Capítulo 7: Respuesta metabólica al traumatismo quirúrgico

La respuesta del organismo al traumatismo y a la cirugía se caracteriza por la activación inmediata del sistema nervioso y del sistema endocrino; en ella participan los mediadores del sistema inmunológico y el vascular.¹

El paciente quirúrgico está expuesto a varios tipos de agresión, entre los que se cuentan la operación, la anestesia, el trastorno emocional, los periodos de ayuno y las alteraciones biológicas propias de la enfermedad, así como los crecimientos tumorales o las lesiones sufridas de manera accidental. Si la magnitud de la agresión es suficiente, la respuesta local se rebasa y los estímulos desencadenan una respuesta unitaria en la que interviene una multitud de sistemas regulados por mediadores químicos que fueron esbozados en los temas precedentes. A esta respuesta inmoderada se le conoce como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la cual se caracteriza por la liberación descontrolada de los mediadores. En el lenguaje cotidiano se identifica el cuadro clínico como el “ataque al estado general” y esta frase describe las manifestaciones objetivas de los trastornos que ocurren en la producción y uso de energía, es decir, de la repercusión sobre el estado metabólico del enfermo.

El traumatismo y la agresión quirúrgica desencadenan una cascada de respuestas predecibles que pueden reproducirse en forma experimental. Los fenómenos pueden amenazar la vida o la integridad del sujeto, se les supone un efecto benéfico o defensivo e influyen en el proceso de recuperación del organismo. John Hunter, cirujano inglés del siglo xviii, fue uno de los primeros en hacer constancia de que existe una tendencia natural o disposición al alivio o la curación de las lesiones. Actualmente se interpreta la respuesta al traumatismo como un programa genético que en forma innata sirve para mejorar la recuperación de los tejidos lesionados, apoyar la respuesta inflamatoria, así como minimizar la infección y las complicaciones.

La respuesta orgánica es proporcional a la magnitud de las lesiones; de modo que una incisión pequeña y limpia hecha por el cirujano sólo lesiona las células que están a lo largo de la herida y causa inflamación mínima, en tanto que una quemadura extensa y profunda es una lesión mayor que causa daños extensos en los tejidos y el organismo expresa una respuesta inflamatoria exagerada.

El médico debe conocer las consecuencias de esta respuesta y estar capacitado para identificar, tratar y minimizar los eventos adversos postraumáticos. La respuesta del organismo al traumatismo y a la cirugía se caracteriza por la activación inmediata del sistema nervioso y del sistema endocrino; en ella participan los mediadores de los sistemas inmunológico y vascular.²

Desde el punto de vista clínico, en la respuesta a la lesión suelen identificarse los siguientes componentes que fueron presentados por Willmore (cuadro 7-1):³

La lesión de los tejidos causa dolor y libera sustancias que interactúan con los factores circulantes; la rotura de vasos sanguíneos ocasiona hemorragia. Como resultado se produce vasoconstricción local de efecto casi inmediato y los receptores del dolor envían mensajes a la médula espinal. La vasoconstricción se atribuye a la acción de las catecolaminas que se liberan localmente y de otros compuestos vasoactivos, como son la bradicinina, serotonina e histamina procedente de los mastocitos. Comienza el proceso de diapédesis de las células del tejido intravascular que pasan al espacio extravascular. Las plaquetas circulantes forman un coágulo, el cual tiene una función hemostática y de andamiaje para la formación de un entramado de fibrina que coadyuva a la migración de células inflamatorias y al depósito de más fibrina. Las plaquetas tienen importancia en la respuesta celular, ya que durante la lesión también liberan mediadores humorales.

En el sitio afectado se produce inflamación, como consecuencia de la liberación de citocinas, metabolitos del ácido araquidónico y factores de actividad plaquetaria; los cuales coadyuvan con la respuesta celular, activan la cascada de la coagulación, estimulan la granulocitosis y la liberación de proteínas de fase aguda.

La agresión que sufre el paciente en cirugía no se circunscribe a las lesiones locales propias del acto quirúrgico o del traumatismo, sino que al dolor se suman muchos otros factores que median para desencadenar una respuesta general, entre otros se encuentran temor o ansiedad, ayuno, hipotermia, estados de hipoxemia, efectos anestésicos, fármacos, sustancias tóxicas, pérdida de volumen circulante por hemorragia o deshidratación, alteraciones del pH sanguíneo, desequilibrios hidroelectrolíticos, desequilibrios metabólicos, fracturas o traumatismos extensos y, sobre todo, el traumatismo craneoencefálico. Todos son determinantes que el cirujano suele identificar y tratar ante la urgencia y prevenir en la cirugía programada.

Vía nerviosa

La comunicación por el sistema nervioso es instantánea y despierta respuestas medulares que integran la conocida respuesta de los reflejos motores de defensa; sin embargo, la información y respuesta sistémicas son más elaboradas. Ya desde 1959 Hume y Egdahl demostraron que en un animal desnervado no había respuesta hipofisaria o suprarrenal al estímulo doloroso.⁴ Estos investigadores demostraron que con el sistema nervioso periférico intacto las señales del dolor nociceptivo se transmiten por las vías sensoriales al cuerno dorsal de la médula espinal y se transfieren al núcleo ventral posterior del tálamo (figura 7-1). En las operaciones abdominales las señales se transmiten por la vía simpática y por el vago. El estímulo se inicia con la irritación de las terminaciones nerviosas periféricas en el tejido dañado; después se estimulan las porciones caudal y ventrolateral del bulbo raquídeo, el locus ceruleus y el área gris de la región dorsal de la protuberancia. Los impulsos aferentes de los barorreceptores distribuidos en los bulbos carotídeos, la aorta y las aurículas son desencadenados por la disminución del volumen sanguíneo circulante y convergen en el núcleo del tracto solitario y en las estructuras de la porción dorsolateral del bulbo raquídeo. A partir de ahí el impulso asciende al eje hipotálamo-hipófisis y al sistema nervioso autónomo, que liberan sus mediadores químicos en una respuesta difusa: la adrenalina y la noradrenalina activadas por los factores de alarma, el temor, la pérdida sanguínea, la hipotensión arterial y el aumento de la actividad del sistema nervioso central (figura 7-2).⁵

Vía humoral o señales circulantes

Por otra parte, numerosos estudios realizados en pacientes con las extremidades desnervadas demostraron que también se daban respuestas neuroendocrinas, esto sugirió que existen numerosos factores circulantes y no nerviosos que se generan en el sitio intervenido, los cuales producen una respuesta mesurable. Se trata de los mediadores de la inflamación y el cuadro 7-2 lista los más destacados.

Todos actúan primero de manera local y participan en la reparación de los tejidos, al mismo tiempo que ingresan a la circulación en cantidades proporcionales a la extensión de las lesiones para producir respuestas sistémicas con repercusiones en el metabolismo.

El cerebro integra y procesa las señales nerviosas y humorales que recibe, en tanto que el sitio primario donde se origina la respuesta es en los núcleos del hipotálamo. En trabajos experimentales se demostró que remover las estructuras cerebrales superiores no afectó la respuesta al traumatismo. La respuesta se expresa en dos ejes dominantes: el eje simpático suprarrenal y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que convergen en sus efectos.

Eje simpático suprarrenal

El eje simpático aporta los mecanismos de respuesta rápida que se observan en los sistemas cardiovascular, respiratorio y metabólico. Los transmite por vía de la columna intermediolateral de la médula espinal y de allí a los nervios eferentes del sistema simpático. Los nervios esplácnicos preganglionares que inervan a las suprarrenales inducen la producción de adrenalina (epinefrina) y otras catecolaminas que se vierten en el torrente sanguíneo. Los nervios posganglionares, a su vez, se comunican con otros órganos, como los vasos sanguíneos y células, y se produce la liberación de noradrenalina (norepinefrina) por las terminaciones nerviosas. Los efectos de las catecolaminas varían en gran parte por el sistema dual de receptores locales α y β de distribución ya conocida con la respuesta correspondiente en todos los territorios (figura 7-3).⁶

Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

El segundo sistema efector tiene origen en los núcleos supratalámicos y el hipotálamo. La región dorsal de la protuberancia actúa al integrar los impulsos y su respuesta surge a partir de dos vías estimuladoras y una inhibitoria. Está caracterizado por la producción de péptidos que se transportan por los vasos portales hipotálamo-hipofisarios al lóbulo anterior que responde produciendo hormonas corticotropina (ACTH), del crecimiento, tirotropina, luteinizante y prolactina, que también entran en la circulación. Muchos tipos de traumatismos se caracterizan por incremento de la secreción del factor liberador de corticotropina (CRF), corticotropina (ACTH) y cortisol (hidrocortisona), lo cual guarda correlación con la intensidad de la lesión o con el área corporal afectada en las quemaduras. Se piensa que el cortisol es un mediador importante de la respuesta metabólica al traumatismo y se ha comprobado que los animales sin glándulas suprarrenales y los pacientes con síndrome de Addison tienen una respuesta pobre cuando se encuentran sometidos a estrés. Parece ser que la importancia del cortisol durante la respuesta al estrés radica en que modifica el metabolismo de la glucosa poniendo a disposición del cerebro mayor cantidad de esta sustancia, con lo que facilita la acción de las catecolaminas y previene una reacción exagerada del sistema inmune a las lesiones.

Las hormonas de la hipófisis anterior y la antidiurética (ADH) o vasopresina de la hipófisis posterior, circulan por todo el organismo y producen sus efectos en varios tejidos y en otras glándulas que influyen sobre todas las actividades fisiológicas, como incrementar la producción hepática de glucosa, con aumento en la lipólisis y en la glucogénesis. Uno de los estímulos que intensifican la secreción de ADH es la disminución del volumen sanguíneo; cuando desciende en 15% o más la secreción de la hormona llega a elevarse hasta 50 veces por encima de sus valores normales. Por otro lado, las aurículas poseen receptores de distensión que se excitan cuando el llenado auricular es excesivo y envían señales al encéfalo para inhibir la secreción de ADH, por el contrario, la disminución de la distensión de los barorreceptores favorece la secreción de la hormona, estableciendo un servocontrol del mecanismo volumen sanguíneo-presión.⁶

La excreción de factores liberadores e inhibidores y los estímulos nerviosos eferentes son capaces de modular la actividad del sistema nervioso vegetativo, que llega a los núcleos bulbares y a las neuronas motoras medulares. Se produce vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica, incremento de la presión arterial y taquicardia con aumento del gasto cardiaco por predominio inicial del sistema nervioso simpático. La respuesta produce rápida liberación de energía, aumento de flujo hacia los tejidos blandos y a la masa muscular con glucogenólisis, ya que el simpático regula las secreciones de insulina, glucagón y catecolaminas. Las reacciones colaterales son sudor y dilatación de las pupilas. La respuesta de la médula suprarenal es de duración corta, aproximadamente de 12 horas, y los mecanismos nerviosos implican los nervios periféricos, la médula espinal y el cerebro, e incluso, el hipotálamo y la hipófisis. Más tarde se establece un predominio del sistema parasimpático y, por último, se alcanza un estado de equilibrio dinámico neurovegetativo.

La concentración sérica de corticoides aumenta después de un periodo latente en respuesta a la anestesia o a la intervención quirúrgica; la respuesta continúa durante un lapso relativamente prolongado,⁷ y su magnitud es directamente proporcional a la gravedad de la agresión. El estímulo que desencadena una respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-ACTH-corteza suprarrenal, puede ser de origen nervioso y hormonal (figura 7-4). Como resultado de la estimulación aguda con adrenocorticotropina (ACTH) se produce hidrocortisona o cortisol, que es el principal glucocorticoide segregado por la corteza suprarrenal humana y el esteroide más abundante en la sangre periférica, es un esteroide con doble función metabólica: a) acción glucocorticoide: metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, y b) acción mineralocorticoide: homeostasis del agua y los electrólitos. Inhibe la utilización periférica de glucosa y aumenta la producción de glucógeno en el hígado. Su empleo en la clínica se debe a su efecto antiinflamatorio.

Debido a la acción de las hormonas adrenérgicas en el tejido adiposo se produce la hidrólisis de los triglicéridos. Esta acción es realizada fundamentalmente por la noradrenalina, que activa a través del AMP cíclico (cAMP) una cinasa proteínica en el adipocito que, a su vez, activa la lipasa del adipocito, la respuesta se continúa con un aumento sostenido de la ACTH que al parecer conserva los líquidos corporales, moviliza los depósitos de energía y combate los estados fisiológicos anormales y, en la convalecencia, favorece la cicatrización de la herida.

Se ha mencionado la participación de la glándula tiroidea sin que el hecho se haya comprobado; sin embargo, tiene influencia neuroendocrina por medio de la hormona estimulante del eje hipotálamo-hipófisis, con aumento de la concentración de la hormona liberadora de tirotropina, y con ello de tiroxina y triyodotironina, lo cual eleva la actividad metabólica de todos los tejidos.

La clave de la relación entre la hipófisis y las suprarrenales radica en que el cortisol (la hidrocortisona) secretado por la corteza es un producto con la potencia suficiente para regular la secreción de la corticotropina de la hipófisis. Por otro lado, en condiciones fisiológicas normales, el cortisol se secreta sólo en respuesta a la ACTH que, a su vez, es secretada por la hipófisis en razón inversa a las concentraciones de cortisol. De este modo, los niveles se autorregulan y las concentraciones permanecen dentro de límites muy estrechos (figuras 7-5 y 7-6).

Respuesta endocrina a las lesiones

En sujetos que han sufrido una lesión extensa se identifican alteraciones hormonales, que se relacionan con las modificaciones metabólicas posteriores al traumatismo y a la cirugía convencional. Estudios comparativos de la respuesta fisiológica al estrés desencadenada por operaciones laparoscópicas y tradicionales han demostrado que en ambos tipos de cirugías se presentan incrementos significativos de ACTH, GH, insulina y cortisol, con una disminución importante de la FSH y T3.

En la cirugía abierta o tradicional se encuentran elevaciones significativas de los niveles de cortisol en orina de 24 horas y en las concentraciones de catecolaminas.⁸ La concentración plasmática de cortisol continúa alta incluso cuatro semanas después de las quemaduras, menos de una semana después de lesiones de tejidos blandos o algunos días después de la hemorragia. En la hipovolemia pura, la concentración plasmática de dicha sustancia se normaliza con rapidez una vez repuesta la volemia, sin embargo, la infección sobreañadida prolonga el aumento de cortisol plasmático en todas estas lesiones.

El cortisol tiene muchas funciones en el metabolismo corporal, que incluyen estimulación de la gluconeogénesis, incremento de la proteólisis y de la síntesis de alanina, sensibilización del tejido adiposo a la acción de las hormonas lipolíticas (GH y catecolaminas), efectos antiinflamatorios y de resistencia a la insulina.

En el hígado, el cortisol inhibe la vía colateral de fosfato pentosa, la acción de la insulina y de varias enzimas reguladoras de la glucólisis (como glucocinasa, fosfofructocinasa y cinasa de piruvato); además, facilita la captación de aminoácidos; estimula la actividad de sus transaminasas y de la sintetasa de glucógeno; promueve la síntesis y actividad de varias enzimas reguladoras de la gluconeogénesis (carboxilasa de piruvato, carboxicinasa de fosfenolpiruvato, fructosa-1,6-bisfosfatasa y glucosa-fosfatasa) y potencia las acciones de glucagón y adrenalina. En el tejido adiposo, el cortisol incrementa la lipólisis de manera directa e indirecta por la potenciación de otras hormonas lipolíticas, como adrenalina y corticotropina, con lo que aumentan las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres.

La importancia de esta hormona radica en que participa en la conservación de los niveles normales de glucosa durante las situaciones de estrés y para incrementar la disponibilidad de sustratos para la gluconeogénesis hepática.⁹

Los sujetos en tratamiento a largo plazo con corticosteroides, cuyas glándulas suprarrenales se han atrofiado y que no los reciben durante una operación o después de un traumatismo, pueden morir porque no se libera cortisol de las glándulas, temporalmente inactivas por la atrofia, llegando a la circulación. La inmunoglobulina (IgG) de la leche materna puede llegar a la circulación neonatal mediante transporte intestinal transepitelial de Ig en el receptor Fc neonatal, FcRn, aunque la cantidad es muy pequeña en relación con la transferencia transplacentaria. En sujetos que han sufrido una lesión extensa se identifican alteraciones hormonales que se relacionan con las modificaciones metabólicas posteriores al traumatismo y a la cirugía convencional.

Citocinas y otros mediadores

El concepto de la respuesta coordinada por el eje neuroendocrino ha sido durante decenios la base para comprender las respuestas metabólicas y fisiológicas, pero no explica un buen número de hechos clínicos y experimentales. Se ha demostrado que la respuesta de fase aguda sigue presente incluso en regiones anatómicas experimentalmente desnervadas;¹⁰ estas observaciones indican que la regulación de la respuesta a la agresión y a la sepsis es más compleja que la sola participación neuroendocrina.

La inyección a sujetos sanos voluntarios de los complejos hormonales recogidos durante el estado de alarma orgánica desencadena aumento de cortisol, glucagón y adrenalina, provocando la respuesta endocrina característica que acompaña al metabolismo después del traumatismo quirúrgico. Con ello se demuestra la existencia de moléculas circulantes implicadas en la respuesta al traumatismo.¹¹ De este grupo, los más estudiados desde el punto de vista de sus efectos metabólicos han sido las interleucinas 1, 2 y 6, y el factor de necrosis tumoral (TNF).

La hormona del crecimiento (GH) es otro polipéptido secretado por la hipófisis anterior; la GH es importante en la regulación del crecimiento durante las etapas prenatal, neonatal y en la infancia. Muchas de sus acciones son indirectas, mediadas por somatomedinas o factores insulinoides (IGF) y su influencia primaria es de tipo estimulador; la hipovolemia circulante es eficaz para estimular la producción de GH lo que provoca un aumento en la secreción de GH con casi cualquier lesión. La secreción de GH también puede estimularse por factores no hormonales, como la hipoglucemia por ayuno, concentraciones séricas bajas de ácidos grasos y alta de aminoácidos, ejercicio y estrés; disminuye por hiperglucemia e incremento de las concentraciones séricas de ácidos grasos. La GH causa intolerancia a la glucosa; el mecanismo incluye resistencia a la insulina al parecer originada por un defecto en los receptores de insulina en los tejidos hepáticos y extrahepáticos. Otra causa de hiperglucemia pueden ser alteraciones en la retención de glucosa por los órganos abdominales; por ejemplo, disminución en la captación hepática o incremento en la absorción intestinal.

Las citocinas pueden influir en las mismas células que las producen con un efecto autocrino (proteínas secretadas por la propia célula) o por los tejidos que las rodean con un efecto paracrino. Además, estas sustancias actúan como mediadores de la respuesta al traumatismo y a la infección. Se sabe que intensifican la liberación de otras citocinas y de mediadores que amplifican la respuesta. Por otro lado, las citocinas pueden servir de mediadores entre la inflamación y la respuesta metabólica, por ejemplo, la administración del factor de necrosis tumoral produce elaboración de cortisol, glucagón y adrenalina, así como la producción de otras citocinas. La respuesta a estos mediadores depende de las cantidades en las que ingresan a la sangre; por ejemplo, en la inflamación localizada tienen un efecto circunscrito a la lesión, pero la liberación masiva del factor de necrosis tumoral en la circulación provoca cambios hemodinámicos, colapso y estado de choque, que caracterizan a los estados sépticos.

El factor de necrosis tumoral (TNF), también conocido como caquectina, es identificado por algunos investigadores como un factor importante en la patogénesis de la caquexia y causante de los efectos citotóxicos de algunos tumores. Las infusiones del factor de necrosis tumoral en los humanos producen, según la dosis, dolor de cabeza, mialgia, fiebre, taquicardia, síntesis de proteínas de fase aguda y aumento de cortisol y ACTH plasmáticos. En experimentos efectuados en voluntarios tratados con ibuprofén, que es un inhibidor de la ciclooxigenasa, se atenuaron los efectos y los síntomas de la respuesta endocrina después de la inyección de TNF.

Se han identificado otros mediadores que participan como reguladores biológicos potentes de la respuesta al traumatismo y se conocen con el nombre genérico de eicosanoides, derivados del ácido araquidónico; entre ellos están las prostaglandinas, los tromboxanos y los leucotrienos, al igual que el factor activador de las plaquetas, que ha sido implicado en numerosas enfermedades relacionadas con la hipersensibilidad y la inflamación.

La participación hormonal, por ser sistémica, es muy extensa, y en este punto se inserta la tabla que sólo menciona a los compuestos hormonales más representativos de la respuesta (cuadro 7-3).

Fase hipodinámica. Disminución del volumen sanguíneo circulante

Este factor y sus resultantes han sido identificados por diferentes autores como la fase hipodinámica de la respuesta al traumatismo mayor, en realidad corresponde a una consecuencia inmediata de la lesión, como resultado de la pérdida de fluidos corporales, y suele durar horas. Es un verdadero estado de declinación de la vitalidad, con gran inestabilidad cardiovascular que de no ser corregida, hace que el paciente evolucione hacia la necrobiosis y la muerte.

La disminución del volumen sanguíneo circulante efectivo se produce como resultado de hemorragia, pérdida o secuestro de otros líquidos en los compartimientos corporales o debido al aumento en la capacidad del continente vascular por vasodilatación. Se desencadena con rapidez la respuesta neurohumoral ya descrita; los barorreceptores de la aorta y de las bifurcaciones de las carótidas disminuyen la inhibición tónica del centro vasoconstrictor, así como el estímulo del centro vagal. Estas alteraciones conducen a la vasoconstricción periférica, al aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza de la contracción miocárdica por estímulo simpático directo y por la liberación de catecolaminas. Los receptores auriculares y de la arteria pulmonar actúan de modo similar en el centro vasomotor y estimulan la secreción de vasopresina y el tono arteriolar en la vasculatura de los riñones. La disminución de la presión es detectada por el aparato yuxtaglomerular del riñón, que estimula al sistema renina-angiotensina. La angiotensina II interviene en la regulación de sodio y agua, y estimula la secreción de aldosterona, además de ser un potente vasoconstrictor. La acidemia, resultado de la perfusión tisular inadecuada, la hipercarbia y la hipoxemia, también estimulan los quimiorreceptores de la respuesta neuroendocrina.

Fase hiperdinámica. Hipermetabolismo y compensación

El periodo de compensación que continúa en la respuesta corresponde con la fase hiperdinámica o catabólica, que puede persistir incluso algunas semanas. Dicho periodo se caracteriza por un gran estrés metabólico.

El metabolismo basal es el gasto energético diario y es resultado de las oxidaciones intraorgánicas, que entre otras funciones determinan y regulan la temperatura corporal. La tasa de metabolismo en el paciente quirúrgico suele ser estimada desde el punto de vista práctico al cuantificar el intercambio de gases respiratorios haciendo la determinación del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, con ello se hace una calorimetría indirecta. Los ventiladores mecánicos de las áreas de medicina crítica y de las salas de operaciones están equipados para hacer el monitoreo continuo del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de carbono, estos valores se convierten entonces en equivalentes de energía.

El consumo de oxígeno cambia poco después de las operaciones electivas, pero en las fracturas de huesos largos, en la peritonitis o en las quemaduras, el consumo de oxígeno y la tasa metabólica aumentan en gran medida y acarrean consecuencias orgánicas. En medicina este estado fisiológico se conoce como hipermetabolismo, independientemente de sus causas.

El metabolismo es normal o por debajo de lo normal en las lesiones agudas que se asocian con pérdida de sangre, que al disminuir el volumen circulante eficaz se acompañan de bajo gasto cardiaco, igual sucede en algunos estados de choque, de coma o en la anestesia. Con las maniobras de reanimación que estabilizan el volumen de sangre circulante el gasto cardiaco aumenta de manera gradual, y la diferencia arteriovenosa central de oxígeno se reduce. Con el tiempo se incrementa la tasa metabólica, que evoluciona al hipermetabolismo en forma de picos por 5 a 10 días después de la lesión, alcanzando el máximo cuando el fenómeno inflamatorio está en su meseta. A medida que remite la inflamación y la herida o las lesiones involucionan, el metabolismo vuelve a la normalidad.

Las causas son múltiples,¹⁷ se ha documentado que la hormona tiroidea no está alterada; en cambio, las concentraciones de catecolaminas están elevadas y la tasa metabólica se normaliza si se bloquean los receptores α y β. Cuando se determina la cantidad de oxígeno utilizado por diversos órganos y camas regionales, se ha encontrado que el consumo de oxígeno es elevado en todas las regiones del cuerpo. Sin embargo, la mayoría de las regiones (una extremidad o la cama esplácnicos, por ejemplo) de pacientes seriamente heridos consume el mismo porcentaje de oxígeno corporal total como en individuos sanos. Esto sugiere que el gasto de energía mayor que sigue la lesión es una respuesta generalizada, que involucra a los tejidos periféricos y a los viscerales. El hipermetabolismo se asocia con una mayor actividad cardiorrespiratoria, mayor función metabólica de los lechos esplácnicos, sustrato metabólico ineficiente, repercusión en la proliferación celular, afecta la reparación de la herida y los procesos de síntesis en general.

Disminución del aporte de nutrimentos

Por lo general, en el ayuno se ahorra energía, aumenta la oxidación de grasas, se producen cuerpos cetónicos, acidosis y la gluconeogénesis es leve. Las reservas de energía se utilizan en primera instancia del reservorio de carbohidratos y lípidos, tratando de conservar las reservas proteínicas y, como resultado, el aporte de pequeñas cantidades de glucosa es suficiente para minimizar la proteólisis. En contraste, después del traumatismo y durante la sepsis, el gasto de energía es muy elevado y se acelera el catabolismo del músculo esquelético con gluconeogénesis. Además, la administración de glucosa no disminuye la producción de energía a expensas de las proteínas musculares y los nutrimentos se aprovechan en menor ritmo a lo que sucede en los estados metabólicos normales. Por consiguiente, bajo un traumatismo es difícil mantener el equilibrio de los compuestos nitrogenados y el paciente pierde masa muscular a un ritmo acelerado.

Gluconeogénesis

Como consecuencia de los estímulos neuroendocrinos en los pacientes quirúrgicos y en los traumatizados, se producen estados de incremento en la gluconeogénesis con hiperglucemia periférica. Los factores contribuyentes a este estado incluyen la secreción de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y glucagón) y resistencia a la insulina, debido a valores elevados de citocinas (interleucinas 2 y 6 y factor de necrosis tumoral). Los factores yatrogénicos, esto es, los factores inducidos por el tratamiento médico, incluyen fármacos (catecolaminas, vasopresores glucocorticoides), hiperalimentación e infusión de soluciones con dextrosa.

La causa es muy discutida todavía, pero la concentración de glucosa en la sangre debe ser monitorizada y la glucemia se debe mantener en menos de 200 mg/dl, ya que el estado hiperglucémico favorece la presencia de infecciones en el posoperatorio. Aun pacientes no diabéticos muestran este fenómeno temporal que se conoce como resistencia a la insulina, y se recomienda que el aporte de glucosa en las infusiones que se administran en el posoperatorio no exceda de 400 g en 24 h para sujetos de 70 kg o de 4 mg/kg/min.

Alteraciones de la mucosa digestiva

En las lesiones extensas, quemaduras y estados de choque, la mucosa digestiva, que por lo general es una barrera efectiva de los mecanismos de defensa, sufre alteraciones en su permeabilidad y permite la translocación bacteriana, es decir, las bacterias fluyen a través de la pared intestinal por abatimiento de sus mecanismos de defensa o por estasis digestiva y aumento de la flora bacteriana. Sin embargo, es de importancia fundamental que la mucosa digestiva permanezca metabólicamente activa en el traumatismo; esto constituye una de las bases racionales para dar alimentación enteral.

Hipomovilidad

Las consecuencias fisiológicas de la inmovilización prolongada en la cama son conocidas. El reposo prolongado se relaciona con estados de equilibrio negativo de nitrógeno, calcio y fósforo. Además, a esto se suman otros efectos negativos comprobados sobre el metabolismo de la glucosa, el volumen sanguíneo y el gasto cardiaco, así también alteraciones en la ventilación, como hipoxemia, atelectasias e infecciones pulmonares. Las consecuencias del decúbito prolongado se manifiestan con la formación de escaras o úlceras de decúbito y alteraciones sensoriales y psicológicas.

Termorregulación alterada, temor y dolor

Es normal que la temperatura corporal disminuya en los enfermos traumatizados y en los pacientes quirúrgicos por diversas causas: los mecanismos de regulación están deprimidos, las cavidades están expuestas a la evaporación, la imposición de temperaturas confortables para el grupo quirúrgico que por lo general son bajas para el enfermo, y la infusión de volúmenes considerables de soluciones frías, producen en los pacientes hipotermia corporal, que demanda mayor producción de energía. Cuando el paciente está en condiciones de respuesta se produce escalofrío y aumenta su actividad muscular con el consecuente costo metabólico. El temor y el dolor también son estímulos que intervienen en el desarrollo de la respuesta adrenocortical.

Junto con el desarrollo del hipermetabolismo, en el traumatismo suele aparecer fiebre, rara vez >38 °C; esta respuesta no siempre se relaciona con infección, sino que es el resultado de la acción a nivel central de las citocinas, en particular IL-1, IL-6, TNF y el interferón. Mucho se discute el efecto adverso o benéfico de estas alteraciones fisiológicas de la termorregulación, pero es indudable que en niños y adultos mayores requiere atención específica y descartar infección activa.

Glucosa

Después de un traumatismo hay ajustes en el metabolismo de la glucosa para mantener un estado energético adecuado a la demanda emergente. Una respuesta característica del organismo en un traumatismo es presentar resistencia a la insulina, lo que contribuye a mantener en la sangre concentraciones elevadas de glucosa. Esta resistencia a la insulina es más marcada en los tejidos periféricos, sobre todo en el músculo esquelético. El origen de este estado de resistencia a la insulina no se conoce, pero puede intervenir el medio hormonal que caracteriza un estado traumático.

El aporte de glucosa proviene del hígado y el incremento en la gluconeogénesis varía con la intensidad de la lesión. El origen de esta glucosa se encuentra en los precursores de C-3, como el lactato, piruvato, aminoácidos y glicerol liberados de los tejidos periféricos.

El uso de este exceso de glucosa por parte del organismo se lleva a cabo principalmente por los tejidos lesionados, el riñón y el cerebro. Gran parte de la glucosa consumida se convierte en lactato por las células inflamatorias y fibroblastos de los tejidos lesionados.

Tales consecuencias fisiológicas del organismo para contrarrestar la lesión se reflejan en el laboratorio por una hiperglucemia y, desde el punto de vista terapéutico, tal conocimiento sirve para tratar a los pacientes y evitar complicaciones como el desgaste del organismo y la prevención de las infecciones, ya que se han relacionado los niveles elevados de glucosa con un incremento en la incidencia de infecciones.

Proteínas

El contenido proteínico del cuerpo se divide entre la masa muscular y las vísceras. En general, cuando existe una lesión hay una transferencia activa de aminoácidos del músculo esquelético hacia los tejidos viscerales. Las proteínas representan el tejido activo y funcional del organismo, que en la masa muscular contribuye a su estructura, como a su actividad bioquímica enzimática intracelular.

Es de suma importancia mencionar que las proteínas musculares no son un reservorio de energía como los carbohidratos y las grasas. Cuando se utilizan las proteínas como fuente de energía, esto representa pérdida del componente estructural o funcional, puede manifestarse como una pérdida de la masa muscular, de las funciones enzimáticas, inmunosupresión, disminución de la función exocrina del páncreas, retraso en la cicatrización y una convalecencia prolongada.

Cabe mencionar que en la masa muscular se encuentra de 30 a 50% de la proteína corporal total, y que ésta declina conforme avanza la edad. Por tanto, cuando ocurre un traumatismo, la cantidad de masa muscular de un paciente determina su habilidad a largo plazo de sobrellevar un proceso catabólico. Esa es una de las razones por la cual los pacientes ancianos, en los traumatismos graves con su reducida masa muscular, son tan vulnerables durante los periodos de degradación proteínica muscular.

Cuantificar la pérdida o ganancia de proteína da una medida general del estado catabólico del paciente. El mantenimiento proteínico dentro de los tejidos de un individuo es un equilibrio entre la síntesis de proteína y su destrucción, ambos procesos ocurren de manera simultánea, este equilibrio entre síntesis y destrucción se puede alterar cuando uno de los dos predomina sobre el otro. Por ejemplo, la síntesis de proteína total se reduce después de una cirugía, pero la destrucción de proteína permanece constante; en un traumatismo grave los pacientes presentan un incremento en la destrucción de proteína y su síntesis permanece normal o ligeramente elevada.

En general, cuando un individuo pierde o gana proteína, existe una captación o liberación de aminoácido hacia lechos vasculares regionales. El flujo de aminoácidos se puede determinar midiendo su concentración arterial o venosa en estos lechos vasculares. El estudio de este flujo ha demostrado que existe un movimiento coordinado de aminoácidos entre órganos; durante la fase aguda de un traumatismo los aminoácidos son liberados de las extremidades no lesionadas. Y como la masa muscular esquelética es la que contiene mayor cantidad de proteína, esta liberación representa la proteólisis característica de una respuesta catabólica acelerada en un traumatismo.

El hígado extrae aminoácidos de manera importante del lecho esplácnico, para la síntesis de proteínas estructurales, plasma y proteínas de fase aguda. Además de que la generación de urea se acelera y se incrementa su excreción por la orina, hecho que hace evidenciar el incremento postraumático de excreción de nitrógeno.

En conjunto, estos hechos demuestran que los recambios de proteína responden a una redistribución que satisface las necesidades corporales; por tanto, la tasa de síntesis proteínica se encuentra disminuida en tejidos y órganos no esenciales, como el músculo de las extremidades o el intestinal, mientras que la capacidad sintética se mantiene o aumenta en tejidos u órganos en los cuales el trabajo se incrementa, como sucede en el músculo cardiaco, hígado, corazón y bazo. En resumen, todos estos hechos sustentan la tesis de que una lesión grave estimula un recambio de proteínas, haciendo una translocación de proteínas del músculo esquelético a las vísceras que son esenciales para la supervivencia como lo son hígado, corazón y bazo.

Después de un traumatismo el paciente incrementa la excreción urinaria de nitrógeno. La molécula de nitrógeno se utiliza como un marcador subrogado de proteína debido a que la relación entre estas dos sustancias es relativamente fija. El nitrógeno se encuentra en forma de urea, el cual representa aproximadamente 85% de las pérdidas urinarias de nitrógeno. En la orina también se pueden encontrar en cantidades mayores a lo normal creatinina, amoniaco, ácido úrico y algunos otros aminoácidos.

La composición de los aminoácidos liberados del músculo esquelético es muy especial, ya que no se trata de la pauta encontrada en la masa muscular, sino de una muy particular, en la cual predominan dos aminoácidos: alanina y glutamina, los cuales forman 50 a 75% de los aminoácidos nitrogenados transportados al exterior del músculo esquelético. La alanina es un importante precursor de la glucosa y, por tanto, es una fuente importante de energía para algunos tejidos.

La glutamina también es un sustrato que sirve para las células inmunológicas y los enterocitos, participa en la homeostasis ácido-básica y sirve como un precursor para el glutatión, el cual es un importante antioxidante intracelular. La generación de glutamina resulta de la activación de la enzima sintetasa de glutamina, la cual se encuentra en todos los tejidos, pero tiene especial importancia en la fisiología pulmonar y del músculo esquelético.

Se ha planteado que los requerimientos tisulares de glutamina pueden ser sobrepasados en su producción por los tejidos, causando un estado deficitario. En estos casos es factible administrar glutamina exógena, lo que mejora el equilibrio nitrogenado y reduce la morbilidad y mortalidad. La glutamina se considera un aminoácido esencial cuando se sufre una respuesta inflamatoria importante a una lesión que requiere una demanda aumentada de glutamina.

Las proteínas de fase aguda se pueden encontrar en el torrente sanguíneo en condiciones normales, pero su concentración cambia de manera drástica bajo condiciones de estrés. El hígado tiene la capacidad de alterar las concentraciones plasmáticas de estas proteínas de fase aguda en respuesta a la lesión, sobre todo en respuesta a la presencia de glucocorticoides, interleucina-6 y otras citocinas, así como por señales nerviosas enviadas por el cerebro.

Algunas proteínas de fase aguda se elevan después de un traumatismo, como la proteína C reactiva, antiglobulina γ o el fibrinógeno; otras disminuyen, como la transferrina o las globulinas. Aunque estas proteínas contribuyen a la defensa del huésped, su función específica en la respuesta postraumática aún está por dilucidarse.

La proteína C reactiva sirve como un marcador muy específico del grado de extensión del proceso inflamatorio, y como tal puede utilizarse para cuantificar el grado de estrés o inflamación en el paciente. Las consecuencias clínicas de un catabolismo proteínico en respuesta a un traumatismo del tipo que sea, pueden variar desde un leve periodo de debilidad debido a un equilibrio nitrogenado negativo causado por un traumatismo menor, hasta una respuesta grave, en donde se pueden observar alteraciones de la función muscular, como en los músculos respiratorios, ocasionando disminución de la función respiratoria, debilidad generalizada con reducción de la fuerza y de la actividad y la consecuente convalecencia prolongada. Al estar disminuidos los procesos metabólicos proteínicos, se pueden manifestar con una reducción de la función exocrina del páncreas y de las enzimas digestivas, disminución de la regeneración de células epiteliales, dando por resultado una intolerancia a los alimentos, síndrome de mala absorción y diarrea. Al existir retraso en la cicatrización, esto se puede manifestar por la aparición de fístulas y dehiscencias de las heridas quirúrgicas. Si existe inmunosupresión, es factible que ésta se exprese con aparición de procesos infecciosos y sepsis. Desde el punto de vista de los cambios observados en el laboratorio, las alteraciones del sustrato metabólico se manifiestan por cambios diversos, a saber: biometría hemática, como leucocitosis y linfopenia.

Grasas

Debido al estado hipermetabólico que presentan los pacientes traumatizados, el organismo debe movilizar sus reservas de energéticos incrementando el flujo de sustratos entre los diferentes órganos, aumentando la gluconeogénesis, movilizando los triglicéridos almacenados y oxidándolos a un ritmo acelerado. De esta manera, las grasas se convierten en la principal fuente energética. Cuando los depósitos de grasa se hidrolizan, se liberan ácidos grasos y glicerol.

Debido a que los ácidos grasos se reesterifican, a diferencia del glicerol, que no lo hace, existe una disparidad en la tasa de liberación entre estos dos componentes, lo cual refleja la tasa de lipólisis dentro del adipocito. El recambio de glicerol en los pacientes traumatizados se encuentra elevado 2 a 3 veces arriba de lo normal. Además, 70% de los ácidos grasos liberados no se oxida, sino que se reesterifica, proceso que tiene lugar dentro del hígado; por tanto, en los pacientes lesionados existe un incremento del ciclo de ácidos grasos triglicéridos, un proceso que utiliza un exceso de energía y puede contribuir al ya conocido aumento de depósito graso en el hígado. En los pacientes en ayuno y el paciente traumatizado, el organismo puede entrar en fase de ayuno por la lesión misma, moviliza los ácidos grasos y promueve la formación de acetoacetato e hidroxibutirato-β, o cuerpos cetónicos. Estas formas hidrosolubles de grasa son reutilizadas por el cerebro, músculo y riñones como una fuente de energía, y así se exime la utilización de glucosa y proteínas. Después de un traumatismo, la cetosis se limita aun durante el ayuno, lo cual se debe a la abundancia de ácidos grasos que se utilizarán como precursores de sustrato de energía. Tal disminución de la cetosis parece ser el resultado de alteraciones dentro del medio hormonal, en particular por el incremento de insulina.

Se han escrito numerosos tratados e innumerables artículos acerca de las manifestaciones clínicas y la correlación de los fenómenos metabólicos que se suceden en el periodo perioperatorio. Todos son desencadenados por la lesión anatómica, hipovolemia, respuesta fisiológica, defectos en la irrigación tisular, infección, ayuno y el efecto de medicamentos e infusiones. Sin embargo, la descripción clínica de las fases de la convalecencia hecha por Moore (cuadro 7-4) continúa vigente para los fines de educación quirúrgica;¹⁸ enseguida se presenta una adaptación de sus puntos básicos, ya que se han modificado de manera profunda y están sujetos a revisión con el advenimiento de las innovaciones anestésicas, la cirugía de corta estancia y la cirugía endoscópica de invasión mínima.

En los apartados previos se ha esbozado una interpretación de la respuesta metabólica al traumatismo quirúrgico y se ha delineado que se desencadena por efecto de múltiples causas que también activan el sistema inmune. A todo el proceso se le atribuye la finalidad de limitar y revertir la lesión; sin embargo, en el momento actual la atención de los cirujanos está centrada en el efecto adverso de los factores neurohumorales involucrados en la activación general del sistema inmune que ocurren en el traumatismo extenso y en la sepsis,¹⁹ donde se observan eventos que desbordan las capacidades de recuperación del individuo, sobre todo en las quemaduras extensas, traumatismos craneoencefálicos, traumatismos con pérdida extensa de tejido, pancreatitis, sepsis y en organismos previamente deteriorados por déficit nutricional o enfermedades del metabolismo.

En la necesidad de hacer una sistematización del conocimiento y estudio del problema, se ha nombrado a esta entidad como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, del inglés Systemic Inflammatory Response Syndrome),²⁰ en referencia al conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune, independientemente de la causa que lo origine. Así, este síndrome es definido como una respuesta orgánica descontrolada a los estímulos desencadenantes y, desde el punto de vista clínico, se manifiesta e identifica con dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20 respiraciones por minuto o PaCO₂ < 30 mm Hg.

4. Leucocitos > 12 000 o < 4 000 por mm³ con más de 10% de bandas.

Etiología del SIRS

El SIRS se atribuye a una reacción inflamatoria masiva y daño endotelial generalizado que se supone mediado por las siguientes moléculas proinflamatorias o reactantes de fase aguda:

1. Factor de necrosis tumoral.

2. Interleucinas (1, 2, 6, 8 y 15).

3. Interferón gamma.

4. Proteínas quimiotácticas del monocito (MCP-1 y MCP-2).

5. Enzimas neutrofílicas, tromboxanos, factor activador plaquetario.

6. Moléculas de adhesión, fosfolipasa A₂.

7. Radicales libres de oxígeno.

Fases de la respuesta inflamatoria en SIRS

Con el deseo de sistematizar el conocimiento del SIRS se han descrito varias fases de la respuesta inflamatoria sistémica que se caracterizan por un comportamiento biológico y clínico específico; éstas pueden tener una evolución progresiva, autolimitarse o presentarse en forma independiente y única.

Fase 1. Reacción local

Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria local que parece tener como objetivo limitar la extensión del daño, promover el crecimiento de tejido nuevo y eliminar el material antigénico. En esta fase se controla la causa inicial y la respuesta inflamatoria es inhibida por una respuesta antiinflamatoria que autolimita la respuesta. Desde el punto de vista inmunológico, las interleucinas-4, 10, 11 y 13, así como los antagonistas de los receptores de interleucina-1 y el factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresión de los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la presentación del antígeno y la subsecuente cascada inflamatoria. En el aspecto clínico se observa una rápida recuperación del paciente debido al equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria.

Fase 2. Respuesta inflamatoria sistémica inicial

Dicha fase cursa con amplificación de la respuesta inflamatoria que ya no se circunscribe al tejido dañado. Debido a la mayor extensión de la lesión, se produce liberación de los mediadores inflamatorios que originan una repercusión sistémica, se activan los polimorfonucleares, hay atrapamiento plaquetario y respuesta endotelial generalizada. Ahora se aprecia fiebre, taquicardia, vasodilatación sistémica y, debido al daño endotelial, se inician datos de fuga capilar. Esta fase puede relacionarse con una reanimación inadecuada, infección o inflamación persistente.

Fase 3. Respuesta inflamatoria masiva

En esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria; ahora existe una amplificación no controlada de la respuesta inflamatoria secundaria a la liberación masiva de mediadores celulares y moleculares. El daño endotelial es grave y su disfunción más pronunciada, hay obstrucción de la microcirculación por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares que acarrean mala distribución del flujo sanguíneo a los tejidos con obstrucción al aporte de oxígeno a los tejidos. El daño en esta fase, además de la respuesta inflamatoria sistémica, consiste en una o varias fallas orgánicas con desequilibrio ácidobásico. De no ser controlada la causa o de ser ineficiente la respuesta antiinflamatoria o si falla la producción de moléculas antiinflamatorias, el paciente evoluciona de manera progresiva a la disfunción orgánica múltiple (DOM) y a la muerte.

Fase 4. Inmunosupresión excesiva

En esta fase, que fue conocida como de “parálisis inmune”, hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al paciente a un estado de anergia y de inmunosupresión excesiva que lo hacen muy susceptible a las infecciones debido a que hay una disminución en la expresión de los antígenos HLA-DR y HLA-DQ, y tendencia a una disminución en la síntesis de citocinas proinflamatorias; de hecho, se han identificado concentraciones elevadas de interleucina-10 y de factor de crecimiento beta, se suprime la expresión a nivel de los monocitos de antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad lo cual, a su vez, bloquea la proliferación de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son: a) bloqueo en la activación de macrófagos por citocinas; b) desequilibrio entre la comunicación de células T y B con la consecuente disminución en la síntesis de anticuerpos, y c) disfunción local de polimorfonucleares. Esta fase de inmunosupresión excesiva se ve con frecuencia en pacientes con quemaduras graves, hemorragia grave, traumatismo y pancreatitis. Un gran número de enfermos que evolucionan a esta fase muere por infección, pero hay un subgrupo de ellos en los que se presenta reversión de la inmunoparálisis.

Fase 5. Disonancia inmunológica

La disonancia inmunológica oscila entre la persistencia de la inflamación y la parálisis inmunológica; se asocia de manera invariable a DOM y cursa con elevada mortalidad. Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a la parálisis inmunológica. En estos pacientes, además de la respuesta inflamatoria generalizada, se presenta sepsis no controlada a pesar del uso de antibióticos. Esa forma de respuesta se ha demostrado en los pacientes quemados quienes, junto con la gran respuesta inflamatoria y liberación de mediadores proinflamatorios, cursan con bloqueo inmunológico, disminución importante en la producción de inmunoglobulinas y una alta susceptibilidad a infecciones de muy difícil control. Dicha entidad evoluciona a estados de sepsis no controlada y muerte.

Autorregulación orgánica

El punto de partida para impedir la escalada de la respuesta inmunológica negativa es identificar a tiempo las posibles causas desencadenantes y eliminarlas. No obstante, en muchas ocasiones la magnitud de la agresión o las condiciones orgánicas del organismo afectado lo hacen imposible, de modo que la respuesta inflamatoria persiste y se amplifica. Los anticuerpos bloqueadores de las citocinas proinflamatorias no son eficientes para revertir la cascada inmunológica adversa; sin embargo, en casos aislados se observa remisión que alienta la investigación en busca de moléculas que regulen la expresión y la lesión que producen un equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria. De esta manera, el equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina los diferentes patrones evolutivos. En este contexto se han descrito las siguientes moléculas antiinflamatorias: a) interleucinas (4, 10 y 13); b) bloqueador de receptor de interleucinas; c) factor de crecimiento tipo beta; d) proteína unidora de lipopolisacárido.

El equilibrio entre la respuesta proinflamatoria antiinflamatoria depende de la gravedad y magnitud del disparador inicial, de las determinantes genéticas del huésped, así como de la interacción molecular a nivel de la respuesta inmune. En teoría, se puede inferir que entre mayor sea la lesión causante y peor la autorregulación y reserva orgánica, el paciente evolucionará a una respuesta inflamatoria sistémica más desfavorable, es deseable cuantificar los marcadores bioquímicos, como las citocinas y los reactantes de fase aguda, con la finalidad de bloquearlos o utilizar reguladores.

Abordaje terapéutico del SIRS

No hay un tratamiento específico para el SIRS, pero el abordaje que se puede hacer para modificar su evolución y autolimitarla se puede dividir en los siguientes puntos:

1. Control del desencadenante inicial. Su control es fundamental para frenar la progresión a fases avanzadas de respuesta inflamatoria sistémica, ya que la persistencia del estímulo inicial perpetúa el desequilibrio entre respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que lleva al paciente a un DOM. De esta manera, la desbridación del tejido necrótico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los antibióticos, la reanimación adecuada en los estados de choque y la escarotomía temprana en las quemaduras es parte fundamental para mantener el equilibrio inmunológico y la rápida reversión de la respuesta inflamatoria sistémica.

2. Manejo farmacológico. Como se ha descrito en la literatura, en muchas ocasiones el control de la causa inicial no es suficiente para modificar la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica, lo cual se debe a la magnitud del desencadenante inicial o a la base genética que determina el tipo de respuesta molecular que va a presentar el paciente. En estos casos, el manejo farmacológico de la respuesta proinflamatoria o antiinflamatoria puede modificar la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica.

3. Interferón gamma. Es una molécula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunológico. Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que restaura la expresión del antígeno HLA-DR en monocitos, además de estimular la producción de interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por los efectos anteriores, el interferón gamma sería de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sistémica en fase de parálisis inmunológica o de disonancia inmune, en la cual domine la respuesta antiinflamatoria.

4. Esteroides. Los esteroides tienen funciones inmunoreguladoras importantes. Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y experimentales que disminuyen de manera significativa las concentraciones de interleucinas-6 y 8 y del factor de necrosis tumoral, incrementando la síntesis de interleucina-10, del inhibidor endógeno del factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina-1. Por los efectos anteriores sería útil en el manejo de personas con respuesta inflamatoria sistémica en quienes dominen la respuesta proinflamatoria. A pesar de la evidencia experimental y de algunos ensayos clínicos aislados se necesitan estudios controlados con los que se pueda validar la efectividad del interferón gamma y de los esteroides como moduladores de la respuesta inflamatoria sistémica.

1. La respuesta inflamatoria sistémica se desencadena por diferentes causas (infección, politraumatismo, choque, quemaduras, pancreatitis, lesión tisular masiva, hemorragia subaracnoidea y cirugía cardiaca).

2. Se caracteriza por presentar diferentes fases evolutivas.

3. Cada una de las fases se determina por el equilibrio existente entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria.

4. De no controlarse y amplificarse lleva al paciente a la disfunción orgánica múltiple.

5. El control de la causa inicial es fundamental para evitar su progresión.

6. Se requieren estudios clínicos a gran escala para validar el uso de interferón gamma y de esteroides en el manejo de la respuesta inflamatoria sistémica.

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