Capítulo 15: Procedimientos esenciales

Con lo expuesto hasta aquí el estudiante ya tiene la capacidad para interpretar los tiempos quirúrgicos que aparecen en los extensos manuales de técnica operatoria, así como las intervenciones descritas en la mayoría de las publicaciones especializadas. Al margen del puesto que desempeñe y del papel que represente en los equipos de salud, la persona con educación quirúrgica tiene la necesidad de conocer el tipo de operación que se programa para colaborar con eficiencia. Aunque los detalles de la técnica operatoria son del dominio del grupo de cirujanos, el administrador tiene la obligación de conocer los insumos de las operaciones que se programan en su unidad, así como la enfermera y el técnico de la central de equipos deben proveer los materiales adecuados, asimismo, la enfermera en la sala debe conocer los tiempos quirúrgicos y, por lógica, el equipo anestesiológico debe cumplir con cada una de las necesidades intraoperatorias. No es necesario abundar sobre la información de los equipos que participan en el posoperatorio.

En el programa universitario se pide que el estudiante conozca un mínimo de procedimientos quirúrgicos que ya están descritos en los manuales correspondientes. Asimismo, si el estudiante sigue los criterios que se exponen a continuación podrá utilizar en forma adecuada el material. En cada una de las operaciones que encuentre descritas debe buscar los apartados que se tratan en los ejemplos.

Definición y generalidades

Como se explicó en el capítulo 5, el absceso se describe como una infección local que contiene material purulento y está rodeado por tejido inflamatorio. En la definición queda implícito el principio fundamental de su tratamiento, ya que se cura al hacer el drenaje del contenido; el tratamiento con antibióticos por lo general es insuficiente. Sin embargo, los abscesos menores de 5 mm de diámetro pueden abrir espontáneamente con la aplicación de compresas húmedas calientes sobre la lesión que facilitan la erosión de la piel, así como con antibióticos sistémicos. El drenaje quirúrgico de colecciones mayores de pus siempre es necesario, debido a que el tejido inflamatorio que rodea al absceso impide la penetración de los antibióticos a la cavidad. La mayoría de los casos pueden ser atendidos en la medicina de primer contacto y no requieren hospitalización.

Los abscesos pueden formarse en casi cualquier parte del organismo. La piel, el tejido subcutáneo y los espacios peridentales son los sitios más comunes, estos últimos son atendidos por los odontólogos. Los abscesos pueden ser causados por bacterias (generalmente piógenos), parásitos y sustancias extrañas inyectadas o por la presencia de cuerpos extraños.¹

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, ya que los abscesos en la piel son fácilmente visibles, de color rojo, elevado y doloroso. La característica que los distingue es la presencia de puntos blanquecinos en el sitio más prominente y la fluctuación o renitencia de la porción central de la lesión que también llega a mostrar una zona de necrosis cubierta por una costra.

Los abscesos a menudo se ven acompañados de fiebre, malestar general, incapacidad funcional del segmento afectado y leucocitosis. Suelen originarse en folículos pilosos infectados y es común que se observen en las axilas. Los que se forman en otras áreas del cuerpo quizá no sean obvios, pero llegan a causar daño a diferentes órganos contiguos o daños sistémicos en pacientes con compromiso inmunológico.

Una maniobra diagnóstica frecuente es la punción directa con aguja hipodérmica de calibre 16 que confirma el diagnóstico al obtenerse material purulento y del que es conveniente hacer frotis y cultivo. Algunos cirujanos se auxilian con ultrasonografía en casos seleccionados o cuando desean hacer diagnóstico diferencial con lesiones vasculares o aneurismas.

La patología con la que se debe diferenciar es fundamentalmente con la celulitis, que es el proceso inflamatorio difuso en el que no hay colección purulenta susceptible de ser evacuada.²

Procedimiento

El drenaje de un absceso de los planos superficiales de la piel es una de las maniobras más comunes en la práctica de la medicina de primer contacto. Los abscesos en otras localizaciones como son el pulmón o el abdomen no son el objetivo en este apartado. Sin embargo, aun estando el absceso en los planos superficiales, hay localizaciones en las que el ejecutante debe tener capacitación quirúrgica específica para abordarlos, como son: los abscesos profundos en regiones perineales, plantares, o en las palmas de las manos, es lo mismo para los abscesos del cuello y los abscesos faciales cercanos a la nariz y a las comisuras de los labios.

Material y equipo

A continuación se presenta una lista del material necesario para tratar un absceso.

• Bisturí de mango 3 con hoja número 11.

• Pinzas hemostáticas curvas (Crile o Kelly).

• Juego de compresas de campo estériles.

• Charola contenedor.

• Gasas estériles de 7 × 7.

• Antiséptico local (clorhexidina o povidona).

• Frasco de 250 a 500 ml de solución salina isotónica.

• Jeringas estériles de 5, 10 y 20 cm³.

• Agujas hipodérmicas de calibres 21 y 25.

• Lidocaína al 1% con adrenalina o sin ella.

• Tubo estéril e hisopos para cultivo.

• Tubo de Penrose estéril para drenaje (puede usarse en forma alterna un dedo de guante quirúrgico).

Consentimiento informado

Explicar con claridad al paciente el diagnóstico, el procedimiento que se propone y describirlo en forma sencilla para recabar el consentimiento informado. Es necesario contar con una enfermera o auxiliar entrenado para circular en la sala y considerar los inconvenientes de tener a familiares presentes.

Medicación previa

Es conveniente administrar un ansiolítico (loracepam) a los pacientes que sufren dolor o están muy aprehensivos.

Posición

El médico debe colocar siempre al paciente en decúbito o en posición sedente y exponer el área operatoria. Ningún procedimiento considerado menor se debe hacer con el paciente de pie, debido a que durante las maniobras puede perder el equilibrio y caer o perder el estado de alerta. También debe colocar el mango para tomar la presión arterial no invasiva, la oximetría de pulso es opcional.

Técnica

Primero se prepara una charola o mesa de Mayo con cubierta estéril para colocar los instrumentos y en una mesa auxiliar cercana se colocan los medicamentos y material consumible. El médico debe usar cubreboca, guantes estériles, vestir bata quirúrgica, además de cargar previamente en una jeringa 20 ml de lidocaína al 1%.

También debe realizarse lavado de la piel y aplicación de antiséptico. Es importante colocar los campos estériles que aíslan el área operatoria. Se procede entonces al bloqueo del campo con lidocaína. Siempre es preferible aplicar el anestésico por infiltración a un margen distante de al menos 2 cm de la zona inflamatoria o hacer bloqueo regional para evitar la diseminación del pus y del proceso infeccioso. Algunos cirujanos recomiendan hacer una primera infiltración con aguja fina en el domo del absceso que será el sitio de la incisión y desechar jeringa y aguja (figura 15-1).³

El médico entonces debe esperar la acción del anestésico.

Ahora se practica una incisión con el bisturí 11 perpendicular al absceso hasta obtener la salida de pus, no se debe intentar mayor profundidad para evitar lesiones a los planos profundos (figura 15-2). Después se debe ampliar la incisión al menos a 1 cm en el sentido de los pliegues normales de la piel y con la pinza hemostática para favorecer el drenaje, tomar muestra para hacer frotis y cultivo con el hisopo estéril. Se realiza el lavado de la cavidad con jeringa y solución salina estéril hasta obtener líquido claro.

El siguiente paso es insertar el tubo de Penrose y cubrir la herida con gasas estériles y vendaje si fuera necesario. Algunos cirujanos recomiendan hacer la incisión del tamaño de la longitud del absceso, pero el consenso es hacer sólo un orificio del tamaño suficiente para permitir el paso holgado del drenaje. Otros cirujanos —y dependiendo de sus dimensiones— desbridan el absceso y empacan la cavidad con gasa estéril para estimular la granulación.

Seguimiento

Es muy importante asegurarse de hacer diario la curación, reemplazando la gasa con que se empaquetó la herida. Si se ha insertado un drenaje de Penrose, debe recortarse 1 cm diario hasta retirarlo. Asimismo, es necesario propiciar el drenaje en cada curación para favorecer la granulación de la cavidad y evitar nueva colección de pus. Algunas colecciones pequeñas no requieren antibióticos, pero casi todos los médicos prefieren indicarlos en esquemas dirigidos contra grampositivos. Un último paso es tener al paciente en observación hasta que se realice la curación, misma que suele completarse en ocho días.

Complicaciones

• Diseminación de la infección en la misma área.

• Daños a estructuras adyacentes.

• Diseminación de la infección en la sangre y bacteriemia.

• Diagnóstico equivocado.

• Muerte de los tejidos (gangrena).

Definición

El término procede del griego bios, “vida”, y opsia, “visión”, y se refiere a la extirpación y examen —por lo general microscópico— de tejidos del cuerpo vivo, el cual se realiza para definir un diagnóstico preciso.

Indicaciones

Las biopsias se indican en numerosos padecimientos, con diversas técnicas para tomar tejidos que han de ser estudiados en la búsqueda del diagnóstico definitivo y que en medicina depende en gran parte del examen microscópico.

Aunque algunas técnicas para obtener las muestras de los tejidos y tumores son complicadas y caen en el dominio de las especialidades, el conocimiento de las técnicas básicas que aquí se describen debe ser un recurso accesible para todos los médicos. En especial cuando se trata de las biopsias por punción, las biopsias por rasurado, las biopsias abiertas de la piel, así como de los nódulos y tejidos subcutáneos, las biopsias hepáticas, las biopsias pleurales, las biopsias por cepillado, biopsias por punción de la médula ósea y las que se obtienen por colposcopia o endoscopia, entre muchas otras.

Algunas escuelas completan de manera rutinaria el estudio microscópico de las piezas que se obtienen con exámenes bacteriológicos y los especímenes se cultivan para determinar o descartar la participación de bacterias aerobias y anaerobias, micobacterias y hongos.

Técnicas

Biopsia incisional

Las técnicas básicas de una biopsia incisional para el diagnóstico de lesiones superficiales y profundas de la piel se describen en la figura 15-2.⁴ En los dos casos la piel debe ser preparada en un área extensa circundante y se realiza la colocación de campos estériles, aun cuando se trata de un procedimiento menor. La anestesia es por infiltración local o regional y se debe disponer de los instrumentos quirúrgicos de cirugía menor, asimismo, es necesario contar con los fármacos necesarios para manejar una contingencia de hipersensibilidad a los anestésicos locales y es recomendable contar con electrocauterio y siempre con la presencia de una enfermera o un auxiliar.

La incisión que para las lesiones superficiales de la piel es oval o fusiforme, debe seguir en su longitud las líneas de Langer ya descritas y alejarse de la lesión que se reseca, dejando al menos 3 mm de piel sana, pero involucrando la integridad de la lesión. Excepto en el caso de lesiones inusualmente extensas de la piel, es preferible usar la biopsia punción por sacabocados en vez de la biopsia incisional. En las lesiones pequeñas se debe tomar una cuña del tejido subcutáneo para asegurar en el borde de la incisión un margen profundo para facilitar el deslizamiento y facilitar la sutura. Cuando la incisión es de 2 cm o más se debe reconstruir el tejido celular con algunos puntos de sutura de material absorbible bajo la piel para evitar un espacio muerto y facilitar la aproximación de los tegumentos superficiales. La sutura de la piel se hace con sutura fina no absorbible de calibre 4 ceros que podría ser monofilamento de nylon o polipropileno.

En la biopsia de ganglios superficiales y nódulos, la primera regla es tener la seguridad de que la lesión será localizable y para ello se debe hacer la palpación cuidadosa antes de infiltrar el anestésico, sobre todo en aquellos nódulos que están profundos en la axila o en la mama y que sólo pueden ser palpados en ciertas posiciones, ya que es frustrante que después de colocar los campos e infiltrar el anestésico, no sea posible encontrar la lesión y sea necesario hacer una exploración extensa e innecesaria.

Es muy importante hacer la incisión de manera precisa sobre el nódulo, pues una desviación de 2 cm puede hacer el nódulo ilocalizable. Una vez referido el nódulo se hace una incisión lineal en la dirección de las líneas de Langer y se diseca directo sobre el nódulo el tejido circundante que se sujeta con una pinza de tracción y la disección se continúa rodeando la masa al mismo tiempo que se eleva y se libera. De manera inevitable se produce sangrado que se cohíbe con el electrocauterio o aplicando ligaduras finas de material absorbible a los pequeños vasos que sangraran. En la resección de nódulos y ganglios es especialmente importante suturar con puntos separados el espacio subcutáneo para prevenir la formación de hematomas o seromas al mismo tiempo que se facilita la aproximación de la piel.

Es importante saber cuándo no hacer una biopsia. Los ganglios en el cuello son de especial cuidado cuando se intenta abordarlos en los consultorios o en áreas de cirugía menor y en estos casos la evaluación previa es crucial. En el cuello existen en la proximidad vasos importantes y el sangrado accidental es difícil de cohibir en un paciente que está bajo anestesia local. Por otra parte, la biopsia de una masa en el cuello con frecuencia se indica para hacer el diagnóstico de cáncer y debe ser precedida de un cuidadoso examen de la boca, lengua y nasofaringe con laringoscopia, faringoscopia, estudio radiológico de los senos paranasales, e incluso resonancia magnética. Y solo cuando todo esto es explorado se procede a la biopsia de un nódulo sospechoso del cuello.⁵

Hay muchas modificaciones en la técnica de la biopsia incisional acordes con propósitos especiales. Por ejemplo, en ocasiones es necesario obtener tejido muscular para su estudio, y en este caso se prefiere el músculo gastrocnemio y la incisión es transversa en la porción alta de la pierna, después de cortar la aponeurosis se disecan algunas fibras musculares que se resecan entre dos ligaduras y después se reconstruyen los planos, en algunos trastornos neuromusculares por la misma incisión se toma un segmento de un pequeño filete nervioso.

Biopsia de piel por sacabocados (punch biopsy)

Es una herramienta diagnóstica frecuente en el estudio de las enfermedades de la piel y es un procedimiento de consultorio. Se utiliza un instrumento de uso manual, similar a un sacabocados de 2 a 6 mm de diámetro con el que se obtienen las muestras de tejido (figura 15-3). Se prepara la piel con la técnica aséptica convencional y aunque no es obligatorio el aislar la región con compresas de campo, sí es importante usar guantes quirúrgicos. Se procede a la anestesia local por infiltración y la maniobra consiste en presionar el instrumento contra la piel y realizar un movimiento de rotación como se haría con un sacacorchos, después de perforar la piel en su grosor se hace una torsión del instrumento, con esto se corta y separa un cilindro de tejido. En caso de que no se desprenda, se toma el espécimen con una pinza de disección y se corta en su base con tijera o con bisturí fino. Si es necesario se aplica un punto de sutura a la piel.

Cuando se utiliza el bioptomo de 2 mm —así se llama el instrumento— no es necesaria la sutura, el sangrado es mínimo o se contiene presionando el sitio unos minutos y la herida va a cubrirse de epitelio de manera espontánea. La biopsia que se toma en el borde de la lesión cutánea es la que aporta la mayor información, ya que el centro es por lo general inflamatorio, necrótico o ulcerado y sólo el histopatólogo encontrará un fenómeno inflamatorio inespecífico. Estas biopsias se hacen en varios puntos y no es raro que para obtener el diagnóstico sea necesario hacer una biopsia excisional, resecando un huso de tejido del margen de la lesión e incluyendo la piel sana.

Biopsia cerrada por punción

Se han diseñado muchos dispositivos que genéricamente reciben el nombre de agujas de biopsia, todos son derivados de un original conocido como aguja de Vim-Silverman. Con estos instrumentos se obtienen por punción percutánea muestras de tejidos profundos sin necesidad de hacer la “biopsia abierta”. Tienen en común el que son dos agujas de diferente grosor, una dentro de la otra. La primera aguja hace la punción hasta llegar a la masa tumoral que se explora y captura en su interior un cilindro de tejido, la segunda aguja separa y extrae las muestras o bien se hace aspiración con una jeringa (figuras 15-4 y 15-5).

Estas agujas dan un fragmento de tejido de 1 a 2 cm de largo por 1 mm de diámetro que son menos confiables para apoyar el diagnóstico definitivo de la estirpe histológica de una masa tumoral.

Biopsia por aspiración con aguja fina

Otro método consiste en hacer la punción de un órgano que se desea explorar con una aguja de calibre 22 que se conduce bajo la guía y control por imagenología, por lo general se usa el ultrasonido una vez que se alcanza el objetivo, se aspira para obtener las células que se desean estudiar y el producto obtenido se deposita en un portaobjetos para su estudio microscópico.⁶ En estas células se pueden encontrar las relaciones anormales entre el núcleo y el citoplasma, aumento de la actividad mitótica y cambios estructurales en los núcleos y nucléolos. En ciertos casos la presencia de células epiteliales malignas en una muestra de aspiración de un tejido que en condiciones normales no contiene elementos epiteliales, por ejemplo, en la cavidad pleural, es tan útil para confirmar el diagnóstico de carcinoma como una biopsia abierta. Los resultados positivos son los únicos que son confiables, en tanto que hay falsos negativos debido a la probabilidad elevada de errores técnicos.⁷

El método es de uso común en el estudio de los tumores o tejidos profundos en los que la biopsia abierta plantea inconvenientes como puedan ser algunos tumores en mama, hígado, pleura, riñones, páncreas, próstata, e incluso cerebro. Todos ellos son del uso de especialistas calificados y se hacen bajo control con equipos de radiología e imagen para guiar el trayecto y profundidad de la punción.⁸

La tomografía computarizada (TC) por su precisión permite hacer o alcanzar casi todos los órganos para obtener muestras y hacer su estudio histopatológico.⁹

Biopsia transoperatoria en corte congelado

En algunos padecimientos tumorales es necesario conocer la presencia o ausencia de malignidad en los tejidos que se han de resecar para orientar la estrategia de la intervención. En estos casos es urgente contar con un diagnóstico durante el mismo acto quirúrgico, para ello se hace congelar la pieza en nitrógeno líquido, la cual una vez congelada se puede cortar y teñir para ser examinada en cuestión de minutos.

Definición

La traqueostomía (del griego stoma o del latín ostium, que significan “boca”) consiste en crear de manera quirúrgica una boca artificial para comunicar a la tráquea con el aire del medio externo. En cambio, la traqueotomía (del griego tome, que significa “corte”) define al acto de hacer un corte en la tráquea, ya sea en el curso de la traqueostomía propiamente dicha, o cuando se trata de una simple apertura sobre los anillos de la tráquea y la colocación de una cánula de manera urgente.

Muchos profesionales de la medicina utilizan los dos términos en forma indistinta cuando se refieren a la creación quirúrgica de una vía respiratoria.

Indicaciones

La traqueostomía tiene dos tipos de indicaciones:

1. En el tratamiento de una urgencia respiratoria.

2. Como recurso planeado en forma electiva en asistencia de la función respiratoria.

Traqueostomía de urgencia

Es la que se realiza con frecuencia para corregir la insuficiencia respiratoria aguda alta y la única indicación de la traqueostomía de urgencia es la imposibilidad de intubar la tráquea y esto puede ocurrir en las siguientes contingencias:¹⁰

• Cuerpos extraños atascados en la laringe.

• Edemas de la laringe.

• Edemas de la base de la lengua.

• Fracturas de la laringe.

• Epiglotitis.

• Estenosis laríngea o subglótica.

• Malformaciones congénitas.

• Neoplasias laríngeas.

• Parálisis de las cuerdas vocales.

• Traumatismos laríngeos.

• Difteria laríngea y otras infecciones agudas.

• Traumatismos craneoencefálicos.

• Traumatismo raquimedular o del tracto respiratorio superior.

• Traumatismo torácico con tórax inestable.

Aunque los textos describen a la traqueostomía de urgencia en esos casos, el procedimiento no es el ideal en el caso de verdadera urgencia. Si un paciente detiene su respiración por cuatro minutos quizá sufrirá daño cerebral ya que es imposible tener los materiales e instrumentos en este corto periodo, de modo que siempre el primer paso debe ser la intubación de la tráquea y con el paciente ya controlado, hacer la traqueostomía de urgencia.¹¹

El Comité de Traumatismo del Colegio Estadounidense de Cirujanos es un organismo que regula y dicta normas de manejo y de procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un trauma de cualquier naturaleza. Este comité ha protocolizado el uso de la traqueotomía y de la intubación de la tráquea en los cursos que con las siglas A.T.L.S. se difunden en todo el mundo.¹² En sus recomendaciones apoyó con énfasis el uso de la cricotiroidotomía de urgencia como recurso de salvamento, pero en el medio mexicano los centros de concentración comunican que esta práctica en manos inexpertas, tiene el inconveniente de presentar complicaciones con gran incremento de las estenosis traqueales residuales que llegan a sus servicios; así, la primera elección en estas circunstancias debe ser la intubación de la tráquea.¹³

Traqueostomía electiva

La práctica cada vez más eficiente de las maniobras para intubar la tráquea y la accesibilidad al uso del broncoscopio flexible, así como la técnica videoasistida han permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que se ha transformado la traqueostomía en una cirugía que se programa en forma electiva y en pacientes en los que debido a una enfermedad de base se espera una progresión o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria ya existente, o bien cuando se planean intervenciones en las que se ha de interrumpir en forma temporal o permanente la respiración por la vía nasofaríngea como en los siguientes casos:

• En el preoperatorio de intervenciones neuroquirúrgicas u oncológicas.

• Cirugía radical del cuello.

• Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca.

• Previo a la irradiación del cáncer laríngeo.

• Enfermedades neurológicas degenerativas.

• Estados de coma.

• Aspiración y limpieza del árbol traqueobronquial en pacientes con soporte vital prolongado en áreas de medicina crítica.

• Necesidad de disminuir el espacio muerto.

• Enfermedades neuromusculares: poliomielitis, tétanos, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, polineuritis.

La traqueostomía electiva es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia en las unidades de medicina crítica y llega a necesitarse en el 10% de los enfermos que ya están intubados y tienen necesidad de soporte respiratorio prolongado; ya sea para mantener la vía respiratoria expedita o por deficiencia de los reflejos respiratorios y en general cuando se espera que el paciente requiera soporte de la respiración por más de 14 días; se aclara que el límite de los 14 días es objeto de polémica en muchos centros.¹⁴ Esto incluye a los pacientes traumatizados del cráneo y aquellos con alteraciones del estado alerta por padecimientos neurológicos, cabe mencionar que son quienes más se benefician con el procedimiento.

La traqueostomía electiva encuentra las siguientes cuatro indicaciones principales:¹⁵

1. Eliminar obstrucciones de la vía aérea superior ocasionada por tumores, complicaciones quirúrgicas, trauma, cuerpos extraños o infecciones.

2. Prevenir daño laríngeo por erosión de la mucosa o lesión de las vías aéreas superiores por efecto de la intubación prolongada de la tráquea.

3. Permitir aseo y acceso a las vías aéreas bajas para aspiración y remoción de secreciones.

4. Dar una vía respiratoria estable a los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada o soporte respiratorio.

Anatomía quirúrgica para la traqueostomía

En toda acción quirúrgica es indispensable dominar el conocimiento anatómico de la región en que se trabaja, pero sobre todo es necesario identificar los puntos de relevancia para el cirujano. Los párrafos que siguen tienen por objeto el enfatizar que la anatomía quirúrgica, que es la que destaca dichos puntos, será la primera referencia que el estudiante encontrará en los textos que describen cada procedimiento.

La tráquea empieza en el borde inferior del cartílago cricoides, en el sitio de inserción del primer cartílago traqueal y termina en la carina al dividirse en los dos bronquios principales. La carina es una referencia útil y fácil de identificar en la radiografía simple y en la broncoscopia. La longitud promedio de la tráquea es de 11 cm y varía en concordancia con la estatura de los pacientes. Tiene entre 18 y 22 anillos cartilaginosos incompletos en su parte posterior y en cada centímetro de tráquea se cuentan alrededor de dos anillos que sabemos son incompletos (figura 15-6). El espacio subglótico mide entre 1.5 y 2.0 cm antes de que se inicie la tráquea propiamente dicha. El único cartílago completamente circular es el cricoides que tiene mayor grosor en su parte posterior.

La potencial movilidad y capacidad de deslizamiento de la tráquea sobre las estructuras que la rodean en el cuello es de suma importancia, no sólo porque facilita su abordaje, sino por la posibilidad de movilizar y aproximar los cabos cuando se requiere hacer su reconstrucción quirúrgica. En los pacientes jóvenes y delgados la hiperextensión del cuello hace accesible al cirujano más del 50% de la longitud de la tráquea; por el contrario, en los pacientes xifóticos, de edad avanzada y obesos, el cartílago cricoides puede estar tan bajo que apenas se localiza a la altura de la escotadura esternal.

Otro punto importante estriba en la relación que guarda la tráquea con los planos superficiales; así bajo el cricoides es casi subcutánea y a medida que desciende se profundiza para llegar a una posición prevertebral cuando llega a la carina, siguiendo un trayecto de adelante atrás y de arriba abajo cuando el paciente está de pie. La relativa elasticidad y extensibilidad de la tráquea disminuye con la edad, la cual llega a calcificarse. Su aporte sanguíneo tiene importancia en su manejo, sobre todo en la cirugía de reconstrucción de la tráquea. La porción superior del órgano está irrigada por las arterias tiroideas inferiores, en tanto que la parte inferior obtiene sangre de las arterias bronquiales, las subclavias, intercostales, torácicas internas y de la innominada. Estos vasos irrigan de la misma manera al esófago y se comunican entre sí por finas anastomosis longitudinales y transversas intercartilaginosas que nutren la red capilar de la submucosa. Lo anterior tiene importancia quirúrgica dado que una disección excesiva y circunferencial puede destruir la nutrición de los cartílagos y de la mucosa con efectos desastrosos.¹⁶ La relación de la tráquea con el esófago y con los nervios laríngeos recurrentes es otro de los puntos que debe recordar el cirujano para evitar su lesión en el transoperatorio. Otro detalle por señalar es la relación que guarda la tráquea en ambos lados con la glándula tiroides y el istmo tiroideo que la cruza a la altura del segundo y tercer cartílagos. A medida que desciende al tórax se relaciona con los grandes vasos del cuello y se oculta detrás del cayado aórtico.

Técnica convencional

La técnica quirúrgica de la traqueostomía tiene una evolución histórica que abarca milenios; sin embargo, la técnica que describió Jackson hace 100 años ha prevalecido casi sin modificaciones hasta la fecha,¹⁷ y aunque todas las escuelas estiman que la traqueostomía es un procedimiento menor, siempre debe ser ejecutada en las condiciones ideales de la sala de operaciones, bajo la supervisión de un cirujano experimentado y contando con el equipo auxiliar completo.¹⁸ Estas antiguas recomendaciones son sobre todo pertinentes debido a que se dejan de lado cuando se ejecuta la cirugía por manos inexpertas y en áreas de medicina crítica como puedan ser los departamentos de urgencias o las unidades de terapia intensiva.¹⁹

La técnica ideal es aquella en la que se evita la pérdida excesiva de sustancia del tejido traqueal con la finalidad de minimizar la estenosis residual durante la cicatrización. Igualmente importante es impedir excesivo apalancamiento del tubo de traqueostomía que podría erosionar el estoma y producir estenosis durante el proceso de contracción de la herida.²⁰

Material y equipo

• Ropa y campos estériles.

• Batas quirúrgicas y guantes estériles.

• Instrumental de cirugía menor con separadores de Farabeuf.

• Mangos 3 y 4 de bisturí con hojas 11 y 20, respectivamente.

• Cánula de Jankauer y equipo de aspiración.

• Sondas de Nélaton 14 y 16.

• Juego de adaptadores para los ventiladores automáticos.

• Unidad de electrocirugía (no indispensable).

• Cánula de traqueostomía (figura 15-7).

La selección de la cánula de traqueostomía es esencial. Los dispositivos originales fueron de plata o de acero inoxidable, sin embargo, las hay de hule, de material plástico o de silastic y cada una de ellas tiene sus ventajas y desventajas. La mayoría tiene un mandril romo para facilitar su introducción y una endocánula removible para permitir su aseo periódico y también están equipadas con un conector que se adapta a los equipos de ventilación. Otras están rodeadas cerca de su extremo con un balón de baja presión que sólo se debe inflar y desinflar de manera periódica cuando es necesario utilizar sistemas cerrados de ventilación, ya que los balones se han imputado como la causa más frecuente de lesiones en la pared traqueal que resultan en estenosis residuales.

Posición

El procedimiento es mejor ejecutado en la sala de operaciones con el paciente intubado y colocado en posición supina, con la cabeza extendida y la porción alta del tórax apoyada sobre un cojín de 8 a 10 cm de grosor bajo los hombros con el fin de hiperextender el cuello (figura 15-8).

Campo operatorio

El campo operatorio se prepara con lavado prequirúrgico y la aplicación de antiséptico abarca desde el borde del maxilar inferior hasta el tercer espacio intercostal y lateralmente hasta los hombros y los bordes de los trapecios. La región se aísla con campos estériles en forma convencional. Cuando se hace bajo anestesia local no es conveniente tapar la cara del paciente.

Anestesia

Para el paciente en anestesia general se utiliza fentanil, midazolam o propofol y se obtiene relajación muscular con bromuro de vecuronio (0.1 mg/kg) o de bromuro de rocuronio (0.6 mg/kg).

El paciente es intubado con monitoreo que incluye como mínimo la saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardiaca. De 5 a 10 minutos antes de la intervención se aumenta la fracción inspirada de oxígeno al 100% y se reducen los valores de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) a 0 a 5 cm de agua, con el propósito de asegurar buena oxigenación durante el procedimiento y minimizar el riesgo de barotrauma.

Si se requiere anestesia local, se recomienda la lidocaína al 1% sin adrenalina, infiltrando los tejidos hasta incluir la fascia pretraqueal, sin embargo, algunos autores recomiendan instilar lidocaína al 2% en la luz de la tráquea para inhibir el reflejo tusígeno.

Procedimiento

Se prefiere hacer en la piel una incisión transversa, un centímetro por debajo del cartílago cricoides, los bordes de la herida se separan hacia arriba y abajo, seccionando el platisma y por la línea media albicans se separan los músculos esternohioideos y esternotiroideos, la fascia pretraqueal se divide verticalmente. La hemostasia con electrocoagulador facilita el procedimiento.

Con frecuencia se interpone el istmo tiroideo que se puede disecar y movilizar en sentido cefálico con un separador de venas del tipo diseñado por Cushing, o bien, el istmo se puede dividir entre dos ligaduras. La tráquea se libera de su adventicia y su pared se fija con un gancho de traqueotomía o con puntos laterales de sutura, en seguida el segundo y tercer anillos traqueales se inciden verticalmente (figura 15-9).

La traqueostomía tradicionalmente es vertical, y es la que se prefiere en los niños,²¹ sin embargo, en el adulto se hace con frecuencia la resección de un segmento circular de la cara anterior de la tráquea, algunos autores recomiendan la incisión horizontal y aseguran que no produce estenosis traqueal, y muchos otros cirujanos prefieren hacer una ventana a la que se deja un colgajo de base inferior amplia que se sujeta con puntos de sutura para facilitar la recolocación de la cánula al cambiarla en los casos en los que se planea traqueostomía permanente o de larga duración; por último, hay quienes hacen una incisión en forma de “T” y otros más la hacen en forma de cruz (figura 15-10).

El anestesiólogo retira poco a poco el tubo endotraqueal hasta hacer que el extremo del mismo se vea por la traqueotomía. Un separador o dos puntos de sutura mantienen la incisión traqueal abierta y se inserta el tubo de traqueostomía (el tubo original se conoce como cánula de Jackson) de la dimensión apropiada, que es por lo general del núm. 6 para un adulto, la punta de la cánula nunca debe llegar hasta la carina. Si se trata de un adulto el balón de la cánula de traqueostomía se infla hasta el punto de impedir fuga de aire entre la tráquea y el tubo, la presión de inflado no debe exceder los 30 mm Hg. En los pacientes en quienes no es indispensable el uso de sistemas cerrados de ventilación, se prefiere no inflar el balón con el fin de evitar erosión de la mucosa traqueal.²² Se debe verificar con certeza la entrada y salida de aire por el tubo, así como su colocación correcta dentro de la tráquea. El pabellón de la cánula se puede suturar a los tejidos para seguridad adicional. Los bordes de la incisión se aproximan de manera parcial con puntos de sutura no absorbible y a su vez deben dejar espacio para impedir que se acumule e infiltre aire en los tejidos blandos y se forme enfisema subcutáneo. El dispositivo se fija con cintas de algodón que rodean el cuello y se anudan.

Traqueostomía percutánea videoasistida

La traqueostomía percutánea videoasistida es un procedimiento que se usa cada vez con mayor frecuencia en las salas de terapia intensiva. Entre los innovadores destaca el Dr. P Ciaglia,²³ quien se inspiró en los mismos principios en que se basan las técnicas de abordaje por punción para el drenaje de las cavidades, o para la implantación de marcapasos, así como para la cirugía endovascular, etc., pero esta vez aplicados a la colocación de los tubos de traqueostomía.

El desarrollo de técnicas y dispositivos ha facilitado la realización del procedimiento en pacientes críticos, acortando los tiempos de su ejecución, favoreciendo el uso de los recursos y evitando movilizar a los pacientes de las unidades de terapia intensiva.²⁴ Muchas publicaciones comparan de manera favorable esta nueva alternativa con la traqueostomía convencional y la valoran sobre todo porque disminuyen costos por no requerir programación en las salas de operaciones y acortar el tiempo de estancia de los pacientes en las unidades.²⁵ Sin embargo, el uso por personal no formado originalmente como cirujano hace que las indicaciones sean a menudo innecesarias y que el procedimiento esté gravado de morbimortalidad lo cual,²⁶ junto con otras variables, dificulta el análisis comparativo con la traqueostomía convencional,²⁷ o la comparación entre las diferentes técnicas percutáneas.²⁸

Indicaciones de traqueostomía percutánea

Las indicaciones básicas son las mismas de la traqueostomía convencional. No obstante esta técnica se indica como una alternativa de la traqueostomía convencional en los pacientes que están internados en unidades de terapia intensiva y que requieren asistencia respiratoria con ventilación mecánica por tiempo prolongado.

Contraindicaciones

El siguiente listado son las contraindicaciones más frecuentes:

• Pacientes pediátricos.

• Pacientes que no están intubados.

• Personas con obesidad mórbida.

• Enfermos con cuello corto o con incapacidad para extenderlo.

• Bocio o hipertrofia del tiroides.

• Cirugía previa o infección en el cuello.

• Enfermos que sufren coagulopatías o están en tratamiento anticoagulante.

La posición del paciente, así como anestesia y preparación del campo operatorio son las mismas de la traqueostomía convencional.

Material y equipo

Al equipo de la traqueostomía convencional se agregan los siguientes materiales:

• Fibroscopio flexible.

• Set (kit) de traqueostomía percutánea, las hay de diversas marcas y a cargo de diferentes distribuidores, en el extranjero tiene mayor uso el equipo conocido como el set de Ciaglia BLUE RHINOÒ y en el medio mexicano se ha reportado el uso del Kit Comercial de TPD Portex. M. C. Víctor Manuel Ramírez-Hernández y colaboradores (figura 15-11).²⁹

Procedimiento

La técnica que aparenta sencillez en su ejecución requiere de coordinación del equipo que participa y de la supervisión de cirujanos experimentados, a menudo por especialistas en otorrinolaringología o cirujanos del tórax, hasta asegurar la formación de un equipo que pueda actuar en las condiciones críticas que exige la cirugía contemporánea. Se recomienda con énfasis en que sea precedido de un entrenamiento formal en animales de experimentación para evitar los desastrosos resultados conocidos como la “curva de aprendizaje”, que en estos casos no tendría ninguna justificación.

A continuación se describe el procedimiento.

• Si es necesario se hace infiltración de la región con anestesia local como fue descrito.

• El fibroscopio flexible se introduce por la luz del tubo endotraqueal sin interrumpir la ventilación mecánica.

• Incisión transversa de la piel de 2 centímetros de longitud y aproximadamente a 3 centímetros de la horquilla esternal.

• Incisión del platisma y separación de los planos superficiales con una pinza de hemostasia y hacer disección roma hasta palpar los anillos traqueales.

• El tubo endotraqueal es movilizado por el anestesiólogo hasta las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa y confirma todas las maniobras bajo visión fibroscópica (figura 15-12).

• Inserción de la aguja de punción por debajo del segundo anillo traqueal y perpendicular a la tráquea y aspirar con una jeringa para verificar que se aspira el aire de la tráquea (figura 15-13).

• Se retira la jeringa y se orienta la aguja en dirección caudal a 45 grados, se pasa el catéter de polivinilo y se retiran la jeringa y la aguja metálica; por el catéter se pasa la guía de alambre con punta en “J” atraumática del equipo en una longitud mayor de 10 cm (figura 15-14).

• Se desliza sobre la guía metálica el primer dilatador del equipo con la finalidad de expandir la perforación que se hizo con la aguja y la guía.

• Se introducen todos los dilatadores de manera secuencial, desde el calibre más pequeño hasta el más grande.

• Se retira el dilatador y se sustituye por la cánula de traqueostomía (figura 15-15).

• Se confirma con el fibroscopio por la luz del tubo endotraqueal la adecuada posición de la cánula y se verifica que no exista sangrado (figura 15-16).

• Se retira el tubo endotraqueal y se infla el balón de la cánula de traqueostomía con aire apenas suficiente para evitar fugas.

• Se retiran las guías y se inicia la ventilación a través de la cánula de traqueostomía.

• Se fija la cánula con suturas a la piel y con cinta que rodea al cuello (figura 15-17).

Complicaciones

Entre las dificultades técnicas que pueden conducir a complicaciones serias se describe: 1) sangrado de las venas cervicales superficiales; 2) lesión de la vena innominada; 3) lesión de la arteria carótida; 4) neumotórax, sobre todo en la edad pediátrica; 5) erosión de la arteria innominada por inserción demasiado baja, y 6) erosión del cartílago cricoides o la membrana cricotiroidea en la inserción demasiado alta (cuadros 15-1 y 15-2). Considere también los siguientes puntos:

• El índice de complicaciones en traqueostomía de urgencia es de 2 a 5 veces mayor que cuando la operación se hace en forma electiva.

• Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo en el curso del tratamiento con sonda de traqueostomía, incluso años después de quitarla.

• Las complicaciones se relacionan con el tipo de procedimiento realizado.

• Las cicatrices defectuosas se observan en los tiempos prolongados de intubación y corresponden a las fallas técnicas del procedimiento.

Cuidados de la traqueostomía

Aunque los cuidados del paciente portador de una traqueostomía se consideran procedimientos de enfermería, es obligación de todos los médicos el conocer ampliamente las bases de su manejo que constituyen la base del tratamiento de la insuficiencia respiratoria, las cuales se listan a continuación:

1. Mantener ambiente húmedo o gasas húmedas sobre la cánula si permanece desconectada de los ventiladores.

2. Oxígeno en aerosol con humidificador ultrasónico continuo o 20 minutos cada hora.

3. Retirar la endocánula y asearla con técnica aséptica cada hora o cada media hora.

4. Aspiración rápida y atraumática con una sonda estéril y con técnica aséptica cada hora durante las primeras horas y repetir cada vez que sea necesario sin retirar la endocánula. Con la finalidad de prevenir lesiones de la mucosa, se debe evitar la aspiración excesiva y siempre ocluir el tubo de aspiración de manera temporal cuando se inserta en la cánula y en la tráquea. La succión se hace cada vez por unos cuantos segundos.

5. Usar el catéter lo más fino posible.

6. Hiperventilar al enfermo con oxígeno al 100% por 2 a 3 min antes de cada limpieza y aspiración.

7. Fluidificar las secreciones con 2 o 3 gotas de solución salina isotónica o un poco carbonatada.

8. Usar diferente catéter para aspirar la boca.

9. En los pacientes con estado alerta instruir antes de hacer cada limpieza de cánula o succión de secreciones.

Retiro de la cánula y cierre de la traqueostomía

En algunas de las indicaciones de la traqueostomía se ha planeado como un recurso permanente y sus cuidados higiénicos, así como los de enfermería se prolongan de modo indefinido; sin embargo, en la mayoría de los casos se trata de un recurso temporal, y por ello se debe retirar una vez resuelto o mejorado el problema original.³¹

Es condición previa al retiro de la cánula el cerciorarse de que el paciente respira de manera normal a través de las vías aéreas superiores y por lo general se siguen los siguientes pasos:

• Probar tolerancia a la respiración espontánea.

• Desconectar de la ventilación mecánica.

• Retirar la cánula y restablecer la vía respiratoria natural.

De manera habitual los equipos de traqueostomía cuentan con un tapón que se adapta a la boca de la cánula, el cual suele ponerse con la finalidad de hacer un ensayo previo de la autosuficiencia del aparato respiratorio del enfermo, si el paciente tolera el taponamiento durante 24 horas, es capaz de emitir la voz y se comprueba que la tos es un mecanismo eficaz de defensa, entonces se procede a retirar la cánula de traqueostomía en presencia del médico tratante. El estoma resultante se cubre con gasas estériles húmedas que se cambian según la necesidad de limpieza y se espera el cierre del mismo por el mecanismo normal de granulación que suele ocurrir antes de los 10 días del retiro de la sonda.

Si el enfermo no tolera la oclusión durante 24 horas se retira el tapón, se hacen los cuidados habituales, así como la limpieza de la sonda que algunas escuelas prefieren cambiar por una cánula fenestrada, esto es, que tiene una abertura en su porción curvada, la cual permite la respiración por la vía respiratoria y por la cánula de traqueostomía al mismo tiempo.³² Otras escuelas cambian la sonda por sondas de calibre progresivamente más pequeño, de este modo van reduciendo la dependencia que tiene el enfermo por la traqueostomía o repiten las maniobras hasta lograr estabilidad respiratoria constante y lograr la decanulación.

Equipo para el retiro de la cánula

El equipo que se necesita consta de:

• Sistema de aspiración.

• Juego de adaptadores.

• Bolsa de Ambú.

• Laringoscopio.

• Equipo de asistencia respiratoria con cánulas traqueales.

Complicaciones propias del retiro de la cánula

• Insuficiencia respiratoria por aumento del espacio muerto y broncoespasmo al retiro.

• Estridor y granuloma del estoma.

• Disfonía por movimientos reducidos de las cuerdas vocales.

• Persistencia de trayecto fistuloso tras la decanulación.

Definiciones

Se conoce como pleurotomía a la incisión quirúrgica de la pleura a través de un espacio intercostal.³³ El sello de agua pleural se refiere a un sistema hermético que mediante tubos conectados entre sí se insertan en la pleura o en el mediastino con el fin de drenar y eliminar los líquidos o los gases que estuvieran contenidos en la cavidad del tórax. Este sistema hermético favorece la reexpansión pulmonar y restaura la dinámica respiratoria. El sistema cuenta con una válvula unidireccional que permite la salida del contenido anormal que estuviera en la cavidad e impide la entrada de aire. En concreto, la pleurotomía es el procedimiento mediante el cual se establece una comunicación entre la cavidad pleural y el exterior con fines de tratamiento.

Anatomía quirúrgica del espacio pleural

La pleura es una membrana serosa que envuelve y recubre ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torácica (figura 15-18). La pleura consta de dos hojas, 1) la pleura parietal, que es la capa más externa y está en contacto con la pared de la caja torácica, y 2) la pleura visceral, que es la capa más interna, la cual está en contacto con los pulmones. Entre las dos pleuras existe un espacio virtual lubricado por el líquido pleural, que es un líquido seroso secretado por las células mesoteliales, cuya función es evitar la fricción entre las dos capas. La cantidad normal del líquido pleural fluctúa entre 0.1 y 0.2 ml por kilo de peso, alrededor de 15 ml. Este líquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios, o estomas, que van hacia las lagunas y ganglios linfáticos.³⁴

Durante el ciclo respiratorio la presión del espacio virtual intrapleural es negativa si se compara con la presión atmosférica, y esta presión negativa es uno de los procesos fisiológicos que mantienen a los pulmones expandidos. Es así que durante la inspiración la presión negativa fluctúa entre –4 y –8 cm de agua y durante la espiración, entre –2 y –4 cm de agua. La presión intrapleural se modifica en muchas condiciones fisiológicas normales y anormales, en especial con la profundidad de los movimientos respiratorios como la tos y el esfuerzo; por otra parte, también interviene el estado del pulmón, el estado o la integridad de la caja torácica y las características del diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae y desciende, los músculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal, aumentan los diámetros internos de la caja torácica y se incrementa la presión negativa del espacio pleural, como resultado el aire entra por la tráquea debido a la expansión del tejido elástico pulmonar y al final de la inspiración comienza a contraerse, provocando la espiración.

En condiciones patológicas, en especial cuando la pleura se abre a la atmósfera, ya sea por trauma o por cirugía, el pulmón se colapsa y una vez distorsionada la mecánica de la respiración el paciente experimenta insuficiencia respiratoria. A veces la herida permite la entrada de aire atmosférico, sin embargo, no permite su salida acumulándose de manera progresiva aire en la cavidad pleural, con lo cual se conforma el síndrome de neumotórax a tensión. Además, por la herida se observa entrada y salida de aire en un signo conocido como traumatopnea. En otras patologías —no necesariamente de origen traumático—, entre las dos hojas de la pleura suelen colectarse líquidos, sangre o exudados que también colapsan el pulmón con resultados similares.³⁵

Por otra parte, el mediastino es un compartimiento anatómico situado en la parte central del tórax —entre ambas pleuras— donde se encuentran el corazón, la tráquea y el esófago. La colección de neumotórax a tensión y la acumulación de diversos líquidos pueden ser de magnitud suficiente para desviar el tabique mediastinal y repercutir sobre la función de los órganos contenidos en el mediastino.

Indicaciones para la pleurotomía y colocación de un sello de agua³⁶

• Neumotórax espontáneo:

  Primario, en un pulmón previamente sano.

  Secundario, en pulmones con patología preexistente.

• Neumotórax traumático.

• Barotrauma, por insuflación de aire a presión elevada por la tráquea.

• Neumotórax yatrogénico:

  Primario, a procedimientos como instalación de catéter venoso central.

  Secundario, a biopsia pulmonar o ventilación mecánica.

• Neumotórax a tensión.

• Hemotórax.

• Quilotórax.

• Empiema.

• Cirugía torácica.

• Heridas penetrantes del tórax.

• Heridas penetrantes toracoabdominales.

Técnica para la pleurotomía

Material y equipo

• Monitorización de presión arterial y frecuencia cardiaca.

• Oxímetro de pulso.

• Ropa estéril para un operador.

• Compresas de campo y compresa fenestrada.

• Equipo de cirugía menor.

• Sondas de pleurostomía calibres 24 a 36 (figura 15-19).

• Suturas no absorbibles calibre del cero con aguja curva.

• Equipo de drenaje pleural.

El equipo de drenaje originalmente consistió en sumergir el extremo del tubo de drenaje 2 cm debajo de la superficie de agua contenida en un frasco que se colocaba en el piso, junto a la cama del paciente. Esto formaba una válvula de un solo sentido porque la presión negativa de la pleura en el ciclo respiratorio apenas llega a rebasar el peso de una columna de 25 cm de agua, de modo que el agua no podía ascender por el tubo, pero sí permitía el drenaje de líquidos y gases de la cavidad pleural. Basados en este principio se han desarrollado muchos dispositivos de válvulas de baja presión y de un solo sentido (figura 15-20).

Dos equipos dominan la preferencia actual en medicina, los cuales se describen a continuación:

1. Contenedores compactos de material plástico transparente que constan de tres cámaras interconectadas (figura 15-21). En la primera se colectan los líquidos, en la segunda está el sello de agua propiamente dicho y en la tercera se regula la presión negativa de la succión de pared que por lo general está instalada en los hospitales. De manera que la intensidad de la aspiración está dada por el nivel del de la cámara, no por la fuente externa de aspiración; un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiración externa está correctamente conectada; por tanto, el nivel de aspiración se debe mantener entre −8 y −2.

2. Otro sistema en uso común es la válvula de Heimlich (figura 15-22), ya mencionada, el cual es un sistema de válvula unidireccional que se utiliza para drenar los neumotórax de bajo flujo de drenaje. Consiste de un tubo transparente de paredes rígidas que contiene en su interior otro tubo de hule de paredes blandas que se abren cuando líquidos y gases pasan en un sentido, pero se prensan cuando hay presión en el sentido contrario. Este dispositivo tiene la ventaja de que se puede usar en forma ambulatoria, lo que otorga mayor movilidad a los pacientes.

Posición del paciente en la pleurotomía

Se recomienda hacer la pleurotomía en la sala de operaciones equipada y con vigilancia anestésica, sin embargo, en algunas ocasiones el procedimiento es una urgencia y se prefiere en estos casos llevar el material y el equipo al área de urgencias o sala de medicina crítica, en la que se coloca al paciente en posición sedente descansando los brazos sobre una mesa de Mayo. La posición adecuada es con el enfermo en decúbito dorsal con elevación del brazo del mismo lado del tórax en que se proyecta la pleurotomía y en caso de insuficiencia respiratoria se hace elevación de la porción cefálica de la cama a 30 grados de la horizontal (figura 15-23).

Procedimiento³⁷

A continuación se describe el procedimiento general que debe seguir el médico para practicar una pleurotomía.

• Verifique el consentimiento informado y corrobore que el paciente conozca el procedimiento y sus probables complicaciones.

• Instale la monitorización y oxímetro de pulso.

• Tenga la radiografía de tórax a la vista y no olvide revisarla antes del procedimiento.

• Escoja con precisión el sitio y naturaleza de la colección que se ha de evacuar. Esto determina si se ha de evacuar aire, sangre o líquido y la presencia de tabicaciones o zonas de adherencia entre las dos hojas de la pleura.

• Seleccione y marque el sitio de la incisión. Las líneas axilares anteriores y axilares medias son las adecuadas. El paciente en decúbito comprime o angula las sondas colocadas en sitios más posteriores.

• El sitio de elección para insertar la sonda es la intersección de la línea axilar anterior con el 4o. espacio para evacuar aire y la axilar media con el 5o. para evacuar derrames.

• Infiltre la región con 10 a 15 ml de lidocaína simple al 1%.

• Avanzando la aguja en el borde superior de la costilla se infiltra la pleura y, al obtener aire, líquido seroso o sangre a la aspiración, se confirma que el espacio pleural está libre. La aguja utilizada para la infiltración puede dejarse in situ para referir el sitio en el que se aplicó el anestésico, ya que es factible perder la referencia al colocar los campos estériles.³⁸

• Realice la asepsia de la región usando el jabón y el antiséptico en forma generosa sobre una amplia zona.

• Practique una incisión oblicua de 2 cm de longitud en sentido de las arcadas costales; en sujetos obesos la longitud de la incisión tendrá el equivalente al grosor del panículo adiposo. Se escoge hacer esta incisión 1 o 2 cm abajo del espacio intercostal seleccionado con la doble finalidad de: 1) rasar el borde superior de la costilla y evitar lesionar el paquete intercostal y 2) crear una vía oblicua hacia el ápex de la cavidad pleural. No se pretende hacer un túnel subcutáneo.

• Separe con una pinza de hemostasia los planos superficiales y palpe el borde superior de la 4a. costilla, en ese punto penetre con la punta de la pinza en la cavidad pleural y amplíe la brecha hasta que permita el paso del dedo índice y palpar el espacio pleural. Esta maniobra es importante cuando se sospecha que la cavidad pleural está parcialmente obliterada (figura 15-24).

• Enseguida introduzca con una pinza hemostática dirigida en sentido cefálico y anterior la sonda pleural multifenestrada de calibre 28 F. La sonda debe deslizarse con facilidad en el trayecto abierto por el dedo índice. La longitud del tubo que inserta se puede marcar tomando el tubo en forma transversa y calculando introducir 10 a 15 cm hasta llegar a la cercanía de la cúpula pleural y debe poner atención a que todos los orificios de la sonda queden alojados en el interior de la cavidad pleural (figura 15-25).

• Coloque puntos de sutura a un lado y otro del tubo con material inabsorbible de calibre 0 y deje sus cabos largos para anudar y fijar la sonda en la posición seleccionada (figura 15-26). Debe rodear con un punto de sutura en colchonero horizontal el orificio en el que se insertó el tubo y deje sin anudar pero rodeando al tubo varias veces. Esta sutura será útil en el cierre hermético de la herida al retirar la sonda.

• Conecte el pabellón de la sonda al equipo de sello de agua y retire la pinza transversal que había colocado a la sonda.

• La reexpansión brusca del pulmón produce por lo general tos violenta, dolor y disnea.

• Después de unos minutos en que se calcula que ya se ha obtenido expansión del pulmón, agregue la presión negativa del equipo de sello de agua y regule de 20 a 25 cm.

Cuidados del drenaje torácico

Es necesario que el cuerpo de enfermería, el personal auxiliar del quirófano y de las salas de medicina crítica tengan entrenamiento específico en el manejo del paciente con sello de agua pleural. El concepto de hermeticidad del sistema y los principios fisiológicos de su empleo son obligación de los equipos de salud y de intendencia que pueden ocasionar complicaciones durante la movilización y el traslado de los pacientes; por tanto, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Vigilar los apósitos, mismos que deben permanecer limpios y secos.

• Fijar la tubería y sujetar los componentes del sistema de drenaje.

• Supervisar de manera constante la oscilación del líquido en la cámara del sello. La ausencia de oscilación puede indicar acodamiento u obstrucción del tubo. El burbujeo constante en el compartimiento del sello indica fuga intrapleural o fuga en el sistema.

• Vigilar de modo permanente los niveles de líquidos en los tres compartimientos del equipo, consignando las características de los fluidos.

• Registrar horario del gasto de líquidos que se depositan en la cámara recolectora.

• El drenaje de 150 ml o más en una hora para un paciente de 70 kg es motivo de revisión por parte del cirujano.

• Nunca elevar el sistema sobre el paciente porque se perdería la función del sello y habría peligro de reflujo hacia la pleura.

• No desconectar la sonda pleural del sistema ni dejar abierto a la atmósfera.

• No pinzar la sonda pleural ni los conectores del drenaje.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son:

• Sangrado por lesión de los vasos del paquete subcostal.

• Neuralgia intercostal por inclusión del paquete vasculonervioso.

• Laceración de órganos intratorácicos o de la cúpula diafragmática. Contingencia que se evita con la exploración digital de la cavidad durante la inserción.

• Infección superficial o profunda con empiema.

• Hematoma de pared.

• Enfisema subcutáneo y del mediastino por infiltración de aire.

Retiro del drenaje

Por lo general los drenajes pleurales se mantienen durante 4 a 5 días, dependiendo de la patología que determinó su instalación, al cabo de los cuales no hay oscilación del menisco de la cámara de sello de agua y no drena más líquido ni aire.³⁹

Se pide al paciente que tosa y si no hay salida de líquido o de aire se considera que la sonda ya no tiene función. Es preciso solicitar una placa del tórax para comprobar que el pulmón se ha expandido y que se ha drenado el derrame.

Material para retirar drenaje

• Guantes estériles.

• Equipo de curación con bisturí para cortar suturas.

• Apósito.

Técnica para extraer el tubo

Siga los pasos que se citan a continuación:

• Corte las suturas que sujetan el drenaje, preservando los hilos largos del punto en colchonero horizontal y haga con ellos medio nudo.

• Pida al paciente que haga algunas inhalaciones y, estando en inspiración, solicite que contenga la respiración.

• Retire el drenaje en un solo movimiento.

• Anude la sutura de control, corte el cabo de los hilos y aplique apósito oclusivo.

• Tome una placa de tórax para control.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes al momento de retirar el drenaje son:

• Obstrucción del tubo de drenaje. Es una complicación común que hace ineficiente el drenaje y que puede hacer regresar o empeorar la patología e incluso ocultar un sangrado persistente.

• Desconexión de la tubería y fuga accidental. Si pasa inadvertida esta contingencia puede ocurrir colapso pulmonar con insuficiencia respiratoria.

• Enfisema subcutáneo. La infiltración de aire en los tejidos blandos indica que los orificios de la sonda quedaron en la pared torácica. Es una complicación de diferente magnitud que por lo general se identifica al palpar crepitación en la cercanía de la inserción del tubo, sin embargo, si no se detecta de manera correcta puede infiltrarse en pocas horas a todo el cuerpo.

• Dolor.

Se han tomado dos intervenciones de abordaje del abdomen que son modelos comunes.

Laparotomía

Definición

También conocida como celiotomía, es una intervención diseñada para lograr el acceso quirúrgico a los órganos intraabdominales; constituye el primer tiempo de las intervenciones en la cavidad abdominal. Se le denomina “exploradora” cuando se determina la conducta a seguir después de observar los hallazgos operatorios una vez abierto el abdomen.

Indicaciones

El lector debe tener el hábito de dirigir su atención al capítulo en donde el autor recomienda cuándo realizar la intervención que describe. Por lo general, las indicaciones se simplifican presentándolas en forma de una lista que hasta hace poco tiempo se fundaba en la lógica y en la experiencia acumulada por la escuela responsable de la publicación. El lector debe analizar las evidencias objetivas que aportan los estudios clínicos bien diseñados y depender cada vez menos de la sola experiencia de las escuelas quirúrgicas o de los profesores. Si se deseara resumir las situaciones más comunes en las que se recomienda efectuar la celiotomía sin duda se haría algo similar al siguiente listado, en el que es evidente la necesidad de conocer primero el padecimiento quirúrgico. En ello consiste la segunda parte del curso de cirugía.

Indicación de laparotomía

1. Traumatismo abdominal con:⁴⁰

   • Signos de peritonitis, choque inexplicable, evisceración, deterioro clínico durante la observación o distensión progresiva del abdomen.⁴¹

   • Hemoperitoneo demostrado por el lavado peritoneal.⁴²

   • Traumatismo durante el embarazo con choque de la madre.

   • Traumatismo abdominal con lesión vascular.

   • Traumatismo abdominal con lesión del diafragma.

   • Traumatismo abdominal con lesión visceral.

2. Síndrome abdominal agudo con:⁴³

   • Peritonitis, localizada o difusa.

   • Evidencia de neumoperitoneo.

   • Apendicitis, diverticulitis o perforación gástrica o intestinal.

   • Colecistitis aguda calculosa con signos de peritonitis.

   • Absceso intraabdominal no susceptible de evacuación por otro recurso.

3. Tratamiento quirúrgico de la colecistitis crónica calculosa y coledocolitiasis.⁴⁴

4. Sangrado de tubo digestivo no controlable por otro medio.

5. Isquemia intestinal o infarto mesentérico con necrosis.⁴⁵

6. Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal,⁴⁶ así como los aneurismas de arterias viscerales y renales.⁴⁷

7. Reoperación por sepsis abdominal.⁴⁸

8. Síndromes ginecoobstétricos:

   • Operación de los genitales internos femeninos.

   • Embarazo extrauterino roto.⁴⁹

   • Torsión de quiste ovárico.

   • Endometriosis.

   • Estratificación y tratamiento de neoplasias de origen ginecológico.

9. Tratamiento de las neoplasias malignas intraabdominales.

10. Paliativo quirúrgico de la enfermedad de Crohn.⁵⁰

11. Tratamiento de las complicaciones de la cirugía laparoscópica.⁵¹

Como la laparotomía es una técnica de abordaje a la cavidad abdominal, lo más probable es que la indicación de laparotomía se establezca en los algoritmos que se siguen en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de cada uno de los padecimientos que afectan al abdomen; en este caso, y si se toma como ejemplo el traumatismo abdominal, las indicaciones suelen encontrarse enunciadas como se muestra en el algoritmo de la figura 15-27.

Una segunda opción se muestra en el algoritmo del traumatismo abdominal (figura 15-28).⁵²

Anatomía quirúrgica

El siguiente aspecto en la técnica es el estudio de la región en la que se va a operar en relación con el diagnóstico preoperatorio y el tratamiento planeado.

Los planos superficiales son piel y tejido celular subcutáneo, en el que se encuentran los vasos y los nervios superficiales. Éste forma casi por todos lados una fascia superficial de dos hojas entre las cuales se deposita una capa más o menos gruesa de tejido adiposo. Las dos hojas desaparecen en la línea blanca a nivel del ombligo, sitio en donde la piel se adhiere de manera íntima a los planos aponeuróticos. Los nervios sensitivos superficiales provienen de los 5 o 6 últimos intercostales en la porción superior y de los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales en la porción inferior. En el corte horizontal de la pared abdominal (figura 15-29) está implicado el rafe medio longitudinal, conocido como línea alba, que es producto del entrecruzamiento de los fascículos tendinosos de los músculos anchos del abdomen; el espesor de esta formación es de 2 a 3 mm y en sus dos tercios superiores tiene de 5 a 6 mm de anchura, para alcanzar hasta 20 mm a nivel del ombligo, en tanto que en su tercio inferior sólo es un intersticio lineal de 2 a 3 mm de anchura. Por su delgadez y poca vascularización, esta línea es un sitio de abordaje donde no se inciden muchos planos para llegar a la cavidad.

Al alejarse de la línea media hacia los flancos esta formación única y longitudinal se divide en dos hojas, anterior y posterior, que envuelven en su interior a los músculos rectos del abdomen. A cada lado, entre el músculo y la hoja profunda, se aloja la arteria epigástrica profunda, que en todo su trayecto se acompaña de dos venas del mismo nombre. Siguiendo la estructura aponeurótica hacia afuera, la vaina anterior se desdobla para fusionarse con los tendones planos de los músculos oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen, en tanto que la hoja posterior de la vaina de los rectos se desdobla para abrazar al oblicuo interno y al transverso en los tercios superiores, y en la cuarta parte inferior pasa por delante del músculo (figura 15-29).

De las aponeurosis de revestimiento, una es importante: la que recubre al músculo transverso del abdomen por su cara profunda y lo separa del peritoneo. Se le conoce como fascia transversal; es delgada en la parte superior, pero fibrosa y resistente en la porción inferior. El peritoneo parietal es la capa fibroserosa que reviste el interior de la pared. Las formaciones musculoaponeuróticas son importantes debido a que el cirujano interviene diferentes planos anatómicos, lo que depende de la ubicación de la incisión con respecto a la línea media. En la línea blanca está implicada una sola capa fibrosa, y en el abordaje paramediano se encuentra de manera sucesiva una aponeurosis superficial, el músculo recto del abdomen y una segunda capa aponeurótica profunda. Dentro de las capas en que se aloja el músculo, se observan en forma invariable los vasos epigástricos profundos. La última capa es el peritoneo parietal, que en el tercio inferior está reforzada por la fascia transversal.

En el abordaje lateral, es decir, por los flancos, la pared tiene los tres músculos planos del abdomen con sus revestimientos aponeuróticos y con sus fibras musculares orientadas en los sentidos oblicuo y transverso, que sus nombres indican. La mayoría de los cirujanos prefiere separar los músculos en el sentido de sus fibras más que seccionarlos en forma transversal.

Preparación

En este apartado no se describe la preparación preoperatoria de tipo general que se trata en las indicaciones de rutina. En cambio, siempre se enfatiza sobre las preparaciones especiales, que para este caso de urgencia son:

• Asegurar dos vías para venoclisis.

• Instalar línea para medir presión venosa central.

• Monitoreo invasivo de presión arterial y gases en sangre.

• Instalar sonda nasogástrica de Levin para drenar por gravedad.

• Instalar sonda de Foley a la vejiga.

• Preparar sangre y realizar pruebas cruzadas.

• Aplicar antibiótico profiláctico de amplio espectro, que abarque aerobios y anaerobios.

• Profilaxis antitetánica si en caso de traumatismo se han afectado las asas intestinales; inmunización pasiva con inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica que se obtiene en frascos de 250 unidades de antitoxina y se aplica por vía intramuscular profunda; si está en duda la vacunación antitetánica durante la infancia se debe administrar al mismo tiempo toxoide tetánico.

• Preparación de la piel de tercio medio del tórax, abdomen, genitales y muslos, abarcando hasta las rodillas; la precaución de preparar los muslos se toma por si hay necesidad de disponer de injertos venosos.

• La enema no está indicada cuando hay signos de irritación peritoneal.

Instrumental y equipo

En las centrales de equipos se preparan juegos de instrumental para cirugía general rotulados y esterilizados en contenedores o en charolas de Mayo; se tienen otros grupos de instrumentos separados por especialidades, los cuales se adjuntan según la intervención programada, como la operación de vías biliares, la operación urológica, etc. Para el caso aquí tratado, la siguiente lista es sólo un ejemplo que puede tener las variantes propias de cada escuela.

• Mangos de bisturí núm. 3 con hojas 11 y 15.

• Mangos de bisturí núm. 4 con hojas 20 a 24.

• Tijeras de Mayo rectas y curvas.

• Tijeras de Metzenbaum rectas y curvas.

• Electrocoagulador con hoja para corte y coagulación.

• Juego de seis pinzas de hemostasia de tipo Kelly o Crile.

• Juego de seis pinzas de hemostasia de mosquito o de Halsted.

• Juego de cuatro pinzas de tracción Allis.

• Juego de cuatro pinzas de tracción Babcock.

• Juego de cuatro pinzas de campo de Backhaus.

• Juego de pinzas de ángulo de Mixter.

• Juego de pinzas de anillos de Foerster recta y curva.

• Portaagujas de Hegar Mayo.

• Pinzas de disección con dientes de ratón.

• Pinzas de disección sin dientes.

• Juego de dos separadores de Farabeuf.

• Juego de separadores de Richardson.

• Separador de Balfour.

• Juego de separadores de Deaver.

• Juego de separadores maleables.

• Mango cánula de aspirador de tipo Yankauer o de Poole con tubo estéril de hule ámbar para conectar al aparato de aspiración.

Posición del paciente

Los abordajes abdominales se hacen con el paciente en decúbito supino o dorsal con sus diferentes variantes (véase capítulo 13, Transoperatorio).

Anestesia

Se prefiere la anestesia general con intubación endotraqueal y relajación adecuada de los músculos de la pared abdominal. Monitoreo de la presión venosa central, capnografía y oximetría de pulso.

Incisiones

Al seleccionar la incisión, el cirujano toma en cuenta la facilidad y la velocidad a la que desea penetrar a la cavidad abdominal; busca lograr la máxima exposición del órgano por abordar con el traumatismo mínimo y dar la máxima firmeza a la sutura en el posoperatorio. Con la incisión que se ejemplifica (incisión paramedia derecha infraumbilical) logra exponerse la mitad inferior derecha del abdomen;⁵³ la incisión supraumbilical se utiliza casi sistemáticamente en las operaciones del abdomen alto y todo hace suponer que no predispone a la lesión nerviosa ni a la atrofia muscular secundaria. Este tipo de incisión es fácil de prolongar en el sentido longitudinal y, al reconstruirla, se considera que la interposición de la capa muscular entre las líneas de sutura de las vainas anterior y posterior proporciona mayor sostén a la reconstrucción (figura 15-30).

La incisión vertical infraumbilical se hace 4 cm a la derecha de la línea media y se incide la piel con un primer bisturí de mango 4 y hoja 23, que se destina sólo para uso en la piel. La tela de tejido celular subcutáneo se corta con electrobisturí, y los vasos pequeños se tratan con electrocoagulador con el fin de lograr hemostasia de modo simultáneo. Otra opción es sujetar los vasos sangrantes con las pinzas de Kelly o de Crile y ligar con material absorbible de calibre 3-0. El ayudante se sirve de los separadores manuales de Farabeuf o de Richardson para apartar la capa de tejido graso, mientras el cirujano expone en toda la longitud de la herida la vaina anterior del músculo recto del abdomen y la secciona con un segundo bisturí, destinado a los planos profundos. Ahora el labio interno del corte en la aponeurosis se toma con pinzas de hemostasia y el ayudante tira de ellas con el fin de exponer el borde interno del músculo recto anterior, que el cirujano separa y moviliza de manera lateral, con la mano apoyada en una compresa húmeda en solución salina isotónica. Si es necesario, las inserciones del músculo se disecan con bisturí para separarlas de la línea media. Los vasos se encuentran con más frecuencia en las intersecciones aponeuróticas de los rectos y, en ese caso, es preferible practicar la hemostasia por transfijación con material absorbible de calibre 3-0. Al separar el músculo se descubren los tejidos subyacentes, y en la porción baja de la incisión suelen interponerse los vasos epigástricos profundos, que con frecuencia deben ser seccionados entre dos ligaduras.

Al llegar a este punto ha quedado expuesta la hoja posterior de la vaina de los rectos, la fascia transversal y el peritoneo parietal, los cuales forman una sola estructura en el tercio inferior, pero en la porción superior están bien diferenciadas. Con pinzas de disección, ayudante y cirujano sujetan dicha estructura hasta tener la certeza de que la han individualizado y no tienen sujeta ninguna víscera intraabdominal. Mediante sostener de este modo el plano se forma un pliegue de tejidos; entonces, el cirujano hace una pequeña incisión en una de sus caras. Cuando se abre el peritoneo entra un poco de aire y se separan de manera espontánea las estructuras intraabdominales. Al levantar con pinzas hemostáticas la abertura practicada, con las tijeras de Metzenbaum se amplía el corte en el peritoneo y se introduce en la cavidad una compresa de gasa húmeda para proteger el contenido mientras se termina el corte. Dicho corte se guía con los dedos anular y medio del cirujano introducidos en la cavidad. Al usar el instrumento de corte, bisturí o tijera, es necesario tener siempre el cuidado de cortar sólo el peritoneo visible y que sea de dimensiones ligeramente más pequeñas que las incisiones en la piel y en la aponeurosis; de este modo se evita lesionar otra estructura que pudiera estar adherida y, a su vez, se facilita la identificación para el cierre de los planos.

La laparotomía media se diferencia en que sólo encuentra el plano aponeurótico formado por la línea alba, y por ello es la vía de abordaje que se prefiere cuando se desea llegar con rapidez a la cavidad.

En el acto quirúrgico se continúa con el procedimiento específico para el cual se ha hecho la laparotomía; por lo general, es necesario el auxilio de los separadores manuales de Deaver o del separador automático de Balfour para el acceso a los órganos profundos. No se expone aquí la técnica de la exploración sistemática del abdomen ni los detalles de la anatomía quirúrgica de la cavidad, pero como son de especial relevancia en la formación del cirujano se tratan con detalle en el programa académico de la carrera.

Reconstrucción de la pared abdominal

Antes de proceder al cierre de la cavidad se deben contar las gasas y los materiales utilizados, los cuales están bajo la responsabilidad del miembro del equipo que hace la instrumentación. Por lo general no se utilizan piezas de gasa de dimensiones menores a 10 × 10 cm. Recuerde que hasta las gasas relativamente grandes podrían ser extraviadas en el campo operatorio; por ello están marcadas con hilo radiopaco para que sea posible identificarlas mediante radiografía en caso necesario.

El cierre de la cavidad abdominal es muy similar en todos los tipos de laparotomía. Sin que importe su localización o forma, la reconstrucción anatómica y la integridad del plano aponeurótico es la que da la consistencia necesaria para la cicatrización.⁵⁴ Si la hoja posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo forman dos planos separados por el tejido adiposo, se unen sus bordes con pinzas de hemostasia, de preferencia de Crile, con el fin de ofrecerlos a la sutura como un solo plano. La sutura se hace de manera simultánea. El peritoneo se aproxima con una sutura continua de material absorbible de calibre 1-0 o 2-0, atraumática y con aguja engargolada de sección redonda. Existe controversia sobre la necesidad de esta reconstrucción; algunos autores opinan que la integridad de la serosa no es determinante para una buena cicatrización e, incluso, no se le considera necesaria para evitar adherencias posoperatorias.⁵⁵ Sin embargo, la mayoría de los cirujanos en el medio mexicano continúa haciendo la reconstrucción sistemática del peritoneo, incluyéndolo en la sutura de la hoja posterior de la vaina de los rectos.

Durante la sutura se acostumbra interponer una compresa húmeda entre los planos que se aproximan y el contenido abdominal con el fin de evitar lesiones inadvertidas de las asas intestinales. La compresa se retira a medida que avanza la sutura. Para hacer esta parte de la reconstrucción es indispensable contar con adecuada relajación del plano muscular. El músculo recto del abdomen, que no ha sido seccionado, se reintegra a su lecho aponeurótico. Aunque los músculos abdominales pueden ser cortados, es preferible no hacerlo porque el plano muscular tolera mal la sutura; es mejor separar y retraer el músculo y no seccionarlo.

La solidez de la sutura abdominal estriba en la reconstrucción adecuada de la fascia aponeurótica anterior. Para ello se prefiere la sutura por puntos separados de material inabsorbible de calibre 2-0 y armada con aguja cortante; los puntos no deben estar separados más de 1 cm uno del otro. Es preciso poner atención especial en la sutura de los ángulos de la aponeurosis. De esta manera, la reconstrucción es firme gracias a la interposición del músculo recto intacto entre la sutura continua de la hoja posterior y la sutura por puntos separados de la hoja anterior de la vaina de los rectos.

En ocasiones es necesario cerrar con rapidez la incisión. Para estos casos se ha diseñado la sutura con puntos separados de material inabsorbible en los que se hace la toma amplia de todos los planos (incluyendo la hoja anterior, el músculo, la hoja posterior y el peritoneo) de un borde de la herida y luego del otro. Después, se toman sólo los bordes de la hoja anterior de la aponeurosis con la misma hebra y se anuda con un punto parecido a un 8. La técnica recibe el nombre de sutura de Smead-Jones y se ilustra en la figura 15-31.

El tejido celular subcutáneo (tejido graso) se aproxima con algunos puntos de sutura flojos con material absorbible y de calibre 3-0. Esta aproximación tiene por objeto evitar la permanencia de espacios vacíos, que el cirujano llama espacios muertos, en los que se puedan acumular líquidos orgánicos o sangre; pero se debe tener en cuenta que el material de sutura en cantidad exagerada actúa como cuerpo extraño alojado en estos tejidos, cuya vascularización es poca, así como su resistencia.

La piel se aproxima con puntos separados de monofilamento no absorbible de calibre fino 3-0 o 4-0, aunque es de la misma manera aceptable la sutura con grapas metálicas. La sutura de la piel con puntos de Sarnoff tiene la ventaja de aproximar en parte la tela de tejido celular subcutáneo y reducir la posibilidad de espacios muertos.

Laparoscopia

Definición

La laparoscopia es el examen del contenido abdominal utilizando laparoscopio e iluminación con fibra óptica.

Indicaciones

La laparoscopia, al igual que la laparotomía, se recomienda en el abordaje del abdomen con fines de diagnóstico y tratamiento. Estas dos técnicas han continuado en evolución acelerada desde las primeras aplicaciones que hizo en ginecología el Dr. Kurt Semm en 1967.⁵⁶ Al principio se utilizó el recurso en la ligadura electiva de las trompas de Falopio y en la extirpación de pequeños quistes de ovario, pero pronto se aplicó a procedimientos cada vez más complejos. A medida que se adquirieron habilidades se idearon instrumentos apropiados para introducirse por los puertos de acceso. El mismo Dr. Semm describió la técnica para usar el nudo de Roeder, propio de la amigdalectomía, como nudo hecho fuera del cuerpo y deslizarlo con un introductor para anudar dentro del abdomen. El progreso de la técnica permitió que el Dr. Erich Mühe en 1985 efectuara la primera colecistectomía por vía laparoscópica en Alemania,⁵⁷ y también que el Dr. Jacques Perissat, de Francia, aplicara después la tecnología videoasistida. Con este último adelanto se incrementaron las aplicaciones al grado que, en este momento, la innovación ha llegado a establecer disyuntivas o controversias frente a las indicaciones de la laparotomía abierta, con las que coinciden y, en otras ocasiones, se funden.⁵⁸

Debido a la evolución constante, en la que por desgracia intervienen los intereses económicos o industriales y de mercado, no se cuenta todavía con evidencias aportadas por estudios aleatorios prospectivos de dimensiones suficientes para establecer las indicaciones precisas de cada uno de estos abordajes.⁵⁹ Ésta es la razón por la cual se ha seleccionado este procedimiento como elemento valioso para la educación quirúrgica, de modo que las indicaciones por el momento se concretan a los casos en los que es conveniente abrir el abdomen y cuando el cirujano juzga que lo puede hacer con sus recursos técnicos y materiales, invasión mínima y sin elevar la morbimortalidad.

A continuación se presenta una lista tomada del texto de los doctores Cervantes y Patiño y se citan los padecimientos en los que con regularidad se efectúa el abordaje laparoscópico con el objeto de mostrar que esta vía se encuentra en fase de desarrollo y que se aplica poco a poco en afecciones que en el pasado reciente se resolvían por medio de la celiotomía, a la que ahora se llama “convencional”.⁶⁰

1. Intervención de las vías biliares.

   • Colecistitis calculosa aguda y crónica.

   • Coledocolitiasis con obstrucción y sin ella.

   • Papilotomía transcoledociana y anterógrada.

   • Colecistografía y colangiografía intraoperatoria.

   • Anastomosis coledocoduodenal.

2. Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

   • Funduplicatura.

   • Implantación de prótesis de Angelchik.

3. Tratamiento de la acalasia.

4. Tratamiento de la úlcera duodenal.

   • Vagotomía y piloroplastia.

   • Tratamiento de la úlcera duodenal perforada.

   • Anastomosis gastrointestinales.

5. Tratamiento de casos seleccionados de apendicitis aguda.

6. Tratamiento de la hernia inguinal.

7. Tratamiento de la enfermedad diverticular del colon.

8. Resecciones de colon por neoplasias malignas.

9. Resección abdominoperineal del recto.

10. Resección del bazo.

11. Intervención ginecológica.

    • Procedimientos básicos.

    • Extracción de dispositivos intrauterinos desplazados.

    • Esterilización tubaria.

    • Tratamiento de adherencias.

    • Endometriosis.

    • Perforación uterina.

    • Procedimientos avanzados.

    • Embarazo ectópico.

    • Operación del útero y de sus anexos.

    • Histerectomía.

    • Histerectomía radical con resección ganglionar.

12. Laparoscopia diagnóstica en oncología.

13. Cirugía urológica.

    • Adrenalectomía.

    • Nefrectomía, operación de uréteres y vejiga.

Es necesario tener en cuenta que no todos los enfermos pueden ser intervenidos por esta vía.⁶¹ Hay varias contraindicaciones absolutas y relativas que se plantean en situaciones para las que sería conveniente la intervención por laparotomía, pero que al plantear riesgos graves o exposición insuficiente por el abordaje mínimo es más evidente la necesidad de seleccionar a los pacientes.

Anatomía quirúrgica

La línea alba abdominal es una zona en donde la confluencia de las fascias aponeuróticas presenta un solo plano fibroso poco vascularizado, que está cubierto por la piel y la tela subcutánea en casi toda su longitud; en la periferia de la cicatriz umbilical la piel se adhiere al plano fibroso. En la cara posterior de la línea alba está el ligamento redondo (ligamento teres del hígado), rodeado de la atmósfera grasa de mayor o menor densidad del tejido celular subperitoneal y la fascia umbilical. Otros elementos anatómicos que se destacan son los vasos epigástricos profundos, que pasan delante de la vaina posterior de los rectos del abdomen; son los vasos parietales de mayores dimensiones que pueden ser lesionados con la punción de la pared (figura 15-32). De especial importancia es el concepto de que la cavidad peritoneal es un espacio virtual, y se debe conocer con exactitud la relación topográfica que guardan los órganos intraabdominales con la pared anterior del abdomen.

Preparación

La preparación del paciente para laparoscopia no difiere de la preparación para laparotomía en igualdad de diagnósticos preoperatorios. Todo paciente que ingresa para el procedimiento debe ser ampliamente informado de la posibilidad, siempre presente, de que se tenga que efectuar una operación “convencional”; para este propósito se debe recabar el consentimiento informado por escrito.

Equipo e instrumental

Se tiene que incluir en el grupo quirúrgico un camarógrafo de televisión y con frecuencia un ingeniero biomédico. El personal técnico que ingresa a la sala de operaciones para este propósito debe, sin excepción alguna, dominar la educación quirúrgica (figura 15-33).

En el capítulo correspondiente se comentó que la iluminación de la sala debe ser suficiente para identificar con facilidad los materiales e instrumentos en el campo estéril, así como permitir la circulación del personal sin que falle la técnica, pero no debe ser tan intensa que llegue a impedir que el grupo distinga con nitidez las pantallas de los monitores. El campo oscuro tuvo gran importancia en el pasado, cuando los sistemas eran sólo los endoscopios ópticos.

Laparoscopio

Es un instrumento telescópico óptico, de visión frontal o desde un ángulo y de componentes delicados, que se esteriliza por lo general en el autoclave de gas. Se prefiere el telescopio de calibre de 10 mm, pero se pueden utilizar endoscopios de menor calibre cuya desventaja es que se pierde luminosidad de la imagen.

Cable de fibra óptica y fuente luminosa

Se trata de un cable de fibra óptica, también estéril, que conduce la luz sin deformarla; por uno de sus extremos se conecta al laparoscopio y por el otro lado a la fuente luminosa, la cual queda instalada sobre una consola o mesa de Pasteur, fuera del campo estéril, para ser controlada por el personal no estéril del grupo. El cable no debe estar torcido o doblado ni se deben dañar sus paredes al sujetarlo. La fuente luminosa consiste en una lámpara de luz de halógeno o de xenón, contenida en una caja con ventilador y equipada con un interruptor y reóstato para controlar la intensidad lumínica. Los nuevos equipos ya traen incorporada una cámara de video y la fuente de luz en un solo sistema.

Sistema de video

Consta de una pequeña cámara de televisión con imagen cromática de alta resolución que se adapta al endoscopio y su cable se ajusta por el otro extremo a la unidad de control. La cámara está equipada con sistema de acercamiento para amplificar la imagen a voluntad del cirujano. La cámara y su cable se esterilizan sumergiéndolos en ácido peracético o en autoclave de gas (véase el apartado Esterilización, capítulo 8); siempre se deben consultar las instrucciones del fabricante antes de someter una cámara de video a esterilización. Como todos los sistemas de video, también está equipado con una unidad de control televisivo que permite adaptar la imagen para color e intensidad luminosa. La unidad se instala en una consola fuera del campo estéril que es manejada por un miembro del grupo no estéril (figura 15-34).

Monitores de video

Se acostumbra tener uno o dos monitores de video con pantallas de 20″ en donde el grupo sigue visualmente las maniobras quirúrgicas que se ejecutan dentro del abdomen.

La ubicación de las pantallas en el quirófano depende de las escuelas quirúrgicas y obedece a la necesidad de una posición confortable del cirujano, quien tiene que permanecer a menudo varias horas en una misma posición. En fechas recientes han aparecido pantallas planas estériles que son desechables en las que el sistema proyecta la imagen, y tienen la ventaja de que se pueden colocar en posición más ergonómica.

Sistema de insuflación de dióxido de carbono

Está formado por la aguja de Veress,⁶² que es el instrumento utilizado desde 1938 para producir neumoperitoneo a través de un orificio periumbilical (figura 15-33). Tiene un estilete hueco y romo con mecanismo de válvula y una llave proximal para conectarse a la tubería que va al equipo insuflador. Existen agujas de insuflación desechables y trócares de Hasson, que son útiles para añadir seguridad (figura 15-33). Otros elementos del sistema de insuflación son un tubo conector estéril y el insuflador automático de flujo alto con tanque de CO₂; este equipo se instala fuera del campo estéril, de preferencia en la misma consola del sistema de video. Cuenta con un sistema de alarma que se activa en caso de excederse la presión intraabdominal, y un mecanismo para control constante del flujo del gas. Además, tiene indicadores de la presión intraabdominal, volumen residual del tanque, medición del flujo por minuto y del volumen total insuflado, con una cánula de recirculación.

Sistema de irrigación y aspiración

Las cánulas de succión y de aspiración son dispositivos también estériles que están diseñados para pasar a través de los puertos de acceso, y se conectan a tubos que salen del campo quirúrgico para acoplarse a equipos de aspiración similares a los convencionales, o bien están incorporados al sistema de insuflación automática.

Sistema de electrocoagulación

El sistema de electrocoagulación tradicional es el más utilizado y se encuentra en todos los quirófanos. Cada vez son más comunes los equipos de coagulación por láser, pero no han demostrado ser superiores al electrocoagulador.⁶³ El ultrasonido parece ser un buen instrumento de disección y de hemostasia en las operaciones endoscópicas (véase la sección de Hemostasia).

Trócares y mandriles

Los trócares son instrumentos que consisten en un punzón cortante introducido en una vaina o cánula, de la que se puede retirar una vez perforada con el instrumento la cavidad abdominal. El mandril es un tallo, por lo general metálico, que se introduce en las sondas, cánulas o agujas de inyección. Las camisas de los trócares una vez colocadas y una vez retirado el mandril permiten la introducción de los instrumentos; su diseño es tal que evitan la fuga del CO₂ insuflado. Aunque todos los juegos de instrumentos tienen trócares reutilizables de metal, los expertos prefieren los trócares desechables que siempre son nuevos y están bastante afilados; en algunos de ellos la camisa está roscada para evitar su desplazamiento una vez colocada, o tienen piezas que se abren dentro de la cavidad con el mismo fin. Cuentan, además, con mecanismos para fijar el sistema óptico.

Tienen la única desventaja de elevar más el costo de la operación, por lo que muchos cirujanos los reutilizan. Los calibres de los trócares son 3, 5, 7, 10, 11, 12, 15, 18, 20 y 35.

Instrumental de cirugía endoscópica

Consiste en una gran variedad de instrumentos de corte, hemostasia, disección, retracción, portaagujas y engrapadoras. Son lo bastante largos (30 cm en promedio) y delgados para ser introducidos por el puerto de acceso que proporciona la camisa del trócar seleccionado por el cirujano para cada maniobra. Todos ellos están diseñados para realizar las maniobras fundamentales de la cirugía y su perfeccionamiento tiende a la producción de instrumentos movidos por brazos articulados, robótica y telepresencia.

Instrumental de cirugía abierta

Siempre se tiene en la sala de operaciones dicho instrumental en el tema de la laparotomía a cielo abierto, puesto que el acto quirúrgico puede llegar a convertirse en esta modalidad en todos los casos.

Posición del paciente

Decúbito dorsal en cualquiera de las dos variantes previamente descritas. Recuerde que en la escuela europea el cirujano se instala entre las dos extremidades inferiores del paciente, y que en la escuela norteamericana el cirujano se coloca a un lado del enfermo. En cualquiera de las dos posiciones, el instrumentista no guarda la ubicación ortodoxa respecto al cirujano. La operación se inicia con Trendelenburg discreto de 10° y continúa con Trendelenburg invertido cuando lo indica el cirujano.

Anestesia

Anestesia general con intubación endotraqueal y relajación de los músculos de la pared abdominal con fármaco no despolarizante de acción corta o intermedia, de preferencia atracurio o vecuronio. El control de la respiración es por medio de ventilador de volumen. En el monitoreo intraoperatorio que hace el anestesiólogo es indispensable contar con oximetría de pulso y con capnografía.⁶⁴ En el capítulo 12 sobre anestesia se señaló la importancia de estos dos parámetros de la función respiratoria para asegurar la estabilidad del enfermo, pero aquí se remarca la necesidad debido a que se introduce bióxido de carbono a presión superior a la atmosférica con la laparoscopia, lo que se hace para convertir la cavidad virtual del peritoneo en una cavidad real, en la que pueda explorar el cirujano. Se sabe que el CO₂ atraviesa libremente la membrana celular en respuesta al gradiente que establece la presión parcial en la que se encuentre y, por ello, el peritoneo absorbe parcialmente el gas insuflado. De modo que el anestesiólogo debe vigilar de manera estrecha los gases y prevenir los estados de hipercarbia por medio de una ventilación óptima.

Neumoperitoneo

Técnica cerrada (figura 15-35)

Asepsia y antisepsia de la piel del abdomen. Preparación del campo operatorio. Incisión vertical o transversa de 1.5 cm en el centro de la cicatriz umbilical; si es necesario se realiza hemostasia. El cirujano y el ayudante toman con fuerza un pliegue de piel y tejido adiposo y la elevan para facilitar la siguiente maniobra. La aguja de Veress se introduce por la incisión hasta pasar el tejido fibroso. Con una jeringa se pasa solución salina isotónica que debe fluir libremente (prueba de Palmer); después de inyectar 5 ml de la solución se aspira y el resultado debe ser negativo. Si se obtiene algún líquido de color amarillento y turbio es señal de que se ha perforado un asa intestinal; si sale sangre, se ha penetrado algún vaso sanguíneo; si sale orina, la penetración ha sido en la vejiga. En estos casos la aguja se retira y se intenta mediante la técnica abierta de Hasson.

La mayoría de las veces y en manos expertas la aguja de Veress queda muy bien instalada, y se conecta al tubo para insuflación que produce timpanismo uniforme en los cuatro cuadrantes del abdomen. Si la presión de insuflación se eleva con rapidez a 15 mm Hg y la cantidad de gas administrado es pequeña son signos de que el epiplón está adherido a la aguja o de que se está inyectando en el ligamento redondo o en el espacio preperitoneal. En estos casos el abdomen no se distiende o la distensión no es uniforme.

El aparato deja de insuflar en forma automática cuando se alcanza la presión de 12 a 15 mm Hg, y el flujo del gas es de 1 a 2 L/min; al alcanzar la presión deseada se deja con flujo alto para mantener el neumoperitoneo y la exposición durante el procedimiento.

Técnica abierta

Se hace una incisión infraumbilical arciforme de concavidad superior 1 cm abajo del ombligo y de 3 cm de longitud. En este punto se alcanza de inmediato la fascia aponeurótica de la línea alba, la cual se diseca y se toma con dos pinzas de Allis. En el centro del pliegue se hace un corte de 2 cm con tijera y se refiere cada uno de los lados de la incisión aponeurótica con material de sutura absorbible de calibre 2-0. El siguiente plano se sujeta de nuevo con pinzas de Allis para tener la seguridad de que se ha tomado el peritoneo sin ningún otro elemento, y se secciona. Se explora con los dedos para asegurarse de que se está en la cavidad peritoneal y no hay alguna víscera adherida. Después se introduce la cánula de Hasson y se anudan a ella los puntos laterales de sutura para asegurarla y permitir ajuste hermético del cono. El aparato de insuflación se adapta a la cánula y se procede al neumoperitoneo (figura 15-36).

Introducción del trócar y del sistema óptico

Ya hecho el neumoperitoneo por cualquiera de los dos métodos y cuando se ha alcanzado la presión intraperitoneal de 12 a 14 mm Hg se retira la aguja de Veress y la aponeurosis se incide 0.5 mm para facilitar el paso del primer trócar (esta maniobra no es necesaria si se ha usado el trócar de Hasson).

Existen trócares con mecanismo de seguridad que retraen la punta cortante una vez que se ha pasado la pared, e impiden así lesiones de las vísceras intraabdominales en esta primera maniobra ciega. Se retira el trócar y se abre la válvula de la camisa. La fuga de aire por el tubo confirma la correcta posición intraperitoneal. Entonces se introduce el laparoscopio de 10 mm y se dirige a la región quirúrgica por explorar; se fija el tubo insuflador a la entrada lateral de la camisa para mantener la presión abdominal operatoria con flujo alto del gas, en ocasiones hasta de 6 L/min y se examina el contenido abdominal.

Si es preciso hacer un procedimiento operatorio, el camarógrafo será el elemento clave en el grupo quirúrgico. Toma la cámara y ajusta movimientos e imagen a las necesidades del cirujano, quien en este caso necesitará un mínimo de dos puertos más de acceso.

Con ese fin se introducen bajo guía laparoscópica los trócares que sean necesarios y en la posición adecuada para el acceso de los instrumentos al órgano que se trabaja (figura 15-37). Al concluir el procedimiento se verifica la hemostasia correcta del lecho en el que se ha trabajado, así como de cada uno de los sitios de acceso; se extrae el laparoscopio y se deja abierta la válvula para dejar salir el gas. Enseguida se extrae la camisa y las incisiones se suturan con puntos subcuticulares de material absorbible de calibre 3-0. Los bordes de la piel se aproximan con bandas adhesivas.

Complicaciones

Como todos los procedimientos invasivos, la laparoscopia puede tener complicaciones; unas de ellas son inherentes al abordaje quirúrgico y son las que se observan en cualquier otro tipo de intervención, como la infección de la herida. Al instalar los trócares en la línea paramedia suelen lesionarse los vasos epigástricos, y la infiltración del gas empleado para crear el neumoperitoneo en los tejidos blandos puede producir enfisema subcutáneo.⁶⁵ En los enfermos con alto riesgo quirúrgico por enfermedad pulmonar o cardiaca, la retención de CO₂ o la absorción exagerada del mismo puede producir hipercapnia y acidosis.

La retención de gas en el peritoneo es la causa más común de molestias posoperatorias y produce dolor en los hombros por atrapamiento infradiafragmático.

Las presiones de insuflación superiores a 15 mm Hg pueden causar la entrada del gas al sistema vascular y embolia gaseosa por el paso masivo de CO₂; aunque este gas se disuelve con rapidez en la sangre, ha sido necesario tomar medidas drásticas como la aspiración del CO₂ por el catéter de la presión venosa central.

La introducción del trócar puede lesionar órganos intraabdominales como el intestino o la vejiga y vísceras como páncreas, hígado, bazo y riñón, o vasos intraabdominales tan importantes como la vena cava inferior y la aorta.

En algunos casos como el tratamiento del embarazo extrauterino, los informes acerca de complicaciones exceden de manera significativa los buenos resultados que se obtienen con laparotomía clásica.⁶⁶