Capítulo 8: Procedimientos antimicrobianos en el ejercicio de la cirugía

El presente capítulo trata acerca de los medios comunes de control y eliminación de la población bacteriana en el ambiente quirúrgico.^1,2

En los capítulos previos se ha establecido con claridad que la infección es la causa más importante de interferencia con el proceso normal de la cicatrización, por lo que ocasiona complicaciones graves, con frecuencia mortales. Es evidente que impedir la llegada de gérmenes a las heridas es la esencia de la conducta preventiva, y para lograrlo se utilizan procedimientos bacteriológicos con los que debe estar familiarizado todo el personal quirúrgico.

Terminología

La bacteriología, como todas las ramas de la ciencia, se sirve de palabras y conceptos que le son inherentes, pero que aparecen en el lenguaje diario con uso diverso. Por tal razón, lo mejor es que los profesionales de las ciencias de la salud coincidan en el modo de empleo de dichos términos.³

Se llama estéril a todo objeto o sustancia libre de microorganismos y de cualquier forma de vida. Es la condición en la que deben estar todos los instrumentos que puedan entrar en contacto con la brecha que abre la cirugía en el sistema defensivo del organismo. Entonces, un instrumento estéril es el utensilio adecuado para tratar una herida, puesto que no será el vehículo que deposite microbios en ella. El estudiante debe habituarse a que en cirugía el concepto de esterilidad es absoluto; la esterilidad existe o no existe, no hay términos intermedios.

A fin de lograr el estado de esterilidad en los instrumentos y materiales existen métodos de esterilización físicos y químicos que destruyen todas las formas de vida: microorganismos, esporas y virus. Como los objetos que se esterilizan no deben dañarse o destruirse en el proceso, diferentes métodos se han ideado que al mismo tiempo preservan las cualidades de cada uno de los materiales. De esta manera, los instrumentos cortantes conservan su filo, no se daña el temple de los instrumentos de acero, los cristales y materiales ópticos conservan sus propiedades, los materiales textiles no se queman, etcétera.

Cuando los objetos que fueron esterilizados hacen contacto físico con otros que no lo están, pierden su condición de esterilidad y se dice que se han contaminado. Esto significa que al establecer el contacto reciben en su superficie diversas formas de vida microscópica que no tenían antes. Para evitar que pierdan la condición estéril, los materiales ya tratados se manipulan con las técnicas de aislamiento que usan los microbiólogos en su laboratorio. Cuando esta metodología se aplica a la cirugía, se conoce como técnica aséptica, nombre tomado del griego, en el que la a es privativa y equivale a “sin”, y sepsis que tiene el significado de “putrefacción”. En el sentido opuesto, los objetos sépticos son los que están evidentemente sucios o asépticos.

La palabra “asepsia” es universal y alude al método que se emplea para prevenir la introducción de bacterias causantes de enfermedad en las heridas de los animales, sin olvidar al humano.

Como un método complementario, no opuesto, la medicina utiliza una gran variedad de compuestos químicos que destruyen a los microorganismos o impiden su multiplicación. Algunos reciben el nombre de antiséptico, que literalmente significa “en contra de la putrefacción”, y son sustancias químicas que aplicadas sobre la piel y las mucosas disminuyen en ellas la concentración bacteriana sin agredir a los tegumentos íntegros.

Por otro lado, en bajas concentraciones, un antiséptico puede inhibir el crecimiento bacteriano; en altas concentraciones destruye las bacterias. No obstante, con los antisépticos utilizados en la actualidad no se consigue la esterilización de la piel ni de las mucosas porque la concentración necesaria para destruir a las bacterias también destruiría a los tejidos.

Los germicidas, también llamados desinfectantes, destruyen a los organismos patógenos y pueden inactivar algunos virus y protozoarios; sin embargo, no afectan a las esporas de bacterias y hongos, las cuales son formas vivas muy resistentes que pueden volver a desarrollarse cuando las condiciones son propicias.

La desinfección se define como la destrucción de los gérmenes causantes de enfermedad por aplicación directa de agentes químicos o físicos sobre objetos inanimados, como instrumentos, pisos y paredes, entre otros. No se cuenta en la actualidad con el compuesto ideal que pueda destruir todos los microorganismos sin causar efectos tóxicos residuales y, aunque es incorrecto, es muy común usar la palabra desinfección como sinónimo de esterilización.

Se llama sanitización al uso de agentes, por lo general químicos, que se emplean para reducir el número o concentración de microorganismos hasta un nivel que ha sido aceptado “de manera oficial” como seguro. Estos agentes son útiles para controlar la población bacteriana en los equipos y utensilios en las lecherías, procesadoras de alimentos, así como en otros establecimientos o instalaciones donde no se detecten patógenos específicos en los cuales no hay necesidad de destruir todos los microorganismos presentes. Por lo general, este método se utiliza en algunas áreas y equipos de los hospitales, pero no se usa con fines de esterilización de los materiales quirúrgicos.

Otros compuestos químicos se agregan como preservadores en algunos alimentos y medicinas para impedir la multiplicación bacteriana, ya que la proliferación de las bacterias podría causar descomposición de los productos y su desperdicio, o enfermedades en las personas que los consumen. Los preservadores tampoco tienen aplicación directa en cirugía.

El medio óptimo para el desarrollo de las bacterias patógenas se encuentra en el interior del organismo vivo en el que han logrado penetrar y vivir. Fuera de este ambiente húmedo, estable y tibio, sus funciones vitales se interrumpen por un tiempo obligándolas a una subsistencia latente, o bien, se detienen de modo definitivo por la acción de las condiciones físicas y químicas del ambiente que les son hostiles.

La mayor parte de las bacterias patógenas vive en temperaturas cercanas a los 37 °C y algunas pueden sobrevivir hasta los 80 °C, a ese rango de temperatura se le conoce como zona eugenésica. El aumento de la temperatura interfiere con rapidez con los procesos vitales y pronto se alcanza el punto térmico mortal, el cual no es compatible con la vida.

En cambio, el descenso de la temperatura hace más lento el proceso vital y se suspende cerca de los 0 °C; sin embargo, la vida bacteriana se conserva en estado latente por abajo de los niveles de congelación y algunas especies son capaces de reanudar sus funciones normales cuando la temperatura regresa a la zona eugenésica. Otros agentes físicos son incompatibles con la vida: algunas radiaciones del espectro solar, así como la desecación, el ultrasonido, etc. Todos los medios físicos accesibles al humano han sido empleados, solos o en combinación, y algunos de ellos tienen aplicación en cirugía.

Calor seco

La elevación de la temperatura hasta alcanzar niveles incompatibles con la vida es el mecanismo más antiguo de esterilización; sin embargo, tiene el inconveniente de que deteriora los objetos que se desean esterilizar, y su uso se limita a artículos que se han de eliminar o a cristalería y materiales que toleran temperaturas muy altas. Este tipo de esterilización es de uso común en los laboratorios de microbiología e investigación y, a pesar de que tiene pocas aplicaciones en cirugía, el estudiante debe conocer su existencia (figura 8-1). Con este recurso se esterilizan los materiales no alterables por el calor, en temperaturas y tiempos que varían de acuerdo con el uso que se les destina:

Los materiales para su envoltura son muy diversos. El más útil y aconsejable es el aluminio en bolsas; es seguro, resistente y económico.

Flama directa

Aún se utiliza el mechero de Bunsen (Robert Bunsen, 1855) con algunas modificaciones hechas por Meker y Fisher. Este quemador consume gas butano y aire para producir una flama que en su porción alta alcanza temperaturas hasta de 1 500 °C. Las asas de platino del laboratorio de microbiología se esterilizan al exponerlas a la flama directa; el procedimiento es confiable para la manipulación de cultivos y siembras en medios de cultivo. No se aplica en cirugía porque deteriora los instrumentos.

Incineración

La incineración tiene utilidad cuando al mismo tiempo que se desea destruir a los gérmenes se pretende eliminar el material séptico o contaminado. Es una forma rápida y eficaz de eliminar fómites (sustancias u objetos no alimenticios que pueden transmitir o contagiar enfermedades) que sean susceptibles de combustión, así como de cuerpos de animales de experimentación, entre otros. El equipo consiste en un horno con quemadores de gas y una cámara secundaria que completa el proceso a altas temperaturas; los humos se conducen a una chimenea equipada para evitar contaminar el aire. Su instalación en cualquier país está sujeta a normas para preservar la calidad del ambiente (figura 8-2).

Hornos y estufas

La magnitud del calor se puede regular con el fin de que al aplicarse por tiempo prolongado destruya de manera efectiva las formas de vida microscópicas. Al extender la exposición al calor se evitan las altas temperaturas que podrían dañar los materiales que se esterilizan.

El calor seco en forma de aire caliente constituye un método de esterilización, el cual consiste en exponer los objetos a temperaturas altas (de 160 a 200 °C) durante 1 a 2 horas. La acción del calor desnaturaliza las proteínas. Los esterilizadores de aire caliente (como el horno de Pasteur o la estufa de aire caliente) forman parte del equipo común en los laboratorios de bacteriología desde hace más de 100 años.

La estufa consiste en una cámara dotada de un elemento calefactor, por lo general de resistencias eléctricas. Por ser el aire un mal conductor del calor, se permite que penetre poco a poco durante la esterilización, ya que el horno está dispuesto de tal manera que favorezca la circulación del mismo mediante el uso de ventiladores que lo impelen a velocidad elevada con flujo horizontal para uniformar las temperaturas interiores que alcanzan hasta 250 °C. Tiene un termostato de seguridad para limitar el incremento a no más de 300 °C. Las paredes de la estufa o del horno se encuentran provistas de aislamiento térmico y de un sistema de enfriamiento para refrigerar después de esterilizar, así como filtros de alta eficiencia para filtrar el aire que restituye los cambios de volumen y presión. Aunque en la actualidad este método de esterilización tiene poco uso directo en la preparación de los materiales quirúrgicos y muchos laboratorios ya utilizan jeringas y materiales desechables de plástico esterilizado en forma industrial, los hornos son todavía de uso común en los laboratorios de bacteriología. En ellos se pueden esterilizar los siguientes materiales:

• Aceites, glicerina y parafina líquida.

• Polvos pesados como el asbesto, polvos secantes y algunos fármacos en polvo.

• Jalea de vaselina y gasas vaselinadas.

• Cristalería (cajas de Petri, vasos de precipitado, matraces) y jeringas de cristal, así como también equipos de vidrio que estén pegados con materiales resistentes al calor.

• Artículos colocados dentro de tubos de ensayo, como agujas y hojas de bisturí, entre otros.

Se debe tener en cuenta que estos objetos están expuestos a temperaturas de 160 a 180 °C y no se esterilizan telas ni materiales de hule o plástico, ya que se carbonizarían. El material se debe disponer en el interior de modo que permita la libre circulación del aire caliente.

En las estufas y hornos se usan los siguientes tiempos de esterilización:⁴

• 1 hora a 150 °C para aceites, glicerina y polvos.

• 1 hora a 160 °C para vidriería, instrumentos, jeringas e hisopos de algodón.

• 2 horas a 150 °C para instrumentos cortantes.

• 3 horas a 180 °C para vidriería, jeringas e instrumentos no cortantes.

Túneles de aire circulante

La industria del proceso de alimentos emplea algunos sistemas de esterilización por calor seco en donde los objetos se depositan en una banda sinfín o cinta metálica transportadora que corre poco a poco por el interior de un túnel de aire filtrado y caliente. Los objetos que se depositan en la banda se exponen a temperaturas elevadas producidas por rayos infrarrojos; la banda pasa después por una cámara de enfriamiento en la que el aire frío circula impelido por turbinas. Este tipo de equipos es muy voluminoso y no tiene uso práctico en los hospitales, ni en cirugía; sin embargo, se utilizan en las industrias porque permiten la esterilización de envases y materiales resistentes a la temperatura en flujo continuo durante varias horas al día.

Muchos de los materiales de consumo corriente son preparados en sistemas similares a los que se puede modificar la longitud de la banda, el tiempo de exposición y el tipo de agente esterilizante (figura 8-3).

Calor húmedo

Cuando al calor se le agrega humedad, las proteínas se desnaturalizan sin necesidad de alcanzar temperaturas muy altas, y de este modo se hace más corto el tiempo de exposición. El hecho se basa en la teoría de que todas las reacciones químicas, incluso la coagulación de las proteínas, se catalizan en presencia de agua. Aunque algunas esporas son capaces de resistir al calor húmedo hasta temperaturas superiores a los 100 °C, el calor húmedo como agente destructor de microbios se emplea en diversas formas.

Pasteurización

Es una modalidad de uso del calor húmedo que destruye patógenos en alimentos y bebidas. Se llama así por su inventor, el químico francés Louis Pasteur, quien hacia 1860 demostró que la fermentación anormal de los vinos y de la cerveza se puede evitar calentando las bebidas a 57 °C por algunos minutos.

El procedimiento se usa en muchos países, incluso en el nuestro, para eliminar los patógenos en la leche, en especial el Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento de la leche por pasteurización también destruye los microorganismos que la descomponen y permite almacenarla durante corto tiempo. Se complementa el procedimiento al enfriar con rapidez el producto para evitar nueva reproducción bacteriana a corto plazo.

En la ultrapasteurización la temperatura se eleva a 138 y 150 °C por 1 o 2 segundos. Si la leche se almacena en empaques estériles y herméticos en estas condiciones, el producto conserva muchas de sus propiedades y se puede almacenar por meses sin necesidad de refrigeración. Dicho procedimiento no confiere esterilidad y no tiene uso en cirugía.

Tindalización

Es un método en el que se utiliza calentamiento intermitente de líquidos. Se emplea para esterilizar medios de cultivo, azúcares y gelatinas; se basa en el principio de que un primer calentamiento destruye las formas bacterianas vegetativas y las formas de resistencia que sobreviven germinarán por estar en un medio favorable;⁵ sin embargo, serán destruidas en calentamientos sucesivos. La exposición es a 100 °C durante 20 minutos por tres días consecutivos. Este procedimiento toma su nombre del físico inglés John Tyndall y tiene uso en los laboratorios de microbiología.

Ebullición y vapor de agua

Consiste en sumergir en agua las jeringas hipodérmicas de cristal e instrumentos quirúrgicos, y elevar la temperatura hasta alcanzar el punto de ebullición y sostenerla por 15 minutos. El agua debe cubrir del todo los instrumentos y la tapa no se debe abrir durante los 15 minutos de la ebullición; por este medio se destruyen las bacterias no esporuladas y las formas vegetativas de los patógenos.

El procedimiento se utilizó de manera amplia en el pasado, pero en la actualidad no se recomienda como un método de esterilización debido a que está expuesto a innumerables fallas técnicas, además, deteriora los instrumentos y, al mismo tiempo, deposita en ellos sales de calcio cuando no se usa agua destilada. Sin embargo, todavía llega a presentarse la necesidad de usarlo en condiciones de urgencia y en lugares aislados en los que no se cuenta con otro recurso; en este caso se sugiere agregar bicarbonato de sodio al agua (2 por 100) para disminuir la concentración de hidrogeniones y hacer la ebullición más eficaz.

La ebullición y el vapor de agua se utilizan en algunos sitios para hacer sanitización de equipos y fómites.

Calor húmedo bajo presión (autoclave)

La esterilización con autoclave de vapor es el procedimiento más práctico y difundido. El primer antecedente del autoclave moderna fue una marmita “digestora” diseñada por Denis Papin en 1679; este aparato tenía una válvula de contrapeso inventada por el mismo Papin para prevenir explosiones (figura 8-4). Su inventor la recomendaba para ablandar algunos alimentos y facilitar su consumo; el modelo original y su diseño no difieren en gran medida de la olla o marmita de presión para uso doméstico.

En 1851, Raymond Chevallier-Appert perfeccionó la marmita de Papin al adicionarle un manómetro y propuso el método de esterilización por autoclave. En 1886, el alemán Ernst von Bergmann lo introdujo como el medio de esterilización de base para seguir la técnica aséptica a partir de entonces; el uso del equipo se ha generalizado en la industria, los laboratorios y la medicina.

Ventajas

En este procedimiento, también conocido como esterilización por vapor saturado,⁶ los factores temperatura, humedad y tiempo son los que producen la desnaturalización de las proteínas; la presión es necesaria para elevar con mayor rapidez la temperatura del vapor. El autoclave produce una esterilización muy efectiva, tiene bajo costo y el proceso es fácil de controlar. Además de esterilizar los instrumentos quirúrgicos es capaz de esterilizar la ropa y los objetos de hule, los cuales al final están secos, con deterioro mínimo y sin residuos tóxicos. El aparato también es útil para esterilizar líquidos.

Descripción del autoclave

El autoclave es un recipiente de metal de forma cilíndrica o de prisma rectangular que tiene doble pared y una tapa que cierra en forma hermética; tiene tubos valvulados para la admisión y la salida, los cuales están equipados con filtros. El vapor ingresa por la parte superior de la cámara de esterilización por medio de un sistema deflector que impide el impacto del chorro directo de vapor sobre la carga (así se denomina al material que se pretende esterilizar en un momento dado). Por el otro lado, el recipiente está equipado con una tobera de escape colocada al fondo por la que, en unos modelos, evacua el aire por gravedad; en otros lo hace por medio de una bomba de vacío. Otros modelos liberan el aire mediante un procedimiento de chorros de vapor intermitente y pulsos de presión superiores a la presión atmosférica; esta técnica se conoce como procedimiento de vapor de Joslyn.

El objeto de estos mecanismos de vaciado es que el vapor que ingresa por un lado desplace por el otro al aire contenido con el fin de obtener humedad y temperatura homogéneas en el interior del cilindro.⁷ El aparato está equipado con un sistema automático que controla y monitorea los manómetros, los termómetros y las válvulas que regulan ingreso y egreso (figura 8-5). Un componente de importancia es la válvula de seguridad que regula las presiones que pudieran elevarse a niveles peligrosos. La cámara interior está equipada con charolas, cestas metálicas y espaciadores desmontables en los que se colocan los materiales que se han de esterilizar.

Ciclos de esterilización

El proceso de esterilización se hace en ciclos de tiempo y temperatura conocidos como ciclos de esterilización.

Los autoclaves de uso común en los hospitales se controlan mediante botones claramente rotulados en los que el operador fija la temperatura y el tiempo, y después se inicia el ciclo que el aparato sigue en forma automática.

Cuando la cámara es ocupada por el vapor, el calor del interior se eleva con rapidez hasta alcanzar la temperatura deseada y mantiene estas condiciones por el tiempo requerido. Enseguida sale el vapor, ingresa aire del ambiente a través de un filtro y con esto la presión del interior se iguala a la presión atmosférica. El contenido se enfría hasta un nivel en el que el personal puede abrir el autoclave y disponer del material esterilizado. En el panel del esterilizador existe un monitor que registra en una gráfica el tiempo y la temperatura alcanzados durante el ciclo.

Los tiempos y temperaturas necesarios para esterilizar los objetos dependen de las características de densidad y de la calidad de los materiales para no deteriorarlos, pero al mismo tiempo asegurar la llegada del vapor hasta el interior de los bultos. Los ciclos mínimos de temperatura y tiempo para los autoclaves comunes son:

• Ciclo para autoclave de desplazamiento gravitacional del aire: 10 a 25 minutos entre 132 y 135 °C; o de 15 a 30 minutos a 121 °C.

• Ciclo para autoclaves de alto vacío: 3 a 4 minutos entre 132 y 135 °C.

Las presiones varían porque dependen de la altura sobre el nivel del mar y los controles de los autoclaves no las incluyen como factor modificable; sin embargo, la presión interior que se produce en el ciclo es el equivalente a 1.5 kg/cm² (es decir, 20 a 25 lb/pulg²).

Los ciclos señalados son los datos con los que se alimenta el equipo, pero no incluyen el tiempo completo de exposición, de modo que los tiempos para cada carga son mucho más prolongados porque se necesita cumplir una fase de calentamiento del aparato, otra fase de sostén, un tiempo de seguridad y, por último, una fase de vaciado o escape. Estas circunstancias cambian dependiendo de cada equipo y de los materiales que se desean esterilizar, por lo que siempre se recomienda que cada operador esté familiarizado con su esterilizador o con los esterilizadores que tiene a su cargo. Debido a que cada fabricante hace un equipo distinto e incorpora nuevas innovaciones, se recomienda tener a la mano los manuales para consulta que acompañan a los equipos. Además, para cada material por esterilizar se debe seguir la guía que proporciona el fabricante. Si se desea profundizar en el conocimiento de los ciclos para cada uno de los materiales, se recomienda consultar las obras especializadas y los manuales de enfermería.⁸

Riesgos

El personal que maneja estos equipos tiene que recibir el entrenamiento programado en los cursos de enfermería quirúrgica. Los aparatos esterilizadores se operan con un amplio margen de seguridad, siempre y cuando se domine el conocimiento de la teoría y se adquiera el mínimo de destreza en su operación.⁹

Los equipos trabajan en las fases de su ciclo con presiones internas superiores a la presión atmosférica; las fases críticas de su operación se presentan en la apertura y en el cierre de la puerta de la cámara. Al terminar un ciclo se debe verificar que la presión interna sea igual a la presión atmosférica mediante el manómetro, ya que si se abre cuando está parcialmente presurizada existe la posibilidad de escape brusco del vapor, el cual puede ocasionar quemaduras.

El retiro de los materiales recién esterilizados y calientes también podría producir quemaduras; por esta razón, la manipulación de las charolas y de las cestas se debe hacer siempre usando guantes protectores de asbesto.

El incidente más común es la fuga de vapor por no cerrar bien la puerta al inicio del ciclo, debido a la mala alineación del mecanismo de cierre. En este caso se recomienda cerrar la válvula de admisión, esperar el tiempo necesario para que el vapor se disipe y se pueda abrir la tapa por completo para hacer el cierre correcto, y reiniciar el ciclo. Todo desperfecto se debe comunicar de inmediato al personal especializado en mantenimiento de los equipos.

Preparación de los materiales

Una condición indispensable para obtener una buena esterilización es que el material esté limpio; se debe poner especial cuidado para que éste no resulte dañado durante la limpieza y evitar la mezcla con materiales contaminados. El procedimiento debe ser económico y evitar lesiones del personal con los instrumentos.

Limpieza y desinfección manual

A fin de impedir que las sustancias orgánicas se sequen y se fijen en los intersticios, estrías y articulaciones de los instrumentos, el proceso de limpieza se inicia inmediatamente después de terminada la operación. Con este propósito, las áreas grises están equipadas con artesas para lavado en las que se siguen los siguientes pasos:

1. El instrumentista responsable, con guantes de hule gruesos y limpios, lava con agua y detergente, fricciona con un cepillo, aclara el agua y seca los instrumentos.

2. Se sumergen los instrumentos en recipientes apropiados que contienen detergente o agentes químicos descontaminantes como el glutaraldehído al 0.5%.

3. Se lavan con agua estéril.

4. Se secan con pistolas de aire.

Limpieza y desinfección mecánica o ultrasónica

La limpieza y desinfección mecánica son procedimientos complementarios que no suplen al lavado manual que hace el instrumentista. Se pueden realizar de dos formas diferentes: con una máquina lavadora o con una máquina ultrasónica, y se repiten los mismos pasos con la diferencia de que no se trata de una inmersión pasiva en el detergente, sino que se hace en una máquina lavadora en la que se debe evitar el exceso de carga para no deteriorar los instrumentos.

En la fase de lavado mecánico, la temperatura del agua no debe exceder los 45 °C para que no se coagulen las albúminas, si las hubiera. En la fase de aclarado la temperatura debe llegar a los 75 o 90 °C.

El lavado con ultrasonido es uno de los métodos que parece llenar todas las exigencias. Se siguen los cuatro pasos básicos y el tercero de ellos se hace sumergiendo los instrumentos en una cuba equipada con un generador ultrasónico con frecuencia de 35 kHz, a la que se dejan expuestos durante 3 o 5 minutos. Las ondas ultrasónicas crean presión negativa en la superficie de los instrumentos contenidos en el baño, las cuales eliminan la suciedad (figura 8-6). Los materiales de vidrio, tubos acodados y las turbinas no deben tratarse mediante ultrasonido.

En condiciones especiales, como cuando se trabaja con material séptico y para que en las centrales de esterilización no se manejen instrumentos que han estado en contacto con microbios altamente patógenos, los instrumentos se pasan a un ciclo de autoclave a 132 °C por 3 minutos antes de prepararlos para la esterilización por los métodos comunes.

En algunos centros quirúrgicos se cuenta con un equipo llamado lavadora descontaminadora, en la cual el instrumental se somete a ciclos de lavado y se completan con esterilización por vapor similar al que se logra en las lavadoras domésticas.

Con cualquiera de estos dos métodos los instrumentos sépticos se esterilizan antes de ponerse en la mesa de preparación de equipo y hacerse la esterilización convencional.

Recomendaciones especiales de lavado

Los instrumentos de corte y de microcirugía se deben someter siempre a limpieza y desinfección manual, por ser instrumentos de alta precisión.

Los instrumentos tubulares se deben aclarar con agua a presión y secarlos con aire comprimido.

Los materiales contaminados por pacientes infectocontagiosos (por ejemplo, personas que han contraído virus de inmunodeficiencia humana [HIV] o virus de la hepatitis, entre otros) se deben desinfectar antes de limpiarlos para reducir el riesgo de contagio al personal. Con el mismo objetivo, el personal que hace la limpieza debe vestir delantal impermeable y gafas para proteger los ojos y las conjuntivas.

A continuación se presentan algunas reglas generales en la preparación de los equipos:¹⁰

1. En el autoclave se esterilizan los materiales que pueden soportar altas temperaturas y presiones.

2. Los objetos impermeables al vapor se esterilizan por otro método.

3. Los instrumentos metálicos se disponen en charolas cubiertas con fundas de tela de algodón, de preferencia muselina, o bien, en contenedores metálicos especiales para cada equipo cuando están organizados en juegos de instrumentos.

4. Se procura que los instrumentos más pesados queden en las porciones bajas de las charolas y el material cortante o punzante quede con la punta hacia abajo para evitar lesiones al abrir el paquete.

5. Todos los instrumentos son revisados antes de empacar; ningún instrumento defectuoso debe ser envuelto y esterilizado.

6. Los instrumentos metálicos articulados se lubrican de manera periódica y se verifica el funcionamiento correcto de sus bisagras.

7. Se cuentan de manera rigurosa los instrumentos y su lista se coteja con la tarjeta de registro del servicio.

8. Todos los materiales de tela deben estar recién lavados.

9. El tamaño de los bultos de tela no debe ser mayor de 30 × 30 × 50 cm, y su peso no debe exceder 5.5 kg para permitir la llegada del vapor hasta su interior.

10. Todas las bandejas se empacan en fundas de tela de algodón y los instrumentos tubulares son irrigados con pequeña cantidad de agua estéril antes de ser empacados.

11. Los instrumentos accionados por electricidad, como las sierras y perforadoras, se esterilizan con autoclave de alto vacío a menos que las especificaciones indiquen lo contrario.

12. Las soluciones se deben esterilizar en ciclos de escape lento para evitar su ebullición.

13. El paquete debe ser permeable al vapor de agua.

14. Cada uno de los paquetes debe ser cerrado con cinta testigo y estar marcado con la fecha de la esterilización, su identificación, cotejo con la tarjeta, tipo de esterilización y fecha de caducidad.

Empaquetado

Los bultos se preparan con una cubierta protectora que mantiene su interior estéril. Los materiales de esta cubierta protectora deben reunir dos cualidades principales: a) ser lo bastante permeables para permitir el paso de los vapores cuando estén en los autoclaves, y b) después de esterilizados deben ser una barrera física efectiva para no permitir el paso de polvo y microbios al interior del bulto.

También es conveniente que resistan el manejo normal sin romperse; que sean plegables para poder hacer los paquetes sin sufrir desgarraduras; lavables para poderlos usar varias veces y, además, baratos. En general los tres tipos de material para envolver más utilizados son: la cubierta textil, la cubierta de material plástico y el papel de grado médico.

Cubierta textil

Todas las cualidades enunciadas las reúnen las telas de muselina de algodón. Se confeccionan lienzos cuadrados de diferentes dimensiones hechos con cuatro capas de la tela cosidas en sus bordes.

El paquete típico se hace colocando los artículos por esterilizar en el centro del lienzo; su eje mayor debe estar orientado a los ángulos del cuadrado. El ángulo más próximo a la persona que hace el bulto se dobla cubriendo los instrumentos y la punta resultante se hace regresar en dos pliegues; las dos puntas laterales se doblan del mismo modo y, por último, el pico restante, el opuesto a la persona que hace el bulto, se enreda sobre los otros tres para asegurar la firmeza del paquete sin apretarlo. Enseguida, el bulto se coloca en un segundo lienzo y se repite la maniobra, de manera que se obtiene una doble cubierta de algodón, permeable al vapor y bastante gruesa para no permitir el paso de polvo y microbios por varias semanas.

Se sugiere al estudiante que, siguiendo el método paso a paso ilustrado en las figuras 8-7 y 8-8, haga varios bultos para que se familiarice con su manejo. Aunque no necesariamente llegue a trabajar como operario en una sala de esterilización, este ejercicio le permitirá familiarizarse con las cubiertas y deshacer los bultos sin contaminar su interior cuando sea necesario en el ejercicio profesional relacionado (figuras 8-7, 8-8 y 10-5).

Los dobleces tienen por objeto formar un pliegue protector sobre los dedos de la persona que ha de abrir el bulto y proporcionar una barrera de seguridad a los objetos estériles que están contenidos en él.

Cubierta de papel

El papel de envoltura es excelente protector para equipos estériles pequeños. Es de uso común en bacteriología y de gran confiabilidad; en las salas de cirugía se usó siempre con desconfianza porque la humedad lo hacía permeable a las bacterias y frágil. El papel filtro y el satinado no son útiles para envolver materiales que se han de esterilizar. En los últimos 10 años el papel ha recuperado su terreno, al aparecer un material rugoso y resistente al que se conoce como papel de “grado médico”, el cual se utiliza en la preparación de paquetes de cubierta doble; en algunas instituciones ya sustituye a los lienzos de algodón y con ellos se sigue la misma técnica de preparación y apertura que se hace con los de este material. Se le conoce también como papel crepado o papel verde.

También hay bolsas “mixtas pelables” de papel y plástico; por uno de sus lados hay polivinilo o poliamida, y papel de grado médico por el otro. Se cierran con selladores térmicos y así se puede hacer la esterilización en autoclave común, en autoclave de formol o de óxido de etileno, y se tiene la seguridad de la llegada del agente esterilizante al interior del bulto, que será impermeable después a los microorganismos (figuras 8-9 y 8-10). Se le dice “pelable” porque para abrir el bulto se toman las cejas de cada uno de los materiales y se separan para tener acceso a su contenido estéril, maniobra similar al acto de pelar un plátano.

Cajas metálicas y contenedores

Hasta hace pocos años se utilizaron mucho las cajas de Doyen, son metálicas, de forma cilíndrica, con una tapa superior dotada de bisagra y chapa. Unas perforaciones laterales permiten la entrada y salida del vapor durante la esterilización en el autoclave. Después del proceso se ocluyen con una banda o cinturón de metal que conserva estéril el contenido durante el transporte y almacenamiento. En la práctica, como el mal uso de estas cajas puede ocasionar roturas en la técnica estéril, poco a poco han ido desapareciendo de los centros médico-quirúrgicos.

En cambio, los contenedores de acero inoxidable de forma hexaédrica se emplean cada vez más en el empacado de los instrumentos que se organizan y protegen en juegos de especialidades, por ejemplo, los juegos de instrumentos para microcirugía, cirugía endoscópica o los juegos de tornillos y placas para uso en ortopedia, etc. Dentro del contenedor se acomodan y protegen estos instrumentos con separadores metálicos o no metálicos, diseñados para el juego de cada especialidad. Los contenedores tienen una ventana superior y otra inferior provistas de filtros a través de los cuales entra y sale el vapor; el filtro hace de barrera contra los gérmenes (figura 8-11).

El empleo de estos contenedores ha resultado práctico porque mantiene bien organizado el material al mismo tiempo que protege los instrumentos delicados y se puede esterilizar el equipo con cualquiera de los métodos de autoclave, de modo que ya se expenden cajas con perforaciones múltiples en la tapa y en el fondo. Los protectores-separadores del instrumental son canastillas o se sustituyen por lienzos de muselina, y la caja se cubre con la cubierta de algodón siguiendo el método oblongo que se ilustra en la figura 8-7. Al parecer, este método de empaquetado pronto será el más difundido para esterilizar todos los instrumentos.

Carga

La carga del autoclave es el material que se esteriliza en cada ciclo. Los bultos ya preparados se colocan en charolas que se deslizan al interior de la cámara de esterilización; los bultos se distribuyen de modo que el vapor pueda circular entre ellos, sin permitir que ningún artículo haga contacto con las paredes metálicas de la cámara, por lo que deben estar retirados al menos 7 cm del techo. Los autoclaves grandes están equipados con un carro montacargas en el que se dispone la carga del modo en que estará distribuida durante el ciclo. La unidad se rueda al interior de la cámara y se retira el carro (figuras 8-12 a 8-14).

Mantenimiento

El mantenimiento de los aparatos de esterilización es necesario porque trabajan en horario continuo y con presiones elevadas de vapor. Cada esterilizador recibe atención de mantenimiento rutinaria todos los días o cada semana; entre las maniobras que se ejecutan están limpieza, lavado con detergente, revisión de filtros y empaques. Sólo personal especializado puede efectuar las acciones de mantenimiento correctivo.

Control de la esterilización en autoclave

No es posible reconocer el estado estéril de un objeto a simple vista; por ello es necesario contar con procedimientos que garanticen la validez de la esterilización. El primer control posible es el registro gráfico del monitor del autoclave; al examinarlo se hace una correlación con los ciclos y con los equipos esterilizados. Este método físico es parte del trabajo rutinario en las salas de esterilización y con él se obtiene el registro de los cambios de temperatura y los tiempos de exposición de las cargas del autoclave en las 24 horas; sin embargo, es evidente que los controles deben ser mucho más rigurosos y objetivos, además de ofrecer información cruzada. Con este fin se utilizan diversos indicadores que se esterilizan junto con los equipos y funcionan como testigos del proceso.

Indicadores biológicos

Son las pruebas más eficaces que existen. Se utilizan esporas de microbios conocidos no patógenos y se exponen al autoclave junto con los equipos por esterilizar. Se ha escogido a B. stearothermophilus, que se desarrolla de manera óptima en temperaturas de 55 a 60 °C; para que sus esporas sean destruidas deben estar expuestas a temperaturas de 121 °C durante 12 minutos, rebasando con mucho la capacidad de supervivencia de cualquier patógeno.

Se impregnan tiras de papel con este organismo o se hacen cápsulas especiales que contienen 10⁶ esporas y se colocan en sobres o en ampolletas que se acomodan en la profundidad de la carga del autoclave. Después de completar el ciclo normal de esterilización, se siembran en un medio de cultivo adecuado y se incuban a 55 °C de 5 a 7 días para saber si hubo desarrollo del bacilo. La confiabilidad de esta prueba sólo tiene el inconveniente de que su lectura debe esperar un mínimo de cinco días, por lo que se hace al mismo tiempo con otras pruebas rápidas.

Como indicador biológico en la esterilización por calor seco, óxido de etileno y vapor de formaldehído —los cuales se tratan más adelante— se utiliza Bacillus subtilis, que se incuba a 37 °C por un mínimo de siete días.

Con el objeto de hacer accesibles estos controles biológicos a instituciones grandes y pequeñas, incluso las que no tienen los recursos del laboratorio de bacteriología, pero que por ejercer cirugía tienen la obligación de contar con estándares de esterilidad, ya están disponibles en el comercio especializado dispositivos de fácil manejo en las centrales de esterilización. El equipo consiste en juegos de cápsulas selladas que contienen esporas en cantidad conocida y que ya están acondicionadas para ponerse en los bultos de material por esterilizar. Al finalizar el ciclo de autoclave, las cápsulas se retiran y se colocan en una pequeña estufa que forma parte del mismo equipo donde se mantienen las cápsulas en incubación a 37 o 56 °C, y se hace una lectura a las 72 horas y siete días después. Cada casa comercial expende estos equipos de control de esterilización con los instructivos correspondientes (figura 8-15). Estos controles se deben hacer como mínimo aceptable en un ciclo de cada turno de trabajo de la Central de esterilización, de preferencia en todos los autoclaves de la central.¹¹

Indicadores químicos

Los indicadores químicos proporcionan información rápida de la efectividad de la esterilización en autoclave y los más conocidos se llaman tubos de Browne; los cuales contienen un indicador que cambia de color: rojo, amarillo y verde, dependiendo de la efectividad del procedimiento, de la misma manera que también cambian los colores de las luces de un semáforo.

Cinta testigo

Es una cinta adhesiva que se usa para sellar todos los bultos de ropa que se han de llevar al autoclave. La cinta está impregnada de una sustancia que cambia de color al ser sometida al calor y a la humedad. Este medio es la rutina que sirve para testificar que el bulto ha sido sometido al ciclo del autoclave, pero no es garantía de esterilidad.

Otros indicadores de este tipo están integrados a la misma bolsa de envoltura y permiten la identificación rápida de los elementos que han sido sometidos al proceso de esterilización. Los de uso más práctico son las etiquetas autoadhesivas con testigo indicador de proceso que se expenden en forma comercial.

Hoja de Bowie y Dick

Se trata de una hoja testigo que se deposita en el interior de los materiales textiles antes de esterilizarlos, e indica el grado de penetración del vapor y la homogeneidad del cambio de temperatura; su diseño le permite ser usada en los autoclaves de alto vacío. Se coloca en el interior de un bulto de dimensiones y características específicas y se introduce en el esterilizador para un ciclo completo. Si la hoja cambia de color de manera uniforme, se sabe que el vapor ha tenido una penetración adecuada y que el aire ha sido desplazado. Esta prueba sola no tiene valor definitivo. Debe correlacionarse con la temperatura alcanzada en el registro del esterilizador y sirve para verificar sus condiciones de funcionamiento.¹²

Identificación y fecha de caducidad

Todos los bultos esterilizados en forma convencional deben estar marcados en su exterior con la fecha de esterilización y con la identificación de su contenido. Cuando son almacenados de modo adecuado, su caducidad se fija en siete semanas, al cabo de las cuales el equipo debe ser esterilizado de nuevo.

Filtración

Es otro de los recursos físicos de esterilización que se usa para tratar los líquidos que tienen fracciones termolábiles. Se usa sobre todo en los laboratorios de microbiología, farmacia y en la industria. El filtro retiene en su estructura todas las partículas y bacterias cuyo tamaño excede las dimensiones del poro.

Filtración de líquidos

Los microorganismos contenidos en los líquidos se recuperan de la superficie de los filtros y se siembran en medios adecuados que después se incuban para identificar y cuantificar las bacterias presentes.

Existen en el mercado numerosos tipos y calidades de materiales de filtración. Entre ellos se pueden citar los construidos en forma de “bujía” (especie de vela hueca abierta en un extremo) hechos de materiales porosos, como tierra de diatomáceas fosilizadas, infusorios, asbestos y yeso, entre otros, o los filtros franceses de porcelana hechos con caolín y arena. Se fabrican en diversos grados de porosidad que en bacteriología son útiles para estimar las dimensiones de los cuerpos bacterianos, los cuales se miden en micrómetros y en milésimas de micrómetro.

También hay filtros de vidrio incrustado y filtros de membranas porosas compuestas de ésteres puros de celulosa biológicamente inerte.

Con el fin de obtener esterilidad se deben eliminar primero todos los gérmenes de la superficie de los filtros, lo que se consigue por medio de otros métodos convencionales, como el autoclave o las radiaciones, y después se someten a la prueba especificada por el British Farmaceutical Codex para filtros a prueba de bacterias.¹³

Filtración de aire

El aire también es susceptible de filtración, así que el aire que entra a las zonas de trabajo se filtra con una eficiencia superior a 95% para partículas de 0.3 μm y más grandes.¹⁴ En las áreas de mayor restricción se instalan sistemas para cuartos completos (capítulo 9), así como para el control aséptico de los sitios en los que se hace la preparación de soluciones; también se instalan equipos dentro de campanas en las que el flujo del aire es laminar y proporcionan un ambiente libre de contaminación.¹⁵ Se llaman campanas de seguridad biológica y constan de gabinetes en los que el flujo vertical del aire filtrado forma una cortina que impide la entrada o salida de contaminantes en un área restringida de trabajo. Estas unidades aseguran un ambiente que impide la migración de partículas que se puedan generar en el interior de la unidad, o bien, la entrada desde el exterior (figura 8-16).

Esterilización por radiación

Dentro de los medios físicos se cuenta con dos tipos de radiaciones que se emplean con el fin de esterilizar: las no ionizantes y las ionizantes.

Radiación no ionizante

Son radiaciones electromagnéticas que tienen longitud de onda diferente a la de la luz visible. Las que más se utilizan son la radiación infrarroja y la ultravioleta.

Radiación infrarroja

Es un procedimiento que constituye otra forma de esterilizar con aire caliente, en el que los microbios mueren por oxidación como resultado del calor seco generado. Como ya se explicó al hablar de los túneles de calor seco, es un método que se usa en forma industrial y el control se hace con tubos de Browne comunes.¹⁶

Radiación ultravioleta

Esta porción del espectro electromagnético —también conocida como luz negra— en el extremo violeta de la luz visible es absorbida por las proteínas y por los ácidos nucleicos. Mata a los microorganismos al provocar reacciones químicas en los núcleos y en otros componentes celulares. La radiación ultravioleta tiene bajo poder de penetración pero, en cambio, se transmite bien en el aire y en el agua. Toda clase de bacterias, virus y la mayoría de los hongos son vulnerables a los rayos ultravioleta.¹⁷

Se sabe muy bien que estas radiaciones están presentes en la luz solar y que la exposición del humano a esta luz en forma sostenida origina quemaduras extensas de la piel y lesiones críticas, aunque no es letal. Su uso se restringe, por tanto, a periodos considerados suficientes para reducir la población bacteriana,¹⁸ en las salas de operaciones, centrales de esterilización, laboratorios y cuartos de hospital con la precaución de hacerlo sólo cuando no hay personal o pacientes; de este modo se evitan las lesiones de los tegumentos, sobre todo de los ojos. Este método no tiene aplicación práctica directa en la esterilización de los instrumentos y del material quirúrgico.

Radiación ionizante

Cuando se usa para esterilizar también se le llama de radioesterilización. Son rayos catódicos con electrones de alta energía que producen radiaciones de corta longitud de onda y disocian las moléculas en iones como lo hacen los rayos X, gamma y cósmicos.¹⁹ Se trata de un método de aplicación sobre todo industrial. Se consideran muy letales debido a su efecto sobre el ácido desoxirribonucleico de los microorganismos.²⁰ Su acción es distinta según los constituyentes de la pared, cantidad de agua del citoplasma y oxígeno del ambiente. Como no se produce aumento de la temperatura al aplicarlos, se le llama esterilización en frío; en dosis adecuadas destruyen cualquier forma de vida microscópica (figura 8-17).

En plantas industriales, la forma más utilizada es la de las radiaciones gamma para procesar miles de metros cúbicos de material quirúrgico, protésico, industrial y de laboratorio. Tiene la enorme ventaja de esterilizar todos los materiales que se deteriorarían si se usara vapor húmedo, como es el caso de materiales plásticos, hule, suturas, papel, cartón, telas, hojas delgadas de metal, aceites y grasas, pero puede deteriorar algunos materiales como el politetrafluoroetileno.²¹ En la actualidad se esterilizan con radiaciones casi todos los materiales desechables y los que se han de implantar dentro del cuerpo en forma permanente. Se utiliza como fuente de energía el cobalto-60, cuya vida media es de más de cinco años.

Las compañías que los utilizan siguen las normas nacionales respecto al manejo de materiales radiactivos; los operadores deben mantenerse protegidos con blindajes especiales.

Los controles de esterilización son los controles biológicos ya mencionados. El inconveniente de este procedimiento estriba en que los equipos sólo son accesibles a las grandes empresas industriales y no es práctico instalarlos en los hospitales.

Generalidades

La búsqueda de sustancias que al aplicarse puedan prevenir, detener o tratar los procesos infecciosos es tan antigua como los papiros egipcios de Ebers y Smith, en los que se hacen las primeras referencias al uso de la mirra, pero el propósito definido de utilizar las sustancias químicas para impedir la vida bacteriana se inició gracias a la orientación que dieron las investigaciones fundamentales de Pasteur, Koch y otros investigadores que demostraron la patogenicidad de las bacterias. Después de que Lister introdujo el uso del ácido carbólico se generalizó la aplicación e investigación de antibacterianos, y hoy se sabe que todas las sustancias químicas, elementales o compuestas, en suficiente grado de pureza y concentración, son incompatibles con la vida bacteriana.

Una de las grandes diferencias entre las células bacterianas y las de los mamíferos consiste en que las bacterias, como seres unicelulares, poseen en su membrana una pared rígida externa. La pared de las células bacterianas impide la rotura osmótica, la cual puede resultar del hecho de que la célula es marcadamente hiperosmolar comparada con el ambiente. La estructura que proporciona esta rigidez la da un saco covalente de peptidoglucano que rodea a las bacterias.²² En los grampositivos es una sola capa gruesa (20 a 80 μm) y en los gramnegativos es doble, ya que la capa externa es muy delgada (1 μm).

Todos los agentes antibacterianos se dirigen contra cualquier etapa de la síntesis, intercambio y metabolismo de estos peptidoglucanos para inhibir sus funciones o procurar su destrucción. Si las sustancias químicas pueden dañar la pared externa de las bacterias, entonces con mayor facilidad destruyen las células de los mamíferos que carecen de la cápsula protectora.²³ Por esta razón, el objetivo de la búsqueda permanente del antiséptico ideal es encontrar una sustancia que destruya los microorganismos sin causar daño a los tejidos del paciente. Se ha elaborado una lista de propiedades deseables en el antiséptico y en el desinfectante ideal:²⁴

1. Poseer una elevada acción germicida de amplio espectro antimicrobiano.

2. No ser típico para las células de los mamíferos.

3. No desencadenar el fenómeno de hipersensibilidad.

4. Ser de acción rápida.

5. Tener continuidad de acción.

6. Lograr concentraciones letales en presencia de sustancias orgánicas.

7. Ser compatible con jabones.

8. Tener estabilidad química.

9. No ser corrosivo para los instrumentos.

10. Poseer factores estéticos (como olor, color y cualidad colorante).

11. No ser demasiado costoso.

Existe un gran número de pruebas para evaluar el poder bactericida de las sustancias químicas, y la más antigua fue ideada por Rideal y Walker en 1903.²⁵ Se basa en la comparación del poder de los germicidas contra la acción del fenol y se determina entonces un coeficiente fenólico. En la actualidad, los medios para valorar los desinfectantes son muy variados y la industria produce una gran cantidad de información aplicable sobre todo cuando se trata de objetos inertes;²⁶ sin embargo, los métodos de laboratorio no proporcionan toda la información necesaria para determinar la efectividad real de un medicamento cuando se usa como antiséptico. El índice de acción germicida depende de la concentración, temperatura, pH y vehículo en que se aplica. Las publicaciones especializadas en medicina y publicidad coinciden en que no existe hasta este momento ningún medio farmacológico de producir la esterilidad de la piel y de las mucosas.²⁷

Numerosas sustancias químicas se utilizan en la técnica del quirófano y en los actos quirúrgicos. Cumplen funciones diferentes dependiendo de sus cualidades y concentración; algunas sustancias pueden ser utilizadas como agentes esterilizantes, desinfectantes, bactericidas o germicidas y antisépticos.

Ya se mencionó la diferencia entre cada una de estas funciones, pero vale la pena remarcar que el antiséptico es una sustancia química que no debe tener efectos tóxicos cuando se usa sobre la piel y sobre las mucosas íntegras, en tanto que el desinfectante se aplica sobre objetos inanimados en un proceso muy diferente de la esterilización.²⁶

Los mecanismos de acción de los agentes antimicrobianos son muy variados. Una sola sustancia química tiene una o más propiedades dependiendo de su concentración, y con sus acciones altera las propiedades de la membrana o cápsula de las células bacterianas; otros fármacos desnaturalizan las proteínas, es decir, precipitan y coagulan las proteínas plasmáticas que por lo general cumplen sus funciones en estado coloidal disperso; otros compuestos oxidantes bloquean los grupos sulfhidrilos de las cadenas enzimáticas y causan de este modo daño celular irreversible. El análisis de estos mecanismos es tan extenso que, en caso de que se desee profundizar, se recomienda la consulta de obras especializadas.²⁷ A continuación se expone el principio de acción de cada uno de los compuestos, tomando como base los textos clásicos de farmacología, en especial, a los autores Goodman y Gilman. Se relacionan con su aplicación actual en cirugía, sin pretender hacer un método de clasificación.

Fenoles, cresoles y resorcinoles

Fenol

Los fenoles, cresoles y resorcinoles son el resultado de la destilación del alquitrán de hulla. Joseph Lister, en 1865, utilizó por primera vez el compuesto químico fenol, pero con el nombre de ácido carbólico. Así abrió una de las etapas más importantes en el desarrollo de la cirugía. El compuesto continúa siendo útil en la curación y empaque de las heridas infectadas en forma de solución acuosa de ácido físico al 0.5 o al 1%. La piel circundante debe ser protegida con un lubricante. En esas concentraciones es bacteriostático, pero arriba del 1% es bactericida. Su eficacia disminuye en medios alcalinos y en presencia de jabones. Es probable que su acción se deba a que desnaturaliza y coagula las proteínas, y destruye la membrana celular;²⁸ tiene acción tóxica y daña la piel íntegra.

A concentraciones cercanas al 5% el fenol es muy irritante y puede causar necrosis. Es susceptible de absorción y, en ese caso, hay manifestaciones generales de intoxicación. Se usa de manera amplia en farmacología para preservar las preparaciones biológicas y de laboratorio en concentraciones al 0.5%. Su uso tóxico está cada vez más limitado. Tiene algunos usos en la desinfección de elementos no críticos.

Fenoles sustituidos

Las modificaciones químicas de los fenoles aumentan la liposolubilidad y su eficacia; sin embargo, todos son irritantes para la piel y son compuestos casi desconocidos para el cirujano. En este grupo están los cresoles, la creosota, el resorcinol y el hexilresorcinol. Los más efectivos son el lisol, que se usa en concentración al 3% y el sudol al 1 o 2%.

De este grupo de fenoles sustituidos, el que ha tenido mayor uso en cirugía es el hexaclorofeno; es relativamente insoluble en el agua, pero se incorpora al jabón. Su acción inmediata es débil, pero cuando se usa en el lavado diario, su efecto se acumula para alcanzar su concentración mínima en 2 a 4 días. Llegado ese tiempo, la población bacteriana se reduce en 95% y, dado que la mayor parte de las bacterias patógenas son grampositivas, cirujanos, odontólogos, personas que manejan alimentos y otras que podrían propagar infecciones durante sus actividades, utilizan mucho el hexaclorofeno para el lavado de manos.²⁹ También se utiliza este compuesto en la preparación de la piel de los pacientes desde 4 a 5 días antes de la intervención quirúrgica.

Como desventaja, es tóxico si se administra por vía oral. Los efectos tóxicos agudos incluyen anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal, falta de reflejos oculares a la luz, y se sabe que ha habido signos cerebroespinales y muerte en lactantes prematuros o con peso subnormal. En los últimos informes se analizan las consecuencias de continuar o suspender el uso pediátrico.³⁰

Otros fenoles y alquitranes han sido utilizados como antisépticos, pero no se ha difundido su empleo; entre ellos se pueden mencionar el timol, clorotimol y paraclorofenol.

Alcoholes

En cirugía se utilizan con frecuencia dos tipos de alcoholes: el etílico (o etanol) y el isopropílico. Ambos son de uso común dentro y fuera de las instalaciones de salud, sus aplicaciones son muy variadas y forman parte de la tradición asistencial. Los dos se mezclan con facilidad con el agua.

El etanol es bactericida para todos los patógenos corrientes, pero es casi inactivo contra las esporas secas. La forma más común de aplicación es superficial, con un algodón empapado en etanol; en concentración al 70% en agua su acción es óptima contra Staphylococcus epidermidis, ya que disminuye en estas condiciones las cuentas bacterianas en 75%.³¹ El etanol no se debe utilizar para esterilización porque no es esporicida, aunque sí es eficaz contra Mycobacterium tuberculosis, el citomegalovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana.³²

No se debe usar sobre el instrumental quirúrgico, ya que es corrosivo para el acero inoxidable, pero una aplicación práctica es la desinfección de termómetros y tapones de frascos de medicinas. Daña los empaques de los instrumentos ópticos y endurece los materiales plásticos y de hule cuando se pone en contacto prolongado o repetido con ellos.

Es tradicional usar etanol para limpiar los sitios en los que se ha de inyectar a los pacientes; en esta forma reduce de manera importante el número de bacterias en la piel. El alcohol actúa precipitando las proteínas y cuando se aplica de manera breve a la piel no causa daño, pero resulta irritante si se deja por largo tiempo. Cuando se aplica a las heridas o a las superficies cruentas no sólo aumenta la lesión y causa dolor intenso, sino que forma un coágulo debajo del cual pueden proliferar las bacterias. Dado que tiene uso generalizado y tradicional en la aplicación de inyecciones, se deben señalar los siguientes puntos de interés práctico:

1. No produce esterilidad.

2. No se recomienda en el manejo de las heridas porque es agresivo para los tejidos.

3. Se debe usar al 70% en agua.

4. La superficie debe estar siempre lavada; el alcohol no sustituye a la limpieza.

5. Es muy inflamable y de uso peligroso en la sala de operaciones en donde se usa láser, electrocauterio y equipos desfibriladores; por esta razón se ha retirado de los quirófanos, al igual que los solventes como el éter y las bencinas, que en el pasado fueron muy populares para la limpieza de las heridas.

El alcohol isopropílico (o isopropranolol) es mejor germicida que el etanol; es eficaz sin diluir y es mejor disolvente de las grasas; sin embargo, fuera de los hospitales su empleo es menos común que el del etanol.

Los alcoholes metílico y clorbutanol se usan en bacteriología y en la industria farmacéutica, el último como preservativo de fármacos.

Aldehídos

Formaldehído

El formol o formaldehído (CH₂O) es el aldehído más simple y su uso principal es para conservar muestras de tejidos y cadáveres, aunque es buen desinfectante. Ataca al grupo amino de las proteínas y en su forma acuosa, conocida como formalina, es eficaz contra bacterias, hongos y virus.³³ Diluido en alcohol isopropílico aumenta su eficacia; sin embargo, son necesarias 18 horas de exposición para matar esporas.

Las limitaciones para su uso se deben a que es muy agresivo para los tejidos, incluso para la piel íntegra; sus vapores son tóxicos porque irritan las conjuntivas y las mucosas y, por lo mismo, no es común su empleo como antiséptico. Gasificado se usa como esterilizante (véase más adelante).

Glutaraldehído

El glutaraldehído es un dialdehído saturado (CHO–CH₂–CH₂–CH₂–CHO); sus dos grupos carbonilos activos reaccionan con las proteínas en forma semejante a como lo hace el formaldehído. Sus soluciones acuosas amortiguadas, de pH alcalino, son intensamente bactericidas, esporicidas y viricidas; sin embargo, en esta presentación son necesarias 10 horas para destruir esporas secas, en tanto que la solución ácida las destruye en 20 minutos y es más estable.³⁴ Es ligeramente tóxico para la piel, por ello se usa siempre en ambientes muy bien ventilados.

Tiene ventajas sobre el formol debido a que no tiene olor irritante, ni es agresivo para las conjuntivas y mucosas de los operarios; no destruye los pegamentos o los empaques ni las lentes de los instrumentos ópticos, como los broncoscopios, gastroscopios, cistoscopios, etc. Se puede emplear para esterilizar los tubos corrugados de los equipos de anestesia y las mascarillas, tuberías de plástico y materiales de polietileno.

Aprovechando la capacidad de polimerización del colágeno, se usa bastante en la preparación de tejidos como bioprótesis,³⁵ los cuales son verdaderos implantes de tejido colágeno y tienen utilidad en la cirugía cardiaca.

Como medida de seguridad, se consideran estériles los materiales hasta después de 10 horas de inmersión en aldehídos; su acción se debilita en presencia de líquidos orgánicos. Los elementos esterilizados deben enjuagarse por varios minutos antes de usarlos en el paciente. Los materiales plásticos y algunas bioprótesis preparadas con glutaraldehído quedan impregnadas y lo liberan poco a poco, por ello se recomienda lavarlos con solución salina y agitando enérgicamente por varios minutos antes de usarlos o implantarlos.

En 1999, la Food and Drug Administration (FDA) liberó el ortoftalaldehído (Cidex), un aldehído que ha tenido gran difusión comercial porque tiene algunas ventajas potenciales sobre el glutaraldehído en la esterilización de equipos de endoscopia, ventajas que han sido demostradas in vitro; entre otras está la mayor eficacia contra esporas de Bacillus subtillis y micobacterias resistentes al glutaraldehído. Para preparar y utilizar el Cidex, se acostumbra verter el contenido completo del frasco y del activador en la cuba de esterilización y la solución deberá cambiar a un color verde después de ser mezclado. Cidex tiene una vida útil de 14 días una vez que los dos recipientes se mezclan. Después de este tiempo, la solución ya no se puede utilizar como un esterilizante o como desinfectante. A la temperatura ambiente su acción bactericida contra Mycobacterium se estima en menos de 12 minutos cuando se esterilizan los instrumentos de endoscopia. Se emplea glicina para neutralizar el compuesto y así poderlo desechar de manera segura.³⁶

La frecuencia con que se utiliza el glutaraldehído obliga a la difusión de los cuidados generales que debe observar el personal que lo maneja y los cuerpos de enfermería utilizan de manera rutinaria las siguientes recomendaciones y prácticas de trabajo:

• Usar la ventilación del local haciendo por lo menos 10 cambios por hora del aire del cuarto.

• Guardar las cubas de glutaraldehído bajo una campana extractora de gases.

• Usar sólo la cantidad necesaria de glutaraldehído para hacer el procedimiento necesario para desinfectar.

• Evitar el contacto con la piel: usar los guantes y mandiles hechos de goma nitrilo o butilo (los guantes de látex no proveen protección adecuada).

• Lavar las manos enguantadas después de manejar el glutaraldehído.

• Usar las gafas protectoras y piezas faciales cuando maneja el glutaraldehído.

• Cerrar de manera hermética todos los recipientes que contengan soluciones de glutaraldehído.

Ácidos

Es de conocimiento popular el uso de medios un poco ácidos para la conservación de alimentos por la acción inhibitoria del ion hidrógeno sobre la multiplicación bacteriana. Algunos ácidos encuentran utilidad como fármacos de uso tópico en soluciones débiles como el ácido bórico y el ácido acético, o como el ácido nalidíxico que es antiséptico urinario;³⁷ sin embargo, no tienen uso en cirugía porque son muy agresivos para los tejidos en soluciones más concentradas y como desinfectantes deterioran los materiales.

Halógenos y sus derivados

Yodo

En México, las primeras comunicaciones referentes al uso de yodo en las heridas fueron hechas en 1869 por el Dr. Francisco Brassetti;³⁸ sin embargo, ya había sido utilizado en Francia en 1839 y en EUA durante la guerra civil para tratar las heridas en el campo de batalla. Su uso ha persistido hasta la fecha como uno de los mejores antisépticos.

El elemento yodo es mortal para bacterias y virus;³⁹ su acción es muy potente y rápida en ausencia de materia orgánica. En grandes diluciones de 1:200 000 sólo necesita 15 minutos para matar todas las formas vegetativas de las bacterias; diluido en alcohol al 1% es efectivo como antiséptico sobre la piel porque el alcohol aumenta su capacidad de penetración.⁴⁰ La tintura de yodo es una de sus presentaciones más populares; contiene 2% de yodo, 2.4% de yoduro de sodio (que aumenta su solubilidad) y 50% de alcohol. La evaporación del alcohol diluyente del yodo en estos compuestos hace que aumente su concentración y se alcanzan con facilidad niveles muy dañinos para los tejidos, los cuales causan quemaduras, circunstancia que lo ha reputado como muy tóxico cuando en realidad su toxicidad es baja si se le compara con sus propiedades antisépticas.

No hay duda de que es una sustancia tóxica que induce hipersensibilidad en algunos sujetos,⁴¹ características que lo hacen poco recomendable para el uso continuo por parte del personal de la sala de operaciones; por estas razones ha disminuido su uso en forma de tintura y solución.

Yodóforos

Los compuestos conocidos como yodóforos tienen mucha aceptación y se obtienen en forma de preparados patentados para uso general en antisepsia. Consisten en yodo, agentes humectantes no físicos y agentes tensoactivos que solubilizan el yodo; los compuestos son más estables, disminuyen al mínimo las manchas, son menos irritantes y producen menos dolor en las heridas y excoriaciones.

Se utilizan de manera amplia como antisépticos tópicos en la preparación de la piel y en el lavado de las manos de los cirujanos con el nombre genérico de yodopolivinilpirrolidona, con diferentes nombres comerciales. Es un polímero soluble en agua y fisiológicamente aceptable tanto para humanos como para animales; es capaz de combinarse con el yodo y de esta manera volverlo soluble (la yodopovidona se expende con diferentes nombres, uno de los más conocidos es Isodine^®). Con esta acción se obtiene un producto final en el cual aún se encuentran como yodo utilizable las dos terceras partes del complejo de la cantidad original. El resto del yodo se encuentra presente sobre todo como ion inorgánico de yodo y una pequeña cantidad se combina de manera orgánica. Estas dos últimas formas no producen yodo utilizable. Al constituirse esta molécula estable en caso de ser absorbida, no se une a las proteínas plasmáticas y por lo mismo carece de efecto tirotóxico y es eliminado de manera íntegra por el riñón.

La yodopovidona es un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación y en solución jabonosa es útil para el lavado de manos y el baño prequirúrgico de los pacientes. La solución tópica está recomendada para la curación de las heridas y no debe utilizarse como desinfectante. Además de eliminar bacterias grampositivas y gramnegativas, es eficaz para destruir virus, hongos, levaduras y protozoarios (normas ISO 9002).

Se ha comprobado que la solución de yodo en alcohol es muy superior como desinfectante,⁴² pero los problemas de alergia e hipersensibilidad continúan a pesar del menor contenido de yodo elemental en los yodóforos.^43,44

Cloro

El cloro se utiliza para potabilizar el agua y controlar la población bacteriana en depósitos y albercas; su importancia radica en la aplicación en salud pública, pero no tiene uso en cirugía en su forma elemental.

El elemento cloro tiene acción bactericida, y con el agua forma ácido hipocloroso, que en medios neutros o ácidos tiene fuertes propiedades antibacterianas; esta propiedad se pierde en medios alcalinos. Si actúa en un pH de 6.0 destruye a los patógenos en 15 a 30 seg, incluso en diluciones tan bajas como 0.10 a 0.25 partes por millón.⁴⁵

El cloro es un elemento muy activo, pero al combinarse con las sustancias orgánicas pierde parte de sus propiedades antibacterianas. Cuando se usa en la desinfección del agua relativamente pura se necesita menor concentración que cuando se desea disminuir la flora en agua contaminada.

Hipocloritos

La solución de cloro es inestable, pero hay compuestos que desprenden poco a poco el ácido hipocloroso, y éstos sí han sido utilizados para la desinfección de objetos y de manera directa en cirugía. Se han preparado diversas soluciones con los nombres de los médicos famosos que las han utilizado; así, se conocen la solución de Dakin, Carrel Dakin y la solución de Labarraque. Todas tienen en la actualidad significado histórico.

Como las soluciones de hipoclorito de sodio son inestables y deben estar siempre recién preparadas, su uso resulta poco práctico y es frecuente que se usen para limpiar los pisos y mesas; pero en el pasado Carrel utilizó los hipocloritos como soluciones antisépticas en el traumatismo de guerra, aprovechando que actúan como germicidas y disuelven los tejidos necróticos.⁴⁶

Otros compuestos que liberan cloro se han utilizado como desinfectantes,⁴⁷ entre ellos se pueden mencionar la cal dorada, las cloraminas y el oxiclorofeno, los cuales no tienen uso en cirugía.

Agentes oxidantes

Este grupo comprende fármacos que difieren en propiedades y características, pero coinciden en que liberan oxígeno, por lo general como producto intermedio activo.

Peróxido de hidrógeno

El más conocido de los agentes oxidantes es el agua oxigenada o peróxido de hidrógeno, el cual es muy inestable y se descompone con la luz, y al contacto con el aire y con los tejidos libera oxígeno gaseoso en efervescencia que desprende los coágulos y los tejidos necróticos de las heridas. Su acción germicida es breve y débil. Tiene poco poder de penetración y su utilidad como antiséptico tópico es dudosa.

El peróxido de hidrógeno tiene una nueva aplicación en el método conocido como esterilización de fase de vapor con peróxido de hidrógeno gaseoso,⁴⁸ “en la fase de plasma”; para procesar instrumental con rapidez y eficacia. El tema, que es relativamente nuevo, se trata con mayor amplitud en el apartado de autoclaves de gas plasma.

Otros peróxidos se han utilizado como antisépticos, pero sólo el peróxido de zinc y el de benzoílo han sido de cierta utilidad, a los cuales se les ha atribuido actividad antibacteriana al aplicarse a lesiones superficiales.

Permanganato de potasio

Se presenta en forma de cristales de color púrpura solubles en agua; en diluciones de 1:10 000 se utiliza como antiséptico suave y como astringente, por ejemplo, para reducir la inflamación, en irrigaciones de la vejiga y de la uretra o en heridas con desarrollo de agentes piógenos. Es agresivo para los tejidos en concentraciones mayores y los cambia a coloración oscura. No destruye las esporas ni los hongos y su uso disminuye de manera progresiva.

Sales de metales pesados

Todos los iones metálicos inhiben la vida bacteriana si se aplican en concentración suficiente, pero el mercurio, la plata y el cobre lo hacen en concentraciones relativamente bajas.

Sales de mercurio

Se combinan con los grupos sulfhidrilo libres de las proteínas celulares, tanto de las bacterias como de los tejidos del huésped, incluso los leucocitos; su actividad se reduce en presencia de líquidos orgánicos. Son irritantes y tóxicos.⁴⁹

Entre los mercuriales inorgánicos se encuentran el cloruro mercúrico, óxido amarillo de mercurio, bicloruro de mercurio y otros compuestos que tienen poco uso porque traspasan la piel y su uso crónico puede causar intoxicación.

Los mercuriales orgánicos están entre las primeras sustancias utilizadas como antisépticos; el mercurocromo es el menos eficaz de los antisépticos, aunque se le encuentra todavía en el mercado, pero a punto de desaparecer. El nitrato fenilmercúrico y el timerosal, conocido como merthiolate, son menos irritantes que las sales inorgánicas, pero tienen poca penetración y los tejidos fijan el mercurio, de modo que no quedan sales disponibles para la destrucción de los gérmenes. Sin embargo, estos agentes actúan contra grampositivos y gramnegativos; tienen la particularidad de colorear la zona donde se han aplicado y continúan en uso consagrado por la costumbre, en espera de encontrar su verdadero sitio en la cirugía.

Sales de plata

Alguna vez se usaron con éxito y en forma extensa para la prevención sanitaria de la oftalmía purulenta blenorrágica del recién nacido y para el tratamiento de otras formas de blenorragia. Este uso ha declinado por la aparición de otros agentes bacteriostáticos y antibióticos, y debido a que las soluciones acuosas de argirol se concentraban con el paso del tiempo.

El nitrato de plata en solución al 0.5% es muy activo contra grampositivos, y se usó en el manejo de heridas infectadas con actividad polimicrobiana. No tiene gran toxicidad, tiñe de oscuro todo lo que queda en contacto con la sustancia. En la actualidad se usa la sulfadiacina argéntica, que tiene acción destacada contra Pseudomonas en el tratamiento de las quemaduras extensas, siempre en combinación con antibióticos o bacteriostáticos.⁵⁰

Sales de cobre

Las sales de cobre no tienen uso directo en la cirugía, pero se continúan empleando como sulfato de cobre diluido en el tratamiento de las piodermitis y de las infecciones superficiales causadas por grampositivos. No tiene efecto sobre las esporas. Forma parte, junto con el sulfato de zinc, de un compuesto muy utilizado en dermatología que se conoce como agua D’alibour.

Agentes tensoactivos

Son compuestos que alteran la superficie de la membrana celular, modifican la tensión superficial en el sitio de la interfaz entre la pared celular bacteriana y el medio que la rodea, de este modo desnaturalizan las proteínas.

El grupo de los compuestos aniónicos, de los cuales son ejemplos el jabón común (estearato de sodio) y el laurilsulfato, tiene una moderada acción bactericida y gran efecto detergente.

Los compuestos catiónicos se emplean como germicidas en forma de amonio cuaternario; son intensamente activos contra bacilos grampositivos y gramnegativos, pero no contra los bacilos de la tuberculosis, las esporas y la mayoría de los virus. Los compuestos aniónicos, es decir los jabones, antagonizan el efecto de los agentes catiónicos y los inactivan, al igual que la presencia de materia orgánica. El algodón, el hule y otros materiales porosos reducen la concentración útil del agente y disminuyen su eficacia.

Los compuestos de uso más difundido son el cloruro de benzalconio, cloruro de alquilbencildimetilamonio o cefirán y el bromuro de cetil-trimetil-amonio o cetavlón.

Con las limitaciones señaladas, estos compuestos se utilizan de manera profusa como antisépticos que se aplican en la piel, los tejidos y las mucosas, y como desinfectantes de material médico y quirúrgico. En la concentración adecuada son poco irritantes para los tejidos; actúan con rapidez, y tienen acción detergente y emulsionante. Su acción es bastante lenta comparada con la del yodo. Los fármacos de este grupo causan a menudo reacciones alérgicas.⁵¹

Benzalconio

El cloruro de benzalconio, el agente más conocido de este grupo, se utiliza en concentraciones de 1:1 000 en la preparación preoperatoria de la piel intacta, siempre que no se haya utilizado jabón; en soluciones acuosas de 1:10 000 para las mucosas y para el lavado de la uretra en diluciones de 1:20 000.

Su eficiencia como antisépticos ha sido puesta en duda debido a informes acerca de contaminación de los recipientes y equipos con Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Xanthomonas maltophilia y Pseudomonas fluorescens,⁵² que incluso fueron capaces de multiplicarse en las diluciones recomendadas del compuesto, razones por las cuales su aplicación como antiséptico se encuentra en revisión y han sido eliminados en algunos centros.⁵³

Clorhexidina

Es otro compuesto químico cuya acción altera las propiedades osmóticas de la pared bacteriana y precipita las proteínas. En concentraciones útiles destruye a los grampositivos, gramnegativos y hongos; in vitro es efectivo contra virus encapsulados, incluyendo HIV, herpes simple, citomegalovirus e influenza, aunque su acción es baja contra Mycobacterium tuberculosis. Su efecto germicida es rápido y prolongado. Tiene acción residual sobre la piel, entre 3 y 6 horas. No es tóxico y puede usarse en recién nacidos. Se ha demostrado que un lavado diario con este producto reduce la colonización con estafilococos.

Al igual que las biguanidas, es poco activo contra micobacterias, esporas y virus; sin embargo, tiene acción acumulativa y residual, y se enlaza muy bien con los amonios cuaternarios y con el hexaclorofeno. Se inactiva también en presencia de líquidos orgánicos y jabones.

Se utiliza en solución alcohólica o en solución acuosa al 0.5 a 1% en higiene personal, lavado preoperatorio de las manos del cirujano,⁵⁴ es una opción para no usar hexaclorofeno en pediatría.

En fechas recientes este compuesto y otros similares han encontrado aplicación en el lavado intraoperatorio de la cavidad abdominal, aunque el tema es todavía objeto de gran controversia⁵⁵ porque también se le menciona en los informes adversos acumulados contra el benzalconio.⁵⁶

Triclosán

Es un antiséptico que se ha utilizado por más de 40 años en concentraciones jabonosas, por lo general al 1%. Es de amplio espectro y su efectividad es buena contra grampositivos y gramnegativos, excepto Pseudomonas. Actúa también como agente tensoactivo.

No obstante, tiene muchos inconvenientes, empezando porque se absorbe por la piel y otros daños que culminaron con la recomendación de la FDA para que sea retirado del mercado.^57,58

Derivados del furano

Los nitrofuranos como la nitrofurantoína se recomiendan sobre todo en el tratamiento por vía oral de las infecciones urinarias causadas por enterobacterias; los microbios no fácilmente se hacen resistentes a estos compuestos.

De este grupo de sustancias, la nitrofurazona se usa en cirugía porque tiene gran poder bactericida y se aplica de forma local como pomada en algunas heridas, infecciones cutáneas y de oídos. Algunos cirujanos prefieren utilizarla cubriendo con gasas impregnadas en el producto las superficies cruentas, empacar con ellas las cavidades infectadas o contaminadas, y como protección contra infecciones en la periferia de los estomas de colostomías. Debido a que se presentan reacciones de sensibilidad el producto no se emplea en forma sistemática.

Colorantes

Los colorantes, como el verde brillante, el violeta cristal, el violeta de genciana y el azul de metileno, entre otros, son moderadamente bactericidas, sin efectos sobre las esporas y no tienen modo de acción común que los distinga como grupo. Su empleo en cirugía se restringe al dibujo de incisiones o colgajos y para fijar puntos de referencia en el diseño de procedimientos plásticos.

En la medicina veterinaria, los colorantes, en especial el violeta de genciana, tienen uso como antisépticos y astringentes debido a que se puede identificar con facilidad el sitio en donde se aplicaron. Tienen también una utilidad en el laboratorio de microbiología como colorantes y como agentes semiselectivos en los medios de cultivo.

En cirugía, el uso de los colorantes puros como marcadores se ha visto sustituido de manera paulatina por lápices marcadores, con puntas de fieltro y que impregnados con los colorantes, se obtienen en paquetes estériles y desechables.

Gases

La diversidad de materiales que se emplea en la cirugía hace necesario contar con sistemas de esterilización de gran eficiencia, pero sin la necesidad de elevar el autoclave a grandes temperaturas o de exponer los objetos a vapor de agua. A partir de estas bases se ha ideado usar como agentes sustancias químicas en estado gaseoso, las cuales se aplican en cámaras cerradas o autoclaves de gas que en realidad combinan la acción física y química en la destrucción de los microorganismos con el fin de conseguir la esterilidad. Con este propósito se han usado óxido de etileno, óxido de propileno, formol y la propiolactona.

Óxido de etileno

El óxido de etileno es un líquido incoloro, con punto de ebullición a 10.7 °C que al evaporarse forma un gas de olor dulce; al contacto con la piel forma vesículas. Es inflamable y estando concentrado es explosivo, por lo que en algún tiempo se manejó diluido con gases inertes (CO, o freón, en proporciones de 10 y 12% de óxido de etileno). Llega a ocasionar irritación nasal, ocular, náuseas, vómito y lipotimia; se ha dado a conocer que es mutágeno y cancerígeno,⁵⁹ y en la exposición adecuada produce alteraciones irreversibles del núcleo y del citoplasma de todo tipo de microorganismos. Esta última característica lo hace un agente esterilizante bastante efectivo, representa un sustituto eficaz en la esterilización de equipos que no resisten el calor del autoclave común de vapor; es anticorrosivo y no daña el instrumental.

La presencia de proteínas disminuye su eficacia. El gas se difunde a través de muchos materiales y penetra los plásticos y el hule, lo que lo hace útil para esterilizar objetos de plástico, equipos de circulación extracorpórea en cirugía cardiaca, respiradores, prótesis, suturas, equipos dentales y, en general, en todos los materiales que se deteriorarían con el cambio de temperatura del autoclave tradicional. Demora varias horas en ser eliminado de los equipos que esteriliza. El tipo de esterilizadores es variable en dimensiones y puede ser un simple contenedor metálico de cierre hermético para operación manual o una gran cámara equipada con controles automáticos.

Los factores que influyen en la acción esterilizante del óxido de etileno son tiempo, temperatura, humedad, presión parcial del gas y la naturaleza del material por esterilizar. Dependiendo de las características de los equipos de esterilización, las variables que se alcanzan son, a saber, concentración del gas de 400 a 1 200 mg/L, con temperatura de 38 a 54 °C; humedad relativa de 40 a 60% y tiempo de exposición que varía de 2 a 6 horas.⁶⁰

En los ciclos de autoclave de óxido de etileno se pueden esterilizar prácticamente todos los materiales, con excepción del polietileno, los polvos, las grasas y los materiales textiles que por su porosidad pudieran retener por tiempo muy prolongado las capacidades tóxicas del agente esterilizante.⁶¹ Las bolsas en las que se hace la esterilización con este gas son de papel de grado médico, y cuando es necesaria transparencia para observar su contenido se usan bolsas mixtas pelables de polietileno y papel.⁶²

Tiene la desventaja de ser inflamable y explosivo en su concentración al 100% y las formas diluidas se han eliminado porque el gas freón daña la capa de ozono; el proceso de esterilización es más lento que el del autoclave común, y el equipo y material de consumo es más costoso; el tiempo de evacuación es prolongado y requiere periodos de ventilación de más de 24 horas para eliminar los residuos tóxicos. Su instalación y manejo requiere locales amplios y perfectamente bien ventilados porque la toxicidad del producto tiene efectos graves por la exposición aguda, y la exposición crítica produce cáncer en el hombre.

Todos estos inconvenientes hacen que su uso sea regulado por estándares de seguridad con el fin de proteger al personal que opera los equipos y obliga a pensar que pronto será sustituido por otros medios de esterilización que no presenten estas desventajas.⁶³

Vapor de formaldehído

Ya se analizó el formaldehído en su forma líquida como antiséptico y desinfectante. Aquí se comenta su uso en forma de vapor como sistema de esterilización a baja temperatura. Los conceptos son un extracto del Manual de procedimientos de la CEYE, de la licenciada en Enfermería María de Lourdes Meléndez Sotelo.⁶⁴

El formaldehído es microbicida en presencia de humedad de 80 a 100%, y vaporizándolo a temperaturas de 60 a 80 °C es un esterilizante eficaz. En los países europeos es el agente que se emplea a menudo para esterilizar materiales que no son susceptibles de esterilización con el autoclave de vapor de agua,⁶⁵ con la ventaja de que los equipos no absorben el formaldehído y no necesitan ser aireados. Se sabe muy bien que la formalina tiene un olor irritante, de fácil detección en caso de fuga y así se alerta al operador, quien tiene oportunidad de protegerse contra sus efectos tóxicos. La exposición aguda puede causar edema pulmonar, mientras que la exposición crónica es mutágena y cancerígena; por estas características su manejo está sujeto a varias normas.

El ciclo de esterilización con formaldehído se hace en un autoclave especialmente diseñado en el que se cumplen tres fases: 1) pretratamiento, consiste en evacuar el aire e introducir vapor para crear un ambiente húmedo propicio para la esterilización; 2) fase de exposición, aquí se introduce formaldehído en estado gaseoso y se mantiene la humedad, temperatura y tiempo requeridos, y 3) el postratamiento, en el que se produce vacío intermitente intercalado con entrada de vapor y, por último, aire estéril para retirar los residuos del esterilizante.

El ciclo tiene una duración de 2 1/2 a 4 h, dependiendo de la temperatura elegida. Las ventajas sobre el óxido de etileno son evidentes: tiene menor costo; los ciclos de tratamiento de los materiales son más breves; no requiere envolturas especiales, y aunque es también un producto tóxico, es más sencillo detectarlo.

El formaldehído vaporizado y a temperatura ambiente también ha sido utilizado en la desinfección de cuartos y habitaciones de pacientes sépticos, debido a que no deteriora las ropas ni el mobiliario.

Gas plasma

En la física moderna, además de los estados condensados de la materia conocidos como sólidos, líquidos y gaseosos, se ha agregado el estado que toman los electrones libres, a los que se deben las propiedades de la conducción de la temperatura y de la conducción eléctrica. Entonces, el gas plasma ha sido denominado el cuarto estado de la materia, y la aplicación de la idea vino a revolucionar el concepto de esterilización en cirugía.⁶⁶

La materia en estado de plasma existe en forma natural, y en este estado se encuentra el Sol y el fenómeno electromagnético de la luz solar; el estado de plasma también puede ser producido por el hombre y origina la luz de los neones y de los destellos de las cámaras fotográficas.

El gas plasma como agente esterilizante es un gas ionizado o parcialmente ionizado que se produce por la acción de altas temperaturas, electricidad, o bien de campos magnéticos, por lo general se compone de iones, electrones y especies neutras.⁶⁷ El gas ionizado que se genera al aplicar una fuerza eléctrica a un gas circulante se conoce como “descarga”: las partículas formadas en el plasma hacen que se genere un ambiente incompatible con la vida bacteriana; se crean sólo cuando se aplica corriente al sistema, para extinguirse cuando la energía se retira. Los iones pueden ser muy reactivos e incluso aquellos relativamente no reactivos de los gases inertes pueden causar una alteración en la superficie de los instrumentos que se exponen al bombardeo de iones y electrones.⁶² Las partículas a las que se debe la esterilización son las menos reactivas, pero de mayor duración, y cuando los gases se eliminan no queda ya ninguna partícula reactiva.

Hay algunos compuestos que por su estado físico pueden llegar con más facilidad al estado plasmático; desde 1992 se usan el peróxido de hidrógeno, el ozono y el ácido peracético como agente esterilizante auxiliar.⁶⁸

Este procedimiento tiene la ventaja de procesar la esterilidad en ciclos de 2 horas con una temperatura de alrededor de 40 °C, sin toxicidad para los materiales ni para el ambiente. En contraparte, por ahora presenta la desventaja de ser una técnica costosa y estar en proceso de evaluación. Lo mismo sucede con otros métodos, como la esterilización por peróxido de hidrógeno en fase de vapor y la esterilización por ozono, que poco a poco se instalan y aplican como medios óptimos de esterilización en casi todos los hospitales.⁶⁹

Usos de los agentes químicos

La gran diversidad de preparados comerciales, el volumen de la información acumulada y el uso de los compuestos químicos crea confusión en los estudiantes que se inician en la educación médica o quirúrgica y, por lo general, terminan por aceptar las “tradiciones” del centro en el que completaron su educación. Es responsabilidad de los comités de infecciones y de la universidad enlazada con cada hospital escuela determinar las normas en el uso de estos agentes. Es obvio que cada institución traza líneas de conducta adaptadas a los padecimientos que trata con más frecuencia, según los recursos tecnológicos con que cuenta, la localización geográfica, las condiciones climáticas y las características socioeconómicas de la población que atiende.

En este contexto, todo intento de generalización resulta inadecuado, pero con el deseo de suministrar una orientación general, en los cuadros 8-1 y 8-2 se ponen a consideración del lector las aplicaciones comunes.

Hace más de 35 años el Dr. E. H. Spaulding propuso un abordaje racional de la desinfección del ambiente bloc quirúrgico.⁷⁰ El sistema de clasificación sugerido por Spaulding divide los dispositivos médicos en categorías que establece en función del riesgo de infección relacionado con su uso; se encuentra ampliamente aceptado y es utilizado por la FDA, los Centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC), epidemiólogos, microbiólogos y organizaciones médicas diversas que necesitan determinar el grado de desinfección o esterilización necesario para cada dispositivo médico. Existen tres categorías de dispositivos médicos y su nivel de desinfección deseable: críticos, semicríticos y no críticos.

Críticos

Los dispositivos que penetran en tejido normalmente estéril, en el sistema vascular, o a través del cual fluye sangre deben ser estériles. Eso significa que debe procederse a la eliminación de toda presencia microbiana. Algunos ejemplos de esto son el instrumental quirúrgico, dispositivos implantables, catéteres, bombas de circulación extracorpórea, equipos de hemodiálisis, etcétera.

Semicríticos

Dispositivos que entran en contacto con mucosas y no suelen penetrar tejido estéril; este tipo de dispositivos deben exponerse a una desinfección de alto nivel, que se define como la destrucción de todos los microorganismos vegetativos, micobacterias, virus pequeños o no en lípidos, virus medianos o en lípidos, esporas fúngicas y ciertos tipos de esporas bacterianas. Algunos ejemplos de esto son: un endoscopio de fibra óptica flexible, sondas vaginales y equipamientos para terapia respiratoria.

No críticos

Dispositivos que no suelen entrar en el paciente o que entran en contacto sólo con piel intacta; los cuales deben limpiarse con bajo nivel de desinfección. Algunos ejemplos son los mangos para la toma de presión no invasiva y los estetoscopios, pues son instrumentos que sólo entran en contacto con piel y en realidad presentan relativamente un bajo riesgo de propagar infecciones, excepto mediante la transferencia de patógenos por las manos del personal de atención en salud. Bastaría el aseo habitual de estos elementos y su limpieza con un detergente.

Observación

No obstante lo anterior, ante el problema que representan las infecciones nosocomiales y el surgimiento de cepas resistentes a los antisépticos y antibióticos, esta clasificación ha dejado de tener vigencia, salvo que persiste aún en la educación de los grupos de enfermería y auxiliares, pero para los cirujanos es indispensable el uso de los procesos de esterilización certificada en las categorías llamadas crítica y semicrítica por Spaulding.

Las superficies contaminadas en el ambiente general de los hospitales se asocian con la presencia de ciertos patógenos causantes de las infecciones nosocomiales, y desde tiempos remotos se ha procurado que la limpieza sea la característica distintiva de las unidades de salud. Sin embargo, las unidades de medicina crítica y terapias intensivas se identifican como reservorios de una gran variedad de patógenos resistentes a los antibióticos que son responsables de la contaminación del ambiente y, al mismo tiempo, por los equipos que por su complejidad son muy difíciles de mantener limpios. Basta con pensar en la dificultad que representa asear respiradores, monitores, conectores, tuberías y cables electrónicos, en particular cuando los pacientes son admitidos en cubículos que antes de ingresarlos fueron ocupados por enfermos sépticos.

La combinación de la dificultad para la limpieza, la contaminación de superficies con organismos resistentes y el ingreso de pacientes en condiciones críticas con padecimientos múltiples asociados e invadidos por numerosas líneas a través de la piel y cavidades, conduce a evoluciones desfavorables que son conocidas en la cirugía actual.⁷¹

Hay evidencia de que estas condiciones ambientales favorecen la presencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), Clostridium difficile resistente a la vancomicina y Acinetobacter baumannii; estos organismos son capaces de sobrevivir por semanas y meses en las superficies de las instalaciones.⁷²

La transmisión a los pacientes ocurre por contacto directo o indirecto por las manos de los trabajadores de la salud que tuvieron contacto con las superficies contaminadas. Al identificarse las fuentes de infección se han desarrollado programas con organizaciones profesionales y lineamientos de gobierno que controlen los estándares de limpieza en las instalaciones de los hospitales, sobre todo en las unidades de terapia intensiva. De especial importancia es la inspección, supervisión y monitoreo de la eficiencia de los procedimientos de aseo, y para ello se han emitido estándares microbiológicos y métodos para usar marcadores fluorescentes y detección con ultravioleta que hagan aparentes las superficies en las que la higiene ha sido defectuosa.^73,74

Como resultado de las observaciones previas se conducen en este momento numerosos estudios prospectivos en los que se pretende encontrar el antiséptico ideal para desinfectar con eficiencia todas las superficies con riesgo elevado de contaminación o de colonización por gérmenes que han desarrollado resistencia a los antibióticos, y así han surgido compuestos como surfacine, un agente antimicrobiano nuevo con capacidad para permanecer en la superficie de objetos animados e inanimados, no es soluble en agua y actúa sobre la capa bilipídica de los microorganismos.

Otros compuestos que se utilizan con este fin, como los del amonio cuaternario y los fenoles, son efectivos para eliminar los organismos mencionados; sin embargo, no tienen actividad residual y pueden recontaminarse con rapidez. El contacto de los microorganismos con la capa de surfacine libera la plata, que es su componente antimicrobiano, no es tóxico para las células de los mamíferos y cubre los lineamientos de tolerancia recomendados por la FDA.⁷⁵

Implementar tales recursos de control estricto de la limpieza en las instalaciones, así como el uso de nuevas sustancias antisépticas, deben disminuir la frecuencia de las infecciones nosocomiales, sobre las cuales se trata en otros capítulos.