Capítulo 17: Líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico en el posoperatorio

Hace más de 20 millones de años, la vida celular comenzó en el mar. El extraordinario fenómeno fue propiciado por las condiciones únicas y estables que el medio marino brindaba para su desarrollo. La molécula de agua, por sus notables cualidades, es el componente esencial de las células. En los organismos pluricelulares todas las células están bañadas por el líquido intersticial, el “medio interno” de Claude Bernard, que guarda todavía una composición electrolítica similar a la del mar donde surgió la vida.¹ Para mantener la función celular, los líquidos que bañan a las células tienen una composición relativamente constante; esto se cumple por medio de una diversidad de procesos fisiológicos integrados, que fueron intuidos por los antiguos griegos y definidos como “homeostasis” por Walter Cannon.²

Las células y el medio interno que las circunda están separados del ambiente exterior por los tegumentos, que forman una cubierta protectora efectiva. El tubo digestivo y los pulmones son las vías por las que el organismo adquiere los elementos para mantener la vida, y los riñones, el mismo tubo digestivo y los pulmones son los órganos por donde descarga sus productos de desecho. Estas vías de ingreso y egreso posibilitan las funciones vitales de producción de energía, síntesis y degradación, siempre dentro de los límites estrechos que regulan los mecanismos homeostáticos. Cuando por enfermedad o por agresión quirúrgica ocurren variaciones profundas en la composición de los líquidos, las reacciones químicas se alteran y pueden llegar a ser incompatibles con la vida.

En pocas palabras, las células y los tejidos vivos están formados principalmente por agua, cumplen sus funciones vitales en un medio interno acuoso y los organismos pluricelulares están provistos de mecanismos autorregulados para mantener su medio interno estable. Por tanto, es indispensable que todo el personal profesional que participa en la atención de los pacientes conozca los elementos de este equilibrio vital para que sea capaz de propiciar con acciones razonadas la rehabilitación de los pacientes quirúrgicos.³

Este tema, como muchos otros en la medicina, no es algo que se domine con leer y memorizar un texto o siguiendo una serie de normas. El estudiante puede aprender aquí el vocabulario común, y si después desea tomar la responsabilidad de atender pacientes debe cumplir el entrenamiento universitario y esforzarse para profundizar y actualizar los conocimientos. No existe un texto que sea fuente única de este tema dinámico. Es preciso consultar monografías y otras publicaciones, participar en grupos de análisis y consultar estudios de casos individuales.

Contenido total de agua corporal

El agua es el componente principal de la masa corporal en un individuo sano; en los hombres delgados y en los niños el contenido de agua es mayor que en los individuos obesos y las mujeres. Esto se debe a que la proporción de agua es menor en el tejido graso y por ello se registran diferencias que van de valores medios de 63% de agua en el hombre a 52% en la mujer, con variación normal de ±15% para ambos sexos, que depende de la edad y de la masa del tejido adiposo.⁴ De acuerdo con estas cifras, un hombre de 70 kg de peso tiene alrededor de 45 L de agua.

Distribución de los líquidos corporales

El agua está distribuida en el cuerpo humano en forma de soluciones alojadas en espacios o compartimientos que tienen prácticamente la misma “presión osmótica”; la composición química es diferente y la separación entre dichos espacios se logra por medio de membranas permeables al agua, pero que tienen diferente permeabilidad para otras sustancias (figura 17-1). La masa celular contiene el mayor volumen de agua del organismo; a su conjunto se le llama espacio intracelular, y su contenido en agua representa de 40 a 50% del peso corporal. La membrana que envuelve a cada una de las células es el tabique de separación con el espacio extracelular, que contiene el resto del agua: 20%. A su vez, el espacio extracelular está dividido por el endotelio vascular en espacio intersticial, que equivale a 15% del peso total del cuerpo, y espacio intravascular, 5%, que es el volumen sanguíneo circulante.⁵

El líquido contenido en el espacio extracelular interviene como intermediario en los cambios metabólicos entre el ambiente exterior y las células, razón por la cual se encuentra en un estado dinámico, mientras que el agua intracelular es relativamente estable. Las membranas que separan los espacios permiten el intercambio constante; las reacciones de naturaleza física, química y biológica determinan dicho intercambio. Aunque el agua atraviesa con toda libertad las membranas que dividen los espacios, cada uno de los compartimientos tiene diferente composición y cuando se modifica la de uno de ellos hay repercusiones en el volumen, tonicidad, composición química y equilibrio acidobásico de los otros.

Electrólitos

El agua del organismo tiene sustancias disueltas que se conocen como solutos; algunas tienen la propiedad de que al disolverse en el agua se separan en partículas cargadas eléctricamente y por ello se les denomina electrólitos. Los cristaloides son otros solutos, pero éstos no se disocian en partículas cargadas, como la glucosa, la urea, la creatinina o compuestos como los aminoácidos, las hormonas y las enzimas, los cuales son capaces de cruzar las membranas semipermeables. Otros solutos no electrolíticos son los coloides; éstos son moléculas demasiado grandes para pasar libremente a través de las membranas. Todas las sustancias disueltas confieren a los líquidos orgánicos propiedades diferentes, que hacen que se comporten como soluciones electrolíticas y, como tales, desempeñan importantes funciones del proceso vital.

Las partículas cargadas eléctricamente se conocen como iones. Si su carga es positiva se les llama cationes y si es negativa son aniones. En congruencia con los orígenes marinos, el cloruro de sodio o sal común es un soluto abundante en los líquidos que bañan a las células y se disocia en el catión sodio (Na⁺) y el anión cloro (Cl^–). Por lo normal, el número total de cargas positivas es igual al número de cargas negativas; es decir, se mantiene un equilibrio iónico. Por tanto, las relaciones funcionales entre ellas se estudian y valoran en términos de equivalencia; las reacciones químicas que desarrollan dependen del número de partículas en equivalencia y se miden en miliequivalentes por litro (mEq/L) (figura 17-2).

Los componentes electrolíticos fundamentales en el interior de las células son los cationes potasio y magnesio, y los aniones fosfato y proteínas, en tanto que el catión sodio y los aniones cloro y el bicarbonato son los principales en el líquido extracelular. En la práctica, el médico se debe basar en los valores encontrados en el plasma porque la medición de los electrólitos intracelulares hasta el momento sólo se hace mediante técnicas complejas propias de la investigación.

Intercambio entre los diferentes compartimientos

Las moléculas de un soluto en el agua tienden a moverse por el simple fenómeno de difusión desde las regiones en donde están más concentradas hacia los sitios en donde hay menos, y las moléculas de agua tienden a movilizarse en el sentido opuesto. Si una membrana porosa (semipermeable) separa estas dos regiones, los movimientos de las moléculas disueltas están restringidos por el tamaño de los poros submicroscópicos de la membrana. El paso de moléculas de agua de una región que contiene agua pura a otra cuyas moléculas son muy grandes para pasar por los poros se llama ósmosis. Este proceso ocurre en forma espontánea y no requiere energía. El movimiento se puede invertir aplicando presión hidrostática a la solución, pero este proceso sí requiere energía. El nivel de presión hidrostática necesario para llegar al momento en el cual no hay movimiento de agua en ninguno de los dos sentidos a través de la membrana es lo que se conoce como presión osmótica de una solución en particular. Cuanto mayor es la concentración de las moléculas disueltas, tanto mayor es la presión osmótica y la fuerza que se debe ejercer para desplazar el agua de la solución.

Así que la presión osmótica es la fuerza necesaria para hacer que el agua atraviese las membranas semipermeables, lo cual se debe a la diferencia de concentración de los solutos y está determinada por el número de partículas disueltas o moles por unidad de volumen. La unidad de presión osmótica es el osmol, pero en fisiología se utiliza por lo general el miliosmol. La concentración de las partículas disueltas en un líquido determina su osmolalidad y se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm/kg de H₂O).

El agua atraviesa libremente la membrana celular y establece un equilibrio osmótico, de modo que la osmolalidad del líquido intracelular es igual a la del líquido extracelular. Sin embargo, como ya se mencionó, los solutos intracelulares y extracelulares son muy diferentes debido a la selectividad de la membrana y a la presencia de las bombas transportadoras activas transmembrana (cuadro 17-1). Cuando se modifica la concentración de solutos se establece un gradiente de presión osmótica y se genera el paso de agua del espacio más diluido al más concentrado. Dado que el espacio extracelular es el más expuesto a variaciones, la hidratación celular depende de las variaciones en este espacio. Al aumentar la osmolaridad extracelular por haber pérdida de agua, el agua del interior de la célula se desplaza hasta el espacio extracelular y ambos espacios experimentan una reducción de volumen. De igual modo, la disminución de la osmolalidad provoca una expansión de volumen en ambos espacios. Pero cuando la concentración de sal aumenta en el espacio extracelular, el agua se desplaza hacia el exterior de las células y éstas, por consiguiente, experimentan deshidratación.

La osmolalidad de una solución se mide con un osmómetro, o bien, se calcula sumando las concentraciones de cada ion y de otros solutos no electrolíticos, como la urea y la glucosa. La osmolalidad determinada por cualquiera de estos métodos es la osmolalidad total, y se debe distinguir de la osmolalidad eficaz, que es la que sólo depende de la de los solutos capaces de generar gradientes de presión osmótica. La osmolalidad total del plasma normal es de 275 a 310 mOsm/kg de suero y se mantiene en este estrecho margen mediante mecanismos capaces de detectar cambios de 1 a 2% de la tonicidad.

El endotelio vascular, el cual separa al espacio intersticial del espacio intravascular, no es una barrera para la difusión de los solutos; cualquier modificación en la concentración de uno de los dos espacios se compensa de inmediato, de manera que el espacio intersticial y el intravascular se comportan en este sentido como un solo compartimiento. Por otra parte, las moléculas grandes de las proteínas séricas, en particular las globulinas, y el dextrán cuando se llega a utilizar, tienen alto peso molecular y ejercen una presión oncótica o coloidosmótica por la capacidad de adsorción de sus moléculas confinadas en el espacio intravascular.

De esta forma generan una diferencia de presiones con el intersticio que controla el flujo de líquido que sale del extremo arteriolar de los capilares, y se equilibra con la reentrada que se produce por el extremo venoso y por la linfa (figura 17-3). El aumento de la presión hidrostática o la disminución de la presión oncótica de las proteínas séricas son la causa más frecuente de acumulación de líquido en el espacio intersticial y se conoce como edema.

Ingresos y egresos

Después de beber, el agua se absorbe en forma directa por el tubo digestivo y se llama agua exógena. Otra parte del agua utilizada en el metabolismo es el agua endógena, que se libera dentro del cuerpo como resultado de la oxidación de los alimentos. En el curso del tratamiento médico se usa la vía parenteral para administrar agua exógena cuando la vía oral no es accesible.

Los individuos que están sanos ingieren aproximadamente 2 000 a 2 500 ml de agua al día como líquidos o formando parte de los alimentos sólidos (30 ml/kg/día) y otros 250 ml son el producto de la oxidación de los carbohidratos, proteínas y lípidos.⁶ En los enfermos despiertos, la ingesta se controla por la sed activada por la hipertonicidad de los tejidos cuando se pierde agua. Los cambios en la osmolaridad estimulan los osmorreceptores, que aumentan la liberación de hormona antidiurética y, como consecuencia, se reabsorbe agua. El dolor, el temor, la disminución del volumen extracelular y algunos fármacos como la morfina, la adrenalina y los barbitúricos estimulan la liberación de la hormona antidiurética.

Así como hay necesidad de un ingreso diario de agua para cumplir las necesidades metabólicas del organismo, también es necesario el ingreso de los electrólitos que mantienen la tonicidad de las soluciones orgánicas. Junto con los alimentos se ingieren 60 a 100 mEq/día de sodio; la función principal de este soluto extracelular es controlar y distribuir el agua en el cuerpo por efecto de su osmolaridad. El contenido total de sodio en la sangre regula el volumen del líquido extracelular, luego entonces, los trastornos del balance del sodio se manifiestan por cambios en el volumen del líquido intersticial e intravascular. Si se pierde sodio, se elimina por lo general agua, y así se mantiene la osmolaridad normal. Cuando el ingreso de sodio está restringido, o cuando hay pérdidas extrarrenales del ion, la excreción de sodio por el riñón disminuye en forma considerable.

La ingesta de potasio con la dieta es de alrededor de 40 a 60 mEq al día. En el interior de las células se encuentra 98% del potasio, al grado de que el potasio extracelular total en un sujeto de 70 kg es de sólo 63 mEq. Esta cantidad tan pequeña comparada con el potasio contenido en las células es esencial para el funcionamiento de los tejidos nervioso, miocárdico y muscular. Las concentraciones de potasio en el suero no reflejan el contenido total del ion potasio en el cuerpo; en los estados anormales como la acidosis, traumatismo mayor y extenuación se observa la transferencia de potasio del espacio intracelular al extracelular. El tratamiento prolongado con diuréticos puede agotar el contenido total de potasio en el cuerpo sin alterar en gran medida el potasio extracelular.

De especial importancia para la actividad quirúrgica es la sorprendente capacidad del organismo para conservar su agua corporal y los electrólitos disueltos en ella: todos los días entre 8 y 10 L de líquido con composición similar al extracelular son secretados al tubo digestivo y la misma mucosa intestinal los reabsorbe para reciclarlos. Este mecanismo también es parte de la función renal mediante la cual los capilares glomerulares filtran cada día aproximadamente 180 L de fluido de composición similar al extracelular y 99% del agua y de cloruro de sodio se reabsorbe en los túbulos renales. La función de filtración y excreción es tan eficaz para conservar los líquidos que una persona normal sólo pierde entre 800 y 1 500 ml de agua al día por la orina, 250 ml en la materia fecal, y 600 a 900 ml escapan como pérdidas insensibles por los pulmones y la piel. De esta manera se establece un equilibrio dinámico que mantiene el medio interno estable y propicio para las funciones vitales.

En suma, un sujeto normal consume al día de 2 000 a 3 000 ml de agua, 60 a 100 mEq de sodio y 40 a 60 mEq de potasio.

Síndromes de desequilibrio hidroelectrolítico

Los desequilibrios se generan por tres circunstancias: en la primera, el aporte es insuficiente o excesivo; en la segunda existen pérdidas renales y extrarrenales, y en la tercera los líquidos se secuestran en lo que se ha llamado el “tercer espacio”. Desde luego que suele haber situaciones en las que se conjugan uno o más factores.

En los pacientes quirúrgicos las pérdidas por el tubo digestivo y las desviaciones en la distribución son las causas principales de desequilibrio, lo que se puede complicar con insuficiencia renal. La sobrecarga de líquidos es menos frecuente y se atribuye a un manejo inadecuado.

El concepto de “tercer espacio” requiere una explicación teórica aparte, ya que no existe en condiciones fisiológicas. Se considera que los dos espacios normales son: intracelular y extracelular; y mediando entre ellos, se acepta una zona intermedia prácticamente virtual (transcelular, gastrointestinal, renal) de volumen no mensurable, quizá no más de 1 L en condiciones normales para una persona que pese 70 kg. Se interpreta más bien como la existencia de una zona de intercambio rápido, pero que en condiciones patológicas, cuando el intercambio transcapilar se ve interferido por un proceso generalmente séptico, se produce una exudación que supera la reabsorción en cualquiera de los compartimientos normales.⁷

En estas condiciones, su capacidad se expande formando un espacio parásito en las cavidades o en los tejidos, como sucede en las peritonitis, quemaduras, fracturas, etc. Así se produce paradójicamente la deshidratación de los tejidos, debido a que los líquidos se secuestran en un espacio anormal donde no son utilizables (por el organismo). La anomalía suele prolongarse hasta que los gradientes se invierten y los líquidos se reabsorben a la circulación.⁸

En los pacientes quirúrgicos, las pérdidas por el tubo digestivo y las desviaciones en la distribución son las causas principales de desequilibrio, que se puede complicar con insuficiencia renal. La sobrecarga de líquidos es menos frecuente y se atribuye a mal manejo.

Deshidratación isotónica

Cuando se pierde agua también sucede con las sales que están disueltas en ella, de modo que la composición y tonicidad del plasma permanecen en los límites normales, aun cuando el volumen se reduce por la pérdida. Esta alteración se observa en la diarrea y en el vómito; en las fístulas intestinales, pancreáticas o biliares; en la salida de líquido del intestino delgado; en el drenaje de las ileostomías; en las quemaduras y en el sudor excesivo sin reemplazo de la pérdida. Considere el cuadro 17-2 para obtener una idea de la composición electrolítica de los líquidos que se pierden con los líquidos del tubo digestivo.⁹

El diagnóstico de la deshidratación se basa en la evaluación de los datos de la historia clínica, en los resultados de la exploración y en el análisis de la hoja de control de líquidos. Los valores de los electrólitos en el plasma no muestran anomalías importantes. El paciente experimenta depresión del sistema nervioso central, apatía, anorexia y somnolencia. Cuando la pérdida es mayor aparece estupor y el paciente entra en estado de coma. La perfusión de los tejidos se deteriora y la presión venosa central es baja. Dichos tejidos están secos y pierden su turgencia normal; no hay lágrimas y los globos de los ojos se hacen muy blandos; los músculos están atónicos y aumentan los trastornos digestivos como náuseas y vómito.

En el tratamiento de esta deficiencia se administran soluciones en igual volumen y composición a las que se han perdido.

Deshidratación hipertónica

La deshidratación con aumento de la osmolaridad del plasma se observa cuando el ingreso se limita y la vía oral no está libre o se ha perdido la capacidad de saciar la sed; se produce también en la diabetes mellitus (o insípida), en los enfermos con nefritis que no pueden conservar agua, en la pérdida excesiva por cualquier vía y en las quemaduras con superficie extensa de evaporación.

Por lo general, este tipo de deshidratación se produce lentamente a medida que disminuye el volumen del espacio extracelular y las sales se concentran dando la hipertonicidad que las caracteriza. Debido al gradiente osmótico que se genera, hay desplazamiento del espacio intracelular al extracelular, y se provoca una verdadera deshidratación de las células y los tejidos por la disminución del contenido total de agua.

Los signos de deshidratación son similares a los descritos, pero la lengua se retrae y seca; la piel está enrojecida y caliente. La sangre tiene hematócrito y cuenta globular elevados; los electrólitos del plasma están concentrados, y la densidad de la poca orina que se recolecta también es alta, contiene albúmina, eritrocitos y cilindros hialinos.

El tratamiento consiste en dar agua al paciente, si es posible por vía oral, de lo contrario se administra solución glucosada al 5% por vía parenteral. Es necesario tener en cuenta que el agotamiento puro de agua casi nunca ocurre, de modo que con la determinación de las concentraciones séricas de electrólitos se sabe qué sales es necesario administrar en la solución.

Deshidratación hipotónica

La pérdida de sodio o la retención de agua por causas extrarrenales o renales sin aporte de sal producen estados de desequilibrio con hipotonía. Un ejemplo de esta situación se observa en la diarrea en la que se pierde agua con sales, pero si el paciente ingiere sólo agua para restituir la pérdida se produce un estado hipotónico del plasma. El otro caso es la enfermedad de Addison, en la cual hay pérdida continua de sal.

Los signos clínicos suelen caracterizarse por debilidad muscular extrema, a menudo acompañados de calambres, estupor, confusión, convulsiones y coma. Son comunes los signos digestivos como el íleo, náuseas, vómito y signos falsos de peritonitis. La densidad urinaria es reducida, así como la concentración de los electrólitos en el plasma.

Cuando hay signos de que este trastorno evoluciona con disminución del volumen sanguíneo y con déficit en la concentración de electrólitos, el tratamiento es proporcionar soluciones electrolíticas; con frecuencia, la administración de sangre o plasma corrige el déficit. Algunas veces, cuando el volumen sanguíneo es normal o ha disminuido sólo un poco, se administran soluciones hipertónicas de cloruro de sodio en pequeñas cantidades para corregir el cuadro.

Existe consenso en que tratar de restablecer en corto tiempo las cifras normales de sodio puede conducir fácilmente a hipernatremia, igual de peligrosa. El incremento diario en la concentración de sodio no debe exceder los 12 mEq/L.

Sobrecarga de líquidos y electrólitos

Sobrecarga de agua

El estado hipotónico es resultado del ingreso excesivo de agua; se observa cuando la persona ha ingerido grandes cantidades de agua o cuando se le administra solución glucosada al 5% sin electrólitos en el posoperatorio o en un traumatismo. Se presenta también en situaciones donde el gasto urinario está inhibido por la hormona antidiurética de la hipófisis.

Dicha alteración, que también se conoce como intoxicación por agua, suele observarse por igual en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia hepática o renal. Es una complicación peligrosa en el posoperatorio porque a menudo está enmascarada por otras alteraciones y los signos se vuelven inespecíficos, pero desemboca en edema generalizado y edema pulmonar.

El gasto urinario es bajo y la concentración de sodio plasmático está por abajo de 120 mEq/L (hiponatremia).

El tratamiento consiste en suspender de inmediato el ingreso de agua y dar tiempo suficiente para que actúen los mecanismos normales de eliminación de agua. A veces es necesario administrar lentamente 200 ml de solución salina hipertónica al 3%.

Sobrecarga de sales

Se pueden observar estados de hipertonicidad sin deshidratación como resultado de la administración excesiva de electrólitos o de proteínas por vía endovenosa, y que podrían ser secundarios al uso de fórmulas especiales de alimentación dadas por vía oral o por tubos entéricos.

En general, hay pocos signos de sobrecarga, exceptuando los que ocurren en los pacientes cardiópatas y que se precipitan en insuficiencia cardiaca. El gasto urinario y la concentración de sodio en sangre son altos. El tratamiento consiste en reducir el ingreso del soluto.

Hipopotasemia e hiperpotasemia

En el interior de las células se encuentra 98% del potasio del cuerpo y sólo 2% está en el espacio extracelular, donde se cuantifica en 4 mEq/L. La dieta normal aporta 2.8 a 4 g, que proporcionan los 70 a 100 mEq del consumo normal. Para que el potasio sérico disminuya 1 mEq, la pérdida total debe ser de 100 a 200 mEq, y al administrar potasio exógeno aumenta la captación del ion por las células. Son numerosos los factores que modulan el intercambio en el que intervienen enzimas de la membrana celular, los agentes β-adrenérgicos, la insulina y el pH extracelular.

La nefrona distal tiene a su cargo la excreción de potasio en el riñón, la cual es regulada por la aldosterona, entre otros factores. Pero también se puede eliminar potasio en cantidades importantes si hay diarrea. Se debe considerar que la concentración de potasio en el plasma no refleja necesariamente la concentración del ion en la célula.

Hipopotasemia

Dicha alteración se produce en el posoperatorio por los siguientes factores:

• Terapia endovenosa prolongada sin restitución de potasio.

• Estados graves de deshidratación.

• Alcalosis por diarrea, aspiración, drenaje de fístulas.

• Choque por traumatismo con destrucción celular extensa.

• Pérdidas renales excesivas por hiperaldosteronismo o diuresis osmótica.

Las manifestaciones son resultado de la suma del desequilibrio hídrico que acompaña a la hipopotasemia: náuseas, vómito, distensión abdominal e íleo paralítico o adinámico; en la esfera cardiaca se presentan trastornos del ritmo y se puede llegar a la insuficiencia cardiaca. La concentración de potasio en la sangre a menudo es menor de 3.5 mEq/L; en el trazo electrocardiográfico se refleja la disminución del potasio intracelular al alargarse el intervalo QT, acortarse el segmento ST y por la depresión o inversión de la onda T, y onda U prominente (figura 17-4).

Hiperpotasemia

Los estados de hiperpotasemia o de intoxicación por potasio son menos frecuentes, pero particularmente graves, y se podrían presentar como consecuencia de insuficiencia renal con oliguria o anuria, en la insuficiencia adrenocortical por enfermedad de Addison, en la acidosis diabética y en la dosis excesiva por administración parenteral de potasio.

Las manifestaciones clínicas más importantes son resultado del efecto tóxico sobre la función miocárdica; se presentan irregularidades en la frecuencia y en el ritmo cardiacos, colapso de la circulación y paro cardiaco. El electrocardiograma es el mejor indicador del trastorno intracelular: la onda P se aplana, el intervalo PR se alarga; aparece bloqueo auriculoventricular con ensanchamiento del QRS; las ondas T se hacen altas y picudas y, por último, aparece fibrilación ventricular y paro cardiaco (figura 17-4).

El tratamiento de la hiperpotasemia es esencialmente preventivo, porque cuando se presenta sólo se puede suspender el potasio que se está administrando, aumentar la excreción urinaria y recomendar infusión de glucosa con insulina. En la insuficiencia renal la hiperpotasemia se trata con los procedimientos dialíticos ya mencionados.

Sodio, calcio, magnesio, fosfato ionizado

Sodio

Calcio

Magnesio

Las proporciones del magnesio y de su comportamiento en el intercambio iónico están vinculadas y son similares a las del calcio, que es la porción biológicamente activa en la fracción ionizada. Sin embargo, a diferencia del Ca²⁺, el Mg²⁺ ionizado resulta difícil de medir, por lo tanto, la clínica y el tratamiento se basan sólo en los niveles séricos. La hipomagnesemia ocurre más comúnmente en conjunto con la hipopotasemia y la terapia concomitante es la regla y no la excepción.

Fosfato ionizado

En cuanto al déficit de fosfato ionizado (PO₄²⁻), ion intracelular que sufre alteraciones paralelas en los trastornos hidroelectrolíticos, fue en el pasado objeto de elucubraciones y uso en fórmulas de los líquidos para aplicación parenteral. Actualmente sólo se incluye en el mantenimiento de la nutrición parenteral total (NPT), consulte más detalles en el capítulo 18.

Captación de datos en el paciente quirúrgico

Es esencial elaborar un registro preciso de la ingesta y eliminación de agua y electrólitos en los pacientes quirúrgicos. Si hay una evaluación correcta de los registros, el médico podrá prevenir y tratar las desviaciones del desequilibrio. En los laboratorios de investigación es posible efectuar complicadas mediciones, pero en la clínica corriente los métodos consisten en realizar una tabulación simple de los siguientes datos:

• Peso diario (si las condiciones del paciente lo permiten o cuando la cama está equipada con báscula).

• Registro de la ingesta diaria de agua, electrólitos y otras soluciones o productos administrados en forma parenteral o enteral.

• Registro de excreción, que comprende orina, vómito, succión, drenaje por fístulas, diarrea, sudor y cálculo de pérdidas insensibles.

• Registros de laboratorio en los que se incluyen la densidad urinaria, hemoglobina, hematócrito, concentraciones de sodio, potasio, cloro y bicarbonato en suero.

Los datos se recopilan en hojas de concentración; lo normal es efectuar balances comparativos cada 8 horas o diario, dependiendo del estado del paciente y de la urgencia o de la celeridad con la que se deba orientar el tratamiento. El formato de las hojas de concentración varía de una institución a otra; la información automatizada ahora es una gran ayuda, pero no un sustituto de uso corriente en el posoperatorio.

Restitución de líquidos en el posoperatorio

Los mecanismos que mantienen estable el medio interno aseguran el equilibrio incluso en las condiciones de demanda o de pérdida que exigen el esfuerzo físico, los cambios de temperatura, la diarrea, vómito, fiebre e incluso los traumatismos menores.

En el posoperatorio la meta es cubrir las cantidades necesarias de líquidos y de electrólitos esenciales con objeto de favorecer los reflejos homeostáticos y reducir al mínimo el impacto de la intervención quirúrgica; para lograr este objetivo se cuenta con una gran diversidad de soluciones preparadas: algunas de ellas tienen sólo agua adicionada con varios tipos de azúcares; otras son soluciones de cloruro de sodio en agua en diferentes concentraciones con azúcar o sin ella; y otras más son balanceadas con diferentes combinaciones de electrólitos. Algunas soluciones están diseñadas para controlar el equilibrio acidobásico, y las que tienen valor nutricional se tratan en el capítulo 18. Las soluciones más conocidas en el mercado se resumen en el cuadro 17-3.

De acuerdo con este cuadro, para dar al paciente la ración diaria de agua y sal, el médico dispone de la solución salina isotónica respecto al plasma que contiene agua con sal al 0.9%, que da 154 mEq de sodio y 154 mEq de cloro por litro; cuando se desea dar agua sin sales se prefiere la solución glucosada al 5%, en la que se agrega un cristaloide —la glucosa— para dar tonicidad similar al plasma, ya que si se diera agua destilada endovenosa se produciría destrucción masiva de los elementos figurados de la sangre. Con estas dos preparaciones es factible cumplir las necesidades diarias de una persona normal combinando 500 a 1 000 ml de solución salina con 1 500 a 2 000 ml de solución glucosada en 24 horas, pero se recomienda seguir la regla de administrar para cada metro cuadrado de superficie corporal 1 500 ml de agua y 75 mEq de sodio en 24 horas.⁹

En comparación con el plasma, la solución salina tiene exceso de cloro y los sujetos normales pueden manejar este exceso sin problemas, pero en los pacientes que tienen insuficiencia renal el cloro puede contribuir a causar acidosis. Es la razón por la que se ha recomendado el uso de soluciones balanceadas como un mejor recurso, ya que tienen proporciones de sodio y cloro similares a las del plasma y la osmolaridad se completa con bicarbonato o lactato. A algunas soluciones se les agregan pequeñas cantidades de potasio; así es como el lactato de Ringer—conocido también como solución de Hartmann— se utiliza como prototipo de solución balanceada; los grupos anestesiológicos prefieren esta solución en lugar de la solución salina isotónica; ambas llevan el nombre de los fisiólogos que las inventaron.¹⁰

De los otros electrólitos presentes en el plasma, se acostumbra administrar potasio según las necesidades diarias en el posoperatorio, lo cual no hace que queden de lado las funciones vitales que representan el calcio, fósforo, magnesio y otros componentes, pero de éstos el organismo tiene reserva suficiente, por lo que no es indispensable administrarlos en los días que dure este periodo.

La cantidad de potasio necesario es menor que la del sodio y sólo la pérdida continua del ion en el posoperatorio puede ocasionar problemas, por ello se procura no administrarlo en forma rutinaria, sino cuando se prevé un posoperatorio sin ingesta oral por más de 48 horas o un balance nitrogenado negativo y pérdida de solutos. Para restituir el potasio necesario en el posoperatorio existen normas de seguridad que deben considerarse:

1. La concentración de potasio en la sangre es de 4 mEq/L.

2. Es esencial saber que el aumento repentino de la concentración de potasio por arriba de 7 a 8 mEq/L es perjudicial para el miocardio.

3. Por otro lado, el potasio se obtiene en ampolletas que contienen 20 mEq para agregarse a los líquidos endovenosos, y es muy fácil alcanzar los niveles letales.

4. Por esta razón, la ampolleta siempre se debe diluir de tal manera que no pasen más de 10 mEq en una hora.

5. Deben ajustarse los requerimientos a 50 mEq/m² de superficie corporal por día y no rebasar 80 mEq en 24 horas.

6. Sin embargo, los estados de hipopotasemia que se hubieran generado en el preoperatorio y transoperatorio por la naturaleza del padecimiento se compensan con soluciones más concentradas bajo control riguroso y control electrocardiográfico.

Programa básico de restitución de líquidos

Los cirujanos utilizan en general un programa básico que norma el aporte de líquidos y electrólitos de las personas adultas en el posoperatorio sin complicaciones de acuerdo con el siguiente esquema:

Objetivos

1. Administrar agua, electrólitos y nutrición para mantener las cantidades necesarias diarias.

2. Reemplazar el déficit existente de líquidos y electrólitos.

3. Prevenir nuevos trastornos inducidos por el tratamiento.

4. Tratar estados de choque.

Método

1. Cubrir la cantidad necesaria diaria por metro de superficie corporal de acuerdo con la siguiente fórmula:

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   Agua	1 500 ml
   Sodio	75 mEq
   Potasio	50 mEq

2. Reponer las pérdidas anormales que se cuantifican cada 8 horas.

3. Corregir el déficit previo bajo vigilancia de la presión venosa central y la determinación de los electrólitos séricos.

Vías de administración posibles

1. Vía oral.

2. Sonda nasogástrica.

3. Vía enteral.

4. Vía parenteral: hipodermoclisis y venoclisis.

Es preferible administrar los líquidos y los alimentos por la boca; en caso de que esto no sea posible, se usa la vía parenteral por venoclisis. Rara vez se tiene que recurrir a la hipodermoclisis: sólo en los casos excepcionales en los que no es posible encontrar venas, pero siempre hay el peligro de infecciones por estafilococos. La sonda nasogástrica y la vía enteral por catéteres colocados distales al duodeno se reservan para los posoperatorios prolongados en los que no se ha podido restablecer la vía oral (capítulo 18).

Velocidad de administración

Es importante que el médico indique en las órdenes posoperatorias el tiempo en el que se deben pasar los líquidos que prescribe. Cada equipo de venoclisis proporciona gotas de diferente tamaño, por eso el personal de enfermería acostumbra hacer cálculos aproximados para saber cuántas gotas equivalen a 1 cm³ de líquido para aquellos equipos que maneja su institución. Los equipos de venoclisis que se obtienen en el mercado dan 1 ml con 10 a 15 gotas, y los equipos de transfusión de productos hemáticos dan 10 gotas para 1 cm³. Cuando se desea precisión y en los casos pediátricos se usan en forma rutinaria los microgoteros, éstos tienen un reservorio graduado para medir el volumen preseleccionado y en estos equipos 50 a 60 gotas equivalen a 1 cm³.

En las unidades de medicina crítica es obligatorio el uso de bombas de infusión que cuentan con indicadores digitales de la dosificación precisa de la solución que pasa. El costo de estos equipos electromédicos y de los materiales de consumo es evidentemente elevado, pero se compensa con los excelentes servicios que prestan. Además, se utilizan cada vez con más regularidad fuera de las salas de operaciones y de las unidades de terapia intensiva (figura 17-5).

Agua y electrólitos en el primer día del posoperatorio

Desde antes de la operación aumenta la secreción de hormona adrenocorticotrópica, que estimula a las suprarenales a secretar corticosteroides, en particular hidrocortisona. Esta situación es evidente por la disminución de eosinófilos y el aumento de 17-hidroxicorticosteroides. También se incrementa la excreción urinaria de esteroides conjugados y se genera catabolismo de las proteínas, gluconeogénesis y movilización de glucógeno hepático. Asimismo, es común encontrar aumento de la glucosa a niveles diabéticos. El potasio de la masa muscular pasa a la circulación y se incrementa la concentración de potasio en la sangre, al igual que la eliminación de potasio por la orina. En los primeros dos días del posoperatorio el potasio sérico se eleva a 5 o 6 mEq/L; el sodio decrece a 130 mEq/L y puede haber signos de exceso de agua.

El estado de alarma estimula la secreción de hormona antidiurética de la hipófisis, por lo que se retiene agua; el gasto urinario puede caer en el primer día del posoperatorio a menos de 750 cm³ y aumentar en los siguientes días a 1 000 o 1 500 cm³.

En el posoperatorio también se secreta aldosterona, y la corticotropina persiste por 4 o 5 días. En este periodo se recupera la cifra de eosinófilos, aumenta la diuresis y disminuye la eliminación de potasio y nitrógeno por la orina, lo que es un indicio de que se ha detenido la excesiva eliminación de potasio.

Durante las primeras 24 horas de posoperatorio sólo es necesario dar la cantidad adecuada de agua en forma de solución glucosada; si el paciente es capaz de tomar 500 ml de agua y retenerlos, no habrá necesidad de dar agua parenteral; pero si el paciente ha sufrido una intervención abdominal y no se puede usar la vía oral, es suficiente administrar 750 a 1 500 cm³ si no hay fiebre ni pérdidas extrarrenales de líquidos.

Las soluciones salinas no son adecuadas por las razones antes expuestas, a menos que se registren pérdidas de sales por vómito o por cualquier otra causa. Sin embargo, se puede agregar 500 ml de solución salina y el volumen se debe contabilizar como parte del ingreso total de agua.

Líquidos a partir del segundo día

A partir del segundo día del posoperatorio en una operación programada y sin complicaciones es habitual que la vía oral esté libre, de modo que se permite al paciente ingerir líquidos claros según la tolerancia que tenga a ellos con el fin de reinstalar en forma progresiva la dieta normal.

Si las condiciones no permiten la vía oral se considera dar la ración diaria de agua y sal para restituir el volumen.

Significado del pH sanguíneo

1. El hidrógeno es otro ion disuelto en el agua del organismo y se produce en grandes cantidades como resultado del metabolismo celular, pero sólo se tolera en pequeñas cantidades y dentro de los estrechos límites en los que se desarrolla la vida celular.

2. Las bases bioquímicas del fenómeno no son familiares para los estudiantes de los primeros ciclos de la carrera que de pronto se encuentran con el término “equilibrio acidobásico”, que parece no tener lugar en la educación quirúrgica. Tal vez sea mejor comenzar por explicar que los mecanismos de control de la delicada presencia del ion hidrógeno en el cuerpo residen en dos órganos: pulmones y riñones, y que para el médico es esencial conocer que los trastornos funcionales de estos órganos vitales están estrechamente ligados con los cambios metabólicos de sus pacientes.

3. Considere como punto de referencia para estimar la pequeñez de las cantidades de H⁺, la comparación con las cantidades conocidas del potasio en sangre: al cuantificar el potasio no se habla de 0.0035 equivalentes, sino que se hace una conversión más cómoda y se maneja en 3.5 mEq (unidad mil veces más baja), pero resulta que el H⁺ se encuentra en concentraciones tan bajas como 0.00004 mEq/L, de modo que se tendría que mover el punto decimal seis lugares a la derecha o expresarlo a mEq, una escala que resulta incómoda en la práctica corriente.

En 1909, Sorensen utilizó por primera vez el símbolo pH para designar el potencial de iones hidrógeno libres en los líquidos.¹¹ La cantidad de iones hidrógeno en 1 L de agua pura es de 1/10 000 000 de gramo (10^–7) y para expresar tan minúsculas cantidades de la concentración se usa el recíproco del logaritmo negativo; de modo que el pH del agua es 7, y es el valor que se toma como el punto “neutro”.

El pH de un ácido es menor de 7 porque los ácidos tienen más iones hidrógeno libres que el agua; por el contrario, el pH mayor de 7 es la condición de los álcalis o bases. El estudiante ya está familiarizado con el uso del papel tornasol para identificar estas variaciones; por otra parte, los líquidos corporales son poco alcalinos y su pH normal es alrededor de 7.4 con variaciones normales que oscilan entre 7.35 y 7.45. Los valores que se registran por debajo de estas cifras significan una disminución de la reserva alcalina de la sangre, que se define como desviación hacia la “acidosis”; los más altos se identifican con la “alcalosis”.

Para mantener el equilibrio del pH dentro de los estrechos límites compatibles con la vida, operan los mecanismos principales de compensación, que son los amortiguadores del plasma (bicarbonato, fosfato y proteínas) y la excreción de CO₂ por los pulmones y la excreción de los ácidos fijos por los riñones.

El pH de la sangre está dado por la relación entre el contenido de ácido carbónico y bicarbonato en el plasma. El dióxido de carbono se produce en grandes cantidades como producto final del metabolismo; la sangre lo recoge rápidamente como ácido carbónico (H₂CO₃) —que es un paso intermedio— y lo saca del cuerpo a través del intercambio respiratorio. Los eritrocitos catalizan el proceso con una anhidrasa carbónica, de modo que al disociarse queda en la sangre un H⁺ y bicarbonato (HCO₃⁻) que al llegar a los pulmones elimina el CO₂ al aire y una molécula de agua que se conoce como agua endógena (figura 17-6).

La concentración de ácido carbónico en sangre depende de la presión parcial de CO₂ (pCO₂) en la sangre arterial. La pCO₂ de los pulmones y del plasma depende de los cambios en la ventilación pulmonar, los cuales están sujetos a la regulación por el centro respiratorio. Entonces, cuando la pCO₂ alveolar aumenta por hipoventilación, se incrementa la pCO₂ del plasma; y cuando la pCO₂ alveolar disminuye por hiperventilación, también disminuye la pCO₂. La concentración de ácido carbónico normalmente se estabiliza en 1.35 mEq/L (figura 17-7).

El pH normal de la sangre se mantiene cuando la relación de BHCO₃ a HHCO₃ es:

Según la ecuación de Henderson-Hasselbalch,

Aunque la cantidad total de bicarbonato y de ácido carbónico pueden variar dentro de un amplio margen, mientras se mantenga la relación 20:1, el pH de la sangre permanece constante (figura 17-7). Se recomienda revisar con profundidad el tema en un texto de bioquímica. De lo expuesto se aplican a la clínica los siguientes conceptos generales:¹²

• El pH de la sangre arterial fluctúa en valores muy estrechos alrededor de 7.4.

• El aumento o la disminución del pH sanguíneo es resultado de las modificaciones en la concentración de ácidos y bases que ocurren como consecuencia de las alteraciones en la respiración, el metabolismo y el curso del manejo médico.

• El organismo puede minimizar las alteraciones del pH por la acción de amortiguadores, como el bicarbonato, la hemoglobina y las proteínas; y regularlas excretando CO₂ por los pulmones y HCO₃ por los riñones.

• Las modificaciones en la reacción de los líquidos corporales se hacen fisiológicamente por medio de mecanismos respiratorios y metabólicos.

• Una desviación primaria del pH en cualquier dirección ocasiona una respuesta compensatoria en el sentido opuesto.

• A un pH de 7.4, las concentraciones de bicarbonato y ácido carbónico guardan la relación de 20:1 expresada en la ecuación de Henderson-Hasselbalch.

Pruebas de laboratorio

El estudio diagnóstico del equilibrio acidobásico en los individuos gravemente enfermos se basa en la anamnesis y en la sospecha clínica; pero el conocimiento exacto y el tratamiento adecuado requieren que el laboratorio realice análisis de los gases sanguíneos.¹³ Los nuevos analizadores miden con exactitud el pH, la pCO₂ y la pO₂ en muestras muy pequeñas, se calibran solos y detectan sus propias fallas; una computadora integrada a los analizadores calcula el bicarbonato plasmático, el déficit o exceso de base y aplica correcciones según la temperatura (figura 17-7). Además miden el hematócrito, la hemoglobina, las concentraciones de sodio, potasio y cloro. Con fines de investigación se usan equipos que pueden medir el pH del líquido intersticial e, incluso, el pH celular, el cual es ligeramente más bajo; se cuantifica con resonancia magnética nuclear.

En los análisis rutinarios, la muestra de sangre arterial tiene la utilidad de informar el grado de oxigenación, y la muestra de sangre venosa es adecuada para analizar los niveles de pH y de pCO₂. Durante la reanimación cardiopulmonar es útil estudiar una muestra tomada del catéter venoso central, ya que ayuda a conocer con mayor fidelidad el estado acidobásico a nivel tisular (figura 17-7).

Una vez obtenida la muestra, el análisis se debe efectuar lo más rápido posible. Se recomienda que, cuando tarde más de 20 minutos, la muestra se transporte envuelta en hielo para evitar los descensos del pH (véase Monitoreo de gases en el transoperatorio, capítulo 13). En la muestra, el pH es la expresión del grado de acidez; la pCO₂ representa el componente respiratorio de la ecuación acidobásica, y el bicarbonato mide el componente metabólico, el cual se calcula automáticamente al aplicar en la ecuación de Henderson-Hasselbalch los resultados obtenidos del pH y de la pCO₂. El cloruro es útil para clasificar la acidosis metabólica en normoclorémica o hiperclorémica, y el exceso de base proporciona información sobre la capacidad amortiguadora aportada por el bicarbonato y los eritrocitos.

También es útil la determinación del CO₂ total, el bicarbonato estándar, la determinación del lactato y el cálculo de los aniones no medidos (anion gap). Las muestras de orina son importantes para el análisis del pH urinario, la presencia de cuerpos cetónicos y el cloruro urinario.

Acidosis respiratoria (hipercapnia)

La acidosis respiratoria primaria se debe a la acumulación de dióxido de carbono y de ácido carbónico en el cuerpo. Este trastorno puede ocurrir en dos situaciones: 1) cuando el paciente respira aire con dióxido de carbono arriba de lo normal, y 2) cuando una lesión pulmonar o del sistema nervioso central interfiere con la respiración y con la eliminación de dióxido de carbono por los pulmones. Recibe también el nombre de exceso de dióxido carbónico. (Véase Insuficiencia respiratoria en el posoperatorio, capítulo 15.)

Esta alteración modifica la relación normal de 20:1 debido a que aumenta la concentración de ácido carbónico y se produce un descenso en el pH. Como consecuencia se activan los mecanismos de compensación, de tal manera que los amortiguadores de la sangre reaccionan con el ácido carbónico y producen más sales; los riñones aumentan la secreción y excreción de iones hidrógeno; se estimula la formación de amonio y se excretan los iones de éste; el bicarbonato se retiene y se eliminan los iones cloro. También se reduce en forma ligera la excreción del sodio debido a la retención del bicarbonato.

La acidosis causa también la movilización de hidrógeno y sodio hacia el interior de las células, en tanto que el potasio pasa al agua extracelular y se incrementa su concentración. La concentración de potasio en la sangre puede alcanzar niveles tóxicos, originar fibrilación ventricular y causar la muerte. Como ya se mencionaron en otro capítulo los trastornos que conducen a este estado anormal por insuficiencia respiratoria aguda, aquí basta recordar que se puede manifestar en forma aguda o crónica, y que en la forma aguda la primera manifestación en el transoperatorio y posoperatorio puede ser la aparición de signos electrocardiográficos compatibles con hiperpotasemia y presentarse rápidamente fibrilación ventricular.

Los hallazgos de laboratorio son la caída del pH que puede llegar abajo de 7 en pocos minutos; la pCO₂ arriba de 46 mm Hg y alcanzar valores de hasta 120 mm Hg o más; el contenido de CO₂ rebasa su nivel normal de 28 mM/L, y el bicarbonato y el déficit de base permanecen normales debido a que los mecanismos renales compensatorios no son todavía evidentes. En las formas crónicas estos indicadores sí están modificados. La concentración de potasio sérico puede haber aumentado.

En el tratamiento de la acidosis respiratoria del paciente quirúrgico no hay tiempo para esperar la confirmación química del trastorno, de allí la importancia de la prevención y el monitoreo permanente con capnografía.¹⁴ Por lo tanto, esta complicación siempre se tiene que manejar desde el momento en que se sospecha por medio de permeabilización de las vías respiratorias, intubación, broncoscopia, respiración asistida y, por último, traqueostomía de urgencia.

En aquellos pacientes con narcosis por dosis excesivas de barbitúricos o anestésicos se recomienda interrumpir el efecto de los fármacos. El uso de amortiguadores como el lactato de sodio endovenoso puede ser útil, pero no hay sustituto al tratamiento con ventilación pulmonar adecuada.

Es difícil el tratamiento de la acidosis respiratoria crónica con broncodilatadores e inhaloterapia, tema que está fuera de los objetivos de este libro.

Alcalosis respiratoria

La alcalosis respiratoria primaria es el resultado de la hiperventilación, ya que ésta disminuye la presión parcial de dióxido de carbono en el aire alveolar. Es la variedad menos frecuente del trastorno del equilibrio acidobásico y también recibe el nombre de déficit de ácido carbónico.

Esa afección se puede presentar en las formas mixtas de desequilibrio acidobásico, en las cuales la hiperventilación existe como mecanismo compensatorio de la acidosis metabólica; el trastorno continúa a pesar de haber corregido la acidosis metabólica. En esta alteración, la hiperventilación “lava” grandes cantidades de dióxido de carbono y la ecuación se modifica, ocasionando una elevación del pH. Como consecuencia, los mecanismos metabólicos de compensación reducen la excreción de ácido por la orina; el riñón suprime la formación de amonio, frena la excreción de cloro y deja de conservar bicarbonato. El potasio ingresa a las células y el sodio sale de ellas con desviación hacia la acidosis metabólica compensatoria.

La alcalosis respiratoria es consecuencia común de la estimulación funcional del centro respiratorio en los estados de ansiedad; sin embargo, algunas lesiones orgánicas del sistema nervioso, como la encefalitis, los tumores intracraneales y el mal uso de los ventiladores mecánicos, pueden precipitar este estado anormal. En ocasiones se presenta como reacción compensatoria en los pacientes que antes sufrieron hipoxia grave.

El síndrome de hiperventilación suele identificarse por mareo, parestesias, movimientos fibrilares de los dedos, tetania y espasmo carpopedal con signos de Chvostek y Trousseau positivos. En los exámenes de laboratorio, la pCO₂ es baja y ha aumentado el pH; por lo general, esta complicación se autolimita, pero en los casos graves por lesiones cerebrales puede haber catatonia y coma. El tratamiento consiste en hacer reinhalar al paciente su propio CO₂: se le hace respirar en una bolsa de papel hasta que desaparecen los síntomas. En los enfermos con lesiones cerebrales el cuadro se controla conectando el ventilador a una mezcla de 5% de dióxido de carbono y 95% de oxígeno.

Acidosis metabólica

La acidosis metabólica se caracteriza por la disminución del pH sanguíneo y descenso del bicarbonato plasmático por pérdida de álcalis o por exceso de ácidos orgánicos e inorgánicos que no se excretan libremente por los riñones. La compensación respiratoria con hiperventilación y lavado del CO₂ es un dato constante. Se usa como sinónimo el término déficit de base o déficit de bicarbonato. Como se mencionó en el apartado sobre equilibrio electrolítico, en los líquidos orgánicos debe haber un número igual de cationes que de aniones. Sin embargo, si con los exámenes de laboratorio se hiciera una suma se encontraría que hay mayor cantidad de cationes que de aniones, es decir, existe una diferencia de 12 mEq/L de aniones menos porque el potasio, el magnesio, el calcio y el zinc por sus cantidades tan pequeñas no se contabilizan, e igual sucede con los aniones sulfatos, fosfatos, lactato y otros. Esta diferencia o “faltante” de aniones se llama en inglés “gap” de aniones, y se toma como válida para diferenciar las acidosis metabólicas desde el punto de vista de sus causas determinantes.

Si la diferencia de los aniones se conserva normal, la acidosis es por pérdida excesiva de bicarbonato, como sucede en las alteraciones del tubo digestivo por debajo del píloro, en las fístulas entéricas biliares o pancreáticas, en las diarreas profusas y en el íleo adinámico o en la acidosis tubular renal.

Cuando la diferencia es mucho mayor de 12 mEq, la acidosis se debe a un incremento excesivo de aniones orgánicos, que es resultado de baja perfusión de los tejidos con metabolismo anaerobio y producción de ácido láctico, o de cetoacidosis diabética o intoxicaciones, circunstancias que hacen a este trastorno particularmente grave en el paciente quirúrgico.

La acidosis metabólica ligera o moderada puede ser asintomática; por lo general, los síntomas surgen cuando el contenido de CO₂ cae a 18.2 mEq/L o menos y el pH es menor de 7.2. Hay náuseas, vómito y dolor abdominal, la contractilidad miocárdica disminuye y junto con la vasodilatación periférica conduce a hipotensión arterial. La respiración se hace característicamente profunda por estímulo del centro respiratorio y se le llama respiración de Kussmaul; cuando el pH se acerca a 7.0 la respiración se deprime, y en el electrocardiograma aparecen signos compatibles con hipopotasemia o hiperpotasemia, o desniveles que por lo general se observan en la lesión del miocardio.

Los exámenes de laboratorio pueden ser muy variables, lo cual depende de que el estado de acidosis sea compensado o no por los mecanismos respiratorios, y la evolución se relaciona íntimamente con la causa subyacente.

Criterios generales de tratamiento¹⁵

1. Cuando se inicia el manejo se aclaran los factores etiológicos y se pone en marcha de inmediato el tratamiento específico.

2. El tratamiento urgente se reserva para los casos con pH menor de 7.25.

3. El objetivo del tratamiento urgente es elevar el pH por arriba de 7.25.

4. El cálculo se realiza con bicarbonato endovenoso según la determinación del déficit de base, teniendo en cuenta el espacio de distribución de 20% del peso corporal total y orientándose con la fórmula siguiente en los pacientes adultos:

   $mEq por administrar =peso del paciente en kg ×0.2× déficit de base en mEq/LRequired: content unknown$

5. Las soluciones isotónicas de lactato o bicarbonato no se deben administrar a velocidades mayores de 1 L/h, y en caso de que se necesiten en concentraciones hipertónicas no se debe exceder de 100 ml/h.

6. Cuando se dan sales alcalinizantes a un paciente acidótico se debe administrar gluconato de calcio en dosis de 1 a 3 g/día para prevenir la tetania.

Alcalosis metabólica

La alcalosis metabólica es aquella en la que el pH se eleva como resultado del exceso de base o por pérdida de iones hidrógeno. En respuesta compensatoria los riñones elevan el pH por los mismos mecanismos que lo hacen en la alcalosis respiratoria. En teoría, sería de esperarse que hubiera un mecanismo respiratorio de compensación, pero esto no sucede porque significaría reducir la saturación de oxígeno e hipoxemia.

Esta entidad se presenta cuando se ingieren o ingresan por vía parenteral bases en exceso, como bicarbonato de sodio, lactatos, citratos u otras sales alcalinas. También ocurre cuando se pierde ácido clorhídrico por succión gástrica, vómito o diarrea en los niños.

A fin de evitar este cuadro los álcalis se deben administrar con precaución a los pacientes. A los enfermos que sufren de vómito o que están siendo tratados con succión gástrica se les deben reemplazar en forma oportuna los electrólitos con soluciones que contengan cloruros de sodio y potasio, en volumen igual o aproximado a la cantidad de jugo gástrico que se ha perdido.

El cloruro de amonio por vía oral se ha utilizado en el tratamiento de la alcalosis metabólica causada por el uso de diuréticos de asa.

Existen numerosas alteraciones del equilibrio acidobásico que no pertenecen a alguno de los cuadros descritos; en ellas se producen en general alteraciones mixtas en las que los mecanismos de compensación simultánea modifican los cuadros clínicos y los resultados de laboratorio. En otras ocasiones la acidosis forma parte del cortejo sindromático de padecimientos no quirúrgicos que pueden complicar con el tiempo el posoperatorio, como la uremia prerrenal o posrenal, la acidosis diabética y el envenenamiento con salicilatos.