Capítulo 13: Transoperatorio

Un equipo humano con funciones bien definidas ejecuta todos los actos que se suceden en el curso de una operación. Los controles se inician con la identificación del paciente al ingresar a la sala; el trato personal; la colocación en la posición correcta para tener acceso a la región en la que se tiene que operar y el ofrecimiento del mejor confort posible. Por ello es muy importante en este capítulo explicar con claridad que la máxima atención se dirige a la vigilancia de las funciones vitales y a describir los equipos con los que se cumple esta función. Asimismo, se mencionan las posibles complicaciones anestésicas y quirúrgicas del transoperatorio y se fijan los criterios para diagnosticarlas y tratarlas de manera oportuna.

Se llama control transoperatorio a los cuidados clínicos que se llevan a cabo en un paciente que está siendo sometido a un acto quirúrgico. Con estos cuidados se pretende asegurar la estabilidad de los mecanismos homeostáticos del enfermo durante la exposición al trauma quirúrgico y a la anestesia.

Ya se mencionó (capítulo 10) que la división del trabajo en la sala de operaciones genera dos grupos: el primero, llamado grupo estéril, encabezado por el cirujano que atiende el acto quirúrgico en sí; el segundo, denominado grupo no estéril, a cuya cabeza se encuentra el anestesiólogo como responsable directo del control clínico del enfermo durante la intervención. Resulta así que el trabajo en equipo significa compartir la responsabilidad del cirujano por su paciente. El hecho de compartir la responsabilidad no significa que se transfiera; por lo cual el cirujano es siempre el coordinador responsable de que cada uno de los miembros del grupo esté alerta y cumpla los cuidados intraoperatorios.

La seguridad y calidad de la atención en el transoperatorio inicia al identificar al paciente y presentarlo con el grupo quirúrgico; enseguida se verifica la naturaleza de la cirugía programada, el sitio y lado del cuerpo en donde se ha de hacer la intervención y muy en especial, en su caso, los niveles de amputación. La comisión de vigilancia de EUA reportó que entre 1995 y 2010 el evento adverso más frecuente fue equivocación del sitio de la intervención.¹

Debido a esto se han implementado en los servicios de cirugía el uso de tablas de verificación que varían entre las instituciones; el apartado 13-1 muestra un ejemplo.

En la entrada al área gris el personal de enfermería revisa las condiciones de presentación del enfermo; confirma el nombre del paciente y corrobora que coincida con el del expediente clínico y con el nombre impreso en el brazalete de identificación. En este expediente se verifican los datos de la nota operatoria para comprobar el diagnóstico, la operación programada y la nota de consentimiento.² Es reglamentario que con plumón de tinta indeleble el propio paciente marque el sitio en el que se hará la intervención, sobre todo cuando se trata de las extremidades o de operaciones en un lado del cuerpo. Si se han preparado productos hemáticos (sangre o sus derivados), se comprueba que los rótulos de las etiquetas en los paquetes coincidan con el nombre del enfermo, con el grupo sanguíneo y con el informe de las pruebas cruzadas.

Hay varios puntos que vale la pena enfatizar sobre los cuidados básicos del paciente en este momento.

• El control riguroso de estos cuidados lo debe llevar una persona designada del grupo de enfermería; representa un beneficio indiscutible para el paciente y para las instituciones que todo el grupo comprenda con precisión esta necesidad.

• Todos los miembros del grupo deben vigilar sus actitudes y palabras para crear un ambiente tranquilo, ordenado y de respeto. De este modo se evita la angustia o temor en el enfermo que a ellos se confía. Es preciso poner especial atención cuando se trata de una operación en la que la anestesia es local.

• Se protegen los ojos y las conjuntivas, ya que podrían sufrir agresiones físicas y químicas de las que el paciente anestesiado no se puede defender. Los párpados se mantienen cerrados para evitar desecación de las conjuntivas, que produciría lesiones ulceradas en el posoperatorio.³

• Las salientes óseas se protegen con cojines de hule espuma, de los que se tienen en la sala de operaciones una buena variedad en tamaños y formas, porque la presión sostenida por tiempo prolongado llega a producir escaras en los talones, en el sacro y en la región occipital (figura 13-1).⁴

• Es muy frecuente que el enfermo llegue a la sala con sondas y venoclisis instaladas; por tanto, es indispensable verificar la posición correcta de cada una de ellas y su permeabilidad antes de iniciar la anestesia. Las sondas se conectan a las bolsas recolectoras para iniciar la cuantificación por hora o minutos de los líquidos que se obtienen.

• Al enfermo se le coloca inicialmente en decúbito dorsal y, después, al acomodarlo en la posición operatoria definitiva (véase más adelante) no se permiten zonas de compresión que puedan lesionar los tejidos blandos. El peso de la mesa de Mayo sobre la cresta anterior de la tibia o sobre los dedos de los pies produce necrosis extensa y lesiones dolorosas en los tegumentos.⁵

• Se debe impedir la acción de objetos pesados en el tórax y en el abdomen porque obstaculizan los movimientos respiratorios.

• Se evitan posiciones forzadas que puedan estirar el plexo braquial; las extremidades se colocan de tal manera que no se comprima el trayecto de los paquetes neurovasculares. Se han descrito numerosos síndromes de compresión de los troncos nerviosos causados por mantener posiciones inadecuadas durante un tiempo prolongado. Las más frecuentes son la compresión del nervio mediano, del nervio radial y del nervio cubital en las extremidades superiores, así como también del nervio peroneo común o del safeno interno y del nervio ciático en las inferiores.⁶

• Cuando se mantiene por tiempo prolongado la hiperextensión de las extremidades superiores puede originarse un síndrome de elongación del plexo braquial con incapacidad funcional de varios meses de duración (figuras 13-2 y 13-3).

• Las flexiones exageradas o la hiperextensión de las extremidades inferiores en pacientes ancianos pueden causar luxaciones e incluso fracturas; la más común de ellas es la de la articulación coxofemoral. Algunos pacientes tienen limitaciones en la movilidad de la columna cervical y otros más sufren dolor crónico de las extremidades inferiores por hernias en los discos intervertebrales lumbares; en todos ellos se deben evitar las maniobras o posiciones forzadas que aumenten los daños orgánicos ya existentes. Las flexiones y rotaciones extremas del cuello ocasionan lesiones permanentes de la columna cervical.

• Se debe proteger al paciente contra la retención o la pérdida de temperatura corporal. Los mecanismos termorreguladores del enfermo anestesiado se han reducido y lo hacen susceptible a los cambios de temperatura.⁷

• En los niños es obligado el uso de colchones térmicos; los prematuros o neonatos se operan a menudo en la misma unidad térmica en que están siendo atendidos. El anestesiólogo controla estos equipos (figura 13-4). En los adultos, el colchón térmico es indispensable cuando se opera con método de hipotermia durante la anestesia, y es opcional para otros tipos de operaciones.

El objetivo fundamental de los cuidados intraoperatorios es proporcionar seguridad al paciente, y con el fin de cumplir esta meta todo enfermo que se somete a cirugía debe ser monitoreado. Se entiende por monitoreo el registro instrumental de las constantes fisiológicas para vigilar en forma continua y detectar cualquier trastorno. Este control es superior con mucho a la simple observación clínica en la que sólo se usan los sentidos. El diccionario de Oxford define al monitor como “algo que previene o avisa. Un instrumento que mide de manera continua o a intervalos una condición que debe ser mantenida dentro de límites preestablecidos”. Los instrumentos de monitoreo se consideran “la caja negra” en el tratamiento del paciente, en particular en aquellos expuestos a un acto anestésico-quirúrgico y en estado crítico.⁸ El monitoreo identifica y prevé situaciones, siempre y cuando su expresión, gráfica o numérica, se someta al análisis humano.

En la actualidad, entre los estándares mínimos de control intraoperatorio de las operaciones de bajo riesgo deben estar el registro del electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía (CO₂ espirado; de Kaphnos, “humo”). Exceptuando a la capnografía, estos controles se deben obtener también durante la anestesia regional y en los cuidados posanestésicos. Los centros bien equipados llevan el control mediante un juego básico de seis parámetros, que comprenden las necesidades de rutina en anestesia: presión arterial, ECG/frecuencia cardiaca, temperatura, fracción inspirada de oxígeno (FiO₂), fracción espirada de dióxido de carbono (FeCO₂) y actividad cortical por análisis espectral del electroencefalograma (EEG). Se agregan parámetros de acuerdo con el estado del paciente y la complejidad del acto quirúrgico.⁹

El sistema ideal de monitoreo sería un equipo integrado y automatizado con el aparato de anestesia. La capacidad para conseguirlo existe, sin embargo, numerosas dificultades han retrasado su difusión. Un sistema integrado puede incrementar el “sexto sentido” del anestesiólogo, por eso los esfuerzos se dirigen hacia la estandarización de un mecanismo de interfaz, configurado y flexible, para llegar al sistema integrado de anestesia automatizada del futuro.¹⁰

Han surgido sistemas implantables en miniatura para vigilar en forma inalámbrica las constantes fisiológicas.

Es necesario advertir al estudiante, quien quizá ya haya tenido alguna experiencia, que el uso inadecuado de estos equipos puede conducir a grandes errores. Por tal razón, los valores numéricos que se obtienen durante el monitoreo se deben evaluar desde el punto de vista de los hechos clínicos, pensando siempre en posibles errores en los sistemas. Se recomienda calibrar los equipos contra valores obtenidos de manera manual con manómetros de mercurio antes de cada operación.

Con los recursos actuales el anestesiólogo selecciona para cada caso el esquema de control, y lo hace de acuerdo con el riesgo quirúrgico y anestésico de su paciente. Se mencionan enseguida los sistemas de control y monitoreo disponibles en la cirugía actual. Los pacientes ambulatorios que ingresan a la sala de operaciones para someterse a una intervención con anestesia local o a procedimientos de tipo diagnóstico como las endoscopias, en las que no se requiere anestesia profunda, pueden ser controlados con métodos simples, pero deben ser tan rigurosos como si se tratara de una operación de alto riesgo debido a que siempre existe la posibilidad de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente o su integridad.

Control de la función respiratoria

El paciente está seguro cuando sus vías respiratorias son permeables y funcionan. Se entiende por vías respiratorias las nasales, orofaríngeas, laringe, tráquea, bronquios con sus subdivisiones y los alvéolos. Y al decir que funcionan se comprende que el aire inspirado pasa sin obstrucción a la sangre arterial, oxigena los tejidos, y los productos de la combustión tisular regresan para cruzar la membrana alveolar, los cuales se liberan a la atmósfera sin obstáculo.

Importancia del aspirador

Ninguna anestesia se debe llevar a cabo si no se cuenta con un aparato de succión para aspirar líquidos dentro de la sala. En cualquier momento se puede presentar la necesidad de retirar fluidos o flemas e impedir que ingresen al árbol respiratorio. Hay una gran cantidad de cánulas diseñadas para este propósito, pero ninguna parece tener ventaja sobre una sonda de Nélaton estéril, que se recomienda manejar con las manos enguantadas, y que se conecta al tubo de aspiración. La intensidad de la succión se regula con un dispositivo interpuesto que tiene un orificio lateral (figura 13-5).

Mantenimiento mecánico de la respiración

El medio más seguro de mantener la función respiratoria de un paciente en anestesia general consiste en intubar la tráquea y mantener mecánicamente la respiración. El modo más simple de conseguir lo anterior es haciendo presión manual intermitente sobre la bolsa de mezcla del aparato de anestesia (figura 13-5). Se debe regular la presión manual porque si fuera muy elevada podría interferir con el retorno de la sangre venosa y lesionaría los alvéolos pulmonares. El mantenimiento mecánico se llama respiración asistida o ventilación mecánica, y se realiza con equipos automáticos que suministran y miden los volúmenes de los gases inhalados y espirados en el ciclo respiratorio.

Es importante tener presente que el aire que respiramos está formado por 21% de oxígeno, 78% de nitrógeno y 1% de otros gases. El porcentaje de oxígeno que se respira se conoce como fracción inspirada de oxígeno (FiO₂ = 20.9%) y durante la operación puede aumentar de acuerdo con las necesidades de cada paciente. En los aparatos automáticos de asistencia respiratoria se han incorporado sistemas para mezclar el oxígeno puro proveniente de la toma de gases con el aire ambiental, de modo que se puede seleccionar la fracción de oxígeno que se desea administrar al enfermo en el aire que inspira.

Además, los sistemas de ventilación mecánica tienen la capacidad de verificar la función pulmonar midiendo la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la presión inspiratoria máxima y media, y la presión positiva al final de la espiración (PEEP, del inglés positive end expiratory pressure). Los ventiladores están equipados con alarmas que señalan cuándo se han rebasado los límites preseleccionados de presión baja o alta y de gas espirado.

Monitoreo de la función respiratoria

La función primordial del aparato respiratorio es mantener cifras óptimas de oxígeno (O₂) en la sangre arterial y permitir de manera simultánea la eliminación adecuada del dióxido carbónico (CO₂), que es el producto final del metabolismo celular.¹¹ La relación entre la producción de CO₂ y el consumo de O₂ se denomina cociente respiratorio y su valor normal es de 0.8. El ácido carbónico (H₂CO₃) disuelto en la sangre es excretado por el organismo en forma de CO₂ y agua. En los alvéolos, el CO₂ es eliminado mediante el aire espirado (aire alveolar). Si falla, su eliminación aumenta la concentración de hidrogeniones y se altera el delicado equilibrio acidobásico de la sangre porque, cuando se incrementa la presión parcial de CO₂ (pCO₂), se reduce el pH sanguíneo y se produce el cuadro conocido como acidosis respiratoria. Por el contrario, la reducción de la pCO₂ arterial conduce a un aumento del pH sanguíneo y produce alcalosis respiratoria (capítulo 17).¹² Es pertinente aclarar que no todo el aire que entra y sale de las vías respiratorias (volumen corriente) participa en el intercambio de gases, ya que una parte permanece en las vías de conducción o en los alvéolos no perfundidos, lo que recibe el nombre de espacio muerto o ventilación desperdiciada (alrededor de 2 ml/kg de peso corporal ideal).

Los estados de acidosis respiratoria en el transoperatorio están ligados a las anomalías en el control de la ventilación o son secundarios a las alteraciones en la mecánica pulmonar y en la estructura del parénquima pulmonar. Como se trata de una reacción reversible, la hipocapnia, o baja de CO₂, es resultado de la hiperventilación de los alvéolos.

El médico se puede dar cuenta cuando su paciente está siendo bien oxigenado. Si el enfermo se mantiene con automatismo respiratorio o está bajo control manual, se procura mantener la frecuencia respiratoria entre 12 y 16 respiraciones por minuto; el signo de buena oxigenación que se puede observar a primera vista es la coloración normal de los tegumentos y de las mucosas (figura 13-6). El color de la sangre en la herida es otro de los signos objetivos de la oxigenación; estos signos se correlacionan con las otras constantes fisiológicas que resultan perturbadas cuando la función respiratoria se altera, como la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

Oximetría de pulso

Los sistemas de anestesia cuentan con equipos que, sin invadir al paciente, pueden medir con espectrofotómetros y a través de la piel intacta las amplitudes de onda de la luz absorbida por la hemoglobina oxigenada y no oxigenada en la sangre arterial. El dispositivo calcula de manera instantánea el porcentaje de la hemoglobina que se satura con oxígeno y el valor se presenta en la pantalla del equipo de monitoreo. El fotómetro del aparato se coloca en la yema de un dedo del paciente o en el pabellón auricular, y mide la saturación de oxígeno. Este dispositivo es de uso obligado en el monitoreo continuo no invasivo, pero se debe tener en cuenta que en los estados de hipoperfusión de los tejidos por bajo gasto cardiaco o por el uso de vasoconstrictores se pierde la señal o no es confiable.¹³ El objetivo del control transoperatorio es mantener la saturación siempre arriba de 90%.

Capnografía y capnometría

La espectrofotometría también permite determinar la presencia de CO₂; con ese fin se utiliza una fuente emisora de rayos infrarrojos, un receptor de los mismos y un transductor que modula la señal para pasarla a un monitor. Si en el monitor se expresa con una curva, se le dice capnografía, y cuando aparece en forma numérica recibe el nombre de capnometría. El sistema se instala de manera directa en el aire que se moviliza en el circuito respiratorio y se llama “sistema de flujo principal”. También se puede tomar una muestra para analizarla, en cuyo caso se le dice “sistema de flujo lateral”. Los dos sistemas producen señales visibles en el monitor y representan el avance de más trascendencia para vigilar la función respiratoria, ya que aportan datos fidedignos sobre la seguridad de una intubación correcta y los índices de reinhalación de CO₂; informan sobre el posible agotamiento de la cal sodada que se utiliza en el sistema de reinhalación; sobre la obstrucción del flujo espiratorio o inspiratorio; detectan fugas en el circuito, además de que la morfología de la gráfica señala la actividad ventilatoria del paciente.

Los valores obtenidos se pueden expresar en tres tipos de unidades: 1) como porcentajes, en cuyo caso las cifras normales son de 5 a 6.5%; 2) en kilopascales, con cifras normales de 4.2 a 5 (1 kPa = 7.5 mmHg), y 3) en milímetros de mercurio, donde lo normal es de 32 a 38 mm Hg. Cuando aumentan estos valores se deduce que hay un incremento en la producción de CO₂ o disminución de la frecuencia respiratoria con reducción del lavado del gas, o bien que la cal sodada está agotada, o que exista fiebre, reinhalación de CO₂, peritoneo insuflado con CO₂ (véase Laparoscopia, capítulo 15) o disfunción en las válvulas espiratorias del sistema. Los valores de la capnometría disminuyen cuando hay aumento de la frecuencia respiratoria, del espacio muerto, del flujo de gas fresco en el circuito o disminución en la producción de CO₂.

Desde luego que estos sistemas tienen limitaciones y errores de interpretación, por lo cual los resultados se deben comparar con los obtenidos con la observación clínica y con otros medios de vigilancia.

Monitoreo de los gases en sangre¹⁴

La sangre arterial y la venosa se extraen por medio de punción directa con una aguja y una jeringa; pero como en la sala de operaciones el paciente de alto riesgo tiene instaladas líneas arterial, venosa, o ambas, de ellas se obtienen las muestras. Cada muestra se toma aspirando sangre con una jeringa de 3 ml y su espacio muerto se llena con solución diluida de heparina para prevenir la coagulación; la muestra se lleva al laboratorio contiguo a la sala para ser procesada lo más rápido posible. También existen equipos portátiles que hacen la medición a la cabecera de la mesa de operaciones.

La medición se efectúa con equipos automatizados que miden la presión parcial de los gases con un electrodo polarográfico de oxígeno, separado de la sangre por una membrana semipermeable. El electrodo se calibra con gas o con una solución que tiene una pO₂ preestablecida. La presión parcial de dióxido carbónico se mide con un electrodo para pCO₂ calibrado de igual manera, y el pH se mide con un electrodo de vidrio sumergido en sangre. Con los equipos que se usan en la actualidad, los electrodos para pO₂, pCO₂ y pH forman parte de una misma pieza y con 1 ml de sangre pueden efectuarse las tres mediciones. Las cifras se procesan en forma automática y se calculan los parámetros de evaluación del estado acidobásico.

Los gases en la sangre se determinan en forma intermitente durante el transoperatorio de los enfermos en estado crítico; esta medición constituye un complemento valioso para estimar el estado de la función respiratoria a nivel tisular y el equilibrio acidobásico que guarda el enfermo.

La presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (pO₂) es de 95 a 100 mm Hg y refleja la efectividad de un nivel dado de O₂ inspirado para oxigenar la sangre; la presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂) es de 35 a 45 mmHg y traduce la ventilación alveolar efectiva. El pH de la sangre arterial es de 7.35 a 7.45.

Monitoreo respiratorio durante la ventilación mecánica

En algunos tipos de operación los anestesiólogos prefieren acoplar al paciente a sistemas mecánicos de ventilación artificial y con el fin de trabajar en condiciones de absoluta seguridad la máquina de anestesia debe estar siempre monitoreada.¹⁵ El objetivo de los ventiladores mecánicos es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones con el fin de producir el intercambio gaseoso en los alvéolos. En este caso, los ventiladores volumétricos que se usan en la anestesia están equipados para medir de manera constante la presión existente en las vías aéreas del paciente (Paw); los volúmenes de gas ventilados (espirometría); la resistencia de las vías respiratorias (Raw); la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂), y la fracción espirada de CO₂ (FeCO₂) o capnografía, con la cual se mide la excreción de dióxido de carbono por el tubo endotraquea1.¹⁶ Las variables, expresadas en cifras o en forma de curvas, se presentan en una pantalla que puede ver el anestesiólogo; de esta manera se informa de modo continuo el estado y conducción de la mecánica respiratoria del paciente (figura 13-6).

Control de la función circulatoria

Electrocardiograma (ECG)

El registro eléctrico de la actividad miocárdica es un control rutinario en el transoperatorio que no se relaciona con el riesgo que tiene el paciente al ir a la sala de operaciones (figura 13-7).

No hay necesidad de describirlo, ya que es un estudio y equipo con el que el estudiante de ciencias de la salud está muy familiarizado.

La señal del electrocardiógrafo se pasa a un osciloscopio (monitor); la derivación estándar D II es la preferida porque registra los cambios de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda, que son paralelos al eje de la onda P auricular. En esta derivación la onda P es larga y fácil de identificar; por tanto facilita la identificación de arritmias supraventriculares y ventriculares. Así, el médico puede tener información constante sobre la frecuencia y el tipo de ritmo con que trabaja el corazón. Además, cuando se desea conocer los trastornos del segmento ST, en el que se pueden detectar los signos electrocardiográficos de la isquemia miocárdica, se registran las derivaciones precordiales V4 a V6; esto se recomienda en los pacientes que tienen evidencias de enfermedad coronaria.¹⁷ El paciente se conecta al equipo electrocardiográfico por medio de electrodos adheribles a la piel, los cuales ya vienen preparados de fábrica y se expenden en el comercio y son desechables. Dichos electrodos contienen una pasta rica en sales para salvar la resistencia eléctrica de la piel seca. Cuando se desea precisión, los anestesiólogos prefieren insertar de manera percutánea los electrodos equipados con una aguja estéril;¹⁸ otros introducen un electrodo en el esófago del paciente para registrar en forma efectiva los trastornos del ritmo.^19,20

El electrocardiograma continuo puede sufrir interferencias por la luxación de los electrodos durante la movilización del enfermo, por el uso del electrocoagulador y por equipos no conectados a tierra que trabajan con corriente alterna. El electrocardiograma se modifica también con la administración de fármacos como la digital y la quinidina, o por electrólitos como el potasio, calcio y magnesio.²¹

Presión arterial (TA)

El registro continuo de la presión arterial en el transoperatorio es otro control obligado que se puede lograr por métodos indirectos o directos.

Métodos indirectos o no invasivos

La presión arterial sistólica normal en el adulto es de 100 a 140 mm Hg en la escala de Torricelli y de 60 a 80 mm Hg durante la diástole, con una diferencial media de 40 mm Hg entre las dos cifras que se obtienen en el ciclo cardiaco.

Las mediciones en la vigilancia transoperatoria se hacen en forma estándar con esfigmomanómetro y registro de los ruidos de la escala de Korotkoff para determinar la presión arterial, pero hay que aclarar que no sustituyen el contacto obligado del anestesiólogo con el paciente mediante la palpación constante del pulso radial o carotídeo.

El equipo mínimo consta de un mango o balón plano de hule contenido en una cubierta o brazalete de tela inextensible. La cavidad del balón está conectada por medio de un tubo a un manómetro y mediante otro a una pera de hule con válvulas que permite inflar y desinflar el dispositivo a la presión deseada. Se puede reducir la presión accionando la válvula a voluntad.

El mango desinflado se enrolla en el brazo, arriba del codo, y se infla hasta que la presión es suficiente para obliterar la arteria humeral; se continúa inflando un poco más. Enseguida se abre la válvula poco a poco para que la presión descienda también poco a poco. En el momento en que la presión arterial iguala la presión que ejerce el mango, la sangre fluye y produce señales que se pueden detectar para efectuar las mediciones. La lectura de las señales se realiza por medio de varios métodos: palpatorio, oscilatorio, auscultatorio y con ultrasonido.

El método palpatorio es el más sencillo. En el momento en que aparece pulso distal en el manguito se hace la lectura, la cual es una determinación aproximada de la presión arterial máxima. En el método auscultatorio (Korotkoff, 1905) se utiliza un estetoscopio colocado en la arteria humeral en posición distal al manguito y se escucha la aparición de ruidos vasculares a medida que desciende el manómetro; cuando aparece un ruido suave se lee la presión arterial máxima o sistólica. Después, los ruidos se hacen soplantes y aumentan de intensidad hasta que al final desaparecen. En ese momento se registra la presión arterial mínima o diastólica.

La electrónica ha proporcionado una diversidad de apoyos al método indirecto. Se pueden poner sobre las arterias distales al manguito detectores de pulso que registran con precisión las primeras pulsaciones. Las señales electrónicas se convierten en señales visibles en la pantalla de los monitores y se puede hacer un registro gráfico análogo o digital. Mediante otros métodos electrónicos no invasivos, como la pletismografía o por Doppler, se pueden efectuar las mediciones, pero no han llegado a sustituir el uso del mango neumático.

Métodos directos o invasivos

La presión arterial se puede medir por métodos directos mediante la introducción de dispositivos de medición en el interior de los vasos; dichos métodos son de uso corriente en la sala de operaciones, en los enfermos que tienen riesgo elevado y en los enfermos en estado crítico. Para efectuar esta toma de presión es necesario instalar un tubo elástico y de paredes que no se distienden en la luz de una arteria, que por lo general es la arteria radial, y medir de manera directa las presiones en el interior del vaso. Es necesario usar heparina en la solución de purga para que no se coagule la sangre.

El método más sencillo para hacer la medición es conectar el vaso a una columna transparente graduada, pero como la presión arterial es mucho más alta que la atmosférica se requeriría una columna muy grande, razón por la cual se prefiere hacerlo con instrumentación electrónica.

Todos los equipos en uso miden el desplazamiento de algún tipo de membrana elástica accionada por la presión al interior de la arteria. Como los desplazamientos son muy pequeños, los dispositivos que se usan para medirlos son campos magnéticos o resistencias (puente de Wheatstone) que experimentan cambios de inductancia y resistencia al movilizar su núcleo, que está sujeto a la membrana (Wetterer, 1959).²² Los cambios de inductancia y resistencia pasan a un puente y se amplifican para que se puedan ver en el monitor. El anestesiólogo puede llevar un registro escrito si lo desea (figura 13-8).

El aparato que realiza esta conversión de señales, es decir, que transforma la señal que recibe en una señal eléctrica, se llama transductor. Los transductores son equipos costosos en México y se pueden obtener en paquetes de unidades desechables o en forma de equipos reusables. Todos ellos son de manejo delicado por sus componentes sensibles y porque es necesario que se usen estériles, ya que estarán en contacto directo con el espacio intravascular. Las desventajas locales de este equipo son su costo inicial elevado y el mantenimiento irregular.

La toma de presión invasiva se puede hacer en varias arterias, pero la preferida por la cercanía con el anestesiólogo y con sus equipos es la arteria radial. Ésta es un vaso muy constante, de fácil acceso, y la circulación colateral protege al paciente contra las posibles complicaciones de la interrupción temporal o permanente del flujo de sangre (figura 13-9).

Antes de la punción o disección es reglamentario hacer la evaluación clínica del estado circulatorio de la extremidad porque el vaso o sus colaterales, la arteria cubital y la interósea, pueden estar ocluidos por enfermedad degenerativa arteriosclerosa o inflamatoria, y al tomar la arteria radial se provocaría necesariamente insuficiencia arterial distal. La valoración se hace palpando los pulsos radial y cubital, evaluándolos con Doppler y con la maniobra de Allen.²³ Esta prueba consiste en presionar con los dedos las arterias radial y cubital al mismo tiempo que el paciente aprieta el puño; después se pide al enfermo que abra la mano y se deja de comprimir la arteria cubital mientras se continúa presionando la radial. Si la circulación no es suficiente, la coloración tarda en recuperarse más de 10 segundos; en este caso está contraindicado canular la arteria radial.²⁴

En la técnica de la punción percutánea se coloca la extremidad extendida en posición supina con un rollo de compresas debajo de la muñeca para lograr dorsiflexión de la mano.²⁵ Por palpación se identifica plenamente el sitio del pulso radial y, siguiendo la técnica estéril, se hace anestesia local 1 a 2 ml de solución de lidocaína simple al 2%, que se infiltra en la fosa radial. Con un bisturí mango 3 armado con hoja número 15 se hace una incisión de 2 mm en la piel y por ella se introduce un Punzocath de calibre 18 con el que se alcanza la arteria en el sitio donde se palpa el pulso; al obtener sangre se sujeta la aguja y se empuja con suavidad el catéter en el interior del vaso. Se retira por completo la aguja y el catéter se conecta con el tubo que va al transductor de presiones. La dorsiflexión se corrige y el pabellón del catéter se sujeta a la piel con un punto de sutura. La solución de purga en el sistema es de 250 ml de solución glucosada al 5% a la que se le han agregado 2 000 unidades de heparina. Para mantener permeable el catéter se acostumbra lavarlo con el paso intermitente de bolos de esta solución, pero lo ideal es dejarlo conectado a un sistema de flujo continuo con un gasto de 2 ml por hora (figura 13-9).²⁶

Complicaciones. Como sucede en todos los procedimientos invasivos, suelen presentarse complicaciones; la más común es la falla en la punción intraarterial. Lo mejor es no hacer más de tres intentos y, si se fracasa, es preferible optar antes de tiempo por disecar la arteria e introducir el catéter bajo visión directa, nunca en una longitud mayor de 4 cm.²⁷ Otra complicación consiste en manifestaciones de isquemia parcial de la mano cuando no se ha evaluado en forma correcta la circulación colateral. Los catéteres demasiado largos o que se dejan durante varios días suelen producir trombosis local. Además existen las posibilidades de infección, fractura del catéter, o de sangrado cuando se desconecta el transductor o de irritaciones de la arteria cuando se llega a equivocar el líquido que se usa para el lavado.

El operador debe estar consciente de que cualquier sustancia que pasa por esta vía entra de manera directa en el flujo arterial que irriga la mano y el antebrazo, y debe saber que la inyección enérgica de la solución de lavado o la inyección accidental de burbujas de aire incluso con pequeños volúmenes de 1.5 ml puede llegar hasta las arterias vertebrales, sobre todo en los niños y la consecuencia es grave para la circulación intracraneana.

Este recurso de monitoreo es de gran utilidad en el transoperatorio, pero no es una rutina por las complicaciones inherentes;²⁸ se recomienda su uso en pacientes con enfermedades y operaciones cardiovasculares, enfermedades que evolucionan con insuficiencia respiratoria grave, operaciones intracraneales y otros padecimientos traumatológicos o metabólicos en los que el riesgo quirúrgico es muy alto.

Es conveniente agregar que la precisión de las medidas que se obtienen supera la de los métodos no invasivos y está determinada por la altura a la que se coloca el transductor. En general, se prefieren líneas de extensión cortas para evitar artefactos por resonancia en el tubo muy largo.

Presión venosa central (PVC)

Es otra medición de presiones intravasculares que se hace con el fin de contar con una evaluación de la relación entre la eficiencia cardiaca y el retorno venoso, determinando las presiones de llenado de la aurícula y el ventrículo derechos.

A fin de hacer estas estimaciones se pasa un tubo flexible por una vena periférica que se hace llegar a la aurícula derecha. Se conecta este tubo a una columna de agua (en realidad es solución salina isotónica) y la altura en centímetros de la columna iguala su peso con la presión de la sangre en el interior de la aurícula derecha, la cual por lo general oscila entre 8 a 12 cmH₂O y está muy influenciada por la presión intratorácica durante el ciclo respiratorio. Una inspiración forzada con la glotis cerrada y el hipo generan presiones negativas; el esfuerzo con la glotis cerrada, como sucede al pujar y la maniobra de Valsalva, elevan de manera considerable las presiones de la aurícula derecha.

El equipo mínimo para tomar la presión venosa central se recibe en charolas estériles empacadas de fábrica que contienen un tubo de material plástico, graduado en centímetros lineales, rígido y transparente, de 30 cm de longitud. En uno de los extremos del tubo está instalada una llave de tres vías; este dispositivo se conoce como pevecímetro. En la misma charola viene un tubo de plástico flexible que se usa como extensión de la tubería y los elementos necesarios para efectuar una punción venosa (figuras 13-10 y 13-11).

Los detalles sobresalientes de la medición de la presión venosa central son los siguientes:

• Siempre que sea posible, lo mejor es insertar el catéter en el preoperatorio.

• La técnica de canulación ya ha sido descrita con anticipación (véase Punción venosa en el preoperatorio).

• El abordaje de la vena se hace siempre que sea posible por punción percutánea y la venodisección es la técnica opcional.

• Se utilizan catéteres largos y radiopacos de calibre 14 o 16, porque permiten verificar la posición del catéter por medio de una radiografía.

• Antes de introducir el catéter se mide la distancia aproximada que tiene que recorrer antes de quedar alojado en la aurícula derecha.

• Un auxiliar prepara el manómetro de la presión venosa y lo acopla a un equipo de venoclisis con un frasco de solución salina isotónica.

• Se fija el cero del manómetro a la altura del eje flebostático. Para esto se determina el punto medio entre el esternón y el dorso del paciente a la altura del cuarto espacio intercostal. El plano horizontal que pasa por el punto es el nivel cero del manómetro.

• Se hace avanzar el catéter hasta la longitud predeterminada.

• Se aspira con suavidad el catéter con la jeringa; si se obtiene reflujo de sangre venosa, se purga de aire el sistema y se conecta el manómetro.

• Se hace pasar solución salina del equipo de venoclisis a la columna del manómetro hasta que el menisco llegue a 25 cm de la graduación.

• Se gira la llave de tres vías para hacer pasar el contenido de la columna al interior del catéter. En el punto en que se detiene el descenso del menisco se verá oscilar la columna unos milímetros en coincidencia con los movimientos respiratorios. La altura en centímetros de la columna sobre el eje flebostático corresponde a la lectura de la medición.

• La posición del catéter se debe verificar siempre con la toma de una placa de tórax con equipo portátil, y la radiografía forma parte del expediente que se envía a la sala de operaciones con el paciente.²⁹

En la sala de operaciones es frecuente que el manómetro de agua se cambie por un transductor electrónico para pasar las cifras a la pantalla del monitor. La presión vascular se expresa en milímetros de mercurio (mm Hg) o en centímetros de agua (cm H₂O). Debido a que el peso específico del mercurio es de 13.6 (es decir, 1 mm Hg = 13.6 mm H₂O), se debe usar este factor para efectuar la conversión de milímetros de mercurio en milímetros de agua, o viceversa.³⁰ Entonces, el valor en milímetros de mercurio se multiplica por 13.6 para obtener el valor en milímetros de agua. Las mediciones se toman en reposo y con las vías respiratorias libres, ya que una inspiración a glotis cerrada determina presiones negativas o las aumenta de manera artificial el uso de un respirador con presión positiva.

Se considera fuera de lo normal 20 cm H₂O o aun más, y cuando coincide con la disminución de la presión arterial indica reducción de la eficiencia cardiaca, es decir, que el corazón no es capaz de expulsar el volumen recibido en cierto tiempo. Las cifras bajas cercanas a 3 cm H₂O o menos combinadas con disminución de la presión arterial señalan reducción del volumen circulante de sangre e indican la necesidad de restituirlo. Es importante señalar que aunque el peso de la columna se mide en centímetros de agua no es agua estéril lo que se usa en la purga del sistema, sino una solución isotónica con el plasma para evitar el fenómeno de hemólisis.

Complicaciones. El monitoreo de la presión venosa central resulta una medida de gran utilidad en el transoperatorio, pero es necesario mencionar que también suele haber complicaciones y se sabe que el acceso vascular ha causado daños por la punción accidental de vasos arteriales en el cuello o en la región subclavia y lesión de la cúpula pleural con acumulación de sangre o líquidos en la cavidad de la pleura hasta la embolia gaseosa pulmonar o lesión de nervios periféricos y formación de hematomas en los tejidos del cuello.³¹ Se ha informado también acerca de colecciones de sangre en el pericardio cuando se lesiona la vena cava superior o la aurícula derecha e, incluso, trastornos del ritmo cardiaco secundarios a irritación por la punta del catéter;^32,33 algunos de estos trastornos se desencadenan cuando se moviliza el brazo en el que se ha hecho el acceso vascular.³⁴ El manejo inadecuado del manómetro y la toma de muestras de sangre por esta vía pueden ocasionar morbilidad, por ello es esencial el entrenamiento que proporcionen instructores experimentados en la preparación del personal de enfermería y las áreas de medicina crítica.

Presión de la arteria pulmonar (PAP)

En muchos enfermos en estado crítico sería conveniente conocer la presión de llenado de la aurícula izquierda, que no es accesible al cateterismo directo como sucede con las cavidades derechas. Por lo general, se hace avanzar en el sistema venoso de pacientes con alto riesgo de sufrir falla ventricular izquierda un catéter fino y flexible en cuya punta hay un balón que se infla con CO₂; el balón es arrastrado por la corriente sanguínea hasta que se aloja en una de las ramas de la arteria pulmonar. Cuando se desea tomar una medida, se infla el balón y la punta del catéter toma la presión distal al balón, que es la presión del lecho capilar pulmonar y se llama “presión en cuña”. Esta medición refleja de modo fidedigno la presión de la aurícula izquierda; por lo general es de 4.5 a 13 mm Hg, con una presión media de 9 mm Hg (figura 13-12).

Este método para vigilar la función ventricular izquierda se conoce como medición de la presión pulmonar con catéter de flotación en referencia a la técnica de implantación del catéter diseñado por Swan-Ganz en 1970. Su uso es muy común en el estudio hemodinámico de los cardiópatas y en el monitoreo perioperatorio de los enfermos con insuficiencia ventricular izquierda; se utiliza también en las operaciones mayores en las que se espera variación de volumen o en enfermos cardiacos que se someten a operaciones no cardiacas; en pacientes politraumatizados; en sujetos con inestabilidad hemodinámica por otra causa, y en la operación de los enfermos con insuficiencia respiratoria.

Gasto cardiaco e índice cardiaco (GC, IC)

El gasto cardiaco se define como la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en un minuto, y el índice cardiaco es el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal del sujeto. El método preferido por la precisión al medir el gasto cardiaco en los laboratorios es el que se basa en el principio de Fick; en este método se requiere conocer el consumo de oxígeno y dividirlo entre la diferencia de oxígeno que hay entre la sangre arterial y la venosa. Este sistema no se realiza con facilidad en la sala de operaciones y consume cierto tiempo, por ello se ha ideado estimarlo por medio de un método conocido como termodilución.

En este procedimiento se utiliza un catéter de flotación con doble lumen y un teletermómetro en la punta (termistor). Este útil dispositivo desechable fue introducido en la clínica en 1970 por sus autores, Swan y Ganz;³⁵ su empleo se ha convertido de manera paulatina en uno de los medios convencionales para controlar todas las etapas de una intervención quirúrgica de los enfermos en estado crítico. El procedimiento es el siguiente: después de haber colocado debidamente el catéter en la arteria pulmonar, se inyecta por una de las vías del mismo tubo una cantidad conocida de solución salina fría; se produce entonces un cambio de temperatura, el cual es registrado por el termistor de la punta del catéter; la señal pasa a una computadora integrada que calcula la velocidad de la dilución de la temperatura y deduce el gasto cardiaco (figura 13-13).

El gasto cardiaco en reposo para un individuo de 70 kg es de 5.3 L/min, y el índice cardiaco es de 3.2 L/min/m² SC. En las salas de medicina crítica es posible determinar el gasto cardiaco por impedancia, sin necesidad de invadir al paciente.

Desde 1997 se perfeccionó un control de rutina para evaluar el estado circulatorio en las áreas de cuidados críticos que pronto se habrá de encontrar en los cuidados transoperatorios y posoperatorios. Este nuevo control se conoce como densitometría de colorante por impulsos;³⁶ es capaz de medir la concentración arterial de verde de indocianina sin necesidad de análisis de muestras de sangre extraídas al paciente. Esta técnica se ha desarrollado con base en la oximetría de pulso que ya se mencionó; por medio de esta nueva técnica se detecta en forma no invasiva la relación de la concentración de hemoglobina oxigenada y reducida.

El densitograma por impulsos se obtiene al inyectar por vía endovenosa el verde de indocianina en una cantidad conocida (805 nm y 940 nm); con una sonda colocada en la mucosa nasal se obtiene una curva de dilución del colorante con la cual se calcula el valor del gasto cardiaco, el volumen de sangre circulante y la depuración hepática del producto. Este método es menos invasivo que la termodilución, tiene menos costo y puede llegar a modificar los conceptos actuales sobre monitoreo.³⁷

Ecocardiografía

La ecocardiografía por vía transesofágica puede asesorar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección, la movilidad de las paredes ventriculares, el engrosamiento y el desplazamiento de la pared. Este recurso ingresó en fechas recientes a la sala de operaciones y se usa para monitorear en la sala de operaciones la función ventricular. Su empleo es casi rutinario en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las enfermedades del corazón.

Control de la función nerviosa

Monitoreo de la función cerebral

Ya se mencionó que los agentes anestésicos actúan precisamente en el sistema nervioso central o bloquean los nervios periféricos, pero el control de la profundidad de la anestesia se hace con base en la experiencia del médico y la respuesta que observa con las dosis anestésicas. Aunque la evaluación con electroencefalograma se introdujo hace más de 50 años en la sala de operaciones, no ha podido ser establecida la correlación precisa con mediciones confiables, y sólo se utiliza en las operaciones de algunas especialidades en las que el riego cerebral puede afectarse.^38,39 El poco entusiasmo por tener un control mediante electroencefalograma (EEG) se atribuye a que muchos fenómenos que se observan en la anestesia misma son similares a los que se presentan en la hipotermia y en la hipoxia cerebral, y por ello no se pueden usar como parámetros que midan la profundidad de la anestesia.⁴⁰ No obstante, el EEG ingresa de manera gradual al equipo de monitoreo regular en la cirugía de alto riesgo,⁴¹ junto con la medición de potenciales evocados, que se utilizan en la neurocirugía y el monitoreo de la profundidad anestésica por el índice biespectral (BIS), el cual fue mencionado en el capítulo 12, en el apartado correspondiente a la anestesia general (figura 13-14).

Monitoreo de la temperatura corporal

La temperatura del paciente también es objeto de control. Los enfermos anestesiados pueden sufrir grandes variaciones de la temperatura porque los mecanismos de regulación térmica son muy débiles en la anestesia; en especial, los pacientes en los extremos de la vida pueden sufrir efectos metabólicos y cardiovasculares indeseables.

En algunas intervenciones especializadas se opera con hipotermia corporal inducida o provocada para disminuir durante el transoperatorio las necesidades metabólicas del enfermo. Para regular la temperatura se utilizan colchones provistos de sistemas de refrigeración o de calentamiento, los cuales se colocan bajo el paciente y cubren la parte que no se opera para regular a voluntad la temperatura del cuerpo. A esto se llama hipotermia de superficie. Hay sistemas de hipotermia profunda que requieren procedimientos más complejos para poder efectuarse y que acarrean repercusiones fisiológicas muy notorias.

El monitoreo se hace colocando termómetros electrónicos llamados teletermómetros, en varias partes del cuerpo; la señal emitida pasa a la pantalla del monitor. Existen termómetros para tomar la temperatura nasofaríngea, timpánica, esofágica, rectal e intravesical.

Gasto urinario

Se coloca a los pacientes una sonda de Foley en la vejiga urinaria y se conecta a una bolsa recolectora con objeto de medir la excreción de orina en cierto tiempo. Por lo general, la filtración glomerular se detiene cuando la presión arterial sistólica es menor a 80 mm Hg en el adulto. Se acepta un flujo urinario mínimo durante la operación de 0.5 ml/min/kg, ya que flujos menores predisponen a insuficiencia renal. El gasto y la coloración de la orina se evalúan de manera constante; en algunos casos vale la pena medir la densidad urinaria. La instalación de una sonda vesical en el intraoperatorio tiene otras indicaciones precisas y diferentes al monitoreo: impide la distensión de la vejiga urinaria en las operaciones prolongadas y evita que la vejiga ocupada por la orina obstruya el campo operatorio en las intervenciones de la pelvis.

Control de líquidos en el transoperatorio

Durante el acto quirúrgico, los grupos de anestesia y enfermería estiman la sangre que el paciente llegará a perder, se mide en los frascos de los aspiradores y se pesan las compresas y las gasas embebidas con sangre. Se mide la orina eliminada, se valora la pérdida de otros líquidos orgánicos como el líquido aspirado de la cavidad peritoneal (ascitis) y los líquidos aspirados por las sondas nasogástricas, entre otros, y se hace un cálculo estimado de las pérdidas insensibles por transpiración o por evaporación.

En el otro lado de la balanza se miden los líquidos que pasan por las vías endovenosas y, al finalizar la operación, en la hoja de reporte del anestesiólogo se registran los ingresos y egresos consignando por escrito el equilibrio.

Registros escritos

Con objeto de tener una constancia de la evolución intraoperatoria, el anestesiólogo anota los valores que registra cada cinco minutos; se sirve para ello de unas hojas especiales de control anestésico que difieren en cada una de las instituciones. La frecuencia de este registro obedece a la necesidad de vigilar los signos vitales a intervalos más cortos de los que requeriría la instalación de daños cerebrales irreversibles en caso de paro cardiaco o de hiposistolia.

En la misma hoja de registro el anestesiólogo anota el momento en que se efectúan las actividades quirúrgicas, como la incisión, abertura de una cavidad, resección de un órgano, etc.; además, se anotan los incidentes y los accidentes que se llegaran a presentar como se hace en todo libro de bitácora. Al terminar la operación, el cirujano y su equipo redactan un informe quirúrgico en el que se hace una descripción detallada de la intervención, de los hallazgos y de los diagnósticos posoperatorios. Estos dos documentos y los registros del monitoreo se adjuntan al expediente clínico del paciente.

El objetivo fundamental que se plantea al seleccionar la posición del enfermo es obtener una exposición óptima de la región que se opera; después, se busca que el anestesiólogo pueda atender con facilidad al enfermo y a su equipo. El cumplimiento de estos dos requisitos no debe interferir con la función respiratoria o de circulación, y no se debe colocar al enfermo en posturas forzadas que lleguen a causar daño en las estructuras del esqueleto o de los tejidos blandos.

El grupo de enfermería, por estar ya enterado de la operación programada y de las condiciones a las que se han de enfrentar anestesiólogo y cirujano, podrá colaborar con eficiencia en la colocación del enfermo. Antes de iniciar la anestesia se verifica que todas las partes de la mesa funcionan de manera correcta y se preparan todos los accesorios para lograr la posición. Sería demasiado tarde descubrir, cuando el enfermo ya está dormido, que la mesa no está equipada para hacer estudios radiológicos o no funcionan el sistema hidráulico y la flexión de la mesa.

La anestesia general se induce con el paciente recostado sobre su dorso; la anestesia raquídea se hace en posición lateral y la anestesia local o regional se hace en posiciones diversas. Con el enfermo ya anestesiado, el anestesiólogo dirige las maniobras para colocarlo en la posición adecuada para la operación y el cirujano afina los detalles.

Decúbito dorsal y sus variantes

Los términos decúbito dorsal y decúbito supino son sinónimos de origen latino y se refieren a la posición horizontal en la que el cuerpo descansa sobre la espalda, las extremidades superiores yacen a los lados sobre la superficie del colchón y las extremidades inferiores están extendidas (figura 13-15).

Para mantener la posición, los brazos se sujetan con un doblez de la sábana clínica; así se impide que se deslicen y se evita que se compriman los paquetes neurovasculares. Una banda floja y acojinada sujeta los muslos unos centímetros arriba de las rodillas para mantener las extremidades inferiores extendidas. Otra opción es colocar estas bandas sobre el tercio medio de las piernas. El dorso debe estar muy bien protegido por el colchón para evitar lesión de los tejidos que cubren los talones, el sacro, las escápulas y la región occipital.⁴² Un recurso técnico para lograr esta protección es el uso de los colchones térmicos que ya han sido mencionados.⁴³

Como el interrogatorio y la exploración preoperatoria ya le informaron con anticipación al anestesiólogo sobre la presencia de lesiones en la columna cervical o en la espalda en caso de xifosis, con el fin de evitar lesiones se preparan cojines planos de hule espuma o compresas que se colocan en los sitios indicados para evitar extensión excesiva. En esta posición y en sus múltiples variantes se hace el abordaje de todas las regiones anteriores del cuerpo.

Algunos pacientes no toleran el decúbito debido a su estado clínico preoperatorio;⁴⁴ esto es importante sobre todo en los enfermos que sufren hipertensión venocapilar pulmonar secundaria a cardiopatías; en otros enfermos, la obesidad o el contenido abdominal impide los movimientos del diafragma. Por lo general, estos pacientes duermen con varios cojines; por tanto, en la sala de operaciones deben estar parcialmente incorporados durante la inducción de la anestesia y durante las anestesias locorregionales.⁴⁵ Otro aspecto importante es la posibilidad siempre presente de que el enfermo pueda regurgitar el contenido gástrico y lo llegue a aspirar a los bronquios durante la inducción de la anestesia; por esta razón se usa la intubación de la tráquea como rutina.⁴⁶

Posición de Trendelenburg

Es una variante del decúbito dorsal en la que la porción cefálica del paciente se coloca en posición más baja que la línea horizontal (figura 13-16). Para poder aplicar la posición, se acostumbra el uso de colchones adheridos a la mesa para que el paciente no se deslice y no se aconseja ya el uso de soportes acojinados para los hombros; las articulaciones de las rodillas se hacen coincidir con las correspondientes de la mesa y ésta se inclina en un ángulo aproximado de 10 a 30° de manera que la cabeza quede en un plano más bajo que el del cuerpo. Al mismo tiempo se flexiona el último segmento de la mesa para doblar ligeramente las rodillas.⁴⁷ El cirujano siempre se refiere a esta posición cuando el cuerpo está en plano inclinado con la cabeza en la parte más baja.

Se acostumbra colocar así al enfermo cuando se desea rechazar el contenido abdominal en sentido cefálico, en especial en la operación del abdomen inferior y de la cavidad pélvica. Fue recomendada en el pasado para tratar los estados de choque sin que se lograra demostrar su utilidad.⁴⁸

El crédito de esta posición se le atribuye a Friedrich Trendelenburg, que la publicó en 1890 a propósito del tratamiento de las fístulas vesicovaginales y de otras operaciones de la pelvis con una inclinación de 45° que ahora parece excesiva.⁴⁹ Ha sido modificada y se han publicado numerosos comentarios sobre las alteraciones fisiológicas que produce.

En el resumen de estas observaciones fisiológicas se concluye que los cambios que produce en la presión arterial son modestos y tienden a elevarla porque se favorece el retorno venoso de las extremidades inferiores hacia la aurícula derecha y eleva el gasto cardiaco;⁵⁰ de acuerdo con los datos experimentales, la función respiratoria resulta moderadamente afectada por la disminución de la capacidad vital en procedimientos que duren más de 90 minutos,⁵¹ aunque este inconveniente puede ser compensado por una ventilación adecuada con presión positiva en los pacientes intubados. Los hombros deben estar muy bien protegidos para minimizar la ocurrencia de lesiones nerviosas.⁵² Al parecer existe la posibilidad de precipitar episodios de glaucoma agudo por el aumento de la presión intraocular e, incluso, se ha informado acerca de desprendimientos de retina. El aumento de la presión venosa en el cerebro plantea un peligro real en los pacientes con metástasis cerebrales o con otros factores predisponentes.⁵³

La posición de Trendelenburg ha conservado el nombre de quien la dio a conocer; cuando se emplea con buen juicio, es útil en la ejecución de muchos procedimientos quirúrgicos de la pelvis; en diversas maniobras como en la prevención y manejo de embolia aérea al encéfalo durante la operación de corazón a cielo abierto;⁵⁴ en la ingurgitación de los vasos yugulares cuando se desea hacer la punción para insertar catéteres en los vasos subclavios o yugulares,⁵⁵ y en las maniobras para aspirar vómito o regurgitación de alimento durante la inducción de la anestesia general.

Posición de Trendelenburg invertida

Algunas escuelas llaman así a la variante del decúbito dorsal en que la mesa se inclina ligeramente en sentido inverso a la de Trendelenburg, haciendo que la cabeza quede más alta que la horizontal. El paciente no se desliza porque se pone un soporte acojinado en el que se apoyan los pies. La posición no se menciona con este nombre en los textos clásicos de cirugía, pero en la práctica se suele pedir así al anestesiólogo cuando se hace alguna intervención en la mitad superior del abdomen, o bien cuando se desea hacer descender las vísceras, como sucede en la operación de las vías biliares y del estómago. Con el cuello hiperextendido se hace la operación de tiroides, y con el mentón desviado al lado adecuado se exponen los compartimientos anterolaterales del cuello. Una pequeña almohada o saco de arena forrado estabiliza la posición de la cabeza.

Es común que el cirujano pida que se semiflexionen las extremidades inferiores con el fin de poder realizar la operación en condiciones confortables, como los abordajes anteriores de la columna cervical, las disecciones radicales del cuello, la intervención de las arterias carótidas y la traqueostomía. Las operaciones oftalmológicas, del oído, la nariz y la garganta se hacen en esta posición con lateralización de la cara y del cuello, levantando uno de los hombros con almohadillas de diferentes tamaños y consistencia.

Posición de vesícula y posición de Videbaeck

Es otra variante del decúbito dorsal que se utilizó en el pasado para producir hiperextensión de la columna dorsolumbar con el fin de exponer la porción alta del abdomen. Se utilizaba una barra integrada a la mesa de operaciones que se subía mediante un mecanismo de cremallera y se le conocía como “riñonera”. Hoy se reconoce este mecanismo como “una de las partes más peligrosas de una mesa de operaciones” debido a que dificulta la ventilación del enfermo, distorsiona gravemente la columna dorsolumbar e impide el retorno venoso al comprimir y alargar la vena cava inferior.⁵⁶ El Dr. Martin relata que muchos anestesiólogos recurrieron incluso al desmantelamiento del mecanismo en las mesas de operaciones para evitar complicaciones, y por dichas razones se buscan otras opciones.

La modificación más apropiada parece ser la que describió el Dr. Videbaeck en 1980: la porción cefálica del tórax y la cabeza se elevan ligeramente con cojines planos con el fin de que la columna adquiera una curva suave y el apéndice xifoides sea la porción más elevada de la superficie ventral del cuerpo. Lo que se intenta es exponer la porción alta del abdomen sin los inconvenientes de la vieja posición de vesícula sobre la columna ni sobre el retorno venoso. Sin embargo, su autor recomienda tener cautela para la posición en pacientes con afecciones hemodinámicas (figura 13-17A).⁵⁷

Posición supina ergonómica (en silla de jardín de Martin)

Como la posición en decúbito dorsal es una postura que no es la habitual durante el reposo, y con base en la observación de que los humanos en vigilia no toleran por lo general esta posición rígida y estática por mucho tiempo, el Dr. Martin propone, siempre que sea posible, exponer en forma correcta el área en la que se opera.⁵⁸

Para ello recomienda colocar al paciente en decúbito dorsal con una semiflexión de las caderas y rodillas con el fin de que las articulaciones tengan una posición que siga un contorno neutral (figura 13-17B). Para conseguir la postura se coloca un cojín plano detrás de la cabeza del paciente para levantarla y de esta manera reducir la presión venosa cerebral; no se modifica el plano horizontal del tronco. Muchos anestesiólogos y cirujanos usan esta posición en forma instintiva durante el cierre de la pared abdominal y cada vez se difunde más su uso y se hace referencia al nombre del autor.

Posición de Fowler o semi-Fowler

También se conoce como posición en silla de peluquero. En esta variante del decúbito dorsal, la mesa está flexionada con la sección de las piernas en declive y las rodillas dobladas; el tronco se levanta 40° para poner al paciente semisentado. Esta posición es de utilidad en enfermos que sufren insuficiencia cardiaca o respiratoria y es más común en el posoperatorio o en pacientes en estado crítico, como se trata más adelante.

La operación de la extremidad superior y del hombro se hace en esta posición, colocando un cojín detrás del hombro y girando la cabeza al lado contrario al que se opera, pero muchos cirujanos prefieren colocar al paciente en decúbito lateral.⁵⁹

Posición de batracio

En la operación de los vasos de las extremidades inferiores y en la intervención coronaria para la recolección de las venas safenas que son utilizadas como injertos vasculares se ha popularizado una modificación del decúbito dorsal en la que las rodillas se colocan ligeramente flexionadas, las articulaciones de las caderas se flexionan un poco y se giran hacia afuera. La posición se mantiene con almohadillas colocadas atrás de las rodillas y enfrentando las plantas de los pies.⁶⁰ Con la separación de las rodillas se permite el acceso a los vasos de las extremidades inferiores y se expone la cara interna de ambos muslos, rodillas y piernas.

Posición para operación de la mama y de la extremidad superior

La operación unilateral de la mama se hace de manera habitual en decúbito dorsal con la extremidad superior del lado correspondiente separada en abducción no mayor de 90° con respecto al eje longitudinal del cuerpo para exponer la axila. Al igual que para intervenir el hombro y la extremidad superior, se acostumbra poner una almohadilla atrás del hombro para obtener mejor exposición. El brazo se coloca en una mesa auxiliar protegiendo debidamente las zonas de presión.

Posición para cirugía laparoscópica

Por lo general la cirugía laparoscópica del abdomen se hace con el paciente en decúbito dorsal convencional, pero los cirujanos europeos prefieren una variante en la que el cirujano se coloca entre las dos piernas del paciente y para ello hay necesidad de apoyar las extremidades inferiores en soportes que separan las rodillas para dar espacio al cirujano, que se coloca entre ellas para tener acceso al abdomen.⁶¹

Posición de litotomía

La posición de litotomía, llamada posición ginecológica cuando se utiliza en mujeres, se emplea en medicina desde los tiempos antiguos y es la posición en la que se coloca a las pacientes durante el parto, pero además es de uso para una gran variedad de procedimientos ginecológicos de exploración y de tratamiento. El o la paciente descansan la cabeza y el tronco sobre su dorso, los muslos se flexionan sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. En la misma posición se hace la mayor parte de la cirugía del perineo, y la operación y exploración urológica en el varón.

Como sucede en todas las posiciones del transoperatorio, la anestesia se induce con el paciente en decúbito dorsal, los pliegues glúteos son colocados al nivel de la intersección del segmento podálico con la mesa de operaciones. Las extremidades superiores por lo general se apoyan en los soportes destinados para ellas en abducción y se aseguran las vías de acceso venosas y los medios de monitoreo. Se debe tener cuidado de mantener alejados las manos y los dedos del paciente de los sitios donde tiene acción mecánica la mesa.

Una vez que se ha alcanzado la profundidad anestésica adecuada, se colocan los aditamentos destinados a sujetar las piernas, se ajustan los soportes, las pierneras y los estribos a las dimensiones anatómicas del paciente fijándolos en la posición deseada por el cirujano. Enseguida se toman las extremidades inferiores juntas, se flexionan y se colocan al mismo tiempo en los arneses (figura 13-18). En general, se prefiere hacer la flexión de 90° de los muslos sobre el abdomen, con las rodillas y los tobillos envueltos en compresas acojinadas. Entonces se ajustan las bandas de sujeción, cuidando de no ejercer presión excesiva; por último se hace descender la porción podálica de la mesa. Cuando la intervención termina la secuencia inversa termina con el paciente en decúbito dorsal convencional.

La variante más común de esta posición es la que se sigue en el abordaje abdominoperineal de los órganos pélvicos y en la cirugía laparoscópica; en los dos casos la variación consiste en que los ángulos de separación de las extremidades y la flexión de ellas sobre el abdomen se modifican siguiendo las instrucciones del cirujano.

Miles de procedimientos se efectúan cada día en esta posición pero, por desgracia, no es raro que la falta de técnica adecuada lleve a complicaciones indeseables entre las que destaca el daño a las articulaciones de las caderas en los pacientes obesos, seniles o asténicos que pueden sufrir traumatismo de cadera por no hacer la flexión con las extremidades inferiores juntas o por grados de flexión que no podría tolerar el enfermo estando despierto.⁶² Son frecuentes también las lesiones de los nervios ciáticos, obturadores, safenos y peroneos por no colocar suficientes cojines en los sitios de presión,⁶³ y las complicaciones vasculares secundarias a estasis o compresión de los paquetes vasculares.^64,65

Decúbito ventral y sus variantes

Esta posición también se llama decúbito prono; su grupo de variantes se emplea para operar las regiones posteriores del cuerpo (figura 13-19).

En estas posiciones, el enfermo es operado boca abajo y tanto la inducción de la anestesia general como la intubación de la tráquea son maniobras que se tienen que hacer con el enfermo en posición supina, y después colocarlo en posición prona; en tanto que la anestesia regional o la periespinal sí se puede iniciar con el paciente en esta posición. La mayoría de los anestesiólogos prefiere inducir la anestesia en la cama-camilla de transporte colocada a un lado de la mesa de operaciones que ya está preparada con todos los accesorios para recibir y acomodar al enfermo.

Con el paciente ya intubado, un grupo de ayudantes traslada con movimientos concertados al enfermo y lo ponen en posición prona sobre la mesa de operaciones; durante la maniobra se deben mantener las vías venosas, las sondas y las líneas de monitoreo que el paciente tenga instalados. El anestesiólogo coordina la movilización y hace la rotación de la cabeza conservando la cánula de intubación endotraqueal en su sitio. Algunos hacen la intubación con el enfermo en neuroleptoanalgesia y así pueden poner al enfermo parcialmente despierto boca abajo.⁶⁶

Los pacientes con lesiones de la columna cervical plantean una situación delicada durante la rotación que de manera habitual se hace con equipo especializado y tracción continua para estabilizar la columna.

Para mantener por horas la posición correcta se requiere que la cabeza esté sujeta y protegida de manera adecuada con soportes que por lo general tienen forma de herradura; los brazos deben ser colocados en posiciones que no dañen el plexo braquial ni las articulaciones; los soportes ventrales y del tórax no deben obstaculizar la función respiratoria; las rodillas del paciente, casi siempre flexionadas, y las salientes óseas se apoyan en cojines de hule espuma para evitar lesiones; bandas anchas sujetan los glúteos para impedir que el enfermo se deslice.

Es obvio que se trata de posiciones complejas en las que es de esperar alteraciones fisiológicas importantes que debe prevenir el anestesiólogo y conocer el cirujano:⁶⁷ la dinámica de la circulación en el sistema nervioso se altera cuando la cabeza queda en posición más baja que el tronco o cuando los vasos del cuello resultan distorsionados; la dinámica respiratoria se modifica al quedar limitada la movilidad de la caja torácica, y aunque la cardiovascular no se afecta en particular siempre es posible la posibilidad de dislocación de la cánula, así como la pérdida de las líneas de acceso vascular y de monitoreo. Se deben prevenir de manera cuidadosa las lesiones anatómicas en columna, ojos, oídos, plexos nerviosos y tejidos blandos.

Decúbito ventral horizontal

Se trata de la posición en decúbito prono clásico en que la mesa está horizontal, el paciente yace sobre el abdomen y dos rollos de tela elevan los hombros y el peso del cuerpo para facilitar los movimientos respiratorios. Los brazos se pueden colocar a los lados del cuerpo o elevarlos a los lados de la cabeza, los codos y las rodillas se protegen con almohadillas; las piernas, ligeramente flexionadas, reposan sobre cojines que además de hacer la posición confortable protegen los dedos de los pies contra la presión sobre la mesa. En esta posición se hacen las intervenciones de la parte posterior del tórax, región lumbosacra, cara posterior de las extremidades inferiores y, algunas veces, del recto.

Posición de laminectomía

Las operaciones de la columna vertebral y de los discos intervertebrales son de las más usuales en ortopedia y neurocirugía, al grado que de manera paulatina van configurándose como una nueva subespecialidad. Para acceder al conducto raquídeo, el cirujano debe seccionar las dos láminas y resecar la apófisis espinosa correspondiente; a esta maniobra quirúrgica se le llama laminectomía.⁶⁸ Para ello el enfermo debe estar boca abajo y con diversos grados de flexión del dorso (figura 13-20).

En las posiciones de laminectomía se procura exponer en forma óptima el nivel de la columna donde se pretende trabajar, de tal manera que cuando se tiene que operar en la porción cervical, la cabeza se fija y el cuello se flexiona, y cuando la región que se requiere es la lumbar, se coloca un almohadón blando bajo la pelvis y las rodillas se flexionan ligeramente.

Posición de Kraske o de navaja sevillana

Es otra variante del decúbito ventral en la que la articulación central de la mesa se hace coincidir con la cadera del paciente, y con una flexión que casi se acerca a los 90° se inclina la cabeza en un sentido y las extremidades inferiores en el otro para elevar la pelvis (figura 13-21). Las rodillas semiflexionadas se protegen con almohadillas y debajo de los pies se coloca un cojín. La cabeza se voltea hacia un lado y las extremidades superiores se ponen a los lados de la cabeza. En esta posición se opera el área rectal para extirpar hemorroides y quistes pilonidales.

Posición genupectoral

La posición genupectoral es una modificación del decúbito ventral en la que se flexiona al máximo la columna vertebral al aproximar las rodillas al pecho en una actitud similar a la que adopta el feto humano dentro del útero.⁶⁹ La incurvación forzada de la columna aumenta el espacio entre las láminas vertebrales; en esas condiciones se obtiene buena exposición para alcanzar la médula espinal cuando se resecan las láminas con las apófisis espinosas. Otra ventaja es que los plexos venosos perivertebrales no se ingurgitan porque no hay presión sobre el abdomen como sucede en otras posiciones para laminectomía, y hay menos posibilidades de sangrado. En teoría, el retorno venoso por la vena cava inferior se hace con toda libertad.⁷⁰ Para mantener esta posición durante la intervención se han ideado aparatos muy ingeniosos; sin embargo, su empleo es restringido dado que la postura del paciente y los medios para sujetarlo dificultan su manejo en caso de complicaciones o de paro cardiorrespiratorio.

Decúbito lateral y sus variantes

El estudiante ya habrá notado que en medicina la denominación de los decúbitos está dada por la porción del cuerpo que yace sobre la superficie de la mesa de operaciones. Esta observación, que parece obvia, adquiere particular importancia cuando se trata de los decúbitos laterales. En la sala de operaciones es un detalle muy importante que todos los miembros del equipo tengan presente que la designación izquierda o derecha la da el lado que reposa sobre la mesa; un error en la interpretación de la orden del cirujano podría acarrear la grave consecuencia de operar el lado equivocado.

En la posición lateral se hace una gran parte de los procedimientos de las operaciones cardiotorácicas y renales; en menor proporción se utiliza en obstetricia, ginecología, ortopedia y neurocirugía.

En todas sus variantes, el paciente se somete a monitoreo, se induce y se intuba en posición supina. Con el paciente anestesiado y estable, el anestesiólogo dirige la maniobra para colocarlo en posición lateral al mismo tiempo que rota la cabeza del enfermo, previniendo la posibilidad de lesión cervical.

El sujeto se coloca de tal modo que coincida la espina iliaca con la articulación central de la mesa y con el dorso, perpendicular a la horizontal, colocado más próximo al lado en que estará el cirujano. La cabeza se apoya sobre una almohada que evita la torsión de la columna cervical. Los brazos están semiflexionados delante de la cara; uno de ellos se apoya sobre el colchón de la mesa y el otro, sobre una almohada colocada entre los dos o en un soporte para el brazo. Una almohadilla plana se pone sobre la mesa y debajo de la axila para impedir compresión neurovascular del brazo. La extremidad inferior que yace contra el colchón se flexiona para estabilizar la pelvis y se coloca una almohada entre las rodillas; la otra extremidad se mantiene parcialmente extendida. La piel de la cadera se protege con tintura de benjuí y una cinta adhesiva de 5 a 10 cm de ancho se adhiere a la piel y se sujeta a los bordes de la mesa para estabilizar la porción inferior del tronco (figura 13-22).

Se trata de la posición preferida en la operación pleuropulmonar y de los bronquios; la operación del mediastino posterior y anterior; la división del conducto arterioso persistente, la resección de la coartación aórtica, así como el tratamiento de aneurismas de la aorta, de numerosas cardiopatías congénitas y adquiridas, de trastornos del esófago torácico y de las hernias del diafragma. Según el padecimiento, se modifica el grado de oblicuidad del dorso con respecto a la horizontal, por ejemplo, para el mediastino posterior es necesario inclinar el tórax hacia adelante, en tanto que para el abordaje del mediastino anterior y del corazón se requiere inclinarlo hacia atrás. Algunas veces el abordaje se combina con incisiones en el cuello, en el abdomen o en la ingle para realizar diversas maniobras en el manejo de traumatismos o de afecciones que comprometen el tórax y el abdomen.

Pero esta posición también tiene inconvenientes, los cuales se deben enunciar: a) el primero es que sólo se puede abordar uno de los lados del tórax, ya que el otro resulta inaccesible a través del mediastino; b) existe el riesgo de que el bronquio del lado contrario se inunde con las secreciones y el paciente sufra hipoxemia grave; para evitarlo se pueden hacer muchas maniobras, la más importante es intubar de manera selectiva cada uno de los bronquios principales.

Posición de lumbotomía

También se conoce como posición para nefrectomía; es una de las variantes más frecuentes del decúbito lateral y se usa sobre todo en las operaciones urológicas, en las de los cuerpos vertebrales lumbares y en neurocirugía. El paciente se coloca en las condiciones señaladas en la posición anterior y la mesa se flexiona a la altura de la cresta iliaca. La maniobra separa la cresta iliaca del reborde de las últimas costillas, con lo que se obtiene una exposición amplia que permite extirpar el riñón o alcanzar la columna lumbar (figura 13-23).

Lawson y Martin enfatizan que se debe distinguir entre esta posición lateral con flexión y aquella vieja exposición en la que la barra transversa o “riñonera” flexionaba al enfermo haciendo compresión sobre el flanco y que fue conocida como posición de la navaja lateral.⁷¹ En esa antigua posición los autores citados detectaron serios inconvenientes: a) reduce en forma importante la capacidad funcional residual y produce hipoxemia; b) las extremidades inferiores secuestran alrededor de una unidad de sangre total; c) el retorno venoso se obstaculiza por la oclusión postural de la vena cava inferior y produce alteraciones hemodinámicas.

La diferencia radica en el sutil detalle del sitio incorrecto de flexión en el flanco. Recomiendan apoyar el sitio de flexión sobre la prominencia de la espina iliaca.

Posición de Sims

A mediados del siglo xix, el doctor James Marion Sims dio a conocer la posición lateral para corregir la fístula vesicovaginal, antes que la famosa descripción de Trendelenburg con el mismo propósito. La posición de Sims difiere del decúbito lateral estándar en que la extremidad pélvica que queda en contacto con el colchón se mantiene extendida para facilitar la exposición del perineo.

Esta posición ha sido utilizada en numerosas aplicaciones en la práctica ginecoobstétrica; se usa de preferencia en el posoperatorio y en la exploración clínica, ya que con ella se puede efectuar el examen proctosigmoidoscópico y rectovaginal (figura 13-24).

Posición lateral para punción lumbar

Otra variante de la posición lateral es la que se utiliza para hacer la punción lumbar (capítulo 12, Anestesia).

Otras posiciones

En las operaciones del sistema nervioso central es obligada una exposición excelente del campo operatorio y es indispensable mantener fija la posición del cráneo por el tiempo que se requiera. Para que estos requisitos se cumplan es necesario contar con el auxilio de la gravedad para optimar la hemostasia y reducir la presión intracraneana,⁷² sin que la postura repercuta sobre la dinámica respiratoria y cardiovascular. Para ello se han ideado numerosas posiciones que tienen en común conservar la cabeza del paciente por arriba del plano horizontal y el gran refinamiento tecnológico que se ha alcanzado para fijar el plano óseo y mantener la posición durante la ejecución de las maniobras microscópicas (figura 13-25).

La descripción detallada y las indicaciones de las posiciones para neurocirugía no es objetivo de la educación quirúrgica básica, sin embargo, el estudiante debe saber que después de la inducción de la anestesia se coloca al paciente sentado con la cabeza a diferentes niveles de altura y con el cuerpo en grados variables de lateralización; en otros casos se coloca en decúbito prono con la cabeza alta y se emplean marcos de metal con clavijas para sujetar el cráneo.

Las posiciones en las que el paciente está sentado o con la cabeza más alta que el plano del cuerpo ocasionan alteraciones fisiológicas que se deben prevenir. La perfusión cerebral puede bajar a niveles peligrosos cuando se produce hipotensión arterial; la función respiratoria suele verse comprometida cuando el tubo endotraqueal se desliza al interior y se enclava en el bronquio derecho; la presión negativa que se genera en el sistema venoso puede hacer que el aire atmosférico sea aspirado hasta la circulación y ocasione embolias aéreas; la ventilación insuficiente puede provocar estados de desequilibrio acidobásico, además, con frecuencia se observan trastornos del ritmo cardiaco. Por todas estas posibilidades de complicación, los controles intraoperatorios del enfermo neuroquirúrgico son rigurosos y requieren personal con entrenamiento especializado.

Síndrome hipóxico

“Anoxia” literalmente significa “privación de oxígeno”, y el término se usa para referirse a los estados de oxigenación insuficiente; se le dice hipoxia cuando la anoxia es moderada e hipoxemia cuando se identifica oxigenación deficiente en la sangre.⁷³ Los términos se relacionan como causa-efecto con la asfixia, que es un vocablo más ordinario; aunque sus raíces significan falta de palpitación o de pulso, la palabra se usa para describir la supresión de la función respiratoria por cualquier causa que se oponga al intercambio gaseoso en los pulmones entre la sangre y el ambiente. Todas estas circunstancias, de nombres temibles, se pueden presentar durante el transoperatorio y se manifiestan por signos y síntomas que se agrupan en el llamado síndrome hipóxico.

El organismo tiene pequeñas reservas de oxígeno, las cuales quizá podrían llegar a mantener la vida seis minutos durante la anoxia completa o la asfixia. La capacidad de los tejidos para soportar la privación del oxígeno varía de manera considerable, según la facilidad con que utilicen la glucólisis anaerobia. La corteza cerebral y el miocardio son sobre todo vulnerables a la anoxia. En el humano, al cesar la irrigación sanguínea de la corteza cerebral se pierde la función entre los 4 y 6 segundos posteriores, y hay cambios irreversibles de los tejidos después de 3 a 5 minutos. Los neonatos de muchas especies son menos vulnerables que los adultos a la isquemia total y también existen grandes variaciones entre la especie humana y otros animales.

Las ideas del párrafo anterior fueron tomadas del libro de Best y Taylor,⁷⁴ con objeto de atraer la atención del estudiante sobre la importancia que tiene la prevención de los estados de hipoxia durante la intervención quirúrgica y sobre la brevedad del tiempo de que dispone el médico para identificar y corregir el síndrome hipóxico.

El hecho más común durante la anestesia que se puede considerar causante del síndrome es la discordancia entre la ventilación y la perfusión de los alvéolos pulmonares⁷⁵. Dicha discordancia ya mencionada se observa en tres situaciones: a) cuando la mezcla de gases que llegan a los alvéolos pulmonares es deficiente en oxígeno y la cantidad de oxígeno disponible no es suficiente para cubrir las necesidades de los tejidos; b) cuando la falta de ventilación aumenta la tensión de dióxido de carbono, y c) cuando hay paso directo de la sangre venoarterial hacia porciones extensas del pulmón que no están ventiladas (atelectasia). El trastorno se corrige haciendo respirar al enfermo mezclas ricas en oxígeno en las dos primeras circunstancias; en la tercera es necesario reexpandir la porción colapsada del pulmón.

Otras causas de hipoxia son poco comunes en el transoperatorio o requieren manejo específico; entre ellas se pueden citar la hipoxia anémica, en la que no hay capacidad suficiente para transportar el oxígeno; la hipoxia debida a un aumento exagerado en las necesidades de consumir oxígeno en los tejidos; la hipoxia que es causada por malformaciones cardiacas congénitas que evolucionan con cortocircuitos que “omiten” la circulación pulmonar y la intoxicación con monóxido de carbono.

En cualquiera de los casos, la hipoxemia y la hipoxia son fenómenos que ocasionan la mayor parte de las complicaciones mortales en el transoperatorio anestésico. Conocer sus manifestaciones clínicas y los signos predominantes es un elemento indispensable en la educación del estudiante de ciencias de la salud.

Signos de hipoxia

En los pacientes sin sedación, sin narcosis y sin anestesia general, la hipoxia aguda produce incoordinación motora, agitación, confusión y un cuadro que se asemeja al del alcoholismo agudo.⁷⁶ En los enfermos con anestesia general no es posible observar estos datos que pongan en alerta al anestesiólogo,⁷⁷ pero se puede identificar una fase temprana en la hipoxia aguda. Esta fase es de corta duración, pero se puede observar cianosis en las mucosas, los labios, los pabellones auriculares, las conjuntivas y los tegumentos de las extremidades; además, el cirujano observa que la sangre en la herida es de color oscuro (figura 13-26).

Hay aumento de la frecuencia cardiaca, elevación de la presión arterial y trastornos del ritmo cardiaco con extrasístoles auriculares y ventriculares de origen multifocal. Como guía general, los pacientes que antes tenían una función pulmonar normal registran pO₂ cercana a 60 mm Hg y pCO₂ arriba de 60 mm Hg.⁷⁸ En otras palabras, el paciente con anestesia general no puede gritar que se está ahogando, y el anestesiólogo está en la cabecera del enfermo precisamente para que interprete de manera oportuna los signos objetivos y corrija la desviación antes de que se presenten las lesiones irreversibles.

Cuando la hipoxia se prolonga hay lesión tisular cerebral y miocárdica, ya que son los órganos más susceptibles a la hipoxia. Los signos que se identifican son muy graves e indican que la suspensión de las funciones vitales es inminente. Se les ha llamado signos de la fase tardía de la hipoxia aguda; en ésta, la taquicardia y los trastornos del ritmo son sustituidos por bradicardia que pronto llega a fibrilación ventricular y al paro cardiaco; la presión arterial, antes elevada, desciende con rapidez, y las pupilas se dilatan indicando alteración cerebral. Nunca se debe esperar a que se presenten los signos tardíos para identificar la hipoxia, ya que en este estadio los daños suelen ser irreversibles.

No todos los cuadros de hipoxia en el transoperatorio son agudos, pero representan el mismo peligro para la vida del paciente. Es común que las anomalías en el control de la ventilación pulmonar, las anomalías en la mecánica de la respiración o las afecciones subyacentes del parénquima pulmonar provoquen estados de hipoxemia moderada y de retención de CO₂ durante todo el acto operatorio, sin hacerse muy evidentes debido a compensaciones parciales. La retención del ácido carbónico acumula iones ácidos y se genera una alteración del pH sanguíneo; este cuadro ya se mencionó antes como acidosis respiratoria,⁷⁹ que por supuesto también se produce en la hipoxia aguda y tiene consecuencias clínicas que a menudo plantean problemas de manejo. Entre tales secuelas están las modificaciones en la curva de saturación de la oxihemoglobi-na, la disminución de la función de los músculos respiratorios, la vasoconstricción pulmonar con vasodilatación cerebral, los cambios bioquímicos con disminución de la contractilidad del miocardio y disminución de las resistencias vasculares periféricas con aumento en la reabsorción renal de bicarbonato.⁸⁰

En el transoperatorio, el síndrome hipóxico se corrige aumentando la saturación de oxígeno arterial. No hay una medida precisa de la suficiencia de oxígeno para los tejidos debido a que, por una parte, hay diferencias notables en el oxígeno que necesitan los diferentes tipos de tejidos, como el cerebro, el corazón, los riñones, los músculos esqueléticos, y por otra parte, a los cambios de las necesidades metabólicas en la fiebre, en los estados de alarma y en la tirotoxicosis, entre otros.

Colapso de la circulación

Es factible que durante el acto quirúrgico decaiga la función circulatoria, lo cual es una complicación indeseable. Los agentes que desencadenan esta complicación son casi siempre la pérdida brusca de volumen sanguíneo o la acción de los fármacos sobre la resistencia periférica y la contractilidad miocárdica.

El común denominador del colapso de la circulación es la caída de la presión arterial; ésta se conoce como hipotensión arterial y se define en el adulto como disminución de la presión sistólica, por lo general, abajo de 100 mm Hg, sin deterioro ni hipoperfusión de los tejidos. Los signos que la acompañan y las alteraciones en los parámetros son los datos que orientan al médico a determinar si la causa es la hipovolemia, o si se trata de una dilatación arteriolar y venosa con secuestro de sangre en los lechos capilares, o bien si hay disminución de la eficiencia miocárdica, que es la alteración causante menos frecuente del colapso de la circulación en el transoperatorio (figura 13-27).

La hipotensión extrema y sostenida con hipoperfusión tisular de los tejidos cerebral y renal se estudian en el apartado sobre estado de choque (capítulo 15).

El diagnóstico diferencial de las causas de hipotensión transoperatoria es una de las labores más importantes del anestesiólogo. Para ello cuenta con los antecedentes recogidos en el preoperatorio, con el registro de las dosis y horario de los medicamentos administrados en el transoperatorio y con la estimación del volumen sanguíneo perdido en la operación y el balance dinámico de la cantidad de líquidos que se administran. El monitoreo del enfermo es determinante para dar la respuesta adecuada que restituya las funciones normales, y es el auxiliar más valioso en la estimación confiable del llenado del ventrículo derecho con la toma de presión venosa central. En los casos de difícil manejo es preferible instalar antes de la intervención un catéter de Swan-Ganz para contar con la valoración que proporciona el catéter de flotación, ya que determina la presión pulmonar en cuña y, si es necesario, mide de modo instantáneo el gasto cardiaco.

Paro cardiorrespiratorio

Cabe definir al paro cardiorrespiratorio como la interrupción repentina de la función de la bomba del corazón que produce lesión cerebral irreversible, a menos que se restauren con prontitud tanto la función cardiaca como el flujo sanguíneo cerebral.⁸¹

La muerte súbita en la sala de operaciones es la más temible de las complicaciones y, por lo general, es causada por asistolia o por fibrilación ventricular, las cuales son susceptibles de ser previstas y tratadas de manera oportuna.

La hipoxia por hipoventilación y por bajos niveles de oxígeno en el gas inspirado son las causas subyacentes de la asistolia y de la fibrilación intraoperatoria debido a broncoaspiración,⁸² depresión farmacológica del centro respiratorio o por estímulos vagales.^83,84 Existen informes en los que el paro cardiaco se debió a causas muy variadas como las interferencias de la corriente eléctrica de los equipos de electrocoagulación con marcapasos implantados y otros más a anafilaxia ocasionada por medicamentos o asistolia secundaria a la administración de succinilcolina.⁸⁵ Por las implicaciones médico-legales que representa esta complicación, los informes no son suficientes en todas las comunidades y no se ha determinado con exactitud la frecuencia con que estos hechos ocurren en las salas de operaciones; además, se desconoce la incidencia real, las causas y la evolución de los pacientes que han sufrido esta complicación desastrosa.⁸⁶ En dos trabajos se revisaron en cada uno de ellos más de 100 000 anestesias^87,88 y en otro realizado en Suecia se revisaron más de 250 000 operaciones.⁸⁹ En estos estudios se dio a conocer que la ocurrencia de esta complicación, por fortuna, es poco frecuente, al menos en los países bajo escrutinio; el hecho se atribuye a la eficiencia de los medios de monitoreo intraoperatorio. La incidencia fue de 0.046 a 0.06%; las causas relacionadas con la anestesia fueron de 21%; quirúrgicas, 19%, y las relacionadas con el trastorno subyacente, traumatismo y rotura de aneurismas, entre otros, 59%. Las maniobras de reanimación fueron efectivas en uno de cada cuatro casos.

En un estudio de Pottecher en Francia, alrededor de una cuarta parte de los casos ocurrió durante la inducción de la anestesia y tuvieron la menor mortalidad en el grupo estudiado; otra cuarta parte se presentó durante la conducción de la anestesia, y la mitad en la fase de recuperación. Los últimos se atribuyeron a depresión respiratoria que no se advirtió y estuvieron acompañados de una mortalidad muy alta.⁹⁰ De hecho, el estudio arrojó una incidencia de 0.5 a 1.5 paros por cada 10 000 anestesias y la mortalidad después de paro cardiaco transoperatorio se ubicó entre 46 y 48%).⁹¹

La catástrofe intraoperatoria en pacientes sometidos a anestesia general inquietó al mundo médico desde los inicios de la aplicación del cloroformo en 1847; la reanimación con respiración boca a boca, técnica conocida desde la antigüedad, fue el tratamiento que se intentó en numerosas ocasiones con muy pocos resultados satisfactorios, pero fue un poderoso estímulo para la investigación y perfeccionamiento de los métodos de reanimación cardiopulmonar al grado que en 1851 la Academia Francesa de Ciencias recomendó que los quirófanos estuvieran equipados para reanimación cardiopulmonar. La recopilación completa de los antecedentes históricos de la reanimación se encuentra en la obra del Dr. Louis Acierno de donde se tomaron los datos que se refieren al quirófano, los cuales se citan a continuación.⁹²

En 1872, el doctor Green informó acerca de siete casos de reanimación en paro cardiorrespiratorio debido a anestesia por cloroformo; en 1911 Lewis y Levy demostraron con pruebas electrocardiográficas que la fibrilación de los ventrículos era la causa del paro y mostraron que se precedía de extrasístoles ventriculares multiformes o de taquicardia ventricular. En 1889 Prevost y Batelli de la Universidad de Ginebra descubrieron en su laboratorio que la fibrilación ventricular se podía interrumpir aplicando corriente eléctrica. William Kouwenhoven en 1933 confirmó que la descarga eléctrica podía detener la fibrilación ventricular; en el mismo trabajo presentó el diseño de dispositivos para realizar la desfibrilación e introdujo la técnica de masaje cardiaco externo. Wiggers y Wegria presentaron a la American Physiological Society en 1936 el concepto de una segunda aplicación de electricidad para interrumpir la fibrilación ventricular que habían inducido con una descarga eléctrica experimental, y por eso le llamaron countershock.

En 1946, los rusos Gurvich y Yuniev inventaron un aparato para aplicar las descargas de un capacitor a través del tórax cerrado y, en 1946, Claude S. Beck de Cleveland hizo la primera desfibrilación directa en el corazón expuesto y continuó el masaje cardiaco directo. La contribución más importante del doctor Beck fue su labor de difusión que inició en 1950 con Rand y Hosler para establecer un programa de prevención y tratamiento del paro cardiaco dirigido a cirujanos, anestesiólogos, dentistas y enfermeras. La Cleveland Area Heart Society patrocinó los cursos, los cuales evolucionaron a las versiones actuales de la American Heart Association y a la enseñanza supervisada de la técnica de reanimación fuera de los hospitales. El perfeccionamiento de las técnicas de masaje con el tórax cerrado descritas por Kouwenhoven, los equipos portátiles de electrocardiografía y de desfibrilación, los procedimientos de reanimación cardiopulmonar surgidos en los laboratorios de cirugía experimental y estimulados por la necesidad de tratar la urgencia en los quirófanos benefician en la actualidad a miles de pacientes que llegan a ser reanimados en las áreas de medicina crítica, en los servicios de urgencia y en los sitios de la comunidad donde el personal capacitado tiene oportunidad de actuar.⁹³

En México se ha puesto poca atención a la publicación de resultados y técnicas de la reanimación cardiopulmonar en el transoperatorio;⁹⁴ en las revisiones sobre la historia de la cirugía en México no se han dedicado espacios a esta faceta,⁹⁵ la cual se introdujo, sin embargo, en forma temprana. Además, el autor de este libro puede relatar en forma anecdótica que presenció, en el año 1957, las maniobras de reanimación cardiaca por masaje directo que ejecutó con éxito el equipo cardioquirúrgico de los doctores Raúl Baz y Marcelo García Cornejo en una paciente ginecológica que presentó paro cardiaco transoperatorio en los quirófanos del Hospital de Jesús de la Ciudad de México. En la fecha de esa observación la detección del trastorno y su tratamiento ya estaban reglamentados en México.

La abertura del tórax significaba una invasión más al paciente en estado crítico y numerosos clínicos habían observado de manera esporádica la efectividad de la compresión externa rítmica del tórax, entre ellos Gurvich y Yuniev, desde 1947, en la Unión Soviética. La investigación sistemática dio por resultado el desarrollo de la técnica de William B. Kouwenhoven, quien la difundió alrededor de 1960.⁹⁶ El valor de la maniobra se debe a su sencillez y a que puede ser ejecutada por cualquier persona entrenada y casi en cualquier circunstancia. En la actualidad, el método de reanimación cardiopulmonar con el tórax cerrado es la técnica que en forma general ha resistido todas las objeciones y continúa siendo una medida de urgencia segura, sencilla y eficaz en la atención del paro cardiorrespiratorio.

Atención del paro cardiorrespiratorio en la sala de operaciones

Prevención

La prevención es la mejor estrategia para resolver el problema y se inicia en la preparación preoperatoria, porque está bien establecido que los pacientes de alto riesgo quirúrgico son los que llegan a sufrir con mayor frecuencia esta complicación;⁹⁷ también es necesario seleccionar el equipo anestesiológico y contar con el monitoreo adecuado de la oximetría de pulso y la capnometría.⁹⁸ Los equipos médico-quirúrgicos tratan un número creciente de pacientes de alto riesgo que se someten a operaciones cada vez más extensas que elevan la complejidad de los cuidados intraoperatorios; por consiguiente, es de esperarse que aumente la incidencia de errores humanos posibles. Los tres factores por prevenir son la hipoxia, la hipercarbia y las dosis excesivas de fármacos depresores.

Diagnóstico

El diagnóstico oportuno del accidente es la primera condición en la atención del paro cardiorrespiratorio. Los elementos para hacer el diagnóstico son la ausencia de pulso en los vasos mayores y la falta de registro de la presión arterial mediante cualquiera de los métodos de monitoreo. Los sistemas de alarma incorporados a estos equipos aumentan las posibilidades de hacer el diagnóstico oportuno. Algunos anestesiólogos experimentados instalan una cápsula del estetoscopio en el interior del esófago (estetoscopio esofágico) y mantienen una vigilancia constante en los ruidos cardiacos. El médico debe tener claro el concepto de que el paro cardiocirculatorio se diagnostica cuando se aprecia súbita disminución o ausencia de gasto cardiaco efectivo, y no es necesario esperar a que los monitores indiquen la cesación de la actividad del corazón o hasta que la presión arterial está en las cercanías del cero. El paro cardiocirculatorio ocurre incluso en presencia de actividad miocárdica o de trastornos del ritmo cardiaco, donde las contracciones son muy débiles para mantener la vida. El miembro del equipo que capte la situación clínica de urgencia está obligado a comunicar en el acto su diagnóstico o su sospecha diagnóstica al resto del grupo.

Permeabilizar las vías respiratorias y ventilar con presión positiva

Se verifica de inmediato que las vías respiratorias estén permeables y se proporciona oxígeno al 100% con presión positiva intermitente. La respiración boca a boca y otros procedimientos recomendados en los cursos de reanimación y de soporte vital están diseñados para efectuarse fuera de la sala de operaciones. El aire espirado por el reanimador boca a boca sólo contiene de 16 a 17% de oxígeno. La intubación de la tráquea y la ventilación con presión positiva intermitente no tienen sustituto en la sala de operaciones, así que no se debe perder tiempo con otros procedimientos que no son igualmente efectivos.

Si el paciente ya está intubado cuando sobreviene el paro se debe verificar la posición de la cánula y su permeabilidad; se verifica que el tórax se mueva con cada ciclo; se escucha el tórax con el estetoscopio para buscar ruidos respiratorios bilaterales, y se revisa con el laringoscopio la faringolaringe para ver si el tubo está colocado de manera correcta en el interior de la tráquea y confirmar la eficacia de la ventilación por el tubo endotraqueal. La dilatación progresiva del abdomen durante la ventilación y la detección de ruidos aéreos en el epigastrio son signos que indican que el tubo traqueal está colocado erróneamente en el esófago.

Compresión torácica

El tiempo es esencial. El paciente debe ser colocado de inmediato en decúbito dorsal porque, con frecuencia, el paro ocurre cuando el enfermo está colocado en posiciones quirúrgicas en las que la compresión torácica resulta ineficaz. Con el paciente ya en decúbito dorsal sobre la superficie plana de la mesa de operaciones o de la camilla de traslado y con los brazos a los lados del cuerpo, la porción podálica de la mesa de operaciones se puede elevar 30° con respecto a la horizontal para favorecer el retorno venoso y se inician de inmediato las maniobras de compresión rítmicas sobre la mitad inferior del esternón. Estas maniobras, si se aplican de manera correcta, producen aumento de la presión intratorácica, comprimen directamente al corazón, la presión arterial puede llegar a ser de 80 mm Hg y el flujo de sangre a las carótidas alcanza hasta 30% del flujo normal.

El sitio para ejercer las compresiones se determina con los dedos índice y medio de la mano derecha, que palpan el borde inferior de las costillas y, al llegar a la línea media, identifican la situación del apéndice xifoides (figura 13-28).

Con los dedos colocados en el apéndice xifoides, la mano izquierda apoya su talón sobre la base del esternón y, enseguida, se apoya la otra mano encima para hacer compresión en forma rítmica de manera que el esternón descienda de 4 a 5 cm en un sujeto adulto. La compresión rítmica debe permitir, cuando se relaja, la expansión del tórax sin cambiar las manos de posición. La compresión-descompresión se hace con una frecuencia de 80 veces por minuto, manteniendo los brazos extendidos y en línea vertical sobre el paciente. La compresión es más efectiva y menos fatigante para el operador si está parado en un banco de altura. Es rutina de los rescatistas hacer 15 compresiones y permitir a la persona que lleva la asistencia ventilatoria hacer dos insuflaciones pulmonares. Las maniobras se repiten en forma cíclica y se valora la aparición de pulso cada cuatro ciclos. En la sala de operaciones se cuenta con el monitoreo de la presión arterial, con el que es menos necesaria la valoración periódica del pulso. Las maniobras no se deben interrumpir por más de siete segundos cada vez que el anestesiólogo pida que se permita la insuflación pulmonar.

Se puede saber que el “masaje cardiaco” externo o compresión torácica da buenos resultados cuando el monitor registra curva de presión arterial o cuando el anestesiólogo palpa un impulso carotídeo o femoral que coincide con cada una de las compresiones (figura 13-29).

El paro cardiaco se puede presentar cuando el tórax está abierto o en el curso de una toracotomía. En estos casos, el pericardio se incide de manera longitudinal por delante del nervio frénico y se da masaje cardiaco directo con una sola mano o con las dos; también se comprime la masa ventricular de manera rítmica de la punta hacia la base. Después de cada compresión se debe esperar el llenado ventricular para repetir una nueva compresión.

Practicar una toracotomía para dar masaje cardiaco directo sólo se justifica de manera excepcional, cuando la causa del trastorno está en el tórax, como en las heridas del corazón, en el taponamiento cardiaco y en otros trastornos.

Hay informes de que se ha utilizado en algunas ocasiones el masaje cardiaco transdiafragmático cuando el paro cardiaco se ha presentado durante una operación abdominal; en este masaje el cirujano, con una mano en la cúpula diafragmática, comprime el corazón contra el esternón, sujeto por la mano contraria. El masaje es efectivo, pero la mayoría de los cirujanos mexicanos lo evita por la proximidad de órganos frágiles como el bazo o el hígado y por el estímulo vagal intenso que genera la maniobra (figura 13-30).

La compresión torácica y el masaje cardiaco no son procedimientos inocuos; su ejecución vigorosa o la mala técnica pueden ocasionar fracturas de las costillas o separación de la unión costocondral en los pacientes ancianos. La presión equivocada en el epigastrio o sobre el apéndice xifoides puede hacer estallar una víscera y traer grandes complicaciones pero, por otra parte, si se ejecuta en forma oportuna, la efectividad de la maniobra puede salvar la vida del paciente.

La compresión torácica en los niños se lleva a cabo en la mitad inferior del esternón, alrededor de un dedo por debajo del nivel de las tetillas y sin comprimir el apéndice xifoides, porque se puede lesionar el estómago, el hígado o el bazo. La compresión se ejerce de manera rítmica y con delicadeza, usando sólo 2 o 3 dedos; se hace descender el esternón a una profundidad de 1.5 a 2.5 cm y a una frecuencia de 100 a 120 por minuto (cuadro 13-1; figura 13-28).⁹⁹

Desfibrilación

Ya se comentó que todo paciente en la sala de operaciones debe tener monitoreo electrocardiográfico, y que una de las causas de paro cardiocirculatorio es el trastorno del ritmo cardiaco conocido como fibrilación ventricular, en el que la contracción desordenada de las fibras miocárdicas impide la actividad armónica y la expulsión sistólica efectiva. El trastorno del ritmo se observa por la aparición en el electrocardiograma de ondas irregulares de diferente amplitud que sustituyen la secuencia rítmica del electrocardiograma normal. Otras arritmias de frecuencia ventricular muy alta pueden ocasionar también sístoles ineficaces (figura 13-31).

Si el trazo del monitor muestra estas arritmias, se pueden interrumpir de modo adecuado con una descarga de corriente eléctrica que ocasione la contracción simultánea de todas las fibras. Cuando el daño tisular no es muy grave, a la relajación miocárdica que sigue a la contracción causada por la descarga le suceden contracciones iniciadas por el tejido más excitable, por lo general, el nodo sinusal que recupera su función de marcapasos.

Para esta maniobra se usa el aparato llamado desfibrilador, el cual da descargas de magnitud y duración controlables por medio de dos electrodos estimuladores (figuras 13-32 y 13-33); éstos se instalan en la piel (externos) o en el epicardio (internos).

La desfibrilación externa es efectiva. Los electrodos se colocan impregnados con pasta conductora para evitar la resistencia de la piel; uno se instala a la altura del segundo espacio intercostal derecho donde se interseca con la línea parasternal correspondiente y el otro en la punta (quinto espacio intercostal izquierdo en el punto donde lo cruza la línea medioclavicular) y se produce una descarga de 200 julios (J) (vatios/segundo) (figura 13-34).¹⁰⁰ Si con la descarga no se puede resolver la arritmia, se acostumbra aumentar la pasta conductora y repetir la descarga a la misma intensidad. Si no se interrumpe la fibrilación ventricular, la intensidad de la descarga se aumenta de modo gradual hasta alcanzar 400 J. Si no se tiene éxito, es adecuado continuar la compresión torácica por tiempo suficiente como para corregir los desequilibrios acidobásicos o electrolíticos subyacentes y repetir después las descargas.

Otros trastornos del ritmo, como la taquicardia paroxística o el aleteo auricular, suelen eliminarse con descargas de menor intensidad, de 50 a 200 J.

Por lo general, el paro cardiaco en la edad pediátrica es secundario a hipoxia por paro respiratorio. El tratamiento debe dirigirse esencialmente a dar oxigenación y ventilación adecuadas, y se debe realizar la compresión por maniobras torácicas externas. La fibrilación es excepcional pero, en caso de detectarse, la descarga se dosifica en 2 J/kg.¹⁰¹

Se debe estimular el corazón de los pacientes en los que no hay respuesta a la descarga del desfibrilador, si el corazón presenta asistolia, o bien si los enfermos tienen actividad eléctrica sin pulso o bradicardia profunda.¹⁰² Se prefiere la infusión de adrenalina en dosis de 1 mg de la solución acuosa al 1:10 000 por vía endovenosa; la dosis se puede repetir cada 3 a 5 min y también se puede administrar diluida en perfusión continua como vasopresor. La administración de adrenalina intracardiaca por punción directa del corazón sólo se debe usar cuando el tórax está abierto y hay la seguridad de no lesionar otras estructuras. En forma excepcional la punción de las cavidades ventriculares tendrá que ser percutánea, pero se reserva a los casos desesperados en los que no hay otra vía de administración.

Cuando el trazo del electrocardiograma se sustituye por una línea horizontal sostenida que indica asistolia, las posibilidades de recuperación son muy remotas. Se ha tratado de interrumpir esta situación desfavorable con estímulos eléctricos, pero la asistolia sostenida indica, por lo general, daño miocárdico avanzado. Cuando este signo ominoso se acompaña de dilatación y falta de respuesta de las pupilas del paciente a los estímulos luminosos, se está ante daño cerebral irreversible sin respuesta contráctil del miocardio. Son señales para suspender las maniobras de reanimación.

Atención al paciente después de la reanimación

El mejor manejo que se puede hacer después de sacar al paciente de un paro cardiorrespiratorio es administrar oxígeno y ventilar en forma adecuada vigilando la función respiratoria.¹⁰³ Las determinaciones en serie de los gases en sangre orientan al médico sobre las medidas que debe tomar para amortiguar los estados de desequilibrio acidobásico que se hubieran presentado.

En el pasado se consideró muy importante aplicar en forma rutinaria soluciones de bicarbonato de sodio para amortiguar la acidosis en el estado posterior a la reanimación. Hoy se sabe que la eliminación del dióxido de carbono con ventilación eficaz es la mejor conducta, en tanto que el exceso de bicarbonato por administración endovenosa indiscriminada produce una generación rápida de CO₂, el cual muestra efecto inotrópico negativo; por ello se recomienda prudencia en su administración.¹⁰⁴

El empleo de fármacos en el paro cardiaco y en el estado posterior al accidente evolucionó a la simplificación: el cloruro de calcio se utilizó casi de manera rutinaria, pero en la actualidad se emplea sólo cuando se demuestra que la concentración de calcio en la sangre es baja.¹⁰⁵ La atropina endovenosa se recomienda si hay bradicardia y se desea aumentar el automatismo del nodo sinusal; la dosis es de 0.5 a 1.0 mg y se puede repetir en intervalos de cinco minutos. El manejo farmacológico es complejo por lo que especialistas calificados deben tratar cada caso en particular.

El paciente que ha salido de un paro cardiorrespiratorio debe ser transferido a unidades de cuidados críticos bajo monitoreo completo en donde se tienen que cumplir los siguientes criterios generales:

• Mantener ventilación adecuada con respirador automático e intubación endotraqueal.

• Monitoreo según el estado clínico del paciente.

• Control del equilibrio acidobásico y electrolítico.

• Mantener el estado circulatorio del paciente con los fármacos inotrópicos necesarios, antiarrítmicos y diuréticos.

• Esteroides endovenosos para reducir el edema cerebral.

• Prevenir nuevos episodios de paro cardiorrespiratorio.

• Descartar y, en su caso, tratar las complicaciones probables de la reanimación: fractura de costillas, lesiones hepáticas o esplénicas, hemotórax, hemorragia interna.

Transfusión incompatible

Otra de las complicaciones en el transoperatorio es la reacción hemolítica causada por la transfusión de sangre ABO incompatible, aunque puede ser causada por otros sistemas antígenos de los eritrocitos transfundidos.

A principios del siglo xx, el científico austriaco Karl Landsteiner clasificó la sangre de acuerdo con ciertas diferencias, por lo que fue distinguido con el premio Nobel. Landsteiner observó dos moléculas químicas en la superficie de los eritrocitos y etiquetó a una de ellas con la letra A y a otra con la letra B. La sangre se denominó de tipo A o B, dependiendo del tipo de moléculas que estuvieran en su superficie; si las células hemáticas tenían una mezcla de las dos moléculas, se le llamó sangre tipo AB; pero si la sangre no expresaba cualquiera de ellas se le llamó sangre tipo “O”.

En la actualidad todo el mundo sabe que si la sangre de dos personas cada una de ellas con un tipo diferente se mezclan, las células se aglutinan unas con otras, y si esto sucede en el interior del organismo se produce aglutinación intravascular que condiciona una complicación potencialmente fatal. Por ello es importante que los grupos sanguíneos se identifiquen con las pruebas cruzadas antes de efectuar una transfusión. En situaciones de urgencia se puede administrar sangre tipo O porque es más probable que sea aceptada por los otros grupos; sin embargo, existe siempre un riesgo.

Una persona con sangre tipo A puede donar sangre a una persona con tipo A o AB. Una persona con tipo B puede donar sangre a otra persona con sangre B o AB; en tanto que un donador AB sólo puede dar sangre a un receptor AB, mientras un donador O puede dar sangre a cualquier receptor, pero sólo puede recibir sangre de su tipo. A causa de estos patrones se dice que una persona con sangre tipo O es un donador universal y otra con sangre AB sería teóricamente un receptor universal. Sin embargo, la conducta por seguir es hacer siempre pruebas cruzadas in vitro para determinar la compatibilidad de grupos, subgrupos y factor Rh.

El riesgo inmunológico de la transfusión de eritrocitos es mayor que el riesgo de transmisión de enfermedades virales, que tanto preocupan en la cirugía contemporánea. De acuerdo con los informes suceden accidentes graves secundarios a transfusión de sangre incompatible con una frecuencia estimada de 1:6 000 a 1:20 000, cifras que no han logrado abatirse a pesar de los progresos técnicos.¹⁰⁶ La mayoría de los accidentes no se originan en el laboratorio en el que se hace la tipificación ni en las fases de producción sino que son defectos de aplicación de los procedimientos.¹⁰⁷

En condiciones de urgencia en donde se requieren grandes transfusiones de sangre o de sus productos, en las que intervienen, además, la dilución, el consumo de factores de coagulación y de plaquetas, las reacciones hemolíticas a la transfusión pueden pasar inadvertidas.¹⁰⁸ La reacción hemolítica consiste en la destrucción intravascular de los eritrocitos transfundidos y el contenido de éstos se libera en el torrente circulatorio. La hemólisis es causada por la reacción inmunológica que se desencadena entre los antígenos del estroma de los eritrocitos y los anticuerpos preformados del paciente receptor, hay producción de isoaglutininas y cininas, se activa el complemento, las plaquetas liberan sustancias vasoactivas y hay modificaciones profundas de los mecanismos de la coagulación.¹⁰⁹

El cuadro clínico va desde las formas difíciles de identificar hasta las manifestaciones muy objetivas.¹¹⁰ Cuando el enfermo está despierto en la sala de operaciones experimenta calor o dolor en el sitio de la transfusión, fiebre, escalofrío, dolor lumbar intenso y dolor torácico con taquicardia e hipotensión arterial, mientras que en el enfermo en anestesia general es común observar sangrado difuso, hematuria, oliguria o anuria y caída de la presión arterial como únicas manifestaciones. El cuadro evoluciona a la insuficiencia renal aguda. La muerte relacionada con este síndrome es poco común, a menos que la transfusión sea de más de 100 ml.

Se debe interrumpir de inmediato la transfusión cuando se sospecha hemólisis aguda, y la reacción se debe informar al banco de sangre. Se toma una muestra de sangre del paciente, y junto con una muestra de la sangre no transfundida, se envía al laboratorio para investigarlas. La evaluación por laboratorio incluye la medición de haptoglobina, deshidrogenasa láctica y concentración de bilirrubina indirecta en el suero del receptor.¹¹¹

El tratamiento consiste en inducir diuresis con furosemida o manitol y líquidos endovenosos para minimizar el daño renal. En las transfusiones grandes de sangre incompatible es inevitable la necrosis de los túbulos renales, la cual se maneja con diálisis para sustituir la función renal mientras se regeneran los túbulos. Los factores tisulares liberados por los eritrocitos usados pueden iniciar coagulación intravascular diseminada, por ello se hacen pruebas de tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y cuenta de las plaquetas.

Como ya se señaló, la mayoría de las veces este cuadro se produce por errores en la rotulación de las muestras o de las unidades de sangre; para encontrar el error se examinan las muestras en busca de hemólisis antes y después de la transfusión, se repite la tipificación y las pruebas cruzadas; se hace la prueba directa de antiglobulinas conocida como prueba de Coombs en la muestra postransfusión. Mediante esta prueba se detecta la presencia de anticuerpos o de complemento unido a los eritrocitos in vivo.

La función que desempeñan los leucocitos y las citocinas liberadas por los componentes durante el almacenamiento ha inducido el uso de derivados de la sangre a los que se les ha reducido el componente leucocitario por medio de filtros.¹¹² Las similitudes entre las manifestaciones clínicas de las reacciones hemolíticas de la transfusión con la sepsis en las que la producción de citocinas tiene el papel principal sugieren que el mecanismo fisiopatológico es el mismo. Ya se ha acumulado gran cantidad de estudios clínicos y experimentales de que las citocinas, en especial la interleucina 1, el factor de necrosis tumoral, las interleucinas 6 y 8 son los principales mediadores de la respuesta inmune a la incompatibilidad eritrocítica. A partir de estudios recientes se ha sugerido que el factor quimiotáctico de los monocitos y el factor activante, la proteína 1 quimioatrayente del monocito y el receptor del antagonista de la interleucina 1 se producen en los modelos experimentales de las reacciones hemolíticas transfusionales. Los patrones de expresión de estas citocinas se pueden ver en los modelos de hemólisis intravascular secundaria a incompatibilidad ABO, y en la hemólisis extravascular debida a incompatibilidad Rh, que se correlaciona con las diferencias clínicas entre estos dos tipos de reacciones. Se ha demostrado que varias de estas citocinas se producen durante el almacenamiento de concentrados plaquetarios, y que pueden ser las responsables de algunas reacciones febriles que son imposibles de prevenir con el empleo de filtros leucocitarios.¹¹³

Las reacciones hemolíticas se previenen atendiendo con mucho cuidado las fases administrativas y de distribución de los productos por los bancos de sangre y la recepción de los mismos en las áreas de quirófanos.¹¹⁴

Las reacciones adversas de la transfusión no se limitan a la reacción hemolítica aguda, que tampoco es la más frecuente de las complicaciones, las cuales se revisan en otro capítulo.

Hipertermia maligna

La hipertermia maligna es una anormalidad hereditaria del retículo sarcoplásmico muscular que causa un rápido aumento de la concentración del calcio intracelular sobre todo en respuesta al halotano o a la succinilcolina, pero también al cloruro de etilo, etileno, éter dietílico, galamina, metoxiflurano, así como a la lidocaína y la mepivacaína.¹¹⁵ Es una complicación farmacogenética potencialmente fatal de la anestesia en la que se identifica una alteración del cromosoma 19 que compromete al gen receptor de los canales de calcio.¹¹⁶

El padecimiento es muy raro; se sabe que se presenta en 1 de cada 12 000 anestesias pediátricas y en 1 de cada 40 000 adultos. El cuadro clínico está caracterizado por fiebre después de la inducción de la anestesia, la cual alcanza temperaturas de 43.3 °C o más y se acompaña de rigidez progresiva de los músculos esqueléticos, hipermetabolismo, hipercapnia, taquipnea y taquicardia que evolucionan al paro cardiaco y a la muerte si no se aplica el tratamiento adecuado.¹¹⁷ Se habían dado a conocer 503 casos hasta 1993, de los cuales más de la mitad eran menores de 15 años y 65% varones. La frecuencia se relacionó claramente con padecimientos congénitos y con enfermedades quirúrgicas del sistema musculoesquelético; algunos habían sido anestesiados antes sin tener problemas y 75% no tenía antecedentes familiares relacionados con el padecimiento.¹¹⁸ La anestesia puede ser administrada con seguridad en los enfermos susceptibles si no se utilizan los fármacos que se sabe desencadenan el trastorno;¹¹⁹ quienes son susceptibles se pueden identificar con un elaborado estudio de biopsias del músculo masetero, a las que se hace una prueba de rigidez exponiéndolas in vitro al halotano y a dosis crecientes de cafeína. La prueba es específica, pero es invasiva y costosa.¹²⁰ Es evidente la necesidad de contar con pruebas menos invasivas que permitan identificar el defecto primario; por ello se investiga la posibilidad de hacer el diagnóstico con resonancia nuclear con espectroscopia de fósforo, que es igualmente costosa, pero no invasiva.¹²¹ El tratamiento está orientado mediante el diagnóstico temprano que sugieren el cuadro clínico y los antecedentes al usar los agentes desencadenantes conocidos.

La supresión inmediata de los anestésicos causantes y la aplicación del relajante muscular dantroleno sódico reducen de manera espectacular la mortalidad, que en la actualidad se calcula en 10%.

A pesar de la rareza del padecimiento, es imperativo que los grupos médico-quirúrgicos estén familiarizados con el cuadro y con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del único agente efectivo en el tratamiento y profilaxis de la hipertermia maligna.¹²²