Capítulo 6: Defensa del huésped contra la infección

A lo largo de los millones de años que ha tomado la evolución de las diferentes formas de vida, la competencia por el hábitat y la lucha por los nutrimentos han propiciado mecanismos de adaptación sorprendentemente eficientes para hacer sobrevivir el DNA de las especies.¹ Los mamíferos, entre ellos el ser humano, están muy bien capacitados para conservar su integridad y han desarrollado mecanismos muy complejos de defensa contra la infección.

Es así que los seres pluricelulares desarrollaron tres barreras tegumentarias efectivas para defenderse contra la infección. La primera es anatómica y previene el ingreso de los microorganismos; la segunda es la inflamatoria y su función consiste en limitar la invasión cuando ya se produjo, así como impedir su diseminación a todo el organismo; la tercera es la respuesta inmunitaria propiamente dicha. En conjunto, pocas veces son rebasadas en el transcurso de la vida, y cuando esto sucede oponen una respuesta molecular codificada y unitaria que es otra de las grandes líneas de investigación contemporánea.

Este capítulo también explica en forma breve los elementos de las respuestas inmunitarias específicas e inespecíficas.

Los tegumentos son la primera barrera que previene la adhesión de microorganismos a las superficies del cuerpo, e impiden el ingreso y proliferación de los mismos. Esta barrera tiene cuatro componentes: 1) el límite físico formado por la integridad de la piel y las mucosas; 2) las modificaciones funcionales de la superficie, como los epitelios ciliados y las conjuntivas; 3) las secreciones locales como el moco y las inmunoglobulinas, y 4) y la flora residente que compite por los nutrientes (figura 6-1).

Piel

Es un órgano que cumple numerosas funciones y está formado por dos capas: a) la epidermis, que es un epitelio plano estratificado y queratinizado, y b) la dermis, que le da origen y sustento; ambas capas están muy adheridas.

Las faneras o apéndices cutáneos son las glándulas sudoríparas, folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas apocrinas y las uñas, que se extienden hasta la dermis.

Los principales medios de defensa de la piel contra la invasión microbiana son la sequedad y el desprendimiento constante de sus capas más superficiales de queratina, que al descarnarse arrastran todo lo que tuvieran fijo y depositado en ellas. Como las bacterias necesitan humedad para desarrollarse, no lo pueden hacer en forma abundante en la superficie de los tegumentos secos, sin embargo, en las zonas húmedas como los bordes de una herida, el perineo y la espalda de los enfermos confinados a la cama, aumenta la población de patógenos y, al pasar el tiempo, se presentan infecciones de la piel llamadas dermatitis infecciosas.

Las secreciones sebáceas contienen lípidos que inhiben a la mayoría de los patógenos, aunque algunos pueden ser favorecidos, en especial los difteroides. Las bacterias se adhieren a los orificios de los folículos pilosos o bien a la boca de las glándulas sebáceas. Además, contribuyen a la defensa y manteniendo el pH relativamente bajo debido a la secreción de lactato, aspartato y glutamato.

Como ya se mencionó, la piel por lo regular está colonizada por algunos gérmenes que no causan daño, en especial Staphylococcus epidermidis. En las zonas húmedas, ingles, perineo y axilas se encuentran algunas variedades de Candida. Estos organismos residentes compiten por el hábitat con otros tipos de flora transitoria, a los que por lo general dominan, y mantienen un equilibrio estable. Cualquier daño a la piel por excoriación, rasurado o rascado, entre otros, aumenta la flora transitoria.

En resumen, es difícil que se infecte la piel intacta, y la capa córnea no puede ser penetrada por microorganismos; por tanto, es una barrera efectiva contra la invasión bacteriana a menos que sea físicamente interrumpida o rota por lesiones, traumatismos, procedimientos invasivos o picaduras de insectos. Sin embargo, se debe mencionar que hay excepciones, como la invasión por virus del papiloma humano, causante de cierto tipo de verrugas que puede invadir la piel normal.²

Conjuntiva ocular

Es la membrana mucosa que cubre la cara posterior de los párpados y la anterior de los ojos; se mantiene siempre húmeda y lubricada por las lágrimas. Éstas contienen lisozimas, las cuales tienen propiedades líticas sobre las bacterias e inmunoglobulina A, que se fija a las bacterias y evita que se adhieran al epitelio conjuntival. La inmunoglobulina G parece tener un papel antiviral. La protección que producen estas defensas químicas, mecánicas e inmunológicas hace que no existan bacterias en los sacos conjuntivales.

Árbol respiratorio

El árbol respiratorio presenta numerosas defensas físicas para evitar la entrada de gérmenes. La configuración física de las vías respiratorias superiores y los cambios en la velocidad del aire durante la inspiración impiden que la mayoría de las partículas inhaladas lleguen a los alveolos pulmonares. Las partículas de grandes dimensiones son atrapadas por las vibrisas, o vellos largos y duros, que forman en la entrada de las fosas nasales un tamiz destinado a filtrar el aire que se inspira.³ Las partículas que pasan esta primera barrera son atrapadas por la mucosa de las fosas nasales en el tabique y los cornetes. Otras se detienen en la pared posterior de la faringe, en la carina y las bifurcaciones bronquiales. A medida que se subdividen los bronquios, la velocidad del aire es menor y las partículas se depositan en la pared bronquial distal.

Los microbios retenidos se expulsan o son repelidos por el reflejo de la broncoconstricción y por la tos que expele los tapones mucosos a la boca. Se suma otro mecanismo de limpieza: el transporte que realiza la mucosa ciliada. Como su nombre lo indica, tiene el componente de la secreción mucosa y el movimiento activo de los cilios del epitelio bronquial y bronquiolar. Los bronquios tienen dos capas de moco para poder realizar el transporte: una capa profunda en forma de solución y otra superficial que tiene consistencia de gel. El movimiento de los cilios o vellosidades bronquiales desplaza la capa superficial, el gel, hacia las porciones altas de la tráquea de donde los organismos serán expelidos a la boca por la tos en forma violenta si llegan a formar tapones mucosos. La solución y el gel contienen una defensa bioquímica: inmunoglobulina A, antitripsina α-1, lactoferrina, lisozima y complemento.

El epitelio ciliado que cubre hasta los bronquiolos terminales es tan activo que tiene hasta 1 500 movimientos asincrónicos por minuto. Tocan con su punta la capa de gel y la movilizan en forma constante y siempre en la misma dirección. El monóxido de carbono, pentobarbital, atropina, alcohol y el tabaco obstaculizan la función de estos cilios. Después de los bronquiolos ya no existe este epitelio, de modo que los alveolos pulmonares tienen otro tipo de defensa celular, los macrófagos alveolares, que se estudian en otro apartado.

Tubo digestivo

El epitelio escamoso de la boca y de la faringe es una barrera mecánica efectiva. La saliva contiene mucina y ptialina para favorecer la masticación e iniciar el proceso digestivo; sin embargo, en sus componentes se encuentran lisozimas e inmunoglobulina A, las cuales matan bacterias y evitan que se adhieran a la mucosa. Como coadyuvante, la flora residente normal previene la colonización por otros patógenos.

El esófago también está formado por membrana mucosa y cubierto con la saliva que se deglute de manera constante, cuyo tránsito rápido evita que se alojen en él patógenos en forma permanente.⁴

Cuando el estómago está vacío, tiene un pH tan bajo que resulta casi estéril; sin embargo, algunas bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y causar enfermedad, como Helicobacter pylori;⁵ los alimentos y los bloqueadores de histamina también pueden permitir la multiplicación bacteriana cuando neutralizan el pH. La aclorhidria que se presenta en el carcinoma gástrico y en la anemia perniciosa puede permitir proliferación bacteriana.⁶

El contenido del intestino delgado se desplaza con tal fuerza que impide que las bacterias se puedan adherir el tiempo suficiente a la mucosa que lo recubre en sus primeras porciones para multiplicarse y causar enfermedad, salvo que los microorganismos agresores tengan medios especiales de fijación. La inmunoglobulina A, presente en la secreción mucosa,⁷ inhibe la adherencia en lo que podría ser la primera etapa de la invasión bacteriana. En los sitios de estancamiento del contenido intestinal, la cuenta bacteriana se eleva en forma exponencial; las defensas de la mucosa son efectivas sobre todo en estos lugares para no permitir la invasión. También intervienen los fagocitos, por lo general los macrófagos, los cuales las engloban y transportan a los ganglios linfáticos locales mediante un mecanismo conocido como translocación. En este punto las bacterias pueden entrar en la circulación y causar enfermedad.

Tracto genitourinario

Las vías urinarias también están cubiertas por epitelio mucoso y protegidas además por el flujo periódico de orina, cuyas propiedades evitan la proliferación bacteriana en virtud de su alto contenido de urea y amonio, así como de su alta osmolaridad y presencia de inmunoglobulina A.⁸ Es importante mencionar que el pH de la orina es ligeramente ácido y no es compatible con la multiplicación de la mayoría de los patógenos.

El varón está protegido por la longitud de la uretra, que tiene 16 centímetros en el adulto,⁹ ya que es difícil que las bacterias puedan ascender y alcanzar la vejiga, a menos que se introduzcan por instrumentación. Los genitales femeninos, por otra parte, están protegidos por el pH ácido de la vagina, un grueso epitelio escamoso y un tapón mucoso protector en el cérvix uterino. Como las otras mucosas, la vagina tiene un contenido rico en lisozimas e inmunoglobulina A, y en las mujeres adultas la flora está compuesta por lactobacilos acidófilos y, por lo general, se desarrollan en las secreciones ácidas ricas en glucógeno. Asimismo, compiten con éxito con los patógenos fecales cercanos.

El medio hipertónico de la médula renal es poco favorable para la mayoría de los microorganismos.

Defensa celular y humoral

En la antigua Roma se denotaban con el término Inmunitas, Inmunitatis ciertos privilegios de exención de los que gozaban los senadores romanos mientras permanecían en su cargo.¹⁰ El concepto se aplica desde tiempos inmemoriales en la medicina para referirse a la protección innata o adquirida de los seres vivos frente a las enfermedades. Una de las primeras evidencias escritas de esta idea aparece en la descripción hecha por Tucídides sobre la peste que asoló Atenas durante la guerra del Peloponeso. En ella se relata que las víctimas de la epidemia que sobrevivieron habían quedado de manera natural protegidas contra un nuevo ataque e, incluso, se consideraban protegidas contra todo tipo de enfermedad.¹¹ En la actualidad se sabe que los individuos sanos se protegen a sí mismos por medio de mecanismos muy complejos de tipo humoral y celular a los que se conoce como sistema inmunitario.

La inmunología es el estudio de la inmunidad y de los acontecimientos celulares y moleculares que se producen después de que un organismo se encuentra con microorganismos o con otras macromoléculas extrañas. La investigación del sistema inmunitario es una de las ramas más avanzadas de la medicina actual y ha generado mucha información. Para fines descriptivos se adopta aquí la terminología en castellano que emplea el Dr. Juan Manuel Igea Aznar en el libro Inmunología celular y molecular.¹²

Aunque es común que el sistema de defensa a la agresión microbiana se divida en celular y humoral para fines de investigación, para los propósitos de este libro debe considerarse como se presenta en la Naturaleza, es decir, en forma unitaria e indivisible.

Dicho de la manera más simplificada posible, la función primordial del sistema inmunitario consiste en identificar lo que es “propio” y eliminar lo que es “extraño”. En la infección, los microorganismos son las entidades identificadas como extrañas, pero el sistema inmunitario está capacitado para eliminar otras células y proteínas, por ejemplo, los tejidos trasplantados o los tumores. Para cumplir esta misión el sistema inmunitario ha evolucionado formando una complicada red de controles y balances específicos o inespecíficos que interactúan en forma constante. Los componentes inespecíficos son innatos y los componentes específicos se adquieren por aprendizaje.

Respuesta inmunitaria inespecífica

A la inmunidad inespecífica también se le llama innata (transmitida de madre a hijo).¹³ Su característica es responder de modo similar a todos los antígenos, sin discriminar entre la mayor parte de las sustancias extrañas. Se entiende por antígeno (Ag) cualquier sustancia a la que se puede unir una molécula receptora elaborada por los linfocitos.¹⁴

Componentes celulares

El componente celular principal de la inmunidad inespecífica es el sistema fagocitario. La función fagocitaria fue descubierta y llamada así por Elías Metchnikoff en 1884, quien estableció que los glóbulos blancos o leucocitos son la primera línea de defensa celular contra la infección aguda, y determinó que su función es englobar y digerir los microorganismos invasores.

Cuando los microbios penetran las barreras que ofrecen la piel y las mucosas, ya sea por traumatismo, por un acto quirúrgico, o por enfermedad, se encuentran con las células fagocitarias siempre presentes, las cuales se derivan de las células progenitoras pluripotenciales de la médula ósea. Una de las funciones del sistema fagocitario es englobar los agentes infecciosos y todo género de partículas extrañas para destruirlas.¹⁵ Entre las células de este sistema están los fagocitos dispersos en el tejido conjuntivo o fijos en el endotelio de los capilares sanguíneos localizados en sitios estratégicos para la defensa: en la interfaz de un órgano con la sangre o en los bordes de las cavidades. Algunos ejemplos de estas células son los macrófagos alveolares de los pulmones, las células de Kupffer en los sinusoides del hígado, las células sinoviales en las cavidades articulares, los macrófagos del mesotelio de las serosas, las células perivasculares de la microglia que tapizan el sistema nervioso central, los fagocitos mesangiales en los riñones y todos los elementos celulares incluidos por Aschoff en el sistema reticuloendotelial o el llamado sistema linforreticular por Best y Taylor.^16,17

Las células dendríticas son células derivadas de la médula ósea en las que faltan los marcadores que caracterizan a los monocitos y a los macrófagos. Son células accesorias que desempeñan funciones importantes en la inducción de las respuestas inmunitarias, las cuales se identifican desde el punto de vista morfológico como células con proyecciones membranosas o espinosas y que están presentes en el intersticio de la mayoría de los órganos; forman parte de la red celular de los órganos linfoides y están dispersas a lo largo de la epidermis, en donde reciben el nombre de células de Langerhans. Son células muy eficaces en la presentación de los antígenos proteínicos; sin embargo, aún no se han estudiado ni dilucidado todas sus funciones.

Además de las células fijas, los fagocitos de la sangre circulante forman parte del sistema, es decir, los polimorfonucleares neutrófilos y los monocitos, los cuales son capaces de movilizarse y emigrar en respuesta al estímulo adecuado, y de salir de los vasos sanguíneos para reunirse en las zonas enfermas. Los neutrófilos tienen vida corta, mientras los monocitos experimentan cambios y se transforman en macrófagos.

Las células asesinas (NK, del inglés natural killer) o citocidas también pueden recibir los gérmenes; esta variedad de células ya está capacitada para reconocer los cambios que se producen en la superficie de las células infectadas por virus o por tumores. Las células a las que está dirigido el ataque de las células agresoras naturales se conocen como células diana, y la propiedad de los linfocitos para destruir una célula diana recibe el nombre de citotoxicidad (figura 6-2).

Componentes moleculares

En la respuesta inflamatoria inespecífica se identifican sustancias solubles que no pueden estudiarse de manera independiente de las células especializadas que las producen o de su compleja función en la respuesta específica, y sólo por fines didácticos se enuncian en párrafos separados.

Los macrófagos y los linfocitos activados producen los polipéptidos conocidos como citocinas, las cuales sirven como preludio a la respuesta inmunitaria específica. Estas citocinas ya han sido mencionadas por la función que desempeñan en la inflamación y principalmente son la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral y el interferón γ, cuya función es ser mediadores de la fase aguda. Las citocinas son compuestos diferentes de las inmunoglobulinas, las cuales son secretadas por los monocitos y los linfocitos en respuesta a la interacción con antígenos específicos, así como a antígenos inespecíficos o a un estímulo soluble inespecífico, como puede ser una endotoxina u otra citocina. Es preciso señalar que estos mediadores se liberan en forma local y entran en circulación, tienen afinidad por los receptores de superficie y se producen tanto por los fibroblastos como por las células endoteliales. La magnitud de la respuesta inmunitaria determina estas sustancias, las cuales participan en la inmunidad innata y adquirida.

Como se explicó en el apartado inicial, las proteínas externas en general y, en particular las que se expresan en la membrana de los cuerpos bacterianos, actúan como antígenos y desencadenan la respuesta integral, la cual es inespecífica si no se tiene información previa, o bien, puede ser específica si son proteínas ya codificadas por los mecanismos de respuesta. Como resultado, existen algunas proteínas que se llaman de fase aguda, cuya población aumenta con rapidez durante la infección y así permanecen mientras aquélla no cede. Un ejemplo es la proteína C reactiva, llamada así por su capacidad para unirse a la proteína C de los neumococos; una de sus funciones consiste en facilitar la captación de los gérmenes por parte de los fagocitos. El proceso de preparar el revestimiento proteínico que favorece la fagocitosis se conoce como opsonización, con lo que se hace referencia al sazón que se pone a los alimentos para hacerlos más apetecibles.

El elemento más importante de los componentes solubles de la inmunidad innata son las proteínas del complemento. Es un grupo de alrededor de 20 proteínas del suero y de las membranas celulares que conectadas a nivel funcional, interactúan entre sí de forma muy controlada para producir proteínas activas que cumplen muchas de las funciones efectoras de la inmunidad humoral y de la inflamación.¹⁸ Se trata de un grupo de enzimas numeradas de C1 a C9; esta numeración obedece a la secuencia con que fueron descubiertas. C1 tiene tres subgrupos, los cuales intervienen en el control de la inflamación, en la activación de las células fagocitarias y en el ataque lítico sobre las membranas celulares. La principal función del sistema del complemento es favorecer la fagocitosis y destruir los microorganismos señalados por los anticuerpos como bacterias o células extrañas (figura 6-3).

El sistema del complemento es una de las principales vías efectoras del proceso inflamatorio; la opsonización se logra fijando las proteínas del complemento en las partículas extrañas. Existen receptores celulares específicos para estas proteínas que median la fijación y captación.

Hay dos vías para activar los mecanismos efectores; una de ellas, la vía clásica, es activada al unirse el primer componente C1. La vía alternativa se activa en ausencia de anticuerpos por diferentes agentes que resultan en la unión con C3.

Las proteínas del complemento se activan mediante la acción sucesiva de cada componente sobre los otros, siguiendo una “vía clásica” o una “vía alternativa”; y de este modo se generan diversos compuestos formados por la unión de aminoácidos que tienen los siguientes efectos:

1. Opsonizan los microorganismos invasores.

2. Atraen a los fagocitos a los sitios de la infección por quimiotaxis (gradiente o diferencia de concentración de los productos microbianos que orienta y mueve a los fagocitos al sitio de inflamación).

3. Aumentan el flujo sanguíneo al sitio de infección, así como la permeabilidad de los capilares por retracción de las células endoteliales; esto permite la salida de macromoléculas de mayor tamaño, así pueden llegar al lugar de la infección, y de leucocitos que migran desde los capilares.

4. Lesionan la membrana de las células que actuaron como antígenos, con lo que se provoca su lisis.

Diapédesis y quimiotaxis

Los mecanismos desencadenados por la lesión tisular y por la activación del complemento con liberación de péptidos hacen que los fagocitos se adhieran al endotelio capilar, lo que da lugar a un fenómeno que se llama pavimentación.

Poco después, los fagocitos pasan entre las células endoteliales y disuelven la membrana basal para cruzarla; este fenómeno se conoce como diapédesis. Una vez fuera del capilar y orientados por gradientes de concentración, en especial del C5a, se encaminan con movimientos llamados de quimiotaxis al sitio de la infección.

Fagocitosis

Los fagocitos que acuden al llamado cuentan con receptores en su membrana con los que se unen a los microorganismos. La unión se refuerza si el microorganismo ha sido opsonizado por el componente C3b del complemento debido a que los fagocitos tienen receptores que se unen a este componente, y de este modo identifican a sus dianas u objetivos.

Enseguida, los fagocitos extienden seudópodos que rodean a la diana y, al fundirse sus extremos, engloban la partícula que queda atrapada en el interior de la célula; por tanto recibe el nombre de fagosoma, sitio en donde se destruye el microorganismo¹⁹ (figura 6-4).

Reacciones de fase aguda

Las infecciones por lo general se acompañan de un aumento en la temperatura corporal (fiebre). Quizá este mecanismo en sí mismo es un protector, porque algunos microbios no toleran un aumento de 2 a 3 °C. No obstante, la fiebre forma parte de un efecto más general, el cual se conoce como reacción de fase aguda, que se desencadena cuando los macrófagos activados en la infección producen interleucina-1 (IL-1). Entre los efectos más destacados de esta citocina se encuentra el de estimular a las células hepáticas para que secreten diferentes proteínas en el torrente sanguíneo. Estas proteínas se unen a los productos que liberan las células lesionadas de los tejidos infectados. La reacción de fase aguda es desencadenada por las infecciones y por cualquier otro tipo de lesión tisular.

Inmunidad específica

El sistema inmunitario específico se caracteriza por el aprendizaje, adaptabilidad y memoria; este sistema recuerda cada encuentro con un microorganismo o antígeno extraño, de manera que encuentros posteriores estimulan mecanismos de defensa cada vez más eficaces, y la respuesta inmunitaria amplifica los mecanismos protectores de la inmunidad natural; por tanto, es capaz de dirigir estos mecanismos a los lugares de entrada del antígeno, a la vez que los hace más efectivos.

Los fagocitos y el complemento de la respuesta inespecífica no pueden distinguirse entre los diferentes antígenos y no son estimulados por exposiciones repetidas al mismo antígeno. Al contrario, los linfocitos, que son los elementos celulares de la inmunidad específica y los anticuerpos que forman el factor humoral, están dotados de una elevada especificidad.

Una vez generada la infección, el huésped produce una variedad de glucoproteínas complejas que son las inmunoglobulinas o anticuerpos; éstos se unen a los antígenos que son su objetivo y provocan una respuesta biológica. Después de unirse a los antígenos, los anticuerpos consiguen la respuesta efectora de las células y activan el sistema del complemento. Este sistema destruye o produce lisis de las células microbianas atacando sus membranas, por lo general, mediante la vía clásica junto con la inmunidad específica; también puede activarse desde la superficie de algunos microorganismos por una vía alternativa. La opsonización con el C3b es muy importante para erradicar los microorganismos que están protegidos por la cápsula de su membrana, como el neumococo y el meningococo.

Linfocitos

Los linfocitos son los protagonistas celulares de la respuesta específica. Son células que por lo general están en reposo y en espera de las señales apropiadas para poder entrar en actividad. Cuando están inactivos son células hemáticas pequeñas y redondas en las que el núcleo ocupa gran parte del cuerpo celular (figura 6-5). Aunque se mueven por todo el organismo siguiendo el torrente sanguíneo y de la linfa, la mayoría de estas células está concentrada y se origina en la médula ósea; maduran en diferentes órganos generadores, como el bazo o el timo, y se podría decir que “montan guardia” en los tejidos periféricos definidos desde el punto de vista anatómico, como los ganglios linfáticos, las amígdalas, el apéndice ileocecal y las placas de Peyer de los intestinos. Los órganos y tejidos que contienen altas concentraciones de linfocitos se llaman órganos linfoides. En dichos órganos están confinados los linfocitos dentro de una delicada red de tejido conjuntivo que les permite entrar en contacto con otras células, en especial con los macrófagos, e intercambiar de manera ordenada información con éstos y con los materiales que han atrapado los mismos macrófagos.

Los linfocitos se originan en la vida posnatal a partir de las células progenitoras de la médula ósea, los cuales se dividen de manera constante y liberan linfocitos inmaduros en la sangre.²⁰ Algunos de ellos se trasladan al timo, en donde se multiplican y diferencian, adquiriendo propiedades especiales que los distinguen; por esta razón se denominan linfocitos T. El nombre se refiere al hecho de que son células linfocíticas derivadas del timo. Al cumplir el proceso de maduración regresan a la circulación y se ubican en el resto de los órganos linfoides, en donde pueden multiplicarse en respuesta a los estímulos apropiados.²¹ Casi la mitad de los linfocitos pertenece a la variedad T.

Al madurar, los linfocitos T dan lugar a dos tipos de células: las células T cooperadoras, que reconocen a los antígenos que se relacionan con antígenos mayores de histocompatibilidad clase II, y las células T citotóxicas o células T supresoras, que identifican a los que se vinculan con los antígenos de clase I. Las combinaciones e interacciones son muy extensas y suele requerirse una tercera molécula que hace complejo el reconocimiento de los antígenos específicos.

Los otros linfocitos no pasan por el timo, sino que se diferencian en la misma médula ósea y de allí migran a los órganos linfoides.²² Se llaman linfocitos B y, de igual forma que los linfocitos T, pueden multiplicarse en los órganos linfoides como respuesta a diversos estímulos.

Las dos estirpes de linfocitos cumplen diferentes funciones. Las células B secretan anticuerpos, es decir, proteínas que circulan en los líquidos orgánicos; por ello la protección que aportan los linfocitos B se denomina inmunidad humoral. En contraste con esta función, los linfocitos T no producen anticuerpos, pero atacan de manera directa a los invasores ya identificados;²³ de allí la afirmación de que se encargan de aportar la inmunidad celular. La distinción entre estos dos tipos de funciones no es absoluta, ya que las células T desempeñan una función muy importante al regular las funciones de las células B y, en la mayoría de los casos, la respuesta inmunitaria significa ataques celulares y humorales conjuntos.

Capacidad para reconocer lo extraño

La característica que distingue a los linfocitos del resto de las células es su refinada capacidad para identificar las moléculas que no son propias. Como la molécula extraña ostenta en su superficie átomos organizados en formas tridimensionales, el linfocito la reconoce al complementar la forma espacial de dicha molécula. Paul Ehrlich, el gran iniciador del concepto, planteó una analogía de este mecanismo con la forma en que una llave “encaja” en el patrón inverso de la cerradura.²⁴ Aunque esta analogía resulta poco técnica, el estudiante puede imaginar con facilidad las estructuras tridimensionales complementarias, que por ser biológicas son elásticas, y comprender cómo la imaginación contribuye en la evolución del conocimiento.

Es necesario explicar con mayor claridad algunos términos en uso corriente. Un antígeno es cualquier material que puede acoplarse de manera específica con un receptor de moléculas sintetizado por los linfocitos. Si el antígeno estimula al linfocito con el que se acopla y lo hace emitir una respuesta, se dice que es un inmunógeno. Los antígenos complejos tienen en su superficie diversas variedades de patrones tridimensionales y diferentes linfocitos pueden identificarlos en forma separada; cada uno de estos patrones moleculares constituye un determinante antigénico diferente al que se llama epítope. Luego entonces, los antígenos complejos presentan un “mosaico antigénico” en su superficie y pueden estimular respuestas de diferentes variedades de linfocitos, ocasionando multitud de posibilidades de entrecruzamiento. Algunos grupos químicos se pueden combinar con un receptor linfocítico sin inducir una respuesta y a estos grupos se les llama haptenos (del griego haptein, “atrapar”); estos compuestos se utilizan en el estudio de la reacción inmunitaria.

Debido a que la población de linfocitos aporta un número muy elevado de posibles receptores, el sistema linfocitario puede reconocer casi cualquier molécula compleja existente en la Naturaleza, y una vez que el linfocito identifica un antígeno, se multiplica y aumenta la población portadora de ese receptor en particular.

Los receptores de los antígenos en el linfocito son proteínas y, como tales, están constituidos por aminoácidos, los cuales se reúnen en una secuencia específica determinada por el código genético, el cual controla la síntesis de las proteínas con su memoria múltiple, adaptable y capaz de reordenar o de elaborar mutaciones que amplían las capacidades de reconocimiento celular.

Linfocitos B y anticuerpos

Los receptores antigénicos están en la superficie de las células B, fijos a ellas por uno de los extremos de su estructura que atraviesa la membrana del linfocito; a éstos se les llama inmunoglobulinas de superficie. Una vez que las células B se unen a un antígeno soluble por medio de su inmunoglobulina de superficie, acto que se conoce como fase de reconocimiento de la inmunidad humoral, se desencadena una serie de fenómenos que van de la proliferación a la diferenciación, y que culmina con la secreción de inmunoglobulina, que es el anticuerpo específico para el antígeno dado o identificado.

La mayoría de las células B requiere el estímulo adicional de moléculas distintas de los anticuerpos, las cuales son producidas por los linfocitos y reciben el nombre genérico de linfocinas. Las linfocinas estimulan su multiplicación y la llevan al final de su vía de diferenciación que las convierte en células totalmente activadas, capaces de secretar cada una miles de moléculas de inmunoglobulinas por segundo y que se conocen como células plasmáticas. Mediante este mecanismo se liberan a la circulación grandes cantidades de anticuerpos y, cuando el estímulo desaparece al recuperarse de la infección, la producción decrece pero continúa presente durante algunos meses. Algunas células B activadas no secretan el anticuerpo y permanecen en la circulación y en los tejidos por meses o aun por años. Si al paso del tiempo y con ayuda de linfocitos T encuentran de nuevo el antígeno, reinician el proceso de división y producción del anticuerpo específico; actúan porque “recuerdan” el encuentro inicial con el antígeno. En las reinfecciones por un microbio en particular, los linfocitos B, que preservan la memoria, suelen activar una respuesta rápida para elevar el nivel de anticuerpos protectores y evitar la enfermedad.

La estructura de los receptores antigénicos de los linfocitos y la de las inmunoglobulinas que producen es idéntica, pero los primeros están fijos al linfocito por su cola. Todas las inmunoglobulinas (Ig) tienen la misma estructura molecular básica, que consiste en cuatro cadenas de polipéptidos, dos de las cuales son iguales en cualquier molécula de inmunoglobulina; por su estructura se les conoce como cadenas pesadas (H, del inglés heavy); las otras son dos cadenas ligeras (L) idénticas. Los términos “pesado” y “ligero” sólo aluden a sus dimensiones y el término está consagrado por el uso. Cada cadena es elaborada en forma separada y está codificada por diferentes genes, pero las cadenas se yuxtaponen para unirse en la molécula final de la inmunoglobulina y adoptan en conjunto una forma de “Y” flexible. En la parte terminal de cada brazo de la Y, una porción de las cadenas ligera y pesada forma regiones diferentes de un anticuerpo a otro y se llaman regiones variables (V). La especificidad depende de las porciones de la cadena pesada o ligera que exponen diferentes secuencias de aminoácidos. Las regiones variable y constante de las cadenas ligera y pesada desde el punto de vista estructural están plegadas en unidades funcionales conocidas como dominios. Los tramos dentro de las regiones V que muestran una extraordinaria diversidad se llaman regiones hipervariables (figura 6-6).

En contraste con las regiones variables, los otros segmentos de las cadenas tienen forma similar en los anticuerpos y por eso se les conoce como regiones constantes que confieren otras propiedades biológicas exceptuando, desde luego, la capacidad de unirse con los determinantes antigénicos específicos. El término “región constante” es un tanto equivocado, ya que estos segmentos no son idénticos en todas las inmunoglobulinas, pero se dice que pertenecen a la misma clase todas las que tienen los tipos básicos constantes similares en sus cadenas pesadas. Se conocen cinco clases principales: IgG, IgM, IgA, IgD e IgE. Cada una tiene propiedades específicas y diferentes subclases que aumentan todavía más la enorme diversidad de inmunoglobulinas.

La IgG es la clase más común de las inmunoglobulinas. Está presente en grandes cantidades en la sangre y en los líquidos; es elaborada por los linfocitos B que han sido con anticipación estimulados por los antígenos. Existen al menos cuatro subclases de IgG con diferentes propiedades biológicas.

La IgM es la primera clase de inmunoglobulinas que elaboran los linfocitos B durante su maduración, y es la forma más común de antígeno receptor en la superficie del linfocito. Cuando las células secretan IgM, cinco de sus unidades se agrupan para hacer una molécula más grande que exhibe 10 sitios de unión. Este anticuerpo es de manera particular efectivo en el ataque de los determinantes de las membranas bacterianas.

La IgA es una clase de inmunoglobulina sobre todo adaptada para transferirse de los líquidos corporales a la superficie de los tejidos que tienen cubiertas mucosas, como los aparatos respiratorio y digestivo, y a las secreciones como leche, saliva, lágrimas y bilis. Para lograrlo, dos unidades básicas se unen para salir de las células que tapizan las mucosas y conjuntivas.

Las moléculas de IgD están presentes en la superficie de muchas células B, pero no en todas, y muy poca IgD se libera a la circulación. No se conoce con claridad su función.

Las células B producen, relativamente tarde en su desarrollo, pocas cantidades de IgE, la cual está presente en la sangre en bajas concentraciones. Cada una de sus cadenas pesadas tiene un dominio constante adicional que le da a la inmunoglobulina E la propiedad de unirse a la superficie de los basófilos, eosinófilos y a las células madre. Este tipo de anticuerpos ayuda a proteger contra las enfermedades parasitarias, pero parece que son causantes también de algunos estados de alergia.

No se sabe cuáles son las causas que determinan el balance en las proporciones numéricas de las clases de antígenos en un organismo, pero se infiere que se relacionan con el tipo de estímulo que produce el depósito de antígenos.

Activación de los linfocitos T

Una vez que el linfocito ha sido activado por un antígeno particular, se multiplica para formar un clon, que es una población de células de progenie idéntica.²⁵ Cada miembro del clon exhibe la misma especificidad hacia el antígeno que mostró el linfocito activado originalmente. En el proceso se origina una gran población de células orientadas al antígeno agresor, lo cual se conoce como selección clonal; esta propiedad es utilizada de manera amplia en la investigación del fenómeno inmunitario.

La activación de las células T cooperadoras sólo tiene lugar cuando los antígenos extraños se presentan junto con antígenos de histocompatibilidad clase II y cuando hay interleucina-1 (IL-I) para activarlas; la IL-I es secretada por los macrófagos que han ingerido partículas extrañas o han sido activados por las reacciones de fase aguda. Los macrófagos fragmentan las partículas extrañas y las regresan a su superficie, en donde están presentes las moléculas del antígeno mayor, y donde los receptores de las células cooperadoras identifican dichas partículas extrañas; entonces, los receptores proceden a elaborar otra proteína llamada interleucina-2 (IL-2) y receptores que se ligan a IL-2 que, a su vez, estimula a las células cooperadoras a dividirse y a secretar más proteínas, como el interferón γ y los factores que desencadenan la actividad de las células B, así como la secreción de inmunoglobulinas. El resultado produce un aumento en la población de células T que reconocen el antígeno extraño y de linfocinas. Las células citotóxicas pueden atacar y matar otras células que expresen el antígeno identificado como extraño junto con las moléculas del antígeno mayor de histocompatibilidad I, que suelen ser células tumorales o infectadas por virus.

Las células T supresoras pueden ser las mismas células citotóxicas, pero tienen la capacidad de suprimir la acción de las células B o incluso de las células T cooperadoras, de modo que las células T supresoras actúan abatiendo la respuesta inmunitaria y, en algunos casos, predominan de tal manera que la suprimen por completo.

Receptores de la célula T para el antígeno

Los receptores de los linfocitos T tienen una gran similitud con los de los linfocitos B, pero los códigos que controlan su elaboración no son los mismos de las inmunoglobulinas, lo cual quizá explica sus diferentes funciones.²⁶

Los linfocitos B secretan anticuerpos que se ligan a los antígenos que circulan en la sangre y los líquidos corporales, pero una vez que el organismo infectante —por ejemplo, un virus— ingresa al interior de la célula, queda protegido de la acción de los anticuerpos circulantes. Por el contrario, las células T pueden unirse a células que albergan patógenos e iniciar una respuesta inmunitaria contra la célula infectada. Esto lo consiguen porque tienen la capacidad de identificar las moléculas extrañas que se expresan en la superficie de las células infectadas junto con las moléculas normales. Desde el punto de vista genético, están presentes en todos los mamíferos y se llaman antígenos principales de histocompatibilidad (MHC, del inglés major histocompatibility complex). Estos antígenos se describieron por primera vez en cierto tipo de leucocitos de roedores y humanos, por lo que también se les conoce como antígenos HLA (human leukocyte antigen). Fueron identificados originalmente por la función que representan en el fenómeno de rechazo de los órganos que se trasplantan; sin embargo, ahora se sabe que esas proteínas codificadas en los genomas participan en muchos aspectos del reconocimiento inmunológico, en la interacción entre células linfoides diferentes y en la interacción entre linfocitos y células presentadoras del antígeno. Se conocen dos grupos esenciales de antígenos mayores de histocompatibilidad: la clase I, presente en todas las células nucleadas del organismo, y la clase II, que sólo se encuentra en la superficie de las células B, algunas T, en los macrófagos y en las células fagocitarias.

Sistemas de control de la respuesta inmunitaria

La inmunidad relaciona una serie compleja de procesos que interactúan estimulados por la perturbación de los linfocitos por parte del antígeno. Como respuesta, estas células especializadas se multiplican y se convierten en células efectoras al secretar linfocinas que afectan a otras células, destruyen los objetivos biológicos que ostentan los antígenos que activaron el sistema o secretan anticuerpos que reaccionan con el antígeno y, en esta forma, lo neutralizan.

Un mamífero recién nacido no ha tenido oportunidad de desarrollar sus propios antígenos, a menos que hubiera sido infectado dentro del útero. Aunque posee los elementos de la inmunidad innata, no ha recibido información de los linfocitos maternos, los cuales no cruzan la barrera placentaria porque serían tratados como antígenos extraños. Lo que sí puede transferirse en algunas especies a través de la placenta son los anticuerpos.

Los anticuerpos IgG cruzan la placenta en los últimos meses de la gestación de los humanos. El recién nacido recibe otras inmunoglobulinas con el calostro, rico en anticuerpos, en las primeras lactaciones y durante los primeros días de vida. El mamífero puede absorber estas proteínas que pasan intactas a la circulación.

Es importante saber que los anticuerpos transferidos de manera pasiva tienen efectos temporales; los anticuerpos maternos son diluidos o se agotan en el proceso metabólico normal. En ocasiones la transferencia de anticuerpos maternos durante la vida fetal puede tener consecuencias, como sucede en la enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal, un trastorno en el que los anticuerpos maternos destruyen los eritrocitos del feto poco tiempo antes del nacimiento. La forma más común de este padecimiento se debe a la presencia del factor Rh negativo en la madre de un niño Rh positivo.

La inmunización profiláctica se refiere al establecimiento artificial de una inmunidad específica; esta técnica es uno de los grandes logros de la medicina porque ha reducido en forma significativa la enfermedad y la muerte por una diversidad de padecimientos.

La administración de anticuerpos preformados puede dar apoyo suficiente para salvar la vida de un organismo combatiendo toxinas o infecciones que afectarían con rapidez a una víctima que no tendría el tiempo necesario o la oportunidad de desarrollar una respuesta propia y oportuna. Esta situación se presenta en las víctimas de mordedura de serpiente venenosa, picadura de alacrán, intoxicación por ingestión de alimentos descompuestos (botulismo) y en infecciones en las que se han absorbido toxinas producidas por el organismo infectante, como sucede en el tétanos. También en las personas atacadas por animales rabiosos y en quienes existe la necesidad de neutralizar las toxinas antes de que alcancen el sistema nervioso central. Estos anticuerpos se administran también en forma preventiva para proteger por algún tiempo a personas expuestas contra infecciones por algunos virus como el de la hepatitis B, o bien, para dar protección temporal a personas que sufren deficiencias en su sistema inmunitario.

Las inmunoglobulinas protectoras, en especial de clase IgG, se obtienen de la sangre de humanos inmunes o de animales de laboratorio que han desarrollado inmunidad específica contra los antígenos de cada una de las situaciones mencionadas. Estas inmunoglobulinas administradas de manera oportuna confieren inmunidad temporal en la que no ha participado en forma activa el organismo protegido, razón por la que se designa inmunidad pasiva.

Las preparaciones utilizadas reciben el nombre de antisueros, y de ellas la más utilizada es la IgG humana, que se degrada en el cuerpo del sujeto receptor con relativa lentitud y puede permanecer en cantidades efectivas hasta por 2 a 3 meses. Las inmunoglobulinas obtenidas de otras especies son asimismo efectivas y más fáciles de elaborar a nivel comercial, pero pueden provocar en el receptor respuestas inmunitarias que eliminan con más rapidez el anticuerpo o que provocan respuestas indeseables como la enfermedad del suero. Siempre que sea posible se recomienda utilizar antisueros de origen humano.

Otro medio utilizado para conferir inmunidad es inducir al organismo para que tenga suficiente cantidad de anticuerpos o de células T y B reactivas contra una eventual agresión por el agente infeccioso. Así, si está prevenido, el sistema inmunitario puede evitar que el patógeno llegue a establecerse y es capaz de neutralizar la infección en sus primeras etapas.

No es necesario que las vacunas utilizadas para provocar este tipo de inmunización activa contengan microbios vivos; lo que importa es que incluyan los antígenos determinantes para provocar una respuesta protectora, y que esos antígenos se puedan aportar de modo inocuo por tiempo y en cantidad suficientes para producir una respuesta inmunitaria similar a la que ocasionaría una infección activa.

La inmunización activa es el medio más efectivo y económico de proteger contra las enfermedades infecciosas. Además, si 95% o más de una población es protegida y los humanos son el único reservorio de la infección, la inmunización activa puede erradicar al agente infeccioso, como ha sucedido en el mundo con la inmunización contra la viruela.

La producción artificial de anticuerpos monoclonales es una técnica surgida en los últimos 25 años como una de las facetas más importantes de la biotecnología. Es necesario dedicar unas líneas para explicar de manera somera esta técnica al lector no familiarizado.

Ya se explicó que debido a la activación por un antígeno, una célula B circulante se multiplica para formar un clon de células y que cada una de ellas secreta una inmunoglobulina idéntica; esta inmunoglobulina derivada de los descendientes de una sola célula B constituye lo que se conoce como un anticuerpo monoclonal. Sin embargo, la respuesta normal a una infección natural es policlonal, en ella intervienen diferentes clones y cada uno de ellos reconoce diferentes determinantes antigénicos y secreta inmunoglobulinas distintas. Entonces, el suero de una persona inmunizada o de un animal contiene por lo general una mezcla de anticuerpos capaces de combinarse con la misma cantidad de antígenos. La posibilidad de aislar una cantidad importante de un solo anticuerpo es muy difícil. A pesar de ello, existen padecimientos tumorales en los que el suero puede contener cantidades sorprendentes de una sola inmunoglobulina o en los que una sola célula B prolifera para formar un mieloma, se trata de un tipo de cáncer de los linfocitos, que no es muy raro en los ratones y en la ratas, sobre todo en algunas especies utilizadas en la experimentación. En ellos se puede provocar el tumor al inyectar aceite mineral, ya que éste determina la proliferación de las células B. Los investigadores pueden propagar mielomas individuales a otros animales o, incluso, pueden cultivarlos fuera del cuerpo del animal y hacerlos multiplicar de manera indefinida. Esto contrasta con las células normales que mueren en el cultivo después de cierto número de divisiones celulares. La propagación de los mielomas ha proporcionado a la inmunología la posibilidad de obtener y estudiar grandes cantidades de anticuerpos monoclonales, y ha permitido estudiar la naturaleza básica de las inmunoglobulinas.

En ocasiones, un mieloma cultivado puede continuar su crecimiento, pero también perder su capacidad para secretar inmunoglobulina. En 1975, Georges Kohler y Cesar Milstein descubrieron que las células cultivadas del mieloma se podían fusionar con células B normales del bazo de un ratón inmunizado y resultaba una estirpe híbrida que retenía la capacidad del mieloma de multiplicarse de manera indefinida, y producía el anticuerpo característico de su componente de célula B. Desde entonces es posible obtener células híbridas, llamadas hibridomas, las cuales crecen como un mieloma, pero que producen un anticuerpo monoclonal identificable.

Gracias a los hibridomas, los investigadores pueden obtener —tras invertir cierto tiempo y costo— anticuerpos capaces de identificar sitios antigénicos específicos y casi cualquier molécula, desde fármacos y hormonas hasta antígenos microbianos y receptores celulares. La especificidad exquisita de estos anticuerpos y la posibilidad de producción ha modificado de manera profunda la medicina y, por consiguiente, pronto ha de alcanzar a la cirugía. Por ejemplo, si se agregan átomos radiactivos de vida corta a estos anticuerpos y se administran a un paciente para que se acoplen sólo al tejido tumoral, el médico puede localizar los sitios cancerosos con el instrumento apropiado para detectar radiactividad y tratarlos sin necesidad de intervención quirúrgica. También es factible utilizarlos para administrar radiación o fármacos tóxicos a las células enfermas.

La preparación de anticuerpos monoclonales con hibridomas de origen murino se ha convertido en una práctica rutinaria, pero no ha sido de igual accesibilidad con los tejidos humanos, en los que ha sido difícil producir hibridomas estables. Sin embargo, en algunos experimentos con células aisladas de sangre infectada con el virus de Epstein-Barr, el causante de la enfermedad conocida como mononucleosis infecciosa, los investigadores obtuvieron anticuerpos monoclonales humanos.

Existen numerosas causas que pueden interferir con los mecanismos protectores mencionados, las cuales se han dividido en primarias y secundarias.²⁷ Las primarias se deben a defectos genéticos en el desarrollo de uno o diversos factores que intervienen en la respuesta inmunitaria. Las secundarias o adquiridas son resultado de agentes infecciosos que dañan a las células esenciales de la inmunidad y otras son consecuencia de toxinas o fármacos administrados en forma accidental o con el deseo de curar o mejorar ciertas enfermedades. Todavía más, la deficiencia del sistema inmunitario puede ser secundaria a una forma inadecuada de nutrición.

Primaria o congénita

Algunos niños nunca llegan a desarrollar el timo y no producen linfocitos T maduros; en otros casos, los linfocitos B no producen inmunoglobulinas y en otros más, los niños nacen con una deficiencia combinada en la que está inhibida la función de los dos tipos de linfocitos. En ocasiones, los granulocitos carecen de las enzimas para digerir a los microbios ingeridos. Todos estos padecimientos son raros y no afectan de manera grave el desarrollo de una comunidad; además, pueden tratarse o mantenerse con medidas por lo general transitorias o paliativas, por ejemplo, el trasplante de médula ósea o la administración regular de inmunoglobulinas preparadas con la sangre de gente sana. El cirujano debe conocer estas eventualidades y estas formas de tratamiento para enfrentar los casos particulares.

Secundaria o adquirida

El daño a los linfocitos por virus es mucho más común y, en general, es de tipo temporal. Se sabe que durante un cuadro de mononucleosis infecciosa se produce una deficiencia temporal en la producción de nuevos anticuerpos hasta que cesa la infección. Mucho más grave es la infección viral causada por el virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que infecta de modo selectivo a las células T cooperadoras, también impide la formación de linfocinas y bloquea la inmunidad mediada por células. Las personas que sufren el síndrome son incapaces de vencer a las infecciones que enfrentan las personas sanas. Las infecciones graves causadas por algunos parásitos como el tripanosoma pueden causar inmunodeficiencia y también lo hacen algunas formas de cáncer, pero se desconoce cuáles son sus mecanismos.

Quizá la causa más común de deficiencia inmunitaria en los países que tienen servicios médicos avanzados es el uso de medicamentos muy poderosos en el tratamiento del cáncer. En forma invariable, estos fármacos inhiben la multiplicación de las células que se están desarrollando en forma rápida y anormal. Aunque estos medicamentos se escogen en lo posible para que actúen en forma selectiva contra las células tumorales, éstos interfieren en la generación y multiplicación de las células de la respuesta inmunitaria; por esta razón, y aunque este efecto por lo general es reversible, el cirujano debe estar alerta y conocer que todo paciente oncológico (que sufre enfermedad tumoral) puede estar recibiendo un tratamiento que ha dañado el sistema inmunitario de modo no intencional.

Otra causa común es la supresión inducida por los medicamentos diseñados para interferir con el desarrollo de los linfocitos T y B, como sucede en el control del fenómeno de rechazo en los trasplantes de órganos o en el tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias y que hacen a los enfermos muy susceptibles a las infecciones microbianas. El uso de estos fármacos ha mejorado en gran manera los resultados de los trasplantes y, por fortuna, muchas de estas infecciones pueden ser tratadas con antibióticos; sin embargo, conocer el fenómeno inmunitario y los efectos de estos medicamentos en los mecanismos de defensa es uno de los temas de más interés en la cirugía contemporánea.

En medios como el mexicano, donde con frecuencia la dieta de los niños no aporta proteínas suficientes, la desnutrición puede ser una causa importante de inmunodeficiencia. La respuesta de los anticuerpos y la inmunidad celular están inhibidas en gran medida, quizá por atrofia del timo con la consecuente deficiencia de células T cooperadoras, que hace a los niños especialmente susceptibles a los padecimientos diarreicos y al sarampión; por fortuna, el timo y el resto del sistema inmunitario se recuperan por completo con el aporte adecuado de nutrientes.

Alergia e hipersensibilidad

El sistema inmunitario es capaz de identificar y responder a casi cualquier partícula extraña; por tanto, la respuesta inmunitaria puede ser provocada por cualquier agente que no tenga nada que ver con las infecciones.

Los mecanismos que entran en juego y que son benéficos para eliminar las infecciones quizá no sean deseables cuando se originan en respuesta a sustancias que de otro modo serían inocuas. No sólo eso, sino que los mecanismos que al principio son protectores pueden causar trastornos secundarios cuando operan a gran escala o por tiempo prolongado y pueden dañar tejidos distantes.

Los términos “alergia” e “hipersensibilidad” se utilizan para describir las respuestas inmunitarias inapropiadas que ocurren cuando un sujeto es expuesto en repetidas ocasiones a sustancias que fueron inocuas cuando se encontraron por primera vez. Las manifestaciones de una reacción alérgica en particular dependen de los mecanismos inmunitarios que predominan en la respuesta. Según este criterio, los inmunólogos reconocen cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad: los tipos I, II y III comprenden mecanismos mediados por anticuerpos y son de inicio rápido, en tanto que el tipo IV proviene de mecanismos mediados por células que tienen un inicio retardado.

Aunque estas reacciones son estudiadas de manera profunda por la alergología, el cirujano suele enfrentar los cuadros clínicos relacionados con los estados de hipersensibilidad que son muy comunes en la práctica quirúrgica, y debe saber prevenirlos. Cada uno de estos estados se estudia en las secciones correspondientes de los periodos preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio.