Capítulo 10: Técnica aséptica

La cirugía se hace con técnica aséptica, mediante la cual se trata de impedir el ingreso de vida microscópica extraña a los sitios donde es necesario abrir una brecha temporal en las barreras defensivas del organismo. Si se desea saber cómo surgió el concepto de asepsia aplicada a la técnica del quirófano, es importante considerar los antecedentes.¹ La idea nació en 1874, cuando Pasteur propuso utilizar sólo instrumentos, vendajes, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados; este concepto fue depositado como una semilla en el ambiente de la cirugía justo cuando el terreno estaba listo para recibirla. Algunos años antes Lawson Tait, sin usar la antisepsia química ya disponible, prefería realizar limpieza rigurosa y se lavaba en forma sistemática las manos con jabón y agua hervida, y todos sus materiales por utilizar estaban hervidos. La solidez de la base científica aportada por la microbiología y la evidencia de los resultados vencieron la resistencia de los opositores, y así se consolidaron los principios de la técnica en el quirófano que en el siglo XX tomaron las características de un ritual aséptico muchas veces incomprendido.

Los protagonistas de la innovación fueron Terrillon y Terrier en París, quienes combinando asepsia y antisepsia desarrollaron las primeras técnicas integradas en el quirófano. Casi al mismo tiempo von Bergman las aplicó en Alemania y Halsted en EUA, quien además introdujo el concepto de aislar físicamente las manos del cirujano con guantes de hule estériles. Esta idea de aislamiento, ya evolucionada en esta era de los plásticos sintéticos, condujo a la invención de burbujas e invernaderos asépticos de ambiente estéril, muy utilizados en laboratorios bacteriológicos y de investigación en virología, pero con los que todavía no se define un espacio práctico en la cirugía.

El objetivo de la técnica estéril es que la intervención quirúrgica sea un procedimiento sin gérmenes que puedan infectar la región a operar. Para conseguirlo es indispensable que quienes trabajan en la sala de operaciones o en sus servicios auxiliares dominen el concepto de esterilidad bacteriológica y lo favorezcan con sus actitudes. Basta mencionar un ejemplo poco común: todo el diseño de las áreas de quirófanos y la tecnología estéril resultan inútiles cuando uno o varios miembros del grupo omiten las reglas elementales de presentación y dejan que sus cabellos mal cubiertos se desprendan y caigan en las áreas de restricción o, lo que es peor, en los sitios estériles.

La reflexión anterior conduce a la primera regla de actitud en el quirófano y que Lucy Lo Atkinson enuncia como conciencia quirúrgica:² “Es una voz interior que pide una práctica consciente de asepsia y técnica estéril en todo momento [...] desempeñarse de acuerdo con esa conciencia produce orgullo en la propia persona y en sus logros”, y concluye: “Una persona con motivación poco desarrollada no debe pertenecer al personal de la sala de cirugía”.

En una operación de magnitud media participan al menos cinco personas: el cirujano, un ayudante o segundo cirujano, un instrumentista, un anestesiólogo y un circulante (figura 10-1).

Los tres primeros tienen como función ejecutar todas las maniobras manuales de la intervención valiéndose de instrumentos estériles, y por dicha razón requieren usar bata y guantes estériles sobre el pijama quirúrgico. Por la indumentaria y por sus funciones reciben el nombre de “grupo estéril”.

Los integrantes que trabajan en la sala de operaciones pero no manejan de manera directa el campo operatorio quizá no tengan necesidad de vestir ropa estéril y se les designa grupo quirúrgico “no estéril”, aunque es incorrecto llamarlo “séptico”, porque en realidad no es ésa su condición. Por el contrario, aunque este grupo no lleva de manera rutinaria los guantes, también participa en la técnica aséptica. Algunos comités de infecciones de los hospitales exigen que todo el grupo, estéril y no estéril, se someta al lavado quirúrgico antes de cada intervención, pues está documentado que las manos mal lavadas de anestesiólogos y circulantes son vehículo de microorganismos indeseables.³

Es indispensable que todas las personas relacionadas con el ejercicio de la cirugía tengan el hábito del aseo personal. Deben usar las uñas cortas y sin esmalte que oculte falta de limpieza o que pudiera albergar gérmenes en sus fisuras. En el área quirúrgica se debe prescindir del uso de uñas y pestañas postizas, también es necesario no portar objetos de joyería, como aretes, prendedores, pulseras y anillos, que podrían transportar microbios o caer de manera accidental en los campos estériles. Además, quienes sufran infecciones agudas como faringitis, gripe, etc., no deben tener acceso al trabajo de quirófano; es preciso que quien sufra heridas, quemaduras o lesiones abiertas con exudado no manipule equipos estériles.

En el área de hospitalización se viste por lo general con la bata clínica o los uniformes de médicos residentes y de enfermería. Al ingresar a la primera zona de restricción, con rumbo al quirófano, es recomendable revisar el aseo personal y, si es necesario, tomar un baño general, además de cambiarse la ropa en los vestidores antes de pasar a la siguiente zona de restricción (véase Áreas de restricción en el quirófano, capítulo 9).

Pijama quirúrgico

El personal que ingresa a la zona gris viste pijama quirúrgico reglamentario, el cual consiste en ropa ligera de algodón, recién lavada en las instalaciones especiales del hospital; se usa también de manera exclusiva en los quirófanos y no se debe guardar en los guardarropas para ser utilizado otra vez sin lavarse. Es inadecuado utilizar esta indumentaria destinada al quirófano en otras zonas del hospital o fuera de las instalaciones del mismo; por desgracia, en algunos nosocomios a menudo se observa que elementos del grupo quirúrgico regresan a las salas sin cambiar la ropa que vistieron en lugares contaminados, como sanitarios, áreas de alimentación o salas de cuidados intensivos en donde la concentración de patógenos es elevada; con esta conducta favorecen de manera irresponsable las infecciones nosocomiales. Todavía más reprobable es que vestidos con ropa de quirófano salgan del hospital y se exhiban en lugares públicos.

El pijama consta de dos piezas: la parte superior es una camisola sin cuello y sin mangas cuya porción inferior se usa debajo del cinturón. La parte inferior es un pantalón amplio de pijama con abertura lateral, que se ajusta a la cintura con una cinta dentro de una corredera. El color de estas prendas es uniforme para cada institución y se prefieren los colores claros para distinguir con facilidad las deficiencias que hubiera en la limpieza. La aparición de modas con telas estampadas o colores pardos es estética y novedosa, pero enmascara con facilidad las manchas de sangre o de otros líquidos orgánicos (figura 10-2).

Gorro y cubrebocas

La cabeza se cubre con un gorro de tela que oculta todo el cabello para impedir que caiga en zonas estériles; si el sujeto tiene el cabello largo, debe usar cubrepelo especial con resorte o un turbante. La moda masculina de cabello largo, barba, patilla y bigote no es congruente con el trabajo en la sala de operaciones —imagine cuántos gérmenes alberga una barba desaseada—; cuando se tolera, obliga al uso de escafandras o gorros de diversos diseños que casi siempre son incómodos y aumentan los riesgos de contaminación.

La nariz y la boca se cubren con una mascarilla llamada cubrebocas, la cual se anuda con cintas detrás del cuello y otras cintas se anudan en el vértice del cráneo, de tal modo que queda sujeto y no se desliza; el cubrebocas no debe obstaculizar la libre visión y respiración, y las cintas que lo sujetan no se deben apoyar en los pabellones auriculares porque pasados algunos minutos se sufre dolor e incomodidad. Las personas que por tener barba y pelo largo usan escafandras, se deben poner, además de ésta, el cubrebocas.

Cuando el médico usa lentes, la parte inferior de los arillos se apoya sobre la máscara para evitar que los cristales se empañen y, en ocasiones, se debe usar algún medio de fijación o mascarillas que se ajustan al contorno de la nariz.

El uso del cubrebocas reglamentario tiene como objeto principal evitar que el personal proyecte al hablar, respirar, estornudar o toser la saliva y los gérmenes contenidos en la orofaringe y fosas nasales sobre los campos y equipos estériles; se trata de un método de aislamiento para proteger al paciente. Los cubrebocas son desechables y su fabricación está sujeta a normas de calidad que aseguran su eficiencia aun en los procedimientos prolongados, los cubrebocas se cambian entre un paciente y el siguiente.

El pijama quirúrgico, los gorros, cubrebocas y botas se han confeccionado tradicionalmente con tela de algodón, y son lavados y sanitizados en forma industrial para volverse a usar. Sin embargo, los costos del lavado y mantenimiento de la ropa hacen que en muchos centros ya se sustituya con ropa desechable de celulosa o de otros compuestos. Algunos de estos sustitutos son de tal calidad que igualan las características del algodón, pero por ser materiales importados superan los costos de lavado y mantenimiento de ropa. Otros más baratos son frágiles, se rompen y se hacen permeables a la suciedad cuando se humedecen, lo cual es muy importante cuando se trata de los cubrebocas o de las botas porque permiten contaminaciones masivas que con frecuencia pasan inadvertidas.

Calzado y botas

Se recomienda que el calzado sea cómodo y lavable, de color blanco o de tonos claros. Los usuarios deben desinfectarlo con regularidad y destinarlo para uso exclusivo en la zona de quirófanos. La suela puede ser de cuero o de material conductor para evitar la acumulación de cargas eléctricas estáticas en el cuerpo.

Al pasar a la zona gris, el calzado se cubre con botas de lona gruesas y sanitizadas, que evitan que los zapatos sean vehículo de microbios al cambiar de zona de restricción. Es necesario subrayar que la función de las botas no es cubrir calzado sucio. Muchos trabajadores del quirófano de manera poco responsable usan en los quirófanos el mismo calzado que visten en la calle, en donde recogen flora patógena que después distribuyen por los pisos de las áreas restringidas. Es evidente que con esta conducta es inútil la instalación del más costoso de los sistemas de aislamiento bacteriológico, y de nada sirve la técnica estéril porque los polvos del piso se levantan con las turbulencias normales de aire (figura 10-3).

Protección facial

Después de ser demostrada la posibilidad de que el personal adquiera padecimientos infecciosos por contagio en las salas de operaciones —sobre todo de padecimientos virales como el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y la hepatitis—, en muchos hospitales se ha adoptado en forma rutinaria el uso obligatorio de diferentes modelos de mascarillas protectoras transparentes y escudos faciales con el propósito de proteger al personal del quirófano contra las salpicaduras de productos orgánicos que pudieran llegar de manera accidental a las conjuntivas de los ojos. Con este fin se usan gafas protectoras desechables o que deben limpiarse con solución antiséptica antes de cada intervención (figura 10-4).

Protección contra radiación y láser

En los procedimientos en los que se emplean equipos radiológicos para fluoroscopia con exposición prolongada o cuando se hacen implantes radiactivos es obligatorio el uso de gafas protectoras y delantales de plomo no estériles que se colocan sobre el pijama quirúrgico; encima de ellos se viste la bata estéril.

El uso cada vez más frecuente de instrumentos láser en las salas de operaciones obliga a la protección ocular con gafas especiales; los haces de rayos láser pueden ser reflejados por la superficie de los instrumentos quirúrgicos y dañar de modo permanente la retina de los operadores. El mismo incidente puede ocurrir con los señaladores láser, que se utilizan con mucha frecuencia en las salas de conferencias, cuando de manera imprudente se dirigen a superficies que pueden reflejar el rayo.

Todos los equipos e instrumentos que se utilizan en la sala de operaciones son preparados, empacados, esterilizados y almacenados en la central de equipos por el personal de enfermería. Al programar cada acto quirúrgico se hace una solicitud escrita pidiendo el equipo necesario a la oficina del quirófano; el equipo es entregado a los circulantes en las trampas de ventana que comunican la central de equipos con la zona gris. Antes de recibir el material, el circulante se ha lavado perfectamente durante 5 minutos sus manos y antebrazos con jabón medicado sin usar cepillo estéril, y limpia sus uñas bajo el chorro del agua (véase más adelante la diferencia con la técnica del lavado quirúrgico).

El material se recibe empacado en bultos rotulados para verificar la fecha de esterilización y la lista de su contenido; enseguida se traslada el material a la sala de operaciones en carritos similares a los de supermercados. Los bultos y muebles se colocan en los sitios destinados para ellos en el interior de la sala.

Abertura del bulto de ropa

El bulto grande de ropa se coloca al centro de la mesa de riñón con su eje mayor orientado en el mismo sentido que el eje mayor de la cubierta y se maneja como sigue (figura 10-5):

1. Considere que la superficie externa del bulto no es estéril.

2. En ninguna de las maniobras se tendrá contacto físico con la superficie interna del lienzo protector.

3. Se retira la cinta testigo.

4. El circulante se coloca de pie frente al bulto; toma la única extremidad visible del lienzo cuadrado y la despliega en sentido opuesto a él.

5. Sin cruzar las manos sobre el bulto, se despliegan las dos puntas laterales y se extienden sobre la mesa para cubrirla en su totalidad.

6. La última punta se despliega hacia el sitio donde está el operador; de esta manera lo que fue la superficie interna del lienzo es una cubierta estéril, y el contenido del bulto queda colocado en la parte central, totalmente libre de contaminación y en condiciones de ser manejado por una persona que vista bata y guantes estériles o por el instrumentista que, por lo general, se está lavando mientras el circulante prepara la sala.

Aunque hay variantes que se ajustan a cada tipo de envoltura, el orden descrito es el que se sigue en la abertura de bultos pequeños, los cuales se sujetan con una mano y se abren con la otra; se expone el contenido estéril al mismo tiempo que la envoltura sirve de barrera de protección (figura 10-6C).

Bultos de material plástico y de papel grado médico

Los bultos protegidos con bolsa de material plástico vienen estériles de fábrica, en donde el proceso industrial se hizo con radiaciones gamma y, en algunos casos, con óxido de etileno, formol o plasma. Antes de abrirlos se revisa la etiqueta de las instrucciones, en donde se especifica si el contenido es estéril y si se garantiza la esterilidad con la cubierta íntegra (figura 10-6). Los fabricantes colocan una cinta de plástico de diferente color y con indicación escrita para desprenderla por tracción. Esta maniobra expone el contenido estéril, el cual tiene por regla universal una segunda envoltura con el fin de aumentar su seguridad. En otros casos, el circulante debe cortar con una tijera estéril uno de los extremos y desplazar su contenido sin tocarlo. El instrumentista vestido con bata y guantes estériles recibe el equipo.

Otros equipos estériles de fábrica se presentan en una bolsa de material plástico en cuyo interior hay una charola de plástico rígido que contiene los equipos estériles protegidos por una membrana “pelable”, la cual es una segunda cubierta estéril.

Los bultos grandes de papel rugoso grado médico han sido esterilizados en la central de equipos con el mismo método que se siguió para los bultos de ropa de algodón; se abren con la misma técnica. Si son voluminosos se abren sobre una mesa auxiliar.

Los bultos pequeños de papel vienen en doble envoltura sellada con calor o por adhesivos, y se debe romper su primera envoltura para exponer la segunda cubierta, la cual se vacía sobre el campo estéril sin tocarla con la mano; es preferible que el instrumentista la extraiga con una pinza de Foerster.

Las bolsas mixtas “pelables” de papel y plástico (polivinilo o poliamida) se toman por sus cejas, que se separan una de otra para tener acceso a su contenido estéril (figura 10-7).

Cajas metálicas y contenedores

Las cajas de Doyen (capítulo 8) son verdaderas antigüedades, pero manejadas de manera correcta son un buen medio de embalaje. El circulante toma la caja con una mano, y con la otra abre la chapa y destapa la caja; así expone su contenido estéril, que viene envuelto en un bulto convencional, y el instrumentista lo extrae ayudándose con una pinza de anillos. Esta caja sigue siendo de utilidad siempre que su contenido se use todo de una sola vez.

Los contenedores de acero inoxidable, considerados como el mejor método de embalaje para instrumentos metálicos, así como las bandejas, las charolas de la mesa de Mayo y todos los demás instrumentos de metal, llegan empacados en cubiertas dobles de tela de algodón y se abren por lo general sobre mesas auxiliares de Pasteur siguiendo la técnica habitual de abertura de bultos.

Cubas de inmersión y pinza de transferencia

Ambos elementos, en un tiempo considerados como auxiliares para la abertura de bultos, han desaparecido de las salas de operaciones. Se ha demostrado que el benzalconio y la clorhexidina, en los que se hacía la inmersión, no son agentes esterilizantes efectivos porque permiten la supervivencia de algunas especies de Pseudomonas, de hecho, llegan incluso a multiplicarse en el interior de cubas y recipientes.⁴

Los únicos agentes efectivos para la esterilización por inmersión en las centrales de equipos son el formaldehído y el glutaraldehído; ninguno de los dos es una opción práctica para ser utilizada en la sala de operaciones debido a que producen vapores tóxicos cuando se usan en concentraciones útiles. El tiempo de esterilización por inmersión con estos dos compuestos es mayor de 1 hora y las cubas dentro de la sala de operaciones dan lugar a posibles fallas en la técnica; sin embargo, algunas presentaciones comerciales se expenden en concentraciones del 0.5% como descontaminante y al 10.5% se preconiza como agente útil para esterilización rápida.

Es mucho más confiable la técnica de esterilización rápida de piezas sueltas en los autoclaves, ya que de este modo se elimina la necesidad de tener cubas de inmersión. Por otra parte, la disponibilidad de los nuevos esterilizadores de mesa a base de ácido peracético que procesan en 30 minutos permite esterilizar dentro de la misma sala de operaciones los equipos que antes sólo se podían “esterilizar” por inmersión en antisépticos.

La elegante pinza auxiliar de transferencia de Bard-Parker se ha sustituido por pinzas de Foerster esterilizadas en paquetes individuales de envoltura mixta (véase Instrumentos, capítulo 14).

El lavado quirúrgico es el primer paso que se ha de seguir para ingresar a la sala como miembro del equipo estéril; el objetivo es que manos y antebrazos estén limpios y tan libres como sea posible de microbios, pero no se puede conseguir su esterilización.

Hasta hace poco los cirujanos pudieron relacionar la limpieza de sus manos con los buenos resultados quirúrgicos; Semmelweiss aportó el principal antecedente a mediados del siglo XIX al demostrar que si el tocólogo que atendía el parto se lavaba las manos y las sumergía en agua de Javel (solución de hipoclorito de sodio) disminuía la frecuencia de la fiebre puerperal en las pacientes de la clínica de Viena.

Hoy se sabe que la piel elimina sus capas córneas externas en forma constante; que los estratos inferiores de la piel están en permanente multiplicación y que en dichas capas habitan bacterias que son flora residente normal. Las bacterias se concentran en las glándulas y en folículos pilosos. La flora se desprende junto con la piel que se descama; la salida de secreciones de las glándulas aumenta el desprendimiento, y con la transpiración es factible generar una fuente de infección. Dado que la transpiración se estimula con el calor y las respuestas adrenérgicas, se producen situaciones en la sala de operaciones que elevan la cuenta bacteriana de la piel (figura 10-8).

Ahora se sabe que la flora transitoria que se adquiere por contacto puede aumentar de manera notable con algunas labores de jardinería, con el trabajo incidental de reparación de automóviles y mediante el contacto con enfermos infectados. Cuando se ha realizado alguna de estas actividades es preferible no participar en cirugía; si no hay opción, es indispensable que el lavado se ejecute al menos dos veces, que sea sobre todo cuidadoso y que se ponga toda la atención en la limpieza de las uñas.

El lavado de manos y antebrazos tiene como fin eliminar de manera mecánica la flora transitoria arrastrándola con agua y jabón, así como disminuir en lo posible la concentración de la flora residente con el uso de antisépticos débiles.⁵ El uso demasiado intenso de cepillos agresivos puede causar excoriaciones de la piel y ocasionar, a la vez, mayor salida de flora residente y multiplicación de la misma en las zonas excoriadas.⁶ Mediante estudios aleatorios se ha demostrado que, en lavados de 5 minutos de duración, la cuenta bacteriana del interior de los guantes después del lavado quirúrgico con cepillo es igual a la cuenta que se observa cuando se lava con jabón antiséptico y no se cepilla.⁷

Es evidente que el tiempo de lavado influye en los resultados del arrastre mecánico,⁸ además de que los antisépticos que se adicionan reducen el tiempo y lo hacen más efectivo. Para este efecto se expenden jabones medicados con hexaclorofeno o de preferencia con clorhexidina,⁹ cuyo efecto es acumulativo y duradero sobre la flora de la piel de las personas que los utilizan con frecuencia. También es recomendable utilizar yodóforos adicionados a los jabones, aunque parecen ser menos duraderos sus efectos, para aplicar después alcohol al 70% (véase Introducción, capítulo 8).^10,11 Recuerde que el alcohol anula la acción del hexaclorofeno y que la clorhexidina no es un agente esterilizante. Se ha comprobado que con el hábito cotidiano de lavarse con estos antisépticos, la cuenta bacteriana se reduce a un 5% del valor inicial.¹² Esto corrobora el más elemental sentido común de que el cirujano debe lavar sus manos con frecuencia.

La información bibliográfica es tan extensa que dificulta hacer una recomendación de la técnica óptima. Por medio de estudios comparativos serios se ha demostrado que el lavado tradicional de 10 minutos, el lavado de 5 minutos con yodóforos y el lavado con triclosán sin cepillo por 3 minutos producen la misma reducción bacteriana en la piel;¹³ en otros estudios se informa acerca de métodos más rápidos que en 90 segundos obtienen los mismos resultados.¹⁴ La diversidad de la información ocasiona que cada escuela quirúrgica base sus rutinas en datos que los proveedores de insumos ofrecen a los administradores, quienes sin duda alguna seleccionan lo que aparenta un menor costo, o bien, que se pretenda eliminar los cepillos de las salas de lavado, lo que conduce a la anarquía que los cirujanos observan en la ejecución de la técnica. Debido a falta de disciplina, algunas personas que no cuentan con una información actualizada se lavan las manos de manera inadecuada y sin cepillo, dejando de lado el hecho de que no están usando el antiséptico indicado para cada rutina.

Ya se señaló que los lavabos de cirugía están en el área gris (véase Zona gris, capítulo 9) y cercanos a las puertas de las salas de operaciones; se prefiere que sean individuales, amplios y con profundidad suficiente para que no salpique el agua sobre la misma persona que se lava o sobre otros objetos. La ropa mojada produce contaminación de la bata estéril que se coloca encima; para evitarlo algunos cirujanos piden que se les ponga un delantal impermeable que un auxiliar retira al terminar el lavado. Las nuevas batas se confeccionan con materiales impermeables.

El agua llega por surtidores que tienen presión y temperatura regulables; dichos surtidores se accionan de manera electrónica con fotoceldas o por dispositivos mecánicos que se manejan con las rodillas para no tener que cerrar el flujo del agua con las manos después de lavadas. Estos lavamanos no se emplean para enjuagar o lavar instrumentos, ya que existen artesas y lavabos destinados a este efecto. Una jabonera también accionada con pedales o de manera electrónica surte el jabón adicionado con antisépticos.

Es común que frente al lavabo esté empotrado un espejo grande, que sirve para verificar las condiciones de presentación y los detalles del lavado; de este modo se impiden omisiones involuntarias.

El lavado se hace con cepillos estériles reusables; todo el personal prefiere los empacados en forma individual, o bien, los cepillos desechables, que son más prácticos porque vienen empacados y estériles de fábrica y tienen una combinación de cepillo y esponja inmersos en antiséptico y detergente (figura 10-9).

Técnica de lavado de manos

Cada escuela quirúrgica tiene su propia técnica de lavado, pero predominan dos métodos. El primero se basa en la duración del lavado de 5 a 10 minutos con jabón antiséptico y sin poner atención especial a la secuencia.¹⁵ El otro es el tradicional en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el cual tiene una duración cercana a los 10 minutos y sigue una secuencia o un patrón anatómico; este último es el que se describe en este texto, sin más ventaja que su función didáctica y no necesariamente significa que el jabón esté adicionado con antiséptico (figura 10-10).

Cabe señalar aquí que el punto central en que están de acuerdo todas las escuelas quirúrgicas es en que esto debe hacerse invariablemente antes de la cirugía, en tanto que el método y los jabones o antisépticos que se recomiendan están sujetos a revisión permanente.

1. Antes de iniciar el lavado es preciso verificar las condiciones de presentación:

   1. El uso del pijama quirúrgico con la camisola bajo la cinta del pantalón.

   2. Las botas bien sujetas.

   3. Las uñas cortas.

   4. El gorro y el cubrebocas bien colocados, y las cintas del cubrebocas no deben hacer presión sobre los pabellones auriculares.

   5. Las gafas e indumentaria de protección deben estar bien ajustadas.

2. En el siguiente paso el clínico debe:

   1. Abrir el paso del agua.

   2. Regular la presión y temperatura deseadas.

   3. Enjuagar las manos y antebrazos hasta 5 cm arriba del pliegue de los codos, aplicar jabonadura y lavar en forma corriente.

3. Bajo el chorro de agua debe limpiar las uñas y después enjuagarse con las manos hacia arriba para que el agua escurra hacia el codo flexionado.

4. Tomar el cepillo estéril de su paquete o del expedidor metálico e impregnarlo en la jabonadura; iniciar el cepillado de una de las extremidades superiores siguiendo la técnica “anatómica”. Según esta técnica, para impedir el olvido de alguna región, bajo el chorro del agua el cirujano debe cepillar las uñas, enseguida las cuatro caras de cada dedo y después los pliegues interdigitales. Siguen las cuatro caras de la mano; pasar al puño y ascender por el antebrazo hasta llegar 5 cm arriba del pliegue del codo. El cepillado se hace con golpes cortos y rápidos. Cuando el cepillo llega hasta el codo no regresa a la mano o al puño sin ser enjuagado. Durante todo el lavado y después del mismo se mantienen las manos más altas que los codos para hacer que el agua escurra dentro del lavamanos y para que la suciedad o la jabonadura no resbalen hacia los dedos y manos. Enseguida es necesario enjuagar bajo el chorro de agua la extremidad y el cepillo; este último se cambia de mano y se hace la misma maniobra de cepillado en la otra extremidad. En un segundo tiempo de lavado, sólo debe llegarse hasta los pliegues de los codos, y en un tercero hasta el tercio inferior de los antebrazos, de tal manera que manos y puños se cepillan tres veces, antebrazos dos veces y codos una vez.

5. El cepillo se descarta dejándolo caer en el lavabo; no se debe depositar con la mano porque se podría tocar algún sitio sucio, o bien, al bajar la mano el agua podría regresar del codo a la mano.

6. Cuando se ha terminado el lavado, el cirujano debe mantener las manos a la altura del pecho y sin tocar el cuerpo, con los codos ligeramente flexionados. En esa actitud se pasa a la sala de operaciones cuidando siempre no tocar objeto alguno. Es necesario tener cuidado de abrir la puerta empujándola con el cuerpo.

Las diferencias con otras técnicas de lavado estriban en que algunos prescriben contar el número de golpes de cepillo que se han de dar en cada región, o bien, hacer un cepillado anárquico, pero de 10 minutos de duración, sólo contando el tiempo, el uso del detergente germicida, el agua corriente y el arrastre mecánico. Otros exigen que se use un cepillo para cada brazo. Al parecer, ninguno de estos métodos reporta alguna ventaja sobre el otro y hay quienes afirman que 5 minutos de lavado son suficientes; factor importante pues es preciso considerar que el tiempo se acorta si el cirujano se lava varias veces en un día. El lavado quirúrgico con algunos detergentes antisépticos comerciales incluye la limpieza de las uñas y el lavado con esponja durante 3 minutos; cuando se usan estos detergentes al prolongar el tiempo de lavado o el cepillado convencional, se provoca irritación química con excoriaciones graves de la piel.¹⁶

Técnica de secado

En algunos hospitales se tiene como norma no hacer maniobra de secado, sino aplicar alcohol en los antebrazos y en las manos con un dispositivo accionado por medio de un pedal para acelerar el proceso de evaporación del agua al mismo tiempo que se complementa la antisepsia en la piel. No se recomienda poner alcohol después del lavado con hexaclorofeno porque dicha sustancia inactiva al hexaclorofeno (figura 10-11). Otra práctica recomendable es usar una compresa o toalla estéril para realizar el secado en la siguiente secuencia (figura 10-12):

1. La primera persona del equipo en vestirse observa que la primera pieza de tela sobre el paquete de ropa abierto en la mesa de riñón es una toalla para secarse las manos. La toma con la mano cuidando de no gotear agua sobre el paquete y se seca.

   Si el instrumentista ya está vestido y lleva los guantes puestos, es él quien ofrece una toalla estéril tomándola por un extremo para evitar el contacto de sus guantes con la mano de quien recibe la toalla.

2. La persona que se seca toma la toalla por el otro extremo y la desdobla; a partir de este momento la toalla sólo hace contacto con las manos de la persona que la usa.

3. Con uno de los extremos se secan ambas manos, el puño y el antebrazo de un lado. El puño y el antebrazo del otro lado se secan con la parte no usada de la toalla.

4. Se desecha la toalla.

5. Otra posibilidad es el uso de dos lienzos desechables estériles: se toman los dos en una mano, se seca la mano y el antebrazo de un lado y enseguida se desecha el primer lienzo; con el segundo se hace la misma maniobra para secar el lado opuesto.

En el momento en que termina el lavado el operario viste ropa sanitizada y tiene sus manos con baja cuenta bacteriana, pero no tiene apéndices estériles con los que pueda hacer contacto con los instrumentos procesados en el autoclave ni con los tejidos expuestos en las incisiones. Es necesario entonces que vista una bata esterilizada y calce guantes estériles para cumplir su trabajo. La bata sirve como vestido estéril que forma una barrera entre el campo en el que se opera y el cuerpo de los operadores. La superficie exterior de la bata está destinada a entrar en contacto con el campo operatorio y la otra, la interna, está en contacto con el cuerpo del cirujano (figura 10-13).

Las batas se fabrican con tela de algodón de buena calidad; tienen una abertura posterior a lo largo y cintas para ser anudadas. Para mayor protección y engrosar la barrera de tela, el peto o pechera de la bata es doble; de este modo la transpiración no traspasa con facilidad el grosor de la tela. Cada manga termina en un puño elástico de estoquinete que facilita la sobreposición del puño de los guantes en la manga. Existen batas envolventes que tienen un gran pliegue en forma de media capa para cubrir la espalda en el sitio que se anuda. Siguiendo los diseños originales, se venden batas desechables de celulosa y de telas sintéticas de calidad similar a las de algodón; se argumenta que proporcionan una barrera más efectiva al paso de la humedad y de los gérmenes. Vienen en paquetes esterilizados en forma industrial y compiten de manera favorable en calidad y costos de operación con las batas tradicionales a las que, sin embargo, no han podido igualar en comodidad.

En algunos estudios se afirma que con el uso de estas prendas disminuye la sedimentación bacteriana en los campos operatorios.¹⁷

La bata quirúrgica no es el medio perfecto de aislamiento, pero el uso de ella por más de 100 años ha creado una tradición; además, es económica y cubre las necesidades más importantes (figura 10-14).

Los guantes de hule estériles son tan conocidos que no necesitan descripción y sólo se debe mencionar que en años recientes la tecnología ha permitido fabricar guantes de alta resistencia al desgarro y picadura, cualidades indispensables para quienes toman parte en las operaciones de alto riesgo de contaminación con HIV y otros agentes infecciosos.

Vestido y calzado de guantes de los instrumentistas

El instrumentista viste su bata siguiendo una técnica conocida como autónoma (figura 10-15), nombre que deriva del hecho de que él mismo debe ponérsela, y calza sus guantes por técnica cerrada (véase más adelante).

1. Sobre la mesa auxiliar, con el bulto de ropa expuesto, la prenda que se aprecia es la bata del instrumentista quien, con las manos ya secas, toma con firmeza la bata y la levanta sin tocar ningún otro elemento.

2. Se aleja con el fin de tener espacio para maniobrar y no contaminar la bata al desenvolverla.

3. Identifica las partes de la bata tomándola con las dos manos y con los brazos extendidos para orientar la que será la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo.

4. Encuentra el extremo que tiene las mangas cuya referencia para identificarlo es el cuello de la bata, y con suavidad la desdobla deslizando los dedos para introducir al mismo tiempo ambas manos en las mangas.

5. El circulante, de pie detrás del instrumentista, jala la bata por la superficie que ha de quedar en contacto con el cuerpo. Las manos recién lavadas del instrumentista quedan dentro de la manga, es decir, no asoman los dedos por los puños elásticos del estoquinete.

6. El circulante, siempre de pie atrás de la persona que se viste, anuda las cintas pequeñas, empezando por el cuello; por último, con un movimiento suave de inclinación lateral separa las cintas grandes de la cintura y el circulante las toma por la punta para anudarlas en la espalda (figura 10-16).

7. Si la bata es de tipo envolvente (ya sea de algodón o desechable) se deja el extremo de la capa sujeto a la cintura para ser anudado cuando ya estén calzados los guantes.

El instrumentista siempre debe ponerse los guantes por el método cerrado (figura 10-17), es decir, sin sacar las manos del puño elástico de la bata.

Con esto impide que las manos quirúrgicamente limpias, pero no estériles, entren en contacto con la superficie exterior de los guantes y de la bata. Siempre con la tela de las mangas de por medio toma la guantera y la deposita abierta sobre la mesa auxiliar de la superficie estéril.

1. Para facilitar las maniobras, los guantes se presentan en el interior de la guantera estériles y con talco, con un doblez en su puño y dispuestos de manera que sea posible identificar de manera visual cuál es el derecho y cuál el izquierdo.

2. La mano izquierda, sin salir del puño elástico, toma el guante derecho y lo coloca sobre la mano que le corresponde. La palma de la mano del guante debe quedar sobre la palma de la mano que se calza y los dedos del guante dirigidos al pliegue del codo.

3. Siempre dentro del estoquinete, el pulgar y el índice derechos sujetan el doblez del guante, al mismo tiempo la otra mano en un movimiento envolvente calza el puño y lo extiende.

4. Se acomoda la mano en el interior del guante.

5. Se repite la maniobra con la mano izquierda.

6. Si se ha vestido una bata envolvente desechable, es el momento para anudar la capa. Para hacerlo se desprende de la cintura la tarjeta que sostiene la punta de la capa y se entrega al circulante sin hacer contacto con su mano; mientras el circulante permanece inmóvil con la tarjeta en la mano, el instrumentista gira hacia el lado izquierdo para cubrir la espalda y le queda libre en la mano el extremo que se encontraba insertado en la tarjeta. Es en este momento cuando puede anudar en la cintura el extremo de la capa envolvente. Si se trata de una bata envolvente no desechable se hace la maniobra hasta que se ha vestido otro miembro del grupo estéril.

Vestido y calzado de guantes de los cirujanos

Se visten y calzan los guantes ayudados por el instrumentista, por eso se dice que se sigue una técnica asistida (figura 10-18), aunque no es regla obligada, dado que estos miembros del equipo en cualquier circunstancia y según su voluntad pueden vestirse con la bata y calzar los guantes mediante la técnica autónoma.

1. El instrumentista, vestido con bata y guantes estériles, desdobla una toalla para secarse las manos y la coloca sobre las manos extendidas de la persona que se vestirá. Esta persona ejecuta el secado de las manos ya descrito.

2. Enseguida, el instrumentista toma una bata estéril y, mientras la sujeta por el cuello, la extiende hacia abajo sin llevar sus manos más allá del nivel de su cintura.

3. Toma los hombros de la bata por el anverso o cara que será la externa y la ofrece a la persona que se viste, exponiendo ante ella la superficie que ha de estar en contacto con el cuerpo. De esta manera quedan visibles los orificios de las mangas y la persona puede introducir las manos en ellas y deslizarlas unos centímetros. El instrumentista suelta la bata sin tratar de llevarla hasta los hombros y, mientras la persona que se viste conserva los brazos extendidos sin sacar las manos de las mangas, el circulante no estéril ajusta la bata y anuda las cintas como ya se describió.

4. El instrumentista toma el bulto de guantes e identifica el derecho, lo sujeta por el puño y lo dobla hacia afuera, con los dedos del guante hacia abajo y la palma hacia la persona que los ha de calzar.

5. Se mantiene el guante con firmeza y se estira el puño con fuerza mientras el cirujano introduce la mano en él.

6. El puño se desdobla para cubrir el estoquinete de la bata del cirujano y se repite la maniobra con la otra mano.

Calzado de los guantes por medio de la técnica abierta

El uso de esta técnica se limita a los procedimientos en los que no se viste bata estéril, sino sólo se calzan los guantes, por ejemplo, en las curaciones de las heridas, ejecución de procedimientos menores como la venodisección y en algunas urgencias o exploraciones. Se acostumbra el uso sólo de guantes al hacer el lavado de la región operatoria o para cuando se desea hacer en forma autónoma un cambio de guantes durante la intervención quirúrgica (figura 10-19).

A continuación se presenta una descripción de la técnica:

1. Después de lavarse y secarse, se toma la guantera que da el circulante y se abre cuidando sólo de tocar la superficie exterior.

2. Abierta la guantera se deja caer sobre una superficie limpia. No se debe dejar sobre una superficie estéril, ya que ha sido manejada con las manos desnudas, que no están estériles aunque estén lavadas.

3. Los guantes están colocados lado a lado con talco suficiente. El puño doblado hacia afuera del guante permite su manejo por la cara interna que ha de estar en contacto con la piel de la persona que los calza.

4. Se toma el primer guante precisamente por el doblez y casi siempre es el derecho el que se toma con la mano izquierda. Sin tocar ninguna otra parte del guante se identifica la ubicación del dedo pulgar y levantando el guante se separa de la mesa.

5. Sujeto el guante por el doblez con la mano izquierda, se introduce la mano derecha con ligeros movimientos de supinación y pronación; no hay necesidad de hacerlo con fuerza o con violencia. Se introducen los dedos en los huecos correspondientes. No se deshace el doblez de protección que debe quedar sobre la mano.

6. Luego se calza el otro guante; se introducen los dedos enguantados debajo del doblez de protección del guante izquierdo y se levanta el guante separándolo de la mesa. Se introduce entonces la mano izquierda conservando el doblez.

7. Con los dedos ya cubiertos por los guantes se deshacen los dobleces para cubrir los puños. No es indispensable esta última maniobra.

El dominio de esta técnica requiere de una repetición constante y llegar a efectuarla como un hábito bien aprendido, ya que puede haber numerosas fallas en las que la piel desnuda llegue a tocar la superficie externa del guante o donde de manera inadvertida se hace contacto con otros objetos. Todos los médicos, sean cirujanos o no, deben dominarla, además de que todos los trabajadores relacionados con las ciencias de la salud deben saber ejecutarla.

La técnica abierta asistida sólo difiere de la cerrada en que la mano de la persona que se calza los guantes está libre, fuera del estoquinete, y el asistente debe poner atención para separar los dedos pulgares e impedir que la piel de la mano que se calza haga contacto con sus guantes estériles (figura 10-20).

Cada hospital y escuela tiene rutinas diferentes para preparar la cubierta de la mesa de Mayo, mismas que dependen de cómo se prepara el paquete en la sala de esterilización.

La funda de la mesa de Mayo es una bolsa larga de tela de algodón doble, un poco más ancha que la mesa que ha de cubrir, de modo similar a la funda que se pone a un cojín o a una almohada. Dentro de la funda se ha esterilizado la charola de la mesa; en algunos hospitales ya están ordenados los instrumentos de uso más común sobre la charola. La charola y funda de Mayo son fácilmente identificables por su forma y contenido (figura 10-21).

1. El instrumentista, ya vestido y con guantes toma la funda y le hace un doblez amplio en la boca; abajo del doblez que acaba de hacer, mete la mano enguantada y con la otra mano sostiene la charola estéril.

2. El circulante que le ayuda toma con las dos manos el doblez de la funda por la superficie que ha de quedar hacia el interior y la desliza para cubrir el arillo y la pata de la mesa.

3. El circulante abre los bultos que contienen los instrumentos siguiendo la técnica convencional y los expone para que el instrumentista disponga de ellos con sus manos estériles enguantadas.

4. En las prácticas de cirugía de la Facultad de Medicina de la UNAM, los instrumentos se colocan en la mesa de Mayo siguiendo el orden en que se efectuará la opera-ción. Primero, a mano izquierda, se ponen los instru-mentos de corte; enseguida se disponen los instrumentos de hemostasia y junto a ellos las pinzas de tracción, todas recargadas sobre una compresa enrollada para absorber la sangre, en la que están arreglados los hilos de sutura ya recortados a la longitud deseada. En el lado derecho de la charola se colocan los instrumentos y materiales de sutura, en tanto que los de disección y separación se ponen transversales a ellos en la parte de la superficie que queda libre.

La disposición de los instrumentos en la mesa es tan variada como se pueda imaginar, y esto depende del tipo de intervención que se hace. Lo común es que se dispongan los instrumentos de uso más inmediato y se ordenen de acuerdo con la secuencia de los tiempos de la operación programada (figura 10-22).

Mientras todo el grupo se somete a lavado quirúrgico y se abren los equipos estériles, la fracción no estéril del grupo ha inducido la anestesia y colocado al paciente en la posición adecuada, de modo que el enfermo estará en condiciones de ser vestido para el acto quirúrgico.

1. Se ponen compresas limpias para limitar una superficie de bastante mayor amplitud de lo que será el campo operatorio.

2. El circulante se calza los guantes estériles por medio de la técnica abierta.

3. El circulante moja las gasas en el yodóforo y frota la piel, al mismo tiempo que irriga la región con agua estéril. Es tradición iniciar por el sitio en que se ha de hacer la incisión y después abarcar las regiones circundantes. Al llegar a la periferia se desechan las gasas y se repite la maniobra durante 5 a 10 minutos.

4. Algunos cirujanos prefieren dejar secar el yodóforo y no hacen más preparación de la piel. Se retiran las compresas húmedas (figura 10-23).

5. Otros prefieren enjuagar con agua o solución salina estéril y, enseguida, un miembro del grupo estéril que ya se ha vestido se sirve de una pinza de Foerster y aplica yodóforo o tintura de yodo con una gasa estéril totalmente empapada en éste. El principio fundamental es hacerlo de la porción central hacia la periferia y desechar, sin regresar las gasas a donde se hará después la incisión. Se deja secar para que se forme sobre la piel una fina película del antiséptico. Con esta maniobra la cuenta bacteriana en la piel desciende para alcanzar su mínimo en 15 minutos.

6. Una excepción a esta técnica es en las heridas contaminadas; en este caso, la herida se empaca con gasas o compresas estériles, enseguida se lava siguiendo los pasos antes descritos y al terminar se lava el interior de la herida por el método que se prefiera.

7. Hay regiones anatómicas “difíciles” en donde el lavado debe ser sobre todo enérgico y con gasas distintas a las usadas en las regiones vecinas, como el ombligo, estomas externos (los orificios de colostomía o ileostomía, entre otros) y orificios naturales (ano, vulva y vagina).

Después de hacer la antisepsia de la piel, se crea un campo de trabajo bacteriológicamente aislado; para ello se colocan compresas estériles llamadas compresas de campo y sábanas estériles dispuestas en posición específica para mantener la esterilidad de la superficie en la que se puedan apoyar por algún tiempo las manos enguantadas y los instrumentos estériles con los que se trabaja.

Al llegar a este punto de la técnica, ya tienen cubiertas estériles las mesas auxiliares y la mesa de Mayo. Entonces también se cubre al paciente y la mesa de operaciones, y se deja en el centro del paciente una ventana que expone la región anatómica preparada para operar y aislada en un medio estéril. Todos los instrumentos que se han de poner en contacto con la herida se manejan dentro de este espacio restringido para impedir la llegada de microorganismos durante las maniobras quirúrgicas.

El material más utilizado para el aislamiento del campo operatorio son las sábanas y las compresas de muselina de algodón, de tejido tupido, hechas con dos capas cosidas por sus bordes y los pespuntes que las cruzan permiten su manejo como si se tratara de una sola pieza. El balance de costos y beneficios decidirá la preferencia de este material o de papeles rugosos y materiales sintéticos que compiten con una serie de características de color, peso, suavidad, porosidad, resistencia, etc., que a final de cuentas lo que pretenden es hacer estos materiales tan parecidos como sea posible al algodón. En algunos estudios serios se ha demostrado que estos materiales tienen una mejor función aislante en las operaciones prolongadas.¹⁸

Hay también juegos de sábanas y compresas cortadas para los tipos de operación más comunes; son de materiales sintéticos y vienen preparadas con pegamento en sus bordes, los cuales se adhieren muy bien a la piel seca y se fijan a los contornos de las regiones anatómicas. Con esto se obtiene un aislamiento muy efectivo de algunas regiones que tradicionalmente fueron difíciles. La preferencia de cirujanos y administradores determinará a largo plazo la elección definitiva de los materiales, pero el fundamento es el mismo, y aunque aquí se describe la técnica ortodoxa, siempre debe haber un camino abierto a las innovaciones.

Las dimensiones de las compresas son variables; las más comunes son las llamadas compresas de campo cuya forma es rectangular y miden 60 × 90 cm. Sirven para circundar la región anatómica en la que se ha de operar y se pueden adaptar en número y disposición a todas las regiones anatómicas.

Las sábanas simples son de 120 × 180 cm y se usan para aislar regiones completas, como pueden ser los pies o la cabecera del enfermo.

La sábana hendida es de 2.5 × 1.8 m, tiene una ventana o hendidura central, de orientación longitudinal y con refuerzo en su borde. Con esta sábana se cubre al paciente, quien tiene el campo aislado por las compresas, así como a la mesa de operaciones, y se extiende sobre la pantalla que separa el área de trabajo del anestesiólogo en la cabecera de la mesa. Esta sábana hendida se usa en lo que se llama cirugía general y se adapta para la mayor parte de los procedimientos. En las operaciones especializadas se usan sábanas fenestradas de diferentes dimensiones; el más conocido de estos diseños es la sábana de ojos, que se distingue por tener una pequeña ventana redonda. Es obvio que el uso de la sábana de ojos no se circunscribe a las operaciones oftalmológicas.

Las compresas y las sábanas se doblan de tal modo que las personas vestidas con ropa estéril puedan manejarlas con facilidad, y para que al desplegarlas queden listas para su uso. Cada escuela de enfermería desarrolla diferente modo de hacerlo. En general, las compresas de campo se doblan por la mitad y, después, en cuartos con el extremo visible plegado para identificarlo con facilidad.

Las sábanas simple y fenestrada vienen plegadas en forma de acordeón o abanico para facilitar su abertura y extensión sobre el paciente. Se expone a continuación la técnica clásica en la operación del abdomen (figura 10-24A, B y C):

1. El circulante retira las compresas húmedas que limitaron el campo durante las maniobras de lavado y antisepsia de la piel. La región está preparada y se ha secado el antiséptico que la cubre (figura 10-24A).

2. El instrumentista toma del bulto de la mesa auxiliar una sábana simple a la que se le dice sábana de pies y la entrega al ayudante. El ayudante y el cirujano la extienden sobre las extremidades inferiores del paciente de tal manera que cubra desde los genitales hasta las extremidades inferiores (figura 10-24B). Al extender los extremos de la sábana, las manos enguantadas se protegen atrás de un repliegue de la misma sábana contra el contacto con superficies no estériles.

3. Una segunda sábana simple se extiende del mismo modo para cubrir desde la porción media del tórax hasta la porción cefálica del paciente y pasa sobre el aro de metal que formará la pantalla de ropa estéril que ha de separar el área de trabajo del anestesiólogo durante toda la operación.

4. Enseguida, el instrumentista toma una por una las cuatro compresas de campo y las entrega al cirujano y al ayudante, quienes colocan cada compresa doblada por la mitad o en un cuarto de su superficie de tal manera que quede enmarcado el sitio donde se efectuará la incisión (figura 10-24C).

   Hay muchas variantes en el modo en que el instrumentista entrega estos campos y cómo los recibe el resto del grupo quirúrgico. Esto no tiene ninguna importancia si se considera que tanto aquellos que entregan como quienes reciben estos campos visten ropa y guantes estériles. Sin embargo, con frecuencia se descuidan otros puntos: es importante levantar las compresas lo suficiente para que no hagan contacto con objetos no estériles, pero al mismo tiempo se deben evitar gestos exagerados en los que se puedan tocar las lámparas, los postes de los tripiés o la cara de la misma persona que maneja la compresa. El instrumentista debe vigilar sus movimientos al entregar los campos para no hacer contacto con mesas y equipos.

5. El rectángulo limitado por las compresas se fija en sus ángulos con pinzas de campo o de Backhaus que proporciona el instrumentista.

6. Por último, la sábana hendida sin desdoblar se entrega al cirujano, quien la coloca orientada en sentido longitudinal sobre el enfermo y después la desdobla o extiende con auxilio del ayudante. Se acostumbra cubrir primero la cabeza y después los pies (figura 10-25).

7. Se aproximan la mesa de Mayo con los instrumentos ya colocados en ella y la mesa auxiliar. La luz se hace converger en la zona preparada.

8. Se colocan las cánulas de aspirador de tipo Jankauer conectadas a tubos de hule ámbar estériles y se fijan con pinzas de campo para evitar que se deslicen (figura 10-26).

Las reglas que se enuncian han sido adaptadas para el propósito de este libro a partir de los conceptos vertidos en varias obras, de las cuales es oportuno citar el libro del Dr. Julián González Méndez,¹⁹ fundador de la Cátedra de Técnica Quirúrgica en Animales en 1929; la obra del Dr. Walter E. Ballinger y colaboradores,²⁰ de San Louis Missouri, y el libro de L.J. Atkinson.²¹

1. El punto de partida consiste en saber identificar cuáles objetos están estériles y cuáles no.

2. Si hay duda sobre la esterilidad de un objeto, se debe considerar no estéril.

3. El grupo que viste ropa y guantes estériles sólo toca objetos y áreas estériles. El grupo no estéril sólo maneja objetos con superficies no estériles.

4. En el grupo estéril sólo se consideran estériles los guantes, la porción de la manga que cubre los antebrazos y la parte baja del peto de la bata (figura 10-27). El resto de la bata es zona amortiguadora y el doble peto, que tiende a desaparecer porque se hace mal uso de éste, no es una bolsa para descansar las manos.

5. El grupo estéril siempre mantiene las manos a la vista, por abajo de los hombros y encima del nivel de la cintura.

6. Las manos se mantienen lejos de la cara y los codos junto a los costados del cuerpo.

7. Las mesas son estériles sólo a nivel de la cubierta.

8. El grupo no estéril se mantiene alejado más de 50 cm de los objetos estériles y nunca extiende las manos sobre ellos.

9. El campo estéril se prepara antes del momento en que ha de usarse.

10. El grupo no estéril debe abstenerse de pasar entre dos personas u objetos estériles.

11. Las fallas en la técnica no son motivo de vergüenza; son objeto de corrección.

12. Es necesario hacer el mayor esfuerzo para mantener la esterilidad del campo por todo el tiempo que dure la intervención.

En las dos últimas décadas se han diseminado en forma alarmante la hepatitis B y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana (SIDA) entre otros padecimientos virales que tienen transmisión hematógena y que pueden ser inoculados de manera accidental en el perioperatorio. Con objeto de evitar su transmisión, numerosos organismos internacionales han elaborado recomendaciones para proteger a los trabajadores de la salud y a los pacientes. Dichas recomendaciones se conocen como precauciones universales para sangre y fluidos corporales.^22,23

1. Todos los pacientes quirúrgicos deben ser considerados como portadores potenciales de enfermedades de diseminación hematógena.

2. Todo el personal debe utilizar guantes cuando manipule sangre, líquidos corporales o materiales quirúrgicos que han tenido contacto con los pacientes.

3. El personal de salud debe usar guantes cuando ejecuta o ayuda en cuidados donde hay contacto con las mucosas o superficies no intactas de la piel.

4. En los procedimientos quirúrgicos se usan gafas protectoras o escudo facial, los cuales deben ser desinfectados después de cada operación.

5. Los cubrebocas deberán ser desechados después de cada procedimiento.

6. Cuando se prevé que durante la manipulación se han de manejar cantidades excesivas de líquidos corporales del paciente, es preciso utilizar batas de material impermeable o, en su defecto, un delantal protector debajo de la bata estéril; en caso de contaminarse la ropa debe tomarse un baño de regadera y cambiarla por otra limpia.

7. Cualquier instrumento punzante o cortante debe ser manejado con precaución extrema a fin de no sufrir punciones o heridas accidentales.

8. Los instrumentos desechables, las agujas hipodérmicas y las agujas de sutura se descartan en los contenedores para material contaminado (figura 10-28).

9. Lavarse las manos después de cada procedimiento, aun cuando se hubieran utilizado guantes.

10. La ropa sucia, las gasas y los desperdicios textiles se descartan en bolsas para ropa impermeables a la fuga de líquidos.

11. La eliminación de tejidos y líquidos orgánicos se hace en recipientes herméticos.

12. El personal que maneja los desperdicios y recipientes de contenido contaminado con sangre o líquidos orgánicos debe usar gafas protectoras y vestir delantal impermeable, guantes, gorro y cubreboca.

13. Se debe informar acerca de toda lesión en la piel para hacer un seguimiento según las normas.

14. Los trabajadores del quirófano deben ser vacunados contra el virus de la hepatitis B.

15. Es necesario evitar el acceso al quirófano al personal con lesiones cutáneas abiertas.