Capítulo 12: Anestesia

El control y la supresión del dolor permiten la ejecución de los actos quirúrgicos sin sufrimiento para el enfermo y con comodidad para el equipo quirúrgico. Con el fin de ilustrar la evolución de los métodos anestésicos, de los métodos para valorar a los enfermos que se tienen que someter a anestesia y de la medicación auxiliar preoperatoria, en este capítulo se presenta una recopilación histórica. También se ofrece una relación de los agentes anestésicos que tienen acción local o general, las técnicas de su aplicación, las recomendaciones más comunes, contraindicaciones y posibles complicaciones de las técnicas anestésicas.

El 21 de noviembre de 1846, el Dr. Oliver Wendell Holmes propuso el término “anestesia” para referirse al estado de insensibilidad producido por la inhalación de éter;¹ se valió para ello de las raíces griegas, y desde entonces la palabra se asocia con la técnica que se usa en cirugía para evitar el dolor durante la operación. El desarrollo espectacular que experimentó lo que al principio fue la técnica anestésica modificó el concepto, y la anestesia se transformó en una especialidad médica conocida como anestesiología. El anestesiólogo, junto con el grupo quirúrgico, plantea el tratamiento integral del paciente y participa desde el punto de vista médico en la ejecución de las intervenciones. Sus responsabilidades no sólo se restringen a los límites del quirófano, sino que abarcan todos los aspectos de la consultoría, participación en las áreas de medicina crítica y en las clínicas para el control del dolor. No sólo eso, porque debido a la complejidad de los conocimientos y destrezas que se requieren han surgido subespecialidades: primero en anestesia pediátrica y ginecoobstétrica; después anestesia cardiovascular, neuroquirúrgica y de clínica del dolor. Además, se han formado agrupaciones académicas autónomas.

Aunque en otros países todavía ejercen técnicos y enfermeras anestesistas, en México la anestesia es sólo del dominio del médico que cursó una residencia y un posgrado universitario, que ha sido certificado por el consejo de la especialidad en estrecha asociación con otras especialidades médicas.²

Por lo anterior, el estudiante entenderá que en este libro sólo se ofrece una panorámica del campo de trabajo del anestesiólogo, el cual se divide en anestesia general, anestesias local y regional para su estudio.

Evolución de la anestesia general

El uso de los gases anestésicos se hizo posible gracias a la aplicación de los conocimientos químicos de Lavoisier, quien aisló y dio nombre al oxígeno, término que formó con la palabra griega oxys (ácido). Al mismo tiempo, Priestley investigaba los gases que más tarde se identificaron como amoniaco y dióxido de carbono, y sintetizó el óxido nitroso,³ cuyos efectos sobre el sistema nervioso estudió Humphrey Davy en 1798, quien además recomendó su empleo en cirugía para controlar el dolor.⁴ Faraday estudió en 1818 el éter sulfúrico, al cual Paracelso había conocido desde mucho tiempo atrás como vitriolo dulce, con efectos soporíferos; Faraday le atribuyó efectos analgésicos y lo comparó con el óxido nitroso. Más tarde, en 1831 se descubrió el cloroformo.

En la misma época en que se generaban esos conocimientos se consideraba a la cirugía como el último recurso que se podía ofrecer para el tratamiento de las enfermedades. Durante milenios había permanecido limitada a la cirugía militar, a la urgencia por traumatismo y a algunos procedimientos mutilantes.

El cambio se inició a mediados del siglo xix y son muy conocidos los detalles de la primera demostración pública de la anestesia con éter inhalado en el Massachusetts General Hospital de Boston (véase capítulo 1), y también se conocen las disputas que se suscitaron sobre la paternidad del descubrimiento.⁵ El relato de estos hechos es tan evocador del ambiente de esa época que llega a distraer la atención sobre los hechos trascendentes de la evolución científica de la anestesiología.

El hecho es que sin conocimiento de los mecanismos de acción, la anestesia surgió en EUA. Se tiene un antecedente con Crawford Long, quien en 1842 logró llevar a cabo pequeñas intervenciones en las que controló el dolor con inhalaciones de éter, pero no creyó interesante publicar entonces su descubrimiento. En Boston, un dentista de nombre Horacio Wells propuso en 1845 un experimento público en el que intentaría hacer una extracción dental bajo el efecto de la inhalación de óxido nitroso; aunque la experiencia fue un fracaso sirvió de incentivo para que en el mismo sitio, pero en 1846, Morton, un antiguo asistente de Wells, asesorado por el químico Jackson, utilizara éter clorhídrico inhalado para hacer dormir por cinco minutos a un paciente a quien operó el Dr. J. Collins Warren. La experiencia se repitió al día siguiente en otro enfermo, hecho que los medios de comunicación difundieron por todo el mundo.

El impacto fue tan grande que en ese mismo año se sucedieron varias operaciones realizadas con anestesia inhalada; los médicos fueron Liston, en Inglaterra; Jobert, en Francia, y Pirogoff, en Rusia. Para 1847 ya se habían diseñado más de 60 diferentes aparatos para la administración de gases anestésicos.⁶ En México, entre 1847 y 1848, en plena guerra contra EUA, se hicieron las primeras operaciones con éter o cloroformo en Veracruz, Mérida y México; casi todas ellas en soldados heridos por los invasores.⁷

En Inglaterra, el Dr. James Simpson utilizó cloroformo como anestésico por el año 1847; la gran popularidad que alcanzó esta sustancia se atribuye al hecho de no ser inflamable, y dominó de manera inexplicable el ejercicio de la cirugía por espacio aproximado de 100 años; se menciona como inexplicable porque siempre se observaron defunciones transoperatorias relacionadas con el uso de este agente anestésico. Dichas muertes se conocieron en México como “síncope blanco”.⁸ Al final fue abandonado debido a su efecto tóxico sobre el tejido hepático.

El primer agente anestésico que se introdujo después de pasar por pruebas extensas fue un gas explosivo conocido como ciclopropano, el cual fue descubierto en 1929,⁹ y estudiado en la Universidad de Wisconsin como anestésico de inhalación. El ciclopropano se envasaba en cilindros de acero y gracias a sus excelentes propiedades sustituyó por varios años al éter y al cloroformo en las preferencias de los anestesiólogos. Las salas de operaciones tuvieron que ser diseñadas con instalaciones antiexplosión para poder usar este anestésico y el éter; las instalaciones todavía subsisten como tradición en los quirófanos.

Otros agentes anestésicos tuvieron uso durante corto tiempo y fueron desechados por su toxicidad o bien por ser explosivos; entre ellos están el tricloroetileno, el etileno y el cloruro de etilo. El óxido nitroso, que fue empleado en el fracaso inicial de Wells en 1845, siguió utilizándose en odontología y se llegó a conocer como el “gas hilarante de los dentistas”; cuando se envasó en cilindros de metal su manejo fue más práctico y se pudo administrar combinado en máquinas de anestesia con buenos niveles de seguridad que han soportado la prueba del tiempo.¹⁰ El anestésico continúa en uso como coadyuvante.

Los agentes inhalatorios no cumplen todas las características deseables en un agente anestésico único ideal y los mecanismos intrínsecos de la acción de estos compuestos no se ha podido aclarar desde el punto de vista científico de modo satisfactorio, por ello está vigente la búsqueda de agentes que, administrados por vía endovenosa, puedan tener efectos anestésicos. Las propiedades farmacológicas de los derivados del ácido feniletilbarbitúrico hicieron una nueva aportación en 1935 cuando Lundy, aprovechando la utilidad de los tiobarbitúricos, los introdujo como anestésicos endovenosos de inducción rápida. En un principio se les consideró como agente anestésico único, pero las dosis sostenidas deprimen el aparato respiratorio, circulatorio y sistema nervioso, por ello se emplean como agentes para la inducción o inicio rápido de la anestesia general.¹¹

Otro medio que ha encontrado utilidad en cirugía es la administración de fármacos relajantes de los músculos estriados, con los que se complementa la acción de los anestésicos inhalados. Estos productos son resultado de la investigación de las sustancias tóxicas que utilizaban los indígenas de la Amazonia para envenenar las puntas de sus flechas; dichas sustancias bloquean la sinapsis neuromuscular.¹² La investigación dio como resultado la producción de derivados sintéticos que al aplicarlos por vía endovenosa permitieron estados de relajación muscular que sólo se podrían alcanzar con dosis elevadas de anestésicos; con ellos se puede minimizar la depresión cardiovascular; sin embargo, bloquean los movimientos de la respiración espontánea.

En la búsqueda de mejores soluciones, la industria química inglesa apoyó a Suckling, quien en 1956 produjo un nuevo agente: el halotano. Esta sustancia es un producto que se utiliza en la anestesia inhalatoria, además, no es explosivo, y sería el prototipo de un grupo de fármacos que son los de mayor uso en la actualidad; sin embargo, a pesar de su potencia y rapidez de acción requieren la inducción con medicamentos de administración endovenosa. Al igual que los que lo precedieron, el halotano gozó de una rápida difusión y de una aceptación casi universal porque, entre otras cosas, no es explosivo. No obstante, tiene graves inconvenientes: deprime al miocardio de modo directo y puede producir arritmias; tiene efecto hipotensor con dosis relativamente bajas; es depresor respiratorio y se ha relacionado con la aparición impredecible de hepatitis en el posoperatorio.¹³ Este producto se utilizó en forma extensa durante cerca de 25 años y produjo resultados de la investigación como pocos medicamentos lo han hecho (se encontraron cerca de 15 000 referencias bibliográficas), pero siguió el mismo ciclo que otros y cayó de manera progresiva en desuso, entre otras cosas porque según algunos informes su capacidad para destruir la capa de ozono es mayor que la de otros anestésicos.¹⁴ Ahora se usan el enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano en lugar del halotano, pero la historia todavía no concluye, ya que estos nuevos productos quizá seguirán el mismo camino que los anteriores debido a que al ser descubierto un anestésico con nuevas ventajas, aparecen nuevas desventajas.¹⁵ En la actualidad, la anestesia es una disciplina muy tecnificada y en evolución constante como resultado de todos los hechos científicos relacionados, y ofrece excelentes niveles de seguridad.

Evolución de la anestesia local y regional

Durante muchos siglos, los habitantes de las tierras altas de las montañas de los Andes han tenido la costumbre de masticar las hojas del arbusto Erythroxylum coca por la sensación de bienestar que produce la ingestión del jugo. Niemann, discípulo de Wöhler, aisló el alcaloide puro de las hojas y notó que tenía un sabor amargo que adormecía la lengua al grado de privarla de sensibilidad. En 1880, von Anrep recomendó usar el alcaloide como anestésico local y Karl Koller lo usó instilado en la conjuntiva para operaciones oculares. Sigmund Freud lo introdujo en la clínica como un anestésico local, pero por hacer una apología de tal alcaloide se le acusó de contribuir a fomentar la adicción.¹⁶ En 1884, Hall lo utilizó como anestésico local en odontología. William Halsted empleó la cocaína en el bloqueo de troncos nerviosos y observó que se podía inducir la necesidad compulsiva del consumo del producto; poco después el mismo autor describió el síndrome de abstinencia al suspenderlo.¹⁷ En 1892, Einhorn y colaboradores iniciaron sus trabajos en la búsqueda de un sustituto sintético de la cocaína; los esfuerzos culminaron en 1905 con la síntesis de la procaína, que no crea hábito al utilizarla en el canal raquídeo.¹⁸ A partir de la síntesis de la procaína se ha despertado el interés por la búsqueda de nuevos sustitutos sintéticos, y la investigación continúa en este sentido sin que se tenga todavía un producto exento de efectos colaterales.¹⁹

Hay nuevas perspectivas originadas en la odontología con la anestesia electrónica, en la que se usan estimuladores que bloquean el impulso doloroso durante el trabajo dental.²⁰ En la actualidad, la estimulación electrónica se usa en clínica para controlar algunos estados de dolor crónico en las extremidades porque bloquea los impulsos sensitivos, pero el uso de este recurso durante los actos operatorios todavía se encuentra en investigación.²¹

Términos de uso común en la exploración del sensorio

Quien se inicia en el lenguaje técnico de los anestesiólogos y no ha terminado las materias clínicas, se desorienta por el uso que se hace de las palabras que describen las alteraciones en la percepción de los estímulos sensoriales. Para evitar confusiones aquí se intenta aclarar el uso correcto de los términos más comunes.²²

En la parestesia se percibe una sensación anormal sin mediar estímulo aparente; en tanto que la disestesia describe todos los tipos de perturbaciones sensitivas, a veces dolorosas que se desencadenan por un estímulo o sin él, y la hiperestesia define la percepción exagerada de las sensaciones en respuesta a un estímulo menor. Además, se dice hipoestesia cuando la sensibilidad cutánea a la presión, al tacto, al calor o al frío es reducida; la hipoalgesia se refiere a la disminución en la sensación del dolor; analgesia cuando no existe sensibilidad al dolor, y anestesia se emplea cuando hay ausencia completa de sensibilidad. Los primeros términos son de uso corriente en la clínica para la descripción de las alteraciones de la sensibilidad y los dos últimos son también objeto de la labor del anestesiólogo.

Todos los pacientes quirúrgicos —sin olvidar a los que ingresan para ser sometidos a una cirugía, así como los pacientes ambulatorios programados para una operación— deben llegar al hospital con tiempo suficiente para un examen completo por parte del anestesiólogo.²³ Además de la valoración preoperatoria que ha completado el grupo quirúrgico, el anestesiólogo lleva cabo este proceso de manera rutinaria; en la mayoría de los casos estas dos valoraciones son suficientes; sin embargo, en algunas ocasiones tanto el cirujano como el anestesiólogo deciden solicitar la opinión de otros especialistas.²⁴ El objetivo de la valoración del anestesiólogo es conocer de manera personal al paciente, estratificar el riesgo anestésico y elegir en forma racional la técnica más adecuada para cada caso, siempre en congruencia con el tipo de operación programada.

La relación del anestesiólogo y del paciente es esencial para poner al enfermo al corriente acerca del tipo de anestesia que se planea, conocer sus preferencias, su estado de ánimo y definir sus temores respecto al acto quirúrgico, así como conocer cuál es el apoyo de su medio familiar. A continuación se debe revisar el expediente clínico y realizar una exploración física, poniendo especial atención en los aspectos cardiorrespiratorios, endocrinos, renales, hepáticos y en el sistema nervioso central con objeto de estimar sus reservas orgánicas.

Es preciso revisar el antecedente de anestesias previas y la tolerancia que el paciente tuvo a ellas o de las complicaciones que presentó y los resultados emocionales de las experiencias anestésicas.

Se debe realizar un interrogatorio intencionado sobre la ingestión de medicamentos, como digital, diuréticos, insulina, antiarrítmicos, antihipertensivos, tranquilizantes, ácido acetilsalicílico y esteroides con el fin de establecer si pudiera haber potencialización o interacción con los fármacos que se utilizarán en la sala de operaciones. También es importante investigar los antecedentes de toxicomanías, tabaquismo, alcoholismo e ingestión de narcóticos. La conversación se completa con la verificación de la exploración asentada en la historia clínica, revisión de la nota preoperatoria del cirujano y revisión de los exámenes de laboratorio y gabinete con los que se complementaron los diagnósticos.

Después se evalúa el riesgo anestésico y se califica de acuerdo con la estratificación de ASA y Goldman ya descritos (capítulo 11). En la valoración se destaca el examen de las vías respiratorias superiores del enfermo y la evaluación de su función respiratoria. Los datos se plasman en la nota de valoración anestésica que se adjunta al expediente clínico y, en caso de identificarse algún dato que pudiera modificar la conducta quirúrgica o el criterio diagnóstico, se notifica al cirujano y al personal de enfermería.

Por último, a partir de la evaluación se explica al paciente qué tipo de anestesia se utilizará y se le instruye en la forma en que puede cooperar con el fin de obtener resultados satisfactorios en el procedimiento.²⁵

La historia del uso de medicación previa a la intervención es tan antigua como la anestesia misma.²⁶ En 1863, George W. Wedel de Jena administraba una infusión de opio por vía oral la noche anterior a la operación para inducir sueño, y Pitha utilizaba extracto de belladona por vía rectal para producir estupor. En 1864, Clover dio a conocer los buenos resultados que obtenía haciendo ingerir al paciente pequeñas cantidades de brandy antes de la anestesia. En 1864, Nussbaum notó que la morfina intensificaba los efectos del cloroformo en los humanos, y Claudio Bernard informó los mismos resultados en animales de lo que llamó “anestesia mixta”. El hecho de que la atropina y la escopolamina combinadas con morfina suprimen la salivación y la secreción de moco fue apreciado hacia 1868, pero el concepto actual lo definió George Crile al recomendar el uso de morfina y escopolamina para producir tranquilidad y prevenir respuestas indeseables. La idea básica se ha modificado muy poco desde su concepción, y las técnicas y los nuevos fármacos continúan en investigación para obtener mejores resultados.

Objetivos

Los objetivos fundamentales de la medicación preanestésica son:

• Obtener sedación psíquica para que el enfermo no llegue a la sala de operaciones en estado de ansiedad.

• Inducir cierto grado de amnesia o indiferencia al medio y a la intervención planeada, lo que se consigue con la combinación de numerosos depresores del sistema nervioso.

• Corregir los efectos indeseables de algunos agentes anestésicos.

• Bloquear la actividad vagal y minimizar la producción de moco y saliva.

• Elevar el umbral del dolor o intensificar el efecto de los anestésicos.

Hora de administración

La misma persona encargada de la anestesia prescribe por escrito la medicación en la hoja de órdenes médicas; dicha medicación suele administrarse 45 a 90 minutos antes de la operación para que su efecto sea pleno en el momento en que el paciente se traslade a la sala de operaciones.

Fármacos

La morfina utilizada por Claudio Bernard y el hidrato de cloral son los modelos de fármacos no volátiles que se han utilizado desde el principio. Los efectos de estos medicamentos varían desde la sedación ligera ejemplificada por el fenobarbital, hasta la hipnosis profunda causada por los opioides. Entre más profunda es la sedación antes de la anestesia, mayor es el trastorno fisiológico cuando la acción del medicamento se sobrepone a la acción anestésica. Al parecer, los tranquilizantes ejercen su principal efecto en las estructuras subcorticales relacionadas con el control de las emociones. Los narcóticos y los hipnóticos actúan sobre todo en la corteza cerebral y producen un estado de somnolencia; dependiendo de la dosis utilizada actúan sobre estructuras más bajas, de tal manera que a dosis altas deprimen la respiración y otras funciones que están bajo control medular.

El número de depresores del sistema nervioso central con los que se cuenta para administrar la medicación antes de la anestesia es muy grande y continúa creciendo; en general, estos medicamentos comprenden sedantes, tranquilizantes, opioides, anticolinérgicos y antieméticos.

Sedantes

Sedantes barbitúricos

A fin de obtener sedación psíquica, la mayoría de los anestesiólogos prefiere los narcóticos; otros se oponen fuertemente a su empleo aduciendo que producen efectos indeseables como depresión respiratoria, hipotensión, náuseas y vómito.²⁷ El alcohólico crónico puede mostrar tolerancia cruzada por los barbitúricos, pero el anciano presenta con frecuencia desorientación y psicosis pasajera cuando se emplean estos medicamentos.

Debido a las numerosas contradicciones, estos esquemas de tratamiento se han modificado de manera sustancial y hasta el uso de hipnóticos barbitúricos, como el pentobarbital y el secobarbital, caen de manera progresiva en el desuso. Estas sustancias tienen una mínima acción depresora sobre la respiración y la circulación, y rara vez producen náuseas o vómito. Los pacientes que reciben estos barbitúricos despiertan con más rapidez que si se les hubiera administrado un narcótico; sin embargo, la frecuencia de la excitación suele ser más elevada. Se prescriben a los adultos en dosis de 100 a 200 mg por vía oral y a los niños en dosis de 3 a 5 mg/kg.²⁷ Se han presentado dificultades debido a que las dosis se administran de manera rutinaria sin que el anestesiólogo haya valorado a cada uno de los pacientes.

Los narcóticos no se recomiendan en la medicación preanestésica de personas con trauma de cráneo ni en quienes tienen tumores o abscesos cerebrales; tampoco se usan si hay insuficiencia hepática o renal ni en la obstetricia porque atraviesan la barrera placentaria y pueden causar apnea en el recién nacido.²⁸

Sedantes no barbitúricos

Cuando se desea evitar los efectos colaterales de los narcóticos, se recomienda el uso de sedantes no barbitúricos, como el paraldehído, el hidrato de cloral, la glutetimida y los derivados de la fenotiacina, los cuales no causan depresión respiratoria o convulsiones ni dependencia física, aunque algunos inducen efectos extrapiramidales.

Tranquilizantes

El mejor efecto tranquilizante se consigue cuando el anestesiólogo visita al paciente antes de la operación; pero también hay fármacos que ayudan a lograr este efecto y que se administran antes del procedimiento;²⁹ este grupo de medicamentos difiere en mucho de los narcóticos y de los hipnóticos. El término “tranquilizante” en realidad tiene una connotación psicológica y no farmacológica, aunque no hay un área específica en el sistema nervioso que sea identificada como centro tranquilizador. Estos fármacos actúan de manera selectiva en el tálamo y en el hipotálamo.³⁰

Los medicamentos usados en la preanestesia son los conocidos como tranquilizantes menores; entre ellos se encuentran las benzodiacepinas, en especial el diacepam. Este último se administra en dosis de 5 a 10 mg por vía oral. Las dosis excesivas de cualquiera de estos medicamentos también pueden causar depresión respiratoria y circulatoria. El fluracepam y el flunitracepam provocan un estado mucho más parecido al sueño fisiológico;³¹ la dosis del primero es de 15 a 30 mg, y del segundo, de 0.5 a 1 mg. En la actualidad, el midazolam es el tranquilizante más utilizado porque su acción es breve, ya que se inicia poco después de la inyección intramuscular y produce amnesia con pocos efectos indeseables; tiene poca acción sobre la hemodinámica y, junto con el loracepam, tiende a producir menos efectos acumulativos que el diacepam.³²

Opioides

En este grupo de analgésicos potentes se incluyen los alcaloides naturales del opio, que son la morfina y la codeína, y la mezcla de los alcaloides, las modificaciones semisintéticas de estos últimos, los derivados sintéticos y los llamados agonistas-antagonistas. Estos compuestos se usan con el fin de disminuir la cantidad de anestésico general que más tarde se utilizará y en parte para lograr reducción del dolor.

Todos los opioides disminuyen la ventilación a nivel de los alvéolos pulmonares; la duración de este fenómeno depende de la dosis administrada, pero se puede prolongar hasta 12 horas; también atraviesan la barrera placentaria. Disminuyen la presión arterial, el gasto cardiaco y la respiración.³³ Por otra parte, estimulan los músculos lisos; de modo que en los enfermos con asma puede sobrevenir constricción bronquial, en otros, estreñimiento y retención urinaria, además de que se puede manifestar efecto vagotónico con bradicardia.³⁴

El inconveniente más grave es que son medicamentos de uso controlado porque inducen hábito y toxicomanía; por esta razón casi ha desaparecido el uso de la morfina, de sus alcaloides y los derivados semisintéticos en los centros médico-quirúrgicos. Los fármacos actuales de uso común en la medicación preanestésica son el fentanil y la pentazocina. El primero porque su acción dura de 1 a 2 horas y el segundo porque posee muy poca capacidad de producir hábito; ninguno de los dos está libre de efectos secundarios. Se usan también para complementar la anestesia general y como agentes anestésicos primarios, lo que se verá más adelante.³⁵

Anticolinérgicos

A pesar de que los nuevos agentes anestésicos causan menos irritación de las mucosas y de que ya no se observan las secreciones excesivas de moco en el aparato respiratorio como solían presentarse al anestesiar con éter, sigue siendo indispensable el uso de anticolinérgicos para disminuir la secreción de saliva y para contrarrestar los efectos vagales que ocurren durante la anestesia.

Siempre se usa atropina con fines de prevención; quienes se oponen, en especial los pediatras, le atribuyen estados de hipertermia en el preoperatorio por inhibir la termorregulación con el sudor. Es indudable que en los niños es más importante evitar la obstrucción respiratoria causada por moco, causa frecuente de morbilidad, que la elevación transitoria de la temperatura corporal. La atropina produce sequedad de la boca y visión borrosa 15 minutos después de su administración intramuscular, e incluso dosis pequeñas pueden tener efecto sobre la frecuencia cardiaca. Las dosis de atropina que se administran en el preoperatorio no producen por lo general elevación de la presión intraocular, pero en los enfermos que sufren glaucoma de ángulo cerrado, la presión a veces aumenta a niveles peligrosos y puede desencadenar glaucoma agudo;³⁶ por tanto, se debe investigar este padecimiento antes de hacer la prescripción.

La escopolamina es otro fármaco útil para lograr la inhibición de secreciones del aparato respiratorio superior y es mejor que la atropina para disminuir la producción de saliva, además de que induce cierto grado de amnesia cuando se combina con otros medicamentos que tienen efecto hipnótico. Aunque se ha observado que produce desorientación temporal en el periodo posoperatorio, muchos prefieren la escopolamina en lugar de la atropina.

Existen muchos fármacos anticolinérgicos sintéticos, pero no tienen ventajas sobre la atropina o la escopolamina, las cuales siguen siendo los medicamentos de elección en esta etapa.

Antieméticos

En los inicios de la técnica anestésica los agentes preferidos fueron el éter y el ciclopropano; uno de sus inconvenientes era la constante presencia de náuseas y vómito después de la anestesia. La medicación preanestésica buscaba, sin mucho éxito, fármacos que bloquearan ese efecto indeseable. Los anestésicos actuales provocan estos efectos con menos frecuencia y la premedicación anticolinérgica es suficiente para prevenirlos.

Esquemas y dosis

La medicación preanestésica tiene numerosas variantes para cada tipo de operación y para cada especialidad, por consiguiente, no tiene lugar en esta obra hacer algún tipo de recomendación general en lo que se refiere a dosis de los medicamentos y a la combinación de los mismos.³⁷ No obstante lo anterior, el cuadro 12-1 proporciona un listado de los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia. Es pertinente señalar que la premedicación en la edad pediátrica plantea problemas especiales porque las dosis de los adultos no son una guía adecuada cuando se relacionan con el peso, la superficie corporal o estado clínico del paciente.

Mecanismo de acción de los anestésicos generales

El aire que se respira es el vehículo de ingreso y de eliminación de los anestésicos inhalados, y la absorción se cumple por medio de un mecanismo de difusión simple, que es el acto mediante el cual un gas se expande para ocupar todo el volumen disponible. Las moléculas disueltas en una sustancia o solvente están en continuo movimiento caótico y tienden a desplazarse de las áreas de mayor concentración a las de menor concentración hasta que ésta se vuelve uniforme en toda la solución.³⁸ Los gases ejercen sobre las paredes de los recipientes que los contienen una presión generada por el choque de las moléculas y a ello se le llama tensión o presión parcial del gas.³⁹ Los agentes anestésicos cruzan la barrera alveolocapilar impulsados por la diferencia de la presión parcial, al igual que lo hacen las moléculas del oxígeno o el dióxido de carbono; la difusión se produce a una velocidad directamente proporcional a la presión parcial del gas en el aire inspirado y al gradiente de concentración a través de la membrana respiratoria.⁴⁰

De este modo, el anestésico llega a difundirse en la sangre o a eliminarse por el pulmón y alcanzar un estado de equilibrio dinámico. Al parecer, la capacidad de los anestésicos generales para producir inconsciencia se debe, por lo menos en parte, a su acción depresora de la conducción en el sistema reticular activador ascendente del tallo encefálico (figura 12-1).⁴¹ El tejido más sensible al efecto tóxico del medicamento que se ha diluido en la sangre es el tejido cerebral.

Han transcurrido 150 años de uso continuo de los anestésicos y se han ensayado miles de fármacos en la clínica y en la experimentación sin llegar a conocer con precisión el mecanismo íntimo de su acción. Sin embargo, mucho se ha avanzado; en el texto más accesible a los estudiantes, editado por Louis S. Goodman y Alfred Gilman en el cual se basó esta breve revisión, se analizaron en 1978 al menos ocho posibilidades diferentes sin llegar a una conclusión sobre “una teoría fundamental que pueda explicar el estado narcótico y los cambios celulares producidos por la anestesia”.

Diez años más tarde, en los textos de anestesiología se consideraba que “el lugar de acción anestésica es la interfaz lípido-proteica de las membranas de las células cerebrales, en donde la presencia de la molécula anestésica estabiliza el complejo receptor-transmisor de la membrana bilipídica”.⁴² En 1997, los mismos autores localizaron la acción a nivel molecular debida, quizá, a la interacción directa con las proteínas que alteran la función del receptor o del canal.⁴³ Así, todavía persiste la controversia sobre el sitio fisiológico de acción y la influencia en la transmisión sináptica o en la conducción de los axones.

Periodos y planos anestésicos

Los anestésicos siempre se administran en dosis que se calculan por la profundidad de la respuesta que se ha observado en los animales de experimentación. El grado progresivo de la respuesta neurológica fue descrito por Guedel, que enunció los periodos y planos de la intoxicación anestésica con éter.⁴⁴

En forma simplificada se describen de la siguiente manera: el estadio o periodo I (amnesia y analgesia) comienza con la administración de un anestésico y continúa hasta la pérdida de conciencia.

El estadio o periodo II (delirio o excitación) comienza con la pérdida de conciencia e incluye el comienzo de la anestesia total.

El estadio o periodo III (anestesia quirúrgica, en el que la depresión de los reflejos permite la ejecución de la operación) comienza con el establecimiento de un patrón regular de respiración y la pérdida total de conciencia, e incluye el periodo en el que aparecen los primeros signos de insuficiencia respiratoria o cardiovascular. Este estadio se divide en cuatro planos: en el plano 1, cesan todos los movimientos y la respiración es regular y “automática”. En el plano 2 los globos oculares comienzan a centrarse, las conjuntivas pierden brillo y disminuye la actividad muscular intercostal. En el plano 3 se produce la parálisis intercostal y la respiración se hace estrictamente diafragmática. En el plano 4 se alcanza la anestesia profunda, cesando la respiración espontánea, con ausencia de sensibilidad.

El estadio IV (premortem) es de alarma; esta fase se caracteriza por una dilatación máxima de las pupilas y la piel está fría y pálida. La tensión arterial es extremadamente baja, a menudo no se puede registrar y el pulso humeral es mínimo o ausente. El paro cardiaco es inminente por parálisis bulbar. Esa división tiene valor histórico y es un conocimiento obligado en la formación de los anestesiólogos, pero no es aplicable a las técnicas actuales de la anestesia debido a que los nuevos anestésicos no siguen la secuencia señalada por el autor,⁴⁵ y a que los signos se hacen irreconocibles con el empleo de fármacos que producen miosis o midriasis y otros que relajan los músculos estriados.

Los criterios actuales para juzgar la profundidad de la anestesia están lejos de ser precisos, y los anestesiólogos hacen evaluaciones prácticas en las que se habla de anestesia superficial cuando el paciente conserva el reflejo palpebral, cuenta con capacidad de deglución y tiene respiración espontánea e irregular. En el momento en que el enfermo no tiene respuesta muscular a los estímulos, al abrirle la boca no muestra reflejo faríngeo y tos; su respiración se hace rítmica y acompasada, se dice que la anestesia se ha profundizado y el paciente puede recibir un tubo dentro de la tráquea para controlar su función respiratoria. En un nivel mayor de profundidad anestésica aparece depresión respiratoria grave, apnea e hipotensión. En este contexto es evidente la necesidad de que el anestesiólogo sume a su experiencia el recurso de mediciones útiles para conocer el volumen de ventilación pulmonar y la respuesta del aparato cardiovascular como medida de la profundidad anestésica.

Los anestésicos inhalatorios se cuantifican y se dosifican de acuerdo con el porcentaje en el que están diluidos en un gas portador, que puede ser oxígeno o el aire ambiente que sirve como vehículo y como soporte del intercambio de gases de la respiración durante la anestesia. En otras ocasiones se cuantifican estimando la presión parcial que ejercen los gases; sin embargo, en la práctica los anestesiólogos utilizan como unidad de dosificación a la concentración alveolar mínima (CAM), que es una medida capaz de producir inmovilidad en 50% de los individuos sometidos a un estímulo doloroso máximo estando a la presión atmosférica (1 ATA). Este valor se calcula para cada agente anestésico en animales sanos de experimentación.

La investigación continúa debido a la necesidad de contar con parámetros más precisos. Algunos utilizan el electroencefalograma constante y la reacción provocada con la estimulación eléctrica auditiva o periférica.^46,47 En la práctica, estas medidas no son muy empleadas porque durante la operación se suma una diversidad de factores, además de la acción de los anestésicos que influye en la función cerebral y de los equipos electrónicos para efectuar las mediciones, los cuales aumentan el complejo equipamiento del quirófano.

El procedimiento requiere de un monitor más en la sala de operaciones, los resultados todavía están bajo evaluación y los valores del índice biespectral recomendado son de 40-60 BIS durante las intervenciones. Las revisiones sistemáticas del tema concluyen que el recurso “podría disminuir la utilización de anestésicos y mejorar la recuperación de la anestesia relativamente profunda y podría reducir la incidencia del alerta consciente perioperatorio en pacientes quirúrgicos con alto riesgo de estado de alerta”.

Anestésicos de inhalación

La investigación se dirige en la actualidad hacia la búsqueda de un compuesto que cumpla todas las características que se desean en el anestésico ideal, el cual se define como un fármaco que ocasione inducción y recuperación de la anestesia en forma rápida; con el cual se pudieran regular con rapidez los cambios en la profundidad de la anestesia; que produjera relajación de los músculos estriados en grados no tóxicos y un amplio margen de seguridad sin reacciones adversas. Todas estas características se cumplen en el presente usando varios agentes combinados con el anestésico inhalado.

Muchos anestésicos han sido eliminados y se listan a continuación los más aceptados en la práctica clínica.

Óxido nitroso

Está listado en primer lugar por ser el único gas inorgánico en uso clínico desde los inicios de la anestesia. Se usa envasado en cilindros de color azul claro, o se recibe en los sistemas centrales de gases medicinales marcados del mismo color. No es inflamable, tiene un olor dulce, no es irritante ni tóxico.

Su administración requiere el uso de oxígeno combinado en proporciones elevadas; es útil en la conducción de la anestesia, pero debe complementarse con fármacos, ya que no produce relajación muscular adecuada. No tiene efectos cardiovasculares o respiratorios pronunciados.

Enflurano

Compuesto estable, incoloro, de olor dulce, no inflamable y estable a la luz y en medio alcalino. Disuelve el hule, pero no corroe los metales como aluminio, estaño, latón, hierro o cobre. Comparte muchas características con el halotano sin mostrar algunas de sus desventajas y por ello lo ha desplazado. El uso de este anestésico permite la inducción y la salida de la anestesia en forma relativamente rápida, con un ajuste de la profundidad anestésica aceptable. Basta 4% de concentración de enflurano en el aire inspirado para producir buen nivel anestésico en menos de 10 minutos. A fin de acortar este periodo suele combinarse con la inducción endovenosa de un barbitúrico de acción leve. Estimula de manera ligera la salivación y las secreciones traqueobronquiales.

Los signos de profundidad anestésica son el descenso de la presión arterial, y la recuperación de los movimientos cuando se superficializa la anestesia, siempre con mayor margen de seguridad que su antecesor, el halotano. El tamaño de las pupilas no es una guía adecuada para juzgar la profundidad de la anestesia. Produce depresión respiratoria cuando aumenta su concentración y en esas condiciones se pueden presentar contracciones musculares tónico-clónicas, por lo que no se usa en personas que tienen anomalías en el electroencefalograma o antecedentes de enfermedad convulsiva y, por la misma razón, no se usa en anestesia pediátrica.

Isoflurano

Como su nombre lo indica, es un isómero del enflurano y comparte muchas de sus características. No es inflamable en presencia de aire o de oxígeno y requiere vaporizadores de precisión porque su presión de vapor es alta.

Se requieren menos volúmenes del vapor para lograr la inducción anestésica y la conducción de la misma. Es normal que se haga la inducción con un barbitúrico de acción rápida; es compatible con el uso de otros agentes, como opioides, óxido nitroso o relajantes musculares, para que al sumar sus efectos se pueda disminuir la dosis del anestésico.

Una dosis excesiva produce descenso de la presión arterial, depresión miocárdica y respiratoria, pero contrario al halotano es poco frecuente la arritmia aun cuando se utilice adrenalina. Su efecto se suma al de los relajantes musculares y se necesita menos cantidad de ambos fármacos para obtener una buena reacción. Produce mayor secreción de saliva y moco además de estimular los reflejos de las vías respiratorias. No se ha informado acerca de toxicosis hepática o renal con su uso. Es el agente más utilizado en la actualidad y se complementa con barbitúricos para la inducción.

Sevoflurano

Es un fármaco de reciente aparición con el que las escuelas japonesas iniciaron la experiencia clínica hacia 1980. No es inflamable y no irrita las mucosas. Es el primero de una nueva generación de agentes inhalatorios, los cuales están causando una verdadera renovación, junto con el desflurano, de los conceptos anestésicos en la cirugía del paciente ambulatorio por la rápida recuperación que muestran los enfermos. El sevoflurano es menos irritante para las vías respiratorias y sus efectos están todavía en evaluación. Una de sus ventajas es permitir un ajuste rápido y preciso de su efecto; otra, la recuperación rápida de las funciones. Además, disminuye las resistencias vasculares sistémicas al reducir el gasto cardiaco y no se ha demostrado que produzca convulsiones.

Desflurano

Con el desflurano se tiene menos experiencia; es análogo del isoflurano, no es inflamable, es estable en dióxido de carbono y no disuelve el hule ni los materiales plásticos. Su punto de ebullición es cercano a la temperatura ambiente y para su aplicación se requiere un vaporizador calentado para generar el vapor puro.

Produce una anestesia susceptible de ser controlada con precisión, y su inducción y recuperación son rápidas; estas características lo han hecho el agente preferido en la anestesia de los pacientes ambulatorios.⁴⁸ Como las concentraciones útiles para la inducción irritan las mucosas, se empieza con un barbitúrico que después se sustituye por desflurano. La recuperación es más rápida que con isoflurano. En la anestesia profunda tiene los mismos efectos desfavorables del isoflurano y del enflurano, e irrita más las vías respiratorias, pero la posibilidad de su control preciso y la rapidez de la recuperación hacen que se utilice con mayor frecuencia. El vaporizador necesario para su administración es de fabricación especial, ya que se requiere una temperatura constante.

Anestésicos intravenosos

Desde el siglo xvii se había intentado inducir insensibilidad por inyección intravenosa de opio, pero la primera anestesia por vía endovenosa se acredita a Pierre Cyprien Oré, de Lyon, Francia, quien en 1878 inyectó hidrato de cloral con este propósito.⁴⁹ Burkhardt, en 1909, dio a conocer el uso intravenoso de cloroformo y éter para producir anestesia;⁵⁰ siguieron muchos intentos por usar paraldehído, alcohol etílico y otros compuestos. Fischer y von Mering sintetizaron los barbitúricos en 1903; hacia 1930 varios investigadores, entre los que se encuentran Loewe, Juliusburger y Waters, trabajaron en forma independiente con el uso de los tiobarbituratos. En 1935, Lundy hizo un informe preliminar del uso de dos barbituratos endovenosos con el fin de lograr la anestesia general.⁵¹ Desde entonces se han utilizado ampliamente y con resultados satisfactorios el tiopental y algunos otros fármacos de características diferentes que no lo han desplazado.

Como no se cuenta con un anestésico inhalatorio perfecto, es muy útil agregar estos agentes intravenosos con el fin de producir la hipnosis inicial o inducción anestésica, alcanzar suficiente relajación y obtener control de los reflejos viscerales; al mismo tiempo se reduce la cantidad necesaria de inhalatorios y se evita su efecto tóxico. Se utilizan en forma predominante los barbitúricos y con menos frecuencia las benzodiacepinas o los opioides y algunos otros fármacos que se describen a continuación.

Barbitúricos anestésicos; tiopental, metohexital y tiamilal

Son medicamentos que se inyectan diluidos en una vena periférica y mediante la circulación alcanzan todos los tejidos y deprimen el sistema nervioso central en diversos niveles, de manera particular el sistema reticular activador; reducen la sensibilidad de los centros respiratorios al dióxido de carbono, y deprimen el miocardio y el centro termorregulador. Al recircular el fármaco se redistribuye en todo el organismo y disminuye su concentración cerebral. Cuando estos compuestos ingresan en la sangre sufren un proceso de biotransformación, es decir, las células del hígado los degradan a otros compuestos químicos, que pueden ser inertes o muy reactivos; a veces ocasionan lesión hepática. De la eficiencia de este proceso, que se podría llamar metabólico, depende la disipación de sus efectos. Entonces, la seguridad del medicamento se relaciona con su metabolismo.

Las soluciones de estos anestésicos son muy alcalinas y pueden lesionar el endotelio de los vasos, lo que se manifiesta como tromboflebitis o arteritis en caso de inyección accidental en la arteria o necrosis de los tejidos en los que se llegan a extravasar. La utilidad de estos medicamentos se debe a que cubren con rapidez los periodos anestésicos sin pasar por los planos de Guedel bien definidos y sin ocasionar delirio o excitación. Esa es la razón por la que se emplean en el inicio de la anestesia, pero con la misma rapidez se llega a la parálisis respiratoria; por ello es obligatorio preparar antes de la aplicación el instrumental y aparatos para dar oxígeno en presión positiva intermitente.

Una vez inyectado el fármaco no se puede retirar ni detener su efecto. Como no es buen analgésico ni relajante muscular se debe acompañar de otros medicamentos que completen los efectos necesarios. Durante la recuperación el paciente puede sufrir algunas veces escalofríos y rigidez muscular con cianosis, lo que se atribuye a una alteración temporal de la termorregulación del cuerpo.

Su prescripción está contraindicada en los enfermos sensibles al medicamento y en la porfiria aguda intermitente, que es un trastorno metabólico familiar raro en el que se eliminan por la orina y heces cantidades y clases anormales de porfirina. Se deben usar con especial cuidado en pacientes con enfermedad hepática, renal o asma.

El tiopental se administra por la venoclisis con la que ingresa el paciente a la sala de operaciones; se usa en solución al 2 o 2.5% en dosis de 4 a 8 mg/kg de peso, por tanto, una cantidad de 200 a 400 mg es suficiente para inducir a un adulto de 60 kg. La solución se administra poco a poco para no llegar a la apnea y se registra pérdida del conocimiento a los 10 o 20 segundos. La pérdida del reflejo palpebral es signo de inducción. La dosis letal es alrededor de cinco veces la dosis anestésica, y la dosis que produce apnea es dos a tres veces menor que la dosis letal. Cuando la cantidad total inyectada es muy alta, la recuperación puede requerir muchas horas.⁵² Si la intervención es prolongada suelen administrarse otros fármacos para conservar la anestesia.

El tiamilal tiene un efecto muy parecido, y el metohexital, que es más potente, tiene un efecto más corto.

Propofol

Es un compuesto de aparición reciente y no se relaciona químicamente con los barbitúricos; en dosis de 1.5 a 3 mg/kg provoca la pérdida del conocimiento en el tiempo de circulación del brazo al cerebro.⁵³ La rapidez de la inducción depende de la dosis y del ritmo de la inyección.⁵⁴ La recuperación se logra en alrededor de cinco minutos. También se usa en venoclisis continua. Su metabolismo es sobre todo hepático.

El propofol es un depresor respiratorio que puede producir periodos de apnea sin modificar el gasto cardiaco; se ha informado acerca de la aparición de movimientos musculares involuntarios, tos e hipo después de inyectarlo.⁵⁵ Se puede usar en preparaciones al 1 y 2% sin producir efectos adversos mayores.⁵⁶

Se ha propuesto usarlo en ingeniosos sistemas de sedación controlados por el propio paciente, quien luego de oprimir un aparato recibe bolos de dosis para inducir el sueño; cuando el enfermo relaja la mano, el anestesiólogo continúa el control, el cual se puede mantener hasta por seis horas con seguridad y sin depresión respiratoria o cardiovascular. El sistema trabaja en forma adecuada, pero tiene el riesgo de provocar sedación excesiva si no se controla de manera eficaz.⁵⁷ No se recomienda el uso combinado de propofol con óxido nitroso porque aumenta la posibilidad de náuseas y vómito en el posoperatorio.⁵⁸

Algunos métodos buscan aprovechar la actividad sinérgica del propofol y el tiopental en combinación 1:1, que forma una mezcla químicamente estable por una semana que puede ser útil en la clínica.⁵⁹

Estudios recientes se orientan a determinar la dependencia que puede crear el uso del propofol.⁶⁰ El personal que participa en la preparación y manejo de este compuesto y de otras soluciones debe contar con educación quirúrgica y seguir las normas de la asepsia para evitar rupturas en la técnica aséptica.⁶¹

Benzodiacepinas

Estas sustancias se mencionaron primero en la medicación preanestésica, que es en donde encuentran su mayor utilidad. No son agentes analgésicos ni anestésicos y pueden causar depresión cardiovascular y respiratoria graves cuando son utilizados en combinación con los opioides.⁶² Cuando se utilizan para apoyar la conducción o conservación de la anestesia se prefiere el uso del midazolam, cuya inyección no es dolorosa ni irritante; no producen efectos cardiovasculares graves y por ello se usan en los procedimientos invasivos que se hacen a los enfermos cardiópatas que no requieren anestesia profunda.⁶³ Como agente único se prefiere el loracepam cuando se desea obtener amnesia u olvido de procedimientos incómodos que no requieren analgesia, como las endoscopias, los cateterismos cardiacos, la cardioversión y otros procedimientos diagnósticos.

Etomidato

Es un agente hipnótico no barbitúrico derivado del imidazol; tiene acción ultracorta y no es analgésico. En dosis bajas de 0.3 mg/kg induce sueño de pocos minutos de duración; por sus propiedades es útil para sedar a los enfermos y así efectuar la intubación.⁶⁴ El etomidato ha sido considerado como el agente de elección en las intubaciones de secuencia rápida practicadas en los departamentos de traumatología y urgencias.

Entre sus ventajas están una excelente farmacodinamia, protección del miocardio y del cerebro contra la isquemia, mínima liberación de histamina y un perfil hemodinámico estable. Las desventajas son la falta de amortiguamiento de la respuesta simpática durante la intubación, la cual provoca náuseas y vómito indeseables en la urgencia; la alta incidencia de movimientos musculares involuntarios y la posible producción de convulsiones en pacientes que tengan focos epileptógenos.⁶⁵ Todavía es necesario evaluar las ventajas contra las desventajas en la intubación rápida porque se ha demostrado que, además, el etomidato suprime la función adrenocortical por inhibición de la 11-beta-hidroxilación.⁶⁶

Opioides

Los opioides son complementarios en la anestesia general y se usan combinados con los agentes inhalatorios o endovenosos;⁶⁷ los más comunes son el fentanil, sufentanil y alfentanil. La morfina y la meperidina, por estar relacionadas con farmacodependencia, ya no se consiguen en los hospitales.

De las sustancias mencionadas, el fentanil es el más utilizado; es mucho más potente que la morfina y con él se puede inducir analgesia profunda y pérdida del conocimiento; se combina con relajantes musculares y óxido nitroso o con pequeñas dosis de otros anestésicos de inhalación, y su acción dura cerca de 30 minutos. La administración repetida produce acumulación, y en estas condiciones provoca depresión respiratoria de larga duración que obliga al uso de ventilación mecánica.

El alfentanil, el sufentanil y el remifentanil tienen acciones similares con dosificación diferente. Este grupo de medicamentos bien empleados induce anestesia con buena conservación de la estabilidad cardiovascular y por ello se prefieren en la operación cardiotorácica. Se puede invertir su efecto con naloxona, ya que ésta es su antagonista específico.

Neurolépticos

Si se combina un opioide como el fentanil con droperidol se consigue un profundo estado de analgesia y apatía o indiferencia durante el cual se pueden efectuar procedimientos quirúrgicos menores, curación de quemaduras extensas o procedimientos diagnósticos. Su acción sobre el estado de alerta es breve, pero la apatía e indiferencia al malestar persiste por 4 a 6 horas. Se debe estimular a los enfermos para que respiren de manera profunda, pues aunque no hay parálisis respiratoria pueden dejar de respirar. El estado de neuroleptoanalgesia tiene aplicación en situaciones especiales y también se puede invertir con naloxona.

Ketamina

Es un fármaco no barbitúrico, no narcótico, derivado de la fenciclidina que produce un estado al que se denomina anestesia disociativa o disociación de la corteza cerebral. El mecanismo se desconoce, pero la acción de la sustancia es interrumpir de manera selectiva las vías asociativas del cerebro por estimulación límbica, de modo similar a lo que sucede en la amnesia posterior a las crisis de ausencia, y no actúa sobre el sistema reticular activador del tallo encefálico como lo hacen otros agentes.

El paciente tiene una expresión o facies característica. Las vías respiratorias superiores no se obstruyen porque los músculos de la boca no se relajan, e incluso pueden estar más excitables. Hay estimulación cardiovascular con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Este fármaco se metaboliza en el hígado y no se relaciona con daño hepático o renal. Se utiliza sobre todo en procedimientos quirúrgicos superficiales o menores porque es más efectivo en el dolor somático que en el visceral. Se emplea también en la debridación de abscesos y quemaduras, sobre todo en niños y en pacientes de alto riesgo.

Se administra por vía intramuscular a razón de 10 mg/kg de peso y su acción dura de 20 a 40 minutos. Cuando se usa por vía intravenosa, la dosis es de 2 mg/kg de peso y dura de 6 a 10 minutos.

Como reacción adversa se cita el delirio, en especial en el adulto. No se recomienda este medicamento en los pacientes con trastornos convulsivos, epilepsia, hipertensión arterial, hipertensión craneana, infección respiratoria, deficiencia mental ni en los neonatos.

En los últimos 10 años el uso de la ketamina decayó, pero un nuevo compuesto, la (S)-ketamina, es objeto de interés reciente porque se usa en combinación con midazolam y propofol en la medicina de emergencia o en desastres en donde se puede usar por vía intramuscular dando un amplio margen de sedación y analgesia que también es útil en el control del dolor crónico.⁶⁸

Relajantes musculares

Sin ser agentes anestésicos estos medicamentos se utilizan con frecuencia para auxiliar en los efectos de los anestésicos propiamente dichos.

Los productos más utilizados son los bloqueadores de la sinapsis neuromuscular, ya que al competir con la acetilcolina producen relajación en la anestesia muy superficial. Su administración elimina la necesidad de llegar a planos profundos porque relajan el músculo esquelético, en especial el de la pared abdominal. Según el mecanismo principal por medio del cual producen este efecto hay agentes competitivos, debido a que inhiben en forma competitiva a la acetilcolina; también suelen llamarse estabilizantes o no despolarizantes, y de ellos el curare es el ejemplo clásico. Entre los agentes despolarizantes está la succinilcolina.⁶⁹

Tales fármacos se administran por vía endovenosa en dosis pequeñas que se repiten a intervalos según sea necesario. Las principales alteraciones que producen son respiratorias porque paralizan los músculos toracoabdominales. Por esta razón siempre se administran en los pacientes que ya tienen intubación endotraqueal (véase más adelante) y respiración asistida con presión positiva, y nunca se utilizan en la clínica para aliviar contracturas musculares. Debe calcularse la duración de su efecto para que haya desaparecido al salir de la sala de operaciones; en caso de no haberlo hecho, el paciente debe continuar con intubación y apoyo con respiradores automáticos. El efecto farmacológico se puede invertir con neostigmina.

La investigación produce de manera constante nuevos relajantes.^70,71 Los principales fármacos que tienen este efecto se presentan en el cuadro 12-2. Es importante enfatizar que estas sustancias sólo pueden usarse si se dispone del equipo necesario para la ventilación mecánica del paciente; por ello en la práctica su uso queda reservado sólo a los anestesiólogos y otros médicos especialmente entrenados en su uso.

Anestesia balanceada

Como no existe un agente anestésico único inhalado o endovenoso que pueda cumplir todas las condiciones que exigen los actos quirúrgicos, en la técnica de la anestesia se utiliza un abordaje balanceado en donde se aplican diferentes fármacos para alcanzar efectos específicos. La variedad de medicamentos es tan grande que en una sola “anestesia de rutina” se llegan a usar hasta una docena de compuestos diferentes. La interacción de las drogas es muy común y sus efectos clínicos pueden ser significativos.

En este contexto, la anestesia tiene cuatro objetivos: producir inconsciencia y amnesia, producir analgesia, relajar los músculos y mantener la homeostasis. El anestesiólogo selecciona entre sus recursos los que le permiten alcanzar con rapidez las condiciones para efectuar la operación con el menor trastorno fisiológico y con los que se restituyan con prontitud las condiciones del paciente.⁷²

La combinación de dos o más agentes anestésicos diferentes con la intención de alcanzar un mismo fin fue severamente criticada por un buen tiempo. Sin embargo, en la actualidad se acepta porque se ha demostrado la ventaja que representa en comparación con la monoterapia al inducir la anestesia o para la sedación a largo plazo en las unidades de medicina crítica. La terapia combinada ofrece un perfil mejorado, ya que se obtiene una relación más equilibrada de los efectos deseados contra los adversos. El midazolam y el propofol han sido estudiados de manera intensa, por lo que se utilizan como auxiliares; se ha observado que existe sinergia entre ellos y que sus mecanismos de acción, sus propiedades farmacocinéticas y las diferencias en su fórmula interactúan en los sitios receptores con lo que disminuyen los efectos colaterales. Con la administración conjunta se han observado mejores resultados y también se han optimizado los efectos y reducido los costos.⁷³

Circuitos y máquinas de anestesia

Los anestésicos se hacen llegar a los alvéolos mezclados con el aire atmosférico y con oxígeno. Para ello se han desarrollado circuitos de inhalación que están integrados en aparatos cuya complejidad depende del método de aplicación.

En los inicios de la anestesia se seguía el método llamado abierto o semiabierto, en el que el sujeto inhalaba el anestésico que se hacía evaporar al gotearlo sobre una máscara de gasa o de fieltro. El paciente respiraba libremente el aire de la atmósfera y no reinhalaba su propio dióxido de carbono. El tóxico se diluía en el aire de la sala de operaciones y existía el peligro de explosión.

Poco tiempo después, la tecnología trajo los gases envasados en cilindros de acero; los gases y los vapores anestésicos se podían administrar al enfermo en una mezcla que éste inhalaba de reservorios elásticos o bolsas de mezcla; los gases en exceso con el dióxido de carbono del paciente son expelidos a la atmósfera o se reinhalan con parcialidad pasando por un sistema limpiador junto a los gases limpios provenientes del aparato. Estos circuitos se llaman semicerrados.

Los sistemas aislados de la atmósfera en los que la mezcla se reinhala después de hacerla pasar por un sistema que absorbe el dióxido de carbono se llaman métodos o circuitos cerrados.^74,75

En la actualidad sólo se utilizan circuitos semicerrados en sistemas de flujo alto y flujo bajo en los que la bolsa de respiración se vacía y se llena durante el ciclo respiratorio siempre con los mismos volúmenes, y los gases que se consumen se restituyen con gases limpios. Es la manera más económica de administrar los agentes por inhalación (figura 12-2).

Por medio de estos circuitos se minimizan las pérdidas de calor y agua desde los pulmones del enfermo, las cuales demandan la máxima atención por parte del anestesiólogo. Esta técnica permite medir con precisión las dosis anestésicas y estimar de manera precisa la ventilación y profundidad de la anestesia a partir de las mediciones de la composición de los gases exhalados que se hace por medio de analizadores y capnógrafos incorporados en los circuitos (véase Monitoreo transoperatorio, capítulo 13). Se usa una gran variedad de sistemas de inhalación semicerrados con absorbente y sin él. Para los objetivos que aquí se persiguen no es necesaria su descripción, pero es imprescindible que el estudiante sepa que escuchará con frecuencia referirse a los circuitos de Magill, Mapleson, Jackson-Rees, Bain o Lacks, entre muchos otros que cada escuela anestesiológica selecciona según sus necesidades y preferencias (figura 12-3).

El oxígeno, el aire y el óxido nitroso llegan entubados del depósito central del hospital o se obtienen de cilindros adaptados a los aparatos. La máquina tiene reguladores de presión con aforímetros que miden la cantidad de oxígeno que llega al aparato en la unidad de tiempo determinada. Otros flujómetros regulan el paso de los gases anestésicos. Los dispositivos más empleados son los rotámetros, en los que la corriente del gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilíndrico o cónico que indica el gasto.

Los vaporizadores son aparatos diseñados para convertir los anestésicos líquidos en vapor para que sean inhalados y para que se les pueda dosificar de manera precisa; los vaporizadores se sitúan en circuito en la proximidad de la toma para el paciente (figura 12-4).

Los gases excedentes y el nitrógeno, que es un gas no absorbible, se eliminan por medio de válvulas de alivio. Una bolsa elástica funciona como reservorio o depósito de la mezcla de gases desde la que el enfermo inhala, y es un recurso para que el anestesiólogo pueda forzar la entrada de gases al comprimir la bolsa en forma rítmica. El reservorio puede ser el cilindro corrugado de un ventilador automático que funciona además como espirómetro. A los equipos se les han incorporado polígrafos electrónicos para verificar las constantes fisiológicas del enfermo. Durante la anestesia, el paciente inhala los gases secos y fríos que no han pasado por las vías respiratorias superiores. En las operaciones prolongadas, en los ancianos o en pacientes de talla y peso bajos se intercala un equipo para calentar y humectar los gases.

Intubación de la tráquea

En la mitad del siglo xvi, Andrés Vesalio introdujo tubos en la tráquea de los cerdos al realizar sus trabajos experimentales sobre la respiración; desde esa época la intubación de la tráquea por traqueostomía o sin ella fue utilizada por los fisiólogos en la investigación experimental. Teodoro Tuffier, cirujano precursor de la operación del tórax, diseñó y utilizó la cánula de hule para intubación endotraqueal con un mango inflable antes de 1900.⁷⁶ En 1909, Meltzer y Ayer la utilizaron en animales. En los 20 años siguientes, Dorrance, Waters y Guedel redescubrieron el procedimiento trabajando en forma separada.

En la actualidad, la intubación es un procedimiento indispensable en la anestesia y en la atención de los pacientes en estado crítico. El objetivo primordial es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y consiste en la introducción de un tubo flexible en la tráquea por la vía oral o nasal; sus ventajas son incuestionables:⁷⁷

• Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en cualquier posición del paciente.

• Asegura el control de la respiración y la eliminación de secreciones.

• Facilita el control de los anestésicos.

• Permite la respiración mecánica asistida.

• Evita la aspiración del contenido gástrico si llegara a regurgitarse.

• Disminuye el espacio muerto anatómico.

Intubación por laringoscopia directa

El instrumento que se utiliza para efectuar la intubación es el laringoscopio, el cual fue ideado por Chevalier Jackson y lo modificaron después Miller, Macintosh, Flagg y Guedel, entre otros. Los modelos que se usan en la actualidad constan de un mango con baterías que son la fuente de alimentación y una hoja provista de un foco en la punta que sirve para elevar la lengua y la epiglotis; de esta manera se pueden observar las cuerdas vocales e introducir la punta biselada del tubo en la tráquea.

Los tubos traqueales están preformados para mantener la curvatura orotraqueal y están fabricados de muchos materiales; el más utilizado fue el hule, pero ahora son más aceptados los transparentes de polivinilo, que son desechables. Tienen un globo inflable el cual rodea al tubo en la porción cercana a su extremo anterior, el cual está cortado en bisel; cuando la cánula está colocada, se infla el globo y se hace el ajuste con suavidad y de manera hermética. Las cánulas vienen en juegos de todos los calibres acordes a las tallas corporales; los calibres menores para uso pediátrico no tienen globo. Los globos se inflan a diferentes presiones y volúmenes para que se seleccione lo más adecuado al uso prolongado de la sonda. Si el mango se infla en exceso y el uso será prolongado, se podría lesionar en forma permanente la mucosa de la tráquea. El juego de cánulas se acompaña de un juego de adaptadores; una pinza de Magill doble acodada para dirigir la cánula en la intubación nasotraqueal; un conductor maleable y jalea lubricante. Siempre se debe tener en la cabecera de la mesa el aspirador de secreciones (figura 12-5).

La intubación es una habilidad esencial en la educación quirúrgica y forma parte de las habilidades psicomotoras del médico general; desde luego, es básica para el anestesiólogo, para el intensivista y para el personal de las áreas de urgencia. Más que describirla, la técnica se ilustra en el texto y las maniobras son objeto de un entrenamiento especial a cargo de instructores calificados dada la importancia que tiene el conocimiento de esta maniobra en la conservación de la vida de los pacientes en estado crítico (figura 12-6).

A continuación se citan las complicaciones más comunes de la intubación, las cuales se relacionan con errores en la técnica; es muy importante conocerlas porque suelen comprometer la función vital de la respiración:

• Lesiones en los labios y en la lengua.

• Lesiones de los incisivos.

• Laceraciones de la mucosa y pared faringolaríngea.

• Lesión de las cuerdas vocales.

• Obstrucción de la sonda con hipoxia.

• Intubación inadvertida en el esófago y dilatación aguda del estómago.

Intubación nasotraqueal

En los pacientes que sufren fracturas del maxilar inferior por traumatismo, en los que por contractura o lesión no es posible hacer que abran la boca y en las operaciones maxilofaciales es preferible intubar la tráquea introduciendo el tubo por la nariz. Desde luego que no se debe intentar cuando está obstruido o fracturado este órgano, ni es adecuado hacerlo cuando hay infección en este sitio porque los gérmenes serían llevados a la tráquea y los pulmones.

En esta técnica se aplica anestésico local con vasoconstrictor en forma de aerosol a la cavidad nasal (véase más adelante); se selecciona un tubo apropiado para intubación nasotraqueal cuya longitud es mayor y calibre menor que la cánula bucal, y se introduce en una maniobra “ciega” por el piso de las fosas nasales, empujándolo mediante movimientos que requieren suavidad y experiencia para no lesionar las estructuras. Por lo general, este tipo de intubación se auxilia con laringoscopia directa por la boca, y la cánula se guía con una pinza doble acodada de Magill. Las desventajas de esta técnica son la posibilidad de lesiones a los tejidos nasales, la propagación de infecciones nasales al árbol bronquial y la necesidad de usar tubos de menor calibre (figura 12-7).

Intubación con fibroscopio

Uno de los problemas de la anestesia es el paciente difícil de intubar, como aquellos que no pueden extender la columna, en quienes la laringoscopia directa es imposible o peligrosa por condiciones anatómicas del cuello o por luxaciones y fracturas cervicales. En estos casos los anestesiólogos hacen la laringoscopia con un equipo que se describe en otra sección y que se llama fibroscopio flexible de fibra óptica.⁷⁸ El uso de este aparato demanda entrenamiento especial y, además, el uso de otro dispositivo para impedir que el paciente muerda el fibroscopio o que la lengua obstaculice el paso de la sonda y del aire. Hasta el momento esta técnica es la mejor solución, y en la práctica requiere la presencia de un especialista más en la sala de operaciones (figura 12-8A).

Algunos anestesiólogos muy experimentados resuelven este caso difícil con una punción de la tráquea a nivel del cuello y por este sitio introducen una guía de alambre que se hace salir por la boca, y hacen pasar la cánula orotraqueal deslizándola sobre la guía de alambre.

Mascarilla laríngea

El doctor Archie Brain, anestesiólogo inglés, inventó en 1980 un dispositivo útil para el manejo de la vía aérea, que se puede emplear también en los casos de difícil intubación.⁷⁸ Consiste en una mascarilla pequeña, elástica e inflable, adherida al extremo distal de un tubo similar al que se emplea para la intubación de la tráquea; la mascarilla es colocada en la orofaringe y cubre la abertura glótica en su totalidad. Al conectarse el otro extremo con los sistemas de ventilación o dejar abierta a la atmósfera, provee una excelente vía para la ventilación espontánea y puede usarse para administración de presión positiva. Es fácil de colocar y se ha propuesto en los casos en los que la intubación endotraqueal falla.⁷⁹ Por sus características, no previene la eventual insuflación del estómago ni la posible regurgitación con broncoaspiración con la consecuente neumonitis química.

A pesar de sus limitaciones, es salvadora en los casos de urgencia, y en los pacientes de anatomía difícil es posible realizar la intubación a través de la mascarilla misma utilizando un fibroscopio flexible o estando el enfermo en posición prona.⁸⁰

Las experiencias preliminares con este equipo son prometedoras y tal vez modificarán en parte la práctica de la anestesia contemporánea (figura 12-9A y B).

Intubación videoasistida de la tráquea

En fechas recientes salió al mercado un equipo que se usa en la intubación guiada de la tráquea por laringoscopia directa y que ofrece la posibilidad de implantarse con rapidez como un equipo convencional (figura 12-10).⁸¹ El laringoscopio de cobalto es un equipo óptico desechable diseñado para visualizar la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral y faringolaríngeo. Este equipo comparado con el laringoscopio clásico de Macintosh requiere una manipulación mínima y abertura moderada de la boca.

El dispositivo incorpora tecnología de imagen avanzada a un laringoscopio ergonómico, el cual da imágenes a color de alta definición e identifica las estructuras anatómicas de la faringolaringe y muestra con exactitud dónde se ha de colocar el tubo endotraqueal en un procedimiento rápido y seguro minimizando el traumatismo a los tejidos.⁸² La hoja del laringoscopio tiene dos canales: uno que permite el paso del tubo orotraqueal y otro que termina en una lente distal iluminada con una fuente luminosa de baja temperatura, la imagen se transmite por una combinación de lentes y prismas y permite la visualización en un monitor de la glotis y de las estructuras anatómicas que la rodean (figura 12-11). La temperatura controlada de las lentes evita el empañamiento del sistema óptico.

Intubación retrógrada

La intubación retrógrada es una técnica utilizada para el manejo de la vía aérea difícil en pacientes con deformidades de las vías aéreas superiores y en algunas situaciones especiales de urgencia,⁸² es una opción con un porcentaje de éxito y de complicaciones aceptables. Se realiza mediante el paso de una guía metálica atraumática a través de la membrana cricotiroidea o del ligamento cricotraqueal (figura 12-12). Aunque su uso está descrito en situaciones de urgencia, en ocasiones no se cuenta con el tiempo necesario para una adecuada preparación del paciente y podría ser peligroso, sin embargo, algunos autores han reportado tiempos tan cortos como 40 segundos desde el momento de la punción.⁸² En la actualidad continúa siendo útil cuando otras alternativas, entre ellas la fibra óptica, no están disponibles, han fallado o existen limitaciones técnicas.

Inducción, conducción y recuperación

Se ha mencionado repetidas veces el término “inducción anestésica”. De su uso se puede deducir que es la parte de la anestesia general que empieza con la administración del anestésico y termina cuando se logra la pérdida del estado de alerta, hay ausencia de reflejo palpebral y corneal y bloqueo neuromuscular suficiente para permitir la intubación de la tráquea. Es un periodo crucial de la anestesia; el grupo quirúrgico debe estar atento a apoyar al anestesiólogo porque se podría presentar alguna complicación que se debe resolver de inmediato con la participación de todo el equipo.

Lo ideal es tener al paciente controlado con la venoclisis permeable, electrocardiografía continua, oximetría de pulso y disponibilidad inmediata de equipo de reanimación cardiopulmonar con desfibrilador (véase capítulo 13).

Como efecto de la suma del agente anestésico endovenoso y del relajante muscular, el paciente se lleva al periodo III, y se procede a efectuar la intubación con la cánula seleccionada con anticipación para conectar al enfermo al circuito de anestesia.

A partir de este momento se dice que continúa la siguiente fase: la conducción anestésica. Esta última se mantiene de manera habitual con un agente anestésico por inhalación cuyo control sea más estable o por cualquier otra técnica. En esta fase se estabiliza al paciente y se procede a la intervención quirúrgica con los controles que se analizan en el capítulo 13.

Minutos antes de terminar la operación se suspenden todos los anestésicos y se invierte su efecto. El anestesiólogo calcula que al colocar gasas y apósitos sobre la herida ya suturada se observen los movimientos de deglución que indican la recuperación de los reflejos protectores. El anestesiólogo aspira las secreciones del árbol traqueobronquial con una sonda de Nélaton fina insertada en el tubo traqueal. Se coloca una cánula de Mayo o de Guedel (aireador orofaríngeo) que impide que una contracción de los músculos maceteros ocluya el tubo, o bien que la lengua parcialmente relajada obstruya la respiración.

Se retiran al mismo tiempo la cánula de Rush y la sonda de aspiración mediante una maniobra suave (figura 12-8). La fase de extubación es otro de los puntos críticos de la anestesia porque los reflejos y mecanismos homeostáticos del paciente están parcialmente bloqueados por los agentes anestésicos, que todavía no se eliminan en forma completa. El anestesiólogo continúa vigilando de manera estrecha a su paciente; y así inicia la fase de recuperación anestésica que termina en la sala de recuperación cuando el paciente recupera sus reflejos homeostáticos y estabiliza sus signos vitales.

La anestesia local es el bloqueo reversible de la percepción o transmisión del dolor por la acción directa de un fármaco. La presencia del anestésico en las terminaciones nerviosas interrumpe la conducción nerviosa sensitiva e insensibiliza una parte del cuerpo sin modificar la función cerebral; tiene la ventaja de que permite que el paciente permanezca consciente durante la operación, ya que se evitan los inconvenientes de las complicaciones respiratorias de la anestesia general.⁸³ Al usar la anestesia locorregional se reducen los costos de la operación, se reduce la ansiedad del paciente, y la anestesia puede ser administrada por el mismo cirujano en los procedimientos de cirugía ambulatoria.

De manera habitual en el enfermo operado con anestesia locorregional no es necesario el mismo grado de cuidados de enfermería que en los pacientes que se operan con anestesia general porque no evoluciona con el estado de semiinconsciencia que se observa en el despertar de éstos. Con el uso de técnicas especiales es posible prolongar la anestesia local durante horas o días con el fin de controlar el dolor posoperatorio, y también se usan en el tratamiento del dolor crónico en las clínicas del dolor.

Mecanismos de acción

Los anestésicos locales comparten una estructura molecular común en la que ciertos enlaces de su fracción lipofílica, también llamada aromática, pueden ser ésteres o amidas; esta diferencia es la que sirve de base para su clasificación. La procaína es el prototipo de los anestésicos que tienen el enlace éster; al mismo grupo pertenecen la cocaína, la hexilcaína y la tetracaína. Ejemplos de anestésicos locales de enlace amídico son la lidocaína, la bupivacaína, la mepivacaína y la ropivacaína.

La estructura de los anestésicos está relacionada con sus propiedades de toxicidad y duración de acción; por consiguiente, las modificaciones en cualquier parte de la molécula alteran sus efectos. De manera ideal, la acción del anestésico debe ser reversible, no debe ser irritante ni lesionar de manera permanente la estructura del nervio. Algunos anestésicos tienen acción local que dura días o semanas, y esta propiedad es útil para controlar el dolor crónico. El efecto tóxico de estos fármacos sería mucho mayor si de manera accidental se inyectaran en los vasos sanguíneos y pasaran al torrente circulatorio, o bien, si la dosis fuera tan elevada que la absorción produjera concentraciones elevadas en el plasma.

Se sabe que las células nerviosas, al igual que las otras células del organismo humano, tienen mayor concentración de potasio en su interior al comparar la composición del protoplasma con el líquido extracelular y que en este último predomina el ion sodio. En situaciones de reposo, la carga eléctrica en la superficie de la capa bilipídica de la pared de los axones es homogénea y se sabe que está eléctricamente polarizada como consecuencia de la concentración iónica desigual entre ambos lados de la membrana. Cuando la célula es estimulada, se produce en su superficie una onda de despolarización que la recorre en milésimas de segundo, seguida por otra onda de repolarización que significa el regreso al reposo.

Así es como se cree que los impulsos nerviosos se propagan en general a lo largo de las fibras. Durante la propagación se registra un flujo activo de iones sodio hacia el interior de la célula a través de los canales que existen en la membrana celular para el transporte iónico; la repolarización representa flujo de iones potasio en la dirección contraria con el consecuente consumo de energía; tal es la razón de que se llame mecanismo de la bomba sodio/potasio (véase Membrana celular, capítulo 2).⁸⁴

Este tipo de fármacos actúa en las terminaciones nerviosas o en los nervios, donde se encuentra la sustancia en mayor concentración. Los anestésicos locales, al tener contacto con la membrana de los axones, impiden la abertura de los canales de sodio y mantienen la fibra polarizada, por ello se dice que mediante su acción “estabilizan la membrana”, porque al impedir la entrada del sodio, impiden la despolarización y, por tanto, la transmisión del impulso nervioso (figura 12-13).

El diámetro del nervio y el perineuro son los factores físicos más importantes que afectan la difusión y el efecto de los anestésicos locales, por tanto, los nervios de mayor diámetro requieren mayor cantidad del fármaco para ser bloqueados; las pequeñas terminaciones o los nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo, los cuales no tienen perineuro, son con facilidad bloqueados.

El metabolismo de estos compuestos anestésicos locales ocurre en el hígado; la seudocolinesterasa metaboliza los esterificados, sobre todo la procaína, en la sangre. La biotransformación de algunos de estos compuestos produce metahemoglobinemia (Citanest, prilocaína).

Su efecto puede variar desde 30 hasta 180 minutos o más y está relacionado con la dosis; se acostumbra incrementar la duración agregando adrenalina a la solución anestésica local.⁸⁵

Generalidades

La preparación del paciente para la operación es la misma que se hace para el paciente que será operado con anestesia general; el hecho de que la anestesia seleccionada sea de otra naturaleza o que la operación programada sea para un paciente ambulatorio no invalida la necesidad de cumplir cada uno de los pasos del preoperatorio. Muchos pacientes desearán de cualquier modo estar dormidos durante el acto quirúrgico, y se debe considerar la posibilidad de efectuar una anestesia combinada, la cual en la mayor parte de los casos resulta conveniente.

Durante el acto quirúrgico se debe tener especial atención en las palabras y actitudes del grupo quirúrgico debido a que el paciente está despierto y puede escuchar. Salvo en los procedimientos muy simples, el enfermo debe estar en decúbito, vestido en la forma reglamentaria y tener una venoclisis instalada para mantener la vía venosa permeable y recibir anestesia general en el momento que sea necesario. El anestesiólogo, a la cabecera del paciente, debe contar con todo el equipo para la sedación o la anestesia general, y vigilar de manera constante al enfermo con electrocardiografía (ECG), presión arterial no invasiva y evaluación de la función respiratoria, como mínimo.

Anestésicos locales de uso común

El anestésico local de uso más amplio en cirugía es el clorhidrato de lidocaína y viene en presentaciones de 0.5, 1, 2 y 5%; la última es la presentación hiperbárica o pesada, término que indica que es de mayor densidad que el líquido cefalorraquídeo y por ello es exclusiva para uso subaracnoideo. Además hay una solución al 2% con adrenalina que actúa como vasoconstrictor; ésta se usa cuando se desea tener efecto prolongado en regiones anatómicas que no tienen su circulación afectada.^86,87 También se pueden obtener en forma de gel para aplicar en las mucosas o envasadas en rociadores para uso en aerosol. En ninguna de sus presentaciones se recomienda rebasar la dosis de 6 mg/kg.

Toxicidad de los anestésicos locales

La manifestación tóxica de más importancia es la secundaria a las dosis excesivas, a la acumulación de dosis repetidas o a la inyección incidental del fármaco en el torrente sanguíneo. Los altos niveles en el plasma producen excitación o depresión del sistema nervioso, vértigo, visión borrosa y, en ocasiones, convulsiones o pérdida de la conciencia, y se puede llegar al paro respiratorio, además producen bradicardia, hipotensión y se puede llegar al paro cardiaco.⁸⁸ Precisamente los efectos de la lidocaína endovenosa sobre la conducción intracardiaca se emplean en cardiología para tratar ciertas arritmias (capítulo 13, Transoperatorio y 16, Posoperatorio).⁸⁹

La adrenalina agregada a los anestésicos locales puede causar isquemia y necrosis cuando se aplica en sitios anatómicos con compromiso vascular o en los tejidos con pequeños vasos en posición terminal, como puede suceder en los dedos de pacientes con isquemia, en los pabellones auriculares o en el prepucio de los niños.

Los fenómenos de la hipersensibilidad o la alergia son poco frecuentes con lidocaína, sin embargo, en el pasado se observaron cuadros de manera particular graves con el uso de clorhidrato de procaína, que abarcaban desde dermatitis en los dentistas que la usaban con frecuencia, hasta urticaria y choque anafiláctico en las personas sensibles que la recibían inyectada. Las respuestas adversas a los anestésicos locales pueden ser muy variadas, incluso aplicados en forma tópica para las exploraciones endoscópicas.⁹⁰ Si existe alguna duda sobre sensibilidad al anestésico se debe llevar a cabo una prueba cutánea, y si es negativa se aplica una dosis subcutánea de prueba antes de la anestesia (cuadro 12-3).

Técnicas de anestesia regional

Aplicación tópica

En esta técnica la anestesia se aplica de manera directa a las mucosas. Se puede hacer en pinceladas, instilando en la conjuntiva, administrando gel o aerosol con un atomizador. Desde luego, no hay acción alguna sobre la piel íntegra debido a la impermeabilidad de la queratina del estrato córneo. Sin embargo, en la piel que ha sufrido abrasiones o que no está epitelizada se aplica en forma de aerosol, en pinceladas o la piel se cubre con gel sobre el cual se coloca una curación oclusiva y se deja en contacto con la lesión durante varias horas.

En la forma de aerosol se utiliza para anestesiar la faringolaringe y bloquear los reflejos laríngeos y la tos, o para colocar cánulas en procedimientos diagnósticos como las endoscopias.

Las mucosas absorben con rapidez el anestésico; la sensibilidad se bloquea en un minuto y así permanece un promedio de 30 minutos. En las exploraciones de las vías respiratorias (laringoscopia y broncoscopia), antes de la anestesia local se administra una medicación con atropina para evitar las secreciones que interfieran el contacto del anestésico con la mucosa. En la exploración de la vejiga por endoscopia se aplica gel intrauretral y se espera más de 15 minutos antes de la cateterización (figura 12-14).

En algunos procedimientos es posible anestesiar las superficies interiores de la nariz insertando aplicadores humedecidos en solución de lidocaína.

A pesar de que esta vía de administración tópica es al parecer inocua también se pueden administrar dosis excesivas que llegan a ser peligrosas.

Infiltración

Es la vía más útil y la más utilizada para operar al paciente ambulatorio y para procedimientos “menores”; por esta razón se resumen las reglas por seguir:

• El paciente siempre debe estar en decúbito y tener colocada una venoclisis para disponer de una vía venosa accesible.

• Se debe contar con recursos para el manejo de cuadros de hipersensibilidad o anafilaxia.

• Instalar mango para medir la presión arterial por método no invasivo es adecuado para que el anestesiólogo mantenga vigilancia durante todo el procedimiento.

• El cirujano o el anestesiólogo que haga el procedimiento debe vestir gorro y cubrebocas aun cuando no sea dentro de la sala de operaciones; debe efectuar el lavado quirúrgico reglamentario y vestir bata y guantes estériles.

• El campo operatorio debe ser preparado según los criterios de la técnica aséptica.

• Siempre se debe tomar la solución de un frasco nuevo para cada paciente.

• No se debe usar solución con adrenalina en regiones anatómicas con circulación comprometida.

• Antes de inyectar el anestésico se debe aspirar con el émbolo de la jeringa para tener la seguridad que no está haciendo la infiltración en el interior de un vaso sanguíneo.

• Si el paciente manifiesta dolor la infiltración es insuficiente.

En la infiltración local de anestesia para pequeñas incisiones y biopsias se utilizan agujas finas de calibres 25 a 30 y se hace un botón dérmico con unas décimas de centímetro cúbico. Enseguida se cambia la aguja por una de calibre 21 o 22 y por el mismo botón ya anestesiado se infiltra el anestésico abarcando 3 cm alrededor del sitio en donde se propone ejecutar la incisión. Cuando se trata de superficies extensas que requieren más de un botón dérmico, se acostumbra hacer la infiltración en forma de un rombo y abarcar también cierta profundidad del tejido (figura 12-15).

Al inyectar el tejido adiposo se deben realizar aspiraciones frecuentes para asegurarse de no estar dentro de un vaso sanguíneo. En la operación de las heridas por traumatismo no se hace la inyección a través de la herida, sólo se debe infiltrar su perímetro e introducir la aguja desde tejido sano. Si se trata de una herida contaminada se prefiere el bloqueo regional o cualquier otra forma de anestesia para evitar la diseminación de la infección al inyectar (figura 12-16).

Bloqueo de campo

Consiste en infiltrar con inyecciones seriadas los tejidos adyacentes al sitio en que se ha de operar. El cirujano hace el botón dérmico y por ahí, con una aguja larga del número 21 o 22, efectúa la infiltración subdérmica del anestésico diluido (lidocaína al 0.5%) en todo el perímetro del campo. El anestésico se inyecta a medida que la aguja avanza y siempre haciendo aspiración previa. Nunca se debe insertar la aguja hasta su base, pues ésta es un punto débil de la estructura y podría romperse y quedar sepultada en los tejidos. Si el perímetro es extenso, se retira la aguja y se reintroduce en el sitio ya anestesiado para continuar la infiltración. Después de ser bloqueado el plano superficial, se infiltran los planos más profundos y las fascias aponeuróticas. Se puede usar este tipo de bloqueo en la pared abdominal.

La precaución esencial en este tipo de anestesia es que la instrumentista prepare la dosis total del anestésico en un recipiente e informe al cirujano acerca de la cantidad restante si el procedimiento se prolonga. En este tipo de bloqueo se puede perder con facilidad el control de la dosis.

Bloqueo regional

Otras regiones anatómicas son susceptibles de ser anestesiadas por bloqueo regional, infiltrando un nervio o nervios somáticos específicos para bloquear la sensibilidad de la región que inervan. Es particularmente útil el bloqueo digital, el cual produce anestesia de un dedo de la mano o del pie. Los nervios digitales yacen a los lados del hueso y cercanos a su cara palmar. Se prepara la piel, toda la mano y el puño, llegando hasta el tercio superior del antebrazo (figura 12-15). Se realizan dos botones dérmicos a los lados del dedo, inmediatamente después de la articulación metacarpofalángica, y se inyecta anestesia en el sitio anatómico del nervio; enseguida se hace la infiltración de pequeñas cantidades en forma de abanico. No se recomienda usar el anestésico con vasoconstrictor en el bloqueo digital, porque puede causar isquemia e, incluso, gangrena, sobre todo en los pies de los pacientes diabéticos.

Otro bloqueo regional de uso común es el de los nervios intercostales. Proporciona excelente anestesia para procedimientos menores de la porción inferior del tórax o de la porción alta del abdomen. Se usa sobre todo en el alivio del dolor que producen las fracturas de las costillas.

El procedimiento es el siguiente: se inyecta en el punto intermedio entre la línea axilar posterior y las apófisis espinosas, a nivel del ángulo costal posterior. La escápula obstruye el acceso a los espacios superiores hasta el séptimo nervio intercostal; en éstos se hace sobre la línea axilar posterior. El bloqueo efectivo se consigue al infiltrar uno o dos espacios intercostales arriba y abajo del dermatoma implicado; el nervio intercostal yace ligeramente por debajo del borde inferior de la costilla, está cubierto sólo por la pleura y acompaña a la vena y a la arteria intercostales, que están arriba de él.

Para bloquear los nervios intercostales se prepara el campo en la forma clásica; con el paciente sentado, se hace el botón dérmico en el sitio seleccionado y se dirige la aguja del número 22 a la porción inferior de la costilla.

En este sitio se aspira; si se obtiene aire, es que se ha penetrado la pleura; si es sangre, la aguja está en un vaso intercostal y se debe modificar la posición; sin aspiraciones obtiene más que vacío, se inyectan 5 ml de bupivacaína, cuyo efecto desde el punto de vista relativo prolongado alivia el dolor de una fractura costal (figura 12-17).

Otros bloqueos son propios de operaciones especializadas, aunque se citan, no se describen por estar fuera de los objetivos de este trabajo. Existen bloqueos específicos para anestesia regional de la cara y de la nariz, anestesia dental, anestesia de la lengua y del piso de la boca, anestesia amigdalina, anestesia de la faringolaringe y de las regiones del cuello.

Otro bloqueo es el de la mano, el cual se hace infiltrando los nervios mediano, radial y cubital. La anestesia se completa con una infiltración en brazalete para abarcar todos los filetes sensitivos (figura 12-18).

A nivel del pliegue del codo se puede bloquear el nervio radial en el canal bicipital externo, del mediano en el interno y del cubital junto a la epitróclea (figura 12-19).

El pie puede ser bloqueado al inyectar anestésico en los nervios tibial anterior y posterior. En este caso, la infiltración se completa haciendo un círculo que rodea el tobillo al nivel de la base del maléolo interno; con esta infiltración se abarcan los nervios peroneo profundo, tibial, sural y cutáneo sural medial.

En cirugía ginecoobstétrica es común el bloqueo de los nervios pudendos.

Existe otra técnica de bloqueo regional por vía intravenosa; en ella se detiene la circulación de la extremidad con un mango neumático que la rodea y se inyecta el anestésico en las venas vacías. Tiene el inconveniente teórico de que al retirar el torniquete neumático se permite la entrada del anestésico al torrente circulatorio con mayor peligro de manifestaciones de toxicidad.

Bloqueo de plexos

El bloqueo de los plexos nerviosos está fundado en el conocimiento de la anatomía y suele hacerse en las regiones paravertebrales que abarcan los principales plexos nerviosos. Las raíces anterior y posterior de los nervios se unen en el agujero intervertebral para formar el tronco nervioso, objeto del bloqueo. Los plexos más accesibles con esta técnica son el plexo cervical y el plexo braquial; hay diversas técnicas y todas requieren la destreza adquirida por entrenamiento supervisado. La descripción que se hace aquí es para ejemplificar la relación que existe entre el conocimiento anatómico y las técnicas de bloqueo.

El plexo cervical recibe la sensibilidad de la porción lateral de la cabeza y del cuello; suele bloquearse por vía lateral para lo cual la cabeza del paciente debe estar girada en el sentido opuesto al lado que se desea bloquear. En esta posición se identifican las apófisis transversas de las vértebras cervicales y se desplaza hacia adelante la masa del músculo esternocleidomastoideo (figura 12-20A). Se hace un botón dérmico en el tercio medio del borde posterior del músculo, y mientras hace efecto esta primera dosis de anestésico se localiza la protuberancia que hace la apófisis transversa que está a la altura del cartílago tiroides y que corresponde a la sexta apófisis transversa. En ese punto se hace una sola inyección de 15 a 20 ml de la solución de lidocaína al 1% mientras que con la otra mano se desplaza hacia adelante y hacia adentro el esternocleidomastoideo y la vaina carotídea con su contenido.

Con esta técnica descrita por Winnie,⁹¹ el anestésico se infiltra en el surco entre los escalenos y la apófisis cervical. El estudiante debe apreciar que para efectuar este bloqueo se requiere conocer con precisión la ubicación de los elementos debido a la proximidad de otros. No sorprenden los informes acerca de complicaciones graves al inyectar la arteria vertebral, o al aplicar inyecciones subaracnoideas o peridurales, y de parálisis de los nervios frénico y laríngeo. En manos expertas, el bloqueo cervical permite realizar operaciones en la cara lateral del cuello y en las arterias carótidas;⁹² sin embargo, las otras técnicas más seguras y reproducibles hacen poco frecuente este planteamiento anestésico.

El bloqueo del plexo braquial es un recurso mucho más frecuente en la clínica y tiene antecedente histórico en el primer bloqueo hecho por Halsted en 1884. Después de la síntesis de la procaína, el bloqueo de plexo se convirtió en uno de los procedimientos más comunes en anestesia regional y, en la actualidad se utilizan por lo menos tres técnicas diferentes:^93,94 el método supraclavicular, el método transaxilar con inyección alrededor de la arteria axilar y el interescalénico. Diferentes autores han hecho estudios comparativos sobre la efectividad y seguridad de cada una de las técnicas y han concluido que los resultados son similares con 80 a 95% de bloqueos adecuados para cirugía.⁹⁵ Si la técnica se ejecuta en forma apropiada, las complicaciones son poco frecuentes; para la vía supraclavicular de Kulenkampff ha habido punción de la cúpula pleural con neumotórax o sin él,^96,97 en tanto que con la vía axilar se observa la punción de los vasos axilares con hematoma. En el método interescalénico de Winnie con el bloqueo transitorio del nervio frénico ha habido parálisis del diafragma; el bloqueo del laríngeo inferior ha originado parálisis de la cuerda vocal y se ha observado bloqueo también temporal de la cadena simpática con síndrome de Horner (las vías supraclaviculares no se ilustran).⁹⁸

El bloqueo transaxilar es el preferido para muchos porque tiene menos complicaciones,^99,100 aunque con frecuencia debe completarse con infiltración en otros nervios superficiales (figura 12-20B y C). El plexo braquial está formado por las divisiones anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales y el primer torácico, el plexo transcurre desde las apófisis transversas hasta el vértice de la axila, donde se forman los nervios braquiales; en su trayecto está rodeado por una extensión de la aponeurosis cervical, de manera que si se inyecta un volumen suficiente de anestésico se bloquea el plexo.

El procedimiento es como sigue: el paciente se coloca acostado con el brazo en abducción de 90°, el antebrazo flexionado y la cabeza volteada al lado opuesto. La axila debe estar rasurada y lavada; enseguida se aplica el antiséptico y se aísla la región con compresas estériles que se colocan rodeando el área, pero sin cubrir las referencias anatómicas. Se localiza por palpación el pulso axilar. Se hace un botón dérmico con anestésico en la porción más alta de la axila y con una aguja de calibre 23 adaptada a una jeringa cargada con el anestésico se hace una punción en dirección al pulso arterial; cuando el paciente experimenta parestesia, se aspira con el émbolo de la jeringa y si no se obtiene sangre se inyecta el anestésico. En caso de obtenerse sangre se retira unos milímetros la aguja y se vuelve a aspirar para tener seguridad de que ya no está en el interior de la arteria. No tiene mucha importancia la punción arterial porque el calibre de la aguja es tan pequeño que no producirá sangrado, ni colección de sangre. La inyección se hace en la vaina del paquete vasculonervioso y se distribuye a lo largo del plexo.¹⁰¹ Para ello se necesita inyectar de 30 a 50 ml de lidocaína al 1%.

Con frecuencia se tiene que completar con una infiltración en brazalete si se desea tener anestesia del músculo cutáneo.

Anestesia espinal o subaracnoidea

El primer intento de anestesia dentro del canal raquídeo lo hizo Corning en 1885 y quizás depositó el anestésico en el espacio peridural; en 1891 Quincke alcanzó el espacio subaracnoideo, pero los primeros usos clínicos de anestesia espinal los hicieron por separado Bier en Alemania, Tuffier en Francia, Tait y Matas en EUA entre 1898 y 1899.¹⁰²

A fin de prolongar los efectos de la anestesia espinal, en 1932 se agregó el uso de agentes vasopresores y, en 1935, Sise ideó agregar glucosa a la solución del anestésico para aumentar su peso específico y hacer que el bloqueo alcanzara con facilidad los nervios raquídeos al elevar la cabecera de la mesa de operaciones.^103,104 En 1940, Lemmon dejó la punta de la aguja en el espacio subaracnoideo durante toda la operación para tener anestesia continua,¹⁰⁵ y el perfeccionamiento de la idea fue logrado por Tuohy,¹⁰⁶ quien insertó un catéter a través de la luz de una aguja de calibre 16 para posibilitar la administración de dosis repetidas del agente durante la operación.

La ventaja principal de esta anestesia es que relaja los músculos por completo y proporciona buena analgesia; el trastorno fisiológico que sufre el paciente es menor que el que se observa con la anestesia general, por lo que se prefiere en varias intervenciones ginecoobstétricas, pero el paciente está alerta y no experimenta amnesia.

La médula espinal se extiende en el canal raquídeo desde el foramen magno hasta el nivel de la primera vértebra lumbar. En su trayecto emergen a intervalos los filamentos nerviosos posteriores (sensitivos) y anteriores (motores) que se unen para formar nervios raquídeos de función mixta y salen del canal raquídeo por los agujeros de conjunción (foramina intervertebralis) en 31 pares de nervios raquídeos. Los que emergen en la porción distal de la médula se prolongan hacia abajo y hacia los lados formando la cola de caballo (cauda equina). La médula espinal termina a la altura de la primera o segunda vértebra lumbar en 90% de las personas, pero en casos excepcionales y en los niños puede extenderse abajo de estos niveles.

Acompañan a las fibras motoras las fibras del sistema simpático y las células preganglionares que yacen en la columna intermediolateral de la médula espinal. Las fibras simpáticas emergen junto con los nervios raquídeos de la región torácica y de los primeros dos o tres nervios raquídeos lumbares. Si los anestésicos espinales alcanzan regiones bastante altas pueden paralizar estas fibras simpáticas que tienen como función controlar el calibre de los vasos pequeños del cuerpo; la parálisis de estos nervios ocasiona vasodilatación y caída de la presión arterial.

La médula espinal y las raíces nerviosas están íntimamente cubiertas por la piamadre y alojadas en un saco formado por la aracnoides adyacente a la duramadre, que es la más gruesa de las meninges. La duramadre y la aracnoides están adheridas y las dos son penetradas por la aguja espinal como si fueran una sola membrana. Entre la piamadre y la aracnoides está el líquido cefalorraquídeo, que protege y sostiene a la médula espinal y a los nervios. Rodeando a la duramadre está el espacio peridural, ocupado por tejido celular graso; afuera de este espacio están por delante los cuerpos vertebrales y por atrás las láminas y las apófisis espinosas conectadas unas con otras por los ligamentos espinosos. El líquido espinal o cefalorraquídeo se desplaza a una rapidez tan insignificante que los materiales que se introducen en el espacio quedan casi estacionados; sin embargo, la respiración, el latido cardiaco, el esfuerzo de la tos, el estornudo o las posiciones con la cabeza abajo pueden diseminar las soluciones que se inyectan.

Cuando se inyecta un anestésico local en el espacio subaracnoideo, se inicia la anestesia en esa región. Se bloquean las raíces de los nervios raquídeos, los ganglios dorsales y la periferia de la médula espinal. El anestésico absorbido penetra con rapidez las fibras nerviosas. La anestesia desaparece cuando el anestésico pasa hacia la circulación sistémica por medio de los capilares linfáticos.

La hipotensión que produce la raquianestesia dependerá de la interrupción de los impulsos nerviosos simpáticos preganglionares y posganglionares, así como de los reflejos barorreceptores que controlan la presión arterial. La parálisis de los intercostales no produce insuficiencia respiratoria, pero si son alcanzadas las raíces de los nervios frénicos, se produce parálisis del diafragma y habrá dificultad para respirar; entonces será necesario tratar la insuficiencia respiratoria. La acción sobre los intestinos y las vías urinarias produce cambios menores.

Recomendaciones

Este tipo de anestesia se emplea en las operaciones de la porción baja del abdomen, regiones inguinales, extremidades inferiores o del perineo.

La raquianestesia no se aplica en pacientes que padecen hipotensión arterial ni en los que tienen deformaciones en la columna vertebral o se han sometido con anticipación a operaciones de la misma, ni en los que sufren infecciones de la piel, sobre todo en sitios cercanos a la región en que se planea realizar la punción. Tampoco se debe usar en pacientes que están recibiendo anticoagulantes o en enfermos con trastornos mentales, o que tengan miedo o sientan aprensión por el procedimiento.

Equipo

El material necesario para esta anestesia viene preparado en juegos esterilizados en forma industrial y en charolas de material plástico desechable; la aguja que se utiliza es la aguja de Silverman o alguna de sus modificaciones que son de suficiente longitud para alcanzar el espacio subaracnoideo; el calibre debe ser 20 a 22 (figura 12-21).

Punción lumbar

Se prefiere colocar al enfermo en decúbito lateral con la espalda cerca del borde de la mesa de operaciones. Si se pretende la anestesia en uno de los lados, el paciente será colocado con el lado que se opera hacia abajo cuando se usa solución hiperbárica o del lado opuesto si es ligera. Las rodillas se llevan lo más cerca posible de la barba del paciente. La piel de la espalda se prepara con solución antiséptica coloreada en un área extensa y se coloca una compresa de campo de 75 cm por lado con una ventana central de 20 cm. Se identifica la prominencia de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar y se traza una línea imaginaria que la conecte con las espinas iliacas posteriores y superiores (línea de Tuffier, figura 12-22). Con este punto ya determinado se puede escoger, palpando las apófisis, el espacio intervertebral en donde debe tener lugar el abordaje, que puede ser en el segundo, tercero, cuarto o quinto espacio lumbar.

Cuando se ha decidido la altura de la punción, se fija entre los dedos índice y medio de la mano izquierda el espacio seleccionado y se hace un botón dérmico con el anestésico. Enseguida, se hace avanzar poco a poco la misma aguja en la dirección del canal espinal, siguiendo para ello el plano sagital del cuerpo y no paralela al plano horizontal de la mesa de operaciones; al avanzar se inyectan 0.5 ml de anestésico. Si la aguja tropieza con plano óseo, se retira sin sacarla, se orienta un poco en sentido cefálico y se vuelve a avanzar; si topa de nuevo con plano óseo, es evidente que no está en el espacio intervertebral y se tiene que buscar otro sitio de punción. La aguja se cambia por una aguja espinal (aguja de Silverman) que se hace avanzar en el mismo sentido y en ángulo de 90° con la línea media longitudinal de la espalda, pero en algunas ocasiones se debe dirigir de manera directa en sentido cefálico, hasta tener la sensación táctil de que se ha pasado un plano fibroso y que los anestesiólogos comparan con la sensación de perforar una tarjeta.

Cuando se utilizan agujas de calibres 22 a 26 F no existe esta sensación. Es conveniente retirar el estilete a intervalos frecuentes para observar la salida de líquido cefalorraquídeo por el pabellón de la aguja al llegar al espacio subaracnoideo que se alcanza a una profundidad aproximada de 6 cm. Si la parestesia persiste se debe extraer la aguja unos milímetros para no inyectar en una raíz nerviosa. La jeringa que contiene la dosis seleccionada del anestésico se ajusta al pabellón de la aguja, se sostiene con firmeza para no dislocar la aguja y se inyecta poco a poco.

Complicaciones

Durante la anestesia la complicación más indeseable es la hipotensión arterial y la disminución en la ventilación pulmonar.¹⁰⁷ Después de la operación es común el dolor de cabeza intenso, que se exacerba al ponerse el paciente de pie; se le atribuye a la fuga del líquido cefalorraquídeo por el sitio de punción de la duramadre y puede durar varios días o semanas.¹⁰⁸ La infección del sitio de punción y la del canal raquídeo con meningitis son complicaciones poco frecuentes,¹⁰⁹ pero las secuelas neurológicas con incapacidad funcional por dolor en forma transitoria o permanente se han dado a conocer desde el inicio de este procedimiento y como consecuencia se han abandonado y buscado otras técnicas.¹¹⁰ Sin embargo, la anestesia subaracnoidea contribuyó en gran medida a la evolución de la anestesia regional y estimuló el progreso de la anestesia general al ser objeto de una de las evaluaciones más extensas en la cirugía de la primera mitad del siglo xx cuando se concluyó en un estudio de 857 000 casos que la mortalidad en 1950 era menor cuando se usaba anestesia espinal que cuando se operaba con anestesia general.¹¹¹

Anestesia epidural

También recibe el nombre de anestesia peridural y existe una variante conocida como anestesia caudal. Se refieren los dos nombres a la técnica en la que el anestésico se deposita dentro del canal raquídeo en el espacio que rodea a la duramadre. Este tipo de anestesia se difundió después de la anestesia subaracnoidea y ahora es la que prefieren anestesiólogos y cirujanos. La anestesia epidural es útil en los casos en los que el bloqueo neuronal prolongado puede ser provechoso, como en el diagnóstico y tratamiento del dolor, y en el tratamiento de la disfunción del sistema nervioso autónomo.

El espacio epidural se extiende desde la base del cráneo hasta la extremidad terminal del conducto vertebral por abajo;¹¹² tiene la característica de ser más ancho en la parte posterior. Dicho de otro modo, hay más espacio peridural entre la duramadre y los arcos vertebrales y es atravesado por los nervios raquídeos cubiertos por la duramadre en su camino hacia los agujeros intervertebrales y sacros. Además de los nervios, en este espacio existe un plexo venoso y un tejido areolar laxo (una grasa semifluida), que recubre y protege a todas las estructuras; todas las estructuras están sujetas por conexiones fibrosas entre la duramadre y la columna vertebral, las cuales son más numerosas en la parte anterior. Una característica importante del espacio peridural es que la presión en su interior es ligeramente más baja que la atmosférica.

El anestésico que se deposita en el espacio peridural quizá actúa en los sitios en los que el revestimiento de la duramadre es más delgado, y penetra las raíces nerviosas y los ganglios raquídeos dorsales por difusión a través de las meninges. La profundidad de la penetración es de manera directa proporcional a la liposolubilidad del agente anestésico y, por esta razón, el inicio de la anestesia es más lento que el que se obtiene cuando se deposita en el espacio subaracnoideo.

La difusión depende del volumen inyectado, mientras la duración del efecto depende de la liposolubilidad y del uso de adrenalina. La presencia del plexo venoso y el volumen desde el punto de vista relativo alto de anestésico hacen que los efectos sistémicos de la absorción del medicamento sean frecuentes. La hipotensión arterial es menor que la observada en la anestesia subaracnoidea, pero los efectos neurógenos sobre la circulación por bloqueo simpático siempre están presentes, y a ellos se suma la depresión directa del miocardio cuando el anestésico pasa a la circulación general. A veces el anestesiólogo utiliza en forma profiláctica medicamentos vasopresores con la anestesia epidural.

Equipo

La charola estéril con el equipo también está preparada en forma comercial y con materiales desechables. Este equipo consta de la aguja de Tuohy o alguna de sus modificaciones comerciales en las que el orificio terminal de la aguja tiene orientación lateral y está equipada con un oclusor o mandril, al igual que la aguja de punción raquídea de Silverman.

Otro elemento esencial es un catéter peridural de polivinilo de longitud suficiente para insertarlo en el espacio peridural y llevarlo a todo lo largo de la espalda del paciente hasta un sitio accesible al control del anestesiólogo. Su calibre delgado (número 17) le permite pasar libremente por la luz de la aguja de Tuohy; el material es flexible para soportar dobleces y es resistente a la torsión. Tiene marcas en toda su longitud. El catéter tiene un pabellón en su extremo posterior para adaptarse al pivote estándar de las jeringas; en el interior del catéter hay un estilete de metal de la misma longitud para dar consistencia durante la inserción.

En un verdadero alarde de tecnología, la Escuela de Medicina de Tokio incluye un fibroscopio extrafino en el equipo, el cual puede pasar por la aguja de Tuohy para efectuar bloqueos selectivos.¹¹³

Punción epidural

La preparación del procedimiento en general es la misma que para la punción raquídea (figura 12-23), con la única diferencia de que los anestesiólogos prefieren no colocar al paciente tan flexionado como se hace para la punción espinal; con esto se pretende evitar la punción inadvertida de la duramadre. Se reitera la necesidad de seguir la técnica aséptica en forma escrupulosa.

Es preferible que la inserción esté en la línea media a nivel de L2 o L3, después de hacer el botón dérmico de anestesia por infiltración. Para seguir la técnica propuesta por Dogliotti se usa una aguja de Tuohy adaptada a una jeringa de 3 ml de capacidad que contiene aire o solución salina; se hace presión suave y constante sobre su émbolo. La aguja se empuja con la misma técnica y dirección que se usaría en una punción espinal. Cuando se atraviesa el ligamento amarillo se experimenta una pérdida brusca de la resistencia, y el aire o el líquido penetra al espacio peridural. Otra técnica sin acoplar la jeringa, la técnica de Gutiérrez, consiste en depositar en el pabellón de la aguja de Tuohy una gota de solución salina o del anestésico y avanzar la aguja; al llegar al espacio peridural, la presión negativa aspira la gota pendiente.

Un método más reciente consiste en inyectar de 3 a 5 ml de aire y retirar la jeringa de inmediato. Si está en el espacio epidural se obtiene reflujo de aire determinado por la elasticidad de la duramadre.¹¹⁴ Otros autores conectan el pabellón de la aguja a un equipo de venoclisis que tiene una burbuja de aire; se identifica el espacio epidural por el goteo de la venoclisis.¹¹⁵ Con cualquiera de las técnicas es importante aspirar con suavidad la jeringa para descartar la punción de la duramadre o de alguno de los vasos del plexo, lo cual se delataría por la aspiración de líquido cefalorraquídeo o de sangre.

Enseguida se inyectan 3 ml del anestésico seleccionado y se espera por varios minutos por si hubiera reacciones adversas; si no se presentan se continúa con la inyección de la anestesia en la dosis calculada.

Cuando se desea obtener una anestesia continua se hacen inyecciones en dosis seriadas por medio del catéter que se pasa con el estilete y se adelanta 2 cm para alojarlo en el espacio epidural. Se extrae el estilete. Luego se extrae la aguja deslizándola sobre el catéter; se intenta conservar en la maniobra el catéter en su posición inicial o adelantarlo de manera ligera durante la extracción de la aguja. El catéter se fija con cintas adhesivas a lo largo de la espalda y se coloca al enfermo en la posición en la que será operado.

La inyección del anestésico se puede repetir cada 45 a 60 min para mantener la anestesia. La lidocaína es el medicamento preferido y se metaboliza poco a poco, pero la dosis acumulativa puede alcanzar valores tóxicos en el plasma cuando se usa durante muchas horas o días. La inyección repetida puede inducir tolerancia, lo que se conoce como taquifilaxia.

Complicaciones

Al igual que en la anestesia raquídea, las complicaciones temibles son la hipotensión y la insuficiencia respiratoria, pero son mucho menos frecuentes.¹¹⁶ También son menos frecuentes la cefalea posoperatoria y las complicaciones neurológicas a largo plazo porque la duramadre no está implicada; estas observaciones son las que han determinado la preferencia de este procedimiento. Por otra parte, siempre está implícita la posibilidad de la punción subaracnoidea o de la inyección inadvertida en alguno de los vasos del plexo venoso y la posibilidad de fracaso para obtener anestesia por dislocaciones del catéter.

Bloqueo de Bier o bloqueo intravenoso

Existe otra variedad de anestesia local o regional que se conoce como bloqueo intravenoso o bloqueo de Bier, el cual fue desarrollado por Augusto Bier en Alemania en 1908 después de haber inventado la anestesia lumbar en 1898. El procedimiento endovenoso de este autor consiste en hacer el vaciamiento de la sangre de una extremidad por compresión y después se le mantiene sin sangre aplicando un torniquete en la base del miembro, el cual se rellena por vía venosa con una solución de anestésico local, se prefiere la prilocaína por ser el menos tóxico; el anestésico se distribuye en los tejidos a través de los vasos sanguíneos, de este modo se produce la anestesia local, sin que el anestésico llegue a la circulación general. El efecto anestésico se inicia a los 20 minutos de haber iniciado la infusión. Después de terminar la cirugía, se libera en forma gradual el torniquete. Para evitar efectos de toxicidad sistémica al entrar de manera brusca en la circulación; es importante que el mango sea bien aplicado porque el ingreso del anestésico a la circulación general puede ocasionar graves trastornos en la frecuencia y en el ritmo cardiaco. Este procedimiento anestésico es poco difundido debido a sus peligros potenciales, pero muchas escuelas quirúrgicas lo utilizan en cirugía ortopédica, sobre todo en la fractura del antebrazo conocida como fractura de Colles.¹¹⁷