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En el pasado se consideraba que el embarazo era “protector” contra los trastornos mentales, y en consecuencia, la incidencia de éstos durante la gestación disminuía, sin embargo, este efecto protector se ha descartado a medida que se ha observado que la frecuencia de presentación de los trastornos mentales en mujeres embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas de la misma edad. Específicamente en el caso de la depresión se ha reportado que 30.7% de mujeres presentan sintomatología depresiva significativa durante el embarazo.32 No existen cifras para todos los trastornos mentales, pero parece haber una tendencia similar en cuanto a que son tan frecuentes como en mujeres no embarazadas; se ha estimado que la morbilidad psiquiátrica durante el embarazo oscila entre 20 y 40%.33
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Al igual que en otras etapas de la vida, los trastornos afectivos son los más frecuentes durante el embarazo, seguidos por trastornos de ansiedad. Los trastornos psicóticos son menos frecuentes, aunque con mayor impacto en la salud de la madre y del bebé, de igual manera los trastornos por abuso de sustancias durante el embarazo pueden tener un impacto importante en la salud de ambos, la madre y el recién nacido.
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Depresión durante el embarazo
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Las tasas de prevalencia reportadas para depresión son de 7.4, 12.8 y 12.0% en el primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente; sin embargo, cifras estadounidenses mostraron que un 13% de las mujeres usaron antidepresivos en algún momento de su embarazo. Los factores que pueden influir en estas prevalencias son múltiples, incluyendo el pobre apoyo social tanto de la pareja como de otros familiares cercanos, la violencia de pareja, el bajo ingreso económico y la edad; las adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir depresión durante el embarazo. Por último, el antecedente de cuadros depresivos es un factor de riesgo para sufrir depresión durante el embarazo.
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Existen riesgos derivados de la depresión no tratada durante la gestación, en este periodo la mujer no está exenta de tener pensamientos de muerte e intentos suicidas, e incluso se ha reportado que el suicidio es la segunda causa de muerte en mujeres deprimidas en el periodo perinatal.34 En mujeres con embarazo de alto riesgo se observa un 5% de intentos suicidas o suicidios consumados. Los pensamientos suicidas llegan a ser más frecuentes pero sin llegar al intento suicida.
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También son de consideración las conductas asociadas con la depresión que pueden complicar un embarazo, como son poco apego al cuidado prenatal, mayor frecuencia de conductas de riesgo como consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y malos hábitos de alimentación. Sufrir depresión durante el embarazo predispone a depresión posparto y compromete el apego materno-fetal. Las consecuencias perinatales que se derivan de una depresión no tratada incluyen bajo peso al nacimiento, restricción del crecimiento intrauterino y parto pretérmino. Algunos estudios han comprobado que la depresión por sí misma es un factor que incrementa la frecuencia de bajo peso al nacimiento, tal observación es válida tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados, por lo que no se puede atribuir a las características socioculturales de cada entidad.
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De manera similar, se ha observado relación entre síntomas depresivos y nacimiento pretérmino que, a pesar de ser controvertida, es apoyada de manera sólida por estudios amplios y metodológicamente adecuados, que controlan otras variables como la edad materna, la raza, el seguro asistencial y el antecedente de partos pretérmino previos. La explicación biológica de la relación existente entre depresión durante el embarazo y eventos perinatales adversos sostiene que la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal observado en mujeres deprimidas puede influir en el momento del nacimiento, produciendo un incremento en la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde la placenta, vía la acción de catecolaminas y cortisol. Los niveles elevados de CRH entre las semanas 28 y 33 de gestación se asocian con nacimiento pretérmino espontáneo.35
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Trastornos de ansiedad durante el embarazo
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Los trastornos de ansiedad siguen a los trastornos afectivos en frecuencia durante el embarazo, sin embargo, se encuentran mucho menos estudiados. Es difícil efectuar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada de inicio durante el embarazo debido a que se requieren seis meses de sintomatología previos, también es complejo el diagnóstico diferencial entre trastorno de ansiedad generalizada y las preocupaciones propias de la nueva condición que vive la mujer; sin embargo, debe sospecharse cuando la intensidad de los síntomas interfiere con la funcionalidad de la mujer.36 El trastorno de angustia se presenta en un 1.3 a 2% de las mujeres en el periodo perinatal, con sintomatología propia del trastorno de angustia y curso variable, en ocasiones con mejoría en el embarazo y en otras ocasiones con incremento de los síntomas; el hecho es que la presencia de crisis de angustia durante el embarazo se relaciona con resultados perinatales adversos, como niños pequeños para la edad gestacional y nacimiento pretérmino.37
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Existe un incremento en el riesgo de sufrir trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el embarazo y el posparto; la prevalencia estimada en la población general femenina es de 1.08%, mientras que durante el embarazo es de 2.07% y en el posparto de 2.43%.38 Además puede existir una exacerbación de la sintomatología, similar a la de otros periodos de la vida. Las obsesiones más comunes son de contaminación, simetría y exactitud, con compulsiones predominantes de limpieza y verificación. Las mujeres con inicio del TOC durante el embarazo y algunas con diagnóstico previo de TOC tenían obsesiones y compulsiones con temas enfocados al feto y al recién nacido. Las mujeres con TOC durante el embarazo con mayor frecuencia tenían historia familiar de TOC comparadas con mujeres sin este trastorno.39
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El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es más prevalente durante el periodo perinatal, siendo la gravedad del trauma y el TEPT preexistente los factores que influyen de manera más importante en la gravedad de los síntomas. Entre los síntomas más comunes en el embarazo se encuentran desapego, falta de interés, ira, irritabilidad y alteraciones del sueño. Entre los factores psicosociales que pueden incrementar la vulnerabilidad a sufrir TEPT en el embarazo se cuentan una historia de abuso sexual o que el actual embarazo sea producto de una violación, las pérdidas gestacionales previas y un nacimiento previo traumático. Aun cuando la presencia de enfermedades físicas graves no ha sido claramente relacionada con TEPT, existe evidencia suficiente de que padecer preeclampsia es un factor capaz de producir estrés postraumático en el posparto. A pesar de que los instrumentos para evaluar el estrés postraumático en los diferentes estudios han sido muy variables, el incremento de la prevalencia en relación a la población general y la especificidad de los síntomas reportados, sugieren un incremento en la vulnerabilidad a este trastorno durante el periodo perinatal.40
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Trastornos psicóticos durante el embarazo
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La prevalencia de trastornos psicóticos en el embarazo es desconocida y existen reportes que indican que incluso podría disminuir la sintomatología psicótica en este periodo, así como las hospitalizaciones por psicosis de mujeres embarazadas. Sin embargo, el impacto de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos durante el embarazo no es menor. Una mujer con síntomas psicóticos con mayor frecuencia tiene un pobre control prenatal, abuso de sustancias, problemas nutricionales y mayor dificultad para el cuidado de su hijo, por lo que se deben considerar pacientes con un embarazo de alto de riesgo.
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Las mujeres con trastornos psicóticos crónicos con mayor frecuencia sufren enfermedades físicas como hipertensión y diabetes, de modo que es más común entre ellas la diabetes gestacional. Además, en mujeres que sufren trastornos psicóticos se ha observado un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas y complicaciones perinatales, así como alteraciones neuroconductuales en el recién nacido, dicho riesgo es mayor cuando existió un episodio psicótico intenso durante el embarazo. El riesgo que en sí representa el trastorno mental para la resolución del embarazo se ve incrementado por la negativa de las pacientes para tener atención médica durante este periodo, no sólo son menos las visitas al ginecoobstetra, sino que también la atención psiquiátrica es menor. Un estudio reportó que dos tercios de mujeres con síntomas psicóticos presentes durante su embarazo no recibieron atención psiquiátrica.41
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Trastornos de la alimentación durante el embarazo
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Existe un estudio que reporta una prevalencia de 1.4% de anorexia, 1.6% de bulimia y 0.7% de ambos trastornos, con una prevalencia total de 3.7% en una amplia muestra de mujeres embarazadas británicas. Informa también que la bulimia y las conductas purgativas tienden a mejorar o remitir por completo durante el embarazo, pero el trastorno por atracón puede incrementarse en el periodo prenatal. Las mujeres con el trastorno activo durante el embarazo tienen el doble de tasas de abortos, tres veces mayor posibilidad de parto pretérmino y cerca de seis veces más de diabetes gestacional, que las mujeres con antecedente de bulimia, pero sin sintomatología presente en el embarazo. Asimismo, la hiperemesis gravídica es mucho más frecuente en mujeres bulímicas, quizá incluso enmascarando el trastorno de la alimentación. Las pacientes con anorexia tienen mayor riesgo de diabetes gestacional y más frecuencia de hijos con bajo peso al nacimiento, aunque esto depende del índice de masa corporal de la madre previo al embarazo.41
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De acuerdo con los criterios del DSM-IV, el término de depresión posparto se refiere a un episodio depresivo mayor no psicótico que inicia durante las cuatro primeras semanas después del parto.42 Algunas mujeres presentan síntomas depresivos después del parto de moderada intensidad y de carácter pasajero, sin alcanzar a cumplir los criterios diagnósticos para depresión mayor. A esta condición se le conoce como “tristeza materna” y es una entidad que se resuelve de manera espontánea en un periodo de 7 a 10 días. La depresión posparto, en cambio, se caracteriza por cumplir con todos los criterios diagnósticos requeridos para episodio depresivo y se presenta en un 0.5 hasta un 57% de las mujeres según datos de estudios internacionales.43 En México se ha reportado una incidencia de tristeza materna de 1.8%,44 así como también una prevalencia de depresión posparto de 32.6%.45
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Se sabe que existen diferentes factores relacionados con la presencia de depresión en el periodo posnatal, tales como cuadros depresivos previos, depresión durante el embarazo, ansiedad durante el embarazo, eventos de vida estresantes durante el embarazo o el puerperio temprano, apoyo social pobre, conflictos de pareja, personalidad vulnerable y ser inmigrante.46 Al igual que en otras etapas de la vida, el nivel socioeconómico bajo es un factor que influye en la presencia de depresión, así como la edad materna joven y un bajo nivel educativo. Existen también factores hormonales que podrían predisponer a las mujeres a sufrir trastornos afectivos, como es la disminución brusca de los niveles estrogénicos que ocurre después del parto.
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Existen intervenciones psicológicas y psicosociales que disminuyen el número de mujeres que desarrollan depresión posparto, que incluyen visitas domiciliarias, seguimiento vía telefónica y psicoterapia interpersonal con efectividad observada en estudios clínicos controlados. El tratamiento cuando la entidad se encuentra claramente establecida también puede ser de tipo psicológico o psicosocial, y se ha observado que la psicoterapia, las visitas domiciliarias, el apoyo social, la terapia grupal, la acupuntura, el ejercicio, entre otros, pueden ser beneficiosos. Sin embargo, es conveniente plantear estas intervenciones para depresiones leves o moderadas toda vez que también estudios sugieren que los antidepresivos son superiores a otro tipo de intervenciones y que su uso en etapas tempranas de la enfermedad produce una mayor mejoría de los síntomas. Ocurre una dificultad adicional cuando la severidad de la depresión requiere intervención psicofarmacológica, ya que muchas mujeres se niegan a tomar fármacos por temor a los efectos que se puedan ocasionar en el bebé durante la lactancia.
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Es muy importante considerar con cuidado la relación riesgo-beneficio del uso de antidepresivos durante la lactancia o la suspensión de la lactancia materna. Si se utilizan antidepresivos es importante valorar las probables consecuencias que estos fármacos tienen sobre el bebé. Los fármacos que llegan a la leche materna en mayor proporción son la fluoxetina y el citalopram, mientras que la sertralina, la fluvoxamina y la paroxetina se encuentran en concentraciones menores.47 Entre los efectos que se han reportado en hijos de madres que consumen antidepresivos y dan lactancia se ha determinado la irritabilidad y los trastornos del sueño. Los antidepresivos con mayor evidencia para su uso junto a la lactancia son la sertralina, paroxetina, imipramina y nortriptilina que prácticamente son indetectables en el suero del bebé y no se han reportado eventos adversos serios con su uso.
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Uso de psicofármacos durante el embarazo y el posparto
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Como ya se ha mencionado, la prevalencia de la mayoría de los trastornos mentales durante el embarazo es la misma que la de la población general. Siempre habrá mujeres que están bajo medicación al saberse embarazadas, muchas de ellas decidirán suspenderlos, aunque en casos graves el medicamento es necesario; en estas pacientes es preciso hacer una evaluación riesgo-beneficio acuciosa. La Food and Drug Administration (FDA) ha establecido cinco categorías de riesgo para el uso de fármacos durante el embarazo:
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Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo.
Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas; o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo.
Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto.
Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.
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Los psicofármacos que más comúnmente se prescriben son los ISRS, de los cuales todos se encuentran catalogados en el nivel C, exceptuando a la paroxetina que después del reporte de incremento del riesgo de malformaciones cardiacas producidas por su uso durante el primer trimestre de embarazo, fue cambiado a la categoría D de la FDA. Por su parte, los antidepresivos tricíclicos en su mayoría también se encuentran en la categoría C de riesgo, aun cuando existen reportes aislados de taquicardia fetal, síntomas neonatales como taquipnea, taquicardia y cianosis, irritabilidad, hipertonía, clonus y espasmo; así como algunos síntomas de supresión. Existen pocos datos en relación a antidepresivos más recientes pero, en general, no existe evidencia que sugiera un incremento en el riesgo de anomalías fetales ni complicaciones perinatales. Dentro del grupo de los antidepresivos los únicos catalogados como categoría B son la maprotilina y el bupropión.48
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En el caso de los antipsicóticos la clozapina se encuentra catalogada en categoría B de acuerdo con la clasificación de la FDA y el resto en categoría C. Los antipsicóticos atípicos se han relacionado con incremento en la tasa de bajo peso al nacimiento y de abortos terapéuticos, en forma contradictoria también existen autores que sugieren que el principal problema del uso de éstos durante la gestación radica en las complicaciones metabólicas que conllevan y en el reporte de productos de peso elevado para su edad gestacional.49 En el caso de los antipsicóticos típicos lo que se observa con mayor frecuencia es la presencia de síntomas extrapiramidales en los bebés, síndrome neuroléptico maligno, disquinesia, ictericia neonatal y obstrucción intestinal posnatal.48
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El tratamiento del trastorno bipolar durante el embarazo representa un reto para el especialista en psiquiatría, ya que el uso de estabilizadores del estado de ánimo se ha relacionado con malformaciones cardiacas en el caso del litio y con anomalías del tubo neural en el caso de valproato, carbamazepina y oxcarbamazepina, de hecho, estos fármacos se encuentran en la categoría D de acuerdo a la FDA.48 Los datos con respecto al litio han sido bastante controvertidos, e incluso existen autores que sugieren que puede ser la primera elección de tratamiento.50 También se ha considerado que el uso de antipsicóticos atípicos podría evitarnos el uso de estabilizadores del estado de ánimo con buen control de la enfermedad y menos riesgos, sobre todo en el caso de risperidona y quetiapina. Aunque muchas mujeres no aceptan esta opción, la terapia electroconvulsiva puede ser una opción eficaz y segura durante el embarazo.51
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No se recomienda el uso de benzodiazepinas durante el embarazo debido al incremento de riesgo de labio y paladar hendidos —más predominante con diazepam que con el resto de las benzodiazepinas— así como por el riesgo de síndrome de abstinencia en el recién nacido. Aunque reportes recientes no sostienen la relación entre benzodiazepinas y malformaciones congénitas,52 la FDA continúa considerando a todas las benzodiazepinas en la categoría D.