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Planteamiento quirúrgico
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Cuando el equipo de salud ha elaborado el diagnóstico integral, ha discernido las causas que existen para efectuar el tratamiento quirúrgico y tiene definidos los riesgos que representa el acto propuesto, comunica la decisión al paciente en una entrevista en la que plantea la necesidad de operar y pide su consentimiento en presencia de uno o más miembros de la familia.
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La comunicación debe ser respetuosa para explicar con palabras simples la naturaleza de la enfermedad. Es importante que la exposición sea completa y objetiva, de manera que aclare cuál es la historia natural del padecimiento. Enseguida se debe exponer la posibilidad de modificar la evolución mediante el tratamiento quirúrgico y dar el nombre preciso de la operación que se propone, explicar en qué consiste y, con mucha claridad, definir si es necesaria la mutilación o las alteraciones funcionales y de qué tipo. También se debe aclarar si la operación es de carácter urgente o no; si la persona puede elegir entre ser operado o no, y cuáles serían los inconvenientes en caso de decidir no aceptar la intervención.
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Si la intervención forma parte de algún proyecto de investigación biomédica, la declaración de Helsinki establece que “el sujeto debe ser informado de los objetivos, métodos, beneficios previstos, peligros potenciales y molestias que el estudio pueda provocar. El individuo debe conocer la libertad que tiene para abstenerse de participar en el experimento o retirarse del mismo si así lo desea”.50
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Explicación de los riesgos
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El planteamiento quirúrgico se concluye con una explicación concisa, accesible y práctica de los riesgos a que está expuesto. Como al paciente le resultarán incomprensibles la calificación de los índices de ASA y Goldman que son de tipo técnico, y en las personas no relacionadas con la medicina crean confusión o son malinterpretadas, se acostumbra explicar al enfermo que su riesgo es el habitual o mínimo cuando se planea tratar lesiones localizadas, sin efecto sistémico y si el enfermo está en buenas condiciones generales.
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Cuando los pacientes tienen más problemas por sus condiciones de edad, sobrepeso, por sufrir enfermedades sistémicas moderadas o por los efectos iniciales de la lesión quirúrgica, se les explica que su riesgo es mayor al habitual o intermedio.
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Los enfermos en quienes la lesión ha provocado deterioro sistémico grave o tienen lesiones en uno o más órganos vitales, y todos aquellos en estado de gravedad o que ingresan en condiciones de urgencia, tendrán información suficiente y veraz si se les explica que el riesgo es elevado o máximo.
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Consentimiento informado y autorización legal
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El enfermo y las personas legalmente responsables ya informadas en la entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean pertinentes para tomar su decisión, y de consultar a otros profesionales para orientar su criterio. Si así lo desean, pueden rechazar la operación propuesta y, en este caso, se les debe informar acerca de los problemas potenciales a que está expuesto el paciente; deben dejar constancia escrita de su negativa voluntaria en el expediente clínico.
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Es reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos firmen un documento autorizando la intervención por parte del equipo de salud que la propone y que el documento forme parte del expediente clínico; las características a las que se debe ajustar dicho documento están descritas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.51 Las intervenciones que afectan las funciones sexuales o de reproducción siempre deben ser autorizadas por la pareja interesada. En casos de urgencia o incapacidad y en los casos de ausencia de familiares responsables, dos médicos deben firmar la nota quirúrgica y hacer constar la urgencia.
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Después de haber obtenido el consentimiento, se procede a elaborar la nota preoperatoria, que se asienta en el expediente clínico y que siempre debe ser firmada por el cirujano responsable. La redacción de la nota se ajusta a las normas particulares de cada institución, pero todas coinciden en el siguiente contenido:
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Fecha y hora de elaboración de la nota.
Nombre y datos generales del enfermo.
Diagnóstico integral.
Operación propuesta.
Especificación de la urgencia, si la hubiera.
Riesgo calculado en la clasificación de la ASA.
Referencia a la autorización de la operación.
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Órdenes preoperatorias
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En el expediente clínico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería cuyo objeto es preparar al paciente para la intervención que se planea; algunas de ellas son obligadas o de uso general, al margen del tipo de operación, otras se llevan a cabo en casos especiales. Las indicaciones preoperatorias no son rutinarias en ningún caso y deben realizarse por el cirujano en la visita que hace al enfermo la noche anterior a la operación. La medicación preanestésica la ordena el anestesiólogo, cuyos criterios se consideran en el capítulo 12.
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El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con el estómago vacío. No es recomendable que la cirugía coincida con el proceso de digestión de alimentos, debido a que con la administración de medicamentos y agentes anestésicos suelen presentarse reacciones indeseables como náuseas y vómito. La regla general es que se suspenda la ingesta desde la media noche antes de la operación para obtener un ayuno promedio de 8 a 12 horas. Si el enfermo requiere líquidos, éstos se deben administrar por vía intravenosa. En los niños se debe evaluar el peligro de deshidratación.
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Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se bañen durante cinco días seguidos con jabón de hexaclorofeno o clorhexidina, frotando por varios minutos la zona donde se ha de practicar la incisión. Se ha demostrado que el hexaclorofeno tiene un efecto acumulativo y disminuye la flora transitoria de la piel; sin embargo, debe tenerse en mente que es tóxico para los lactantes.
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Los jabones forman emulsiones con las grasas de la piel y permiten que los detritos sean arrastrados con el agua corriente. Si no hay tiempo suficiente, se pide al paciente un baño general previo a la operación y se le recomienda que lave de manera escrupulosa las “zonas difíciles” (ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas).
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Rasurado de la región
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En las órdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisión propuesta y de las regiones anatómicas circundantes (figuras 11-4 y 11-5). Las cejas no se afeitan por la repercusión estética inmediata y porque no vuelven a salir tal como estaban. El rasurado hecho varias horas antes es inadecuado porque produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel; en las excoriaciones se reproduce la flora bacteriana y las posibilidades de infección aumentan cuanto más tiempo ha transcurrido.52 Es preferible que el personal de enfermería use guantes desechables para hacer el rasurado y un equipo estéril para cada paciente. El rastrillo con hoja desechable de doble filo es el mejor instrumento para el rasurado; sin embargo, se ha sabido por lo menos de una publicación en la que se recomienda un instrumento depilador eléctrico, debido a que afirma que es mejor, ya que no ocasiona excoriaciones.53 Terminado el rasurado se pide al enfermo que entre a la regadera para quitarse el jabón y el vello suelto. Por último, se pone antiséptico en toda la región rasurada y así pasa el enfermo a la sala de operaciones.
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En la intervención quirúrgica que se programa para pacientes ambulatorios el rasurado se hace en la sala de preparación; algunos cirujanos prefieren hacerlo en la misma sala de operaciones, con el inconveniente de que siempre habrá cabello suelto en el campo operatorio. En las operaciones cosméticas no se acostumbra rasurar la región operatoria, sin que por esta conducta se sepa de mayor incidencia de infecciones.
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Vestido y preparación del enfermo
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El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo sólo un camisón especial hecho de tela de algodón con una gran abertura longitudinal que hace fácil su manejo. Un turbante o una gorra amplia, también de algodón o de material desechable, el cual le cubre el cabello, y los pies suelen cubrirse con botas flojas de tela de algodón o de material desechable. Si no interfiere con la respiración libre del enfermo, se le coloca un cubreboca igual al del grupo quirúrgico (figura 11-6).
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El enfermo va a la sala de operaciones sin cosméticos de ningún tipo, pues no se podría apreciar el color de los tegumentos; por la misma razón se retira el esmalte de las uñas. Es indispensable retirar todas las prótesis o postizos que el enfermo utilice; es necesario poner especial cuidado en retirar las prótesis dentarias que se podrían desprender y obstruir de manera accidental las vías respiratorias, así como los lentes de contacto. Los enfermos no deben llevar alhajas a la sala de operaciones.
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En los enfermos con riesgo de enfermedad tromboembólica se recomienda aplicar vendaje elástico en las extremidades inferiores o colocar medias o pantimedias elásticas de grado médico, ya que son útiles para prevenir la estasis en la circulación venosa cuando los pacientes estarán por mucho tiempo inmóviles en la mesa de operaciones. El vendaje rutinario es inconveniente porque suele aplicarse con demasiada presión, la cual obstaculiza la circulación arterial de los pacientes ancianos o con arteriosclerosis; en otros casos dificulta la exploración de los pulsos distales y enmascara por varias horas las manifestaciones de insuficiencia arterial. Por estas razones sólo se debe ordenar el vendaje para pacientes seleccionados con el propósito de evitar estasis venosa y como sustituto económico de las medias antiembolia. Cuando se recomienda el vendaje, siempre debe ser supervisado por la enfermera en jefe de la sección; es peligroso tomarlo como rutina preoperatoria.
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Venoclisis y vía venosa permeable
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Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos o del dorso de las manos del enfermo, lejos de los sitios de flexión, con el fin de que llegue a la sala con una vía venosa útil para la administración de medicamentos y soluciones.54 Se acostumbra mantener la vía venosa permeable con el goteo de solución glucosada al 5% a razón de 20 gotas por minuto, pero el anestesiólogo puede tener otra indicación o preferencia. La instalación de las venoclisis es por lo general labor del cuerpo de enfermería; sin embargo, en la mayoría de los centros médico-quirúrgicos se acostumbra que el anestesiólogo señale el sitio anatómico para la instalación, o que sea él quien la haga o la supervise, debido a que muchas veces depende de la selección de la técnica anestésica o de la estrategia quirúrgica que se pretende seguir en cada paciente.
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Como sucede en la práctica de todo procedimiento invasivo, incluso los que parecen sencillos como la punción venosa, es indispensable conocer la región. Al estudiante se le recomienda revisar la anatomía del miembro torácico. Una vez estudiados, puede identificar la red venosa superficial de la mano y del antebrazo como la más accesible del cuerpo, y las venas del pliegue del codo como las más voluminosas y más fáciles de penetrar con agujas, aunque en este sitio están necesariamente expuestas a los movimientos del antebrazo (figura 11-7).
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Las venas son también accesibles en otras regiones anatómicas, pero las de las extremidades inferiores se abordan con poca frecuencia dado que los movimientos involuntarios de estos miembros son muy amplios y más difíciles de controlar en el transoperatorio y posoperatorio. Además, siempre existe la posibilidad de que la perfusión de sustancias endovenosas lesione la pared íntima de los vasos y sea el punto de partida de complicaciones endovasculares, ya que por estar en sitios declives están expuestas a estasis de la circulación venosa.
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La formación de coágulos intravasculares es una complicación indeseable en todos los pacientes y es la razón por la cual las venas del dorso del pie o de la vena safena interna, que se ven con claridad en la exploración, no son el acceso preferido en la práctica quirúrgica. Sin embargo, en pediatría y sobre todo en los recién nacidos es común instalar venoclisis en los miembros pélvicos; existen otras opciones en diferentes regiones anatómicas cuando se han agotado las venas en los brazos o cuando el clínico se encuentra con venas difíciles de penetrar. En estos casos poco comunes se pueden practicar los abordajes en las venas temporales superficiales, en las venas yugulares externas en el cuello e, incluso como sucede en los recién nacidos, está ampliamente difundido el uso de las venas y arterias del cordón umbilical, al que se introducen catéteres de plástico como una opción para el acceso vascular. Al paso de soluciones por esta técnica se le conoce como onfaloclisis, pero la descripción de la técnica está fuera de los objetivos de este libro.
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Punción venosa con dispositivo “de mariposa”
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En la técnica de toda punción venosa es esencial la observancia de la técnica estéril, aunque no se acostumbra colocar campos estériles y no es práctica común que el operador use guantes de cirujano. Sin embargo, es indispensable lavar y aplicar un antiséptico a las manos, lavar la región, aplicar un antiséptico en la piel y manejar de manera aséptica los dispositivos con los que se invade al paciente.
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A fin de hacer turgentes a las venas y facilitar su punción se aplica un torniquete central al punto en el que se hace el abordaje; el torniquete puede ser un tubo de hule, una banda del mismo material o el mango neumático del aparato con el que se toma la presión arterial. La “mariposa” es el dispositivo que se usa con más frecuencia para instalar una venoclisis (figura 11-8).
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Se trata de una aguja hueca cortada en bisel en uno de sus extremos; está sujeta con dos asas de material plástico que le dan la forma de mariposa y su otro extremo se prolonga con un tubo también de material plástico transparente que sirve para conectar el equipo de venoclisis. Las agujas de calibres 19 y 21 son las más utilizadas; en los niños se prefieren los calibres 25 y 27.
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El puño del paciente se flexiona ligeramente y se inmoviliza para así exponer las venas. Preparada la región, se toman las dos alas de la “mariposa” y se hace la punción de la piel 5 mm más distal al sitio en donde se piensa entrar a la vena, se pasa el tejido celular subcutáneo y se inserta la aguja de manera directa en la vena; la aguja se hace avanzar poco a poco en el interior del vaso por otros 5 mm. Se retira de inmediato el torniquete y se verifica la permeabilidad del dispositivo. Enseguida se fija con tela adhesiva en la forma que se ilustra y siempre se conserva la aguja paralela al eje longitudinal de la vena, procurando que la primera tela tome con parcialidad la porción de metal de la aguja (figura 11-8B). Después de cada una de las maniobras de fijación se corrobora la permeabilidad.
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Punción con aguja cubierta de camisa de material plástico
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Otros dispositivos de uso corriente consisten en agujas hipodérmicas cubiertas por una camisa de material plástico; reciben diferentes nombres comerciales y vienen empacadas ya estériles (Punzocath y Angiocath, entre otros).
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Con estos materiales, una vez que se ha penetrado la vena se retira la aguja, y la camisa queda convertida en un tubo corto o catéter plástico que se avanza en el interior del vaso. Tienen la ventaja de ser mucho más estables y su carácter flexible hace que sean mejor tolerados, aunque la técnica de su instalación es un poco más complicada. A nivel comercial se encuentran en calibres del número 22 al 14. Los calibres gruesos quizá requieran la infiltración previa de anestésico local, y con ellos se punciona la piel casi en el mismo punto en que se pretende tomar la vena para aprovechar toda la longitud del catéter. Cuando aparece sangre en el mango se retiran el torniquete y la aguja, haciendo deslizar el catéter a lo largo del vaso sin desgarrarlo (figura 11-9). Entonces se conecta el tubo al sistema endovenoso y se fija el catéter con materiales adhesivos a la piel.
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Preparaciones especiales
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Algunas de las preparaciones exigen atención especial.
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Preparación psicológica
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En la mayoría de las operaciones programadas la relación médico-paciente adecuada es suficiente para que el paciente tenga apoyo afectivo que le asegure una buena evolución. Sin embargo, las explicaciones deben ser más claras y la presencia del profesional debe ser más estrecha en las intervenciones quirúrgicas en las que por necesidad se mutila una parte del cuerpo; además, es necesaria la terapia de apoyo cuando se amputan las extremidades o en las operaciones con las que se busca un paliativo o curación de enfermedades neoplásicas, como la mastectomía, la histerectomía y la creación de estomas.
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Cuando se detecta un trastorno psicológico es preferible que un especialista proporcione la terapia de apoyo.
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En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera haber pérdida de sangre y necesidad de restituir el volumen sanguíneo perdido, se debe verificar que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas de manera oportuna y que en el banco exista la suficiente reserva de productos hemáticos o componentes compatibles para ser utilizados en la operación programada.
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Catéter venoso central, punción subclavia y venodisecciones
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Cuando el enfermo sea sometido a intervenciones en las que pueda haber pérdida de líquidos o cambios de volumen sanguíneo, es probable que se requiera instalar tubos largos de polietileno en la luz de una vena superficial; dichos tubos se introducen hasta la vena cava superior o la aurícula derecha. A esta operación se le llama colocación del catéter en posición central para control posterior en el transoperatorio. Muchos prefieren instalar este catéter en la sala de operaciones o en la sala de inducción anestésica.
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Debido a que la instalación de estas vías tiene un índice de complicaciones conocido, las indicaciones para instalar el catéter venoso central son reguladas por criterios objetivos. En las situaciones programables del preoperatorio se usa:
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Cuando se desea tener acceso venoso confiable y duradero.
Cuando es necesario medir la presión venosa central en los pacientes.
Cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido para administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.
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Se recomienda en diversas situaciones de emergencia como:
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Los estados de inestabilidad fisiológica.
Los estados de choque.
En venas periféricas inaccesibles.
En casos en los que se necesite efectuar procedimientos de hemodiálisis en insuficiencia renal aguda (véase en el capítulo 15, Complicaciones posoperatorias).
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Teóricamente, es posible instalar un catéter central por la vena cava superior o por la vena cava inferior; sin embargo, ya se mencionó que las complicaciones son más frecuentes si se instalan por las extremidades inferiores y sólo en casos excepcionales se emplea el cayado de la safena interna o la vena femoral común.
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En general se prefiere abordar por los afluentes de la vena cava superior (figura 11-10).
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Las venas más accesibles son las del pliegue del codo que desembocan en la vena basílica en el canal bicipital interno, el cual desemboca, a su vez, en el brazo de una de las dos venas braquiales. La vena cefálica no es adecuada porque suele pasar con dificultad el catéter al nivel del surco deltopectoral. Las otras opciones comunes son las venas yugulares externas y, de preferencia, la vena yugular interna o la vena subclavia derecha. Las izquierdas también son utilizables, pero sólo como una última opción debido a que puede lesionarse el conducto torácico.
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Técnicas para el acceso venoso en el cateterismo de la vena cava
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La técnica de abordaje es variable, depende de los recursos con que se cuenta y de la naturaleza de la indicación. El procedimiento tiene antecedente histórico en Forssman, quien en 1929 se lo aplicó a sí mismo para demostrar que era factible;55 a partir de su experiencia se inició el abordaje de las cavidades del corazón y ha sido la vía para la investigación y la inspiración para el perfeccionamiento de muchos de los procedimientos quirúrgicos endovasculares que hoy son de uso corriente.56
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La mayoría de los anestesiólogos prefiere instalar el catéter la noche anterior a la operación y verificar la posición del extremo en la vena cava superior y en la aurícula derecha tomando una placa radiográfica. Se tiene esta precaución porque no es raro que la punta del tubo se desvíe hacia los vasos del cuello y así las tomas de la presión venosa son inexactas. Por otra parte, si la vía es empleada para administrar líquidos y medicamentos, su infusión no es central y podría ocasionar con el tiempo complicaciones indeseables. Otros médicos hacen el cateterismo en la sala de inducción anestésica o en la misma sala de operaciones antes de iniciar la intervención; la verificación de la posición del catéter es la misma.
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Puesto que el lecho vascular se invadirá por tiempo prolongado, la técnica estéril es obligatoria. En ella el paciente se coloca en decúbito dorsal con el brazo separado del tórax; la región debe estar debidamente rasurada, y se prepara la piel; se aísla la región y se limita con campos estériles. El operador debe vestir gorro, cubreboca, guantes y bata quirúrgicos. En general, no hace falta contar con ayudante; sin embargo, nunca se debe hacer sin la presencia de una enfermera circulante. Antes de iniciar se debe realizar el recuento cuidadoso de los materiales y equipos necesarios, incluso los elementos para aplicar anestesia local.
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Existen tres técnicas y la elección depende de los recursos y preferencias del operador (figura 11-11).
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La más común es practicar la punción con una aguja de calibre 14 o 16 de diferentes marcas y diseños; por la luz de la aguja se hace pasar un catéter largo que se ha medido antes y se introduce hasta que se supone que está instalado en la aurícula derecha.
En la técnica llamada de Seldinger se utiliza para la punción una aguja larga de ese mismo nombre, la cual tiene asideros en el pabellón para facilitar su manejo. Una vez tomado el vaso se pasa por la luz de la aguja una guía metálica flexible que se hace ascender por la vena hasta una posición más segura. Entonces se retira la aguja con la que se hizo la punción y sobre la guía se desliza hacia el interior del vaso el catéter largo previamente seleccionado.
Cuando ninguno de los recursos anteriores es factible se hace una disección quirúrgica de la vena y se introduce de manera directa en su luz el catéter largo.
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Técnica con catéter intraluminal
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La colocación del catéter venoso central por medio de la punción de una vena periférica es la preferida porque tiene un bajo índice de complicaciones. La punción se hace en la vena mediana cubital o en la mediana basílica justo por debajo del pliegue del codo. Siempre se debe poner mucho cuidado para no lesionar la arteria humeral o el nervio mediano, los cuales transcurren en los planos más profundos. El dispositivo que se usa viene estéril de fábrica; consiste por lo general de una aguja similar a la de Seldinger (figura 11-12A) que está cubierta por una camisa de plástico (figura 11-12B) y un catéter largo de poliuretano contenido dentro de una funda transparente (figura 11-12C); la funda es de polietileno y tiene en uno de sus extremos, adaptadores que se acoplan al pabellón de la camisa de la aguja.
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Con la aguja y la camisa acopladas se penetra la piel procurando entrar medio centímetro abajo del punto seleccionado para la punción venosa; se persigue con ello que el catéter tenga un curso subcutáneo antes de entrar a la vena (los procedimientos se describen en los pasos 1 a 3 de la figura 11-12). Una vez en la luz de la vena, se retira la aguja oclusora y se obtiene salida de sangre venosa por el pabellón de la camisa que ha quedado en el interior de la vena. Entonces se acopla el adaptador de la funda del catéter, que se hace avanzar en el interior de la vena en una longitud aproximada de 50 cm. Por lo general, el paso del catéter es fácil de realizar, pero en algunas ocasiones es necesario modificar la posición del brazo o pedir al paciente que incline la cabeza hacia el lado de la punción para obtener el emplazamiento correcto en la vena cava superior y en la aurícula derecha. Después se retiran los adaptadores y la funda; la camisa de plástico se hace salir y el catéter queda instalado con un solo sitio de punción. Todo el dispositivo se fija de acuerdo con las instrucciones que especifica el fabricante.
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El cateterismo central por punción subclavia es un procedimiento mucho más complejo, por lo que es necesario subrayar que, al igual que con todas las técnicas aquí descritas, se requiere que un instructor calificado entrene y supervise. La técnica original descrita por Aubaniac en 1952 ha sufrido pocas modificaciones, la cual se explica a continuación.57
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Al paciente se le coloca en un plano inclinado a 20° de tal manera que la cabeza quede ligeramente más baja que el resto del cuerpo y girada hacia el lado contrario al sitio de la punción, el hombro derecho se hace descender al máximo posible mediante la tracción suave del brazo. La posición facilita la técnica y evita la aspiración de aire al interior del vaso subclavio, hecho que se conoce como embolismo aéreo. El método de elección es realizar la punción en el lado derecho y las referencias anatómicas son señaladas con lápiz marcador (figura 11-13).
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El lugar en que se hará la punción se encuentra entre uno y dos traveses de dedo abajo del borde inferior de la clavícula en su tercio medio. Se preparan los tegumentos, se ponen los campos estériles y se infiltra con anestesia local la piel, el tejido celular subcutáneo y el borde inferior de la clavícula. Enseguida se acoplan la aguja de punción y la camisa de un equipo de punción subclavia a una jeringa de 10 cm3 de capacidad, cargada con 5 ml de solución salina isotónica, y se introduce dirigiendo la punta hacia la línea media, con tendencia ligera hacia la cabeza, y haciendo contacto siempre con el borde inferior de la costilla. Se avanza en el sentido en el que se encuentra la articulación de la clavícula con el esternón. Al ir avanzando se hace aspiración suave e intermitente con el émbolo de la jeringa; al alcanzar entre 4 y 6 cm de profundidad suele aspirarse sangre venosa; por este hecho se sabe que ha entrado en la vena subclavia (figura 11-11). Ahora se retira la jeringa con la aguja, y el tubo o camisa de plástico queda alojado en la luz de la vena; por esta vía se introduce el catéter intraluminal del mismo modo que se describió en los párrafos anteriores.
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Las siguientes maniobras y la fijación del tubo se hacen con los mismos criterios:
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El catéter de Hickman es el preferido para la punción subclavia, cuando se pretende dejarlo instalado por tiempo prolongado con la finalidad de administrar alimentación parenteral en el periodo posoperatorio (véase capítulo 16, El posoperatorio). Este catéter está hecho de Silastic, un material flexible bien tolerado en el interior del vaso. Cuando el catéter se instala con objeto de tener una vía permeable a largo plazo, como sucede en los enfermos con insuficiencia renal en los que se pretende instalar un equipo de hemodiálisis, se requiere un catéter grueso de doble lumen con su extremo instalado en la aurícula derecha y que se conoce como catéter de Mahurkar.
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Con técnicas similares, pero con diferentes referencias anatómicas, se hace la punción de la vena yugular interna, a la que muchas escuelas consideran una vía más segura. El cateterismo de los vasos del cuello siempre significa manipular estructuras anatómicas muy delicadas. La técnica de su implantación es del dominio de los anestesiólogos experimentados, así como de médicos y enfermeras especialistas en las áreas de medicina crítica, por tanto, nunca debe ser considerada como una rutina del periodo preoperatorio y siempre se debe revisar el funcionamiento del catéter antes de ir a la sala de operaciones.
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Los materiales y los insumos para estos abordajes vasculares son desechables; se obtienen en charolas estériles que contienen el juego completo de instrumentos y los catéteres, los cuales son cada día más complejos en su diseño, suelen tener doble y triple lumen para permitir el uso de una sola vía con el fin de alcanzar varios objetivos de tratamiento y de vigilancia fisiológica (figura 11-14).
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Las complicaciones en las punciones periféricas que se hacen en el pliegue del codo son poco frecuentes, pero se pueden llegar a observar lesiones de la arteria humeral y del nervio mediano dada la proximidad anatómica de estos elementos. En las punciones subclavias y yugulares se presentan más complicaciones.58 Las más comunes son la lesión de la cúpula pleural con atrapamiento de aire en la cavidad pleural y colapso del pulmón, que se llama neumotórax; la formación de hematomas en el cuello por laceración de los vasos que se penetran; la posición inadecuada del catéter con mal funcionamiento de la línea, la cual pudo haberse doblado en cualquier forma en el interior de los vasos y del corazón mismo; irritación del miocardio por estímulo mecánico del catéter; infección local y por diseminación hematógena con flebitis, sepsis y endocarditis;59 lesiones del conducto torácico cuando se hace la punción en el lado izquierdo, la cual se caracteriza por la acumulación de quilo en la cavidad pleural (a esta complicación se le conoce como quilotórax).
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Ya se mencionó que puede llegar a aspirarse al interior de la vena aire atmosférico y ocasionar embolismo aéreo al pulmón, en especial cuando el enfermo hace inspiraciones profundas. En algunas ocasiones, el catéter queda alojado en la cavidad pleural y se derraman en ella los líquidos que se perfunden, complicación conocida como hidrotórax infusional o hemotórax cuando el derrame es sanguíneo. No es raro que el catéter se fragmente al cortarse contra el borde de la aguja de punción y se produzca la emigración de segmentos del tubo de plástico al corazón derecho. Menos frecuente es la punción inadvertida de la tráquea al insertar muy profundamente la aguja.
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Tales accesos vasculares tienen tal grado de utilidad en el manejo de los enfermos en estado crítico a pesar de las posibilidades de complicación que lejos de abandonarse, se alcanza cada día más el refinamiento de la técnica y de los equipos materiales que se usan.
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En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no están en ayuno, se debe inducir o provocar el vómito como el medio más efectivo. Después se pasa por una narina una sonda de Levin (sonda nasogástrica) lubricada y se aloja la punta en el estómago. Su extremo se asegura en la mejilla con una tela adhesiva. Se conecta un aparato de succión gástrica intermitente o continua y entonces se puede lavar el estómago con solución salina.
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Cuando el contenido gástrico es demasiado espeso para ser evacuado por el tubo delgado se usa el tubo de Ewald, que es de mayor calibre; este tubo se retira después de haber lavado el estómago. Es importante subrayar que una de las complicaciones más temidas, pero susceptibles de prevención, es la aspiración del vómito a los bronquios. Dicha complicación puede ser fatal.
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Inserción de la sonda nasogástrica
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En la intervención quirúrgica de la porción superior del abdomen o en aquellos casos en los que se puede presentar la necesidad de descomprimir el tubo digestivo y evacuar los líquidos contenidos en él se debe instalar una sonda de Levin por vía nasogástrica. La longitud del segmento que se ha de insertar se mide sobre el paciente colocándolo desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y de allí se extiende la sonda hasta abajo del apéndice xifoides (figura 11-15). Si se planea llevarla hasta el duodeno, se agregan 25 cm a esta longitud.
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En los pacientes con estado de ansiedad se puede aplicar antes del procedimiento gel con lidocaína simple para anestesiar la retrofaringe antes de pasar la sonda y así inhibir los reflejos exagerados. Se coloca al paciente semisentado a 45° y con el cuello ligeramente flexionado. El tubo bien lubricado se introduce por una narina y se desliza por el piso de las fosas nasales; al llegar a la retrofaringe se pide al enfermo que haga movimientos de deglución. Si el tubo tiene un estilete para darle consistencia, se retira cuando se ha alcanzado la longitud deseada. La aspiración de contenido gástrico por la sonda confirma la posición adecuada; si ésta no se obtiene, se debe verificar la posición de la sonda con una radiografía que por lo general es radiopaca.
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Las sondas del tipo de Miller-Abbott no tienen uso en la descompresión del transoperatorio.
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Aunque siempre se pide al enfermo vaciar la vejiga antes de ir a la sala de operaciones, en casos especiales es necesario instalar una sonda vesical, como cuando el cirujano desea prevenir la distensión de la vejiga, en las operaciones de la mitad inferior del abdomen en las que la vejiga llena sería obstáculo mecánico durante la intervención, en los casos en los que se desea vigilar el gasto urinario y para asegurar o controlar el flujo de orina en la operación urológica (figura 11-16).
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La técnica de inserción es igual adentro y afuera de la sala de operaciones; la sonda de Foley es la más utilizada, misma que se conecta a un frasco o bolsa de plástico que servirá de colector (figura 11-16). Siempre debe realizarse el cateterismo de la vejiga con técnica estéril y el balón de la sonda seleccionada se prueba antes de usarla.
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En la mayoría de los casos la sonda se instala en el quirófano cuando el paciente ya está bajo los efectos de la anestesia. La dimensión de la sonda utilizada debe estar en función de lo más adecuado a la talla del paciente, con el número 14 o 16 F para la mujer adulta y 16 a 18 F para el hombre adulto, y el globo de 5 ml de capacidad. Se prepara la piel del perineo y el pene o la vagina con agente antiséptico y se coloca una bandeja o una charola de riñón estéril entre las dos extremidades inferiores que en la mujer se flexionan. La sonda se toma con guantes estériles y se aplica gel lubricante a su extremo; con la mano libre se separan los labios mayores o se sujeta el pene y se introduce la sonda en una sola maniobra y con delicadeza hasta obtener orina y vaciar la vejiga. Enseguida se infla el balón con una cantidad ligeramente mayor que la capacidad del globo; la sonda se conecta al sistema colector y se fija con adhesivo a la piel del muslo del paciente.
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La enema o lavativa se hace en el periodo preoperatorio de los pacientes que serán operados del abdomen y en los que se desea tener el colon vacío. En especial, en la operación del colon, del recto y del ano;60 también se emplea en las intervenciones ginecológicas y en obstetricia en mujeres en quienes se pretende evitar la contaminación fecal del campo operatorio o el impacto fecal posoperatorio y el estreñimiento. La enema no es una preparación de rutina y está formalmente contraindicada en presencia de signos de irritación peritoneal.
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Preparación del colon
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La operación electiva del colon requiere que se le prepare desde varios días antes. Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vacío y tan libre de gérmenes patógenos como sea posible. Los medios mecánicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta líquida y de escasos residuos durante tres días, usar laxantes suaves y enemas a diario;61 el último de ellos se hace la noche anterior a la operación.
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El otro recurso para disminuir la flora bacteriana consiste en administrar medicamentos que buscan la supuesta esterilización del intestino. Se ha publicado una enorme cantidad de bibliografía con métodos que difieren de una escuela a otra. Algunos autores no encuentran ventaja alguna en dicha administración porque no se alcanza la esterilización efectiva del tubo digestivo. Otros recomiendan el empleo de agentes bacteriostáticos que actuarían como antisépticos intestinales, y otros más prefieren el uso de antibióticos.62 En los últimos cinco años se han acumulado evidencias de que los antibióticos profilácticos contra aerobios y anaerobios en la preparación del colon para intervención quirúrgica han disminuido la frecuencia de infecciones a menos de 10%, motivo por el cual es utilizado de manera amplia este tipo de preparación con diferentes esquemas orales y parenterales.63
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Antibióticos profilácticos
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Uno de los temas más estudiados en cirugía es la inclusión de medicamentos antibacterianos en las órdenes preoperatorias y por ello se revisa el tema en forma práctica.
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Ya quedó bien establecido que el riesgo de infección depende del equilibrio entre la magnitud de la contaminación de la herida y la resistencia del huésped. El primer factor, el de la contaminación, debe ser controlado con la aplicación de la técnica estéril, pero persisten numerosos factores del huésped y de la enfermedad que no permiten erradicar las infecciones.64 La infección se convierte así en un problema importante en los hospitales generales, donde en la mejor de las estadísticas se informa del uso de antibióticos en 10% de todos los enfermos hospitalizados y en 30% de los pacientes quirúrgicos.65
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Con objeto de prevenir las infecciones es común la administración de antibióticos a los enfermos en quienes se identifica la posibilidad o riesgo de que sufran esta complicación. Para este efecto cada hospital acostumbra dictar sus propias reglas y controles.
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En las intervenciones clasificadas como heridas limpias (véase Reconstrucción de las heridas según su estado, capítulo 14), los cirujanos no acostumbran el uso de antibióticos con fines de prevención.66 En tanto que en las operaciones limpias-contaminadas se utilizan en forma común para la profilaxis de las intervenciones gástrica, biliar, transuretral, histerectomías y cesáreas; en la operación colorrectal es obligado administrarlos, al igual que en las intervenciones especializadas o de larga duración.
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El antibiótico se selecciona según su espectro antibacteriano, farmacocinética, toxicidad, frecuencia de reacciones adversas que pueda ocasionar, posibilidad de alcanzar buenas concentraciones con una sola dosis y costo.67 Los fármacos más usados son las cefalosporinas, seguidas por las bencilpenicilinas, la ampicilina y las tetraciclinas, en ese orden.68 Después de seleccionar el antibiótico, el factor determinante de la efectividad de la profilaxis depende del momento en que se administra el medicamento y del tiempo que se mantiene.69 Casi todos los autores coinciden en que se debe administrar el antibiótico seleccionado una hora antes del procedimiento quirúrgico y no justifican prolongar su uso más de 24 a 48 horas, pues esto aumenta el costo sin incrementar la efectividad.70,71
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El tema tiene una gran importancia y debido a tan difícil generalización, el comité de infecciones de cada hospital formula sus propios protocolos y sus métodos para llevarlos a la práctica, los cuales se ajustan de manera racional a los recursos económicos, al tipo de padecimiento dominante y a las características de la población que se atiende. Para orientar la información se han elaborado más de 40 estudios prospectivos aleatorios y multicéntricos en todo el mundo, y los expertos en el tema han resumido las recomendaciones generales con la tendencia al empleo de cefalosporinas de tercera generación y en una sola dosis administradas una hora antes de la intervención.72