++
El paciente grave en estado de inanición representa un problema mucho más complejo. Sus necesidades calóricas están en el intervalo de 4 000 a 5 000 kcal/día, y es evidente que entre mayor es el traumatismo quirúrgico sus necesidades se incrementan, lo cual no sólo significa aumentar el suministro de carbohidratos, sino que se requiere una alimentación superior a la normal. Con este objeto, los investigadores han perfeccionado métodos surgidos en sus laboratorios a los que se conoce con el nombre genérico de hiperalimentación.
++
Mediante la hiperalimentación se pueden llegar a suministrar hasta 8 000 y 10 000 kcal en 24 horas en algunos casos seleccionados. Los aminoácidos comprendidos en las diversas fórmulas de alimentación enteral y parenteral son los elementos más importantes en la fórmula integral de estos regímenes, ya que proporcionan los precursores para la síntesis de las proteínas orgánicas estructurales y funcionales.13
++
Es muy importante seleccionar en forma correcta a los pacientes candidatos a recibir el apoyo nutricional porque el riesgo de que surjan complicaciones con cualquier método de hiperalimentación es superior al riesgo de mantener a enfermos en déficit alimentario por 10 a 15 días, que es el tiempo que por lo regular se prolonga un posoperatorio difícil en los enfermos antes bien alimentados. Por el contrario, los enfermos que llegan al acto quirúrgico en condiciones de inanición deben recibir el apoyo nutricional desde el primer día de tratamiento.14 La misma conducta se debe seguir en la atención de enfermos en los que la nutrición completa es un requisito previo para el éxito de tratamientos extenuantes, como la quimioterapia para el cáncer.
++
A menudo es conveniente dar desde el principio la nutrición por vía intravenosa a los pacientes con desnutrición grave, pero el uso prolongado de este recurso puede propiciar la atrofia de la mucosa y el riesgo de infecciones sistémicas causadas por microorganismos de origen enteral.
++
Se conoce como alimentación enteral a la administración de una fórmula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo o mediante ingesta oral a intervalos regulares; el término “fórmula enteral” alude a toda mezcla de nutrimentos que utilizada como única fuente alimenticia es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales.
++
Existen dietas completas que se pueden administrar por sondas (nasogástrica, nasoduodenal), el tubo por el que se suministran puede ser instalado en el estómago, y pasar la sonda por el esófago o por una gastrostomía; en otros casos, puede ser colocada en el duodeno o en el yeyuno por medios quirúrgicos, pero también es posible pasarla por la vía digestiva sin necesidad de una operación.
++
Tales dietas se administran en líquidos que preparan, por lo general, los departamentos de dietología de los hospitales; también pueden ser productos balanceados y preparados. Las casas comerciales que los expenden editan extensos manuales con fórmulas e indicaciones para el tratamiento de estados clínicos específicos.
++
Las causas por las que es necesario seleccionar otras vías de alimentación son muy diversas: obstrucciones en la parte superior del tubo digestivo por operaciones en la bucofaringe y el esófago, fijaciones de las arcadas dentarias con alambre o estados patológicos que no permiten la deglución, como los estados de coma prolongados y alteraciones profundas del sistema nervioso.
++
El estudiante debe conocer la existencia de fórmulas de apoyo enteral de las que el médico puede disponer y que, por lo general, están diseñadas para proporcionar 1 kcal/ml; por tanto, una dieta de 3 000 ml sería suficiente para cubrir las necesidades de un paciente promedio. Como la mayor parte de estas preparaciones son hipertónicas, en los cálculos se debe considerar la reposición adecuada de agua y electrólitos. Estas dietas se pueden administrar por medio de goteo continuo o mediante bolos que no deben exceder 200 ml en cada toma para evitar regurgitación del alimento. La solución debe ser tibia y el paciente se acomoda casi sentado con objeto de impedir aspiración al árbol respiratorio; el agua adicional se puede gotear por un conector en “Y” o se puede utilizar para lavar el tubo después de cada bolo.
++
++
Ingestión inadecuada de nutrimentos en los cinco días anteriores a la operación.
Estado nutricional adecuado, pero con aumento de las necesidades debido a la naturaleza del padecimiento en los últimos 10 días.
Disfagia seria.
Quemaduras extensas.
Fístulas enterocutáneas de bajo gasto.
Tratamiento auxiliar en:
++
Contraindicaciones para la nutrición enteral:
++
+++
Sondas para alimentación enteral
++
La sonda de Levin es el prototipo de las sondas nasogástricas. Tradicionalmente se fabricaban con hule, sin embargo, el contacto prolongado de este material con la mucosa digestiva ocasiona excoriaciones; por ello, en la alimentación enteral se prefieren las sondas de poliuretano de calibre 8 a 10 F que están equipadas con estilete intraluminal para facilitar su colocación. Algunas, como la sonda de Doboff, llevan en su punta una pequeña cantidad de mercurio para facilitar su tránsito. En el mercado hay sondas de tres lúmenes que permiten la descompresión por una de las vías; la aspiración duodenal por la segunda, y la alimentación duodenal distal por la tercera. Las sondas que pasan al duodeno se guían por control fluoroscópico.
++
Se mide la longitud del tubo desde la nariz; se describe un asa hasta el lóbulo de la oreja y se pone la punta de la sonda abajo del apéndice xifoides. Si se pretende colocar el tubo en el duodeno, entonces deben calcularse 25 cm más de longitud (figura 18-2).
++
++
Con el paciente en reposo semisentado y la cabecera elevada 45° con respecto a la horizontal, se introduce la punta de la sonda lubricada con gel por una de las narinas y se hace avanzar por el piso de las fosas nasales hasta alcanzar la retrofaringe, que previamente se anestesia con gel de lidocaína. Se pide al paciente deglutir al mismo tiempo que se empuja la sonda hasta el estómago y entonces es retirado el estilete.
++
La posición de la sonda se confirma al aspirar contenido gástrico. Los tubos son radiopacos para verificar con una placa radiográfica la colocación correcta de la sonda.
++
Cuando se planea proporcionar alimentación enteral por más de seis semanas y no es posible colocar un tubo nasoentérico, es preferible practicar una gastrostomía o una yeyunostomía. También se prefiere este recurso cuando se ha documentado la presencia de reflujo gastroesofágico, aspiración pulmonar, carcinoma del estómago o cuando existe dificultad en el vaciamiento gástrico. Los tubos de doble lumen instalados en posición gastroyeyunal permiten descomprimir el estómago por una vía, mientras que por la otra se administra una fórmula al yeyuno.
++
En la mayoría de los casos se prefiere practicar la gastrostomía por vía endoscópica en lugar de la gastrostomía quirúrgica clásica, ya que la técnica endoscópica se puede llevar a cabo con un mínimo de sedación, y tiene menor riesgo de mortalidad y morbilidad. El uso de la gastrostomía percutánea por técnica endoscópica es de especial utilidad en los pacientes seniles que requieren apoyo enteral durante tiempo prolongado y que, además, tienen incapacidad para deglutir o corren riesgo elevado de broncoaspirar; con el tiempo, el tubo de alimentación puede desplazarse hasta el yeyuno.
+++
Complicaciones del soporte nutricional enteral
++
Entre 10 y 15% de los pacientes tiene complicaciones menores de los tubos de alimentación. Las complicaciones gastrointestinales incluyen diarrea (la más común), vaciado gástrico inadecuado, emesis, esofagitis y en ocasiones sangrado gastrointestinal. La diarrea asociada a los tubos de alimentación puede deberse a intolerancia a la carga osmótica o a alguno de los macronutrientes (p. ej., grasa o lactosa) en la solución. Los pacientes alimentados de esta forma pueden también tener diarrea por otras causas (como efectos secundarios de medicamentos y antibióticos, o asociada con infecciones, entre otros), y dichas posibilidades siempre deben ser investigadas en las circunstancias apropiadas. En los pacientes que reciben antibióticos, las alteraciones de la flora del tubo digestivo pueden ser la causa determinante de la diarrea, por lo que se aconseja hacer cultivos e investigación de Clostridium difficile antes de cambiar el régimen de alimentación.16 A menudo, el cuadro diarreico responde mal a los tratamientos específicos, por lo que se debe interrumpir la alimentación enteral.
++
Las complicaciones mecánicas de los tubos de alimentación son potencialmente más serias. De particular importancia es la broncoaspiración. Todos los pacientes que reciben alimentación nasogástrica están en riesgo de esta amenaza mortal. Se puede limitar la alimentación nasogástrica en pacientes con adecuado manejo de secreciones, en tanto que quienes requieran alimentación por medio de sondas deberán ser monitorizados continuamente, ya que se pueden prevenir complicaciones serias en 1 a 2% de los casos. Las complicaciones mecánicas menores son comunes e incluyen obstrucción del tubo y dislocación.
++
En los pacientes con alteración del sensorio es preferible practicar la intubación nasoyeyunal y observar rigurosamente la posición del enfermo, cuya porción cefálica debe estar elevada al menos 30° con respecto al plano de la cama; también se debe verificar que no exista exceso de residuos en el estómago.
++
Las complicaciones metabólicas durante el soporte nutricional enteral son comunes, pero en la mayoría de los casos son de fácil manejo. El problema más importante es la deshidratación hipernatriémica, más común en pacientes de edad avanzada que han recibido una ingesta de proteína excesiva y no son capaces de responder a su sed. También pueden presentarse anormalidades del equilibrio de potasio, glucosa y acidobásico.
++
Otra complicación es la obstrucción del tubo de alimentación; para prevenir esta situación no se deben pasar fórmulas mal trituradas y lavar en forma intermitente.
++
El tubo transpilórico se coloca por vía nasal siguiendo la técnica antes descrita para la intubación nasogástrica; enseguida se coloca al enfermo en posición lateral, con el torso elevado 30°, y bajo control fluoroscópico se guía el tubo para hacerlo pasar al píloro y llegar al duodeno como se ilustra (figura 18-2).
+++
Gastrostomía para nutrición enteral
++
La gastrostomía por punción percutánea con auxilio del gastroscopio es un procedimiento que ha ganado rápidamente la preferencia por la posibilidad de practicarlo en pacientes con riesgo quirúrgico elevado (figura 18-3). El gastroscopio está provisto de una fuente luminosa en su extremo, mediante la cual se identifica por transiluminación el sitio en el que se tiene que efectuar la punción. El catéter se coloca por punción en el sitio seleccionado; enseguida se pasa por él una hebra larga de sutura inabsorbible de calibre 4 o 5, que se toma con el gastroscopio. La sutura se jala y se pasa en forma retrógrada por el esófago y la faringe, y se hace salir por la boca. A este extremo de la sutura se anuda un catéter de nutrición enteral y se jala el hilo de sutura de tal manera que pase el extremo del catéter a través de la pared abdominal. El catéter se asegura por la porción transversa y se sujeta el mecanismo de fijación externo. Con ayuda del método endoscópico es posible pasar a través de la gastrostomía un tubo que se toma con el endoscopio y se sujeta con una lazada para hacerlo avanzar a través del píloro. Este recurso permite llevar la dieta enteral.
++
++
Son las soluciones de aminoácidos, carbohidratos, grasas esenciales, vitaminas esenciales y oligoelementos minerales, que pueden proporcionar aproximadamente 1 kcal/cm3. Dado que son más fluidas que las otras dietas, se pueden administrar por catéteres de calibre 16 F, que los pacientes toleran mejor. Lo más importante de estas dietas es que se absorben sin proceso digestivo y sin residuos, y se pueden administrar siempre que la capacidad de absorción de la mucosa intestinal esté conservada.
++
Estas características de la alimentación elemental la convierten en el mejor recurso para pacientes que necesitan una nutrición completa, pero en los que no se desea la producción de residuo intestinal, como los enfermos que preparan su intestino para una operación y los pacientes que presentan fístulas del colon.
++
Están disponibles en el mercado una gran cantidad de fórmulas diseñadas para diversos padecimientos; entre ellas destacan las que derivan la mayor parte de sus calorías de los carbohidratos con pocos aminoácidos y menos grasas; otras dietas tienen mucho más contenido de aminoácidos con la misma baja concentración de grasas; y en el tercer grupo, 30% de las calorías son proporcionadas por grasas.
+++
Alimentación parenteral total17
++
Esta modalidad de apoyo nutricional fue la que inició el interés de los cirujanos por los aspectos nutricionales del paciente en cirugía.18 El procedimiento consiste en la introducción de nutrimentos directamente en el torrente circulatorio, y es el producto de la investigación de laboratorio aplicada a la práctica quirúrgica en 1968. Se administran por vía venosa central o periférica los elementos nutritivos que comprenden el apoyo total a la nutrición de quienes no pueden usar ninguna otra vía (cuadro 18-1).19
++
++
Las soluciones que se consideran completas desde el punto de vista nutricional están caracterizadas por lo siguiente:
++
Osmolaridad (isotónica o hipertónica).
Contenido de lactosa (ausente o presente).
Forma molecular del componente de proteína (proteínas intactas, péptidos o aminoácidos).
Cantidad de proteínas y calorías.
Contenido de fibra (ausente o presente).
++
El alto contenido de nutrimentos en las soluciones las convierte en un medio propicio para la multiplicación bacteriana y, por consiguiente, la primera dificultad por vencer es la contaminación bacteriana de las soluciones y de las vías de administración para no acarrear el peligro potencial de infección. Este riesgo se debe valorar en contraposición con los beneficios que se pretende dar al paciente.20
++
Necesariamente, las soluciones son hipertónicas comparadas con el plasma, por lo cual es preferible administrarlas por catéteres colocados en la aurícula derecha, sitio en el que el flujo sanguíneo elevado diluye con rapidez los componentes y reduce al mínimo los daños sobre el endotelio. A este método se le conoce como nutrición parenteral central. Otras soluciones son sólo muy poco hipertónicas, y la ventaja de éstas es que pueden ser administradas al paciente por venas más periféricas en perfusión lenta y continua, razón por la cual se le llama nutrición parenteral periférica.
++
++
Estados de malabsorción intestinal.
Resección masiva de intestino delgado.
Enteritis por radiación.
Diarrea refractaria y prolongada.
Paciente en trasplante de médula ósea que recibe dosis altas de quimioterapia.
Pancreatitis moderada o grave.
Pacientes en estado catabólico cuando la vía digestiva no puede ser utilizada por una semana.
++
Se recomienda como auxiliar durante el posoperatorio en el que la vía enteral no puede ser utilizada en una semana.
+++
Nutrición parenteral periférica
++
Las soluciones que se usan como apoyo nutricional por vía periférica tienen 600 a 900 mOsm/L, y contienen dextrosa al 5 o 10%, con 2.5 a 5% de aminoácidos, grasas, vitaminas y electrólitos. Tienen densidad calórica baja, ya que oscilan entre 0.3 a 0.6 kcal/ml; como consecuencia se deben administrar en volumen de diluyentes que excede los 2 000 ml para cumplir las necesidades totales. La administración se hace por las venas periféricas y se debe cambiar el sitio de punción cada 48 horas para prevenir la posibilidad de flebitis. La mayoría de los cirujanos usa esta vía sólo en forma temporal mientras se puede instalar un catéter en la aurícula derecha e iniciar la vía central.
+++
Nutrición parenteral central
++
La nutrición parenteral central se hace por medio de soluciones de dextrosa hipertónica, aminoácidos y grasas, y se complementa con vitaminas, electrólitos, zinc, cobre, manganeso y hierro. Estas soluciones tienen una tonicidad de 1 900 mOsm/L o más, y pueden proporcionar mayor número de calorías en menor volumen de agua.
++
La nutrición parenteral total proporciona calorías, proteínas y ácidos grasos esenciales, así como electrólitos, vitaminas y oligoelementos en cantidades suficientes para prevenir estados carenciales.
++
Las soluciones que se obtienen en el mercado tienen concentraciones de dextrosa que van de 15 a 25% que, al proporcionar energía, permiten ahorro de proteínas en los pacientes con catabolismo acelerado; sin embargo, se debe evitar la administración excesiva de carbohidratos. Las soluciones estándar contienen 5% de aminoácidos sintéticos cristaloides, compuestos por 40 a 50% de aminoácidos esenciales y el resto por aminoácidos no esenciales. Existen soluciones especiales para los pacientes que sufren insuficiencia renal o hepática; la guía para la dosificación o modificaciones de las fórmulas que contienen aminoácidos se logra con determinaciones seriadas de la concentración del nitrógeno de urea en la sangre.21
++
La vía de administración es por canulación percutánea de la vena subclavia derecha y la punta del catéter se aloja en la aurícula derecha; la posición del catéter se verifica por control radiológico (véase Vías de acceso al lecho venoso).
++
En los pacientes sometidos a nutrición parenteral total se aplica un protocolo de control con objeto de reducir al mínimo las complicaciones:
++
En la mayoría de los hospitales, los pacientes que reciben apoyo nutricional son manejados por un servicio especializado, sujeto a ciertas normas y personal entrenado.
Las fórmulas se preparan en el laboratorio de mezclas parenterales, en donde la farmacia da las dosificaciones y las mezclas se preparan en un medio de aislamiento bacteriológico bajo campanas de flujo laminar.
Las mezclas preparadas para cada paciente son etiquetadas y controladas en forma individual; se manejan con rigurosa técnica estéril, y no se pueden abrir ni modificar su fórmula en las secciones de enfermería.
La línea de venoclisis para administración parenteral no se debe utilizar para ningún otro objetivo, como el paso de medicamentos, toma de presión venosa central, toma de muestras de sangre o transfusiones.
El punto de la punción debe ser aseado diariamente con antiséptico, cubierto con pasta de antibióticos y curado por la enfermera del equipo de nutrición parenteral.
La línea o tubería de la venoclisis se debe cambiar cada vez que se sustituye el frasco de la solución.
La punta del catéter se envía a cultivo al ser retirada.
Se monitorea por laboratorio la química sanguínea, electrólitos, cobre, hierro, magnesio y zinc, tiempo de protrombina y triglicéridos.
++
A pesar de los controles más rigurosos, existen numerosas posibilidades de complicación en la alimentación parenteral. Entre ellas dominan las inherentes a la vía de acceso, como los embolismos de aire, de fragmentos del catéter, neumotórax por punción de la cúpula pleural y laceración de la vena o del conducto torácico cuando se hace el abordaje por la vena subclavia izquierda. Además de estas complicaciones mecánicas se observan trastornos metabólicos secundarios a la administración excesiva de algunos componentes y a las secuelas por aporte insuficiente de otros elementos, pero sobre todo, las de naturaleza infecciosa representan un riesgo grave en pacientes con trastornos de la nutrición y, con frecuencia inmunocomprometidos.