Capítulo 2: Salud mental global

Nada tiene de novedoso decir que hay factores sociales diversos que influyen poderosamente en la vida psíquica de las personas. Freud en El malestar en la cultura,¹ Herbert Marcuse en Eros y civilización,² o Erich Fromm en Psicaonálisis de la sociedad contemporánea,³ por mencionar algunos de los autores más trascendentes sobre el tema, se refirieron magistralmente al mismo fenómeno desde sus orientaciones respectivas. Lo inédito, en todo caso, radica en que muchos de esos factores sociales ahora también son globales.

El perfil de la consulta psiquiátrica ha cambiado en los últimos años.^4,5 La depresión es su causa más frecuente; sin embargo, no deja de llamar la atención el aumento en la incidencia de los trastornos de la alimentación y los psicofisiológicos, que reeditan el añejo concepto de las enfermedades psicosomáticas, y que tan bien explicara en su momento Franz Alexander.⁶ ¿Y qué decir de los casos de niños y mujeres maltratados como signo inobjetable de que la violencia no es sólo patrimonio del crimen organizado? ¿O de las crisis de angustia, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica? ¿Y qué tal la automedicación como fenómeno no tan reciente pero sí creciente?

Todas estas manifestaciones clínicas tienen vínculos estrechos con los factores sociales que, consciente o inconscientemente, nos agobian de manera cotidiana. En este sentido cabe señalar, por ejemplo, a la publicidad asfixiante que promete ilusiones que nunca se cumplen; o a los cambios en la estructura y la dinámica de las familias, cada vez más influenciadas por el icono sagrado de los mercados. Éstos constituyen, quizá, la tiranía más poderosa de la globalización.

Se habla inclusive de un darwinismo cultural,⁷ pues al parecer sólo los productos masivos tienen la supervivencia asegurada. Esa tendencia uniforme de consumo, sea alimentario, informativo, recreativo o cultural, propicia el desarrollo del pensamiento único, dominado por el escenario multimedia, fragmentario, relativista, y en el que parecen prevalecer los símbolos estéticamente superficiales y aparentes, como si ver fuese lo mismo que entender, como si ver significara saber. La falsa tesis detrás es la misma: los mercados pueden vendernos felicidad. Se confunde, deliberadamente, bienestar con felicidad.

Quienes hemos ejercido la profesión podemos constatar cuántas personas son infelices a pesar de tener un buen nivel de vida, de bienestar aparente, con satisfacciones a prácticamente todas sus necesidades, con acceso a entretenimiento de todo tipo, pero cuyas vidas se constituyen en una clara evidencia de que el poder adquisitivo y sus favores inmediatos no son sinónimos de felicidad.

Jeffrey Sachs, profesor de Economía de la Universidad de Columbia y asesor especial del Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para el seguimiento de los Objetivos del Desarrollo del Milenio (los cuales, por cierto, no incluyen a la salud mental),⁸ ha escrito recientemente un ensayo interesante sobre “la economía de la felicidad”.⁹

Ocurre que la búsqueda implacable de mayores ingresos ha conducido a una desigualdad y a una ansiedad sin precedentes, pero no a una mayor felicidad o satisfacción en la vida. No se trata de negar que el progreso económico sea importante; lo que resulta inaceptable es que éste se convierta en el único propósito. Una cosa es organizar y orientar las políticas económicas para que los niveles de vida de las mayorías mejoren, y otra, muy distinta, asumir que todos los valores de una sociedad deban subordinarse al principio del lucro mayor, de tal modo que la obsesión por el incremento del Producto Interno Bruto (PIB) no ha generado más felicidad. Sólo el desarrollo económico que es capaz de aliviar la pobreza puede fomentar la felicidad.

Al referirse a la influencia de los mercados en la vida moderna conviene examinar, así sea de manera sucinta, el mercado de la salud mental. Destaca el auge del consumo de psicofármacos frente a todo tipo de problemas: relaciones de pareja conflictivas, situaciones de pérdida, problemas asociados con el envejecimiento, dificultades laborales, insatisfacción con la imagen corporal, consumo excesivo de alcohol, etcétera.

¿Hasta qué grado nos hemos excedido en “medicalizar” a la sociedad? Nuestros sistemas de diagnóstico, cada vez más confiables y válidos en muchas categorías nosológicas, incurren en excesos poco afortunados cuando intentan “psiquiatrizar” asuntos de la vida. Por ejemplo: los “trastornos adaptativos”, ¿son realmente trastornos? Todo cambio importante en la vida de un individuo requiere de un proceso de adaptación a las nuevas circunstancias y, a veces, esos procesos de adaptación cursan con cierta inestabilidad emocional o con problemas conductuales, pero no constituyen un trastorno propiamente dicho. Algo similar podría decirse de las “nuevas” patologías, en especial las llamadas “nuevas adicciones”, relacionadas con el uso compulsivo del Internet, el teléfono celular, el consumo, etcétera. Quizá el término “nuevas patologías” no es el correcto, se trata más bien de viejos problemas en nuevos contextos, capaces de incidir, potencialmente, en la salud mental de las personas.

Otros asuntos ampliamente publicitados también adquieren relevancia en el terreno de la salud mental. Con las mismas consideraciones previas, pueden o no, convertirse en verdaderas patologías. El cambio en la percepción que se tiene del cuerpo es uno de ellos: los gimnasios, las dietas, la obsesión por la delgadez, la cirugía estética, la moda, la cosmética, los bronceados, la celulitis, los implantes, los liftings, la ortorexia, la vigorexia, la anorexia, entre otros, son parte de un nuevo culto que provoca cambios drásticos en las aspiraciones y actitudes de la gente.

El caso de la ortorexia (la obsesión patológica por la comida biológicamente pura) es típico de nuestros tiempos. Su auge se debe fundamentalmente a un médico norteamericano quien, después de haber defendido durante años la ingesta de dietas sanas para alcanzar una salud óptima y de haberse dado a conocer comercialmente por sus dietas vegetarianas ultrarrestrictivas, modificó de pronto y de manera radical sus opiniones, y se dedicó entonces a denunciar los excesos de los adictos a las dietas severas y las barbaridades de los fanáticos del vegetarianismo. Publicó tales observaciones en un conocido libro,¹⁰ en el que describe el cuadro clínico de la ortorexia. Algunos de los casos descritos pueden ser variaciones de trastornos obsesivo-compulsivos, personas que aplican a rajatabla la idea de que se es lo que se come.

Ocurre, pues, que el posmodernismo del siglo XXI nos confronta con nuevos y viejos problemas que deben ser analizados a la luz de una óptica renovada pero rigurosa. Se puede decir, por ejemplo, que el concepto de histeria (íntimamente ligado al nacimiento y al discurrir psicoanalítico) ha sido conceptualmente desterrado. Ahora se habla de la fibromialgia (ese síndrome de dolor crónico de origen desconocido) y, aunque el eje del diagnóstico es el dolor musculoesquelético de carácter difuso, lo acompañan con frecuencia otras manifestaciones clínicas que incluyen fatiga, alteraciones en el sueño y cambios importantes en el estado de ánimo. Frente a estos pacientes, no son fáciles ni el diagnóstico ni el diagnóstico diferencial. Llama la atención, además, que la relación de este cuadro entre mujeres y hombres sea de 10 a 1. En todo caso, parece que la prevalencia de este síndrome ha ido creciendo y llega a ser en algunos estudios hasta de 8% para mujeres entre los 20 y los 60 años. La cantidad de información respecto de la fibromialgia en Internet es impresionante. Los gastos directos e indirectos que ha producido esa reivindicativa multitud que se ostenta con tal diagnóstico, ha propiciado un gran negocio que genera también grandes dudas. Pero, por otro lado, ¿quién puede descartar la llegada, algún día, de un deslumbrante descubrimiento científico que traiga consigo el triunfo terapéutico sobre síndromes tan enigmáticos como el de la fibromialgia?

De todos estos puntos, polémicos y controvertidos, se desprenden también reflexiones valiosas: es necesario aceptar que no todos los periodos difíciles de la vida son enfermedades. No todo sufrimiento es enfermedad. Los sistemas diagnósticos inflacionarios no contribuyen al avance científico ni al bienestar de los pacientes.

Lo que sí parece un hecho inobjetable es que cada día hay más enfermedades mentales. Aun en los países más avanzados, los que han logrado un mayor desarrollo económico y social, se observan índices cada vez más elevados de trastornos psicopatológicos. Se estima que 14% del peso total de la enfermedad es atribuible a los trastornos neuropsiquiátricos, entre los que sobresalen las depresiones, los trastornos asociados con el uso del alcohol y otras sustancias, y las psicosis.

El peso global de las enfermedades psiquiátricas y neurológicas se muestra en el cuadro 2-1. Estimando la pérdida de años saludables, fue posible documentar que el peso de las demencias, incluida la de Alzheimer, se duplicó entre 1990 y 2010.¹¹ De hecho, se estima que cada siete segundos alguien desarrolla una demencia; que para el año 2020 habrá en el mundo un millón y medio de suicidios consumados, y entre 15 y 30 millones de intentos de suicidios registrados.¹²

La creciente inequidad que vivimos también afecta la salud mental: en 4 de cada 5 países de bajo ingreso (aquellos con 995 dólares [EUA] o menos de ingreso per capita) no hay medicamentos para la enfermedad de Parkinson; y en 1 de cada 4 de éstos, tampoco los hay para la epilepsia. ¿Y qué decir de los recursos humanos? En Europa hay 200 veces más psiquiatras que en África.¹³ En México éstos siguen siendo insuficientes, sólo 2.7 por 100 000 habitantes y están muy mal distribuidos.¹⁴

Reportes de la Organización Mundial de la Salud muestran que por lo menos 20% de los enfermos que acuden a algún sistema de atención primaria tienen un problema psiquiátrico, y que 1 de cada 4 personas habrá de desarrollar por lo menos un trastorno psiquiátrico y/o conductual a lo largo de sus vidas.¹⁵

Hay estudios comparativos que muestran una prevalencia mayor de depresión en mujeres que en hombres (3.2 vs. 1.9%).¹⁶ El riesgo de vida para una depresión severa oscila entre 12 y 16%, pero cada año entre 5 y 8% de la población adulta se deprime.

El trastorno postraumático por estrés tiene una prevalencia durante la vida de 10% en mujeres y 5% en hombres; pero estas cifras se disparan en poblaciones que han tenido experiencias traumática colectivas y llegan a 35%.

Al igual que ocurre con el consumo de alcohol, la tasa de suicidio es mayor en hombres (24 por 100 000) que en mujeres (6.8 por 100 000). En Europa, para el grupo de edad entre los 15 y 44 años, el suicidio figura como segunda causa de muerte, similar a lo observado en México en mujeres jóvenes entre los 15 y los 19 años; y aunque México se encuentra lejos de países con tasas realmente altas (como Hungría, por ejemplo), el problema en la nación mexicana ha crecido y conviene seguirlo con atención.¹⁷

La identificación de las causas y los factores de riesgo de los problemas de salud mental ha sido desde hace tiempo una de las prioridades de la investigación en el campo. En forma paulatina se han identificado factores de riesgo, tanto biológicos como psicosociales, susceptibles de ser modificados a lo largo de la vida; y se ha avanzado para tratar de entender, cada vez mejor, qué papel tienen en la salud mental factores como la pobreza, la violencia, las guerras, la migración y los desastres naturales, por mencionar algunos. En el cuadro 2-2 se ordenan y sistematizan algunas de las ideas que, en cierta forma, conforman una suerte de agenda básica para el avance de la salud mental a nivel global.

Drogas ilegales

El uso y abuso de drogas es un fenómeno que se caracteriza por una distribución global heterogénea. Es interesante señalar que dicha distribución no parece guardar una relación directa con el hecho de que algunos países tengan políticas más estrictas que otros en relación con el uso de drogas consideradas ilegales.¹⁸

A lo largo de los años se ha podido observar también que hay variaciones importantes en las tasas de consumo en una misma comunidad. Por ejemplo, la dinámica del fenómeno afecta cada vez más a personas de ambos sexos en etapas tempranas de la vida, en tanto que las diferencias de género, significativas en el pasado, se acortan año tras año.

Las comparaciones en el uso de marihuana, por ejemplo, entre Estados Unidos y Holanda, que tienen legislaciones muy distintas, sugieren que una política prohibicionista y punitiva no hace grandes diferencias en cuanto al consumo de esta droga, cuando se compara con lo que ocurre en el marco de políticas más permisivas y liberales. Si bien en ambos casos el consumo es mayor que el observado en otros países, los datos sugieren que esta variable —es decir, la del marco jurídico— en sí misma, no es la única determinante en el consumo.

Recientemente han surgido iniciativas, cada vez con más apoyo social, que proponen despenalizar el uso de la marihuana en varios estados de la Unión Americana y en la República de Uruguay, señaladamente. Un argumento de peso para quienes se adhieren a la despenalización de la marihuana es el de tratar de separar el mercado de ésta (es decir, a los usuarios), del mercado de otras drogas más duras. Para ello se sugiere que el consumidor la obtenga en establecimientos autorizados y no en la calle; con eso se lograría separarla del narcomenudeo y del mundo criminal. Las cárceles están llenas de usuarios de marihuana que no han cometido ningún delito, salvo consumirla.

Contrario a lo que se cree, quienes usan cannabis no necesariamente consumen otras drogas. No hay, pues, sustento científico para afirmar que el uso de la marihuana lleva en automático al consumo de otras drogas. En todo caso, la relación no parece ser directa. Basta con analizar cómo ha crecido el consumo de marihuana en el mundo, compararlo con el crecimiento de otras drogas y constatar que no hay una relación directa.

Quienes sostienen que debe prohibirse tajantemente el uso de la marihuana, han esgrimido como argumentos fundamentales —además de que la marihuana conduce al consumo de drogas más peligrosas— que esta sustancia tiene graves consecuencias en la salud y en el desarrollo de las personas; que bajo sus efectos tóxicos se observan graves modificaciones conductuales y que tiene un fuerte poder adictivo.

Es cierto, la cannabis causa daño, propicia accidentes, genera problemas de aprendizaje, puede alterar la conducta y tiene, sin duda, cierto poder adictivo, menor que el alcohol y el tabaco, cuyo riesgo de adicción es de 15 y 32%, respectivamente, comparado con el 9% de la marihuana. Más adversas parecen las consecuencias de su prohibición total, pues implican que la única forma de adquirirla sea, precisamente, en el mercado negro, a través del narcomenudeo, del contrabando, de la extorsión, del chantaje, del trueque ilícito.

No se trata, desde luego, de decir que la marihuana sea una sustancia inocua ni de recomendar su consumo; de hecho, su uso con fines terapéuticos aún está en estudio. Tiene, en todo caso, un potencial con fines médicos que no debe descartarse de antemano. Pero quizá más interesante sea reconocer que van surgiendo modelos intermedios de despenalización, es decir, formas de legislación más suaves que permiten la posesión de pequeñas cantidades, sin autorizar necesariamente la producción ni la comercialización o la venta indiscriminada. Tal es el caso de países como Australia, Italia, Portugal y otros, que conviene analizar con cuidado y sin prejuicios.

Quedan, desde luego, más preguntas sin respuesta en relación con la diversa gama de afirmaciones, muchas de ellas sin sustento, que se escuchan y se leen cotidianamente en los distintos medios de comunicación; pero el debate respetuoso e informado ha sido benéfico. El tema estará en la agenda por un buen tiempo.

¿Puede la marihuana tener un efecto neto en la reducción de las tasas de consumo de alcohol entre los adolescentes? Si se sustrae la marihuana del mercado negro, ¿qué pasará con el consumo de otras drogas ilegales?, ¿aumenta, disminuye, queda igual?

Ésos y otros cuestionamientos hoy toman fuerza en el contexto global. Es preciso ir en busca de evidencias sólidas para definir una política pública racional, sustentada en la ciencia y no tanto en las creencias que, si bien son respetables para cada persona, no por ello deben imponerse a todos. Se requieren marcos jurídicos que representen un verdadero contrapeso al crimen organizado, a la narcopolítica y a la violencia que descabeza individuos y naciones a la par.

La trama de la salud mental global no puede sustraerse, por supuesto, de las redes sociales. En unos cuantos años, la influencia de Internet en nuestras vidas ha sido asombrosa. Más que una cultura de la realidad virtual, lo que tenemos está cerca de ser una cultura de la virtualidad real. La cultura es virtual porque las señales nos llegan por vía cibernética, pero es real porque influye de manera concreta en nuestras vidas.

La Red fue creada para el intercambio de información militar, pero muy pronto sus alcances se ampliaron para constituirse en un instrumento de comunicación y, sobre todo, de conexión. Hoy en día, parece que lo que no está conectado no existe. Quien no usa Internet es una suerte de analfabeta que está, en buena medida, excluido de la dinámica social moderna. La Red sigue ampliando todos los días sus posibilidades y se ha constituido en la verdadera supervía del siglo XXI.

¿Por qué ha sido tan atractivamente poderosa la Red? En primer término por su capacidad para adaptarse con facilidad a las necesidades de cada quien, aunque justo por esta razón puede terminar sometiéndonos para que seamos nosotros quienes nos adaptemos a ella. Internet es un medio de interacción que tiene características específicas, que son causa y consecuencia de la sociedad en la que se desarrolla. Propicia patrones de conducta que son legales, socialmente aceptados y genera la ilusión de que cada uno de los usuarios es tomado en cuenta, además de permitir formas de expresión mucho más sencillas que la comunicación presencial. Al desaparecer la comunicación no verbal, ciertas personas experimentan un efecto desinhibidor que puede resultar poderosamente estimulante.

La comunicación ciberespacial —como se le ha llamado— ofrece también la posibilidad de entrar en contacto con extraños, a la vez que crea una red de apoyo social, acaso más aparente que real, pero que satisface de forma rápida y segura la necesidad básica humana de comunicarse, así sea desde el anonimato. Esto último explica el porqué se pierden fácilmente los límites y se generan identidades ficticias.

Internet permite construir una personalidad virtual que, en caso de fracasar, puede modificarse fácilmente. A muchos les ha permitido reinventarse en ese mundo virtual; cubrir necesidades nunca afrontadas en la vida real, ocultar miedos, inseguridades, aspectos negativos de la imagen corporal y edificar un “yo” aceptable en una realidad simulada.

¿Hay adicciones a Internet? Ciertamente existen descripciones de algunos casos clínicos sugerentes, todo depende de los criterios diagnósticos que se usen. Si son restrictivos, los porcentajes bajan. Lo cierto es que no se trata de una epidemia, aun cuando ciertos grupos son más vulnerables a desarrollar algún tipo de trastorno relacionado con el uso de las múltiples aplicaciones de Internet.¹⁹ Tal es el caso de los adolescentes y quienes atraviesan por situaciones de estrés intenso o con necesidades especiales. Otros lo utilizan más como una especie de soporte emocional; se trata de individuos con deficiencias en la estructura de su personalidad, con baja autoestima o excesiva tendencia a la fantasía.

Internet puede ser el juego de espejos perfecto. Permite experimentar con nuevas formas de ser, por eso ha sido tan utilizado para buscar pareja. Ofrece, además, espacios anónimos, percibidos como seguros, capaces de provocar experiencias placenteras, excitantes, ¿adictivas?

Es verdad que hay aficiones desmedidas, hábitos excesivos en los que se invierte mucho tiempo y dinero, que pueden generar problemas o convertirse en refugio psicológico ante las presiones de la vida. Lo cierto es que hoy se dispone de nuevos canales para expresar emociones de forma rápida y fugaz, y si bien todo esto permite que muchos se adapten mejor a la dinámica social moderna, aunque sea superficialmente, el grado de interactividad excesivo puede llegar a afectar a individuos susceptibles, ya sea en lo psicológico o en lo conductual. Pero, ¿son realmente adictos?

Algo semejante ocurre con la llamada adicción al teléfono celular. Existe una abundante documentación clínica de casos que, en su mayoría, podrían caracterizarse como trastornos en el control de impulsos, y que pueden llegar a ser, en efecto, disfuncionales.²⁰ Sin embargo, la idea de “medicalizar” conductas por haber desarrollado hábitos no autoregulados tiene riesgos y no parece ofrecer ventajas.

La migración es uno de los fenómenos que mejor caracterizan a la globalización actual. También es una de sus consecuencias más dramáticas. Si bien es cierto que los flujos migratorios no son nuevos, lo novedoso se observa en sus repercusiones sociales, económicas y políticas. La globalización es un proceso que tiene uno de sus puntales en la economía, pero como ésta ha fallado de modo estrepitoso en sus mecanismos para una mejor distribución de la riqueza, la migración se ha acentuado. No es el único origen, por supuesto; hay también motivos políticos, ideológicos, familiares o religiosos, pero una buena parte de quienes deciden emigrar lo hace por razones económicas, por falta de empleo, de vivienda y de acceso a la educación o a la salud.

Al margen de las circunstancias personales que orillan a un individuo a abandonar su lugar de origen, la gran migración, la que ha caracterizado a los últimos tiempos, no se efectúa por capricho: todos esperan encontrar un lugar mejor para vivir. Pero si algo ha quedado claro es que la migración masiva y forzada no resuelve los problemas de las sociedades receptoras (el envejecimiento de la población o la carencia de mano de obra), como tampoco los de los propios migrantes.

La migración pone a prueba la cohesión y el tejido social de las sociedades receptoras. Es innegable que la incorporación masiva de migrantes se ha visto acompañada de fenómenos xenofóbicos. La tolerancia hacia las minorías étnicas es menor en los países con mayor proporción de migrantes. No hay duda de que el racismo es uno de los principales agresores de los migrantes, quienes ocupan siempre un flanco desprotegido y vulnerable.

En el peor escenario, los migrantes acaban forzadamente por integrarse a un mercado ilegal para subsistir. Se trata de una versión moderna de la esclavitud, del trabajo clandestino, mal pagado, carente de derechos, que propicia el contrabando y la trata de personas. Los migrantes son proclives a entrar con facilidad al ámbito delictivo y configurar así una suerte de profecía autocumplida: la que dice que la migración y la delincuencia a menudo coexisten.

Emigrar es un proceso que implica altos niveles de estrés que con alguna frecuencia superan la capacidad de adaptación de las personas. Hay quien lo ha definido como el síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple, o bien como síndrome de Ulises, en relación con el héroe griego que padeció innumerables adversidades y peligros lejos de los suyos. Se trata, en todo caso, de un problema de salud mental de grandes dimensiones.²¹

La soledad forzada es en sí misma un gran sufrimiento. Afecta sobre todo cuando afloran con fuerza los recuerdos, las necesidades afectivas y los miedos. Muchos migrantes viven un proceso de duelo que se acentúa cuando el proyecto migratorio fracasa. Se trata de individuos que se ven forzados a luchar verdaderamente por su supervivencia. La alimentación y la vivienda se vuelven problemas colectivos. Las condiciones higiénicas y sanitarias también son dramáticas. A ello habría que agregar las coacciones de las mafias, las redes de prostitución, los abusos, las detenciones, las expulsiones del país anhelado.

Soledad, carencias extremas, miedo y fracaso en el logro de los objetivos, se conjugan con el cambio de lenguaje, de cultura, de paisaje, de forma tal que potencian las pesadillas inimaginables que acosan a los migrantes. Clínicamente hay datos de depresión, sentimientos de culpa, ideas suicidas; irritabilidad y nerviosismo, preocupaciones recurrentes, insomnio, cefaleas y fatiga; y aunque hay similitudes con el trastorno por estrés postraumático, se trata de una condición que debe ser considerada, en su propio derecho, como una categoría aparte.

La idea de comprender mejor la globalización incluyendo la perspectiva de la salud mental es atractiva, aunque metodológicamente es compleja. Pero no hay duda, las nuevas tecnologías, las redes sociales y la interacción con máquinas que simulan tener vida, han generado nuevos patrones de conducta. Sus dimensiones reales aún no están del todo comprendidas. También queda claro que la sociedad actual, veloz y consumista al extremo, es en sí misma un factor de riesgo adicional para la salud mental de todos nosotros.