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Mecanismo de acción de los anestésicos generales
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El aire que se respira es el vehículo de ingreso y de eliminación de los anestésicos inhalados, y la absorción se cumple por medio de un mecanismo de difusión simple, que es el acto mediante el cual un gas se expande para ocupar todo el volumen disponible. Las moléculas disueltas en una sustancia o solvente están en continuo movimiento caótico y tienden a desplazarse de las áreas de mayor concentración a las de menor concentración hasta que ésta se vuelve uniforme en toda la solución.38 Los gases ejercen sobre las paredes de los recipientes que los contienen una presión generada por el choque de las moléculas y a ello se le llama tensión o presión parcial del gas.39 Los agentes anestésicos cruzan la barrera alveolocapilar impulsados por la diferencia de la presión parcial, al igual que lo hacen las moléculas del oxígeno o el dióxido de carbono; la difusión se produce a una velocidad directamente proporcional a la presión parcial del gas en el aire inspirado y al gradiente de concentración a través de la membrana respiratoria.40
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De este modo, el anestésico llega a difundirse en la sangre o a eliminarse por el pulmón y alcanzar un estado de equilibrio dinámico. Al parecer, la capacidad de los anestésicos generales para producir inconsciencia se debe, por lo menos en parte, a su acción depresora de la conducción en el sistema reticular activador ascendente del tallo encefálico (figura 12-1).41 El tejido más sensible al efecto tóxico del medicamento que se ha diluido en la sangre es el tejido cerebral.
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Han transcurrido 150 años de uso continuo de los anestésicos y se han ensayado miles de fármacos en la clínica y en la experimentación sin llegar a conocer con precisión el mecanismo íntimo de su acción. Sin embargo, mucho se ha avanzado; en el texto más accesible a los estudiantes, editado por Louis S. Goodman y Alfred Gilman en el cual se basó esta breve revisión, se analizaron en 1978 al menos ocho posibilidades diferentes sin llegar a una conclusión sobre “una teoría fundamental que pueda explicar el estado narcótico y los cambios celulares producidos por la anestesia”.
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Diez años más tarde, en los textos de anestesiología se consideraba que “el lugar de acción anestésica es la interfaz lípido-proteica de las membranas de las células cerebrales, en donde la presencia de la molécula anestésica estabiliza el complejo receptor-transmisor de la membrana bilipídica”.42 En 1997, los mismos autores localizaron la acción a nivel molecular debida, quizá, a la interacción directa con las proteínas que alteran la función del receptor o del canal.43 Así, todavía persiste la controversia sobre el sitio fisiológico de acción y la influencia en la transmisión sináptica o en la conducción de los axones.
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Periodos y planos anestésicos
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Los anestésicos siempre se administran en dosis que se calculan por la profundidad de la respuesta que se ha observado en los animales de experimentación. El grado progresivo de la respuesta neurológica fue descrito por Guedel, que enunció los periodos y planos de la intoxicación anestésica con éter.44
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En forma simplificada se describen de la siguiente manera: el estadio o periodo I (amnesia y analgesia) comienza con la administración de un anestésico y continúa hasta la pérdida de conciencia.
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El estadio o periodo II (delirio o excitación) comienza con la pérdida de conciencia e incluye el comienzo de la anestesia total.
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El estadio o periodo III (anestesia quirúrgica, en el que la depresión de los reflejos permite la ejecución de la operación) comienza con el establecimiento de un patrón regular de respiración y la pérdida total de conciencia, e incluye el periodo en el que aparecen los primeros signos de insuficiencia respiratoria o cardiovascular. Este estadio se divide en cuatro planos: en el plano 1, cesan todos los movimientos y la respiración es regular y “automática”. En el plano 2 los globos oculares comienzan a centrarse, las conjuntivas pierden brillo y disminuye la actividad muscular intercostal. En el plano 3 se produce la parálisis intercostal y la respiración se hace estrictamente diafragmática. En el plano 4 se alcanza la anestesia profunda, cesando la respiración espontánea, con ausencia de sensibilidad.
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El estadio IV (premortem) es de alarma; esta fase se caracteriza por una dilatación máxima de las pupilas y la piel está fría y pálida. La tensión arterial es extremadamente baja, a menudo no se puede registrar y el pulso humeral es mínimo o ausente. El paro cardiaco es inminente por parálisis bulbar. Esa división tiene valor histórico y es un conocimiento obligado en la formación de los anestesiólogos, pero no es aplicable a las técnicas actuales de la anestesia debido a que los nuevos anestésicos no siguen la secuencia señalada por el autor,45 y a que los signos se hacen irreconocibles con el empleo de fármacos que producen miosis o midriasis y otros que relajan los músculos estriados.
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Los criterios actuales para juzgar la profundidad de la anestesia están lejos de ser precisos, y los anestesiólogos hacen evaluaciones prácticas en las que se habla de anestesia superficial cuando el paciente conserva el reflejo palpebral, cuenta con capacidad de deglución y tiene respiración espontánea e irregular. En el momento en que el enfermo no tiene respuesta muscular a los estímulos, al abrirle la boca no muestra reflejo faríngeo y tos; su respiración se hace rítmica y acompasada, se dice que la anestesia se ha profundizado y el paciente puede recibir un tubo dentro de la tráquea para controlar su función respiratoria. En un nivel mayor de profundidad anestésica aparece depresión respiratoria grave, apnea e hipotensión. En este contexto es evidente la necesidad de que el anestesiólogo sume a su experiencia el recurso de mediciones útiles para conocer el volumen de ventilación pulmonar y la respuesta del aparato cardiovascular como medida de la profundidad anestésica.
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Los anestésicos inhalatorios se cuantifican y se dosifican de acuerdo con el porcentaje en el que están diluidos en un gas portador, que puede ser oxígeno o el aire ambiente que sirve como vehículo y como soporte del intercambio de gases de la respiración durante la anestesia. En otras ocasiones se cuantifican estimando la presión parcial que ejercen los gases; sin embargo, en la práctica los anestesiólogos utilizan como unidad de dosificación a la concentración alveolar mínima (CAM), que es una medida capaz de producir inmovilidad en 50% de los individuos sometidos a un estímulo doloroso máximo estando a la presión atmosférica (1 ATA). Este valor se calcula para cada agente anestésico en animales sanos de experimentación.
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La investigación continúa debido a la necesidad de contar con parámetros más precisos. Algunos utilizan el electroencefalograma constante y la reacción provocada con la estimulación eléctrica auditiva o periférica.46,47 En la práctica, estas medidas no son muy empleadas porque durante la operación se suma una diversidad de factores, además de la acción de los anestésicos que influye en la función cerebral y de los equipos electrónicos para efectuar las mediciones, los cuales aumentan el complejo equipamiento del quirófano.
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El procedimiento requiere de un monitor más en la sala de operaciones, los resultados todavía están bajo evaluación y los valores del índice biespectral recomendado son de 40-60 BIS durante las intervenciones. Las revisiones sistemáticas del tema concluyen que el recurso “podría disminuir la utilización de anestésicos y mejorar la recuperación de la anestesia relativamente profunda y podría reducir la incidencia del alerta consciente perioperatorio en pacientes quirúrgicos con alto riesgo de estado de alerta”.
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Anestésicos de inhalación
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La investigación se dirige en la actualidad hacia la búsqueda de un compuesto que cumpla todas las características que se desean en el anestésico ideal, el cual se define como un fármaco que ocasione inducción y recuperación de la anestesia en forma rápida; con el cual se pudieran regular con rapidez los cambios en la profundidad de la anestesia; que produjera relajación de los músculos estriados en grados no tóxicos y un amplio margen de seguridad sin reacciones adversas. Todas estas características se cumplen en el presente usando varios agentes combinados con el anestésico inhalado.
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Muchos anestésicos han sido eliminados y se listan a continuación los más aceptados en la práctica clínica.
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Está listado en primer lugar por ser el único gas inorgánico en uso clínico desde los inicios de la anestesia. Se usa envasado en cilindros de color azul claro, o se recibe en los sistemas centrales de gases medicinales marcados del mismo color. No es inflamable, tiene un olor dulce, no es irritante ni tóxico.
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Su administración requiere el uso de oxígeno combinado en proporciones elevadas; es útil en la conducción de la anestesia, pero debe complementarse con fármacos, ya que no produce relajación muscular adecuada. No tiene efectos cardiovasculares o respiratorios pronunciados.
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Compuesto estable, incoloro, de olor dulce, no inflamable y estable a la luz y en medio alcalino. Disuelve el hule, pero no corroe los metales como aluminio, estaño, latón, hierro o cobre. Comparte muchas características con el halotano sin mostrar algunas de sus desventajas y por ello lo ha desplazado. El uso de este anestésico permite la inducción y la salida de la anestesia en forma relativamente rápida, con un ajuste de la profundidad anestésica aceptable. Basta 4% de concentración de enflurano en el aire inspirado para producir buen nivel anestésico en menos de 10 minutos. A fin de acortar este periodo suele combinarse con la inducción endovenosa de un barbitúrico de acción leve. Estimula de manera ligera la salivación y las secreciones traqueobronquiales.
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Los signos de profundidad anestésica son el descenso de la presión arterial, y la recuperación de los movimientos cuando se superficializa la anestesia, siempre con mayor margen de seguridad que su antecesor, el halotano. El tamaño de las pupilas no es una guía adecuada para juzgar la profundidad de la anestesia. Produce depresión respiratoria cuando aumenta su concentración y en esas condiciones se pueden presentar contracciones musculares tónico-clónicas, por lo que no se usa en personas que tienen anomalías en el electroencefalograma o antecedentes de enfermedad convulsiva y, por la misma razón, no se usa en anestesia pediátrica.
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Como su nombre lo indica, es un isómero del enflurano y comparte muchas de sus características. No es inflamable en presencia de aire o de oxígeno y requiere vaporizadores de precisión porque su presión de vapor es alta.
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Se requieren menos volúmenes del vapor para lograr la inducción anestésica y la conducción de la misma. Es normal que se haga la inducción con un barbitúrico de acción rápida; es compatible con el uso de otros agentes, como opioides, óxido nitroso o relajantes musculares, para que al sumar sus efectos se pueda disminuir la dosis del anestésico.
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Una dosis excesiva produce descenso de la presión arterial, depresión miocárdica y respiratoria, pero contrario al halotano es poco frecuente la arritmia aun cuando se utilice adrenalina. Su efecto se suma al de los relajantes musculares y se necesita menos cantidad de ambos fármacos para obtener una buena reacción. Produce mayor secreción de saliva y moco además de estimular los reflejos de las vías respiratorias. No se ha informado acerca de toxicosis hepática o renal con su uso. Es el agente más utilizado en la actualidad y se complementa con barbitúricos para la inducción.
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Es un fármaco de reciente aparición con el que las escuelas japonesas iniciaron la experiencia clínica hacia 1980. No es inflamable y no irrita las mucosas. Es el primero de una nueva generación de agentes inhalatorios, los cuales están causando una verdadera renovación, junto con el desflurano, de los conceptos anestésicos en la cirugía del paciente ambulatorio por la rápida recuperación que muestran los enfermos. El sevoflurano es menos irritante para las vías respiratorias y sus efectos están todavía en evaluación. Una de sus ventajas es permitir un ajuste rápido y preciso de su efecto; otra, la recuperación rápida de las funciones. Además, disminuye las resistencias vasculares sistémicas al reducir el gasto cardiaco y no se ha demostrado que produzca convulsiones.
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Con el desflurano se tiene menos experiencia; es análogo del isoflurano, no es inflamable, es estable en dióxido de carbono y no disuelve el hule ni los materiales plásticos. Su punto de ebullición es cercano a la temperatura ambiente y para su aplicación se requiere un vaporizador calentado para generar el vapor puro.
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Produce una anestesia susceptible de ser controlada con precisión, y su inducción y recuperación son rápidas; estas características lo han hecho el agente preferido en la anestesia de los pacientes ambulatorios.48 Como las concentraciones útiles para la inducción irritan las mucosas, se empieza con un barbitúrico que después se sustituye por desflurano. La recuperación es más rápida que con isoflurano. En la anestesia profunda tiene los mismos efectos desfavorables del isoflurano y del enflurano, e irrita más las vías respiratorias, pero la posibilidad de su control preciso y la rapidez de la recuperación hacen que se utilice con mayor frecuencia. El vaporizador necesario para su administración es de fabricación especial, ya que se requiere una temperatura constante.
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Anestésicos intravenosos
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Desde el siglo xvii se había intentado inducir insensibilidad por inyección intravenosa de opio, pero la primera anestesia por vía endovenosa se acredita a Pierre Cyprien Oré, de Lyon, Francia, quien en 1878 inyectó hidrato de cloral con este propósito.49 Burkhardt, en 1909, dio a conocer el uso intravenoso de cloroformo y éter para producir anestesia;50 siguieron muchos intentos por usar paraldehído, alcohol etílico y otros compuestos. Fischer y von Mering sintetizaron los barbitúricos en 1903; hacia 1930 varios investigadores, entre los que se encuentran Loewe, Juliusburger y Waters, trabajaron en forma independiente con el uso de los tiobarbituratos. En 1935, Lundy hizo un informe preliminar del uso de dos barbituratos endovenosos con el fin de lograr la anestesia general.51 Desde entonces se han utilizado ampliamente y con resultados satisfactorios el tiopental y algunos otros fármacos de características diferentes que no lo han desplazado.
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Como no se cuenta con un anestésico inhalatorio perfecto, es muy útil agregar estos agentes intravenosos con el fin de producir la hipnosis inicial o inducción anestésica, alcanzar suficiente relajación y obtener control de los reflejos viscerales; al mismo tiempo se reduce la cantidad necesaria de inhalatorios y se evita su efecto tóxico. Se utilizan en forma predominante los barbitúricos y con menos frecuencia las benzodiacepinas o los opioides y algunos otros fármacos que se describen a continuación.
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Barbitúricos anestésicos; tiopental, metohexital y tiamilal
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Son medicamentos que se inyectan diluidos en una vena periférica y mediante la circulación alcanzan todos los tejidos y deprimen el sistema nervioso central en diversos niveles, de manera particular el sistema reticular activador; reducen la sensibilidad de los centros respiratorios al dióxido de carbono, y deprimen el miocardio y el centro termorregulador. Al recircular el fármaco se redistribuye en todo el organismo y disminuye su concentración cerebral. Cuando estos compuestos ingresan en la sangre sufren un proceso de biotransformación, es decir, las células del hígado los degradan a otros compuestos químicos, que pueden ser inertes o muy reactivos; a veces ocasionan lesión hepática. De la eficiencia de este proceso, que se podría llamar metabólico, depende la disipación de sus efectos. Entonces, la seguridad del medicamento se relaciona con su metabolismo.
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Las soluciones de estos anestésicos son muy alcalinas y pueden lesionar el endotelio de los vasos, lo que se manifiesta como tromboflebitis o arteritis en caso de inyección accidental en la arteria o necrosis de los tejidos en los que se llegan a extravasar. La utilidad de estos medicamentos se debe a que cubren con rapidez los periodos anestésicos sin pasar por los planos de Guedel bien definidos y sin ocasionar delirio o excitación. Esa es la razón por la que se emplean en el inicio de la anestesia, pero con la misma rapidez se llega a la parálisis respiratoria; por ello es obligatorio preparar antes de la aplicación el instrumental y aparatos para dar oxígeno en presión positiva intermitente.
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Una vez inyectado el fármaco no se puede retirar ni detener su efecto. Como no es buen analgésico ni relajante muscular se debe acompañar de otros medicamentos que completen los efectos necesarios. Durante la recuperación el paciente puede sufrir algunas veces escalofríos y rigidez muscular con cianosis, lo que se atribuye a una alteración temporal de la termorregulación del cuerpo.
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Su prescripción está contraindicada en los enfermos sensibles al medicamento y en la porfiria aguda intermitente, que es un trastorno metabólico familiar raro en el que se eliminan por la orina y heces cantidades y clases anormales de porfirina. Se deben usar con especial cuidado en pacientes con enfermedad hepática, renal o asma.
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El tiopental se administra por la venoclisis con la que ingresa el paciente a la sala de operaciones; se usa en solución al 2 o 2.5% en dosis de 4 a 8 mg/kg de peso, por tanto, una cantidad de 200 a 400 mg es suficiente para inducir a un adulto de 60 kg. La solución se administra poco a poco para no llegar a la apnea y se registra pérdida del conocimiento a los 10 o 20 segundos. La pérdida del reflejo palpebral es signo de inducción. La dosis letal es alrededor de cinco veces la dosis anestésica, y la dosis que produce apnea es dos a tres veces menor que la dosis letal. Cuando la cantidad total inyectada es muy alta, la recuperación puede requerir muchas horas.52 Si la intervención es prolongada suelen administrarse otros fármacos para conservar la anestesia.
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El tiamilal tiene un efecto muy parecido, y el metohexital, que es más potente, tiene un efecto más corto.
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Es un compuesto de aparición reciente y no se relaciona químicamente con los barbitúricos; en dosis de 1.5 a 3 mg/kg provoca la pérdida del conocimiento en el tiempo de circulación del brazo al cerebro.53 La rapidez de la inducción depende de la dosis y del ritmo de la inyección.54 La recuperación se logra en alrededor de cinco minutos. También se usa en venoclisis continua. Su metabolismo es sobre todo hepático.
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El propofol es un depresor respiratorio que puede producir periodos de apnea sin modificar el gasto cardiaco; se ha informado acerca de la aparición de movimientos musculares involuntarios, tos e hipo después de inyectarlo.55 Se puede usar en preparaciones al 1 y 2% sin producir efectos adversos mayores.56
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Se ha propuesto usarlo en ingeniosos sistemas de sedación controlados por el propio paciente, quien luego de oprimir un aparato recibe bolos de dosis para inducir el sueño; cuando el enfermo relaja la mano, el anestesiólogo continúa el control, el cual se puede mantener hasta por seis horas con seguridad y sin depresión respiratoria o cardiovascular. El sistema trabaja en forma adecuada, pero tiene el riesgo de provocar sedación excesiva si no se controla de manera eficaz.57 No se recomienda el uso combinado de propofol con óxido nitroso porque aumenta la posibilidad de náuseas y vómito en el posoperatorio.58
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Algunos métodos buscan aprovechar la actividad sinérgica del propofol y el tiopental en combinación 1:1, que forma una mezcla químicamente estable por una semana que puede ser útil en la clínica.59
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Estudios recientes se orientan a determinar la dependencia que puede crear el uso del propofol.60 El personal que participa en la preparación y manejo de este compuesto y de otras soluciones debe contar con educación quirúrgica y seguir las normas de la asepsia para evitar rupturas en la técnica aséptica.61
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Estas sustancias se mencionaron primero en la medicación preanestésica, que es en donde encuentran su mayor utilidad. No son agentes analgésicos ni anestésicos y pueden causar depresión cardiovascular y respiratoria graves cuando son utilizados en combinación con los opioides.62 Cuando se utilizan para apoyar la conducción o conservación de la anestesia se prefiere el uso del midazolam, cuya inyección no es dolorosa ni irritante; no producen efectos cardiovasculares graves y por ello se usan en los procedimientos invasivos que se hacen a los enfermos cardiópatas que no requieren anestesia profunda.63 Como agente único se prefiere el loracepam cuando se desea obtener amnesia u olvido de procedimientos incómodos que no requieren analgesia, como las endoscopias, los cateterismos cardiacos, la cardioversión y otros procedimientos diagnósticos.
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Es un agente hipnótico no barbitúrico derivado del imidazol; tiene acción ultracorta y no es analgésico. En dosis bajas de 0.3 mg/kg induce sueño de pocos minutos de duración; por sus propiedades es útil para sedar a los enfermos y así efectuar la intubación.64 El etomidato ha sido considerado como el agente de elección en las intubaciones de secuencia rápida practicadas en los departamentos de traumatología y urgencias.
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Entre sus ventajas están una excelente farmacodinamia, protección del miocardio y del cerebro contra la isquemia, mínima liberación de histamina y un perfil hemodinámico estable. Las desventajas son la falta de amortiguamiento de la respuesta simpática durante la intubación, la cual provoca náuseas y vómito indeseables en la urgencia; la alta incidencia de movimientos musculares involuntarios y la posible producción de convulsiones en pacientes que tengan focos epileptógenos.65 Todavía es necesario evaluar las ventajas contra las desventajas en la intubación rápida porque se ha demostrado que, además, el etomidato suprime la función adrenocortical por inhibición de la 11-beta-hidroxilación.66
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Los opioides son complementarios en la anestesia general y se usan combinados con los agentes inhalatorios o endovenosos;67 los más comunes son el fentanil, sufentanil y alfentanil. La morfina y la meperidina, por estar relacionadas con farmacodependencia, ya no se consiguen en los hospitales.
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De las sustancias mencionadas, el fentanil es el más utilizado; es mucho más potente que la morfina y con él se puede inducir analgesia profunda y pérdida del conocimiento; se combina con relajantes musculares y óxido nitroso o con pequeñas dosis de otros anestésicos de inhalación, y su acción dura cerca de 30 minutos. La administración repetida produce acumulación, y en estas condiciones provoca depresión respiratoria de larga duración que obliga al uso de ventilación mecánica.
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El alfentanil, el sufentanil y el remifentanil tienen acciones similares con dosificación diferente. Este grupo de medicamentos bien empleados induce anestesia con buena conservación de la estabilidad cardiovascular y por ello se prefieren en la operación cardiotorácica. Se puede invertir su efecto con naloxona, ya que ésta es su antagonista específico.
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Si se combina un opioide como el fentanil con droperidol se consigue un profundo estado de analgesia y apatía o indiferencia durante el cual se pueden efectuar procedimientos quirúrgicos menores, curación de quemaduras extensas o procedimientos diagnósticos. Su acción sobre el estado de alerta es breve, pero la apatía e indiferencia al malestar persiste por 4 a 6 horas. Se debe estimular a los enfermos para que respiren de manera profunda, pues aunque no hay parálisis respiratoria pueden dejar de respirar. El estado de neuroleptoanalgesia tiene aplicación en situaciones especiales y también se puede invertir con naloxona.
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Es un fármaco no barbitúrico, no narcótico, derivado de la fenciclidina que produce un estado al que se denomina anestesia disociativa o disociación de la corteza cerebral. El mecanismo se desconoce, pero la acción de la sustancia es interrumpir de manera selectiva las vías asociativas del cerebro por estimulación límbica, de modo similar a lo que sucede en la amnesia posterior a las crisis de ausencia, y no actúa sobre el sistema reticular activador del tallo encefálico como lo hacen otros agentes.
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El paciente tiene una expresión o facies característica. Las vías respiratorias superiores no se obstruyen porque los músculos de la boca no se relajan, e incluso pueden estar más excitables. Hay estimulación cardiovascular con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
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Este fármaco se metaboliza en el hígado y no se relaciona con daño hepático o renal. Se utiliza sobre todo en procedimientos quirúrgicos superficiales o menores porque es más efectivo en el dolor somático que en el visceral. Se emplea también en la debridación de abscesos y quemaduras, sobre todo en niños y en pacientes de alto riesgo.
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Se administra por vía intramuscular a razón de 10 mg/kg de peso y su acción dura de 20 a 40 minutos. Cuando se usa por vía intravenosa, la dosis es de 2 mg/kg de peso y dura de 6 a 10 minutos.
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Como reacción adversa se cita el delirio, en especial en el adulto. No se recomienda este medicamento en los pacientes con trastornos convulsivos, epilepsia, hipertensión arterial, hipertensión craneana, infección respiratoria, deficiencia mental ni en los neonatos.
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En los últimos 10 años el uso de la ketamina decayó, pero un nuevo compuesto, la (S)-ketamina, es objeto de interés reciente porque se usa en combinación con midazolam y propofol en la medicina de emergencia o en desastres en donde se puede usar por vía intramuscular dando un amplio margen de sedación y analgesia que también es útil en el control del dolor crónico.68
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Relajantes musculares
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Sin ser agentes anestésicos estos medicamentos se utilizan con frecuencia para auxiliar en los efectos de los anestésicos propiamente dichos.
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Los productos más utilizados son los bloqueadores de la sinapsis neuromuscular, ya que al competir con la acetilcolina producen relajación en la anestesia muy superficial. Su administración elimina la necesidad de llegar a planos profundos porque relajan el músculo esquelético, en especial el de la pared abdominal. Según el mecanismo principal por medio del cual producen este efecto hay agentes competitivos, debido a que inhiben en forma competitiva a la acetilcolina; también suelen llamarse estabilizantes o no despolarizantes, y de ellos el curare es el ejemplo clásico. Entre los agentes despolarizantes está la succinilcolina.69
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Tales fármacos se administran por vía endovenosa en dosis pequeñas que se repiten a intervalos según sea necesario. Las principales alteraciones que producen son respiratorias porque paralizan los músculos toracoabdominales. Por esta razón siempre se administran en los pacientes que ya tienen intubación endotraqueal (véase más adelante) y respiración asistida con presión positiva, y nunca se utilizan en la clínica para aliviar contracturas musculares. Debe calcularse la duración de su efecto para que haya desaparecido al salir de la sala de operaciones; en caso de no haberlo hecho, el paciente debe continuar con intubación y apoyo con respiradores automáticos. El efecto farmacológico se puede invertir con neostigmina.
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La investigación produce de manera constante nuevos relajantes.70,71 Los principales fármacos que tienen este efecto se presentan en el cuadro 12-2. Es importante enfatizar que estas sustancias sólo pueden usarse si se dispone del equipo necesario para la ventilación mecánica del paciente; por ello en la práctica su uso queda reservado sólo a los anestesiólogos y otros médicos especialmente entrenados en su uso.
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Como no existe un agente anestésico único inhalado o endovenoso que pueda cumplir todas las condiciones que exigen los actos quirúrgicos, en la técnica de la anestesia se utiliza un abordaje balanceado en donde se aplican diferentes fármacos para alcanzar efectos específicos. La variedad de medicamentos es tan grande que en una sola “anestesia de rutina” se llegan a usar hasta una docena de compuestos diferentes. La interacción de las drogas es muy común y sus efectos clínicos pueden ser significativos.
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En este contexto, la anestesia tiene cuatro objetivos: producir inconsciencia y amnesia, producir analgesia, relajar los músculos y mantener la homeostasis. El anestesiólogo selecciona entre sus recursos los que le permiten alcanzar con rapidez las condiciones para efectuar la operación con el menor trastorno fisiológico y con los que se restituyan con prontitud las condiciones del paciente.72
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La combinación de dos o más agentes anestésicos diferentes con la intención de alcanzar un mismo fin fue severamente criticada por un buen tiempo. Sin embargo, en la actualidad se acepta porque se ha demostrado la ventaja que representa en comparación con la monoterapia al inducir la anestesia o para la sedación a largo plazo en las unidades de medicina crítica. La terapia combinada ofrece un perfil mejorado, ya que se obtiene una relación más equilibrada de los efectos deseados contra los adversos. El midazolam y el propofol han sido estudiados de manera intensa, por lo que se utilizan como auxiliares; se ha observado que existe sinergia entre ellos y que sus mecanismos de acción, sus propiedades farmacocinéticas y las diferencias en su fórmula interactúan en los sitios receptores con lo que disminuyen los efectos colaterales. Con la administración conjunta se han observado mejores resultados y también se han optimizado los efectos y reducido los costos.73
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Circuitos y máquinas de anestesia
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Los anestésicos se hacen llegar a los alvéolos mezclados con el aire atmosférico y con oxígeno. Para ello se han desarrollado circuitos de inhalación que están integrados en aparatos cuya complejidad depende del método de aplicación.
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En los inicios de la anestesia se seguía el método llamado abierto o semiabierto, en el que el sujeto inhalaba el anestésico que se hacía evaporar al gotearlo sobre una máscara de gasa o de fieltro. El paciente respiraba libremente el aire de la atmósfera y no reinhalaba su propio dióxido de carbono. El tóxico se diluía en el aire de la sala de operaciones y existía el peligro de explosión.
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Poco tiempo después, la tecnología trajo los gases envasados en cilindros de acero; los gases y los vapores anestésicos se podían administrar al enfermo en una mezcla que éste inhalaba de reservorios elásticos o bolsas de mezcla; los gases en exceso con el dióxido de carbono del paciente son expelidos a la atmósfera o se reinhalan con parcialidad pasando por un sistema limpiador junto a los gases limpios provenientes del aparato. Estos circuitos se llaman semicerrados.
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Los sistemas aislados de la atmósfera en los que la mezcla se reinhala después de hacerla pasar por un sistema que absorbe el dióxido de carbono se llaman métodos o circuitos cerrados.74,75
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En la actualidad sólo se utilizan circuitos semicerrados en sistemas de flujo alto y flujo bajo en los que la bolsa de respiración se vacía y se llena durante el ciclo respiratorio siempre con los mismos volúmenes, y los gases que se consumen se restituyen con gases limpios. Es la manera más económica de administrar los agentes por inhalación (figura 12-2).
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Por medio de estos circuitos se minimizan las pérdidas de calor y agua desde los pulmones del enfermo, las cuales demandan la máxima atención por parte del anestesiólogo. Esta técnica permite medir con precisión las dosis anestésicas y estimar de manera precisa la ventilación y profundidad de la anestesia a partir de las mediciones de la composición de los gases exhalados que se hace por medio de analizadores y capnógrafos incorporados en los circuitos (véase Monitoreo transoperatorio, capítulo 13). Se usa una gran variedad de sistemas de inhalación semicerrados con absorbente y sin él. Para los objetivos que aquí se persiguen no es necesaria su descripción, pero es imprescindible que el estudiante sepa que escuchará con frecuencia referirse a los circuitos de Magill, Mapleson, Jackson-Rees, Bain o Lacks, entre muchos otros que cada escuela anestesiológica selecciona según sus necesidades y preferencias (figura 12-3).
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El oxígeno, el aire y el óxido nitroso llegan entubados del depósito central del hospital o se obtienen de cilindros adaptados a los aparatos. La máquina tiene reguladores de presión con aforímetros que miden la cantidad de oxígeno que llega al aparato en la unidad de tiempo determinada. Otros flujómetros regulan el paso de los gases anestésicos. Los dispositivos más empleados son los rotámetros, en los que la corriente del gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilíndrico o cónico que indica el gasto.
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Los vaporizadores son aparatos diseñados para convertir los anestésicos líquidos en vapor para que sean inhalados y para que se les pueda dosificar de manera precisa; los vaporizadores se sitúan en circuito en la proximidad de la toma para el paciente (figura 12-4).
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Los gases excedentes y el nitrógeno, que es un gas no absorbible, se eliminan por medio de válvulas de alivio. Una bolsa elástica funciona como reservorio o depósito de la mezcla de gases desde la que el enfermo inhala, y es un recurso para que el anestesiólogo pueda forzar la entrada de gases al comprimir la bolsa en forma rítmica. El reservorio puede ser el cilindro corrugado de un ventilador automático que funciona además como espirómetro. A los equipos se les han incorporado polígrafos electrónicos para verificar las constantes fisiológicas del enfermo. Durante la anestesia, el paciente inhala los gases secos y fríos que no han pasado por las vías respiratorias superiores. En las operaciones prolongadas, en los ancianos o en pacientes de talla y peso bajos se intercala un equipo para calentar y humectar los gases.
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Intubación de la tráquea
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En la mitad del siglo xvi, Andrés Vesalio introdujo tubos en la tráquea de los cerdos al realizar sus trabajos experimentales sobre la respiración; desde esa época la intubación de la tráquea por traqueostomía o sin ella fue utilizada por los fisiólogos en la investigación experimental. Teodoro Tuffier, cirujano precursor de la operación del tórax, diseñó y utilizó la cánula de hule para intubación endotraqueal con un mango inflable antes de 1900.76 En 1909, Meltzer y Ayer la utilizaron en animales. En los 20 años siguientes, Dorrance, Waters y Guedel redescubrieron el procedimiento trabajando en forma separada.
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En la actualidad, la intubación es un procedimiento indispensable en la anestesia y en la atención de los pacientes en estado crítico. El objetivo primordial es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y consiste en la introducción de un tubo flexible en la tráquea por la vía oral o nasal; sus ventajas son incuestionables:77
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Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en cualquier posición del paciente.
Asegura el control de la respiración y la eliminación de secreciones.
Facilita el control de los anestésicos.
Permite la respiración mecánica asistida.
Evita la aspiración del contenido gástrico si llegara a regurgitarse.
Disminuye el espacio muerto anatómico.
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Intubación por laringoscopia directa
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El instrumento que se utiliza para efectuar la intubación es el laringoscopio, el cual fue ideado por Chevalier Jackson y lo modificaron después Miller, Macintosh, Flagg y Guedel, entre otros. Los modelos que se usan en la actualidad constan de un mango con baterías que son la fuente de alimentación y una hoja provista de un foco en la punta que sirve para elevar la lengua y la epiglotis; de esta manera se pueden observar las cuerdas vocales e introducir la punta biselada del tubo en la tráquea.
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Los tubos traqueales están preformados para mantener la curvatura orotraqueal y están fabricados de muchos materiales; el más utilizado fue el hule, pero ahora son más aceptados los transparentes de polivinilo, que son desechables. Tienen un globo inflable el cual rodea al tubo en la porción cercana a su extremo anterior, el cual está cortado en bisel; cuando la cánula está colocada, se infla el globo y se hace el ajuste con suavidad y de manera hermética. Las cánulas vienen en juegos de todos los calibres acordes a las tallas corporales; los calibres menores para uso pediátrico no tienen globo. Los globos se inflan a diferentes presiones y volúmenes para que se seleccione lo más adecuado al uso prolongado de la sonda. Si el mango se infla en exceso y el uso será prolongado, se podría lesionar en forma permanente la mucosa de la tráquea. El juego de cánulas se acompaña de un juego de adaptadores; una pinza de Magill doble acodada para dirigir la cánula en la intubación nasotraqueal; un conductor maleable y jalea lubricante. Siempre se debe tener en la cabecera de la mesa el aspirador de secreciones (figura 12-5).
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La intubación es una habilidad esencial en la educación quirúrgica y forma parte de las habilidades psicomotoras del médico general; desde luego, es básica para el anestesiólogo, para el intensivista y para el personal de las áreas de urgencia. Más que describirla, la técnica se ilustra en el texto y las maniobras son objeto de un entrenamiento especial a cargo de instructores calificados dada la importancia que tiene el conocimiento de esta maniobra en la conservación de la vida de los pacientes en estado crítico (figura 12-6).
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A continuación se citan las complicaciones más comunes de la intubación, las cuales se relacionan con errores en la técnica; es muy importante conocerlas porque suelen comprometer la función vital de la respiración:
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Lesiones en los labios y en la lengua.
Lesiones de los incisivos.
Laceraciones de la mucosa y pared faringolaríngea.
Lesión de las cuerdas vocales.
Obstrucción de la sonda con hipoxia.
Intubación inadvertida en el esófago y dilatación aguda del estómago.
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Intubación nasotraqueal
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En los pacientes que sufren fracturas del maxilar inferior por traumatismo, en los que por contractura o lesión no es posible hacer que abran la boca y en las operaciones maxilofaciales es preferible intubar la tráquea introduciendo el tubo por la nariz. Desde luego que no se debe intentar cuando está obstruido o fracturado este órgano, ni es adecuado hacerlo cuando hay infección en este sitio porque los gérmenes serían llevados a la tráquea y los pulmones.
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En esta técnica se aplica anestésico local con vasoconstrictor en forma de aerosol a la cavidad nasal (véase más adelante); se selecciona un tubo apropiado para intubación nasotraqueal cuya longitud es mayor y calibre menor que la cánula bucal, y se introduce en una maniobra “ciega” por el piso de las fosas nasales, empujándolo mediante movimientos que requieren suavidad y experiencia para no lesionar las estructuras. Por lo general, este tipo de intubación se auxilia con laringoscopia directa por la boca, y la cánula se guía con una pinza doble acodada de Magill. Las desventajas de esta técnica son la posibilidad de lesiones a los tejidos nasales, la propagación de infecciones nasales al árbol bronquial y la necesidad de usar tubos de menor calibre (figura 12-7).
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Intubación con fibroscopio
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Uno de los problemas de la anestesia es el paciente difícil de intubar, como aquellos que no pueden extender la columna, en quienes la laringoscopia directa es imposible o peligrosa por condiciones anatómicas del cuello o por luxaciones y fracturas cervicales. En estos casos los anestesiólogos hacen la laringoscopia con un equipo que se describe en otra sección y que se llama fibroscopio flexible de fibra óptica.78 El uso de este aparato demanda entrenamiento especial y, además, el uso de otro dispositivo para impedir que el paciente muerda el fibroscopio o que la lengua obstaculice el paso de la sonda y del aire. Hasta el momento esta técnica es la mejor solución, y en la práctica requiere la presencia de un especialista más en la sala de operaciones (figura 12-8A).
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Algunos anestesiólogos muy experimentados resuelven este caso difícil con una punción de la tráquea a nivel del cuello y por este sitio introducen una guía de alambre que se hace salir por la boca, y hacen pasar la cánula orotraqueal deslizándola sobre la guía de alambre.
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El doctor Archie Brain, anestesiólogo inglés, inventó en 1980 un dispositivo útil para el manejo de la vía aérea, que se puede emplear también en los casos de difícil intubación.78 Consiste en una mascarilla pequeña, elástica e inflable, adherida al extremo distal de un tubo similar al que se emplea para la intubación de la tráquea; la mascarilla es colocada en la orofaringe y cubre la abertura glótica en su totalidad. Al conectarse el otro extremo con los sistemas de ventilación o dejar abierta a la atmósfera, provee una excelente vía para la ventilación espontánea y puede usarse para administración de presión positiva. Es fácil de colocar y se ha propuesto en los casos en los que la intubación endotraqueal falla.79 Por sus características, no previene la eventual insuflación del estómago ni la posible regurgitación con broncoaspiración con la consecuente neumonitis química.
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A pesar de sus limitaciones, es salvadora en los casos de urgencia, y en los pacientes de anatomía difícil es posible realizar la intubación a través de la mascarilla misma utilizando un fibroscopio flexible o estando el enfermo en posición prona.80
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Las experiencias preliminares con este equipo son prometedoras y tal vez modificarán en parte la práctica de la anestesia contemporánea (figura 12-9A y B).
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Intubación videoasistida de la tráquea
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En fechas recientes salió al mercado un equipo que se usa en la intubación guiada de la tráquea por laringoscopia directa y que ofrece la posibilidad de implantarse con rapidez como un equipo convencional (figura 12-10).81 El laringoscopio de cobalto es un equipo óptico desechable diseñado para visualizar la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral y faringolaríngeo. Este equipo comparado con el laringoscopio clásico de Macintosh requiere una manipulación mínima y abertura moderada de la boca.
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El dispositivo incorpora tecnología de imagen avanzada a un laringoscopio ergonómico, el cual da imágenes a color de alta definición e identifica las estructuras anatómicas de la faringolaringe y muestra con exactitud dónde se ha de colocar el tubo endotraqueal en un procedimiento rápido y seguro minimizando el traumatismo a los tejidos.82 La hoja del laringoscopio tiene dos canales: uno que permite el paso del tubo orotraqueal y otro que termina en una lente distal iluminada con una fuente luminosa de baja temperatura, la imagen se transmite por una combinación de lentes y prismas y permite la visualización en un monitor de la glotis y de las estructuras anatómicas que la rodean (figura 12-11). La temperatura controlada de las lentes evita el empañamiento del sistema óptico.
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Intubación retrógrada
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La intubación retrógrada es una técnica utilizada para el manejo de la vía aérea difícil en pacientes con deformidades de las vías aéreas superiores y en algunas situaciones especiales de urgencia,82 es una opción con un porcentaje de éxito y de complicaciones aceptables. Se realiza mediante el paso de una guía metálica atraumática a través de la membrana cricotiroidea o del ligamento cricotraqueal (figura 12-12). Aunque su uso está descrito en situaciones de urgencia, en ocasiones no se cuenta con el tiempo necesario para una adecuada preparación del paciente y podría ser peligroso, sin embargo, algunos autores han reportado tiempos tan cortos como 40 segundos desde el momento de la punción.82 En la actualidad continúa siendo útil cuando otras alternativas, entre ellas la fibra óptica, no están disponibles, han fallado o existen limitaciones técnicas.
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Inducción, conducción y recuperación
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Se ha mencionado repetidas veces el término “inducción anestésica”. De su uso se puede deducir que es la parte de la anestesia general que empieza con la administración del anestésico y termina cuando se logra la pérdida del estado de alerta, hay ausencia de reflejo palpebral y corneal y bloqueo neuromuscular suficiente para permitir la intubación de la tráquea. Es un periodo crucial de la anestesia; el grupo quirúrgico debe estar atento a apoyar al anestesiólogo porque se podría presentar alguna complicación que se debe resolver de inmediato con la participación de todo el equipo.
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Lo ideal es tener al paciente controlado con la venoclisis permeable, electrocardiografía continua, oximetría de pulso y disponibilidad inmediata de equipo de reanimación cardiopulmonar con desfibrilador (véase capítulo 13).
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Como efecto de la suma del agente anestésico endovenoso y del relajante muscular, el paciente se lleva al periodo III, y se procede a efectuar la intubación con la cánula seleccionada con anticipación para conectar al enfermo al circuito de anestesia.
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A partir de este momento se dice que continúa la siguiente fase: la conducción anestésica. Esta última se mantiene de manera habitual con un agente anestésico por inhalación cuyo control sea más estable o por cualquier otra técnica. En esta fase se estabiliza al paciente y se procede a la intervención quirúrgica con los controles que se analizan en el capítulo 13.
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Minutos antes de terminar la operación se suspenden todos los anestésicos y se invierte su efecto. El anestesiólogo calcula que al colocar gasas y apósitos sobre la herida ya suturada se observen los movimientos de deglución que indican la recuperación de los reflejos protectores. El anestesiólogo aspira las secreciones del árbol traqueobronquial con una sonda de Nélaton fina insertada en el tubo traqueal. Se coloca una cánula de Mayo o de Guedel (aireador orofaríngeo) que impide que una contracción de los músculos maceteros ocluya el tubo, o bien que la lengua parcialmente relajada obstruya la respiración.
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Se retiran al mismo tiempo la cánula de Rush y la sonda de aspiración mediante una maniobra suave (figura 12-8). La fase de extubación es otro de los puntos críticos de la anestesia porque los reflejos y mecanismos homeostáticos del paciente están parcialmente bloqueados por los agentes anestésicos, que todavía no se eliminan en forma completa. El anestesiólogo continúa vigilando de manera estrecha a su paciente; y así inicia la fase de recuperación anestésica que termina en la sala de recuperación cuando el paciente recupera sus reflejos homeostáticos y estabiliza sus signos vitales.