Capítulo 4: Proceso de curación de las heridas

El proceso por el cual las heridas llegan a sanar es el fundamento primario de la cirugía, puesto que el cirujano siempre espera una cicatriz sana después de su intervención y los tejidos vivos están expuestos a sufrir diversos tipos de lesiones que son objeto de su atención desde épocas inmemoriales, por tanto, se estudia su evolución natural y se señalan los mediadores químicos o moleculares que intervienen en la curación. Es pertinente aclarar que en la literatura inglesa se usa el término wound healing para mencionar el proceso por el cual una lesión sana, pero no tiene una traducción precisa al español, circunstancia que ha generado confusiones, puesto que para el lector de habla hispana la cicatriz sólo es una señal que queda de una herida y así lo dicen los diccionarios en español, de modo que el término “cicatrización” no define el amplio concepto del fenómeno aquí tratado.

Aquí se destaca el carácter evolutivo y la importancia de la investigación básica como apoyo a la práctica de la cirugía; por fortuna, la brecha que existió entre la investigación básica y clínica se ha reducido en los últimos años.¹

Los daños que llegan a sufrir los tejidos como consecuencia de agresiones físicas, químicas o biológicas, reciben el nombre genérico de lesiones.² Las lesiones presentan alteraciones más o menos profundas de la forma y función de los tejidos y órganos, que varían según el tipo de agente agresor, la magnitud del daño y la naturaleza del tejido o de los tejidos que resultaron afectados.

Las heridas son lesiones ocasionadas por traumatismo mecánico en las que se observa rotura o interrupción de la continuidad de los tejidos blandos,³ y cuando el tejido lesionado es rígido o semirrígido, a la solución de la continuidad se le conoce como fractura.

El conocimiento de la evolución de las heridas y de las fracturas es una de las bases teóricas más importantes en la educación médica,⁴ y dado que los mecanismos biológicos que hacen sanar las heridas son los mismos que conducen a la curación de las lesiones de origen químico o biológico en los diversos órganos y tejidos, el conocimiento del proceso es uno de los cimientos de la medicina contemporánea y objeto obligatorio de estudio en los primeros semestres de todas las carreras de las ciencias de la salud.

A pesar de la gran cantidad de información acumulada y de los espectaculares avances en la biología celular y molecular, aún se sabe poco acerca de los mecanismos que regulan el proceso de la cicatrización, al grado de que con los recursos actuales, el cirujano se limita a no interferir y, en el mejor de los casos, a favorecer el proceso biológico que hace sanar las heridas sin que se conozca hasta el momento cómo regular su evolución.

Para el cirujano, la herida que atiende llega a sanar en un proceso continuo y predecible, que finaliza cuando la lesión “cicatriza” y significa que se restableció la integridad física. En la investigación básica se considera el mismo proceso como una cascada armónica de hechos fisiológicos, a menudo difíciles de relacionar entre sí, que culmina con la creación de un nuevo órgano, la cicatriz, la cual evoluciona con el tiempo y continuará siendo objeto de estudio. En realidad no existe ninguna incongruencia en estos dos puntos de vista, puesto que cirujano y paciente observan efectos macroscópicos de un fenómeno biológico, en tanto que el investigador básico estudia los hechos que ocurren a nivel microscópico y molecular. El objetivo de este apartado es despertar el interés del estudiante para que su formación sea el resultado de la fusión de estos dos puntos de vista y que estén presentes en la esencia de todo aquel que se relacione con la cirugía, de modo que el cirujano tenga criterio de investigador para beneficio de los pacientes que atiende.

El texto de cirugía más consultado en el medio mexicano, Principios de cirugía de Schwartz,⁵ resume los puntos clave de la “cicatrización” que aquí se presentan con algunas modificaciones:

1. El proceso de sanar en los tejidos lesionados es una compleja cascada de eventos celulares, los cuales son coordinados por mediadores solubles y conducen a su restitución física y funcional.

2. La cicatrización en cada tejido tiene características propias, pero todos los tejidos sanan por mecanismos similares que cursan por las fases de inflamación, migración celular, proliferación, depósito de matriz y remodelación.

3. El cirujano debe conocer los factores locales, los factores sistémicos y las causas técnicas que pueden obstaculizar la evolución normal del proceso.

4. Los resultados óptimos se obtienen con la evaluación integral del paciente, de la herida y la aplicación de las mejores técnicas de práctica clínica.

5. La cicatrización anormal por exceso o por defecto plantea problemas clínicos en los que la genética, los factores del paciente y una buena técnica son determinantes.

6. Se espera que los avances en la comprensión de los factores de crecimiento, en la ingeniería de tejidos y de los materiales de curación enriquezcan el armamentario del cirujano.

Los medios mecánicos de agresión son múltiples, y entre ellos se encuentra el corte o incisión que hace el cirujano como parte del procedimiento. Las heridas se clasifican de acuerdo con la causa que las produce:

1. Heridas por instrumento punzocortante. Aquellas causadas por un objeto de borde filoso (como un cuchillo) o de extremidad aguda (como un clavo o punzón).

2. Heridas por contusión. Son ocasionadas cuando un objeto plano o de bordes redondeados golpea los tejidos blandos o cuando el cuerpo del individuo es proyectado con cierta velocidad sobre superficies planas que detienen de manera brusca su movimiento de aceleración.

3. Heridas por proyectil de arma de fuego. Los proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan lesiones complejas que difieren según las características del arma y de los propios proyectiles, los cuales pueden ser de alta velocidad y expansivos.

4. Heridas por machacamiento. Resultan cuando los tejidos son comprimidos entre dos superficies.

5. Heridas por laceración. Estas heridas se producen cuando los tejidos son arrancados.

6. Heridas por mordedura. Difieren en sus características y dependen de la especie animal que las produce. Entre las más comunes están las ocasionadas por otro humano, las cuales suelen inocularse con flora bacteriana múltiple; las mordeduras por cánidos suelen recibir cuidado especial por la posible transmisión del virus rábico. Las mordeduras por animales venenosos producen agresiones biológicas complejas.

Las heridas se clasifican y describen de acuerdo a la profundidad de los tejidos lesionados y los órganos que interesan. Desde este punto de vista, el cirujano suele usar la siguiente nomenclatura, la cual a veces varía en función de la región y las escuelas quirúrgicas (figura 4-1).

1. Excoriación. Lesión superficial que afecta la epidermis y en general cicatriza regenerando en forma íntegra el epitelio, sin dejar huella visible.

2. Herida superficial. Es aquella que involucra a la piel y al tejido adiposo hasta la aponeurosis.

3. Herida profunda. Afecta los planos superficiales, la aponeurosis, el músculo y puede lesionar vasos, nervios y tendones.

4. Herida penetrante. Herida que lesiona los planos superficiales y llega al interior de las grandes cavidades, se les llama penetrante al abdomen, penetrante al tórax y penetrante al cráneo. En ocasiones hay dobles penetrantes, por ejemplo, al tórax y al abdomen.

Las heridas se clasifican y se reconstruyen según su probabilidad de infección: así fue definido por un grupo de estudio cooperativo (Ann Surg 1964; suppl 160:35) cuyas conclusiones han sido adoptadas en los textos y traducidas a todos los idiomas.

1. Herida tipo I. Herida limpia. Es la herida donde no hay contaminación exógena ni endógena, y en la que se supone que no habrá infección. Un ejemplo es la incisión que hace el cirujano en la sala de operaciones para efectuar una cirugía herniorrafia electiva.

2. Herida tipo II. Herida limpia contaminada. Es una herida en la cual el cirujano sospecha que puede haber sufrido contaminación bacteriana, como donde hubo alguna violación de la técnica estéril del quirófano, o un tiempo quirúrgico controlado en que se debió abrir el tubo digestivo, la vía biliar o el aparato urinario, en los cuales se considera que se introdujeron gérmenes viables.

3. Herida tipo III. Herida contaminada. En este tipo de heridas se produjo una contaminación evidente, pero no están inflamadas ni tienen material purulento. Algunos ejemplos son las heridas como resultado de un traumatismo producido en la vía pública o en las intervenciones quirúrgicas donde ocurrió un derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero por ser recientes no tienen signos de infección activa.

4. Herida tipo IV. Herida sucia o infectada. Es la herida que tiene franca infección evolutiva, por ejemplo, las que son resultado de un traumatismo con más de 12 h de haber sucedido, o la presencia de una fuente séptica muy bien identificada, como la perforación de una úlcera péptica o del apéndice ileocecal con peritonitis purulenta, un absceso que se drena o un segmento de intestino gangrenado.

Esta clasificación encuentra su aplicación práctica en la conducta que ha de seguir el cirujano: 1) cuando se determina que el estado de la herida corresponde al tipo I o II, se hace la reconstrucción y el cierre de los planos anatómicos en forma directa, y las posibilidades de infección son de 1.5%; 2) en las heridas tipo III, la reconstrucción se hace en forma parcial y hay grandes controversias acerca de la conveniencia o inconveniencia de instalar drenajes quirúrgicos en ellas, y 3) por lo general, las heridas de tipo IV no se suturan o sólo se unen de manera parcial para permitir la libre salida de los detritos y del material purulento, y se espera su cierre más tarde o en lo que se llama segunda intención (véase más adelante). En las heridas tipos III y IV la frecuencia de infecciones es de 30%, en promedio.

Fases de la cicatrización

Quizá en ninguna otra área participan tantas disciplinas para la investigación, las especialidades y subespecialidades médicas. La educación quirúrgica en el laboratorio y la observación de la evolución de las heridas permiten al estudiante contemplar las acciones conjuntas de las ciencias morfológicas, fisiología, bioquímica, embriología, inmunología, biología molecular, etc., como sucede en el fenómeno biológico de la curación de una herida. Por razones didácticas, el proceso se ha dividido en varias fases que en la realidad se sobrelapan y evolucionan al mismo tiempo (figuras 4-2 y 4-3).

Hemostasia y fase inflamatoria

Al producirse una herida hay un gran caos de células muertas, así como sangre, cuerpos extraños y algunas bacterias. Para afrontar esta destrucción, la Naturaleza ha instrumentado una respuesta automática de defensa llamada inflamación, la cual fue detallada en el capítulo anterior.⁶ Esta respuesta es considerada como la preparación de un sustrato o base orgánica y tisular que tiene como fin la curación y presupone una defensa contra otras lesiones o invasiones futuras,⁷ así como también la liberación de factores solubles quimiotácticos que controlan la permeabilidad de los vasos y otros que atraen o atrapan células.

El factor de Hageman (factor XII), una glucoproteína del plasma, se activa al contacto con la colágena tisular de la lesión y genera bradiquinina, que origina la cascada de factores del complemento activadas por los anticuerpos IgM e IgG ligados a la superficie de los microorganismos o por los liposacáridos bacterianos, una vez activada la fijación del complemento se produce la reacción inflamatoria por liberación de C5 y C9, que se combinan para producir una gran cantidad de complejos proteínicos que median la lisis de las células bacterianas. Los factores del complemento opsonizan y hacen reconocibles a los invasores.⁸

En esta fase domina el flujo de elementos hemáticos al sitio de la lesión con la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. A continuación se listan los elementos que participan en esta fase.

Plaquetas

La lesión de los tejidos pone en acción el proceso. Lo primero que es evidente después de una herida es el sangrado o hemorragia, y en el sitio se coagula la sangre que resultó extravasada. Las plaquetas atrapadas en el coágulo son parte esencial para detener el sangrado, estimulan el proceso inflamatorio normal.⁹

Las plaquetas son elementos de la sangre que no tienen núcleo, miden alrededor de 2 micras de diámetro, y se derivan de los megacariocitos de la médula ósea. Las plaquetas contienen al menos tres tipos de organelos: gránulos, cuerpos densos y lisosomas. Los gránulos contienen factores de crecimiento, así como factor transformador del crecimiento-β y fibronectina. Los cuerpos densos almacenan aminas vasoactivas (serotonina) y los lisosomas contienen proteasas. Durante el proceso de coagulación las plaquetas liberan fibrinógeno, fibronectinas, trombospondina y factor de von Willebrand. Todos estos elementos intervienen en la adhesión de las plaquetas a la colágena que quedó expuesta en la herida.

Además de participar en la formación del coágulo, las plaquetas producen prostaglandinas vasoconstrictoras, como el tromboxano, para favorecer la hemostasia. De los elementos que aportan las plaquetas, el más evidente es la fibrina, derivada del fibrinógeno, también denominado factor I. La reacción de fibrinógeno a fibrina es catalizada por la trombina que, a su vez, se deriva de la tromboplastina o factor III. La fibrina es elemento esencial en la formación del coágulo y constituye el armazón o estroma en el que se apoyan las células que migrarán después a la herida durante la cicatrización. Si se retira la fibrina formada en esta fase, se retarda la cicatrización.

Las plaquetas son estimuladas por la trombina generada y por la colágena fibrilar expuesta en el sitio de la lesión.¹⁰ La activación de las plaquetas libera muchos mediadores contenidos en sus gránulos, como el difosfato de adenosina y la trombina, los cuales reclutan más plaquetas en el sitio de la lesión; estos eventos originan agregación o adhesión de unas plaquetas con otras y la consecuente formación de un tapón plaquetario.¹¹ Las plaquetas producen factores de crecimiento, incluso en ausencia de macrófagos, lo que hace suponer que el estímulo actúa de manera directa en las células mesenquimatosas¹² y que su acción se exprese también en la reparación de los tejidos óseo y cartilaginoso.¹³

Como es de suponer, las enfermedades en cuya evolución se observa disminución del número de plaquetas circulantes (alteración conocida como trombocitopenia), y perturbaciones de la función plaquetaria inducidas por el uso de ácido acetilsalicílico pueden interferir con el proceso normal. Por otra parte, la producción fisiológica de prostaciclinas, de la cual se encargan las células endoteliales, inhibe la agregación de las plaquetas y funciona por lo general como un factor que modera la agregación plaquetaria y circunscribe la extensión del fenómeno protector sólo al sitio lesionado.¹⁴

El fibrinógeno derivado de las plaquetas se convierte en fibrina, la cual, como ya se dijo, actúa como matriz por influencia de los monocitos y de los fibroblastos.¹⁵

Las plaquetas también son importantes en la secreción de los factores de crecimiento que se requieren durante la cicatrización. Muchos de los factores de crecimiento que se identifican en el líquido que se acumula en la herida son derivados de las plaquetas. Se ha encontrado que uno de ellos, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, es mitógeno y quimiotáctico para los fibroblastos.¹⁶

Coagulación

La salida de plasma y otros elementos de la sangre desencadenan lo que se llama cascada de la coagulación, que tiene lugar por medio de las vías intrínseca y extrínseca.¹⁷ Las dos conducen a la formación de la trombina, que es la enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre. El fibrinógeno y los receptores de superficie se ligan y polimerizan para formar la matriz de fibrina y crean el trombo.¹⁸

El coágulo de fibrina no sólo tiene la función de hacer hemostasia, sino que junto con la fibronectina forma el armazón sobre el que migrarán los monocitos, fibroblastos y queratinocitos.¹⁹ Es obvio que los trastornos de la coagulación afectan el proceso de curación de las heridas.

Leucocitos

El nombre de “fase inflamatoria” proviene del flujo de células blancas al sitio de la lesión. Con el estímulo de los productos de la cascada de la coagulación, los neutrófilos son las primeras células nucleadas en llegar.²⁰ Esta migración es resultado de un proceso complejo mediado por moléculas que regulan las interacciones celulares y que facilitan el paso de los neutrófilos a través de las células endoteliales de los capilares por medio de un mecanismo conocido como diapédesis.²¹

Los neutrófilos, una vez en el sitio de la herida y bajo la influencia de las integrinas que se encuentran en su superficie, tienen la función de destruir y englobar a las bacterias, así como a las proteínas que se encuentran en la lesión.²²

Al principio, monocitos y macrófagos son atraídos por los mismos mediadores químicos que estimularon a los neutrófilos, después por quimiotácticos específicos y en poco tiempo se convierten en las células dominantes del proceso inflamatorio.

Al parecer, los productos de la degradación celular, la trombina y los factores transformadores del crecimiento cumplen una función prominente entre estos estimuladores específicos,^23-25 y bajo su influjo los monocitos sufren una transformación en su fenotipo para convertirse en macrófagos tisulares que, además, secretan factores de crecimiento, factores de crecimiento de fibroblastos y otras citocinas que son importantes para inducir migración y proliferación celular.²⁶

Estos macrófagos también participan en la limpieza de la herida. Junto con otros leucocitos fagocitan, digieren y destruyen organismos y proteínas resultado de la muerte tisular, al mismo tiempo que liberan intermediarios y enzimas. Todos estos procesos de macrófagos y monocitos estimulan tanto la angiogénesis como la proliferación celular.^27,28

Aumento del suministro sanguíneo al área afectada

Numerosas sustancias salen de las células lesionadas, de los vasos sanguíneos o de sus compartimientos naturales. Se trata de proteínas del tipo de la histamina, serotonina, sistema de cininas y proteínas séricas. Estas sustancias producen estímulos que modifican la actividad y la permeabilidad vascular en el lado venoso de los capilares.²⁹ El efecto máximo de las aminas es de breve duración; para la histamina no es mayor de 30 minutos.

Fase proliferativa

La inflamación representa una función de limpieza y preparación, en tanto que la proliferación reconstruye, por lo que las fases no tienen una división cronológica y ocurren de manera conjunta y armónica, aunque, como en un incendio, no es posible reconstruir cuando todavía no se apaga el fuego.

Al igual que la inflamación, la proliferación celular tiene elementos fundamentales.

Epitelización

La respuesta de las células epidérmicas inicia dentro de las primeras 24 h de sufrida la lesión. A las 12 h de perder contacto con sus homólogos vecinos, los queratinocitos de los bordes de la herida y de los folículos pilosos o de las glándulas sebáceas se aplanan, forman filamentos de actina en su citoplasma, emiten prolongaciones semejantes a seudópodos y emigran.^30,31

Dichas células en migración pueden destruir partículas y limpiar el camino para las células que les han de seguir en la migración. Para poder emigrar, las células deben establecer ligandos con el sustrato sobre el que se mueven; estos elementos están dados por la fibronectina, la vitronectina y la epibolina. Las células epiteliales son capaces de emigrar sobre las moléculas de colágena, y su mitosis tiene lugar bajo estímulo de factores de crecimiento epidérmico que son, además, importantes mitógenos de la proliferación celular.^32,33 La mitosis tarda más en iniciar que la migración, por lo general de 48 a 72 horas después de la lesión. Las células se multiplican y movilizan hasta que entran en contacto con otras células epiteliales, momento en el cual se inhiben. Entonces las células toman una apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales y, a medida que maduran, forman queratina.³⁴ La queratina es la sustancia orgánica que forma la base de la epidermis, uñas, cabello y tejidos córneos.

Cuando las células epiteliales dejan de migrar se inicia la reconstrucción de la membrana basal, que consiste en la formación de un gran número de complejos de adhesión ligados a la red colágena, formando hemidesmosomas y depositando los componentes proteínicos como la colágena IV y la laminina V, más adelante se secreta colágena VII, que fija las estructuras fibrilares.

La integridad de la membrana basal es esencial para la fijación de la epidermis a la dermis, y cuando esto no se ha reconstituido, la fijación de la nueva epidermis es inestable.³⁵

Muchos factores modulan la epitelización y son objeto de intenso estudio que tendrá aplicaciones clínicas de gran valor.

Angiogénesis

El término “angiogénesis” se utiliza para designar la proliferación de nuevos vasos o neovascularización, o bien, el flujo local de células endoteliales. Los monocitos y los macrófagos producen factores que inducen la formación de nuevos vasos por los que se transporta oxígeno y nutrientes a la herida, y secretan sustancias biológicamente activas,³⁶ estimulados por la baja tensión de oxígeno (pO₂) tisular resultante de la lesión, la presencia de ácido láctico y aminas biógenas.

Las células que intervienen en el proceso de angiogénesis son las endoteliales, y su actividad resulta de numerosos estímulos quimiotácticos entre los que la fibronectina, la heparina y los factores plaquetarios parecen desempeñar una función importante.^37-39

Los nuevos vasos se originan como capilares que brotan a los lados de los pequeños vasos a manera de respuesta a los factores angiógenos; emiten seudópodos a través de la lámina basal y se proyectan al espacio perivascular. Después se dividen, se forman vacuolas y se fusionan para crear un nuevo lumen. Diferentes combinaciones de señales regulan cada etapa, las cuales son en la actualidad objeto de estudio intenso en una de las líneas más apasionantes de la investigación.

Matriz de la herida (sustancia fundamental)

El tejido herido no sólo está formado por células; también es preciso considerar el espacio extracelular, el cual está lleno de macromoléculas que forman una matriz compuesta por proteínas fibrosas embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y secretados por los fibroblastos.⁴⁰

Las proteínas fibrosas tienen dos funciones: algunas son importantes para la estructura, como la colágena y la elastina; en tanto que otras son adhesivas, como la fibronectina y la laminina. El gel está compuesto por polisacáridos (glucosaminoglucanos) ligados a proteínas (proteoglucanos).⁴¹ El gel hidratado facilita la difusión de los nutrientes a las células y es, a la vez, vehículo. Las fibras mantienen la unión y las proteínas adhesivas ayudan a mantener fijas las células entre sí. La fibronectina es una proteína a la que se adhieren muchas moléculas y macromoléculas; es un punto de apoyo de los fibroblastos.⁴² La laminina es parte de la lámina basal que promueve los ligandos de las células epiteliales.

Los glucosaminoglucanos identificados en la matriz son el ácido hialurónico, condroitina, heparitina y el queratán, entre otros. Los proteoglucanos están compuestos por una proteína a la que están unidos polisacáridos en covalencia. No se ha dilucidado todavía el sistema que regula la producción de estas proteínas ni la función que desempeñan los proteoglucanos.

Fibroplasia y síntesis de colágenas

Los macrófagos activados estimulan a las células primordiales que están en reposo y que se localizan de manera predominante a lo largo de los vasos más pequeños; estas células indiferenciadas pueden proliferar con rapidez bajo el estímulo y transformarse en las células esenciales de la reparación tisular: versátiles fibroblastos con capacidad para sintetizar las proteínas especializadas de la cicatrización; miofibroblastos con capacidad contráctil y, en algunos lugares, condroblastos y osteoblastos.

Los fibroblastos son células altamente especializadas que el estudiante debe distinguir con claridad de los fibrocitos, los cuales son células en reposo sin funciones mayores de síntesis.⁴³ Los fibroblastos aparecen entre 48 y 72 horas después de ocasionada la herida, y son estimulados y regulados por factores quimiotácticos complejos que provienen de los macrófagos presentes en la herida.⁴⁴ Son los protagonistas de la proliferación y, junto con los nuevos vasos y la matriz, forman el tejido llamado de “granulación”, el cual constituye uno de los signos macroscópicos más objetivos y esperados en la evolución de la herida hacia la cicatrización.

En la última década se ha demostrado que los factores de crecimiento y la hormona de crecimiento son esenciales para los eventos celulares relacionados con la formación de este tejido característico de granulación.⁴⁵

La duración de la actividad fibroblástica es variable, por lo común entre 1 y 2 semanas. Las funciones de los fibroblastos son complejas y muchos autores suponen que estas células experimentan numerosos cambios en sus propiedades genéticas manifiestas, es decir, en su fenotipo, con el fin de cumplir todas sus funciones. También es posible que existan subpoblaciones que ya tengan codificada una función especializada.⁴⁶ En cualquier caso, la primera actividad evidente de los fibroblastos es la migración y sus movimientos son similares a los de las células epidérmicas cuando se desplazan a lo largo de la matriz de fibronectina; esta migración se logra por la contracción de microfilamentos intracelulares. La replicación de los fibroblastos es estimulada por la hipoxia en el centro de las heridas.⁴⁷ Enseguida producen grandes cantidades de proteínas, como colágenas, proteoglucanos y elastina.⁴⁸ La producción y depósito de colágenas parece ser la más importante de las funciones del fibroblasto.⁴⁹

Las colágenas son las más abundantes de las proteínas estructurales en los mamíferos. Todas las colágenas tienen una estructura similar y están compuestas por tres cadenas de aminoácidos, cada una de alrededor de 300 nm de largo y 1.5 nm de ancho, con peso molecular cercano a 300, y de ellas se han descrito al menos 16 tipos diferentes, ricas en glicina y prolina. La molécula de la colágena no es simple y está clasificada como glucoproteína, la cual contiene tres cadenas peptídicas en forma de hélice que difieren en su contenido en aminoácidos; estas diferencias son las causas de las subdesignaciones en la terminología. Las cadenas sencillas se nombran cadenas alfa, cuando dos cadenas alfa se unen la molécula resultante se llama unidad beta, en tanto que cuando tres cadenas se entrecruzan se les denomina unidad gamma. De acuerdo con las cadenas que componen cada unidad o subunidad es posible diferenciar las propiedades y ubicación de la colágena resultante. La trascendencia de estas variaciones en su molécula y los diversos tipos, así como las nomenclaturas radica en que sus propiedades difieren para cada uno de los tejidos involucrados según su edad, localización y fase de maduración. El estudio de su molécula y la correlación con los hechos clínicos de la cicatrización y enfermedad constituye otra de las líneas de investigación más prometedoras en biología molecular.⁵⁰

En la cicatrización, la función básica de la colágena es la de proveer integridad estructural y fuerza a los tejidos. Como ocurre con todas las cadenas de la síntesis biológica, existen mecanismos catabólicos que regulan el producto final y la degradación de la colágena la efectúan colagenasas específicas que actúan por mecanismos genéticos de regulación.⁵¹ El cuadro 4-1 muestra diferentes tipos de colágenas presentes en la cicatrización de la piel.

Las moléculas de colágena formadas en el espacio extracelular se organizan en retículos y cruzamientos que varían de un tejido a otro, asimismo, cambian con la edad y con las enfermedades. Durante la cicatrización normal se producen cambios en la naturaleza de los retículos y con el paso del tiempo dan lugar a una estructura más estable influenciando la elasticidad de los tejidos.

El macrófago parece ser la célula clave en la fibroplasia y en su regulación porque es la célula líder en la migración hacia la herida y la siguen los fibroblastos. Como ya se mencionó, esta migración es estimulada por baja pO₂ en la herida, con producción metabólica de lactato; lo anterior origina la angiogénesis y la producción de colágena. A medida que la herida sana, los dos estímulos decrecen y regulan la producción en forma paralela. El fenómeno es muy interesante, ya que todo señala que síntesis y lisis ocurren en forma concurrente, sólo que la destrucción es más lenta al principio y se acelera a medida que la herida madura. Por lo tanto, el contenido de colágena en la cicatriz es el resultado de un equilibrio regulado a nivel biomolecular y, evidentemente, de gran relevancia en medicina, ya que los errores por exceso o por déficit conducen a diversos padecimientos y errores de cicatrización.

Para la síntesis de las proteínas necesarias en la fase proliferativa los elementos nutritivos son un factor indispensable y se destacan entre ellos los aminoácidos esenciales, las vitaminas C y E, e incluso, metales como el zinc y el cobre. El aporte de oxígeno tisular es importante para la hidroxilación de la prolina y la lisina, así como para todas las necesidades metabólicas de los fibroblastos y de las células inflamatorias. Deben cumplirse todas las necesidades calóricas del individuo, en especial el aporte de proteínas y, desde luego, los fármacos que interfieren en la proliferación celular o la síntesis de proteínas pueden tener efectos devastadores sobre el metabolismo de la colágena y sobre la cicatrización.

Los complejos mecanismos explicados generan en conjunto el tejido conjuntivo que forma el núcleo de la reparación tisular. Por medio de los estudios básicos se han reunido pruebas de que se comporta como un estroma en el que sus componentes conforman una entidad metabólica dinámica que regula sus propias hormonas peptídicas, así como el metabolismo de la colágena fibrilar.⁵²

Contracción de la herida

La contracción de la herida es el mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuyen durante la cicatrización.⁵³ Es una disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa central del tejido de granulación. Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de la acción de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles y que se han considerado de manera morfológica y fisiológica una transición entre el fibroblasto y el músculo liso.^54,55

El citoesqueleto de los miofibroblastos contiene filamentos de las proteínas contráctiles actina y miosina, que se ubican sobre las líneas de contracción y desaparecen al completarse ésta. Pequeñas tiras de tejido de granulación tomadas del fondo de una herida, examinadas in vitro y conservadas en un medio propicio se hacen relajar y contraer cuando se estimulan con aminas, prostaglandinas y bradicinina similares a las que se observan en el tejido muscular liso.⁵⁶

La contracción depende de la población celular y de la concentración de colágena en la herida. Al parecer, la fibronectina coadyuva a la contracción de la herida y se han demostrado conexiones morfológicas con los miofibroblastos.⁵⁷ El fenómeno de contracción en las heridas profundas es fundamental y se le debe 40% de la disminución del tamaño de la lesión.⁵⁸

La magnitud de la contracción varía de una especie animal a otra; por lo general es menor en los humanos. En ciertas partes del cuerpo resulta indeseable la contracción. Se puede inhibir por algún tiempo usando relajantes, pero su empleo resulta impráctico, por lo que el cirujano prefiere colocar injertos de piel antes de que pueda ocurrir la contracción.

Fase de remodelación

Cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estímulo angiógeno disminuye en intensidad y, al parecer, como respuesta a las tensiones elevadas de oxígeno en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, la cual presenta remodelación morfológica, también disminuyen la hiperemia y su vascularidad, asimismo se reorganiza el tejido fibroso neoformado.⁵⁹ A esto se le llama fase de remodelación y consiste en el descenso progresivo de los materiales formados en la cicatriz, así como en los cambios que experimenta con el tiempo.

Las macromoléculas dérmicas como la fibronectina, el ácido hialurónico, los proteoglucanos y la colágena funcionan como andamio para la migración celular y soporte de los tejidos. Su degradación y remodelación forman un proceso dinámico que continúa mucho tiempo después de que se restaura la continuidad de la piel. El aumento progresivo del depósito de colágena alcanza su máximo entre 2 y 3 semanas después de la lesión.^60,61

Un año después de que se produjo la lesión la fuerza tensil que proporciona la colágena continúa en aumento, pero sin que llegue a superar más de 80% de la que exhiben los tejidos indemnes.⁶² De allí se deriva que la fuerza tensil de la cicatriz siempre es menor que la del tejido sano.

Alrededor de 42 días después de la lesión, la cicatriz contiene el total de la colágena que ha de acumular, y por varios años sus propiedades físicas como color, tamaño y flexibilidad, mejoran desde el punto de vista de la función y el aspecto. Este fenómeno es resultado de modulaciones en el tipo de colágena contenida en la cicatriz. La colágena que más se deposita es del tipo III y, durante un año o más, la dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable que consiste en colágena tipo I. Este proceso se logra de manera dinámica mediante síntesis de nueva colágena y lisis de la forma anterior. En el proceso se hacen cambios de orientación de las fibras, en los que por lo general se preservan las que están orientadas en forma paralela a las líneas de tensión.⁶³

La remodelación representa un equilibrio entre síntesis y degradación, que se efectúa por medio de enzimas entre las que destacan la hialuronidasa, los activadores del plasminógeno, las colagenasas y las elastasas. Se sabe muy poco de la remodelación a largo plazo. La hialuronidasa inicia su actividad hacia la segunda semana de la evolución de la herida —la cual la producen cuando menos en parte los leucocitos— y favorece la diferenciación celular. Los activadores del plasminógeno convierten a esta sustancia en plasmina, la cual, a su vez, degrada algunas proteínas, como la fibrina. Las colagenasas son secretadas por los granulocitos, macrófagos, fibroblastos y las células epiteliales (figura 4-4).⁶⁴ Su especificidad depende de las células que las secretan, que por lo general están inactivas; sin embargo, son activadas por el efecto de algunas proteasas extracelulares, entre las que se encuentra la plasmina.

Como se verá más adelante, la remodelación anormal puede llevar a deformidades que han sido muy bien establecidas en cirugía, desde la reabertura de la herida hasta la formación de adherencias oclusivas o inmovilización de órganos y tendones.

La curación de las heridas es un proceso biológico fundamental que depende de la capacidad de la célula, primordial para multiplicarse, diferenciarse y reemplazar a los tejidos que perdieron su viabilidad. Ya han sido resumidos los eventos microscópicos y moleculares conocidos; ahora se impone la necesidad de relacionarlos con las cuestiones prácticas.

Cuando las células son reemplazadas por otras idénticas en forma y función, los cirujanos dicen que se produjo una regeneración. Se trata de un proceso parecido al que se observa durante el desarrollo de los tejidos y de los órganos embrionarios.⁶⁵ Una explicación muy gráfica del fenómeno es la epimorfosis, la cual consiste en la regeneración de una parte del organismo mediante la proliferación organizada de células en el punto en que fue mutilada, es decir, se regeneran del todo los órganos amputados.² Este fenómeno ha sido estudiado en los anfibios y es muy conocido en los platelmintos y en los celentéreos. Esta respuesta ideal se perdió a medida que las formas de vida ascendieron en la escala filogenética; los humanos conservan sólo vestigios de la capacidad de regeneración en algunos tejidos epiteliales o parenquimatosos. Desde la antigüedad se ha observado que la capacidad de regeneración está suprimida en los tejidos especializados y ahora se presume que esto sucede a nivel de la expresión genética (figura 4-5).⁶⁶

En los vertebrados avanzados la amputación de órganos o la resección de tejidos llega a sanar con la formación de una cicatriz fibrosa formada con tejido conjuntivo, en la que participa sólo en forma mínima la regeneración; se recupera la continuidad física pero no se restituye la forma original ni la función. Ese modo de sanar es conocido como reparación. En pocas palabras, cuando los tejidos cicatrizan reparando la herida con tejido conjuntivo se produce la pérdida permanente de la función especializada, aun cuando se restaura la continuidad física del órgano lesionado. Galeno fue quien lo observó primero en los experimentos que realizó en animales; asimismo, demostró la abolición permanente de la función motora y sensible después de seccionar la médula espinal. También lo demuestra el hecho bien conocido de que el tejido miocárdico infartado es sustituido por tejido conjuntivo sin que se restituya la función contráctil en el área afectada.

Algunos órganos como el hígado, las glándulas salivales, los túbulos renales, entre otros, sí pueden tener una regeneración parcial, y los epitelios gozan de mayor capacidad de regeneración.

La suma codificada de los procesos de regeneración y reparación se conoce como cicatrización, y la constituyen los eventos biológicos ya revisados. La comprensión y la posibilidad de regular estos mecanismos se encuentran entre las grandes empresas de la medicina contemporánea.

La educación del cirujano como investigador y el trabajo multidisciplinario con las ciencias básicas ampliaron en las últimas décadas los conocimientos sobre los mecanismos de la regeneración y la reparación de los tejidos.

Se sabe desde hace tiempo que en los organismos adultos y en el cordón umbilical de los recién nacidos existen células indiferenciadas, hoy se conoce que estas células conservan la habilidad de renovarse a sí mismas por mitosis celular y que son capaces de proliferar en la vida posnatal para producir o ser precursores de estirpes celulares que se llegan a diferenciar y transformarse en células especializadas en respuesta a estímulos moleculares.⁶⁷ Las células que permanecen en estado indiferenciado reciben los nombres de células madre, células tallo, células troncales o células progenitoras (en inglés stem cells) y están identificadas como los actores de la renovación constante de los tejidos; su actividad es mucho más evidente en la renovación de los epitelios y de los elementos figurados de la sangre; sin embargo, cuando están presentes en los tejidos diferenciados conservan de manera parcial sus propiedades mitóticas y ejemplos de ello pueden ser: el tejido nervioso, la retina, el músculo miocárdico, los músculos estriados e incluso las glándulas. Aunque en estas localizaciones las capacidades de expansión celular están de manera natural limitadas o biológicamente reguladas, hoy en día se está en la fase de su exploración sistemática, que quizá fructificará en la aplicación clínica rutinaria.⁶⁸

Siempre se pensó que algunos órganos como el corazón y el cerebro tenían una población celular que no se podía renovar en toda la vida del sujeto, pero se ha constatado que en los microambientes de sus tejidos existen células progenitoras en aparente reposo y que cumplen con una función definida estando alojadas en nichos tisulares en los que muestran lento crecimiento. Su principal función es reemplazar a las células que caducan, por lo general, durante la vida del individuo. Así, se ha demostrado que el corazón cambia su población celular cerca de 18 veces en una persona que vive 80 años.⁶⁹ En caso de ocurrir un daño tisular, estos elementos son activados por los factores de crecimiento o por las citocinas locales y responden incrementando su capacidad de multiplicación para participar en mayor o menor grado en el ya mencionado proceso de reparación o regeneración de las heridas. Ejemplos de esta clase celular se encuentran casi en todo el organismo, y las más estudiadas son las células de la glía, mioblastos, fibroblastos, células epiteliales y granulocitos de la médula ósea; estos últimos tienen una capacidad ilimitada para renovarse y así lo hacen en el organismo sano, pero además exhiben una alta plasticidad, es decir, tienen la potencialidad múltiple, pero regulada, para transdiferenciarse en otro tipo celular cuando se estimulan de manera adecuada. Por ello se les llama células pluripotenciales o multipotenciales y, ante las evidencias acumuladas, son objeto de extensa investigación experimental.⁷⁰

Los ensayos clínicos en los que se implantan células obtenidas del propio sujeto ya saturan la bibliografía especializada, se prueban sus posibles aplicaciones en casi todos los tejidos del organismo. Debido a que este recurso es obtenido del mismo sujeto, reciben el nombre de células multipotenciales autólogas y su implante en el mismo individuo del que han sido recolectadas no implica problemas éticos ni un eventual rechazo inmunológico.⁷¹

La investigación de este tema emergente impactó el ejercicio de la cirugía al aparecer el concepto ideal de hacer una nueva medicina regenerativa, en la que el objetivo final sería la posibilidad de regenerar no sólo las heridas o los tejidos, sino incluso extremidades, órganos y sistemas. Con el fin de lograrlo, en otra rama de la misma investigación se explora de manera exhaustiva la posibilidad de manipular las células que muestran potencialidad total, en estas condiciones se les llama células totipotenciales, las cuales sólo pueden ser obtenidas del embrión en las fases tempranas de su desarrollo; a éstas se les conoce como células embrionarias, y por lo general se obtienen del trofoendodermo de los blastocitos, las cuales se pueden cultivar in vitro de modo casi ilimitado y sin que cambie su fenotipo.⁷² Todo esto se logra mediante complicados procesos, que son costosos y están financiados por grandes industrias que siguen intereses económicos y planes gubernamentales. Su empleo está en controversia porque implica la destrucción de embriones para obtener las líneas celulares, con todas las consecuencias éticas y legales que han obligado a establecer legislaciones apropiadas para cada nación o Estado y regulaciones éticas a nivel mundial. Sin embargo, en algunos países la investigación con embriones humanos está autorizada, en otros sólo se permite la importación de embriones o de cultivos de células que fueron obtenidas en centros autorizados y en otros más la investigación de este tipo está prohibida o no se cuenta con legislación al respecto. A pesar de todo ello la investigación continúa y se sigue en el mundo el cultivo de numerosas líneas celulares obtenidas de embriones humanos, y se conoce que para lograr una línea de cultivo se requiere trabajar hasta con 250 cigotos.

En este contexto, el cirujano podrá encontrar que las empresas dedicadas a la ingeniería celular ya producen y ofrecen líneas de cultivos celulares para su aplicación clínica e investigación, la mayoría de ellos se han derivado de células de cordón umbilical o de cigotos “marginales” porque no fueron útiles en las clínicas de reproducción humana. Tales líneas de cultivo están protegidas por patentes internacionales y se recomiendan para promover la regeneración de diversos tejidos, en especial de los tegumentos y tejidos mesenquimatosos; estos desarrollos sin duda habrán de modificar los criterios en el tratamiento de las heridas y de las quemaduras extensas.

En otro abordaje terapéutico hay nuevos fármacos que aplicados de manera local actúan como agentes de la regeneración.⁷³ Estos compuestos intentan hacer la preservación de la matriz extracelular en las heridas, esta matriz está formada por las proteínas de la comunicación celular liberadas por las células lesionadas como son los factores de crecimiento, factores angiogénicos, citocinas, interleucinas y factores estimulantes de las colonias. Mediante la aplicación de polímeros químicamente adaptados que en teoría protegen estos compuestos de la acción enzimática que los degradan (glicanasas y proteasas), se pretende preservar la comunicación celular, todo parece indicar que con este tipo de fármacos ya se cuenta con sustancias capaces de acelerar con su acción los procesos naturales de regeneración y reparación.

El proceso de cicatrización suele llevarse a cabo sin interrupciones, pero también puede suceder que la evolución resulte modificada debido a imperfecciones. Desde este punto de vista, todas las escuelas quirúrgicas se han ocupado de estudiar la evolución de las heridas, los cambios morfológicos que se observan los han relacionado con los resultados funcionales o estéticos. De este modo se ha creado una clasificación práctica sancionada por una antiquísima tradición y usada por los autores más reconocidos.⁷⁴

Cierre por primera intención

Es el tipo de evolución que se observa en las heridas en las que no hay complicación, sus bordes son claros y limpios, y sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se unen por medio de fijación, como la sutura quirúrgica. En estos casos, el metabolismo de la colágena es sano, y su estructura brinda la resistencia que asegura la integridad de los bordes recién unidos. La remodelación por la actividad de la colagenasa regula de manera adecuada la degradación de la colágena y se produce una cicatriz lineal fina de apariencia similar a las líneas de la palma de la mano. Las suturas o métodos de fijación de los bordes cumplen un papel temporal de aproximación y soporte. La epitelización es completa y participa en forma menor porque no tiene que cubrir una gran superficie (figura 4-6A).

Cierre primario retardado

En esta variedad de cierre el cirujano deja por lo general la herida abierta durante varios días con objeto de permitir que se limpie. Una vez establecido el tejido de granulación sano, realiza el cierre quirúrgico en forma diferida o retardada, y se espera que evolucione de modo similar al cierre primario.

Esta técnica se prefiere en la atención de heridas con contenido bacteriano elevado y contaminadas, en las que si se intenta llevar a cabo la unión por primera intención se dejan atrapadas bacterias en altas concentraciones en el interior y en los tejidos no viables que obstaculizan la evolución óptima. Algunos ejemplos son las heridas producidas por machacamiento o aquellas ocasionadas por el impacto de proyectiles de alta velocidad, así como las heridas en las que el tejido puede estar mortificado sin que sea evidente en la primera inspección.

Dicho procedimiento también puede constituir una buena opción cuando, al trabajar en el abdomen, se derrama el contenido de la porción distal del intestino delgado o del intestino grueso y se teme la multiplicación de las bacterias en los tejidos blandos. En estos casos es mejor dejar la piel y los tejidos superficiales abiertos durante 3 o 4 días, con lo que se permite que los mecanismos normales de defensa disminuyan el número de bacterias y eliminen el tejido muerto, al tiempo que se inicia la angiogénesis, las células fagocíticas barren los restos de la destrucción celular y el aporte de oxígeno es el adecuado gracias a la neovascularización, además de que el metabolismo de la colágena no se encuentra comprometido. Las posibilidades de cicatrización se ven favorecidas al juntar los bordes de la herida en forma retardada (figura 4-6B).

En el tiempo de espera se recomienda cubrir la herida abierta con gasas húmedas en solución salina isotónica y seguir las reglas rigurosas de la técnica aséptica, la cual se estudia en un capítulo aparte.

Cierre por granulación

Las escuelas anglosajonas de cirugía llaman a este tipo de evolución cierre secundario o por segunda intención. En México se conoce como cierre por granulación con el fin de evitar confundirla con el cierre retardado, pero también para hacer referencia al tejido granular vascularizado que se observa por tiempo variable en las heridas abiertas que cierran en forma espontánea. Su evolución toma más de 15 días para sanar debido a que las fuerzas naturales de la contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie (figura 4-7A1).

Cuando estas heridas son muy extensas o existen circunstancias patológicas que impiden la contracción y la formación del epitelio sano, la herida llega a permanecer abierta por tiempo prolongado.

Reepitelización

Las lesiones dermoepidérmicas del tipo de las excoriaciones que sólo implican el epitelio y la porción superficial de la dermis curan por regeneración. Esta característica afortunada es de especial interés en la cirugía reconstructiva y cosmetológica.

Cuando la pérdida de piel no afecta todas sus capas, las células epiteliales residuales, los folículos pilosos y las glándulas sebáceas activan células que emigran y se reproducen para cubrir la dermis expuesta con nuevas células epiteliales. Al no haber depósito de colágena, no se produce contracción o ésta es mínima y, por tanto, no queda cicatriz.⁷⁵

El lector está familiarizado con este fenómeno que sin duda recuerda desde su infancia, cuando sufrió la primera excoriación de su piel, misma que al sanar no dejó cicatriz aparente (figura 4-7B).

Es abrumadora la cantidad de información empírica y científica que se ha acumulado respecto a la conducta que se debe seguir en el tratamiento de las heridas y, aunque siempre habrá motivos de controversia, puesto que es un tema que continúa bajo investigación y exploración, cabe considerar algunos principios modificados de los autores Cohen y Diegelman,⁷⁶ quienes resumen los puntos que por lo general han sido aceptados y muestran las opciones de reconstrucción (figuras 4-8 y 4-9).

• El primer punto consiste en determinar cuándo una herida tiene posibilidad de evolucionar al cierre por primera intención y cuándo se debe optar por esperar su evolución abierta. Para ello se debe determinar si la herida es limpia, limpia contaminada o contaminada, según su estado bacteriano.⁷⁷

• Para intentar un cierre primario la herida debe estar clasificada como limpia. Se ha estimado que la cuenta bacteriana estudiada por bacteriología fina en estas circunstancias debe ser menor de 1 × 10⁵ bacterias/gramo de tejido. Además, la herida debe estar libre de tejido desvitalizado y de cuerpos extraños.

• La herida limpia contaminada es susceptible de un cierre primario al aplicar una técnica quirúrgica óptima, profilaxis de la infección con fármacos y drenaje preventivo.

• La herida no debe ser suturada con tensión excesiva de los tejidos. No hay modo práctico para medir en cifras la tensión a la que se unen los bordes de una herida, por ello el cirujano siempre debe tener cuidado de emplear métodos que alivien la tensión o girar los planos anatómicos cuando su experiencia le indica que pueden llegar a necrosarse los bordes de los tejidos sometidos a tensión excesiva.

• Las suturas de sostén se colocan en las fascias aponeuróticas y en la dermis porque son los tejidos que resisten más la tensión intrínseca.

• Los hilos de sutura fabricados con hebras trenzadas tienen más posibilidad de albergar bacterias en su trama y los mecanismos de defensa no pueden alcanzar con eficiencia el interior de ella.

• Se reduce al mínimo la cantidad de hilos y de material extraño que se deja en el interior de una herida; por tanto, es deseable seleccionar los hilos de menor calibre.

• Se deben seleccionar las suturas absorbibles que duren el tiempo suficiente para que las sustituya el tejido colágeno maduro.

• Los planos anatómicos se deben aproximar a sus homólogos en la reconstrucción.

• Para los niños se recomiendan las suturas subdérmicas finas de material absorbible, ya que no necesitan retirarse los puntos.

• Los bordes de la piel nunca deben estar invertidos, evertidos o sobrepuestos.

• Cuando los puntos de sutura en la piel se utilizan de manera errónea para dar tensión destruyen todo el grosor de la dermis (es decir, la necrosan) y dejan marcas permanentes, pero con los puntos subcuticulares se aproxima la piel sin dejar marcas permanentes.

• Disminuyen las probabilidades de infección si se logra hemostasia efectiva y se elimina el tejido necrótico.

• Las incisiones hechas con instrumentos cortantes de acero cicatrizan mejor que las hechas con electrocauterio, criobisturí o láser.^78,79

• Los agentes antisépticos son útiles para limpiar la piel intacta, pero utilizados en el interior de las heridas inhiben la proliferación celular.⁷⁵

• No se debe recomendar el uso excesivo de las llamadas curaciones oclusivas. La herida limpia y suturada debe estar cubierta durante las primeras 48 horas. Después de ese tiempo ya se formó un sello de epitelio y la herida se cubre con gasas sólo por seguridad.

• Por lo general, las heridas abiertas y las contaminadas que no tienen mucha extensión cierran por granulación o segunda intención, y el cirujano tradicionalmente mantiene la herida limpia, no utiliza agentes químicos agresivos, la cubre con gasas o apósitos estériles que cambia en forma regular y la lava con soluciones isotónicas estériles. El cambio frecuente de las gasas desprende el tejido muerto, los restos celulares y cuerpos bacterianos, y expone limpio el tejido de granulación. Sin embargo, se aduce que este método retira parte de la matriz de la herida, desprende las células epiteliales que todavía no están fijas y, de este modo, se retarda la cicatrización,⁸⁰ además de que cada cambio de curación estimula las terminaciones nerviosas y produce dolor. Con base en estos argumentos la industria farmacéutica ha generado una verdadera explosión de materiales llamados de curación oclusiva o semioclusiva, algunos de ellos impregnados con compuestos antibacterianos, destinados a cubrir por algún tiempo las heridas y a mantener en el sitio el exudado húmedo que las heridas producen, así como también a protegerlas de las agresiones externas, todo esto mientras se alcanza la cicatrización.⁸¹ Los materiales usados para estos fines son muy variados; se expenden películas de poliuretano y de copoliéster, hidrocoloides, hidrogeles, espumas hidrofílicas, esponjas impregnadas con compuestos antibacterianos y polvos o pastas absorbentes.⁸² Sin embargo, no se ha demostrado con claridad que alguno de ellos tenga ventaja sobre otro o sobre el método tradicional experimentado durante siglos. Debe quedar muy claro que hasta el momento no existen bases científicas sólidas que demuestren que estas curaciones oclusivas aceleren el proceso normal de la cicatrización, aunque sí brindan comodidad y mejor apariencia.⁸³

• Cuando las heridas abiertas son demasiado extensas para que lleguen a contraerse y se puedan cubrir de epitelio es mejor cubrirlas de manera oportuna con injertos libres de piel, o también, se llena el defecto con colgajos cutáneos que se deslizan de las regiones adyacentes.^84,85

• Cuando la contaminación bacteriana es elevada se prefiere optar por el cierre retardado.

Los criterios de selección de suturas y materiales de sutura son revisados con detalle en el capítulo correspondiente.

Se denomina así a las lesiones que no cicatrizan en el tiempo normal y, aunque parece un tanto arbitrario, el hecho señala que algo impide el proceso normal y denota que existe el potencial de cicatrización, de modo que está por algún tiempo bloqueado.⁷⁵

El punto crítico en cirugía es identificar la causa subyacente que bloquea el mecanismo normal de la cicatrización, lo que plantea con frecuencia problemas que requieren experiencia y observación. La revisión atenta del proceso demuestra cuántos factores pueden ser causantes de que las heridas no cicatricen.

La infección es una de las causas más comunes de retraso en la cicatrización (figura 4-10), además de que favorece la formación de úlceras crónicas,^86,87 en especial cuando la presencia de algún material de sutura o cuerpo extraño estimula en forma permanente la multiplicación bacteriana, la cual provoca una lesión conocida como granuloma piógeno (cuadro 4-2).

Los antibióticos han disminuido en gran medida las infecciones invasivas de las heridas que en el pasado eran conocidas como gangrenas cutáneas progresivas, en las cuales el proceso infeccioso bloquea de manera masiva los mecanismos de cicatrización.⁸⁸

La disminución del aporte sanguíneo causada por las enfermedades arteriales obstructivas de los vasos de mediano y pequeño calibres obstaculiza la hiperemia necesaria para la curación e impide la llegada de nutrientes;⁸⁹ por el contrario, las obstrucciones venosas producen éxtasis en la circulación con hipoxemia tisular.^90,91

Los defectos en la técnica quirúrgica, por ejemplo, cuando se introduce material de sutura en exceso o no se extraen los cuerpos extraños, son otras causas de interferencia. Cuando quedan en la herida tejidos desvitalizados por la exposición prolongada y el traumatismo, aumentan las posibilidades de que se convierta en medio de cultivo en el que se desarrollen las infecciones y se prolongue en forma innecesaria la primera fase de la cicatrización. La presencia de tejido necrótico interfiere en la cicatrización porque libera factores quimiotácticos que atraen neutrófilos y monocitos para cumplir sus funciones; éstos se acumulan en la herida y, al igual que en las infecciones, prolongan e interfieren en el proceso normal de cicatrización.⁹² Cuando los tejidos no se afrontan de manera correcta y la aproximación no es anatómica, aumenta la reacción tisular y el depósito de colágena.

Por último, la presencia de tejido tumoral en el sitio de la lesión o el uso local de radioterapia modifica las características de las células que intervienen en la cicatrización y retarda sus funciones.

La edad en sí no es factor que retrase el proceso cicatricial (figura 4-11), pero se sabe que en los ancianos el proceso es más lento, tanto en la fase inflamatoria como en la proliferativa, además de que las enfermedades que pueden afectar la cicatrización tienen más prevalencia en los ancianos que en los adultos o en los jóvenes.⁹³

Las carencias nutricionales crónicas inhiben el proceso cicatricial;⁹⁴ el mecanismo más conocido es la disminución de las proteínas séricas esenciales para producir las proteínas de la cicatrización, el cual también interviene con frecuencia en la génesis de las úlceras crónicas de los pacientes encamados durante mucho tiempo.⁹⁵ Asimismo, la desnutrición crónica está acompañada de la disminución de otros elementos necesarios para la cicatrización, como la vitamina C y el zinc.⁹⁶

La deficiencia de vitaminas A, B, K y E suele acompañar a los estados de desnutrición, e interfiere de modo importante en la reparación fisiológica de los tejidos.

Los medicamentos también pueden interferir en la respuesta del tejido conjuntivo durante la cicatrización; entre ellos se encuentran los corticosteroides, los antiinflamatorios no esteroideos y los quimioterapéuticos.^97,98 Los anticoagulantes, la colchicina, los inmunosupresores y la penicilamina retardan la cicatrización.⁹⁹

Las enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus interfieren en la cicatrización normal de los tejidos, por lo que los pacientes suelen tener heridas crónicas abiertas debido a la interferencia en la troficidad de los tejidos por neuropatía,¹⁰⁰ o bien, porque la neuropatía al disminuir la sensibilidad al dolor permite el traumatismo continuo. Este mecanismo también se ha relacionado con otras neuropatías crónicas, como tabes dorsal, lepra y siringomielia. Asimismo, la disminución del aporte sanguíneo a los tejidos se relaciona con las complicaciones por enfermedad vascular en estos enfermos. Estudios hechos en ratones sugieren que en la diabetes mellitus existen trastornos en la regulación de los factores del crecimiento que por lo general deben estimular la proliferación del endotelio vascular.¹⁰¹

Se sabe también sobre la posibilidad de que en pocos casos la cicatrización retardada sea secundaria a transformación maligna de los tejidos;¹⁰² la lesión crónica provoca mitosis desordenada y formación de carcinomas de la piel, más frecuentes después de quemaduras por radiaciones con rayos X o rayos gamma.

Como en todos los procesos regulados en forma dinámica, podrá suceder que algunos de los mecanismos evolucionen de tal manera que se logre un resultado que sobrepase lo esperado (figura 4-12), pero por otro lado puede suceder que por interferencia en cualquier nivel del proceso normal se presente una falla en la cicatrización (figura 4-13).

Queloides

Su nombre se deriva del griego kelís, “mancha”, y eidos, “aspecto”;² son cicatrices que contienen exceso de colágena y sobrepasan en forma y tamaño a la lesión original; su superficie es verrucosa, lisa y brillante; distorsionan, sin invadir, las estructuras normales. Algunos autores los consideran tumores cutáneos intradérmicos que ocasionan trastornos estéticos más que funcionales y síntomas como prurito y dolor. Los mecanismos que inducen el depósito exagerado de colágena se desconocen, al igual que la causa de la tendencia a ser más frecuentes en las personas de piel pigmentada o de raza negra. Algunas regiones del cuerpo son más susceptibles, por ejemplo, el tórax, las regiones deltoideas, las porciones laterales del cuello, la cara y los pabellones auriculares.

A partir de experimentos controlados se ha sugerido que la señal que genera el depósito exagerado de colágena se origina en las porciones profundas de la dermis, y que las lesiones de la epidermis o de los tejidos dérmicos superficiales, así como las del tejido subcutáneo subyacente, no estimulan la síntesis de colágena en la misma magnitud.¹⁰³

Dicho error de cicatrización plantea problemas estéticos y de tratamiento que aún no han sido resueltos. Se ha recomendado la resección quirúrgica, seguida de inyecciones regulares de esteroides intradérmicos (triamcinolona), antimetabolitos, injertos libres de piel y radioterapia, entre otros. Los resultados son irregulares y, por lo general, dan lugar a la formación de nuevas lesiones. En fechas recientes se ha dado a conocer que algunos queloides responden a la presión sostenida y constante durante varios meses con vendajes elásticos, soportes y corsés diseñados para cada lugar del cuerpo. El mecanismo de acción de este tratamiento se desconoce.

Cicatriz hipertrófica

Las cicatrices hipertróficas pueden estar en cualquier parte del cuerpo, presentarse a cualquier edad y, por lo general, son consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la piel o por suturas bajo tensión. Incluso se pueden formar por la tensión normal de los músculos cercanos y, además, algunos individuos pueden tener tendencia hereditaria a cicatrizar en forma hipertrófica. Las cicatrices hipertróficas nunca rebasan los límites de la incisión original, más bien tienden a mejorar con el tiempo y responden bien al tratamiento racional.

Hay poco que se pueda hacer para prevenir la hipertrofia una vez que la herida ha cerrado; sin embargo, se puede intentar el manejo estándar: la compresión elástica constante superior a la presión capilar que se debe realizar a 25 mmHg o más para reducir la hiperemia y el edema de la herida.¹⁰⁴

Cicatriz retráctil o deformante

La cicatrización fibrosa y extensa de los tejidos blandos que cubren las articulaciones o que está cercana a los orificios naturales puede limitar los movimientos o, incluso, producir fijación permanente que ocasiona incapacidad física y consecuencias estéticas. Se observa en la remodelación de las heridas que han tenido pérdida extensa de sustancia o en las quemaduras profundas con destrucción de la dermis en todo su grosor. Esta cicatrización distorsiona la forma y el tamaño de la piel; es de especial importancia en la cara anterior del tórax y del cuello, la palma de la mano, las articulaciones en general, los párpados y los carrillos. Requiere manejo especializado que consiste en la resección inmediata de la quemadura y una combinación de injertos de piel o sustitutos de la misma que el cirujano reconstructivo aplica antes de que se inicie la contracción de la herida.¹⁰⁵

Dehiscencia

En ocasiones hay defectos de la cicatrización que son resultado de estados anormales del individuo y que afectan el proceso de cicatrización en segmentos específicos de la cadena. Estos aspectos se revisan con mayor detenimiento en el capítulo sobre las complicaciones posoperatorias, por eso sólo se menciona aquí que los factores generales más frecuentes son la anemia grave, desnutrición con hipoproteinemia, trastornos de la coagulación e hipoxia tisular. El uso de cortisona inhibe la fase inflamatoria y la epitelización en forma casi selectiva, en tanto que la carencia de vitamina C (escorbuto) reduce la síntesis de colágena. Sin embargo, la dehiscencia o separación espontánea de los bordes de una herida tiene como origen causas locales o cercanas a la lesión, como la multiplicación bacteriana,¹⁰⁶ reacción a cuerpos extraños,¹⁰⁷ errores en el manejo quirúrgico, mala aproximación de los planos anatómicos, sutura de tejidos desvitalizados o necrosados, y la presencia de tejidos tumorales, entre otros. Todos estos factores se pueden prevenir o son susceptibles de corrección; para identificarlos es indispensable conocer los mecanismos normales. Cuando la separación de los bordes de las heridas abdominales da lugar a la salida del contenido de la cavidad se le llama eventración, que es una de las complicaciones indeseables de la cirugía del abdomen, se trata en el capítulo correspondiente. No se debe confundir el mencionado término con la extracción quirúrgica de las vísceras torácicas o abdominales, la cual se designa evisceración.²

Ulceración

Se llama úlcera a toda herida o lesión que no completa su cicatrización porque no forma epitelio que la cubra y aísle del medio externo; por lo general, la gente llama a esta lesión “llaga”, término derivado del latín plaga.² Es una de las ocupaciones más antiguas del cirujano, descrita hace miles de años en los papiros egipcios e identificada y tratada por los médicos hipocráticos desde 400 a.C.¹⁰⁸ Su causa es diversa y en ella pueden intervenir uno o varios factores que bloquean la cicatrización normal de las heridas.

La causa más común es la obstrucción parcial de la circulación arterial o venosa. Cuando se presenta en tejidos privados de irrigación arterial suficiente se conoce como úlcera isquémica. Cuando se trata de obstáculos en la circulación venosa se le dice úlcera por estasis, que hace referencia al estancamiento de la sangre en los lechos capilares.

También se observa con frecuencia la formación de úlceras por decúbito en las zonas de presión constante, en el dorso de los pacientes obligados a inmovilidad prolongada, por lo general porque sufren padecimientos neurológicos, metabólicos o degenerativos.¹⁰⁹ Las causas pueden ser diversas y abarcan desde la agresión externa repetida hasta la infección o la presencia de tejido tumoral.

Fístula

Es otro error de cicatrización descrito desde la antigüedad, en latín la palabra significa “tubo”. El nombre describe un trayecto anormal o tubo que comunica a un tejido enfermo, incompletamente cicatrizado, con un órgano o estructura interna o externa, que desvía el camino ordinario.² Por la fístula puede salir al exterior un líquido que puede ser orina, bilis, material purulento, materia fecal u otra sustancia. Sus consecuencias y manejo pueden resultar complejos, dependiendo de los órganos que sean afectados.

Los factores de crecimiento son péptidos que ya fueron mencionados, pero es necesario hacer un apartado para ellos porque desempeñan una función crítica en la integración de los eventos celulares de la cicatrización; éstos afectan a las células inflamatorias, a los queratinocitos, a las células endoteliales y a los fibroblastos en forma individual y colectiva, incluyendo la inhibición y el estímulo de la división celular, la migración, la diferenciación y la síntesis o degradación de la matriz extracelular. Dado que tienen una función importante en la regulación de la cascada de la inflamación y de la reparación de los tejidos, han sido objeto de una investigación intensa y el interés farmacológico se incrementa debido a que esas moléculas se pueden elaborar usando técnica de recombinación del DNA y, por consiguiente, poseen un potencial terapéutico. Los estudios preclínicos extensivos mostraron el potencial de desarrollar nuevas estrategias de tratamiento.¹¹⁰

Se han identificado y estudiado cientos de factores de crecimiento, entre ellos:

• Factor de transformación-β (TGF-β, del inglés transforming growth factor beta 1).

• Factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF, del inglés platelet-derived growth factors).

• Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF, del inglés fibroblast growth factors).

• Factores de crecimiento como la insulina (IGF, del inglés insulin-like growth factors).

• Factor de crecimiento epidérmico (EGF, del inglés epidermal growth factor).

• Factores estimulantes de las colonias celulares (CSF, del inglés colony-stimulating factors).

• Factores estimulantes de los hepatocitos (HGF, del inglés hepatocyte growth factors).

En cada familia se encuentran numerosas isoformas y miembros o subunidades que se ensamblan en diferentes combinaciones incrementando la diversidad. En forma paralela se identifican los receptores en las superficies de las células diana y las numerosas interacciones con las moléculas de la matriz extracelular.

A la enorme complejidad en la acción de estos agentes se suma el que con rapidez son inactivados por sus ligandos, por su llegada a la superficie de la célula receptora, por secuestro extracelular en proteínas específicas (como la α₂-macroglobulina) o por proteasas que las degradan. Y así se produce un importante proceso de regulación en el que al resolverse la fase de granulación por muerte celular (apoptosis), en particular de células inflamatorias y endoteliales originadas quizá por la falta de persistencia de los factores de crecimiento agotados.

Como corolario se han identificado variaciones raciales, sexuales e individuales en los niveles de factores de crecimiento específicos, y esto se ha relacionado con predisposiciones de la raza africana o la mongoloide a las cicatrices hipertróficas o queloides, así como a las variaciones entre individuos. También se intenta explicar por qué la cicatrización fetal es diferente, asimismo en la infancia cuando la respuesta inflamatoria e inmune se encuentra en su punto óptimo y los factores de crecimiento están elevados, las heridas cicatrizan con rapidez pero con frecuencia presentan malos resultados estéticos por hipertrofia de la cicatriz. Tal conocimiento ha orientado a la búsqueda de una terapia que module o regule la acción de los factores de crecimiento con el fin de minimizar la cicatriz o las cicatrices deformantes, sobre todo después de sufrir quemaduras extensas. Poder regular la cicatriz tiene múltiples aplicaciones además de las mencionadas, por ejemplo, la cicatriz corneal puede llevar a la pérdida de la vista y la cicatrización de la glía interferir con la reconexión neuronal, la cicatrización en exceso llega a ocasionar adherencias intraperitoneales que exponen la vida del paciente, etc. En estudios experimentales, la neutralización de algunos factores de crecimiento o modificar su actuación puede cambiar los criterios actuales en la reconstrucción quirúrgica de los tejidos.

Originalmente, la técnica de la desbridación consistía en la abertura de una herida para su limpieza y drenaje, en la actualidad este recurso se aplica a la maniobra en la que se remueve el tejido desvitalizado y se ha convertido en parte de la terapia estándar en el manejo de las úlceras o lesiones crónicas, en especial en los pacientes diabéticos, en este grupo de pacientes se ha recogido evidencia de que la limpieza quirúrgica o derivación de las lesiones produce mejores resultados.¹¹¹ La técnica de la desbridación, que al principio fue quirúrgica, hoy en día se auxilia de otros procedimientos que incluyen tratamiento local con colágenas, así como autolíticas al aplicar cubiertas cerradas que se llaman interactivas e incluso la aplicación de larvas. Este último procedimiento estuvo en uso en varias partes del mundo en la época previa a la aparición de los antibióticos, y en fechas recientes se ha encontrado eficaz en estudios in vivo en los que las heridas estuvieron infectadas con estafilococos y otras especies de bacterias resistentes a los antibióticos. Una limitante o inconveniente es que el operador debe conocer cuál es el límite del tejido sano y hasta dónde termina el desvitalizado.

El uso de anestésicos locales en presentaciones de cremas que contienen lidocaína y prilocaína permite hacer limpieza quirúrgica o mecánica con el mínimo de dolor, y cubrir la lesión con una curación oclusiva que en un ambiente húmedo permite en teoría la migración del epitelio (figura 4-14).

Tradicionalmente las heridas se cubren con un material de curación conocido como apósito, el cual consiste en varias capas de gasa estéril que se sujetan con bandas adhesivas o con vendaje de algodón, dependiendo de las dimensiones de la lesión y el cambio de curación, se hace varias veces al día con el fin de desbridar o remover los detritos y favorecer la cicatrización.

Al cubrir la herida con una barrera aislante (como el apósito) se busca evitar el contacto con el ambiente, protegerla del ingreso de nuevas poblaciones bacterianas. Si se comprime con un vendaje ayuda parcialmente a hacer la hemostasia y, en teoría, limita el edema, al tiempo que permite la evaporación al medio externo y mantiene la tensión de oxígeno ambiente en la herida que está en vías de cicatrizar.

Escuelas contemporáneas aducen que en el cambio de apósitos se remueven también los elementos celulares del neoepitelio y en cada cambio se produce dolor. Asimismo, la oclusión o cobertura hermética de la herida con diversos productos tiene la ventaja de mantener el grado de hidratación ideal y la permanencia del gel de la matriz extracelular, además, se ha observado que las heridas expuestas al aire ambiente permanecen más tiempo inflamadas y desarrollan más necrosis.¹¹² Sobre estas bases, la industria y la investigación han desarrollado innumerables productos que invaden el mercado, mismos que se listan en el cuadro 4-3.

Los injertos libres de piel se tratan en otro capítulo de esta obra.