien no ha recibido las bases morales desde la cuna. No obstante, es preciso hacerlo por el bien de la profesión y de la sociedad a la que servimos.

Abel Archundia García