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Las heridas se clasifican y se reconstruyen según su probabilidad de infección: así fue definido por un grupo de estudio cooperativo (Ann Surg 1964; suppl 160:35) cuyas conclusiones han sido adoptadas en los textos y traducidas a todos los idiomas.
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Herida tipo I. Herida limpia. Es la herida donde no hay contaminación exógena ni endógena, y en la que se supone que no habrá infección. Un ejemplo es la incisión que hace el cirujano en la sala de operaciones para efectuar una cirugía herniorrafia electiva.
Herida tipo II. Herida limpia contaminada. Es una herida en la cual el cirujano sospecha que puede haber sufrido contaminación bacteriana, como donde hubo alguna violación de la técnica estéril del quirófano, o un tiempo quirúrgico controlado en que se debió abrir el tubo digestivo, la vía biliar o el aparato urinario, en los cuales se considera que se introdujeron gérmenes viables.
Herida tipo III. Herida contaminada. En este tipo de heridas se produjo una contaminación evidente, pero no están inflamadas ni tienen material purulento. Algunos ejemplos son las heridas como resultado de un traumatismo producido en la vía pública o en las intervenciones quirúrgicas donde ocurrió un derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero por ser recientes no tienen signos de infección activa.
Herida tipo IV. Herida sucia o infectada. Es la herida que tiene franca infección evolutiva, por ejemplo, las que son resultado de un traumatismo con más de 12 h de haber sucedido, o la presencia de una fuente séptica muy bien identificada, como la perforación de una úlcera péptica o del apéndice ileocecal con peritonitis purulenta, un absceso que se drena o un segmento de intestino gangrenado.
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Esta clasificación encuentra su aplicación práctica en la conducta que ha de seguir el cirujano: 1) cuando se determina que el estado de la herida corresponde al tipo I o II, se hace la reconstrucción y el cierre de los planos anatómicos en forma directa, y las posibilidades de infección son de 1.5%; 2) en las heridas tipo III, la reconstrucción se hace en forma parcial y hay grandes controversias acerca de la conveniencia o inconveniencia de instalar drenajes quirúrgicos en ellas, y 3) por lo general, las heridas de tipo IV no se suturan o sólo se unen de manera parcial para permitir la libre salida de los detritos y del material purulento, y se espera su cierre más tarde o en lo que se llama segunda intención (véase más adelante). En las heridas tipos III y IV la frecuencia de infecciones es de 30%, en promedio.
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Fases de la cicatrización
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Quizá en ninguna otra área participan tantas disciplinas para la investigación, las especialidades y subespecialidades médicas. La educación quirúrgica en el laboratorio y la observación de la evolución de las heridas permiten al estudiante contemplar las acciones conjuntas de las ciencias morfológicas, fisiología, bioquímica, embriología, inmunología, biología molecular, etc., como sucede en el fenómeno biológico de la curación de una herida. Por razones didácticas, el proceso se ha dividido en varias fases que en la realidad se sobrelapan y evolucionan al mismo tiempo (figuras 4-2 y 4-3).
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Hemostasia y fase inflamatoria
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Al producirse una herida hay un gran caos de células muertas, así como sangre, cuerpos extraños y algunas bacterias. Para afrontar esta destrucción, la Naturaleza ha instrumentado una respuesta automática de defensa llamada inflamación, la cual fue detallada en el capítulo anterior.6 Esta respuesta es considerada como la preparación de un sustrato o base orgánica y tisular que tiene como fin la curación y presupone una defensa contra otras lesiones o invasiones futuras,7 así como también la liberación de factores solubles quimiotácticos que controlan la permeabilidad de los vasos y otros que atraen o atrapan células.
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El factor de Hageman (factor XII), una glucoproteína del plasma, se activa al contacto con la colágena tisular de la lesión y genera bradiquinina, que origina la cascada de factores del complemento activadas por los anticuerpos IgM e IgG ligados a la superficie de los microorganismos o por los liposacáridos bacterianos, una vez activada la fijación del complemento se produce la reacción inflamatoria por liberación de C5 y C9, que se combinan para producir una gran cantidad de complejos proteínicos que median la lisis de las células bacterianas. Los factores del complemento opsonizan y hacen reconocibles a los invasores.8
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En esta fase domina el flujo de elementos hemáticos al sitio de la lesión con la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. A continuación se listan los elementos que participan en esta fase.
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La lesión de los tejidos pone en acción el proceso. Lo primero que es evidente después de una herida es el sangrado o hemorragia, y en el sitio se coagula la sangre que resultó extravasada. Las plaquetas atrapadas en el coágulo son parte esencial para detener el sangrado, estimulan el proceso inflamatorio normal.9
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Las plaquetas son elementos de la sangre que no tienen núcleo, miden alrededor de 2 micras de diámetro, y se derivan de los megacariocitos de la médula ósea. Las plaquetas contienen al menos tres tipos de organelos: gránulos, cuerpos densos y lisosomas. Los gránulos contienen factores de crecimiento, así como factor transformador del crecimiento-β y fibronectina. Los cuerpos densos almacenan aminas vasoactivas (serotonina) y los lisosomas contienen proteasas. Durante el proceso de coagulación las plaquetas liberan fibrinógeno, fibronectinas, trombospondina y factor de von Willebrand. Todos estos elementos intervienen en la adhesión de las plaquetas a la colágena que quedó expuesta en la herida.
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Además de participar en la formación del coágulo, las plaquetas producen prostaglandinas vasoconstrictoras, como el tromboxano, para favorecer la hemostasia. De los elementos que aportan las plaquetas, el más evidente es la fibrina, derivada del fibrinógeno, también denominado factor I. La reacción de fibrinógeno a fibrina es catalizada por la trombina que, a su vez, se deriva de la tromboplastina o factor III. La fibrina es elemento esencial en la formación del coágulo y constituye el armazón o estroma en el que se apoyan las células que migrarán después a la herida durante la cicatrización. Si se retira la fibrina formada en esta fase, se retarda la cicatrización.
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Las plaquetas son estimuladas por la trombina generada y por la colágena fibrilar expuesta en el sitio de la lesión.10 La activación de las plaquetas libera muchos mediadores contenidos en sus gránulos, como el difosfato de adenosina y la trombina, los cuales reclutan más plaquetas en el sitio de la lesión; estos eventos originan agregación o adhesión de unas plaquetas con otras y la consecuente formación de un tapón plaquetario.11 Las plaquetas producen factores de crecimiento, incluso en ausencia de macrófagos, lo que hace suponer que el estímulo actúa de manera directa en las células mesenquimatosas12 y que su acción se exprese también en la reparación de los tejidos óseo y cartilaginoso.13
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Como es de suponer, las enfermedades en cuya evolución se observa disminución del número de plaquetas circulantes (alteración conocida como trombocitopenia), y perturbaciones de la función plaquetaria inducidas por el uso de ácido acetilsalicílico pueden interferir con el proceso normal. Por otra parte, la producción fisiológica de prostaciclinas, de la cual se encargan las células endoteliales, inhibe la agregación de las plaquetas y funciona por lo general como un factor que modera la agregación plaquetaria y circunscribe la extensión del fenómeno protector sólo al sitio lesionado.14
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El fibrinógeno derivado de las plaquetas se convierte en fibrina, la cual, como ya se dijo, actúa como matriz por influencia de los monocitos y de los fibroblastos.15
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Las plaquetas también son importantes en la secreción de los factores de crecimiento que se requieren durante la cicatrización. Muchos de los factores de crecimiento que se identifican en el líquido que se acumula en la herida son derivados de las plaquetas. Se ha encontrado que uno de ellos, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, es mitógeno y quimiotáctico para los fibroblastos.16
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La salida de plasma y otros elementos de la sangre desencadenan lo que se llama cascada de la coagulación, que tiene lugar por medio de las vías intrínseca y extrínseca.17 Las dos conducen a la formación de la trombina, que es la enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre. El fibrinógeno y los receptores de superficie se ligan y polimerizan para formar la matriz de fibrina y crean el trombo.18
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El coágulo de fibrina no sólo tiene la función de hacer hemostasia, sino que junto con la fibronectina forma el armazón sobre el que migrarán los monocitos, fibroblastos y queratinocitos.19 Es obvio que los trastornos de la coagulación afectan el proceso de curación de las heridas.
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El nombre de “fase inflamatoria” proviene del flujo de células blancas al sitio de la lesión. Con el estímulo de los productos de la cascada de la coagulación, los neutrófilos son las primeras células nucleadas en llegar.20 Esta migración es resultado de un proceso complejo mediado por moléculas que regulan las interacciones celulares y que facilitan el paso de los neutrófilos a través de las células endoteliales de los capilares por medio de un mecanismo conocido como diapédesis.21
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Los neutrófilos, una vez en el sitio de la herida y bajo la influencia de las integrinas que se encuentran en su superficie, tienen la función de destruir y englobar a las bacterias, así como a las proteínas que se encuentran en la lesión.22
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Al principio, monocitos y macrófagos son atraídos por los mismos mediadores químicos que estimularon a los neutrófilos, después por quimiotácticos específicos y en poco tiempo se convierten en las células dominantes del proceso inflamatorio.
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Al parecer, los productos de la degradación celular, la trombina y los factores transformadores del crecimiento cumplen una función prominente entre estos estimuladores específicos,23-25 y bajo su influjo los monocitos sufren una transformación en su fenotipo para convertirse en macrófagos tisulares que, además, secretan factores de crecimiento, factores de crecimiento de fibroblastos y otras citocinas que son importantes para inducir migración y proliferación celular.26
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Estos macrófagos también participan en la limpieza de la herida. Junto con otros leucocitos fagocitan, digieren y destruyen organismos y proteínas resultado de la muerte tisular, al mismo tiempo que liberan intermediarios y enzimas. Todos estos procesos de macrófagos y monocitos estimulan tanto la angiogénesis como la proliferación celular.27,28
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Aumento del suministro sanguíneo al área afectada
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Numerosas sustancias salen de las células lesionadas, de los vasos sanguíneos o de sus compartimientos naturales. Se trata de proteínas del tipo de la histamina, serotonina, sistema de cininas y proteínas séricas. Estas sustancias producen estímulos que modifican la actividad y la permeabilidad vascular en el lado venoso de los capilares.29 El efecto máximo de las aminas es de breve duración; para la histamina no es mayor de 30 minutos.
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La inflamación representa una función de limpieza y preparación, en tanto que la proliferación reconstruye, por lo que las fases no tienen una división cronológica y ocurren de manera conjunta y armónica, aunque, como en un incendio, no es posible reconstruir cuando todavía no se apaga el fuego.
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Al igual que la inflamación, la proliferación celular tiene elementos fundamentales.
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La respuesta de las células epidérmicas inicia dentro de las primeras 24 h de sufrida la lesión. A las 12 h de perder contacto con sus homólogos vecinos, los queratinocitos de los bordes de la herida y de los folículos pilosos o de las glándulas sebáceas se aplanan, forman filamentos de actina en su citoplasma, emiten prolongaciones semejantes a seudópodos y emigran.30,31
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Dichas células en migración pueden destruir partículas y limpiar el camino para las células que les han de seguir en la migración. Para poder emigrar, las células deben establecer ligandos con el sustrato sobre el que se mueven; estos elementos están dados por la fibronectina, la vitronectina y la epibolina. Las células epiteliales son capaces de emigrar sobre las moléculas de colágena, y su mitosis tiene lugar bajo estímulo de factores de crecimiento epidérmico que son, además, importantes mitógenos de la proliferación celular.32,33 La mitosis tarda más en iniciar que la migración, por lo general de 48 a 72 horas después de la lesión. Las células se multiplican y movilizan hasta que entran en contacto con otras células epiteliales, momento en el cual se inhiben. Entonces las células toman una apariencia similar a la que tuvieron en condiciones basales y, a medida que maduran, forman queratina.34 La queratina es la sustancia orgánica que forma la base de la epidermis, uñas, cabello y tejidos córneos.
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Cuando las células epiteliales dejan de migrar se inicia la reconstrucción de la membrana basal, que consiste en la formación de un gran número de complejos de adhesión ligados a la red colágena, formando hemidesmosomas y depositando los componentes proteínicos como la colágena IV y la laminina V, más adelante se secreta colágena VII, que fija las estructuras fibrilares.
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La integridad de la membrana basal es esencial para la fijación de la epidermis a la dermis, y cuando esto no se ha reconstituido, la fijación de la nueva epidermis es inestable.35
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Muchos factores modulan la epitelización y son objeto de intenso estudio que tendrá aplicaciones clínicas de gran valor.
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El término “angiogénesis” se utiliza para designar la proliferación de nuevos vasos o neovascularización, o bien, el flujo local de células endoteliales. Los monocitos y los macrófagos producen factores que inducen la formación de nuevos vasos por los que se transporta oxígeno y nutrientes a la herida, y secretan sustancias biológicamente activas,36 estimulados por la baja tensión de oxígeno (pO2) tisular resultante de la lesión, la presencia de ácido láctico y aminas biógenas.
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Las células que intervienen en el proceso de angiogénesis son las endoteliales, y su actividad resulta de numerosos estímulos quimiotácticos entre los que la fibronectina, la heparina y los factores plaquetarios parecen desempeñar una función importante.37-39
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Los nuevos vasos se originan como capilares que brotan a los lados de los pequeños vasos a manera de respuesta a los factores angiógenos; emiten seudópodos a través de la lámina basal y se proyectan al espacio perivascular. Después se dividen, se forman vacuolas y se fusionan para crear un nuevo lumen. Diferentes combinaciones de señales regulan cada etapa, las cuales son en la actualidad objeto de estudio intenso en una de las líneas más apasionantes de la investigación.
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Matriz de la herida (sustancia fundamental)
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El tejido herido no sólo está formado por células; también es preciso considerar el espacio extracelular, el cual está lleno de macromoléculas que forman una matriz compuesta por proteínas fibrosas embebidas en gel de polisacáridos, hidratados y secretados por los fibroblastos.40
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Las proteínas fibrosas tienen dos funciones: algunas son importantes para la estructura, como la colágena y la elastina; en tanto que otras son adhesivas, como la fibronectina y la laminina. El gel está compuesto por polisacáridos (glucosaminoglucanos) ligados a proteínas (proteoglucanos).41 El gel hidratado facilita la difusión de los nutrientes a las células y es, a la vez, vehículo. Las fibras mantienen la unión y las proteínas adhesivas ayudan a mantener fijas las células entre sí. La fibronectina es una proteína a la que se adhieren muchas moléculas y macromoléculas; es un punto de apoyo de los fibroblastos.42 La laminina es parte de la lámina basal que promueve los ligandos de las células epiteliales.
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Los glucosaminoglucanos identificados en la matriz son el ácido hialurónico, condroitina, heparitina y el queratán, entre otros. Los proteoglucanos están compuestos por una proteína a la que están unidos polisacáridos en covalencia. No se ha dilucidado todavía el sistema que regula la producción de estas proteínas ni la función que desempeñan los proteoglucanos.
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Fibroplasia y síntesis de colágenas
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Los macrófagos activados estimulan a las células primordiales que están en reposo y que se localizan de manera predominante a lo largo de los vasos más pequeños; estas células indiferenciadas pueden proliferar con rapidez bajo el estímulo y transformarse en las células esenciales de la reparación tisular: versátiles fibroblastos con capacidad para sintetizar las proteínas especializadas de la cicatrización; miofibroblastos con capacidad contráctil y, en algunos lugares, condroblastos y osteoblastos.
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Los fibroblastos son células altamente especializadas que el estudiante debe distinguir con claridad de los fibrocitos, los cuales son células en reposo sin funciones mayores de síntesis.43 Los fibroblastos aparecen entre 48 y 72 horas después de ocasionada la herida, y son estimulados y regulados por factores quimiotácticos complejos que provienen de los macrófagos presentes en la herida.44 Son los protagonistas de la proliferación y, junto con los nuevos vasos y la matriz, forman el tejido llamado de “granulación”, el cual constituye uno de los signos macroscópicos más objetivos y esperados en la evolución de la herida hacia la cicatrización.
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En la última década se ha demostrado que los factores de crecimiento y la hormona de crecimiento son esenciales para los eventos celulares relacionados con la formación de este tejido característico de granulación.45
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La duración de la actividad fibroblástica es variable, por lo común entre 1 y 2 semanas. Las funciones de los fibroblastos son complejas y muchos autores suponen que estas células experimentan numerosos cambios en sus propiedades genéticas manifiestas, es decir, en su fenotipo, con el fin de cumplir todas sus funciones. También es posible que existan subpoblaciones que ya tengan codificada una función especializada.46 En cualquier caso, la primera actividad evidente de los fibroblastos es la migración y sus movimientos son similares a los de las células epidérmicas cuando se desplazan a lo largo de la matriz de fibronectina; esta migración se logra por la contracción de microfilamentos intracelulares. La replicación de los fibroblastos es estimulada por la hipoxia en el centro de las heridas.47 Enseguida producen grandes cantidades de proteínas, como colágenas, proteoglucanos y elastina.48 La producción y depósito de colágenas parece ser la más importante de las funciones del fibroblasto.49
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Las colágenas son las más abundantes de las proteínas estructurales en los mamíferos. Todas las colágenas tienen una estructura similar y están compuestas por tres cadenas de aminoácidos, cada una de alrededor de 300 nm de largo y 1.5 nm de ancho, con peso molecular cercano a 300, y de ellas se han descrito al menos 16 tipos diferentes, ricas en glicina y prolina. La molécula de la colágena no es simple y está clasificada como glucoproteína, la cual contiene tres cadenas peptídicas en forma de hélice que difieren en su contenido en aminoácidos; estas diferencias son las causas de las subdesignaciones en la terminología. Las cadenas sencillas se nombran cadenas alfa, cuando dos cadenas alfa se unen la molécula resultante se llama unidad beta, en tanto que cuando tres cadenas se entrecruzan se les denomina unidad gamma. De acuerdo con las cadenas que componen cada unidad o subunidad es posible diferenciar las propiedades y ubicación de la colágena resultante. La trascendencia de estas variaciones en su molécula y los diversos tipos, así como las nomenclaturas radica en que sus propiedades difieren para cada uno de los tejidos involucrados según su edad, localización y fase de maduración. El estudio de su molécula y la correlación con los hechos clínicos de la cicatrización y enfermedad constituye otra de las líneas de investigación más prometedoras en biología molecular.50
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En la cicatrización, la función básica de la colágena es la de proveer integridad estructural y fuerza a los tejidos. Como ocurre con todas las cadenas de la síntesis biológica, existen mecanismos catabólicos que regulan el producto final y la degradación de la colágena la efectúan colagenasas específicas que actúan por mecanismos genéticos de regulación.51 El cuadro 4-1 muestra diferentes tipos de colágenas presentes en la cicatrización de la piel.
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Las moléculas de colágena formadas en el espacio extracelular se organizan en retículos y cruzamientos que varían de un tejido a otro, asimismo, cambian con la edad y con las enfermedades. Durante la cicatrización normal se producen cambios en la naturaleza de los retículos y con el paso del tiempo dan lugar a una estructura más estable influenciando la elasticidad de los tejidos.
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El macrófago parece ser la célula clave en la fibroplasia y en su regulación porque es la célula líder en la migración hacia la herida y la siguen los fibroblastos. Como ya se mencionó, esta migración es estimulada por baja pO2 en la herida, con producción metabólica de lactato; lo anterior origina la angiogénesis y la producción de colágena. A medida que la herida sana, los dos estímulos decrecen y regulan la producción en forma paralela. El fenómeno es muy interesante, ya que todo señala que síntesis y lisis ocurren en forma concurrente, sólo que la destrucción es más lenta al principio y se acelera a medida que la herida madura. Por lo tanto, el contenido de colágena en la cicatriz es el resultado de un equilibrio regulado a nivel biomolecular y, evidentemente, de gran relevancia en medicina, ya que los errores por exceso o por déficit conducen a diversos padecimientos y errores de cicatrización.
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Para la síntesis de las proteínas necesarias en la fase proliferativa los elementos nutritivos son un factor indispensable y se destacan entre ellos los aminoácidos esenciales, las vitaminas C y E, e incluso, metales como el zinc y el cobre. El aporte de oxígeno tisular es importante para la hidroxilación de la prolina y la lisina, así como para todas las necesidades metabólicas de los fibroblastos y de las células inflamatorias. Deben cumplirse todas las necesidades calóricas del individuo, en especial el aporte de proteínas y, desde luego, los fármacos que interfieren en la proliferación celular o la síntesis de proteínas pueden tener efectos devastadores sobre el metabolismo de la colágena y sobre la cicatrización.
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Los complejos mecanismos explicados generan en conjunto el tejido conjuntivo que forma el núcleo de la reparación tisular. Por medio de los estudios básicos se han reunido pruebas de que se comporta como un estroma en el que sus componentes conforman una entidad metabólica dinámica que regula sus propias hormonas peptídicas, así como el metabolismo de la colágena fibrilar.52
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Contracción de la herida
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La contracción de la herida es el mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa y no suturada disminuyen durante la cicatrización.53 Es una disminución gradual del área de la herida por retracción de la masa central del tejido de granulación. Las fuerzas contráctiles producidas por este tejido son resultado de la acción de los miofibroblastos que contienen proteínas contráctiles y que se han considerado de manera morfológica y fisiológica una transición entre el fibroblasto y el músculo liso.54,55
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El citoesqueleto de los miofibroblastos contiene filamentos de las proteínas contráctiles actina y miosina, que se ubican sobre las líneas de contracción y desaparecen al completarse ésta. Pequeñas tiras de tejido de granulación tomadas del fondo de una herida, examinadas in vitro y conservadas en un medio propicio se hacen relajar y contraer cuando se estimulan con aminas, prostaglandinas y bradicinina similares a las que se observan en el tejido muscular liso.56
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La contracción depende de la población celular y de la concentración de colágena en la herida. Al parecer, la fibronectina coadyuva a la contracción de la herida y se han demostrado conexiones morfológicas con los miofibroblastos.57 El fenómeno de contracción en las heridas profundas es fundamental y se le debe 40% de la disminución del tamaño de la lesión.58
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La magnitud de la contracción varía de una especie animal a otra; por lo general es menor en los humanos. En ciertas partes del cuerpo resulta indeseable la contracción. Se puede inhibir por algún tiempo usando relajantes, pero su empleo resulta impráctico, por lo que el cirujano prefiere colocar injertos de piel antes de que pueda ocurrir la contracción.
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Cuando ha sido reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estímulo angiógeno disminuye en intensidad y, al parecer, como respuesta a las tensiones elevadas de oxígeno en los tejidos se inicia un periodo en el que la herida madura, la cual presenta remodelación morfológica, también disminuyen la hiperemia y su vascularidad, asimismo se reorganiza el tejido fibroso neoformado.59 A esto se le llama fase de remodelación y consiste en el descenso progresivo de los materiales formados en la cicatriz, así como en los cambios que experimenta con el tiempo.
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Las macromoléculas dérmicas como la fibronectina, el ácido hialurónico, los proteoglucanos y la colágena funcionan como andamio para la migración celular y soporte de los tejidos. Su degradación y remodelación forman un proceso dinámico que continúa mucho tiempo después de que se restaura la continuidad de la piel. El aumento progresivo del depósito de colágena alcanza su máximo entre 2 y 3 semanas después de la lesión.60,61
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Un año después de que se produjo la lesión la fuerza tensil que proporciona la colágena continúa en aumento, pero sin que llegue a superar más de 80% de la que exhiben los tejidos indemnes.62 De allí se deriva que la fuerza tensil de la cicatriz siempre es menor que la del tejido sano.
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Alrededor de 42 días después de la lesión, la cicatriz contiene el total de la colágena que ha de acumular, y por varios años sus propiedades físicas como color, tamaño y flexibilidad, mejoran desde el punto de vista de la función y el aspecto. Este fenómeno es resultado de modulaciones en el tipo de colágena contenida en la cicatriz. La colágena que más se deposita es del tipo III y, durante un año o más, la dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable que consiste en colágena tipo I. Este proceso se logra de manera dinámica mediante síntesis de nueva colágena y lisis de la forma anterior. En el proceso se hacen cambios de orientación de las fibras, en los que por lo general se preservan las que están orientadas en forma paralela a las líneas de tensión.63
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La remodelación representa un equilibrio entre síntesis y degradación, que se efectúa por medio de enzimas entre las que destacan la hialuronidasa, los activadores del plasminógeno, las colagenasas y las elastasas. Se sabe muy poco de la remodelación a largo plazo. La hialuronidasa inicia su actividad hacia la segunda semana de la evolución de la herida —la cual la producen cuando menos en parte los leucocitos— y favorece la diferenciación celular. Los activadores del plasminógeno convierten a esta sustancia en plasmina, la cual, a su vez, degrada algunas proteínas, como la fibrina. Las colagenasas son secretadas por los granulocitos, macrófagos, fibroblastos y las células epiteliales (figura 4-4).64 Su especificidad depende de las células que las secretan, que por lo general están inactivas; sin embargo, son activadas por el efecto de algunas proteasas extracelulares, entre las que se encuentra la plasmina.
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Como se verá más adelante, la remodelación anormal puede llevar a deformidades que han sido muy bien establecidas en cirugía, desde la reabertura de la herida hasta la formación de adherencias oclusivas o inmovilización de órganos y tendones.