++
Se han tomado dos intervenciones de abordaje del abdomen que son modelos comunes.
++
También conocida como celiotomía, es una intervención diseñada para lograr el acceso quirúrgico a los órganos intraabdominales; constituye el primer tiempo de las intervenciones en la cavidad abdominal. Se le denomina “exploradora” cuando se determina la conducta a seguir después de observar los hallazgos operatorios una vez abierto el abdomen.
++
El lector debe tener el hábito de dirigir su atención al capítulo en donde el autor recomienda cuándo realizar la intervención que describe. Por lo general, las indicaciones se simplifican presentándolas en forma de una lista que hasta hace poco tiempo se fundaba en la lógica y en la experiencia acumulada por la escuela responsable de la publicación. El lector debe analizar las evidencias objetivas que aportan los estudios clínicos bien diseñados y depender cada vez menos de la sola experiencia de las escuelas quirúrgicas o de los profesores. Si se deseara resumir las situaciones más comunes en las que se recomienda efectuar la celiotomía sin duda se haría algo similar al siguiente listado, en el que es evidente la necesidad de conocer primero el padecimiento quirúrgico. En ello consiste la segunda parte del curso de cirugía.
+++
Indicación de laparotomía
++
Traumatismo abdominal con:40
Signos de peritonitis, choque inexplicable, evisceración, deterioro clínico durante la observación o distensión progresiva del abdomen.41
Hemoperitoneo demostrado por el lavado peritoneal.42
Traumatismo durante el embarazo con choque de la madre.
Traumatismo abdominal con lesión vascular.
Traumatismo abdominal con lesión del diafragma.
Traumatismo abdominal con lesión visceral.
Síndrome abdominal agudo con:43
Peritonitis, localizada o difusa.
Evidencia de neumoperitoneo.
Apendicitis, diverticulitis o perforación gástrica o intestinal.
Colecistitis aguda calculosa con signos de peritonitis.
Absceso intraabdominal no susceptible de evacuación por otro recurso.
Tratamiento quirúrgico de la colecistitis crónica calculosa y coledocolitiasis.44
Sangrado de tubo digestivo no controlable por otro medio.
Isquemia intestinal o infarto mesentérico con necrosis.45
Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal,46 así como los aneurismas de arterias viscerales y renales.47
Reoperación por sepsis abdominal.48
Síndromes ginecoobstétricos:
Operación de los genitales internos femeninos.
Embarazo extrauterino roto.49
Torsión de quiste ovárico.
Endometriosis.
Estratificación y tratamiento de neoplasias de origen ginecológico.
Tratamiento de las neoplasias malignas intraabdominales.
Paliativo quirúrgico de la enfermedad de Crohn.50
Tratamiento de las complicaciones de la cirugía laparoscópica.51
++
Como la laparotomía es una técnica de abordaje a la cavidad abdominal, lo más probable es que la indicación de laparotomía se establezca en los algoritmos que se siguen en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de cada uno de los padecimientos que afectan al abdomen; en este caso, y si se toma como ejemplo el traumatismo abdominal, las indicaciones suelen encontrarse enunciadas como se muestra en el algoritmo de la figura 15-27.
++
++
Una segunda opción se muestra en el algoritmo del traumatismo abdominal (figura 15-28).52
++
++
El siguiente aspecto en la técnica es el estudio de la región en la que se va a operar en relación con el diagnóstico preoperatorio y el tratamiento planeado.
++
Los planos superficiales son piel y tejido celular subcutáneo, en el que se encuentran los vasos y los nervios superficiales. Éste forma casi por todos lados una fascia superficial de dos hojas entre las cuales se deposita una capa más o menos gruesa de tejido adiposo. Las dos hojas desaparecen en la línea blanca a nivel del ombligo, sitio en donde la piel se adhiere de manera íntima a los planos aponeuróticos. Los nervios sensitivos superficiales provienen de los 5 o 6 últimos intercostales en la porción superior y de los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales en la porción inferior. En el corte horizontal de la pared abdominal (figura 15-29) está implicado el rafe medio longitudinal, conocido como línea alba, que es producto del entrecruzamiento de los fascículos tendinosos de los músculos anchos del abdomen; el espesor de esta formación es de 2 a 3 mm y en sus dos tercios superiores tiene de 5 a 6 mm de anchura, para alcanzar hasta 20 mm a nivel del ombligo, en tanto que en su tercio inferior sólo es un intersticio lineal de 2 a 3 mm de anchura. Por su delgadez y poca vascularización, esta línea es un sitio de abordaje donde no se inciden muchos planos para llegar a la cavidad.
++
++
Al alejarse de la línea media hacia los flancos esta formación única y longitudinal se divide en dos hojas, anterior y posterior, que envuelven en su interior a los músculos rectos del abdomen. A cada lado, entre el músculo y la hoja profunda, se aloja la arteria epigástrica profunda, que en todo su trayecto se acompaña de dos venas del mismo nombre. Siguiendo la estructura aponeurótica hacia afuera, la vaina anterior se desdobla para fusionarse con los tendones planos de los músculos oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen, en tanto que la hoja posterior de la vaina de los rectos se desdobla para abrazar al oblicuo interno y al transverso en los tercios superiores, y en la cuarta parte inferior pasa por delante del músculo (figura 15-29).
++
De las aponeurosis de revestimiento, una es importante: la que recubre al músculo transverso del abdomen por su cara profunda y lo separa del peritoneo. Se le conoce como fascia transversal; es delgada en la parte superior, pero fibrosa y resistente en la porción inferior. El peritoneo parietal es la capa fibroserosa que reviste el interior de la pared. Las formaciones musculoaponeuróticas son importantes debido a que el cirujano interviene diferentes planos anatómicos, lo que depende de la ubicación de la incisión con respecto a la línea media. En la línea blanca está implicada una sola capa fibrosa, y en el abordaje paramediano se encuentra de manera sucesiva una aponeurosis superficial, el músculo recto del abdomen y una segunda capa aponeurótica profunda. Dentro de las capas en que se aloja el músculo, se observan en forma invariable los vasos epigástricos profundos. La última capa es el peritoneo parietal, que en el tercio inferior está reforzada por la fascia transversal.
++
En el abordaje lateral, es decir, por los flancos, la pared tiene los tres músculos planos del abdomen con sus revestimientos aponeuróticos y con sus fibras musculares orientadas en los sentidos oblicuo y transverso, que sus nombres indican. La mayoría de los cirujanos prefiere separar los músculos en el sentido de sus fibras más que seccionarlos en forma transversal.
++
En este apartado no se describe la preparación preoperatoria de tipo general que se trata en las indicaciones de rutina. En cambio, siempre se enfatiza sobre las preparaciones especiales, que para este caso de urgencia son:
++
Asegurar dos vías para venoclisis.
Instalar línea para medir presión venosa central.
Monitoreo invasivo de presión arterial y gases en sangre.
Instalar sonda nasogástrica de Levin para drenar por gravedad.
Instalar sonda de Foley a la vejiga.
Preparar sangre y realizar pruebas cruzadas.
Aplicar antibiótico profiláctico de amplio espectro, que abarque aerobios y anaerobios.
Profilaxis antitetánica si en caso de traumatismo se han afectado las asas intestinales; inmunización pasiva con inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica que se obtiene en frascos de 250 unidades de antitoxina y se aplica por vía intramuscular profunda; si está en duda la vacunación antitetánica durante la infancia se debe administrar al mismo tiempo toxoide tetánico.
Preparación de la piel de tercio medio del tórax, abdomen, genitales y muslos, abarcando hasta las rodillas; la precaución de preparar los muslos se toma por si hay necesidad de disponer de injertos venosos.
La enema no está indicada cuando hay signos de irritación peritoneal.
+++
Instrumental y equipo
++
En las centrales de equipos se preparan juegos de instrumental para cirugía general rotulados y esterilizados en contenedores o en charolas de Mayo; se tienen otros grupos de instrumentos separados por especialidades, los cuales se adjuntan según la intervención programada, como la operación de vías biliares, la operación urológica, etc. Para el caso aquí tratado, la siguiente lista es sólo un ejemplo que puede tener las variantes propias de cada escuela.
++
Mangos de bisturí núm. 3 con hojas 11 y 15.
Mangos de bisturí núm. 4 con hojas 20 a 24.
Tijeras de Mayo rectas y curvas.
Tijeras de Metzenbaum rectas y curvas.
Electrocoagulador con hoja para corte y coagulación.
Juego de seis pinzas de hemostasia de tipo Kelly o Crile.
Juego de seis pinzas de hemostasia de mosquito o de Halsted.
Juego de cuatro pinzas de tracción Allis.
Juego de cuatro pinzas de tracción Babcock.
Juego de cuatro pinzas de campo de Backhaus.
Juego de pinzas de ángulo de Mixter.
Juego de pinzas de anillos de Foerster recta y curva.
Portaagujas de Hegar Mayo.
Pinzas de disección con dientes de ratón.
Pinzas de disección sin dientes.
Juego de dos separadores de Farabeuf.
Juego de separadores de Richardson.
Separador de Balfour.
Juego de separadores de Deaver.
Juego de separadores maleables.
Mango cánula de aspirador de tipo Yankauer o de Poole con tubo estéril de hule ámbar para conectar al aparato de aspiración.
+++
Posición del paciente
++
Los abordajes abdominales se hacen con el paciente en decúbito supino o dorsal con sus diferentes variantes (véase capítulo 13, Transoperatorio).
++
Se prefiere la anestesia general con intubación endotraqueal y relajación adecuada de los músculos de la pared abdominal. Monitoreo de la presión venosa central, capnografía y oximetría de pulso.
++
Al seleccionar la incisión, el cirujano toma en cuenta la facilidad y la velocidad a la que desea penetrar a la cavidad abdominal; busca lograr la máxima exposición del órgano por abordar con el traumatismo mínimo y dar la máxima firmeza a la sutura en el posoperatorio. Con la incisión que se ejemplifica (incisión paramedia derecha infraumbilical) logra exponerse la mitad inferior derecha del abdomen;53 la incisión supraumbilical se utiliza casi sistemáticamente en las operaciones del abdomen alto y todo hace suponer que no predispone a la lesión nerviosa ni a la atrofia muscular secundaria. Este tipo de incisión es fácil de prolongar en el sentido longitudinal y, al reconstruirla, se considera que la interposición de la capa muscular entre las líneas de sutura de las vainas anterior y posterior proporciona mayor sostén a la reconstrucción (figura 15-30).
++
++
La incisión vertical infraumbilical se hace 4 cm a la derecha de la línea media y se incide la piel con un primer bisturí de mango 4 y hoja 23, que se destina sólo para uso en la piel. La tela de tejido celular subcutáneo se corta con electrobisturí, y los vasos pequeños se tratan con electrocoagulador con el fin de lograr hemostasia de modo simultáneo. Otra opción es sujetar los vasos sangrantes con las pinzas de Kelly o de Crile y ligar con material absorbible de calibre 3-0. El ayudante se sirve de los separadores manuales de Farabeuf o de Richardson para apartar la capa de tejido graso, mientras el cirujano expone en toda la longitud de la herida la vaina anterior del músculo recto del abdomen y la secciona con un segundo bisturí, destinado a los planos profundos. Ahora el labio interno del corte en la aponeurosis se toma con pinzas de hemostasia y el ayudante tira de ellas con el fin de exponer el borde interno del músculo recto anterior, que el cirujano separa y moviliza de manera lateral, con la mano apoyada en una compresa húmeda en solución salina isotónica. Si es necesario, las inserciones del músculo se disecan con bisturí para separarlas de la línea media. Los vasos se encuentran con más frecuencia en las intersecciones aponeuróticas de los rectos y, en ese caso, es preferible practicar la hemostasia por transfijación con material absorbible de calibre 3-0. Al separar el músculo se descubren los tejidos subyacentes, y en la porción baja de la incisión suelen interponerse los vasos epigástricos profundos, que con frecuencia deben ser seccionados entre dos ligaduras.
++
Al llegar a este punto ha quedado expuesta la hoja posterior de la vaina de los rectos, la fascia transversal y el peritoneo parietal, los cuales forman una sola estructura en el tercio inferior, pero en la porción superior están bien diferenciadas. Con pinzas de disección, ayudante y cirujano sujetan dicha estructura hasta tener la certeza de que la han individualizado y no tienen sujeta ninguna víscera intraabdominal. Mediante sostener de este modo el plano se forma un pliegue de tejidos; entonces, el cirujano hace una pequeña incisión en una de sus caras. Cuando se abre el peritoneo entra un poco de aire y se separan de manera espontánea las estructuras intraabdominales. Al levantar con pinzas hemostáticas la abertura practicada, con las tijeras de Metzenbaum se amplía el corte en el peritoneo y se introduce en la cavidad una compresa de gasa húmeda para proteger el contenido mientras se termina el corte. Dicho corte se guía con los dedos anular y medio del cirujano introducidos en la cavidad. Al usar el instrumento de corte, bisturí o tijera, es necesario tener siempre el cuidado de cortar sólo el peritoneo visible y que sea de dimensiones ligeramente más pequeñas que las incisiones en la piel y en la aponeurosis; de este modo se evita lesionar otra estructura que pudiera estar adherida y, a su vez, se facilita la identificación para el cierre de los planos.
++
La laparotomía media se diferencia en que sólo encuentra el plano aponeurótico formado por la línea alba, y por ello es la vía de abordaje que se prefiere cuando se desea llegar con rapidez a la cavidad.
++
En el acto quirúrgico se continúa con el procedimiento específico para el cual se ha hecho la laparotomía; por lo general, es necesario el auxilio de los separadores manuales de Deaver o del separador automático de Balfour para el acceso a los órganos profundos. No se expone aquí la técnica de la exploración sistemática del abdomen ni los detalles de la anatomía quirúrgica de la cavidad, pero como son de especial relevancia en la formación del cirujano se tratan con detalle en el programa académico de la carrera.
+++
Reconstrucción de la pared abdominal
++
Antes de proceder al cierre de la cavidad se deben contar las gasas y los materiales utilizados, los cuales están bajo la responsabilidad del miembro del equipo que hace la instrumentación. Por lo general no se utilizan piezas de gasa de dimensiones menores a 10 × 10 cm. Recuerde que hasta las gasas relativamente grandes podrían ser extraviadas en el campo operatorio; por ello están marcadas con hilo radiopaco para que sea posible identificarlas mediante radiografía en caso necesario.
++
El cierre de la cavidad abdominal es muy similar en todos los tipos de laparotomía. Sin que importe su localización o forma, la reconstrucción anatómica y la integridad del plano aponeurótico es la que da la consistencia necesaria para la cicatrización.54 Si la hoja posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo forman dos planos separados por el tejido adiposo, se unen sus bordes con pinzas de hemostasia, de preferencia de Crile, con el fin de ofrecerlos a la sutura como un solo plano. La sutura se hace de manera simultánea. El peritoneo se aproxima con una sutura continua de material absorbible de calibre 1-0 o 2-0, atraumática y con aguja engargolada de sección redonda. Existe controversia sobre la necesidad de esta reconstrucción; algunos autores opinan que la integridad de la serosa no es determinante para una buena cicatrización e, incluso, no se le considera necesaria para evitar adherencias posoperatorias.55 Sin embargo, la mayoría de los cirujanos en el medio mexicano continúa haciendo la reconstrucción sistemática del peritoneo, incluyéndolo en la sutura de la hoja posterior de la vaina de los rectos.
++
Durante la sutura se acostumbra interponer una compresa húmeda entre los planos que se aproximan y el contenido abdominal con el fin de evitar lesiones inadvertidas de las asas intestinales. La compresa se retira a medida que avanza la sutura. Para hacer esta parte de la reconstrucción es indispensable contar con adecuada relajación del plano muscular. El músculo recto del abdomen, que no ha sido seccionado, se reintegra a su lecho aponeurótico. Aunque los músculos abdominales pueden ser cortados, es preferible no hacerlo porque el plano muscular tolera mal la sutura; es mejor separar y retraer el músculo y no seccionarlo.
++
La solidez de la sutura abdominal estriba en la reconstrucción adecuada de la fascia aponeurótica anterior. Para ello se prefiere la sutura por puntos separados de material inabsorbible de calibre 2-0 y armada con aguja cortante; los puntos no deben estar separados más de 1 cm uno del otro. Es preciso poner atención especial en la sutura de los ángulos de la aponeurosis. De esta manera, la reconstrucción es firme gracias a la interposición del músculo recto intacto entre la sutura continua de la hoja posterior y la sutura por puntos separados de la hoja anterior de la vaina de los rectos.
++
En ocasiones es necesario cerrar con rapidez la incisión. Para estos casos se ha diseñado la sutura con puntos separados de material inabsorbible en los que se hace la toma amplia de todos los planos (incluyendo la hoja anterior, el músculo, la hoja posterior y el peritoneo) de un borde de la herida y luego del otro. Después, se toman sólo los bordes de la hoja anterior de la aponeurosis con la misma hebra y se anuda con un punto parecido a un 8. La técnica recibe el nombre de sutura de Smead-Jones y se ilustra en la figura 15-31.
++
++
El tejido celular subcutáneo (tejido graso) se aproxima con algunos puntos de sutura flojos con material absorbible y de calibre 3-0. Esta aproximación tiene por objeto evitar la permanencia de espacios vacíos, que el cirujano llama espacios muertos, en los que se puedan acumular líquidos orgánicos o sangre; pero se debe tener en cuenta que el material de sutura en cantidad exagerada actúa como cuerpo extraño alojado en estos tejidos, cuya vascularización es poca, así como su resistencia.
++
La piel se aproxima con puntos separados de monofilamento no absorbible de calibre fino 3-0 o 4-0, aunque es de la misma manera aceptable la sutura con grapas metálicas. La sutura de la piel con puntos de Sarnoff tiene la ventaja de aproximar en parte la tela de tejido celular subcutáneo y reducir la posibilidad de espacios muertos.
++
La laparoscopia es el examen del contenido abdominal utilizando laparoscopio e iluminación con fibra óptica.
++
La laparoscopia, al igual que la laparotomía, se recomienda en el abordaje del abdomen con fines de diagnóstico y tratamiento. Estas dos técnicas han continuado en evolución acelerada desde las primeras aplicaciones que hizo en ginecología el Dr. Kurt Semm en 1967.56 Al principio se utilizó el recurso en la ligadura electiva de las trompas de Falopio y en la extirpación de pequeños quistes de ovario, pero pronto se aplicó a procedimientos cada vez más complejos. A medida que se adquirieron habilidades se idearon instrumentos apropiados para introducirse por los puertos de acceso. El mismo Dr. Semm describió la técnica para usar el nudo de Roeder, propio de la amigdalectomía, como nudo hecho fuera del cuerpo y deslizarlo con un introductor para anudar dentro del abdomen. El progreso de la técnica permitió que el Dr. Erich Mühe en 1985 efectuara la primera colecistectomía por vía laparoscópica en Alemania,57 y también que el Dr. Jacques Perissat, de Francia, aplicara después la tecnología videoasistida. Con este último adelanto se incrementaron las aplicaciones al grado que, en este momento, la innovación ha llegado a establecer disyuntivas o controversias frente a las indicaciones de la laparotomía abierta, con las que coinciden y, en otras ocasiones, se funden.58
++
Debido a la evolución constante, en la que por desgracia intervienen los intereses económicos o industriales y de mercado, no se cuenta todavía con evidencias aportadas por estudios aleatorios prospectivos de dimensiones suficientes para establecer las indicaciones precisas de cada uno de estos abordajes.59 Ésta es la razón por la cual se ha seleccionado este procedimiento como elemento valioso para la educación quirúrgica, de modo que las indicaciones por el momento se concretan a los casos en los que es conveniente abrir el abdomen y cuando el cirujano juzga que lo puede hacer con sus recursos técnicos y materiales, invasión mínima y sin elevar la morbimortalidad.
++
A continuación se presenta una lista tomada del texto de los doctores Cervantes y Patiño y se citan los padecimientos en los que con regularidad se efectúa el abordaje laparoscópico con el objeto de mostrar que esta vía se encuentra en fase de desarrollo y que se aplica poco a poco en afecciones que en el pasado reciente se resolvían por medio de la celiotomía, a la que ahora se llama “convencional”.60
++
Intervención de las vías biliares.
Colecistitis calculosa aguda y crónica.
Coledocolitiasis con obstrucción y sin ella.
Papilotomía transcoledociana y anterógrada.
Colecistografía y colangiografía intraoperatoria.
Anastomosis coledocoduodenal.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Tratamiento de la acalasia.
Tratamiento de la úlcera duodenal.
Vagotomía y piloroplastia.
Tratamiento de la úlcera duodenal perforada.
Anastomosis gastrointestinales.
Tratamiento de casos seleccionados de apendicitis aguda.
Tratamiento de la hernia inguinal.
Tratamiento de la enfermedad diverticular del colon.
Resecciones de colon por neoplasias malignas.
Resección abdominoperineal del recto.
Resección del bazo.
Intervención ginecológica.
Procedimientos básicos.
Extracción de dispositivos intrauterinos desplazados.
Esterilización tubaria.
Tratamiento de adherencias.
Endometriosis.
Perforación uterina.
Procedimientos avanzados.
Embarazo ectópico.
Operación del útero y de sus anexos.
Histerectomía.
Histerectomía radical con resección ganglionar.
Laparoscopia diagnóstica en oncología.
Cirugía urológica.
++
Es necesario tener en cuenta que no todos los enfermos pueden ser intervenidos por esta vía.61 Hay varias contraindicaciones absolutas y relativas que se plantean en situaciones para las que sería conveniente la intervención por laparotomía, pero que al plantear riesgos graves o exposición insuficiente por el abordaje mínimo es más evidente la necesidad de seleccionar a los pacientes.
++
La línea alba abdominal es una zona en donde la confluencia de las fascias aponeuróticas presenta un solo plano fibroso poco vascularizado, que está cubierto por la piel y la tela subcutánea en casi toda su longitud; en la periferia de la cicatriz umbilical la piel se adhiere al plano fibroso. En la cara posterior de la línea alba está el ligamento redondo (ligamento teres del hígado), rodeado de la atmósfera grasa de mayor o menor densidad del tejido celular subperitoneal y la fascia umbilical. Otros elementos anatómicos que se destacan son los vasos epigástricos profundos, que pasan delante de la vaina posterior de los rectos del abdomen; son los vasos parietales de mayores dimensiones que pueden ser lesionados con la punción de la pared (figura 15-32). De especial importancia es el concepto de que la cavidad peritoneal es un espacio virtual, y se debe conocer con exactitud la relación topográfica que guardan los órganos intraabdominales con la pared anterior del abdomen.
++
++
La preparación del paciente para laparoscopia no difiere de la preparación para laparotomía en igualdad de diagnósticos preoperatorios. Todo paciente que ingresa para el procedimiento debe ser ampliamente informado de la posibilidad, siempre presente, de que se tenga que efectuar una operación “convencional”; para este propósito se debe recabar el consentimiento informado por escrito.
+++
Equipo e instrumental
++
Se tiene que incluir en el grupo quirúrgico un camarógrafo de televisión y con frecuencia un ingeniero biomédico. El personal técnico que ingresa a la sala de operaciones para este propósito debe, sin excepción alguna, dominar la educación quirúrgica (figura 15-33).
++
++
En el capítulo correspondiente se comentó que la iluminación de la sala debe ser suficiente para identificar con facilidad los materiales e instrumentos en el campo estéril, así como permitir la circulación del personal sin que falle la técnica, pero no debe ser tan intensa que llegue a impedir que el grupo distinga con nitidez las pantallas de los monitores. El campo oscuro tuvo gran importancia en el pasado, cuando los sistemas eran sólo los endoscopios ópticos.
++
Es un instrumento telescópico óptico, de visión frontal o desde un ángulo y de componentes delicados, que se esteriliza por lo general en el autoclave de gas. Se prefiere el telescopio de calibre de 10 mm, pero se pueden utilizar endoscopios de menor calibre cuya desventaja es que se pierde luminosidad de la imagen.
+++
Cable de fibra óptica y fuente luminosa
++
Se trata de un cable de fibra óptica, también estéril, que conduce la luz sin deformarla; por uno de sus extremos se conecta al laparoscopio y por el otro lado a la fuente luminosa, la cual queda instalada sobre una consola o mesa de Pasteur, fuera del campo estéril, para ser controlada por el personal no estéril del grupo. El cable no debe estar torcido o doblado ni se deben dañar sus paredes al sujetarlo. La fuente luminosa consiste en una lámpara de luz de halógeno o de xenón, contenida en una caja con ventilador y equipada con un interruptor y reóstato para controlar la intensidad lumínica. Los nuevos equipos ya traen incorporada una cámara de video y la fuente de luz en un solo sistema.
++
Consta de una pequeña cámara de televisión con imagen cromática de alta resolución que se adapta al endoscopio y su cable se ajusta por el otro extremo a la unidad de control. La cámara está equipada con sistema de acercamiento para amplificar la imagen a voluntad del cirujano. La cámara y su cable se esterilizan sumergiéndolos en ácido peracético o en autoclave de gas (véase el apartado Esterilización, capítulo 8); siempre se deben consultar las instrucciones del fabricante antes de someter una cámara de video a esterilización. Como todos los sistemas de video, también está equipado con una unidad de control televisivo que permite adaptar la imagen para color e intensidad luminosa. La unidad se instala en una consola fuera del campo estéril que es manejada por un miembro del grupo no estéril (figura 15-34).
++
++
Se acostumbra tener uno o dos monitores de video con pantallas de 20″ en donde el grupo sigue visualmente las maniobras quirúrgicas que se ejecutan dentro del abdomen.
++
La ubicación de las pantallas en el quirófano depende de las escuelas quirúrgicas y obedece a la necesidad de una posición confortable del cirujano, quien tiene que permanecer a menudo varias horas en una misma posición. En fechas recientes han aparecido pantallas planas estériles que son desechables en las que el sistema proyecta la imagen, y tienen la ventaja de que se pueden colocar en posición más ergonómica.
+++
Sistema de insuflación de dióxido de carbono
++
Está formado por la aguja de Veress,62 que es el instrumento utilizado desde 1938 para producir neumoperitoneo a través de un orificio periumbilical (figura 15-33). Tiene un estilete hueco y romo con mecanismo de válvula y una llave proximal para conectarse a la tubería que va al equipo insuflador. Existen agujas de insuflación desechables y trócares de Hasson, que son útiles para añadir seguridad (figura 15-33). Otros elementos del sistema de insuflación son un tubo conector estéril y el insuflador automático de flujo alto con tanque de CO2; este equipo se instala fuera del campo estéril, de preferencia en la misma consola del sistema de video. Cuenta con un sistema de alarma que se activa en caso de excederse la presión intraabdominal, y un mecanismo para control constante del flujo del gas. Además, tiene indicadores de la presión intraabdominal, volumen residual del tanque, medición del flujo por minuto y del volumen total insuflado, con una cánula de recirculación.
+++
Sistema de irrigación y aspiración
++
Las cánulas de succión y de aspiración son dispositivos también estériles que están diseñados para pasar a través de los puertos de acceso, y se conectan a tubos que salen del campo quirúrgico para acoplarse a equipos de aspiración similares a los convencionales, o bien están incorporados al sistema de insuflación automática.
+++
Sistema de electrocoagulación
++
El sistema de electrocoagulación tradicional es el más utilizado y se encuentra en todos los quirófanos. Cada vez son más comunes los equipos de coagulación por láser, pero no han demostrado ser superiores al electrocoagulador.63 El ultrasonido parece ser un buen instrumento de disección y de hemostasia en las operaciones endoscópicas (véase la sección de Hemostasia).
++
Los trócares son instrumentos que consisten en un punzón cortante introducido en una vaina o cánula, de la que se puede retirar una vez perforada con el instrumento la cavidad abdominal. El mandril es un tallo, por lo general metálico, que se introduce en las sondas, cánulas o agujas de inyección. Las camisas de los trócares una vez colocadas y una vez retirado el mandril permiten la introducción de los instrumentos; su diseño es tal que evitan la fuga del CO2 insuflado. Aunque todos los juegos de instrumentos tienen trócares reutilizables de metal, los expertos prefieren los trócares desechables que siempre son nuevos y están bastante afilados; en algunos de ellos la camisa está roscada para evitar su desplazamiento una vez colocada, o tienen piezas que se abren dentro de la cavidad con el mismo fin. Cuentan, además, con mecanismos para fijar el sistema óptico.
++
Tienen la única desventaja de elevar más el costo de la operación, por lo que muchos cirujanos los reutilizan. Los calibres de los trócares son 3, 5, 7, 10, 11, 12, 15, 18, 20 y 35.
+++
Instrumental de cirugía endoscópica
++
Consiste en una gran variedad de instrumentos de corte, hemostasia, disección, retracción, portaagujas y engrapadoras. Son lo bastante largos (30 cm en promedio) y delgados para ser introducidos por el puerto de acceso que proporciona la camisa del trócar seleccionado por el cirujano para cada maniobra. Todos ellos están diseñados para realizar las maniobras fundamentales de la cirugía y su perfeccionamiento tiende a la producción de instrumentos movidos por brazos articulados, robótica y telepresencia.
+++
Instrumental de cirugía abierta
++
Siempre se tiene en la sala de operaciones dicho instrumental en el tema de la laparotomía a cielo abierto, puesto que el acto quirúrgico puede llegar a convertirse en esta modalidad en todos los casos.
+++
Posición del paciente
++
Decúbito dorsal en cualquiera de las dos variantes previamente descritas. Recuerde que en la escuela europea el cirujano se instala entre las dos extremidades inferiores del paciente, y que en la escuela norteamericana el cirujano se coloca a un lado del enfermo. En cualquiera de las dos posiciones, el instrumentista no guarda la ubicación ortodoxa respecto al cirujano. La operación se inicia con Trendelenburg discreto de 10° y continúa con Trendelenburg invertido cuando lo indica el cirujano.
++
Anestesia general con intubación endotraqueal y relajación de los músculos de la pared abdominal con fármaco no despolarizante de acción corta o intermedia, de preferencia atracurio o vecuronio. El control de la respiración es por medio de ventilador de volumen. En el monitoreo intraoperatorio que hace el anestesiólogo es indispensable contar con oximetría de pulso y con capnografía.64 En el capítulo 12 sobre anestesia se señaló la importancia de estos dos parámetros de la función respiratoria para asegurar la estabilidad del enfermo, pero aquí se remarca la necesidad debido a que se introduce bióxido de carbono a presión superior a la atmosférica con la laparoscopia, lo que se hace para convertir la cavidad virtual del peritoneo en una cavidad real, en la que pueda explorar el cirujano. Se sabe que el CO2 atraviesa libremente la membrana celular en respuesta al gradiente que establece la presión parcial en la que se encuentre y, por ello, el peritoneo absorbe parcialmente el gas insuflado. De modo que el anestesiólogo debe vigilar de manera estrecha los gases y prevenir los estados de hipercarbia por medio de una ventilación óptima.
++
++
Asepsia y antisepsia de la piel del abdomen. Preparación del campo operatorio. Incisión vertical o transversa de 1.5 cm en el centro de la cicatriz umbilical; si es necesario se realiza hemostasia. El cirujano y el ayudante toman con fuerza un pliegue de piel y tejido adiposo y la elevan para facilitar la siguiente maniobra. La aguja de Veress se introduce por la incisión hasta pasar el tejido fibroso. Con una jeringa se pasa solución salina isotónica que debe fluir libremente (prueba de Palmer); después de inyectar 5 ml de la solución se aspira y el resultado debe ser negativo. Si se obtiene algún líquido de color amarillento y turbio es señal de que se ha perforado un asa intestinal; si sale sangre, se ha penetrado algún vaso sanguíneo; si sale orina, la penetración ha sido en la vejiga. En estos casos la aguja se retira y se intenta mediante la técnica abierta de Hasson.
++
La mayoría de las veces y en manos expertas la aguja de Veress queda muy bien instalada, y se conecta al tubo para insuflación que produce timpanismo uniforme en los cuatro cuadrantes del abdomen. Si la presión de insuflación se eleva con rapidez a 15 mm Hg y la cantidad de gas administrado es pequeña son signos de que el epiplón está adherido a la aguja o de que se está inyectando en el ligamento redondo o en el espacio preperitoneal. En estos casos el abdomen no se distiende o la distensión no es uniforme.
++
El aparato deja de insuflar en forma automática cuando se alcanza la presión de 12 a 15 mm Hg, y el flujo del gas es de 1 a 2 L/min; al alcanzar la presión deseada se deja con flujo alto para mantener el neumoperitoneo y la exposición durante el procedimiento.
++
Se hace una incisión infraumbilical arciforme de concavidad superior 1 cm abajo del ombligo y de 3 cm de longitud. En este punto se alcanza de inmediato la fascia aponeurótica de la línea alba, la cual se diseca y se toma con dos pinzas de Allis. En el centro del pliegue se hace un corte de 2 cm con tijera y se refiere cada uno de los lados de la incisión aponeurótica con material de sutura absorbible de calibre 2-0. El siguiente plano se sujeta de nuevo con pinzas de Allis para tener la seguridad de que se ha tomado el peritoneo sin ningún otro elemento, y se secciona. Se explora con los dedos para asegurarse de que se está en la cavidad peritoneal y no hay alguna víscera adherida. Después se introduce la cánula de Hasson y se anudan a ella los puntos laterales de sutura para asegurarla y permitir ajuste hermético del cono. El aparato de insuflación se adapta a la cánula y se procede al neumoperitoneo (figura 15-36).
++
+++
Introducción del trócar y del sistema óptico
++
Ya hecho el neumoperitoneo por cualquiera de los dos métodos y cuando se ha alcanzado la presión intraperitoneal de 12 a 14 mm Hg se retira la aguja de Veress y la aponeurosis se incide 0.5 mm para facilitar el paso del primer trócar (esta maniobra no es necesaria si se ha usado el trócar de Hasson).
++
Existen trócares con mecanismo de seguridad que retraen la punta cortante una vez que se ha pasado la pared, e impiden así lesiones de las vísceras intraabdominales en esta primera maniobra ciega. Se retira el trócar y se abre la válvula de la camisa. La fuga de aire por el tubo confirma la correcta posición intraperitoneal. Entonces se introduce el laparoscopio de 10 mm y se dirige a la región quirúrgica por explorar; se fija el tubo insuflador a la entrada lateral de la camisa para mantener la presión abdominal operatoria con flujo alto del gas, en ocasiones hasta de 6 L/min y se examina el contenido abdominal.
++
Si es preciso hacer un procedimiento operatorio, el camarógrafo será el elemento clave en el grupo quirúrgico. Toma la cámara y ajusta movimientos e imagen a las necesidades del cirujano, quien en este caso necesitará un mínimo de dos puertos más de acceso.
++
Con ese fin se introducen bajo guía laparoscópica los trócares que sean necesarios y en la posición adecuada para el acceso de los instrumentos al órgano que se trabaja (figura 15-37). Al concluir el procedimiento se verifica la hemostasia correcta del lecho en el que se ha trabajado, así como de cada uno de los sitios de acceso; se extrae el laparoscopio y se deja abierta la válvula para dejar salir el gas. Enseguida se extrae la camisa y las incisiones se suturan con puntos subcuticulares de material absorbible de calibre 3-0. Los bordes de la piel se aproximan con bandas adhesivas.
++
++
Como todos los procedimientos invasivos, la laparoscopia puede tener complicaciones; unas de ellas son inherentes al abordaje quirúrgico y son las que se observan en cualquier otro tipo de intervención, como la infección de la herida. Al instalar los trócares en la línea paramedia suelen lesionarse los vasos epigástricos, y la infiltración del gas empleado para crear el neumoperitoneo en los tejidos blandos puede producir enfisema subcutáneo.65 En los enfermos con alto riesgo quirúrgico por enfermedad pulmonar o cardiaca, la retención de CO2 o la absorción exagerada del mismo puede producir hipercapnia y acidosis.
++
La retención de gas en el peritoneo es la causa más común de molestias posoperatorias y produce dolor en los hombros por atrapamiento infradiafragmático.
++
Las presiones de insuflación superiores a 15 mm Hg pueden causar la entrada del gas al sistema vascular y embolia gaseosa por el paso masivo de CO2; aunque este gas se disuelve con rapidez en la sangre, ha sido necesario tomar medidas drásticas como la aspiración del CO2 por el catéter de la presión venosa central.
++
La introducción del trócar puede lesionar órganos intraabdominales como el intestino o la vejiga y vísceras como páncreas, hígado, bazo y riñón, o vasos intraabdominales tan importantes como la vena cava inferior y la aorta.
++
En algunos casos como el tratamiento del embarazo extrauterino, los informes acerca de complicaciones exceden de manera significativa los buenos resultados que se obtienen con laparotomía clásica.66