Capítulo 18: Soporte nutricional al paciente quirúrgico

El sentido común indica que un paciente desnutrido tiene mayores riesgos en cirugía que aquellos que enfrenta un sujeto bien alimentado. Los cirujanos con experiencia saben que la morbilidad y la mortalidad operatoria son mayores en las personas desnutridas, y que lo mismo se observa en quienes caen en déficit alimentario a causa de un periodo posoperatorio complicado.

Las alteraciones metabólicas no sólo son atribuibles al consumo insuficiente de alimentos, sino que la respuesta orgánica del paciente al traumatismo quirúrgico depende de la acción reguladora de los mediadores químicos. El estado de hipermetabolismo, consecuencia del traumatismo quirúrgico, no se puede sostener durante periodos prolongados y sus repercusiones aún no son conocidas del todo, por lo cual la alimentación del enfermo en el posoperatorio es una materia en evolución a la que se le reconoce el papel decisivo que representa en el manejo integral.

Hasta hace relativamente poco tiempo la atención de los cuidados quirúrgicos se basaba en el mantenimiento de la volemia, del equilibrio de los líquidos y electrólitos, y del estado acidobásico, y se prestaba poca atención al mantenimiento del gasto energético. Este aspecto no debe ser desatendido, ya que la nutrición inadecuada representa un riesgo adicional debido a su efecto en todas las fases de la convalecencia, en especial sobre la respuesta inmunológica y la curación de las heridas. Por consiguiente, ya que se conocen las bases de la respuesta metabólica al trauma, el objetivo principal de las medidas de apoyo nutritivo en un paciente quirúrgico consiste en reducir al mínimo el catabolismo de las proteínas.¹

Se llama en forma genérica “soporte nutricional” a los métodos empleados para completar los requerimientos alimenticios que no se alcanzan a cubrir por medio de dietas estándar. Estos requerimientos pueden ser administrados por la vía digestiva, utilizando suplementos orales, con tubos de alimentación nasogástricos y nasoduodenales o bien enterostomías, o también en forma parenteral, utilizando líneas o catéteres colocados, respectivamente, en venas periféricas o centrales. Las técnicas actuales de apoyo nutricional permiten proporcionar los elementos nutritivos adecuados para prácticamente cualquier paciente. El apoyo nutricional debe, sin embargo, ser utilizado sólo si ello contribuye a la mejora del cuadro clínico general del paciente. El costo financiero y los riesgos de los efectos secundarios deben ser puestos en la balanza con el fin de compararlos con las ventajas potenciales de una mejora nutricional en cada situación clínica.

Las indicaciones precisas para dar apoyo nutricional todavía son objeto de controversia; sin embargo, muchas autoridades concuerdan en que está indicado para al menos cuatro grupos de pacientes adultos:²

• Quienes sufren de síndromes intestinales inadecuados.

• Aquellos pacientes con estados hipercatabólicos graves y prolongados (p. ej., las quemaduras extensas, el trauma múltiple y la ventilación mecánica).

• Quienes requieren terapia de descanso intestinal prolongado.

• Los enfermos que padecen de desnutrición proteicocalórica grave con un padecimiento tratable y que han perdido gradualmente más de 25% del peso corporal.

Aparte de estos casos, la eficacia del apoyo nutricional ha sido difícil de probar y no se ha definido una clara ventaja sobre el tratamiento dietético convencional.

La Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) ha publicado recomendaciones para el uso racional del apoyo nutricional, las cuales enfatizan la necesidad de individualizar la decisión de iniciar el apoyo nutricional, sopesando riesgos y costos contra beneficios para cada paciente.

También resaltan la necesidad de identificar a los pacientes malnutridos de alto riesgo por medio de la evaluación nutricional (figura 18-1).

Todavía no se conoce en forma precisa la manera para determinar cuáles son los enfermos que se podrían beneficiar con el apoyo nutricional. La valoración del estado nutricional inicia con el estudio de la historia clínica, en la que se busca identificar algún déficit previo a la intervención quirúrgica originado por los hábitos de alimentación o por la naturaleza y evolución del padecimiento. Es información importante el conjunto de antecedentes acerca de falta de apetito (anorexia), dificultad para deglutir los alimentos (disfagia) y la incapacidad para la masticación. De manera similar, son antecedentes de importancia los padecimientos metabólicos, como la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y los síndromes de malabsorción, las intervenciones quirúrgicas que incluyen resección intestinal y la presencia o ausencia de válvula ileocecal. También se deben recoger los datos de medicaciones previas con corticosteroides, insulina y quimioterapia o radiación para el tratamiento de tumores malignos. Se debe identificar y registrar en el expediente clínico si el enfermo ha tenido mala alimentación por factores socioeconómicos o por hábitos étnicos, culturales y religiosos.

En la evaluación clínica es importante consignar la presencia de enfermedades que evolucionan con pérdida acelerada de proteínas: quemaduras extensas, infecciones crónicas, colitis ulcerosa y cáncer en evolución. También se identifican las enfermedades o estados que causan aceleración del metabolismo: fiebre prolongada e hipertiroidismo. Se consignan los padecimientos cuya evolución altera la función gastrointestinal: obstrucción del tubo digestivo, fístulas del estómago o del intestino, y aquellos en los que se pierde parte de la superficie de absorción intestinal, como enteritis regional o secreción deficiente de flujo biliar o pancreático.

Cuantificación del problema nutricional

Es posible cuantificar el estado nutricional de un paciente por diversos medios, que son la suma de los datos recogidos en la exploración y en los estudios auxiliares de diagnóstico:

1. Peso corporal. La información más importante se recopila al comparar el peso del paciente con el peso ideal. La pérdida de 10% de peso por efecto de la enfermedad antes de la intervención quirúrgica compromete la evolución posoperatoria, la capacidad de cicatrización y la respuesta inmunitaria a la infección; en tanto que más de 40% pone en peligro la vida.³

2. La antropometría se puede realizar con la inspección, midiendo la circunferencia muscular de la mitad del brazo y determinando con calibrador el grosor del pliegue adiposo cutáneo que cubre al tríceps. Se trata de las técnicas más accesibles para estimar de manera aproximada la masa muscular y la grasa corporal del individuo,⁴ pero existen muchas dificultades relacionadas con la interpretación de los resultados, de modo que la mayoría de los cirujanos no las utiliza como parámetro confiable.

3. La determinación de las proteínas séricas y la cuenta total de linfocitos cuando es menor de 1 500 células/mm³ son los indicadores que tradicionalmente se han utilizado para cuantificar los estados de desnutrición, aunque en fechas recientes han sido cuestionados, por lo que la tendencia actual se inclina a considerarlos sólo como auxiliares en la valoración de los casos extremos.⁵ Sin embargo, Reinhardt y colaboradores demostraron que existe una correlación lineal entre el grado de hipoalbuminemia y la mortalidad a 30 días en los pacientes hospitalizados.⁶ El contenido de albúmina entre 2.8 y 3.5 g/dl se considera una deficiencia leve de proteínas, de 2.2 a 2.7 g/dl es moderada, y menor de 2.2 g/dl es grave.

   Las cifras de transferrina menores de 200 mg/dl y de prealbúmina por abajo de 15 mg/dl indican disminución de proteínas séricas y un riesgo importante.⁷

4. Las técnicas de imagenología, como el ultrasonido y la tomografía computarizada, se han utilizado como medios para cuantificar la masa muscular y el tejido graso; sirven como referencia estándar para analizar la composición de la masa corporal; sin embargo, su uso está limitado porque el costo es elevado.

5. Con una dilución de isótopos se mide el contenido total de agua en el cuerpo, y se correlaciona con la masa de tejido graso para estimar el estado nutricional del paciente. Todavía más reciente es la medición de la impedancia bioeléctrica, que se basa en la baja resistencia que presentan los tejidos magros debido a que contienen mayor porcentaje de agua y de electrólitos, en comparación con la grasa y con el hueso, circunstancia que identifica a estos tejidos como malos conductores y susceptibles de cuantificación. Al parecer, la determinación del contenido total de potasio y el contenido total de nitrógeno por análisis de activación de neutrones son los métodos más precisos para vigilar los cambios en la composición corporal, pero su empleo está muy limitado por el costo y porque se requieren operarios entrenados.

Todos los estudios de laboratorio y gabinete mencionados son valiosos para estimar las necesidades de restitución, pero no son absolutamente indispensables para establecer el tratamiento orientado por la clínica.

Se debe tomar en cuenta que la desnutrición crónica casi siempre está relacionada con deshidratación, anemia, hipoproteinemia e hipovolemia, y la pérdida de agua resulta un mecanismo compensatorio que mantiene la presión osmótica cuando el contenido de proteínas en el plasma es reducido, de allí que los resultados que da el laboratorio, incluso los de la hemoglobina y los de la cuenta de eritrocitos sean relativamente normales por la contracción del volumen sanguíneo; por tanto, cuando se corrigen los déficit de agua y sal, los valores demuestran que estos contenidos son muy bajos en los pacientes que padecen desnutrición crónica.

Prioridades

En función de las razones ya expuestas, en el manejo clínico de los enfermos desnutridos se establece en general la secuencia siguiente de prioridades de tratamiento:⁸

1. Restablecer el balance de líquidos y electrólitos.

2. Corregir la anemia y la hipoproteinemia.

3. Administrar la cantidad adecuada de calorías.

4. Resolver el balance nitrogenado negativo.

5. Dar la cantidad necesaria de vitaminas.

El aporte adecuado de líquidos es esencial para la nutrición, sobre todo en niños con desequilibrio, en enfermos que han perdido la capacidad de concentración de solutos a nivel renal y en pacientes que requieren aminoácidos.

Las transfusiones de sangre y de productos hemáticos se han utilizado para corregir con rapidez el déficit de hemoglobina, proteínas de la sangre y volumen sanguíneo, pero ninguno de estos recursos suministra los aminoácidos necesarios para el metabolismo, además de que son costosos y siempre tienen riesgos. Las metas de nutrición se alcanzan mejor con alimentación adecuada.

En los casos de anemia clínica integrante del estado de desnutrición se acostumbra corregir los faltantes de hemoglobina con transfusiones diarias de 500 a 1 000 ml de sangre total o con paquetes globulares equivalentes para evitar las consecuencias hemodinámicas de sobrecarga en los enfermos que sufren enfermedad cardiaca o pulmonar. En el adulto, 500 ml de sangre elevan el nivel de hemoglobina en 1.5 g; se debe vigilar con mucho cuidado la presión venosa central con el fin de evitar hipervolemia. El nivel al que se ha de llevar la cifra de hemoglobina cuando se corrige la anemia aún suscita controversias. Se juzga suficiente la cifra de 9 g de hemoglobina para obtener eficiencias hemodinámica y respiratoria, y los niveles óptimos de nutrición se obtienen al llegar a los 12 g, los cuales se alcanzan por lo general al estimular la eritropoyesis y con el aporte nutritivo adecuado. La tendencia actual es limitar en lo posible el uso de la sangre y de sus productos derivados.

Cuando es necesario aumentar la ingesta proteínica existen varias vías por las que se pueden administrar los nutrimentos: dietas especiales por vía oral, alimentación por tubos o sondas, o alimentación por vía intravenosa. También se puede recurrir a la combinación coordinada de cada uno de estos recursos.

Cálculo de las cantidades necesarias

La alimentación íntegra no sólo consiste en administrar proteínas; en el valor calórico total se incluyen los carbohidratos y las grasas. El consumo diario es específico para cada paciente y los cálculos se hacen de acuerdo con las tablas de calorías necesarias relacionadas con la superficie corporal; se debe estimar el déficit previo y los estados de hipermetabolismo del paciente en el posoperatorio. El cirujano, auxiliado por el equipo de nutrición, elabora un esquema diario de alimentación.

Se estima que un adulto con desnutrición y expuesto al traumatismo quirúrgico requiere una ingesta de 3 000 kcal (25 a 35 kcal/kg/día) con 150 a 200 g de proteínas al día, pero es difícil cubrir estos requerimientos; a menudo el paciente gravemente enfermo no tiene apetito y sufre defectos en la asimilación de la dieta que se le ofrece.

Es una práctica usual dividir el aporte calórico en 65% de carbohidratos, 25% de proteínas y 10% de grasas. Existen varias fórmulas para calcular las calorías necesarias del enfermo quirúrgico; todas son diferentes, pero tienen algunos puntos en común. La más conocida está basada en la ecuación de Harris-Benedict,⁹ establecida en 1919, misma que se expresa del siguiente modo:

Energía necesaria en reposo (ENR)

Hombres:

ENR = 66.47 + (13.75 × peso en kg) + (5.0 × talla en cm) (6.76 × edad en años)

Mujeres:

ENR = 65.51 + (9.56 × peso en kg) + (1.85 × talla en cm) − (4.68 × edad en años)

En la mayoría de los servicios quirúrgicos, el cálculo se simplifica consultando nomogramas de gasto de energía en reposo regulados por el peso, la talla y el peso ideal del paciente, o bien, por el criterio simple de estimar un aporte de 30 kcal/kg/día.¹⁰ El gasto de energía suele calcularse de acuerdo con las siguientes fórmulas:¹¹

Hombres: gasto energético en reposo = (789 × superficie corporal) + 137

Mujeres: gasto energético en reposo = (544 × superficie corporal) + 414

Los valores basales fijados por cualquiera de estos métodos se multiplican por factores de actividad y de enfermedad que oscilan entre 1.2 para los pacientes encamados, hasta 2.0 para los pacientes con politraumatismo o quemaduras extensas.

Una vez que han sido determinadas las cantidades necesarias de energía y proteínas mediante el método preferido, el médico debe escoger entre alimentar al paciente por vía oral, por sonda o por alimentación parenteral. Las vías oral y enteral se deben utilizar siempre que sea posible, dado que la presencia de alimentos en la luz intestinal es el estímulo más importante para la nutrición. Los vellos de la mucosa digestiva se mantienen cuando se emplea la alimentación enteral; en contraste, la nutrición parenteral puede producir atrofia de la mucosa, descenso de la actividad intestinal y disminución de las secreciones pancreáticas y hepatobiliares.¹²

Por lo general, los enfermos graves tienen intolerancia a las grasas, de modo que el tipo de alimentos que se ofrece a los pacientes está determinado por su estado general, la función del tubo digestivo y su capacidad para ingerir. Siempre que sea posible se debe apegar la dieta a los hábitos personales o socioculturales del enfermo, y no es prudente ofrecerle alimentos con los que no está familiarizado. Lo que sí es necesario es que los alimentos sean de buena calidad, de buen sabor y que sean servidos en forma atractiva.

Dietas en el posoperatorio

Las dietas que prescribe el cirujano en el posoperatorio se anotan en las órdenes médicas y tienen las siguientes características:

• Líquidos claros por vía oral. Esta dieta consiste en dar té, café, caldos y jugos de fruta; con azúcar o sin ella. Con esta dieta se reinicia habitualmente la vía oral en el posoperatorio; tiene gran valor en la restitución natural de los electrólitos y en el complemento calórico con carbohidratos, pero es incompleta desde el punto de vista nutricional.

• Dieta líquida. Cuando se prescribe esta dieta, el personal de nutrición la interpreta agregando a la anterior leche modificada y enriquecida con proteínas, huevo, malta, soya y cereales. Gelatinas de sabores y purés de vegetales y pulpas de fruta. El cálculo de las proporciones cubre la cantidad de calorías que ha solicitado el cirujano. Con frecuencia se fracciona la dieta en varias porciones para administrarla al enfermo mientras esté despierto.

• Dieta blanda. También se debe especificar la cantidad de calorías deseada y se ordena de acuerdo con la capacidad del paciente para recibir la dieta. La división en porciones depende de las condiciones del enfermo. Se incluye leche en todas sus presentaciones, huevos cocinados en casi todas sus modalidades, carne molida, purés de frutas y de vegetales.

• Dieta normal. Se prescribe cuando el paciente ha recuperado todas sus capacidades, y se ajusta a los hábitos de alimentación del enfermo de tal manera que cubra la cantidad necesaria de calorías calculada. Debe contener de manera predominante frutas y vegetales cocidos o crudos, pan, tortilla y cereales, como sucede en la alimentación normal.

• Complementos vitamínicos. Se acostumbra administrarlos sólo cuando se detecta o se sospecha un estado carencial; sin embargo, algunas escuelas prescriben en forma rutinaria los elementos del complejo B y vitamina C en preparaciones concentradas de alta potencia. Por lo general, las necesidades de vitaminas y minerales esenciales se cumplen sin dificultad en los enfermos sin complicaciones. Es común que no se administren a menos que se detecte su déficit en el preoperatorio.

El paciente grave en estado de inanición representa un problema mucho más complejo. Sus necesidades calóricas están en el intervalo de 4 000 a 5 000 kcal/día, y es evidente que entre mayor es el traumatismo quirúrgico sus necesidades se incrementan, lo cual no sólo significa aumentar el suministro de carbohidratos, sino que se requiere una alimentación superior a la normal. Con este objeto, los investigadores han perfeccionado métodos surgidos en sus laboratorios a los que se conoce con el nombre genérico de hiperalimentación.

Mediante la hiperalimentación se pueden llegar a suministrar hasta 8 000 y 10 000 kcal en 24 horas en algunos casos seleccionados. Los aminoácidos comprendidos en las diversas fórmulas de alimentación enteral y parenteral son los elementos más importantes en la fórmula integral de estos regímenes, ya que proporcionan los precursores para la síntesis de las proteínas orgánicas estructurales y funcionales.¹³

Es muy importante seleccionar en forma correcta a los pacientes candidatos a recibir el apoyo nutricional porque el riesgo de que surjan complicaciones con cualquier método de hiperalimentación es superior al riesgo de mantener a enfermos en déficit alimentario por 10 a 15 días, que es el tiempo que por lo regular se prolonga un posoperatorio difícil en los enfermos antes bien alimentados. Por el contrario, los enfermos que llegan al acto quirúrgico en condiciones de inanición deben recibir el apoyo nutricional desde el primer día de tratamiento.¹⁴ La misma conducta se debe seguir en la atención de enfermos en los que la nutrición completa es un requisito previo para el éxito de tratamientos extenuantes, como la quimioterapia para el cáncer.

A menudo es conveniente dar desde el principio la nutrición por vía intravenosa a los pacientes con desnutrición grave, pero el uso prolongado de este recurso puede propiciar la atrofia de la mucosa y el riesgo de infecciones sistémicas causadas por microorganismos de origen enteral.

Alimentación enteral

Se conoce como alimentación enteral a la administración de una fórmula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo o mediante ingesta oral a intervalos regulares; el término “fórmula enteral” alude a toda mezcla de nutrimentos que utilizada como única fuente alimenticia es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales.

Existen dietas completas que se pueden administrar por sondas (nasogástrica, nasoduodenal), el tubo por el que se suministran puede ser instalado en el estómago, y pasar la sonda por el esófago o por una gastrostomía; en otros casos, puede ser colocada en el duodeno o en el yeyuno por medios quirúrgicos, pero también es posible pasarla por la vía digestiva sin necesidad de una operación.

Tales dietas se administran en líquidos que preparan, por lo general, los departamentos de dietología de los hospitales; también pueden ser productos balanceados y preparados. Las casas comerciales que los expenden editan extensos manuales con fórmulas e indicaciones para el tratamiento de estados clínicos específicos.

Las causas por las que es necesario seleccionar otras vías de alimentación son muy diversas: obstrucciones en la parte superior del tubo digestivo por operaciones en la bucofaringe y el esófago, fijaciones de las arcadas dentarias con alambre o estados patológicos que no permiten la deglución, como los estados de coma prolongados y alteraciones profundas del sistema nervioso.

El estudiante debe conocer la existencia de fórmulas de apoyo enteral de las que el médico puede disponer y que, por lo general, están diseñadas para proporcionar 1 kcal/ml; por tanto, una dieta de 3 000 ml sería suficiente para cubrir las necesidades de un paciente promedio. Como la mayor parte de estas preparaciones son hipertónicas, en los cálculos se debe considerar la reposición adecuada de agua y electrólitos. Estas dietas se pueden administrar por medio de goteo continuo o mediante bolos que no deben exceder 200 ml en cada toma para evitar regurgitación del alimento. La solución debe ser tibia y el paciente se acomoda casi sentado con objeto de impedir aspiración al árbol respiratorio; el agua adicional se puede gotear por un conector en “Y” o se puede utilizar para lavar el tubo después de cada bolo.

Prescripción:¹⁵

• Ingestión inadecuada de nutrimentos en los cinco días anteriores a la operación.

• Estado nutricional adecuado, pero con aumento de las necesidades debido a la naturaleza del padecimiento en los últimos 10 días.

• Disfagia seria.

• Quemaduras extensas.

• Fístulas enterocutáneas de bajo gasto.

• Tratamiento auxiliar en:

  • – traumatismo mayor.

  • – radioterapia.

  • – quimioterapia.

  • – insuficiencia hepática y renal.

Contraindicaciones para la nutrición enteral:

• Obstrucción intestinal.

• Íleo dinámico.

• Diarrea grave.

• Fístulas enterocutáneas de gasto elevado.

• Pancreatitis aguda.

• Estado de choque.

• Contraindicaciones éticas y legales.

Sondas para alimentación enteral

La sonda de Levin es el prototipo de las sondas nasogástricas. Tradicionalmente se fabricaban con hule, sin embargo, el contacto prolongado de este material con la mucosa digestiva ocasiona excoriaciones; por ello, en la alimentación enteral se prefieren las sondas de poliuretano de calibre 8 a 10 F que están equipadas con estilete intraluminal para facilitar su colocación. Algunas, como la sonda de Doboff, llevan en su punta una pequeña cantidad de mercurio para facilitar su tránsito. En el mercado hay sondas de tres lúmenes que permiten la descompresión por una de las vías; la aspiración duodenal por la segunda, y la alimentación duodenal distal por la tercera. Las sondas que pasan al duodeno se guían por control fluoroscópico.

Técnica

Se mide la longitud del tubo desde la nariz; se describe un asa hasta el lóbulo de la oreja y se pone la punta de la sonda abajo del apéndice xifoides. Si se pretende colocar el tubo en el duodeno, entonces deben calcularse 25 cm más de longitud (figura 18-2).

Con el paciente en reposo semisentado y la cabecera elevada 45° con respecto a la horizontal, se introduce la punta de la sonda lubricada con gel por una de las narinas y se hace avanzar por el piso de las fosas nasales hasta alcanzar la retrofaringe, que previamente se anestesia con gel de lidocaína. Se pide al paciente deglutir al mismo tiempo que se empuja la sonda hasta el estómago y entonces es retirado el estilete.

La posición de la sonda se confirma al aspirar contenido gástrico. Los tubos son radiopacos para verificar con una placa radiográfica la colocación correcta de la sonda.

Cuando se planea proporcionar alimentación enteral por más de seis semanas y no es posible colocar un tubo nasoentérico, es preferible practicar una gastrostomía o una yeyunostomía. También se prefiere este recurso cuando se ha documentado la presencia de reflujo gastroesofágico, aspiración pulmonar, carcinoma del estómago o cuando existe dificultad en el vaciamiento gástrico. Los tubos de doble lumen instalados en posición gastroyeyunal permiten descomprimir el estómago por una vía, mientras que por la otra se administra una fórmula al yeyuno.

En la mayoría de los casos se prefiere practicar la gastrostomía por vía endoscópica en lugar de la gastrostomía quirúrgica clásica, ya que la técnica endoscópica se puede llevar a cabo con un mínimo de sedación, y tiene menor riesgo de mortalidad y morbilidad. El uso de la gastrostomía percutánea por técnica endoscópica es de especial utilidad en los pacientes seniles que requieren apoyo enteral durante tiempo prolongado y que, además, tienen incapacidad para deglutir o corren riesgo elevado de broncoaspirar; con el tiempo, el tubo de alimentación puede desplazarse hasta el yeyuno.

Complicaciones del soporte nutricional enteral

Entre 10 y 15% de los pacientes tiene complicaciones menores de los tubos de alimentación. Las complicaciones gastrointestinales incluyen diarrea (la más común), vaciado gástrico inadecuado, emesis, esofagitis y en ocasiones sangrado gastrointestinal. La diarrea asociada a los tubos de alimentación puede deberse a intolerancia a la carga osmótica o a alguno de los macronutrientes (p. ej., grasa o lactosa) en la solución. Los pacientes alimentados de esta forma pueden también tener diarrea por otras causas (como efectos secundarios de medicamentos y antibióticos, o asociada con infecciones, entre otros), y dichas posibilidades siempre deben ser investigadas en las circunstancias apropiadas. En los pacientes que reciben antibióticos, las alteraciones de la flora del tubo digestivo pueden ser la causa determinante de la diarrea, por lo que se aconseja hacer cultivos e investigación de Clostridium difficile antes de cambiar el régimen de alimentación.¹⁶ A menudo, el cuadro diarreico responde mal a los tratamientos específicos, por lo que se debe interrumpir la alimentación enteral.

Las complicaciones mecánicas de los tubos de alimentación son potencialmente más serias. De particular importancia es la broncoaspiración. Todos los pacientes que reciben alimentación nasogástrica están en riesgo de esta amenaza mortal. Se puede limitar la alimentación nasogástrica en pacientes con adecuado manejo de secreciones, en tanto que quienes requieran alimentación por medio de sondas deberán ser monitorizados continuamente, ya que se pueden prevenir complicaciones serias en 1 a 2% de los casos. Las complicaciones mecánicas menores son comunes e incluyen obstrucción del tubo y dislocación.

En los pacientes con alteración del sensorio es preferible practicar la intubación nasoyeyunal y observar rigurosamente la posición del enfermo, cuya porción cefálica debe estar elevada al menos 30° con respecto al plano de la cama; también se debe verificar que no exista exceso de residuos en el estómago.

Las complicaciones metabólicas durante el soporte nutricional enteral son comunes, pero en la mayoría de los casos son de fácil manejo. El problema más importante es la deshidratación hipernatriémica, más común en pacientes de edad avanzada que han recibido una ingesta de proteína excesiva y no son capaces de responder a su sed. También pueden presentarse anormalidades del equilibrio de potasio, glucosa y acidobásico.

Otra complicación es la obstrucción del tubo de alimentación; para prevenir esta situación no se deben pasar fórmulas mal trituradas y lavar en forma intermitente.

El tubo transpilórico se coloca por vía nasal siguiendo la técnica antes descrita para la intubación nasogástrica; enseguida se coloca al enfermo en posición lateral, con el torso elevado 30°, y bajo control fluoroscópico se guía el tubo para hacerlo pasar al píloro y llegar al duodeno como se ilustra (figura 18-2).

Gastrostomía para nutrición enteral

La gastrostomía por punción percutánea con auxilio del gastroscopio es un procedimiento que ha ganado rápidamente la preferencia por la posibilidad de practicarlo en pacientes con riesgo quirúrgico elevado (figura 18-3). El gastroscopio está provisto de una fuente luminosa en su extremo, mediante la cual se identifica por transiluminación el sitio en el que se tiene que efectuar la punción. El catéter se coloca por punción en el sitio seleccionado; enseguida se pasa por él una hebra larga de sutura inabsorbible de calibre 4 o 5, que se toma con el gastroscopio. La sutura se jala y se pasa en forma retrógrada por el esófago y la faringe, y se hace salir por la boca. A este extremo de la sutura se anuda un catéter de nutrición enteral y se jala el hilo de sutura de tal manera que pase el extremo del catéter a través de la pared abdominal. El catéter se asegura por la porción transversa y se sujeta el mecanismo de fijación externo. Con ayuda del método endoscópico es posible pasar a través de la gastrostomía un tubo que se toma con el endoscopio y se sujeta con una lazada para hacerlo avanzar a través del píloro. Este recurso permite llevar la dieta enteral.

Dietas elementales

Son las soluciones de aminoácidos, carbohidratos, grasas esenciales, vitaminas esenciales y oligoelementos minerales, que pueden proporcionar aproximadamente 1 kcal/cm³. Dado que son más fluidas que las otras dietas, se pueden administrar por catéteres de calibre 16 F, que los pacientes toleran mejor. Lo más importante de estas dietas es que se absorben sin proceso digestivo y sin residuos, y se pueden administrar siempre que la capacidad de absorción de la mucosa intestinal esté conservada.

Estas características de la alimentación elemental la convierten en el mejor recurso para pacientes que necesitan una nutrición completa, pero en los que no se desea la producción de residuo intestinal, como los enfermos que preparan su intestino para una operación y los pacientes que presentan fístulas del colon.

Están disponibles en el mercado una gran cantidad de fórmulas diseñadas para diversos padecimientos; entre ellas destacan las que derivan la mayor parte de sus calorías de los carbohidratos con pocos aminoácidos y menos grasas; otras dietas tienen mucho más contenido de aminoácidos con la misma baja concentración de grasas; y en el tercer grupo, 30% de las calorías son proporcionadas por grasas.

Alimentación parenteral total¹⁷

Esta modalidad de apoyo nutricional fue la que inició el interés de los cirujanos por los aspectos nutricionales del paciente en cirugía.¹⁸ El procedimiento consiste en la introducción de nutrimentos directamente en el torrente circulatorio, y es el producto de la investigación de laboratorio aplicada a la práctica quirúrgica en 1968. Se administran por vía venosa central o periférica los elementos nutritivos que comprenden el apoyo total a la nutrición de quienes no pueden usar ninguna otra vía (cuadro 18-1).¹⁹

Las soluciones que se consideran completas desde el punto de vista nutricional están caracterizadas por lo siguiente:

• Osmolaridad (isotónica o hipertónica).

• Contenido de lactosa (ausente o presente).

• Forma molecular del componente de proteína (proteínas intactas, péptidos o aminoácidos).

• Cantidad de proteínas y calorías.

• Contenido de fibra (ausente o presente).

El alto contenido de nutrimentos en las soluciones las convierte en un medio propicio para la multiplicación bacteriana y, por consiguiente, la primera dificultad por vencer es la contaminación bacteriana de las soluciones y de las vías de administración para no acarrear el peligro potencial de infección. Este riesgo se debe valorar en contraposición con los beneficios que se pretende dar al paciente.²⁰

Necesariamente, las soluciones son hipertónicas comparadas con el plasma, por lo cual es preferible administrarlas por catéteres colocados en la aurícula derecha, sitio en el que el flujo sanguíneo elevado diluye con rapidez los componentes y reduce al mínimo los daños sobre el endotelio. A este método se le conoce como nutrición parenteral central. Otras soluciones son sólo muy poco hipertónicas, y la ventaja de éstas es que pueden ser administradas al paciente por venas más periféricas en perfusión lenta y continua, razón por la cual se le llama nutrición parenteral periférica.

Prescripción:

• Estados de malabsorción intestinal.

• Resección masiva de intestino delgado.

• Enteritis por radiación.

• Diarrea refractaria y prolongada.

• Paciente en trasplante de médula ósea que recibe dosis altas de quimioterapia.

• Pancreatitis moderada o grave.

• Pacientes en estado catabólico cuando la vía digestiva no puede ser utilizada por una semana.

Se recomienda como auxiliar durante el posoperatorio en el que la vía enteral no puede ser utilizada en una semana.

Nutrición parenteral periférica

Las soluciones que se usan como apoyo nutricional por vía periférica tienen 600 a 900 mOsm/L, y contienen dextrosa al 5 o 10%, con 2.5 a 5% de aminoácidos, grasas, vitaminas y electrólitos. Tienen densidad calórica baja, ya que oscilan entre 0.3 a 0.6 kcal/ml; como consecuencia se deben administrar en volumen de diluyentes que excede los 2 000 ml para cumplir las necesidades totales. La administración se hace por las venas periféricas y se debe cambiar el sitio de punción cada 48 horas para prevenir la posibilidad de flebitis. La mayoría de los cirujanos usa esta vía sólo en forma temporal mientras se puede instalar un catéter en la aurícula derecha e iniciar la vía central.

Nutrición parenteral central

La nutrición parenteral central se hace por medio de soluciones de dextrosa hipertónica, aminoácidos y grasas, y se complementa con vitaminas, electrólitos, zinc, cobre, manganeso y hierro. Estas soluciones tienen una tonicidad de 1 900 mOsm/L o más, y pueden proporcionar mayor número de calorías en menor volumen de agua.

La nutrición parenteral total proporciona calorías, proteínas y ácidos grasos esenciales, así como electrólitos, vitaminas y oligoelementos en cantidades suficientes para prevenir estados carenciales.

Las soluciones que se obtienen en el mercado tienen concentraciones de dextrosa que van de 15 a 25% que, al proporcionar energía, permiten ahorro de proteínas en los pacientes con catabolismo acelerado; sin embargo, se debe evitar la administración excesiva de carbohidratos. Las soluciones estándar contienen 5% de aminoácidos sintéticos cristaloides, compuestos por 40 a 50% de aminoácidos esenciales y el resto por aminoácidos no esenciales. Existen soluciones especiales para los pacientes que sufren insuficiencia renal o hepática; la guía para la dosificación o modificaciones de las fórmulas que contienen aminoácidos se logra con determinaciones seriadas de la concentración del nitrógeno de urea en la sangre.²¹

La vía de administración es por canulación percutánea de la vena subclavia derecha y la punta del catéter se aloja en la aurícula derecha; la posición del catéter se verifica por control radiológico (véase Vías de acceso al lecho venoso).

En los pacientes sometidos a nutrición parenteral total se aplica un protocolo de control con objeto de reducir al mínimo las complicaciones:

1. En la mayoría de los hospitales, los pacientes que reciben apoyo nutricional son manejados por un servicio especializado, sujeto a ciertas normas y personal entrenado.

2. Las fórmulas se preparan en el laboratorio de mezclas parenterales, en donde la farmacia da las dosificaciones y las mezclas se preparan en un medio de aislamiento bacteriológico bajo campanas de flujo laminar.

3. Las mezclas preparadas para cada paciente son etiquetadas y controladas en forma individual; se manejan con rigurosa técnica estéril, y no se pueden abrir ni modificar su fórmula en las secciones de enfermería.

4. La línea de venoclisis para administración parenteral no se debe utilizar para ningún otro objetivo, como el paso de medicamentos, toma de presión venosa central, toma de muestras de sangre o transfusiones.

5. El punto de la punción debe ser aseado diariamente con antiséptico, cubierto con pasta de antibióticos y curado por la enfermera del equipo de nutrición parenteral.

6. La línea o tubería de la venoclisis se debe cambiar cada vez que se sustituye el frasco de la solución.

7. La punta del catéter se envía a cultivo al ser retirada.

8. Se monitorea por laboratorio la química sanguínea, electrólitos, cobre, hierro, magnesio y zinc, tiempo de protrombina y triglicéridos.

Complicaciones

A pesar de los controles más rigurosos, existen numerosas posibilidades de complicación en la alimentación parenteral. Entre ellas dominan las inherentes a la vía de acceso, como los embolismos de aire, de fragmentos del catéter, neumotórax por punción de la cúpula pleural y laceración de la vena o del conducto torácico cuando se hace el abordaje por la vena subclavia izquierda. Además de estas complicaciones mecánicas se observan trastornos metabólicos secundarios a la administración excesiva de algunos componentes y a las secuelas por aporte insuficiente de otros elementos, pero sobre todo, las de naturaleza infecciosa representan un riesgo grave en pacientes con trastornos de la nutrición y, con frecuencia inmunocomprometidos.

Cada paciente que recibe nutrición parenteral o enteral debe tener un seguimiento estrecho. Los equipos de soporte nutricional compuestos por el médico, una enfermera, un dietista y un farmacéutico han demostrado un decremento de las complicaciones. Los pacientes deben ser monitoreados tanto para que el tratamiento sea el adecuado, como para prevenir complicaciones y, en su caso, hacer su detección temprana. Debido a que los estimados de requerimientos nutricionales son imprecisos, es necesaria la reevaluación frecuente. La ingesta diaria debe ser registrada y comparada con los requerimientos estimados. El peso corporal, la hidratación y el resto de los datos sobre el estado clínico deben tener seguimiento. Los pacientes que no aparenten tener una respuesta según lo anticipado pueden ser evaluados por balance de nitrógeno con la siguiente ecuación:

Los pacientes con balance positivo de nitrógeno pueden continuar con el régimen establecido; los pacientes con balances negativos deben recibir incrementos moderados en la ingesta de calorías y proteínas para ser reevaluados más tarde. El monitoreo de complicaciones metabólicas incluyen mediciones diarias de electrólitos, glucosa, fósforo, magnesio, calcio, creatinina y nitrógeno ureico en suero hasta que el paciente esté estable. Una vez que esto ocurre, electrólitos, fósforo, calcio, magnesio y glucosa deberán obtenerse al menos dos veces por semana. Los folatos en células rojas, zinc y cobre deben ser cuantificados por lo menos una vez al mes.

Con el apoyo nutricional y los recursos descritos se pretende disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad en el perioperatorio de los procedimientos quirúrgicos mayores. La nutrición se debe administrar siempre que sea posible por el aparato digestivo y, en casos en los que la ingestión de alimentos no es accesible, es preciso proporcionar complementos o alimentación mediante sondas. La nutrición parenteral total es el instrumento fundamental de apoyo cuando no se puede emplear de modo adecuado el tubo digestivo. Aunque existe en el mercado una gran variedad de fórmulas, todavía se consideran deficientes, y se deben complementar a menudo en los laboratorios de mezclas bajo estricto control bacteriológico. La administración la efectúa personal entrenado, bajo control monitoreado con el fin de reducir al mínimo las complicaciones de todas las variantes del procedimiento.