Capítulo 11: Preoperatorio

El estudio integral de los pacientes quirúrgicos sigue una sistematización cuyo uso es universal. Inicia con el establecimiento de la relación médico-paciente y continúa con la fase diagnóstica fundada en la historia clínica y la exploración física del individuo. Esta fase conduce a la formulación de una hipótesis diagnóstica o diagnóstico de presunción, que mediante el uso de los recursos auxiliares se llega a fundamentar para establecer el diagnóstico definitivo o integral. Sobre este conocimiento se hace la prescripción de la cirugía conocida como indicación quirúrgica con todas sus implicaciones éticas y legales. Una vez que el enfermo o sus familiares responsables firman el consentimiento escrito para ser operado, sigue la fase de preparación psicológica y física del paciente. Se mencionan las modalidades de la indicación quirúrgica y los métodos existentes para la estimación de los riesgos quirúrgicos. En este capítulo se describen las preparaciones generales, así como las especiales para cada caso y la necesidad de estabilizar al enfermo antes de la intervención. También se hace referencia a la simplificación del proceso en los casos de urgencia.

Se conoce como preoperatorio al manejo integral del paciente quirúrgico en el periodo que antecede a la operación. Por razones de didáctica se le divide en dos fases: diagnóstica y de preparación.

El Dr. Philip Thorek afirmó que “el diagnóstico es la parte fundamental y más importante de la cirugía”.¹ Esta frase clásica fue dirigida a las personas que inician su educación, y el mensaje es simple: si con la cirugía se pretende tratar las enfermedades por medios manuales e instrumentales, es condición previa indispensable conocer bien al paciente y la naturaleza de la enfermedad que le aqueja.

En la práctica, la aplicación sistemática del método para llegar al diagnóstico tiene numerosas fallas, sobre todo cuando se actúa en condiciones de urgencia. El desarrollo del método para llegar al conocimiento de las causas de la enfermedad tiene una larga historia de más de 4000 años y todavía elude la descripción de una metodología precisa.² La tendencia actual de la medicina es manejar los datos clínicos como datos científicos, preferentemente de manera cuantitativa, objetiva y mensurable. Si en la evaluación se llega al planteamiento de la cirugía como medio de tratamiento se calculan los riesgos y se comparan con los beneficios que se espera obtener; se analizan las probabilidades de complicación, y se hace un pronóstico. Como corolario de la fase diagnóstica, la información que se ha recogido permite al paciente y al equipo de salud tomar las decisiones.

Estudio clínico del enfermo

Desde los tiempos de Hipócrates es muy sabido que la entrevista inicial del médico con el paciente es determinante por el tipo de relación que se establece entre el enfermo y el equipo de salud. Con frecuencia, en las instituciones de salud es el médico que apenas está en entrenamiento quien tiene la responsabilidad de esta primera entrevista y es a él a quien se dirige el esfuerzo educativo de las materias propedéuticas con el fin de que desarrolle y aplique las habilidades necesarias (figura 11-1).^3,4

Historia clínica

Los datos que se obtienen en la primera consulta se registran en un formato convencional conocido como historia clínica. Esta información se incorpora al documento médico por excelencia, el expediente clínico, el cual tiene un uso asistencial, científico, testimonial y legal. Todos los trabajadores de la salud deben saber que la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, y sólo podrá ser dada a conocer a terceros por orden de la autoridad competente.⁵

El expediente escrito a mano o en máquina por el médico es el instrumento básico de la medicina; en la actualidad el documento tiende a ser almacenado en los archivos de la computadora, con lo que aumenta la eficiencia del trabajo. No obstante, hay un inconveniente: el uso de la computadora en la primera entrevista no es bien aceptado porque interfiere el trato personal al terciar una máquina en la conversación con el enfermo. La excelencia en la cirugía comienza con una buena historia clínica,⁶ que los estudiantes aprenden a elaborar siguiendo de memoria un formulario de preguntas que se hacen al enfermo en interrogatorio directo, o mediante un interrogatorio indirecto cuando se hace a otra persona que informa lo que el paciente no puede comunicar.⁷

El estudiante debe tener en mente que al elaborar la historia clínica está ejecutando un proceso intelectual de investigación y que el formato tiene la intención de fijar un método que nunca debe ser interpretado como un simple reglamento burocrático. En algunas especialidades y en las clínicas de diagnóstico automatizado se utilizan cuestionarios computarizados que el paciente contesta o formula el médico que hace la primera consulta. Este procedimiento no satisface a los enfermos quirúrgicos y los médicos cirujanos se resisten con razón a la idea de leer una lista de preguntas a quienes asisten en busca de un ser humano a quien entregar la responsabilidad de su salud.⁸ Quizá la objeción más importante es que el cuestionario no da ocasión al enfermo de expresarse en forma espontánea y resta al médico la oportunidad de hacer una asociación libre de ideas.⁹ El objetivo de dichos cuestionarios pretende ser un recordatorio ordenado que pueda verterse en las bases de datos y no un frío formulario donde se responda “sí” o “no”. Las ventajas del recurso estriban en que no se registran datos negativos y no hay errores por omisión. La eficiencia se puede ir incrementando en la medida en que el médico enriquece el formulario y revisa con rapidez la nueva información.¹⁰

En la educación médica está la ventaja de que el estudiante se habitúa a relacionar los síntomas de acuerdo con causas y síndromes, los cuales se agrupan en cada uno de los rubros del interrogatorio.¹¹ La elaboración de una historia clínica es objeto de estudio en las materias propedéuticas de la clínica, y los entrenamientos preliminares para reunir información constituyen la propedéutica. Se citan a continuación los lineamientos generales del cuestionario básico que el estudiante debe consultar además de los textos propios de esa materia.¹²

En México está reglamentado el uso y contenido del expediente clínico por la Norma Oficial Mexicana: NOM-168-SSA1-1998, publicada en el Diario Oficial de la Federación el día 30 de septiembre de 1999.

Formato de la historia clínica

1. Ficha de identificación.

2. Antecedentes:

   1. Hereditarios y familiares (historia familiar).

   2. Personales no patológicos (historia personal).

   3. Personales patológicos (historia de la salud anterior).

   4. Ginecoobstétricos.

3. Padecimiento actual o historia y descripción de la enfermedad presente.

4. Síntomas generales.

5. Exámenes previos.

6. Terapia empleada.

7. Diagnósticos anteriores.

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

9. Exploración física:

   1. Inspección general.

   2. Signos vitales.

   3. Peso, estatura y superficie corporal.

   4. Cabeza.

   5. Tórax.

   6. Abdomen.

   7. Genitales externos, recto, vagina.

   8. Extremidades.

   9. Columna vertebral.

   10. Exploración instrumentada.

Técnica del interrogatorio

La técnica con la que se hace el interrogatorio abarca todas las posibilidades de comunicación humana y debe ser acorde con las condiciones del paciente. En los casos de urgencia médica o de traumatismo es inadecuado empezar con preguntas sobre la historia personal del enfermo. El paciente que sufre un dolor intenso desea comunicar de inmediato y en forma espontánea los síntomas del padecimiento que lo lleva a la consulta.

Cada institución elabora y utiliza formatos impresos para recoger los datos de la historia clínica. Se recomienda al estudiante hacer a un lado su libreta de notas o el teclado de la computadora y observar con atención al paciente, es adecuado que el médico inicie preguntando por el síntoma principal o manifestación subjetiva de enfermedad que lleva a la consulta. Además, debe permitir que la persona se exprese con sus propias palabras sin interrumpirlo. Una persona inteligente es capaz de comunicar con claridad las manifestaciones de su enfermedad, lo que facilita la comunicación para obtener los datos que podrán traducirse al lenguaje médico que registra en el formato. Siempre debe guardarse respeto por la persona enferma y es preciso dirigirse a ella por su nombre.

El orden en que se analizan los síntomas es el siguiente: fecha de aparición y duración del síntoma en estudio; sitio afectado; causa aparente; características de continuidad e intensidad; causas que lo disminuyen o lo exacerban, y síntomas que lo acompañan. Después se registra la evolución en el tiempo y las medidas empleadas para mitigar la molestia, así como los resultados obtenidos.

Tras completar el interrogatorio sobre el síntoma o síntomas principales es conveniente cumplir todo el cuestionario haciendo preguntas intencionadas con el fin de reunir datos sobre antecedentes hereditarios y familiares que ayuden a identificar padecimientos metabólicos, diabetes, etc. Entre los antecedentes personales patológicos se deben incluir vacunaciones, padecimientos de la infancia e infecciosos, tendencia al sangrado, padecimientos mentales o psicológicos, traumatismos, operaciones, anestesias previas, transfusiones de sangre o historia de alergia y sensibilidad a medicamentos. Mediante los antecedentes no patológicos se sabrá sobre los hábitos de fumar, consumir bebidas alcohólicas u otras sustancias, condiciones de sus habitaciones y tipo de alimentación. Se debe elaborar un resumen de sus relaciones sociales para conocer la estabilidad emocional del enfermo.

Es indispensable efectuar un interrogatorio intencionado sobre los diferentes aparatos y sistemas con el fin de informarse acerca de las manifestaciones de padecimientos no sospechados que pudieran tener influencia en el riesgo de la operación. En especial interesan los aparatos cardiovascular, respiratorio, renal y nervioso.

Técnica de la exploración

La historia se completa con el examen físico en secuencia ordenada, completa y acuciosa. Se sigue para ello una técnica exploratoria de la que se enuncian las normas consagradas por la tradición.

La exploración debe practicarse en un cuarto con excelente iluminación, cómoda temperatura y siempre con la presencia de una enfermera. La mesa de exploración es bien conocida: es estrecha y debe quedar a una altura aproximada de la cintura del médico. Es importante asegurar el aislamiento adecuado y respetar el pudor de la persona bajo examen; por lo que se exponen las regiones anatómicas bajo exploración pero el resto del cuerpo se cubre con sábanas clínicas. Es fundamental siempre explicar al enfermo los procedimientos exploratorios antes de ejecutarlos.

Resulta conveniente empezar la exploración por la región relacionada con los síntomas y después continuar el orden propuesto en los formatos de la historia clínica con las maniobras de exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.

El examen clínico se finaliza con tacto rectal y vaginal, siempre y cuando sean aceptados; además de la exploración del fondo de los ojos con un oftalmoscopio, el examen de los conductos auditivos con un otoscopio, así como la exploración de la nariz con un rinoscopio, boca y garganta y, cuando sea necesario, ha de efectuarse laringoscopia indirecta con un espejo en la retrofaringe. No son exámenes de rutina la exploración del recto y del rectosigmoide con instrumentos (rectoscopia y rectosigmoidoscopia). La exploración vaginal con espejo sí es rutinaria en el examen ginecológico de las pacientes que no son vírgenes.

Por regla general, debe medirse el peso y la estatura del paciente; con estos valores se consulta en un nomograma el peso ideal y la superficie corporal, los cuales son determinantes para dosificar los medicamentos y calcular constantes fisiológicas, además de ser el punto de comparación en la evolución de la enfermedad.

Las anormalidades encontradas se consignan en la historia clínica como datos patológicos; al hacerlo, los signos o manifestaciones objetivas de enfermedad tienen que resumirse con la claridad necesaria para que su lectura sea descriptiva y útil al comparar la evolución en consultas posteriores. Con el mismo fin de comparación es importante, en algunos casos, consignar datos normales de la exploración; un ejemplo podría ser la presencia o ausencia de los pulsos distales en las extremidades. En la descripción de las lesiones observadas durante la exploración se incluyen sus dimensiones, su localización anatómica precisa y las características a la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Hipótesis diagnóstica o diagnóstico presuncional

Como ya se explicó, la historia clínica es el documento inicial en la aplicación del método científico al tratamiento quirúrgico. El médico, durante la elaboración de la historia clínica, razona y agrupa los síntomas con los signos que ha recogido al efectuar la exploración para integrarlos en síndromes, que son los conjuntos de síntomas y signos con los que formula una hipótesis o sospecha diagnóstica.

La palabra “hipótesis” significa en griego “poner abajo” (sub ponere) o “someter” y es semejante a la palabra “suposición” en latín. Los términos se refieren a la aceptación provisional de una afirmación,¹³ que en este caso consiste en el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad. La suposición se toma como cierta hasta que no se tenga la prueba experimental o documental suficiente.

Toda hipótesis espera una confirmación y con el fin de lograrla el médico traza un plan de investigación; analiza los datos recolectados en el expediente clínico; busca apoyos en la probabilidad estadística y compara la información bibliográfica sobre el padecimiento bajo sospecha. En la mayoría de los casos, la investigación plantea la necesidad de ampliar la información con el auxilio de métodos de apoyo, con ellos se obtienen documentos y cifras que confirman o descartan la hipótesis planteada. El cirujano debe tomar una actitud científica y estar dispuesto a aceptar un “no” como respuesta si las pruebas apuntan en esa dirección.¹⁴

Servicios de apoyo diagnóstico

El estudiante debe considerar los servicios de apoyo diagnóstico como instrumentos para investigar las hipótesis; sería un error grave esperar que sólo los costosos recursos tecnológicos empleados en forma indiscriminada o rutinaria hicieran surgir los diagnósticos sin la dirección intelectual del médico. Por otra parte, como las pruebas diagnósticas no dan información perfecta, es importante entender la terminología que se usa en general para valorar la precisión de una prueba diagnóstica.¹⁵ Con este fin, el estudiante debe saber que la probabilidad de que en un paciente dado identifique un dato que busca depende en parte de la prevalencia de la enfermedad en una población de pacientes de las mismas características, donde el concepto de prevalencia o frecuencia es el número de casos que hay en un punto determinado del tiempo. La diferencia entre prevalencia e incidencia es que esta última se refiere al número de casos nuevos que surgen durante dicho periodo. El médico debe saber cuál es la precisión diagnóstica de la herramienta que utiliza, para lo cual se informa sobre la sensibilidad y especificidad de la prueba con la que desea saber si un sujeto tiene o no una determinada enfermedad.

No es posible afirmar que una prueba de laboratorio o de imagen es buena porque es muy sensible, es decir, que en casi todos los enfermos resulta positiva. Para que una prueba sea considerada como buena es necesario que demuestre ser específica, es decir, capaz de detectar como negativos a quienes no están enfermos. Al combinar los conceptos de prueba falsa positiva y falsa negativa, el médico está en posición de integrar la información y evitar diagnósticos falsos positivos y falsos negativos. Es importante que los resultados de las nuevas pruebas diagnósticas, las cuales aparecen de manera continua, sean comparados con las establecidas como estándares universales.

Exámenes de laboratorio

La información que proporciona el laboratorio clínico es, por lo general, muy rica si se examinan los líquidos, los tejidos y los productos orgánicos con auxilio de la física, bioquímica, inmunología y bacteriología, entre otros. Es necesario insistir en que los recursos del laboratorio son instrumentos de investigación, y se deben practicar todos los exámenes pertinentes para documentar el diagnóstico.

En el periodo preoperatorio existe un grupo de exámenes que se efectúa en forma rutinaria con dos finalidades:

1. Descartar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detectables en la exploración clínica.

2. Realizar una valoración funcional mínima de los órganos y aparatos previa a una probable intervención quirúrgica; la valoración se juzga de más importancia en pacientes mayores de 60 años.¹⁶

En la rutina preoperatoria se llevan a cabo los siguientes exámenes de laboratorio:

• Determinación del grupo sanguíneo y Rh.

• Citología hemática, en la que se determinan por lo menos el hematócrito y la hemoglobina en gramos por ciento, la fórmula blanca, búsqueda de leucocitos anormales y cuenta de plaquetas.

• Química sanguínea de tres elementos, es decir, la determinación de glucosa, urea y creatinina en sangre.

• Determinación de proteínas en sangre.

• Examen general de orina.

• Tiempos de sangrado, coagulación, protrombina y tromboplastina.

• Prueba de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA, del inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) para detección de virus de inmunodeficiencia humana (HIV).

• Reacción a la prueba VDRL (del inglés, Venereal Disease Research Laboratory) para detección de sífilis.

Por medio de estudios recientes se ha puesto en tela de juicio el beneficio comparado con el costo de los estudios rutinarios, debido a que es muy bajo el número de resultados positivos que se detectan en la población aparentemente sana que se somete a procedimientos diversos de cirugía general.¹⁷ A partir de otros estudios se ha recomendado que sólo se hagan en pacientes mayores de 60 años programados para intervenciones de cirugía mayor;¹⁸ incluso hay trabajos bien documentados que recomiendan abandonar pruebas tan aceptadas en la rutina como las de la tendencia hemorragípara, ya que no han sido efectivas para predecir el sangrado perioperatorio.¹⁹ Sin embargo, algunas pruebas sí son necesarias antes de ir a la sala de operaciones, por ejemplo, la determinación del grupo sanguíneo del enfermo aun cuando en primera instancia se piense que no necesitará sangre o productos hemáticos. Además, la batería de exámenes preoperatorios de rutina se sigue llevando a cabo considerando que son parámetros útiles para evaluar las eventuales alteraciones que se pudieran presentar en el curso de la evolución.

Durante muchos años, las pruebas se hicieron con métodos manuales a cargo de farmacobiólogos y técnicos de laboratorio; las solicitudes se hacían por escrito en forma individual, consumían tiempo y demandaban la atención del cuerpo médico, pero restringían el uso del laboratorio a los casos en los que estaban recomendados en forma específica. En la actualidad, los estudios se realizan en equipos automatizados que procesan miles de muestras con los mismos reactivos y en muy corto tiempo (figura 11-2).

Sólo se tiene que elaborar una lista de las solicitudes y éstas no llevan diagnóstico presumible que las justifique. Es cierto que con este método se minimiza la pérdida de tiempo, pero el número de solicitudes de laboratorio no justificadas o inútiles por estar mal planteadas aumentan en forma exponencial y las probabilidades de error se incrementan en la medida que las solicitudes se hacen por la inercia de la rutina, dado que los equipos automatizados procesan ciegamente los exámenes para los que están programados. Ese es el factor que eleva los costos y obliga a realizar una nueva evaluación de las rutinas aceptadas.

Exámenes de gabinete

A menudo se requieren numerosos exámenes de gabinete para continuar la investigación y comprobación de una hipótesis diagnóstica, y sólo dos de ellos son de rutina en el preoperatorio por las razones antes aducidas para el laboratorio.

1. La telerradiografía del tórax en posición posteroanterior es una exploración útil para valorar el estado cardiorrespiratorio,²⁰ así como para descartar dos padecimientos, por desgracia frecuentes en México: la cardiopatía reumática y la tuberculosis pulmonar (figura 11-3).

   En los países donde estos padecimientos no son frecuentes, se está revisando el valor de la telerradiografía de tórax como prueba de rutina preoperatoria debido a que sólo ha aportado información no recabada por el interrogatorio en 0.6% de los casos.²¹ Mediante estudios multicéntricos extensos se evaluó la utilidad de la placa de tórax como rutina preoperatoria orientada a tres finalidades primarias: saber si los hallazgos pueden modificar la programación quirúrgica; saber si el abordaje quirúrgico debe ser modificado en atención a las alteraciones encontradas, y conocer el valor comparativo del estudio en el diagnóstico de las complicaciones posoperatorias. Se encontró que la radiografía es de utilidad en un reducido número de pacientes, pero no se recomendó su eliminación.²²

   Para dar una idea del estado actual del concepto se cita aquí a Greenfield y colaboradores, quienes con base en el análisis de costo/beneficio concluyen que no necesitaría ningún examen de laboratorio el paciente asintomático menor de 40 años; las mujeres de esa edad sólo requerirían hemoglobina y hematócrito; no son necesarios para estos pacientes el electrocardiograma ni la telerradiografía de tórax. Y si se llegara a prever la posibilidad de sangrado o el paciente tuviera más de 60 años, se haría electrocardiograma y placa de tórax, con un hematócrito, hemoglobina, glucosa, urea y creatinina en sangre, con las pruebas para descartar hepatitis B y el HIV, que todavía están en controversia.

2. El electrocardiograma se hace en el periodo preoperatorio en pacientes mayores de 40 años de edad con el fin de explorar el estado cardiovascular; su utilidad es que permite identificar dilatación o hipertrofia de las cavidades cardiacas y detectar los trastornos del ritmo cardiaco. En la detección de isquemia miocárdica silenciosa su valor es poco significativo.

Como sucede con los exámenes de laboratorio, por medio de algunos estudios se ha demostrado que la historia clínica bien elaborada tiene el mismo valor clínico para predecir complicaciones que el trazo electrocardiográfico en reposo, y se ha recomendado revisar el criterio de solicitar el electrocardiograma como rutina.²³ El trazo electrocardiográfico de esfuerzo tiene mayor valor diagnóstico que el simple electrocardiograma de reposo, por ser una prueba dinámica en la detección de isquemia miocárdica silenciosa; sin embargo, no es una prueba de rutina porque se ha demostrado que tiene uso limitado debido a la alta incidencia de resultados falsonegativos.²⁴ Cuando así se recomiende, el procedimiento es hacer estudios no rutinarios de medicina nuclear que se tratan a propósito de la valoración de riesgo preoperatorio.

Diagnóstico integral

Después de recolectar la información necesaria y cuando ésta resulta concordante, el médico está en posibilidad de completar el análisis deductivo que lo lleve al diagnóstico integral. En la elaboración del diagnóstico el clínico utiliza la memoria, la lógica, la intuición, la aplicación práctica de la probabilidad y, sin duda, participa al azar. El médico sabe que las pruebas absolutas o definitivas no existen en la ciencia, y que el número total de variables que puede presentar un organismo humano cuando se le somete a diversas pruebas funcionales o experimentales es casi indefinido.²⁵ Si un médico percibe que sus razonamientos tienen el valor de los de un matemático, estaría cayendo en un error grave que lo conduciría a graves consecuencias;²⁶ por tanto, el diagnóstico integral nunca debe ser tomado como una verdad absoluta. El cirujano y su grupo deben emplear todo su ingenio para impedir los peligros de un estudio incompleto y todo su criterio para evitar un estudio exhaustivo inútil.

Los diagnósticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden:

1. El diagnóstico etiológico, en el cual se indica la causa o agente causal de la enfermedad.

2. El diagnóstico anatómico, en el que se define cuáles son los órganos enfermos y sus alteraciones microscópicas y macroscópicas.

3. El diagnóstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiológicas de las alteraciones. Cuando existe incertidumbre sobre el diagnóstico se acepta de modo convencional ponerlos como interrogaciones.

Diagnóstico diferencial

Cuando se llega a una conclusión diagnóstica es común la necesidad de descartar la probabilidad de otra causa que pueda generar los mismos síntomas y signos.²⁷ En la actualidad, el médico recurre al planteamiento de métodos diagnósticos que puedan diferenciar con claridad el agente causal; no se trata de un mero ejercicio diagnóstico sino de un proceso de revisión que podría implicar una nueva orientación del tratamiento.

Toma de decisiones

En cirugía es un proceso complicado que se basa, una vez más, en la experiencia, el juicio y el razonamiento. La experiencia no se refiere de manera simple a las capacidades adquiridas en la práctica personal, sino a la consulta de la experiencia acumulada en la información biomédica y que se obtiene aplicando el método científico.²⁸

Vale la pena abrir un paréntesis para aclarar que la toma de decisiones que se trata en este apartado no se debe confundir con el análisis de las decisiones. Se trata de un método cuantitativo para analizar la información médica, es decir, es un proceso diferente en el que se estudian los resultados cuantitativos de pruebas clínicas aleatorias y análisis estadísticos que forman la sustancia de lo que se conoce como medicina basada en evidencias. Desde este nuevo enfoque, las decisiones se orientan por la evidencia objetiva que aportan los estudios clínicos muy bien diseñados, y se depende menos de la experiencia acumulada de las escuelas quirúrgicas o de los profesores.

Retomando la mecánica de la toma de decisiones en la clínica quirúrgica, cabe mencionar que por lo general tiene cinco etapas, las cuales señala Goldman:²⁹

1. La primera consiste en analizar los datos recogidos en la historia clínica y la exploración física.

2. En la segunda el médico debe seleccionar entre el grupo de pruebas diagnósticas a su alcance en función de su exactitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnóstico diferencial. Dado que cada prueba diagnóstica tiene un costo y algunas, además, representan molestias y riesgos para el paciente, el médico debe interrogarse sobre cuán suficientes son la historia y el examen clínicos antes de ordenar los exámenes.

3. En la tercera etapa el médico reúne los resultados de las pruebas diagnósticas y los datos recogidos en el examen clínico.

4. En la cuarta fase el médico o el grupo médico comparan los riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnóstico o tratamiento.

5. En la quinta fase se presenta la conclusión al paciente como recomendación y se analizan de manera adecuada las opciones con las que se iniciará el plan de tratamiento.

Las GPC se han establecido de modo universal como elementos rectores de la atención médica; su propósito es ofrecer al profesional de la salud la información basada en la mejor evidencia disponible acerca de los principales problemas de salud de las comunidades. Tienen la finalidad de fortalecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales y de contribuir a la homogenización, la mejora de la calidad y de optimizar la seguridad de la atención médica.

Las GPC se han integrado en los centros de desarrollo de las diferentes instituciones del Sector Salud en México (Secretaría de Salud, IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF, PEMEX). Para asignar el tema de cada GPC se tabula la calidad de las evidencias que se puedan obtener en la revisión ordenada de la bibliografía y se enuncian por los niveles siguientes:

Estratificación de los niveles de evidencia

Ia. Evidencia que proviene del metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados y bien diseñados.

Ib. Evidencia que proviene de al menos un ensayo controlado y aleatorizado.

IIa. Evidencia que proviene de al menos un estudio controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.

IIb. Evidencia que proviene de al menos un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohorte y se refiere a la situación en que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III. Evidencia proveniente de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como los estudios comparativos. De estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV. Evidencia proveniente de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos

De la calidad de los niveles de evidencia se deducen los grados de recomendación y esto tiene aplicación directa en las indicaciones de los procedimientos en cirugía.

Grados de recomendación.

1. Basada en categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

2. Basada en categoría de evidencia II. Recomendación favorable.

3. Basada en categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

4. Basada en categoría de evidencia IV. Consenso de expertos; sin evidencia adecuada de investigación.

Indicación quirúrgica

En urgencias es frecuente tomar decisiones sin contar con todos los datos pertinentes en cuanto al problema en función de la necesidad de establecer prioridades.³⁰ Además, las decisiones que deben tomarse en cirugía por lo general son del tipo que conlleva un cierto grado de incertidumbre, pero que se basan en la experiencia previa;³¹ siguiendo un programa lógico o diagrama de flujo que elimina las secuencias que no pueden ejecutarse.³²

Desde los inicios de la cirugía fundada en el método científico, casi todas las decisiones se toman siguiendo por intuición un método lógico de solución,³³ el cual hoy se aplica a los esquemas de los algoritmos. Este método es familiar para el estudiante en el bachillerato y le será sencillo visualizarlo adaptado al método de toma de decisiones de un tratamiento quirúrgico.³⁴ En los textos de cirugía es común el planteamiento de soluciones orientadas por algoritmos;³⁵ en los textos avanzados se describen para cada uno de los padecimientos más frecuentes^36-38 (véase Indicaciones, en Laparotomía, capítulo 15).

Intervención quirúrgica urgente

Una intervención urgente se plantea cuando la función de un órgano o la vida del paciente depende de la prontitud con que se realice (se aclara que no se trata de precipitación). Por ejemplo, el tratamiento quirúrgico de un paciente traumatizado que sufre estallamiento de bazo: si no se ejecuta la operación, fallecería de anemia aguda por hemorragia interna; su operación es urgente.

Otro ejemplo es la insuficiencia arterial aguda de una extremidad por oclusión de su arteria principal. Si el enfermo no se trata quirúrgicamente en forma urgente puede evolucionar a la muerte de los tejidos isquémicos con gangrena y pérdida de la extremidad.

Intervención quirúrgica programada

Una intervención quirúrgica es programada, es decir, que no es urgente mientras el paso de horas o días no sea determinante para la vida del paciente ni para la función de un órgano. Un ejemplo es el tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal no complicada en la que el médico y el paciente pueden planear y programar con tiempo el momento óptimo para practicar la operación. Sin embargo, en este mismo caso se podría tratar de una urgencia si la hernia estuviera estrangulada porque la complicación sí pondría en peligro la vida del paciente.

El apartado 11-1 muestra el protocolo quirúrgico de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).

Intervención quirúrgica necesaria

Cuando el planteamiento habla del carácter imprescindible de una operación se le dice necesaria. Una intervención es necesaria cuando de ella depende la función de un órgano o la vida del enfermo, aparte de la oportunidad de su ejecución.³⁹ Por ejemplo, cuando un paciente sufre apendicitis aguda se considera necesaria la intervención quirúrgica porque el padecimiento pone en peligro la vida y, además, es urgente porque de no hacerse la afección progresará en corto plazo a formas más graves.

Intervención quirúrgica electiva

Hay ciertas discusiones por el uso del término, pero para la mayoría de los cirujanos la intervención quirúrgica electiva es aquella en la que se recomienda la operación; sin embargo, el paciente puede optar por ser operado o no, sin que esto represente el riesgo inminente de pérdida de la vida o de la función de un órgano, sino sólo la presencia de una alteración orgánica funcional o estética que el paciente puede tolerar de manera voluntaria. Un ejemplo es el paciente que sufre una colecistitis calculosa que le ocasiona molestias físicas y, con el tiempo, puede complicarse, pero puede escoger entre ser operado o no, con el conocimiento pleno de que su condición puede agravarse.

En todos estos tipos es privilegio y derecho inalienable del paciente aceptar o rechazar el tratamiento que se le propone, pero el carácter de la recomendación que hace el médico es el que se califica como urgente, no urgente, necesario o electivo.

Riesgo quirúrgico

Al plantear la operación interviene en forma determinante la evaluación del riesgo al que se expone el paciente al ser intervenido. Esta evaluación es de utilidad para todos: el paciente podrá tomar una decisión y programará sus actividades y planes concretos, el anestesiólogo seleccionará con precisión el tipo de anestesia por utilizar, en tanto que el cirujano escogerá el procedimiento operatorio más adecuado, además de determinar los métodos de control del paciente durante la operación y después de ella.

Hay numerosos factores capaces de influir de manera adversa en el riesgo de una operación y es preciso realizar el esfuerzo de estimarlos de modo cuantitativo. La valoración clínica, auxiliada con los exámenes complementarios elementales son los mejores medios para calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.⁴⁰ En todo el mundo se utiliza la clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados por la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA, del inglés American Society of Anesthesiologists),^*41 la cual fue diseñada en un inicio para seleccionar a los “mejores” pacientes ambulatorios como candidatos a una intervención quirúrgica, y 30 años después se ha convertido en un criterio convencional de clasificación de riesgo en los pacientes quirúrgicos y en un método estándar contra el que se comparan otras clasificaciones más elaboradas,⁴² las cuales fueron proyectadas para evaluar órganos y sistemas específicos.

Mediante dicha valoración de la ASA, los enfermos que se someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en cinco clases.

Clase I

Sujeto normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico. La causa de la operación es una lesión localizada y no conlleva perturbación sistémica. El ejemplo es un sujeto “sano” con una hernia inguinal o una mujer sin otra alteración que fibrosis uterina.

Clase II

Paciente con perturbación ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar mediante cirugía u otro proceso, por ejemplo, enfermedad cardiaca no orgánica o ligeramente limitante, diabetes controlada, hipertensión esencial o anemia. Algunos incluyen aquí a los neonatos y a los octogenarios, aun cuando no se detecte enfermedad sistémica. La obesidad extrema y la bronquitis crónica pueden incluirse en esta categoría.

Clase III

Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero no es incapacitante, aun cuando no sea posible definir el grado de incapacidad con precisión, por ejemplo, enfermedad cardiaca orgánica limitante; diabetes grave con complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar moderada a grave; angina de pecho o infarto miocárdico cicatrizado.

Clase IV

Persona con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de corrección por la cirugía; por ejemplo, paciente con enfermedad cardiaca orgánica y signos marcados de insuficiencia cardiaca, grados avanzados de insuficiencia pulmonar, hepática, renal o endocrina.

Clase V

Es el enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas sin operación o tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir con una operación en situación desesperada; por ejemplo, aneurisma abdominal roto con estado de choque; traumatismo cerebral mayor con hipertensión intracraneal progresiva; embolia pulmonar masiva. La mayoría de estos pacientes requiere de la operación como una medida de reanimación con muy poca anestesia o sin ella.

Estado E

Es el caso de una operación de urgencia, antes del número romano de la clasificación se coloca la letra E. En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera como emergencia se considera una mala condición física. En estas circunstancias, el paciente se clasifica como E-I cuando la hernia que antes no tenía complicaciones ahora está incarcerada, y ocasiona náuseas y vómito; por definición, la clase V siempre constituye una emergencia.

La labor del cirujano y del anestesiólogo es realizar una valoración preoperatoria de los pacientes en la que se incluye la clasificación de la ASA para identificar los riesgos y tomar las precauciones necesarias con el fin de reducir al mínimo el riesgo. En algunos pacientes se identifican otras alteraciones y habrá necesidad de completar el cuadro diagnóstico con la valoración de los órganos enfermos o los sistemas donde se ha encontrado disfunción.

De acuerdo con la misma clasificación es evidente que las complicaciones cardiovasculares son las que tienen mayor relevancia para determinar el riesgo operatorio; por tanto, el cardiólogo o el médico internista es el especialista a quien se convoca para complementar la valoración preoperatoria.

La elevada morbimortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares, en especial la atribuible a la cardiopatía isquémica producida por la enfermedad arteriosclerosa de los vasos coronarios, ha conducido al perfeccionamiento de los medios diagnósticos de los que dispone el cardiólogo. Como resultado, se ha alcanzado la posibilidad de valorar en forma apropiada el estado cardiovascular de quienes se ha diagnosticado con cardiopatía y están programados para operación no cardiaca. Así ha surgido una clasificación muy común para valorar a estos pacientes, dada a conocer por Goldman en 1977 y cuyo uso se ha difundido para completar la valoración preoperatoria.

Tal clasificación es del orden clínico y, como se aprecia en el cuadro 11-1, no incluye estudios especializados. Se da una calificación por puntos a cada una de las posibles variables, y de la suma de los puntos obtenidos se deriva un índice que el autor relacionó con la probabilidad estadística de complicación cardiaca durante la operación o después de ella, así como la posibilidad de muerte. Estos valores son útiles para estimar de manera aproximada los riesgos del paciente cardiópata cuando va a la sala de operaciones, pero no se debe extrapolar con mucho entusiasmo debido a que las condiciones del ejercicio de la medicina en otras comunidades diferentes a los hospitales de Boston pueden variar de manera importante. Por esta razón, diferentes centros médico-quirúrgicos han creado sus propios sistemas de evaluación mediante los cuales obtienen calificaciones que se relacionan con diferentes medidas, entre las que destaca la valoración con pruebas funcionales respiratorias, que son procesadas en programas de computadora para obtener un índice similar, además de los exámenes considerados de rutina.⁴³ En los estudios más extensos donde se ha analizado el valor de predicción de todos estos índices y calificaciones se coincide en que si se aplican el índice de la ASA y el de Goldman (cuadro 11-1) combinados puede aumentar la capacidad de predicción de las probabilidades de accidente mortal en el perioperatorio.⁴⁴

Al comprobarse la utilidad de este tipo de índices y calificaciones de la valoración clínica preoperatoria se ha elaborado, con auxilio de las pruebas de laboratorio y de gabinete, otro tipo de evaluaciones que se aplican a los pacientes internados en las diversas áreas de medicina crítica de los hospitales.⁴⁵ El más popular es el sistema de calificación conocido por el acrónimo APACHE (del inglés Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) cuyas variedades II y III se emplean para obtener el índice de predicción de muerte en las salas de terapia posquirúrgica,^46,47 pero por no ser propias de la valoración preoperatoria no se tratan en este capítulo.

Riesgo de enfermedad tromboembólica

Una de las evaluaciones de mayor importancia durante el preoperatorio consiste en conocer en cada paciente las probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad tromboembólica (capítulo 15).

La formación de un trombo o de un coágulo en el interior de los vasos venosos es resultado del reposo prolongado en cama, de lesión del endotelio de las venas o de estados clínicos donde la sangre es más coagulable que lo normal. El padecimiento se conoce como trombosis venosa, tromboflebitis o flebotrombosis; por lo general afecta los vasos profundos de las extremidades inferiores y causa alteraciones locales que son resultado de la presencia física de coágulos o trombos de diferentes dimensiones, pero el mayor peligro consiste en la eventualidad de que dichos trombos puedan ser liberados en la circulación venosa y lleguen a obstruir los vasos pulmonares. A todo el problema se le conoce como enfermedad tromboembólica y representa una de las facetas más siniestras de la patología humana.

La aparición de este padecimiento es tan indeseable como inesperada y la mejor conducta es la prevención; por tal razón, se estiman los factores de riesgo relacionados y se les da una calificación por puntos.

Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica:⁴⁸

• Inmovilización en cama por más de siete días.

• Uso de anticonceptivos orales.

• Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.

• Traumatismo pélvico o de cadera.

• Obesidad mayor de 20%.

• Neoplasias, sobre todo de pulmón, páncreas, aparato digestivo o genitourinario.

• Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C.

• Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.

• Antecedente de enfermedad tromboembólica previa.

• Homocistinuria.

• Insuficiencia venosa.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo

Casi todas las enfermedades agregadas que pueda sufrir una persona en el momento en que se somete a una operación están comprendidas en la valoración del riesgo. Ante la imposibilidad de citar todas las afecciones se mencionan a continuación las que con más frecuencia pueden llegar a complicar un acto quirúrgico.

Periodo neonatal y prematurez

Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperación, pero su capacidad de adaptación es muy reducida. El organismo inmaduro es muy inestable y esta condición influye en la estimación del riesgo operatorio.

Senectud

Los principios básicos del tratamiento quirúrgico no difieren en los pacientes ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en especial el decremento funcional propio de la involución que hace susceptibles a estos pacientes a complicaciones pulmonares, cardiovasculares, tromboembólicas, urológicas y psiquiátricas muy frecuentes y que aumentan el riesgo. Por esta razón, si el paciente tiene una edad mayor de 70 años, se eleva la puntuación de Goldman.

Obesidad

Se entiende por obesidad el exceso de más de 20% sobre el peso ideal y obesidad mórbida el exceso de 100%. La experiencia ha demostrado que el sobrepeso es el factor más importante y puede aumentar el peligro de complicaciones perioperatorias. Las posibilidades de complicación son proporcionales a la magnitud del exceso. Las personas obesas toleran mal los cambios fisiológicos bruscos; aumenta la probabilidad de que se presenten problemas técnicos y mecánicos; las heridas cicatrizan mal porque se infectan con facilidad; el manejo de enfermería es difícil por el sobrepeso, además de que la recuperación es larga y problemática. La convalecencia prolongada en cama hace más susceptibles a estas personas a complicaciones con enfermedad tromboembólica.

La obesidad se asocia con frecuencia a otras enfermedades como la hipertensión, isquemia miocárdica, diabetes e insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, entre otras. Como consecuencia, la sobrecarga que representa la agresión quirúrgica puede sobrepasar la capacidad de reserva del aparato cardiovascular.

Si se trata de una cirugía electiva, se debe postergar hasta tener al paciente en un peso cercano al ideal.

Diabetes mellitus

Se acepta que el riesgo del paciente diabético controlado es similar al de los enfermos no diabéticos; pero en los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad se eleva de manera considerable y las complicaciones múltiples van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y trastornos de la cicatrización, hasta las descompensaciones metabólicas, hídricas y electrolíticas graves, las cuales suelen presentarse en las operaciones de urgencia en diabéticos descompensados en estado hiperosmolar.

Enfermedades respiratorias

Si el enfermo sufre una infección aguda de las vías respiratorias, no se recomienda efectuar una intervención quirúrgica electiva. Si se hace un examen clínico cuidadoso y se revisa la placa de tórax, el diagnóstico de las enfermedades pulmonares que podrían interferir los resultados de un acto operatorio es muy preciso; las alteraciones deben ser corregidas antes de una operación no urgente. Como la respiración es una función vital determinante en la evolución de los enfermos que se operan, siempre que sea posible se deben identificar las alteraciones en la ventilación, en la circulación pulmonar o en el intercambio de gases. Las enfermedades pulmonares crónicas de tipo obstructivo o restrictivo aumentan el riesgo operatorio y requieren evaluación con pruebas funcionales respiratorias y manejo especializado.

Enfermedad renal

Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos está contraindicada cualquier operación que no sea urgente. La insuficiencia renal crónica de manifestaciones moderadas no es una contraindicación para la intervención quirúrgica y los clínicos suelen evaluarla con exámenes que cuantifican la depuración de creatinina en orina; si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular menor de 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrolíticas importantes, estados de acidosis metabólica, hipertensión arterial y estados urémicos incompatibles con la vida.

Alcoholismo y toxicomanías

Los pacientes con intoxicación etílica se lesionan con frecuencia y requieren procedimientos quirúrgicos menores. Siempre es preferible diferir la corrección quirúrgica hasta que haya pasado la fase aguda de la intoxicación. En las lesiones mayores que requieren manejo de urgencia, como las heridas por proyectil de arma de fuego y lesiones internas, el estómago se debe vaciar antes de administrar el anestésico porque existe el riesgo de que llegue a presentarse aspiración del vómito a la tráquea. Si el alcoholismo es crónico, entonces hay avitaminosis, cirrosis alcohólica nutricional o delirium tremens, que aumentan de manera considerable el riesgo operatorio.

Embarazo

Cuando el embarazo no tiene complicaciones, no aumenta el riesgo operatorio, pero se estima que las operaciones electivas se deben programar, si es posible, para después de terminado el embarazo, ya que el riesgo operatorio es doble por tratarse de dos vidas en vez de una. Por otra parte, cirujano y anestesiólogo deben conocer las modificaciones fisiológicas propias del embarazo, así como la necesidad de prevenir la enfermedad tromboembólica. En el embarazo complicado, el riesgo aumenta según la proporción de la gravedad de la complicación.

Insuficiencia suprarrenal por uso de corticosteroides

Es un padecimiento que interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y a la intervención quirúrgica. La causa más frecuente es el uso prolongado de esteroides con atrofia corticosuprarrenal secundaria. Los pacientes después de la operación pueden sufrir colapso, hipotensión, fiebre y choque.

Valoración en los casos de urgencia

No existe una regla general a la que se pueda sujetar la valoración de un caso de urgencia. El procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoración instantánea y una acción inmediata. Las acciones y la recolección de datos se deben ejecutar en forma simultánea y por prioridades.⁴⁹ La primera acción es valorar el estado de alerta del paciente; la segunda, recoger los datos de alergias, medicamentos que se están tomando, enfermedad reciente, hora de la última comida y la pregunta sobre el evento que ocasiona la urgencia. De inmediato se formula un plan en el que la mayor atención se dirige a mantener las vías respiratorias permeables, proteger la columna vertebral en caso de traumatismo cervical, asegurar la respiración y el estado circulatorio del sujeto. Cumplidas estas prioridades, el médico dispondrá de un mínimo de tiempo para efectuar una valoración serena y completa.

Planteamiento quirúrgico

Cuando el equipo de salud ha elaborado el diagnóstico integral, ha discernido las causas que existen para efectuar el tratamiento quirúrgico y tiene definidos los riesgos que representa el acto propuesto, comunica la decisión al paciente en una entrevista en la que plantea la necesidad de operar y pide su consentimiento en presencia de uno o más miembros de la familia.

La comunicación debe ser respetuosa para explicar con palabras simples la naturaleza de la enfermedad. Es importante que la exposición sea completa y objetiva, de manera que aclare cuál es la historia natural del padecimiento. Enseguida se debe exponer la posibilidad de modificar la evolución mediante el tratamiento quirúrgico y dar el nombre preciso de la operación que se propone, explicar en qué consiste y, con mucha claridad, definir si es necesaria la mutilación o las alteraciones funcionales y de qué tipo. También se debe aclarar si la operación es de carácter urgente o no; si la persona puede elegir entre ser operado o no, y cuáles serían los inconvenientes en caso de decidir no aceptar la intervención.

Si la intervención forma parte de algún proyecto de investigación biomédica, la declaración de Helsinki establece que “el sujeto debe ser informado de los objetivos, métodos, beneficios previstos, peligros potenciales y molestias que el estudio pueda provocar. El individuo debe conocer la libertad que tiene para abstenerse de participar en el experimento o retirarse del mismo si así lo desea”.⁵⁰

Explicación de los riesgos

El planteamiento quirúrgico se concluye con una explicación concisa, accesible y práctica de los riesgos a que está expuesto. Como al paciente le resultarán incomprensibles la calificación de los índices de ASA y Goldman que son de tipo técnico, y en las personas no relacionadas con la medicina crean confusión o son malinterpretadas, se acostumbra explicar al enfermo que su riesgo es el habitual o mínimo cuando se planea tratar lesiones localizadas, sin efecto sistémico y si el enfermo está en buenas condiciones generales.

Cuando los pacientes tienen más problemas por sus condiciones de edad, sobrepeso, por sufrir enfermedades sistémicas moderadas o por los efectos iniciales de la lesión quirúrgica, se les explica que su riesgo es mayor al habitual o intermedio.

Los enfermos en quienes la lesión ha provocado deterioro sistémico grave o tienen lesiones en uno o más órganos vitales, y todos aquellos en estado de gravedad o que ingresan en condiciones de urgencia, tendrán información suficiente y veraz si se les explica que el riesgo es elevado o máximo.

Consentimiento informado y autorización legal

El enfermo y las personas legalmente responsables ya informadas en la entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean pertinentes para tomar su decisión, y de consultar a otros profesionales para orientar su criterio. Si así lo desean, pueden rechazar la operación propuesta y, en este caso, se les debe informar acerca de los problemas potenciales a que está expuesto el paciente; deben dejar constancia escrita de su negativa voluntaria en el expediente clínico.

Es reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos firmen un documento autorizando la intervención por parte del equipo de salud que la propone y que el documento forme parte del expediente clínico; las características a las que se debe ajustar dicho documento están descritas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.⁵¹ Las intervenciones que afectan las funciones sexuales o de reproducción siempre deben ser autorizadas por la pareja interesada. En casos de urgencia o incapacidad y en los casos de ausencia de familiares responsables, dos médicos deben firmar la nota quirúrgica y hacer constar la urgencia.

Nota preoperatoria

Después de haber obtenido el consentimiento, se procede a elaborar la nota preoperatoria, que se asienta en el expediente clínico y que siempre debe ser firmada por el cirujano responsable. La redacción de la nota se ajusta a las normas particulares de cada institución, pero todas coinciden en el siguiente contenido:

• Fecha y hora de elaboración de la nota.

• Nombre y datos generales del enfermo.

• Diagnóstico integral.

• Operación propuesta.

• Especificación de la urgencia, si la hubiera.

• Riesgo calculado en la clasificación de la ASA.

• Referencia a la autorización de la operación.

Órdenes preoperatorias

En el expediente clínico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería cuyo objeto es preparar al paciente para la intervención que se planea; algunas de ellas son obligadas o de uso general, al margen del tipo de operación, otras se llevan a cabo en casos especiales. Las indicaciones preoperatorias no son rutinarias en ningún caso y deben realizarse por el cirujano en la visita que hace al enfermo la noche anterior a la operación. La medicación preanestésica la ordena el anestesiólogo, cuyos criterios se consideran en el capítulo 12.

Preparación general

Ayuno

El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con el estómago vacío. No es recomendable que la cirugía coincida con el proceso de digestión de alimentos, debido a que con la administración de medicamentos y agentes anestésicos suelen presentarse reacciones indeseables como náuseas y vómito. La regla general es que se suspenda la ingesta desde la media noche antes de la operación para obtener un ayuno promedio de 8 a 12 horas. Si el enfermo requiere líquidos, éstos se deben administrar por vía intravenosa. En los niños se debe evaluar el peligro de deshidratación.

Aseo general

Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se bañen durante cinco días seguidos con jabón de hexaclorofeno o clorhexidina, frotando por varios minutos la zona donde se ha de practicar la incisión. Se ha demostrado que el hexaclorofeno tiene un efecto acumulativo y disminuye la flora transitoria de la piel; sin embargo, debe tenerse en mente que es tóxico para los lactantes.

Los jabones forman emulsiones con las grasas de la piel y permiten que los detritos sean arrastrados con el agua corriente. Si no hay tiempo suficiente, se pide al paciente un baño general previo a la operación y se le recomienda que lave de manera escrupulosa las “zonas difíciles” (ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas).

Rasurado de la región

En las órdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisión propuesta y de las regiones anatómicas circundantes (figuras 11-4 y 11-5). Las cejas no se afeitan por la repercusión estética inmediata y porque no vuelven a salir tal como estaban. El rasurado hecho varias horas antes es inadecuado porque produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel; en las excoriaciones se reproduce la flora bacteriana y las posibilidades de infección aumentan cuanto más tiempo ha transcurrido.⁵² Es preferible que el personal de enfermería use guantes desechables para hacer el rasurado y un equipo estéril para cada paciente. El rastrillo con hoja desechable de doble filo es el mejor instrumento para el rasurado; sin embargo, se ha sabido por lo menos de una publicación en la que se recomienda un instrumento depilador eléctrico, debido a que afirma que es mejor, ya que no ocasiona excoriaciones.⁵³ Terminado el rasurado se pide al enfermo que entre a la regadera para quitarse el jabón y el vello suelto. Por último, se pone antiséptico en toda la región rasurada y así pasa el enfermo a la sala de operaciones.

En la intervención quirúrgica que se programa para pacientes ambulatorios el rasurado se hace en la sala de preparación; algunos cirujanos prefieren hacerlo en la misma sala de operaciones, con el inconveniente de que siempre habrá cabello suelto en el campo operatorio. En las operaciones cosméticas no se acostumbra rasurar la región operatoria, sin que por esta conducta se sepa de mayor incidencia de infecciones.

Vestido y preparación del enfermo

El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo sólo un camisón especial hecho de tela de algodón con una gran abertura longitudinal que hace fácil su manejo. Un turbante o una gorra amplia, también de algodón o de material desechable, el cual le cubre el cabello, y los pies suelen cubrirse con botas flojas de tela de algodón o de material desechable. Si no interfiere con la respiración libre del enfermo, se le coloca un cubreboca igual al del grupo quirúrgico (figura 11-6).

El enfermo va a la sala de operaciones sin cosméticos de ningún tipo, pues no se podría apreciar el color de los tegumentos; por la misma razón se retira el esmalte de las uñas. Es indispensable retirar todas las prótesis o postizos que el enfermo utilice; es necesario poner especial cuidado en retirar las prótesis dentarias que se podrían desprender y obstruir de manera accidental las vías respiratorias, así como los lentes de contacto. Los enfermos no deben llevar alhajas a la sala de operaciones.

En los enfermos con riesgo de enfermedad tromboembólica se recomienda aplicar vendaje elástico en las extremidades inferiores o colocar medias o pantimedias elásticas de grado médico, ya que son útiles para prevenir la estasis en la circulación venosa cuando los pacientes estarán por mucho tiempo inmóviles en la mesa de operaciones. El vendaje rutinario es inconveniente porque suele aplicarse con demasiada presión, la cual obstaculiza la circulación arterial de los pacientes ancianos o con arteriosclerosis; en otros casos dificulta la exploración de los pulsos distales y enmascara por varias horas las manifestaciones de insuficiencia arterial. Por estas razones sólo se debe ordenar el vendaje para pacientes seleccionados con el propósito de evitar estasis venosa y como sustituto económico de las medias antiembolia. Cuando se recomienda el vendaje, siempre debe ser supervisado por la enfermera en jefe de la sección; es peligroso tomarlo como rutina preoperatoria.

Venoclisis y vía venosa permeable

Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos o del dorso de las manos del enfermo, lejos de los sitios de flexión, con el fin de que llegue a la sala con una vía venosa útil para la administración de medicamentos y soluciones.⁵⁴ Se acostumbra mantener la vía venosa permeable con el goteo de solución glucosada al 5% a razón de 20 gotas por minuto, pero el anestesiólogo puede tener otra indicación o preferencia. La instalación de las venoclisis es por lo general labor del cuerpo de enfermería; sin embargo, en la mayoría de los centros médico-quirúrgicos se acostumbra que el anestesiólogo señale el sitio anatómico para la instalación, o que sea él quien la haga o la supervise, debido a que muchas veces depende de la selección de la técnica anestésica o de la estrategia quirúrgica que se pretende seguir en cada paciente.

Como sucede en la práctica de todo procedimiento invasivo, incluso los que parecen sencillos como la punción venosa, es indispensable conocer la región. Al estudiante se le recomienda revisar la anatomía del miembro torácico. Una vez estudiados, puede identificar la red venosa superficial de la mano y del antebrazo como la más accesible del cuerpo, y las venas del pliegue del codo como las más voluminosas y más fáciles de penetrar con agujas, aunque en este sitio están necesariamente expuestas a los movimientos del antebrazo (figura 11-7).

Las venas son también accesibles en otras regiones anatómicas, pero las de las extremidades inferiores se abordan con poca frecuencia dado que los movimientos involuntarios de estos miembros son muy amplios y más difíciles de controlar en el transoperatorio y posoperatorio. Además, siempre existe la posibilidad de que la perfusión de sustancias endovenosas lesione la pared íntima de los vasos y sea el punto de partida de complicaciones endovasculares, ya que por estar en sitios declives están expuestas a estasis de la circulación venosa.

La formación de coágulos intravasculares es una complicación indeseable en todos los pacientes y es la razón por la cual las venas del dorso del pie o de la vena safena interna, que se ven con claridad en la exploración, no son el acceso preferido en la práctica quirúrgica. Sin embargo, en pediatría y sobre todo en los recién nacidos es común instalar venoclisis en los miembros pélvicos; existen otras opciones en diferentes regiones anatómicas cuando se han agotado las venas en los brazos o cuando el clínico se encuentra con venas difíciles de penetrar. En estos casos poco comunes se pueden practicar los abordajes en las venas temporales superficiales, en las venas yugulares externas en el cuello e, incluso como sucede en los recién nacidos, está ampliamente difundido el uso de las venas y arterias del cordón umbilical, al que se introducen catéteres de plástico como una opción para el acceso vascular. Al paso de soluciones por esta técnica se le conoce como onfaloclisis, pero la descripción de la técnica está fuera de los objetivos de este libro.

Punción venosa con dispositivo “de mariposa”

En la técnica de toda punción venosa es esencial la observancia de la técnica estéril, aunque no se acostumbra colocar campos estériles y no es práctica común que el operador use guantes de cirujano. Sin embargo, es indispensable lavar y aplicar un antiséptico a las manos, lavar la región, aplicar un antiséptico en la piel y manejar de manera aséptica los dispositivos con los que se invade al paciente.

A fin de hacer turgentes a las venas y facilitar su punción se aplica un torniquete central al punto en el que se hace el abordaje; el torniquete puede ser un tubo de hule, una banda del mismo material o el mango neumático del aparato con el que se toma la presión arterial. La “mariposa” es el dispositivo que se usa con más frecuencia para instalar una venoclisis (figura 11-8).

Se trata de una aguja hueca cortada en bisel en uno de sus extremos; está sujeta con dos asas de material plástico que le dan la forma de mariposa y su otro extremo se prolonga con un tubo también de material plástico transparente que sirve para conectar el equipo de venoclisis. Las agujas de calibres 19 y 21 son las más utilizadas; en los niños se prefieren los calibres 25 y 27.

El puño del paciente se flexiona ligeramente y se inmoviliza para así exponer las venas. Preparada la región, se toman las dos alas de la “mariposa” y se hace la punción de la piel 5 mm más distal al sitio en donde se piensa entrar a la vena, se pasa el tejido celular subcutáneo y se inserta la aguja de manera directa en la vena; la aguja se hace avanzar poco a poco en el interior del vaso por otros 5 mm. Se retira de inmediato el torniquete y se verifica la permeabilidad del dispositivo. Enseguida se fija con tela adhesiva en la forma que se ilustra y siempre se conserva la aguja paralela al eje longitudinal de la vena, procurando que la primera tela tome con parcialidad la porción de metal de la aguja (figura 11-8B). Después de cada una de las maniobras de fijación se corrobora la permeabilidad.

Punción con aguja cubierta de camisa de material plástico

Otros dispositivos de uso corriente consisten en agujas hipodérmicas cubiertas por una camisa de material plástico; reciben diferentes nombres comerciales y vienen empacadas ya estériles (Punzocath y Angiocath, entre otros).

Con estos materiales, una vez que se ha penetrado la vena se retira la aguja, y la camisa queda convertida en un tubo corto o catéter plástico que se avanza en el interior del vaso. Tienen la ventaja de ser mucho más estables y su carácter flexible hace que sean mejor tolerados, aunque la técnica de su instalación es un poco más complicada. A nivel comercial se encuentran en calibres del número 22 al 14. Los calibres gruesos quizá requieran la infiltración previa de anestésico local, y con ellos se punciona la piel casi en el mismo punto en que se pretende tomar la vena para aprovechar toda la longitud del catéter. Cuando aparece sangre en el mango se retiran el torniquete y la aguja, haciendo deslizar el catéter a lo largo del vaso sin desgarrarlo (figura 11-9). Entonces se conecta el tubo al sistema endovenoso y se fija el catéter con materiales adhesivos a la piel.

Preparaciones especiales

Algunas de las preparaciones exigen atención especial.

Preparación psicológica

En la mayoría de las operaciones programadas la relación médico-paciente adecuada es suficiente para que el paciente tenga apoyo afectivo que le asegure una buena evolución. Sin embargo, las explicaciones deben ser más claras y la presencia del profesional debe ser más estrecha en las intervenciones quirúrgicas en las que por necesidad se mutila una parte del cuerpo; además, es necesaria la terapia de apoyo cuando se amputan las extremidades o en las operaciones con las que se busca un paliativo o curación de enfermedades neoplásicas, como la mastectomía, la histerectomía y la creación de estomas.

Cuando se detecta un trastorno psicológico es preferible que un especialista proporcione la terapia de apoyo.

Productos hemáticos

En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera haber pérdida de sangre y necesidad de restituir el volumen sanguíneo perdido, se debe verificar que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas de manera oportuna y que en el banco exista la suficiente reserva de productos hemáticos o componentes compatibles para ser utilizados en la operación programada.

Catéter venoso central, punción subclavia y venodisecciones

Cuando el enfermo sea sometido a intervenciones en las que pueda haber pérdida de líquidos o cambios de volumen sanguíneo, es probable que se requiera instalar tubos largos de polietileno en la luz de una vena superficial; dichos tubos se introducen hasta la vena cava superior o la aurícula derecha. A esta operación se le llama colocación del catéter en posición central para control posterior en el transoperatorio. Muchos prefieren instalar este catéter en la sala de operaciones o en la sala de inducción anestésica.

Debido a que la instalación de estas vías tiene un índice de complicaciones conocido, las indicaciones para instalar el catéter venoso central son reguladas por criterios objetivos. En las situaciones programables del preoperatorio se usa:

1. Cuando se desea tener acceso venoso confiable y duradero.

2. Cuando es necesario medir la presión venosa central en los pacientes.

3. Cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido para administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.

Se recomienda en diversas situaciones de emergencia como:

1. Los estados de inestabilidad fisiológica.

2. Los estados de choque.

3. En venas periféricas inaccesibles.

4. En casos en los que se necesite efectuar procedimientos de hemodiálisis en insuficiencia renal aguda (véase en el capítulo 15, Complicaciones posoperatorias).

Teóricamente, es posible instalar un catéter central por la vena cava superior o por la vena cava inferior; sin embargo, ya se mencionó que las complicaciones son más frecuentes si se instalan por las extremidades inferiores y sólo en casos excepcionales se emplea el cayado de la safena interna o la vena femoral común.

En general se prefiere abordar por los afluentes de la vena cava superior (figura 11-10).

Las venas más accesibles son las del pliegue del codo que desembocan en la vena basílica en el canal bicipital interno, el cual desemboca, a su vez, en el brazo de una de las dos venas braquiales. La vena cefálica no es adecuada porque suele pasar con dificultad el catéter al nivel del surco deltopectoral. Las otras opciones comunes son las venas yugulares externas y, de preferencia, la vena yugular interna o la vena subclavia derecha. Las izquierdas también son utilizables, pero sólo como una última opción debido a que puede lesionarse el conducto torácico.

Técnicas para el acceso venoso en el cateterismo de la vena cava

La técnica de abordaje es variable, depende de los recursos con que se cuenta y de la naturaleza de la indicación. El procedimiento tiene antecedente histórico en Forssman, quien en 1929 se lo aplicó a sí mismo para demostrar que era factible;⁵⁵ a partir de su experiencia se inició el abordaje de las cavidades del corazón y ha sido la vía para la investigación y la inspiración para el perfeccionamiento de muchos de los procedimientos quirúrgicos endovasculares que hoy son de uso corriente.⁵⁶

La mayoría de los anestesiólogos prefiere instalar el catéter la noche anterior a la operación y verificar la posición del extremo en la vena cava superior y en la aurícula derecha tomando una placa radiográfica. Se tiene esta precaución porque no es raro que la punta del tubo se desvíe hacia los vasos del cuello y así las tomas de la presión venosa son inexactas. Por otra parte, si la vía es empleada para administrar líquidos y medicamentos, su infusión no es central y podría ocasionar con el tiempo complicaciones indeseables. Otros médicos hacen el cateterismo en la sala de inducción anestésica o en la misma sala de operaciones antes de iniciar la intervención; la verificación de la posición del catéter es la misma.

Puesto que el lecho vascular se invadirá por tiempo prolongado, la técnica estéril es obligatoria. En ella el paciente se coloca en decúbito dorsal con el brazo separado del tórax; la región debe estar debidamente rasurada, y se prepara la piel; se aísla la región y se limita con campos estériles. El operador debe vestir gorro, cubreboca, guantes y bata quirúrgicos. En general, no hace falta contar con ayudante; sin embargo, nunca se debe hacer sin la presencia de una enfermera circulante. Antes de iniciar se debe realizar el recuento cuidadoso de los materiales y equipos necesarios, incluso los elementos para aplicar anestesia local.

Existen tres técnicas y la elección depende de los recursos y preferencias del operador (figura 11-11).

1. La más común es practicar la punción con una aguja de calibre 14 o 16 de diferentes marcas y diseños; por la luz de la aguja se hace pasar un catéter largo que se ha medido antes y se introduce hasta que se supone que está instalado en la aurícula derecha.

2. En la técnica llamada de Seldinger se utiliza para la punción una aguja larga de ese mismo nombre, la cual tiene asideros en el pabellón para facilitar su manejo. Una vez tomado el vaso se pasa por la luz de la aguja una guía metálica flexible que se hace ascender por la vena hasta una posición más segura. Entonces se retira la aguja con la que se hizo la punción y sobre la guía se desliza hacia el interior del vaso el catéter largo previamente seleccionado.

3. Cuando ninguno de los recursos anteriores es factible se hace una disección quirúrgica de la vena y se introduce de manera directa en su luz el catéter largo.

Técnica con catéter intraluminal

La colocación del catéter venoso central por medio de la punción de una vena periférica es la preferida porque tiene un bajo índice de complicaciones. La punción se hace en la vena mediana cubital o en la mediana basílica justo por debajo del pliegue del codo. Siempre se debe poner mucho cuidado para no lesionar la arteria humeral o el nervio mediano, los cuales transcurren en los planos más profundos. El dispositivo que se usa viene estéril de fábrica; consiste por lo general de una aguja similar a la de Seldinger (figura 11-12A) que está cubierta por una camisa de plástico (figura 11-12B) y un catéter largo de poliuretano contenido dentro de una funda transparente (figura 11-12C); la funda es de polietileno y tiene en uno de sus extremos, adaptadores que se acoplan al pabellón de la camisa de la aguja.

Con la aguja y la camisa acopladas se penetra la piel procurando entrar medio centímetro abajo del punto seleccionado para la punción venosa; se persigue con ello que el catéter tenga un curso subcutáneo antes de entrar a la vena (los procedimientos se describen en los pasos 1 a 3 de la figura 11-12). Una vez en la luz de la vena, se retira la aguja oclusora y se obtiene salida de sangre venosa por el pabellón de la camisa que ha quedado en el interior de la vena. Entonces se acopla el adaptador de la funda del catéter, que se hace avanzar en el interior de la vena en una longitud aproximada de 50 cm. Por lo general, el paso del catéter es fácil de realizar, pero en algunas ocasiones es necesario modificar la posición del brazo o pedir al paciente que incline la cabeza hacia el lado de la punción para obtener el emplazamiento correcto en la vena cava superior y en la aurícula derecha. Después se retiran los adaptadores y la funda; la camisa de plástico se hace salir y el catéter queda instalado con un solo sitio de punción. Todo el dispositivo se fija de acuerdo con las instrucciones que especifica el fabricante.

Punción subclavia

El cateterismo central por punción subclavia es un procedimiento mucho más complejo, por lo que es necesario subrayar que, al igual que con todas las técnicas aquí descritas, se requiere que un instructor calificado entrene y supervise. La técnica original descrita por Aubaniac en 1952 ha sufrido pocas modificaciones, la cual se explica a continuación.⁵⁷

Al paciente se le coloca en un plano inclinado a 20° de tal manera que la cabeza quede ligeramente más baja que el resto del cuerpo y girada hacia el lado contrario al sitio de la punción, el hombro derecho se hace descender al máximo posible mediante la tracción suave del brazo. La posición facilita la técnica y evita la aspiración de aire al interior del vaso subclavio, hecho que se conoce como embolismo aéreo. El método de elección es realizar la punción en el lado derecho y las referencias anatómicas son señaladas con lápiz marcador (figura 11-13).

El lugar en que se hará la punción se encuentra entre uno y dos traveses de dedo abajo del borde inferior de la clavícula en su tercio medio. Se preparan los tegumentos, se ponen los campos estériles y se infiltra con anestesia local la piel, el tejido celular subcutáneo y el borde inferior de la clavícula. Enseguida se acoplan la aguja de punción y la camisa de un equipo de punción subclavia a una jeringa de 10 cm³ de capacidad, cargada con 5 ml de solución salina isotónica, y se introduce dirigiendo la punta hacia la línea media, con tendencia ligera hacia la cabeza, y haciendo contacto siempre con el borde inferior de la costilla. Se avanza en el sentido en el que se encuentra la articulación de la clavícula con el esternón. Al ir avanzando se hace aspiración suave e intermitente con el émbolo de la jeringa; al alcanzar entre 4 y 6 cm de profundidad suele aspirarse sangre venosa; por este hecho se sabe que ha entrado en la vena subclavia (figura 11-11). Ahora se retira la jeringa con la aguja, y el tubo o camisa de plástico queda alojado en la luz de la vena; por esta vía se introduce el catéter intraluminal del mismo modo que se describió en los párrafos anteriores.

Las siguientes maniobras y la fijación del tubo se hacen con los mismos criterios:

El catéter de Hickman es el preferido para la punción subclavia, cuando se pretende dejarlo instalado por tiempo prolongado con la finalidad de administrar alimentación parenteral en el periodo posoperatorio (véase capítulo 16, El posoperatorio). Este catéter está hecho de Silastic, un material flexible bien tolerado en el interior del vaso. Cuando el catéter se instala con objeto de tener una vía permeable a largo plazo, como sucede en los enfermos con insuficiencia renal en los que se pretende instalar un equipo de hemodiálisis, se requiere un catéter grueso de doble lumen con su extremo instalado en la aurícula derecha y que se conoce como catéter de Mahurkar.

Con técnicas similares, pero con diferentes referencias anatómicas, se hace la punción de la vena yugular interna, a la que muchas escuelas consideran una vía más segura. El cateterismo de los vasos del cuello siempre significa manipular estructuras anatómicas muy delicadas. La técnica de su implantación es del dominio de los anestesiólogos experimentados, así como de médicos y enfermeras especialistas en las áreas de medicina crítica, por tanto, nunca debe ser considerada como una rutina del periodo preoperatorio y siempre se debe revisar el funcionamiento del catéter antes de ir a la sala de operaciones.

Los materiales y los insumos para estos abordajes vasculares son desechables; se obtienen en charolas estériles que contienen el juego completo de instrumentos y los catéteres, los cuales son cada día más complejos en su diseño, suelen tener doble y triple lumen para permitir el uso de una sola vía con el fin de alcanzar varios objetivos de tratamiento y de vigilancia fisiológica (figura 11-14).

Complicaciones

Las complicaciones en las punciones periféricas que se hacen en el pliegue del codo son poco frecuentes, pero se pueden llegar a observar lesiones de la arteria humeral y del nervio mediano dada la proximidad anatómica de estos elementos. En las punciones subclavias y yugulares se presentan más complicaciones.⁵⁸ Las más comunes son la lesión de la cúpula pleural con atrapamiento de aire en la cavidad pleural y colapso del pulmón, que se llama neumotórax; la formación de hematomas en el cuello por laceración de los vasos que se penetran; la posición inadecuada del catéter con mal funcionamiento de la línea, la cual pudo haberse doblado en cualquier forma en el interior de los vasos y del corazón mismo; irritación del miocardio por estímulo mecánico del catéter; infección local y por diseminación hematógena con flebitis, sepsis y endocarditis;⁵⁹ lesiones del conducto torácico cuando se hace la punción en el lado izquierdo, la cual se caracteriza por la acumulación de quilo en la cavidad pleural (a esta complicación se le conoce como quilotórax).

Ya se mencionó que puede llegar a aspirarse al interior de la vena aire atmosférico y ocasionar embolismo aéreo al pulmón, en especial cuando el enfermo hace inspiraciones profundas. En algunas ocasiones, el catéter queda alojado en la cavidad pleural y se derraman en ella los líquidos que se perfunden, complicación conocida como hidrotórax infusional o hemotórax cuando el derrame es sanguíneo. No es raro que el catéter se fragmente al cortarse contra el borde de la aguja de punción y se produzca la emigración de segmentos del tubo de plástico al corazón derecho. Menos frecuente es la punción inadvertida de la tráquea al insertar muy profundamente la aguja.

Tales accesos vasculares tienen tal grado de utilidad en el manejo de los enfermos en estado crítico a pesar de las posibilidades de complicación que lejos de abandonarse, se alcanza cada día más el refinamiento de la técnica y de los equipos materiales que se usan.

Vaciado del estómago

En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no están en ayuno, se debe inducir o provocar el vómito como el medio más efectivo. Después se pasa por una narina una sonda de Levin (sonda nasogástrica) lubricada y se aloja la punta en el estómago. Su extremo se asegura en la mejilla con una tela adhesiva. Se conecta un aparato de succión gástrica intermitente o continua y entonces se puede lavar el estómago con solución salina.

Cuando el contenido gástrico es demasiado espeso para ser evacuado por el tubo delgado se usa el tubo de Ewald, que es de mayor calibre; este tubo se retira después de haber lavado el estómago. Es importante subrayar que una de las complicaciones más temidas, pero susceptibles de prevención, es la aspiración del vómito a los bronquios. Dicha complicación puede ser fatal.

Inserción de la sonda nasogástrica

En la intervención quirúrgica de la porción superior del abdomen o en aquellos casos en los que se puede presentar la necesidad de descomprimir el tubo digestivo y evacuar los líquidos contenidos en él se debe instalar una sonda de Levin por vía nasogástrica. La longitud del segmento que se ha de insertar se mide sobre el paciente colocándolo desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y de allí se extiende la sonda hasta abajo del apéndice xifoides (figura 11-15). Si se planea llevarla hasta el duodeno, se agregan 25 cm a esta longitud.

En los pacientes con estado de ansiedad se puede aplicar antes del procedimiento gel con lidocaína simple para anestesiar la retrofaringe antes de pasar la sonda y así inhibir los reflejos exagerados. Se coloca al paciente semisentado a 45° y con el cuello ligeramente flexionado. El tubo bien lubricado se introduce por una narina y se desliza por el piso de las fosas nasales; al llegar a la retrofaringe se pide al enfermo que haga movimientos de deglución. Si el tubo tiene un estilete para darle consistencia, se retira cuando se ha alcanzado la longitud deseada. La aspiración de contenido gástrico por la sonda confirma la posición adecuada; si ésta no se obtiene, se debe verificar la posición de la sonda con una radiografía que por lo general es radiopaca.

Las sondas del tipo de Miller-Abbott no tienen uso en la descompresión del transoperatorio.

Sonda vesical

Aunque siempre se pide al enfermo vaciar la vejiga antes de ir a la sala de operaciones, en casos especiales es necesario instalar una sonda vesical, como cuando el cirujano desea prevenir la distensión de la vejiga, en las operaciones de la mitad inferior del abdomen en las que la vejiga llena sería obstáculo mecánico durante la intervención, en los casos en los que se desea vigilar el gasto urinario y para asegurar o controlar el flujo de orina en la operación urológica (figura 11-16).

La técnica de inserción es igual adentro y afuera de la sala de operaciones; la sonda de Foley es la más utilizada, misma que se conecta a un frasco o bolsa de plástico que servirá de colector (figura 11-16). Siempre debe realizarse el cateterismo de la vejiga con técnica estéril y el balón de la sonda seleccionada se prueba antes de usarla.

En la mayoría de los casos la sonda se instala en el quirófano cuando el paciente ya está bajo los efectos de la anestesia. La dimensión de la sonda utilizada debe estar en función de lo más adecuado a la talla del paciente, con el número 14 o 16 F para la mujer adulta y 16 a 18 F para el hombre adulto, y el globo de 5 ml de capacidad. Se prepara la piel del perineo y el pene o la vagina con agente antiséptico y se coloca una bandeja o una charola de riñón estéril entre las dos extremidades inferiores que en la mujer se flexionan. La sonda se toma con guantes estériles y se aplica gel lubricante a su extremo; con la mano libre se separan los labios mayores o se sujeta el pene y se introduce la sonda en una sola maniobra y con delicadeza hasta obtener orina y vaciar la vejiga. Enseguida se infla el balón con una cantidad ligeramente mayor que la capacidad del globo; la sonda se conecta al sistema colector y se fija con adhesivo a la piel del muslo del paciente.

Enema evacuante

La enema o lavativa se hace en el periodo preoperatorio de los pacientes que serán operados del abdomen y en los que se desea tener el colon vacío. En especial, en la operación del colon, del recto y del ano;⁶⁰ también se emplea en las intervenciones ginecológicas y en obstetricia en mujeres en quienes se pretende evitar la contaminación fecal del campo operatorio o el impacto fecal posoperatorio y el estreñimiento. La enema no es una preparación de rutina y está formalmente contraindicada en presencia de signos de irritación peritoneal.

Preparación del colon

La operación electiva del colon requiere que se le prepare desde varios días antes. Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vacío y tan libre de gérmenes patógenos como sea posible. Los medios mecánicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta líquida y de escasos residuos durante tres días, usar laxantes suaves y enemas a diario;⁶¹ el último de ellos se hace la noche anterior a la operación.

El otro recurso para disminuir la flora bacteriana consiste en administrar medicamentos que buscan la supuesta esterilización del intestino. Se ha publicado una enorme cantidad de bibliografía con métodos que difieren de una escuela a otra. Algunos autores no encuentran ventaja alguna en dicha administración porque no se alcanza la esterilización efectiva del tubo digestivo. Otros recomiendan el empleo de agentes bacteriostáticos que actuarían como antisépticos intestinales, y otros más prefieren el uso de antibióticos.⁶² En los últimos cinco años se han acumulado evidencias de que los antibióticos profilácticos contra aerobios y anaerobios en la preparación del colon para intervención quirúrgica han disminuido la frecuencia de infecciones a menos de 10%, motivo por el cual es utilizado de manera amplia este tipo de preparación con diferentes esquemas orales y parenterales.⁶³

Antibióticos profilácticos

Uno de los temas más estudiados en cirugía es la inclusión de medicamentos antibacterianos en las órdenes preoperatorias y por ello se revisa el tema en forma práctica.

Ya quedó bien establecido que el riesgo de infección depende del equilibrio entre la magnitud de la contaminación de la herida y la resistencia del huésped. El primer factor, el de la contaminación, debe ser controlado con la aplicación de la técnica estéril, pero persisten numerosos factores del huésped y de la enfermedad que no permiten erradicar las infecciones.⁶⁴ La infección se convierte así en un problema importante en los hospitales generales, donde en la mejor de las estadísticas se informa del uso de antibióticos en 10% de todos los enfermos hospitalizados y en 30% de los pacientes quirúrgicos.⁶⁵

Con objeto de prevenir las infecciones es común la administración de antibióticos a los enfermos en quienes se identifica la posibilidad o riesgo de que sufran esta complicación. Para este efecto cada hospital acostumbra dictar sus propias reglas y controles.

En las intervenciones clasificadas como heridas limpias (véase Reconstrucción de las heridas según su estado, capítulo 14), los cirujanos no acostumbran el uso de antibióticos con fines de prevención.⁶⁶ En tanto que en las operaciones limpias-contaminadas se utilizan en forma común para la profilaxis de las intervenciones gástrica, biliar, transuretral, histerectomías y cesáreas; en la operación colorrectal es obligado administrarlos, al igual que en las intervenciones especializadas o de larga duración.

El antibiótico se selecciona según su espectro antibacteriano, farmacocinética, toxicidad, frecuencia de reacciones adversas que pueda ocasionar, posibilidad de alcanzar buenas concentraciones con una sola dosis y costo.⁶⁷ Los fármacos más usados son las cefalosporinas, seguidas por las bencilpenicilinas, la ampicilina y las tetraciclinas, en ese orden.⁶⁸ Después de seleccionar el antibiótico, el factor determinante de la efectividad de la profilaxis depende del momento en que se administra el medicamento y del tiempo que se mantiene.⁶⁹ Casi todos los autores coinciden en que se debe administrar el antibiótico seleccionado una hora antes del procedimiento quirúrgico y no justifican prolongar su uso más de 24 a 48 horas, pues esto aumenta el costo sin incrementar la efectividad.^70,71

El tema tiene una gran importancia y debido a tan difícil generalización, el comité de infecciones de cada hospital formula sus propios protocolos y sus métodos para llevarlos a la práctica, los cuales se ajustan de manera racional a los recursos económicos, al tipo de padecimiento dominante y a las características de la población que se atiende. Para orientar la información se han elaborado más de 40 estudios prospectivos aleatorios y multicéntricos en todo el mundo, y los expertos en el tema han resumido las recomendaciones generales con la tendencia al empleo de cefalosporinas de tercera generación y en una sola dosis administradas una hora antes de la intervención.⁷²

Entre los estados anormales que se deben tratar o estabilizar antes del procedimiento quirúrgico cuando no se trata de una urgencia inmediata están el choque, la anemia, la deshidratación y el desequilibrio tanto acidobásico como hidroelectrolítico.

Choque

Es un estado fisiológico anormal en el que el riego sanguíneo de los tejidos periféricos es inadecuado para sostener la vida, el cual se asocia por lo general con hipotensión arterial y oliguria.

Anemia

Es la disminución de la masa de sangre o alguno de sus componentes, ya sea del número de eritrocitos o de hemoglobina. Puede ser a causa de sangrado, de destrucción de glóbulos rojos o de detrimento en su producción, o bien, como resultado de una combinación de estas alteraciones.

Deshidratación

Son síndromes relacionados con pérdida de agua y solutos, así como disminución del volumen total de sangre.⁷³

Desequilibrios acidobásico e hidroelectrolítico

Se trata de trastornos en la composición y volumen de los líquidos corporales por alteración en los mecanismos responsables de mantener la homeostasis y el equilibrio acidobásico del organismo.

Insuficiencia cardiaca

Es un síndrome que hace que el corazón no cubra las necesidades metabólicas de los tejidos.⁷⁴

Cetoacidosis diabética

Es la complicación metabólica aguda de la diabetes mellitus, resultado de una deficiencia grave en la modulación de la glucosa por la insulina, que en ocasiones se debe a una infección, traumatismo, estrés o interrupción del tratamiento con insulina, y se caracteriza por gluconeogénesis con producción de cuerpos cetónicos, estado hiperosmolar, deshidratación y cetoacidosis.⁷⁵

Anticoagulantes

Los anticoagulantes orales son medicamentos derivados de la cumarina que bloquean en el hígado la síntesis de los factores VII, IX, X y de la protrombina. Si se han recibido por espacio de 36 a 72 horas producen suficiente alteración de los factores para ocasionar hipoprotrombinemia y afectar el mecanismo normal de la coagulación. Estos medicamentos se administran como preventivos o como tratamiento de numerosos estados patológicos conocidos como enfermedad tromboembólica; sin embargo, debido a que pueden ocasionar complicaciones hemorrágicas graves en los enfermos que serán operados,⁷⁶ es conveniente realizar un interrogatorio intencionado, y en caso de que los estén recibiendo se debe comunicar el hecho al grupo quirúrgico junto con los resultados de laboratorio del tiempo de protrombina. El cirujano debe señalar la conducta que se debe seguir y el tratamiento que los sustituya.

El medicamento debe ser suspendido 4 o 5 días antes cuando se desea interrumpir la actividad anticoagulante. El efecto de la heparina se puede revertir en condiciones de urgencia con sulfato de protamina, miligramo a miligramo, en tanto que sólo se invierte el efecto de los anticoagulantes orales cuando son metabolizados y se controla con parcialidad dicho efecto administrando vitamina K sintética o vitamina K1 natural.

Ácido acetilsalicílico e inhibidores de la función plaquetaria

El ácido acetilsalicílico inhibe la agregación de las plaquetas y con ello prolonga el tiempo de sangrado. Su acción sobre la función de las plaquetas se debe a la acetilación de la ciclooxigenasa plaquetaria, que previene la acción del ácido araquidónico y resulta en una inhibición irreversible de la formación del tromboxano. Cuando se utiliza con el fin de disminuir el riesgo de trombosis, aumentan las posibilidades de sangrado transoperatorio y posoperatorio.⁷⁷

Su efecto se mantiene durante toda la vida de la plaqueta, pero el sangrado espontáneo por su uso es muy poco común y limitado a pacientes con otras anomalías en la hemostasia o concomitantes con otro tratamiento anticoagulante.⁷⁸ Hasta el momento, los estudios prospectivos sobre la determinación del tiempo que debe transcurrir entre la suspensión del medicamento y la fecha de la operación se ha fijado en siete días. Sin embargo, en estudios más recientes se afirma que incluso para intervenciones de alto riesgo de sangrado es suficiente la suspensión por 72 horas.⁷⁹ Hay muchas dudas en el caso de operaciones de urgencia y en los procedimientos de trasplantes a propósito de la dosis y la necesidad de suspender el medicamento en donde su ingesta no es contraindicación para la operación a pesar de las posibilidades de sangrado.⁸⁰

El dipiridamol reduce la adhesividad y la agregación plaquetarias quizá inhibiendo la fosfodiesterasa. No se conocen los efectos de la hidroxicloroquina y del clofibrato, en tanto que su efecto sobre la coagulación está en estudio.⁸¹

La investigación farmacológica está produciendo otros fármacos que interfieren la acción plaquetaria, y el cirujano debe estar informado sobre sus modos de acción para prevenir de manera oportuna e interrumpir el tratamiento en las órdenes preoperatorias. En esta fase de estudio se encuentran medicamentos como la ticlopidina, que al parecer es un agente antiplaquetario más efectivo que la aspirina.⁸² En la misma fase se encuentran los efectos de la adrenalina sobre la agregación plaquetaria.⁸³

Otros medicamentos

Los derivados de la malonilurea se conocen como agentes barbitúricos y se utilizan para producir somnolencia como medicamentos sedantes o hipnóticos. Por su efecto depresor general es preferible que los pacientes que reciben estos fármacos en forma prolongada sean identificados antes de la operación, sobre todo quienes los ingieren como tratamiento del estado de convulsiones generalizadas tónico-clónicas (el antiguo “gran mal epiléptico”). El anestesiólogo recomendará en cada paciente si el tratamiento debe ser interrumpido para evitar la suma de su efecto al de los agentes anestésicos o determinar, en su caso, el estado de tolerancia a los anestésicos afines.

Otro fármaco que se utiliza en el tratamiento de los padecimientos neurológicos conocidos como estados convulsivos es la difenilhidantoína o fenitoína, la cual no es una sustancia sedante ni trastorna la conciencia; por este motivo el cirujano prefiere continuar este tipo de tratamiento durante los periodos preoperatorio y posoperatorio para mantener su efecto anticonvulsivo en los pacientes que sufren el trastorno.

Es común que los pacientes que además de la enfermedad que los lleva a la intervención quirúrgica sufren estados de alergia o de hipersensibilidad y estén en tratamiento con fármacos antagonistas de la histamina, conocidos como antihistamínicos, en la fase preoperatoria. Estos fármacos compiten con la histamina por ocupar los receptores H-1 de las células efectoras y son capaces de bloquear sus acciones, pero no las pueden interrumpir una vez que se han desencadenado. Se conocen centenares de compuestos de esta clase cuya acción contrarresta los efectos en la permeabilidad capilar, el músculo liso vascular y bronquial, la médula suprarrenal, la secreción gástrica y las glándulas exocrinas. Son prescritos con mucha frecuencia y los reciben los pacientes quirúrgicos para prevenir algunos estados de alergia o de hipersensibilidad como la urticaria y el prurito, disminuyen la ansiedad, algunos tienen efecto antiemético o se usan como antivertiginosos y como antitusivos e, incluso, como antiasmáticos.

Si el paciente está recibiendo este tratamiento en el periodo preoperatorio, es prudente continuar la cobertura en las siguientes fases de la cirugía siempre consultando la posibilidad de los efectos sinérgicos o antagónicos que puedan tener con otros fármacos que se tienen que administrar. Entre estos medicamentos cabe citar los más conocidos para familiarizar al estudiante con sus nombres: difenhidramina, pirilamina, clorfeniramina, dexaclorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato, loratadina y triprolidina.

La medicación de los pacientes diabéticos es de manejo particularmente delicado, en ellos es recomendable interrumpir o disminuir de manera temporal los hipoglucemiantes orales con el fin de prevenir estados de hipoglucemia en las primeras horas de ayuno del periodo perioperatorio y vigilar las cifras de glucosa en sangre para manejarlas con dosis precisas de insulina de acción rápida.

El paciente llega siempre a la sala de operaciones en camilla, ya que incluso la más cómoda de las sillas de ruedas es inadecuada; la experiencia ha hecho ver que pacientes premedicados en posición sedente caen en estado de coma mientras esperan su ingreso al quirófano. El enfermo premedicado nunca debe permanecer solo en los pasillos, salas de inducción o en la sala de operaciones.⁸⁴ El manejo brusco durante el cambio de la cama a la camilla, o bien, el tránsito acelerado por pasillos y elevadores ocasionan en el sujeto debilitado cuadros de vértigo, nistagmo, náuseas, vómito, hipotensión arterial, confusión y temor.

Antes de ingresar al área gris el enfermo debe situarse en otra camilla.