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Se trata de instalaciones en donde se efectúan operaciones en pacientes quienes por sus condiciones preoperatorias y posoperatorias deben pasar al menos una noche hospitalizados y tienen mayor dependencia del personal. Algunos están incapacitados para caminar y para atender sus necesidades elementales, incluso en algunas fases del periodo perioperatorio; otros enfermos son incapaces de respirar de manera espontánea durante varias horas o días, y requieren atención especializada con vigilancia estrecha. Por estas razones, las instalaciones son más complejas y están diseñadas con la idea de abarcar todas las necesidades de los enfermos hospitalizados en estado crónico.
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Los grandes centros médicos o los hospitales generales que atienden padecimientos diversos cuentan con áreas que cumplen las necesidades de ambos aspectos; las unidades se proyectan de acuerdo con el número y duración promedio de las operaciones que se programan, con las especialidades médico-quirúrgicas que atienden y en congruencia con las normas generales de asistencia.5
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Hay lineamientos que se siguen en forma casi universal para el diseño de un área de quirófanos y los siguientes son algunos que han sido recogidos de diversos manuales:
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Uniformidad en el diseño.
Seguridad contra incendios.
Accesos, corredores y salidas de escape.
Señalización adecuada.
Visibilidad.
Aislamiento acústico.
Facilidad de aseo y mantenimiento.
Cálculo de espacios de acuerdo con equipos y personal.
Sistemas de comunicación e informática.
Energía, agua y áreas de lavado.
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Áreas de recepción y corredores
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Espacio para circulación de equipos.
Amplitud para permitir la circulación de camas, camillas, enfermeras, anestesiólogos, ventiladores y equipos electromédicos.
Iluminación.
Intercomunicación.
Seguridad.
Videomonitorización.
Sillas para acompañantes.
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Ingreso desde el corredor y acceso a la sala.
Iluminación.
Surtidor automático de agua.
Reloj para medir el tiempo de lavado.
Artesa o lavamanos corrido.
Jaboneras.
Adecuado espacio de operación.
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Para fines de control bacteriológico, las áreas de quirófanos se distribuyen en áreas de restricción o de protección que tienen por objeto poner barreras al acceso de fuentes de contaminación bacteriana a la sala de operaciones propiamente dicha. En México es común distinguir las áreas no restringidas de las semirrestringidas y restringidas asignándoles los colores negro, gris y blanco, respectivamente, que sin duda es arbitraria o inexacta, pero tiene la cualidad de ser descriptiva y de fácil comprensión para el personal técnico.
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El área que funciona como frontera entre todas las instalaciones del hospital y el área de quirófanos se conoce como zona negra; es una verdadera zona amortiguadora de protección y de acceso en la que se supervisan las condiciones en que ingresan los pacientes. En dicha zona el personal se baña y cambia de ropa, y se cumple todo el trabajo administrativo y logístico relacionado con la cirugía.
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Aquí están instaladas las oficinas del quirófano, los baños del personal, los sanitarios y los accesos a los servicios auxiliares. En esta zona convergen todos los recursos humanos y materiales que se han de ocupar en la sala de operaciones; por tanto, tiene un acceso para controlar el flujo procedente del hospital y otro acceso con un control más riguroso para la siguiente zona de restricción.
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La segunda zona se llama también zona limpia o zona gris. Se caracteriza por tener áreas de circulación amplias por las que se pueden desplazar camillas, camas, equipos médico-quirúrgicos y personal vestido en forma reglamentaria. Dentro del área gris y adyacente al ingreso a las salas de operaciones están las instalaciones para lavado quirúrgico de las manos y los antebrazos. En otro de los extremos del área, cercanos a las trampas de equipos, están instalados los lavabos de instrumentos (figura 9-2).
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Por lo general, la zona gris no tiene alguna otra instalación específica, salvo las destinadas a alguna intervención quirúrgica especializada. En cambio, tiene comunicaciones controladas con cada una de las áreas de servicios auxiliares, es decir, se comunica con el área negra por medio de accesos para el personal; hay trampas para el paso de camillas y equipos por las que ingresan los pacientes procedentes de las salas de preanestesia y egresan para ser instalados en las unidades de terapia posquirúrgica; tiene ventanas para el ingreso y salida de materiales, las cuales se comunican con las instalaciones de los servicios auxiliares de la central de equipos y esterilización (CEYE), central de anestesia, laboratorios clínicos y de patología, banco de sangre, ingeniería biomédica y rayos X, entre otros.
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De los vestidores comprendidos en la zona negra se pasa a la gris sobre una barrera o trampa, y que tiene la utilidad de recordar a todas las personas que ingresan la exigencia de cubrir el calzado con botas (figura 9-3), además de vestir el pijama quirúrgico reglamentario, que se describe en el capítulo 10.
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Los pacientes ingresan y salen de las salas de operaciones por una “trampa de camillas”. El paciente llega en una camilla que ha circulado por los pasillos del hospital, por lo que es conveniente que la estructura rodante no pase al área gris del quirófano. Con este fin se diseñaron dispositivos cuya porción superior de la camilla o parihuela se puede cambiar a otra estructura rodante para camillas que sólo circulan en la zona gris (figura 9-3).
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Trampas de materiales y equipos
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Son ventanas de doble puerta corrediza por las que ingresan y salen los materiales que se han de ocupar o que se desechan; tienen por objeto limitar la circulación libre del aire de otras zonas del hospital al interior de las áreas restringidas (figura 9-3).
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La sala de operaciones propiamente dicha se encuentra en el área estéril o zona blanca. A la sala de operaciones también se le dice quirófano, que es una palabra derivada del griego ceir, ceiros, “mano” y phanein, “mostrar”. Esto obedece a que las primeras salas de operaciones, que según la tradición del anfiteatro, estuvieron acondicionadas de manera que las intervenciones fueran presenciadas por las personas que no formaban parte del equipo quirúrgico a través de un cancel o de un domo de cristal. Hoy se le da este nombre a cualquier sala de operaciones, aunque el quiroscopio (sitio desde el que se veían las intervenciones) desapareció y lo sustituyeron los circuitos cerrados de televisión.
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Características de la sala de operaciones
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Se han ideado numerosos tipos de planta física para la sala de operaciones y al parecer la forma cuadrangular es la más cómoda, versátil, menos costosa y la que mejor se adapta al concepto de construcción modular (figura 9-4).
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Hay controversia acerca de sus dimensiones; sin embargo, se acepta que un área de 38 m2 es suficiente para la mayoría de las operaciones, a excepción de algunos procedimientos especializados en los que se usa equipo adicional, en los cuales se requieren superficies mayores. El consenso afirma que áreas mayores de 60 m2 dejan de ser funcionales.6
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Las paredes y el techo de la sala de operaciones, al igual que el resto de las superficies, deben ser lisos; se construyen con material duro, no poroso, resistente al fuego, impermeable, resistente a las manchas y a las grietas, y de fácil limpieza. Si con la idea de ahorrar espacio se suspenden equipos de las paredes y de los techos, se deben empotrar sin dejar espacio para la acumulación de polvo y lejanos del centro del cuarto. Se prefiere que los quirófanos estén pintados de color claro, mate, para que no fatiguen la vista; si es posible deben usarse materiales que absorban el sonido. Es recomendable que la altura de la habitación sea de 3.3 m para dar espacio suficiente a las complicadas lámparas de iluminación y algunos equipos electromédicos. No se construyen con ventanas, repisas ni sitios salientes en los que pudiera acumularse el polvo.
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En las salas destinadas al uso de procedimientos radiológicos o con emisión de radiaciones se exige poner recubrimiento reglamentario con plomo.
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Pisos. Los pisos deben ser resistentes al agua, lisos y conductores moderados de la electricidad para impedir acumulación de cargas electrostáticas en los muebles y las personas.
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Puertas. Las puertas por lo general deben ser lisas, de tipo vaivén para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies; deben estar provistas de una ventanilla y medir 1.5 m de ancho como mínimo para permitir el paso holgado de una cama camilla.7
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Algunos estudios han mostrado que la apertura y cierre de una puerta de vaivén produce mucha turbulencia del aire y, por consiguiente, hay un aumento en el total de partículas que se desplazan; por esta razón, algunos constructores instalan puertas corredizas externas que a otros parecen poco prácticas en su conservación, costo y operación.8 En estudios muy serios se ha concluido que las puertas, a las que se debe procurar mantener cerradas, sirven para controlar el tránsito y que no contribuyen en nada a mantener el aire limpio.9
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Las puertas de la sala de operaciones siguen siendo hasta el momento tema de discusión e, incluso, se ha propuesto que las salas de operaciones no tengan puertas y se proteja su entrada con el flujo de una cortina de aire purificado vertical u horizontal que mantenga diferenciales de temperatura y presión en el interior de las salas.10
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Aire. Los estudios sobre la presencia de gérmenes en el aire de las salas de operaciones son numerosos y muy antiguos.11 Las partículas suspendidas en el aire de las salas de operaciones consideradas como vehículo portador de gérmenes, es uno de los temas más estudiados y sobre el que se ha especulado desde los inicios del concepto de cirugía aséptica.12 Se ha demostrado que los microorganismos se depositan por gravedad en el piso y pasan al aire con el movimiento del personal, del mobiliario y con las turbulencias que se generan cada vez que se abre la puerta. También se sabe que los gérmenes que más se encuentran son estafilococo, Pseudomonas y otros gramnegativos.13 Con el objeto de impedir esta vía de contaminación de las heridas se hacen lavados exhaustivos de los pisos de las salas de operaciones; se eliminan todas las fuentes posibles de polvos, y a menudo se impide su acumulación en mobiliario y equipo.
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Desde 1936, Hart pretendió esterilizar el aire de la sala de operaciones por medio de radiaciones ultravioleta que actuaban durante las horas en las que las salas de operaciones no estaban ocupadas.14 Con este método se ha acumulado una gran experiencia y su autor original dio a conocer resultados muy satisfactorios después de más de 20 años de uso.15 En 1964, el comité de infecciones que hizo una investigación específica de la influencia de las radiaciones ultravioleta en la limpieza del aire16 puso en duda la efectividad del procedimiento y orientó la búsqueda de nuevas soluciones.
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Con este fin, Coriell y colaboradores propusieron el uso de filtros de aire cuyo origen técnico proviene de la NASA (del inglés, National Aeronautics and Space Administration) estadounidense, donde se utilizan en programas destinados a crear ambientes libres de polvo para el ensamble de las naves espaciales. Estos filtros son capaces de retener partículas de 0.3 μm y un sistema impulsor distribuye el aire filtrado desde el techo de la sala de operaciones formando una cortina de flujo vertical. Los estudios del aire ultrafiltrado dieron resultados muy alentadores.17 La cortina desciende a un flujo de 0.2 m/seg y puede adoptar la forma de un cuadrángulo que circunscribe el sitio en que se encuentra el grupo quirúrgico. Algunos autores afirman que tiene la misma eficacia si se hace en forma zonificada (figura 9-4).18
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De manera efectiva, en las operaciones que se hacen bajo la protección del flujo laminar con aire ultrafiltrado, las cuentas bacterianas del aire descienden de manera importante cuando se comparan con las de las salas de operaciones en las que no se tiene esta instalación.19 Sin embargo, en estudios clínicos recientes en los que se han comparado las frecuencias de las infecciones en uno y otro casos no se han observado diferencias significativas.20 Además, en un estudio en el que se incluyó a miles de pacientes a quienes se operó para implantar prótesis de cadera en los dos tipos de ambiente, la frecuencia de las infecciones fue similar y las causas de infección se atribuyeron a otros factores.21
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En este contexto de revisión constante se aceptan como reglas generales que los sistemas de cambio de aire filtrado produzcan una presión ligeramente superior en el interior del área quirúrgica con el objeto de evitar que los polvos sean introducidos al abrir las puertas; que el cambio del aire se efectúe hasta 22 veces por hora y algunas veces menos para evitar turbulencias; que el aire que ingresa sea pasado por filtros o por ultrafiltración. Los sistemas pueden ser verticales u horizontales y está en discusión cuáles son los mejores sitios de la sala para la entrada del aire.22
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La realidad es que cuando estas instalaciones son recientes funcionan en forma satisfactoria, sin embargo, con el paso del tiempo y con la falta de mantenimiento se convierten en fuentes de contaminación mayores que las que se tratan de impedir. Al menos entre los autores, todos estos sistemas aumentan el costo de operación y no es raro que se encuentren fuera de funcionamiento. Por fortuna, estos hechos no han coincidido y no ha aumentado la frecuencia de las infecciones.
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Temperatura y humedad. Los sistemas de renovación del aire están adaptados para proporcionar temperatura y humedad constantes que se regulan a 20 °C con humedad de 50%. La bondad del clima en México permite que se pueda seguir operando a la temperatura y humedad ambiente, con excepción de las zonas costeras o de temperaturas muy variables, donde es indispensable el funcionamiento eficaz de sistemas de aire acondicionado para que los pacientes tengan el mínimo de seguridad y comodidad.
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Iluminación. Algunos autores opinan que la sala no debe tener luz natural debido a que se proyectan sombras y se hacen contrastes brillantes. La mayoría de las obras consultadas no hace mención a este tipo de iluminación, y es verdad que en países con climas extremos los ventanales influyen en la temperatura ambiente y, quizá por ello en la mayor parte de las instalaciones se evitan tragaluces y ventanas.
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Todas las salas de operaciones tienen luz artificial que ilumina el ambiente; esta iluminación proviene de lámparas instaladas en el techo del área quirúrgica, con lo cual se persigue que tengan una intensidad parecida a la de la luz de día sin proyectar sombras. Este efecto se consigue instalando luz de gas neón blanca en plafones equipados con difusores de prisma; la intensidad luminosa debe ser de 100 a 200 bujías. Los sistemas de iluminación son el resultado de una combinación de la luz ambiente complementada con la luz que se proyecta al campo operatorio por unidades especiales; las dos deben coincidir para producir el efecto que desea el cirujano (figura 9-5).23
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Cada región anatómica que se opera requiere iluminación distinta que depende del tipo de intervención; por ejemplo, para una operación habitual se emplean haces luminosos convergentes de intensidad de 200 a 300 bujías que parten de campanas móviles y ajustables sujetas al techo. Se ha eliminado el montaje de estas unidades sobre rieles porque producen polvo y basura que llega a caer de manera directa sobre las superficies de trabajo. Cuando las intervenciones necesitan mayor intensidad luminosa, el cirujano puede pedir que ésta aumente. Los haces convergentes impiden la proyección de sombra y por eso se les conoce como “lámparas sin sombra” (figura 9-6). Las lámparas están equipadas con mangos desmontables estériles con los que el mismo cirujano puede mover y ajustar la luz según sus necesidades.
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Existen también unidades accesorias: son las lámparas de luz fría que se fijan a la frente del cirujano y producen haces luminosos ajustables en su intensidad; también hay instrumentos que están provistos de una fuente luminosa estéril y que se pueden introducir en las cavidades que no pueden ser iluminadas por una lámpara.24
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En la cirugía endoscópica, que son las operaciones que se realizan por medio de instrumentos guiados por monitores de televisión, se prefiere luz ambiente de baja intensidad para no perder detalles en la pantalla del monitor, al mismo tiempo que se puede ver con claridad el campo operatorio.
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Como medida precautoria por posibles fallas en el suministro de corriente eléctrica, todos los hospitales están equipados con unidades de emergencia para sustituir en tres a ocho segundos la fuente de energía. Este tipo de instalación es proporcional a los recursos materiales para cada unidad de cirugía y su complejidad abarca desde las plantas eléctricas seriadas de arranque automático, hasta pequeñas unidades que dan iluminación temporal al campo operatorio en caso de urgencia.
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Seguridad eléctrica. Las instalaciones son proyectadas para evitar accidentes y peligro potencial para los pacientes, operarios y equipos electromédicos debido al mal funcionamiento.
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El área quirúrgica tiene instalaciones de energía eléctrica doméstica de bajo voltaje y energía trifásica para conexión de equipos electromédicos que se usan para fines de diagnóstico y tratamiento. Las instalaciones originales y cada una de las modificaciones deben llevarse a cabo por personal calificado que adopte e implante las normas y procedimientos de seguridad según las normas internacionales para garantizar que se cumple con las condiciones de seguridad eléctrica.25 Por desgracia, en México falta control sobre las instalaciones y equipo electromédico, según opinión de la Ing. Teófila Cadena, del Instituto Nacional de Enfermedades de la Nutrición.26
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Los riesgos del mal uso de los equipos electromédicos son múltiples y van desde el daño que puede causar al organismo el paso de la corriente eléctrica hasta interferencias electromagnéticas que enmascaran las señales biológicas,27 o quemaduras por elevación excesiva de la temperatura, daños secundarios al mal funcionamiento mecánico de instrumentos, incendios y explosiones, esterilizaciones defectuosas y averías de equipos.
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El estudiante debe saber que hay dos tipos de agresión eléctrica a la fisiología normal del individuo: el macrochoque, que se presenta cuando el estímulo eléctrico de alto voltaje es aplicado de manera externa en forma accidental, y el microchoque, que ocurre cuando un estímulo de bajo voltaje hace contacto con órganos como el músculo cardiaco o el sistema nervioso a través de electrodos internos, catéteres o tubos que contienen soluciones electrolíticas y, en general, los equipos que eliminan la resistencia natural de la capa queratínica seca de la piel. En general, el efecto fisiológico de descargas de corriente menores de un miliamperio (1 mA) son imperceptibles cuando se aplican externamente; cuando son de 10 miliamperios (10 mA) producen sensación de cosquilleo y hasta dolor; arriba de 10 mA producen contracción muscular involuntaria, y cercanas a los 70 mA ocasionan paro respiratorio, fibrilación ventricular y contractura sostenida del miocardio. Sin embargo, hay estados fisiológicos en los que corrientes de apenas 20 mA son suficientes para desencadenar la fibrilación de los ventrículos,28 que es un trastorno mortal del ritmo cardiaco.
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En la sala de operaciones y en las áreas de medicina crítica, el paciente está expuesto sobre todo a esta última contingencia porque está conectado a equipos operados con corriente eléctrica, además de que siempre existe la posibilidad de que los conductores a “tierra” no estén íntegros. Por lo general, los equipos operados por corriente eléctrica generan diferencias de potenciales aun cuando se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento, y producen “corrientes parásitas”, las cuales, en una instalación bien construida, se derivan de manera segura por el cable a tierra que tiene una resistencia mucho menor que los tejidos del paciente. Todos los trabajadores de la sala de operaciones deben saber que los equipos electromédicos tienen en su cable de alimentación una tercera espiga, que es el conductor a tierra, y que no debe ser eliminada por ninguna circunstancia, ya que entre otras cosas es el sistema de seguridad contra el microchoque (figura 9-7).
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La medida básica de seguridad consiste en que el riesgo sea previsto desde la construcción de la sala de operaciones29 y en que todos los equipos hechos con materiales conductores, como las camas metálicas, las mesas de operaciones, las tomas de gases medicinales y equipos electromédicos, puedan ser conectados de manera individual por medio de una vía de baja resistencia eléctrica a un punto común dentro del mismo cuarto. Esto quiere decir que la sala está equipada con sistema de tierra equipotencial.
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Es responsabilidad de los profesionales de mantenimiento que los expertos en ingeniería biomédica revisen de manera periódica los equipos con el fin de que efectúen los procedimientos de mantenimiento preventivo, y detecten y corrijan con anticipación las posibles fallas. Es obligación de cada institución sujetarse a las normas internacionales que establecen las características y pruebas a las que deben someterse en forma periódica los equipos y las instalaciones para verificar que cumplan las condiciones de seguridad eléctrica.
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En el pasado reciente se utilizaban gases anestésicos explosivos, razón por la cual los constructores de las salas de operaciones instalan todavía los enchufes eléctricos antiexplosión a una altura mayor de un metro sobre el nivel del piso como medida de seguridad. Sin embargo, como los anestésicos explosivos están en desuso y los equipos electromédicos son de uso corriente en la sala de operaciones, han desaparecido los peligros de explosión, pero los riesgos del accidente eléctrico están presentes y deben prevenirse.
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Gases medicinales intubados. Las salas de operaciones y de servicios auxiliares son servidas y están conectadas a fuentes centrales de gases que se utilizan en esta zona a los que se llama gases medicinales.
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En las paredes, a una altura media de 1.5 m sobre el piso, están instaladas las tomas que los técnicos llaman de “bayoneta” para conectar los equipos; cada una de las tomas está claramente marcada con el nombre y símbolo del gas que suministra y además tiene el color convencional que lo distingue para evitar equivocaciones (véase el panel en la figura 9-9).
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Una de las tomas suministra aire a presión superior a la atmosférica y otra tiene oxígeno al 100%. En algunos hospitales y de acuerdo con los niveles de atención, se suministra vacío o succión y otros gases medicinales que pueden ser óxido nitroso y dióxido de carbono diluido. Es necesario aclarar que muchos agentes anestésicos se toman de botellas y contenedores portátiles debido a que se utilizan en pequeñas cantidades.
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Intercomunicación y automatización. Los sistemas de intercomunicación son instalaciones cada vez más necesarias para evitar el movimiento constante del personal para comunicarse con los servicios de apoyo. La comunicación con equipos de audiovideo bidireccional permite tener acceso, en el curso de la intervención y en la misma sala, a los textos directos de los resultados de laboratorio, las imágenes de las laminillas de estudios histopatológicos y estudios radiológicos necesarios.
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A su vez, los circuitos cerrados de televisión permiten observar el desarrollo de los actos quirúrgicos desde las salas de juntas, y facilitan la enseñanza o la consulta con expertos de diferentes disciplinas sin alterar el tránsito del personal de la sala de operaciones. Mientras estos sistemas no se divulguen en forma suficiente, las salas de operaciones están equipadas con negatoscopios para la consulta de los estudios radiológicos en el transoperatorio.
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La innovación más reciente es la instalación de sistemas de información automatizada con una terminal de computadora que procesa y almacena la información médica y administrativa pertinente. De manera paulatina estos equipos se utilizan también en la ejecución de algunos procedimientos quirúrgicos especializados, que ya forman parte del armamentario del neurocirujano en la cirugía estereotáctica y que se emplean por lo general en la cirugía endoscópica de tórax, abdomen y articulaciones. Además, son de particular relevancia las aplicaciones todavía incipientes de la intervención quirúrgica por telecomando o con instrumentos propios de la robótica.
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Mobiliario. En toda sala de operaciones hay un mobiliario mínimo (figura 9-8). La mesa de operaciones es metálica, de construcción sólida, tiene una cubierta acojinada que permite la instalación cómoda de un individuo en decúbito y está equipada con aditamentos para colocar al paciente, así como soportes para las extremidades. La altura de la mesa se puede ajustar mediante un sistema hidráulico o mecánico que da numerosas posiciones; este mueble se halla montado sobre ruedas que se fijan a voluntad con un sistema de frenos. En algunos modelos avanzados la cubierta de la mesa es desmontable y se desprende con todo y paciente para pasar, como una sola pieza, al carro camilla de transporte. En otros modelos, la cubierta es transparente a los rayos X y permite hacer estudios radiológicos en el transoperatorio.
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La mesa auxiliar posee forma “de riñón”, tiene una cubierta de forma semicircular y parece que fue ideada por Halsted; se usa para colocar en ella la ropa y los materiales que se requieren para el procedimiento quirúrgico. Las mesas auxiliares de forma rectangular se llaman mesas de Pasteur. La mesa, conocida de manera habitual como “mesa de Mayo”, es de altura variable con una sola pata excéntrica. Tiene como cubierta una bandeja plana, de forma rectangular; la bandeja es desmontable y se colocan en ella los instrumentos que se usarán de inmediato.
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La cubeta en la que se depositan los materiales desechados durante la intervención recibe el nombre de “cubeta de patada” por el hecho de que se maneja con el pie.
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El tripié o trípode sirve para colgar en él los recipientes de las soluciones que se administran al enfermo por vía intravenosa.
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Los bancos de reposo son metálicos, de patas tubulares y su altura se puede ajustar por medio de un mecanismo de tornillo; el anestesiólogo se puede sentar en él y mantenerse a la altura de la cabeza de su paciente. En ciertos tipos de operaciones, el grupo que opera los puede utilizar para trabajar en posición sedente.
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Los bancos de altura son muebles necesarios para hacer cómodo el trabajo de los miembros del grupo, ya que por lo general no todos tienen la misma estatura o alguno requiere mayor altura para dominar con la vista el campo operatorio.
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El reloj empotrado en la pared es indispensable para registrar los tiempos quirúrgicos y los anestésicos. Otros muebles, equipos electromédicos, de anestesia y sistemas de monitoreo electrónico son de uso universal, pero no se consideran mobiliario básico por lo que se listarán en la parte correspondiente a transoperatorio y anestesia.
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Se han incorporado al mobiliario básico los contenedores para manipulación de residuos tóxicos o infecciosos, que son depósitos de diferentes dimensiones y modelos, que se identifican por el color rojo brillante de su tapa. Este equipo forma parte obligada de todas las instalaciones en las que se generan residuos biológicos y se desechan instrumentos cortantes o agujas que podrían ser fuente de contagio o de contaminación del ambiente. Estos contenedores no son exclusivos de las salas de operaciones.
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Anexos y servicios de apoyo
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Central de equipos y esterilización (CEYE)
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Adyacente al área gris de los quirófanos y comunicada a ella por trampas de equipos, se encuentran las instalaciones en las que se acondicionan y esterilizan todos los instrumentos y materiales de uso en cirugía. Esta unidad tiene como objetivo conseguir, centralizar, sanitizar o esterilizar, controlar y suministrar a la sala de operaciones el instrumental, ropa, material para curación y accesorios de equipo médico.30
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La central de equipos tiene diseño y organización regulada por estándares internacionales para control de calidad y certificación del proceso de esterilización.31 Su diseño ha evolucionado de modo similar al de la sala de operaciones, y sus instalaciones son todavía más complejas por los variados métodos de esterilización ya descritos. Las centrales están organizadas en áreas de restricción definidas de manera perfecta, en las que el proceso de los materiales sigue un flujo unidireccional y hay delimitación de funciones de los operarios, las cuales se ajustan para evitar circulaciones cruzadas.
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Del mismo modo que el área de quirófanos tiene tres zonas de restricción, en el caso de la central de equipos se organizan en un área roja, en la que los equipos se reciben, se clasifican, se descontaminan y se lavan; otra azul, en la que se ensamblan y se preparan los instrumentos, se preparan los materiales y se empacan para su esterilización, y una tercera, verde o blanca, en la que se almacenan los equipos (ya esterilizados) en la zona conocida como “guarda estéril”. Es obvio que los materiales que vienen estériles de fábrica pasan de manera directa a esta guarda.
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Central de anestesia y sala de inducción anestésica
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También adyacente a la zona gris, a la que se tiene acceso por las barreras convencionales de los quirófanos, se encuentra la central de anestesia, que es el sitio donde se controlan los recursos humanos y materiales necesarios para el manejo anestésico de los enfermos que han de ser operados. El grupo anestesiológico está siempre disponible en esta central que se comunica con todos los otros servicios de apoyo y con las áreas críticas de las que es responsable. En la misma área física se mantienen y conservan todos los equipos electromédicos, los medicamentos y los materiales de consumo.
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En los hospitales que estén programados para aprovechar al máximo los recursos físicos de la sala de operaciones se ha diseñado una sala de inducción anestésica o de preanestesia a la que ingresan los enfermos antes de la operación. En ella se hace una última evaluación preoperatoria y se induce la anestesia; con el paciente ya anestesiado, se pasa a la sala de operaciones. De esta manera se ahorra tiempo/sala y el enfermo obtiene efectividad y seguridad.32
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Sala de recuperación anestésica
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Se trata de una instalación equipada con todos los recursos necesarios para el manejo de las primeras horas del periodo posoperatorio. Al estar adyacente a las salas de operaciones y necesitar tránsito expedito de pacientes y personal, muchos grupos la consideran dentro del área gris y otros área blanca, esta indefinición es una de las causas que se relacionan con la frecuencia de infecciones; aunque la sala está al cuidado del grupo anestesiológico, cada paciente está bajo la responsabilidad de su cirujano.33
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Los pacientes llegan a esta sala al salir de los quirófanos; este tema se trata con más detalle en el capítulo de anestesia y posoperatorio. En algunos hospitales, la preparación preanestésica y la recuperación de la anestesia se llevan a cabo en la misma sala (figura 9-9); es una instalación dispuesta en módulos de tres camas que se asignan al cuidado de enfermeras especializadas. Es reglamentario que el número de camas corresponda con el número de salas de operaciones de acuerdo a indicadores que existen para cada hospital. La importancia de estas áreas de medicina crítica radica en que en ellas se concentran los recursos materiales y humanos de la más alta calidad y que por la elasticidad del espacio, el personal tiene la posibilidad de observar en forma permanente a los enfermos que atiende.
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Laboratorio clínico y de patología
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Es otro anexo a las salas de operaciones en el que se procesan todas las muestras biológicas obtenidas durante el acto quirúrgico. Tiene importancia la cercanía física de este recurso porque las muestras deben llegar en forma expedita al laboratorio para ser procesadas y los resultados deben ser conocidos por el grupo médico en forma inmediata. Es vital conocer los diagnósticos histológicos de las piezas que se obtienen en biopsia transoperatoria,34 ya que con mucha frecuencia depende de ellos el tipo de operación que ejecutará el cirujano. En otros casos se trata de conocer y corregir con oportunidad los desequilibrios electrolíticos y acidobásicos determinantes para la evolución del enfermo que está siendo operado.35 Así se podrían citar muchas otras circunstancias que justifican este recurso. El ideal es que el sistema de comunicación automatizada informe a la sala los resultados de laboratorio.
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Cada vez es más importante contar en la sala de operaciones con todos los recursos diagnósticos intraoperatorios. Los estudios radiológicos son la rutina en algunos tipos de operaciones, como en la ortopédica, en la que el cirujano debe conocer sobre la marcha el aspecto radiológico de los planos que trabaja. Otros recursos de imagen ya ingresan a las rutinas de la sala de operaciones, como el ecocardiograma, para evaluar los aspectos quirúrgicos de las cardiopatías.36
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Aunque no es del todo necesario que el banco de sangre sea una instalación anexa a las salas de operaciones, lo más recomendable es que esté cercana, así como también es indispensable el contacto permanente para resolver las necesidades de sangre y sus derivados en todos los periodos relacionados con la operación.
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La multiplicación del uso de equipos electromédicos y sistemas computarizados en las salas de operaciones hace indispensable la presencia de personal profesional para las labores de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos. En medios que cuentan con este recurso se prefiere su cercanía con la sala de operaciones.
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Al apoyar las necesidades de imagen y tecnología en los quirófanos, las empresas que producen y distribuyen equipos médicos incursionaron en el diseño mismo de los quirófanos para instalar sus equipos. Probablemente fue en Suiza donde en el año 2000 se hizo el primer proyecto de quirófanos híbridos (MAQUET) y el concepto se ha difundido a todo el mundo, de modo que se diseñan y equipan las salas de operaciones en colaboración con proveedores.
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Es indudable que esto mejora la eficiencia en las áreas de cirugía de mínima invasión, robótica, endoscopia, ortopedia, intervencionismo cardiovascular, neurocirugía, cuidados intensivos, áreas de diagnóstico y de medicina crítica. Con el conocimiento que tienen los proveedores de las necesidades de directivos, médicos, cirujanos, personal de enfermería y pacientes, intervienen en forma creciente en el diseño de los nuevos quirófanos. Por supuesto, todo ello eleva los costos a niveles nunca antes sospechados, de modo que el cirujano asiste como invitado cuando ya están construidos.
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A los cirujanos se les muestran quirófanos atractivos, garantizando el uso óptimo de las instalaciones en las que el proveedor se ha convertido en socio permanente para la asesoría, entrega de materiales consumibles y el mantenimiento de las instalaciones. Las grandes compañías asesoran a los directivos respecto a las necesidades del flujo de trabajo, escogen el equipamiento adecuado y planifican la distribución de las salas de operaciones, con lo que se asegura su actualización permanente.
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Tal concepto reciente está cambiando de manera profunda el aspecto y distribución de las áreas quirúrgicas, sin modificar sus funciones básicas (figura 9-10).
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