Capítulo 5: Salud mental de la mujer

Antes del decenio de 1980-1989, las mujeres eran excluidas de los estudios clínicos principalmente por la idea de que podrían embarazarse y exponer al feto a probables efectos adversos de algún fármaco en estudio. Sin embargo, esta conducta también las dejaba sin la oportunidad de conocer los probables efectos positivos o negativos que los medicamentos podrían tener sobre su propio organismo; de tal manera que instancias como el Instituto Nacional de Salud (NIH) en EUA y la Organización Mundial de la Salud (OMS) propusieron y lograron la inclusión de mujeres en estudios clínicos. Posteriormente, se comenzaron estudios específicamente para la población femenina; por ejemplo, en el año de 1991 se creó la Women´s Health Initiative (WHI), un amplio estudio multicéntrico que tuvo como objetivo evaluar el efecto de la terapia hormonal de reemplazo sobre diferentes entidades como la osteoporosis, el cáncer y la enfermedad cardiovascular.

A la par, los estudios sobre salud mental comenzaron a poner atención en la relación existente entre diferentes etapas del ciclo reproductivo y la presencia de trastornos mentales; el papel de los esteroides sexuales sobre el inicio, manifestación y curso de ciertas entidades psicopatológicas; las diferencias entre hombres y mujeres en la respuesta a tratamientos psicofarmacológicos, e incluso la implicación de los esteroides sexuales en la modulación de la función neurotransmisora y de la expresión genética.¹ De igual manera, la relación entre los factores psicosociales y los padecimientos mentales cobró mayor interés en una serie de investigaciones en salud con perspectiva de género.

Se sabe que las condiciones psicosociales tienen un impacto sobre la salud física y mental. En cuanto a salud mental, se considera que las mujeres tienen mayor riesgo de problemas mentales debido a que:

• Realizan trabajos sin remuneración como el cuidado de los hijos, las tareas domésticas y el cuidado de otros familiares.

• Con mayor frecuencia son pobres y no tienen injerencia en las decisiones financieras.

• Son más propensas a sufrir violencia y coerción de parte de sus parejas.

• Son menos proclives a tener acceso a factores protectores como la participación en educación, el empleo bien remunerado y las decisiones políticas.²

De tal manera que las mujeres con mayor frecuencia presentan las condiciones sociales que de manera persistente aparecen como factores de riesgo para los trastornos mentales, como la pobreza, la falta de apoyo social, el bajo nivel educativo, las experiencias desagradables de vida y el desempleo.

La función que desempeñan las mujeres en una sociedad puede modificar el efecto de algunos eventos vitales; por ejemplo, en el caso de los hombres, el hecho de estar casado se considera un factor de protección para la enfermedad mental, mientras que en las mujeres la depresión es más común en quienes están casadas. Esa diferencia se ha explicado a través de otras variables que pueden estar mediando esta relación, una mujer casada que además trabaja, tendrá mayor riesgo de sufrir estrés porque el hecho de trabajar fuera del hogar no la exentará de las labores cotidianas de la casa ni del cuidado de los hijos o de otros miembros de la familia, lo que incrementará su estrés y, por tanto, el riesgo de sufrir alguna enfermedad mental.

Los cambios que han sufrido las sociedades en cuanto al rol que desempeñan las mujeres, han resultado en una desventaja para muchas mujeres casadas, con hijos pequeños y de clase social desfavorecida. Una condición similar comprende el cuidado de enfermos mentales o con enfermedad física crónica, mismo que recae principalmente en mujeres. Además de no recibir remuneración por esta labor, se ha observado que las mujeres son más vulnerables a sufrir el impacto de los cuidados a enfermos crónicos, aunque no se ha establecido de manera clara cuál es el motivo de esta mayor vulnerabilidad.³

La violencia contra la mujer se ha considerado un problema de salud pública; de acuerdo con la Organización Panamericana de la salud, la violencia contra la mujer es una causa de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva, tan grave como el cáncer. En México, un 60.4% de mujeres han sufrido violencia alguna vez en la vida y un 34.5% de mujeres han sufrido violencia de pareja alguna vez en su vida, según los datos publicados por la Encuesta nacional sobre violencia contra la mujer 2003 (ENVIM 2003); en esta misma encuesta se observa que la violencia psicológica o emocional se encuentra en 19.6%, la violencia física en 9.8%, la violencia sexual en 7% y la violencia económica en 5.1% de las mujeres mexicanas. Entre los factores relacionados con la violencia se encuentran el tener menor escolaridad, menores ingresos, ser separada o divorciada, no pertenecer a ninguna religión y antecedentes de violencia en la familia de origen.⁴

En muchas ocasiones no se detecta la violencia sufrida por las mujeres, debido a que no existe expresión de la misma. Esta falta de reporte de la violencia puede obedecer a muchas causas como el temor, la vergüenza o en múltiples ocasiones porque la mujer la vive como algo “normal”. A este respecto, los datos desprendidos de la ENVIM 2003 son de gran interés y dejan ver que las mujeres explican la violencia masculina como un acto impulsivo, como expresión de frustración y sin intención de dañar. El entorno social de las mujeres favorece la reproducción de las normas sociales que pautan la relación entre los géneros y en los que la violencia encuentra su justificación; de ahí que se llegue a la conclusión de que los principales obstáculos para dar solución al problema de la violencia radican en los valores y normas sociales que son compartidos tanto por las víctimas como por el entorno social y los funcionarios que deciden en salud.⁵

El fenómeno de la violencia es difícil de detectar debido a una serie de barreras, entre ellas la falta de búsqueda de ayuda de las mujeres que la padecen. Un porcentaje muy bajo de las mujeres que sufren violencia de pareja acuden a buscar ayuda a los servicios de salud. De acuerdo con un estudio realizado en los servicios de salud de instituciones públicas de México, en el que se entrevistó a 24 958 usuarias, 1 de cada 5 había sufrido violencia de pareja; de ellas, sólo 7.3% acudió a los servicios de salud para atenderse las lesiones y únicamente 5.9% de las mujeres que habían sido maltratadas habló con el personal de salud sobre el maltrato. Las razones principales para no hacerlo fueron: falta de confianza, pena o vergüenza, considerar la situación como un asunto muy privado o percibir que el personal de salud dispone de muy poco tiempo.⁶ Entre otras consecuencias, la violencia lleva a niveles elevados de sintomatología depresiva, ansiedad y trastorno por estrés postraumático en el periodo perinatal.

La interrelación entre los factores socioculturales, la salud mental y la salud reproductiva, es de gran importancia, se sabe que el cuidado de la salud —incluyendo el cumplimiento de las indicaciones médicas o el uso apropiado de anticonceptivos— es inadecuado en el contexto de los problemas de salud mental. Las adolescentes con embarazos no planeados tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales, al igual que las mujeres que padecen de fístulas como consecuencia de una atención obstétrica inadecuada. De igual manera, las mujeres con problemas mentales suelen postergar su atención cuando presentan síntomas físicos o dan poca importancia a los mismos. Otro ejemplo de esta interrelación se encuentra en los hijos de madres deprimidas, que tienen un desarrollo emocional, cognitivo y social pobre, en comparación con los hijos de madres que no sufren depresión. A pesar de conocerse las consecuencias de la enfermedad mental en las mujeres, existen pocas intervenciones dirigidas a esta población, pese a que la detección puede hacerse en el nivel de atención primaria y las intervenciones pueden ser sencillas y de utilidad como el apoyo, la terapia interpersonal, la terapia cognitivo-conductual o el uso de psicofármacos cuando es requerido.²

Las diferencias existentes en la prevalencia de los trastornos mentales en la mujer y en el hombre no se explican sólo por factores psicosociales, de tal manera que existen tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados con una proporción similar, aun cuando las condiciones socioculturales difieren de manera importante en las diversas poblaciones. De ahí que el estudio de factores biológicos que permiten explicar estas diferencias ha florecido en los últimos tiempos con aportaciones importantes en cuanto a las diferencias morfológicas y fisiológicas cerebrales entre hombres y mujeres, el papel de las hormonas gonadales en los trastornos mentales y la influencia del ciclo reproductivo en los trastornos mentales de la mujer.

Diferencias cerebrales de acuerdo al sexo

Existen diferencias anatómicas y funcionales en los cerebros masculinos y femeninos que han sido bien documentadas; dichas diferencias se manifiestan en respuestas emocionales, aprendizaje, memoria, lenguaje, miedo, ansiedad y nocicepción; así como en las consecuencias del traumatismo cerebral, infarto y enfermedades neurodegenerativas, que difieren entre hombres y mujeres.

En cuanto a las diferencias anatómicas con frecuencia se habla de la asimetría hemisférica cerebral que se refiere al predominio del hemisferio derecho en el hombre y del hemisferio izquierdo en la mujer; dicha asimetría puede manipularse en estudios en animales a través de la castración o la adición de estrógenos y progesterona exógenos. También existen diferencias en otras áreas del cerebro, por ejemplo, a nivel de hipocampo que es un centro involucrado en la regulación de la conducta sexual.⁷ Muchas diferencias anatómicas se han encontrado en el hipotálamo, que es un centro con una función importante para el control de la sed y la regulación hídrica, la termorregulación, la ingesta de alimentos y varios aspectos de la reproducción. De las diferencias anatómicas más importantes que se han observado en roedores cabe citar las siguientes:

• Núcleo del dimorfismo sexual en el área preóptica que es 2.6 veces más grande en los machos y que está implicado en la regulación de la conducta copuladora.

• El núcleo periventricular anteroventral que es 2.2 veces más grande en hembras y con mayor densidad celular, mismo que se encarga de la regulación de la hormona luteinizante en mujeres y la conducta copuladora en hombres.

• El núcleo principal del núcleo basal de la estría terminal es mayor en volumen en el sexo masculino y desempeña una función clave en la regulación de la conducta sexual masculina, la liberación de gonadotrofinas y la modulación del estrés.

• El cuerpo calloso es mayor en los neonatos masculinos y es el centro de comunicación de la información entre los dos hemisferios cerebrales.

• Los machos adultos tienen un núcleo amigdalino medial mayor que las hembras adultas. El aspecto posterodorsal de la amígdala medial es 65% mayor en machos que en hembras. La amígdala está fuertemente asociada con la emoción y la toma de decisiones.

• Las hembras tienen menos sinapsis en el núcleo ventromedial hipotalámico en comparación con los machos. Este núcleo se encuentra relacionado con la conducta de lordosis, monta y liberación de noradrenalina.

• En la parte compacta de la sustancia negra las hembras tienen 20% menos neuronas dopaminérgicas que los machos. Esta zona prácticamente se encuentra llena de neuronas dopaminérgicas, que se encargan del control de la actividad motora.⁸

A pesar de que el dimorfismo cerebral se ha estudiado en diferentes especies, es difícil entender cuáles son las implicaciones fisiológicas y conductuales que estos hallazgos tienen; además, más allá de las diferencias anatómicas gruesas, existen diferencias en los patrones sinápticos y la densidad neuronal, que también influyen en las diferencias entre los sexos.

Las diferencias de género en los aspectos psicológicos y conductuales también han sido reportadas; se sabe, por ejemplo, que en la resolución de problemas los hombres se desempeñan mejor en tareas visuoespaciales y las mujeres, en cambio, tienen un mejor desempeño en tareas en las que se involucra el lenguaje, por ejemplo, nombrar palabras que inicien con determinada letra.⁹ Las mujeres tienen un mejor desempeño en la memoria episódica que los hombres; el lenguaje grosero, la imitación de modelos agresivos y la violencia son más comunes en varones, la elección de juguetes es diferente según el sexo, así como el juego social y el movimiento.⁸ Las diferencias observadas de acuerdo con el género no deben constituir un punto de partida para la comparación competitiva entre los sexos, sino un elemento que ayude a comprender la influencia de los factores psicosociales y biológicos en estas diferencias y la probable implicación que esto puede tener en terapéuticas específicas.

Hormonas gonadales y trastornos mentales

Estrógenos

Los estrógenos son las hormonas que han sido más estudiadas en cuanto a su relación con los trastornos mentales. Estudios básicos y clínicos soportan la idea de que los estrógenos modulan el estado de ánimo y tienen efecto sobre las sinapsis neuronales.

Los modelos animales de depresión han observado que los niveles de serotonina (5-HT) hipotalámica son significativamente más bajos en hembras alrededor de la ovulación (estro), que en los machos; pero esa diferencia no se observa durante el incremento gradual de los niveles estrogénicos que se presenta en el diestro. Más aún, el tratamiento con la dosis máxima efectiva de paroxetina produce un incremento de la liberación de 5-HT significativamente mayor en machos y en hembras en diestro que en hembras en periodo de estro. Lo anterior sugiere una sensibilidad relacionada al sexo a los cambios inducidos por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y en la liberación de serotonina, la cual está influida por los niveles cambiantes de hormonas ováricas. En el caso de la noradrenalina (NE, norepinefrina) los niveles circulantes en ratas hembras jóvenes correlacionan con el estradiol circulante alrededor de la ovulación y permanecen constantes durante el diestro; en las ratas viejas —en las cuales los niveles de estradiol están persistentemente elevados— no se observan dichos cambios.

La interrelación entre los niveles estrogénicos y los sistemas de neurotransmisión también ha sido valorada por medio de modelos de ratas ovariectomizadas o modelos animales con manipulación genética, así como en modelos de depresión como nado forzado o escalamiento. La conclusión es que el estradiol y el esteroide sintético etinilestradiol inhiben la recaptura a nivel de los 3 transportadores monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina y dopamina); mientras que el estrógeno no esteroideo sintético dietilestilbestrol (DES) inhibe sólo la recaptura a nivel de los transportadores de noradrenalina y dopamina.

Además de estos interesantes estudios, existe evidencia de que los estrógenos producen un aumento en la serotonina disminuyendo la expresión de la monoaminooxidasa; incrementan la acción de la triptófano hidroxilasa, enzima involucrada en la síntesis de serotonina; y modulan la expresión del transportador de la recaptura de serotonina (SERT); todos estos efectos en su conjunto se traducen en mayor biodisponibilidad sináptica de serotonina.¹⁰ Además, los estrógenos influyen en el estado y la distribución de los receptores serotoninérgicos. En estudios clínicos se ha observado que la densidad de los receptores 5HT2A se incrementa en algunas áreas de la corteza cerebral después de la administración de estrógenos o progesterona. La actividad de los estrógenos sobre el sistema serotoninérgico es la más documentada, pero existen receptores estrogénicos en neuronas noradrenérgicas, y el efecto observado de los estrógenos a este nivel incluye el incremento en la noradrenalina disponible a través de la inhibición de la monoaminooxidasa, incremento de la actividad de la tirosina hidroxilasa, incremento del recambio de noradrenalina en hipotálamo y corteza; y la regulación de la distribución y expresión de receptores de noradrenalina.¹⁰

Progestágenos

La progesterona y sus metabolitos interactúan con múltiples receptores de neurotransmisores, incluidos ácido gamma-aminobutírico (GABA), N-metil-D-aspartato (NMDA) y receptores D₁. Los modelos animales han mostrado que las progestinas influyen en la expresión de conductas de motivación, como la alimentación, lucha, huida y apareamiento. Durante el ciclo, cuando las progestinas están elevadas, la incidencia de las conductas de motivación son mayores que durante las fases del ciclo en que las progestinas disminuyen. En las ratas ovariectomizadas no se observa el incremento de la motivación mediado por progestinas, y la administración de progesterona y de sus metabolitos —pero no de vehículo— reinstaura el incremento en el consumo de alimentos, conducta antiagresiva, correr sobre la rueda y la conducta sexual de manera similar a la observada durante el ciclo estral. En cuanto a la conducta sexual, se ha observado que las progestinas no sólo influyen en la lordosis, sino también en la modulación del ritmo del apareamiento.

La aproximación a estímulos novedosos se ve incrementada con la administración de progestinas, al igual que el tiempo utilizado en la interacción social. El condicionamiento y la preferencia a un espacio determinado (también por condicionamiento) son mediados por progestinas; aparentemente esto también puede estar relacionado con el efecto de disminución de la ansiedad mediado principalmente por pregnenolona.¹¹

La pregnenolona parece tener un efecto importante como regulador de la respuesta al estrés y a estímulos ambientales, a través de la inhibición de los receptores GABA_A hipotalámicos que regulan la transcripción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), los niveles peptídicos y la secreción y activación subsecuente de las respuestas hipofisarias y adrenales. Pruebas conductuales demuestran un modesto incremento en la secreción de corticosteroides plasmáticos en ratas ovariectomizadas, pero la administración de pregnenolona atenúa este efecto. Por otro lado, la pregnenolona incrementa rápidamente en respuesta a estímulos ambientales; de hecho, diversos eventos estresantes agudos pueden alterar la producción de pregnenolona.

Por último, entre los efectos documentados de progestinas en el ámbito conductual, cabe mencionar el efecto desalentador para el consumo de cocaína. El deseo de consumir la droga disminuye en mujeres en la fase lútea, en la que predominan las progestinas; de igual manera, estudios en animales demuestran que la autoadministración de la droga es menor en ratas hembra durante la fase del ciclo estral en que dominan las progestinas.¹¹

Andrógenos

Los andrógenos son un grupo de esteroides producidos en las glándulas suprarrenales y los ovarios, los que incluyen testosterona, dehidrotestosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Se ha documentado efecto de los andrógenos en el ánimo, la conducta sexual, la distribución de la grasa corporal, entre otros. Existe discrepancia entre los estudios clínicos que evalúan la relación entre niveles séricos de andrógenos y síntomas emocionales; particularmente en mujeres en la transición a la menopausia se ha observado que los niveles elevados de testosterona pueden contribuir a la presencia de más síntomas depresivos.¹² Los estudios en varones no han demostrado de manera consistente la implicación de la disminución de testosterona en el trastorno depresivo, aunque se ha observado que los niveles de ésta pueden estar reducidos en hombres con depresión refractaria a tratamiento y en hombres de edad avanzada con distimia.

En cuanto a la suplementación con testosterona, un metaanálisis que evaluó el uso de testosterona en comparación a placebo en pacientes con trastorno depresivo mayor, reportó que la suplementación de testosterona puede tener un efecto antidepresivo en pacientes deprimidos, sobre todo en aquellos con hipogonadismo, con HIV/SIDA o de edad avanzada.¹³ La adición tanto de testosterona como de DHEA en mujeres, produce mejoría significativa en la sintomatología, particularmente en el ánimo y la sexualidad, aunque se considera que debe estar reservada para mujeres con deficiencia androgénica grave.¹⁴

Los efectos neuropsiquiátricos de la DHEA pueden estar mediados por la modulación de diversos sistemas de neurotransmisión, tales como el GABA, glutamato, dopamina y serotonina. Se ha reportado que tanto la DHEA como el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) modulan la liberación y metabolismo de monoaminas, así como la activación de los receptores a dopamina y serotonina.¹⁵ En seres humanos se ha observado que la suplementación con DHEA produce disminución de la ansiedad; por otro lado, la actividad GABAérgica de DHEA podría estar relacionada con un efecto antidepresivo, toda vez que se sabe que este neurotransmisor está involucrado en la fisiopatología de este trastorno. En humanos, se ha observado una disminución de los niveles de DHEA en individuos deprimidos, así como un efecto favorable de la suplementación con DHEA en los síntomas depresivos; sin embargo, no se conoce el mecanismo de acción a través del cual se dan los efectos antidepresivos. Los modelos animales han permitido observar que el efecto antidepresivo podría estar mediado por los receptores GABA_A presentes en el núcleo accumbens y en el área tegmental-ventral.¹⁶ Se sabe también que el GABA es uno de los neurotransmisores principales involucrados en la fisiopatología del estrés, por lo que la DHEA tendría efectos moduladores del estrés.

La DHEA antagoniza los efectos de dopamina sobre la liberación de prolactina, por lo que se sugiere que reduce la activación de los receptores D₂ dopaminérgicos. Este efecto es similar al de los antipsicóticos que bloquean los receptores D₂ dopaminérgicos. La actividad del DHEAS en las vías dopaminérgicas es similar a la de la DHEA; sin embargo, otros metabolitos de DHEA tienen un efecto contrario. Además de estos efectos, se sabe que tanto DHEA como DHEAS incrementan la liberación de dopamina, aunque el mecanismo por el cual logran este efecto no es conocido en su totalidad. Asimismo, es importante considerar la dosis de DHEA y el área cerebral ya que, dependiendo del sitio estudiado y de la dosis de DHEA, los efectos pueden ser diferentes.¹⁵

La prevalencia de los trastornos mentales difiere según el sexo; se ha observado que en las mujeres son más comunes los trastornos depresivos, ansiosos, somatomorfos y de la alimentación, además de ser más común la comorbilidad de tres o más diagnósticos psiquiátricos en la mujer. En los hombres se observan con mayor frecuencia abuso de sustancias, incluido el alcohol y trastornos de conducta.¹⁷ La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica encontró cifras similares en la población mexicana, con predominio de los trastornos ansiosos y afectivos, en mujeres, y los trastornos por abuso de sustancias y de conducta, en hombres.¹⁸

La presentación de los trastornos mentales también puede diferir según el sexo. En el caso de la esquizofrenia, la edad marca una diferencia entre hombres y mujeres, con una incidencia mayor en los hombres de menos de 45 años de edad. Al comparar las poblaciones de más de 45 años la incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, en los análisis de la población general, los varones presentan una incidencia mayor que las mujeres, al igual que una mayor prevalencia durante la vida. En cuanto a los trastornos afectivos, se han observado diferencias en cuanto a la sintomatología, el curso y la respuesta al tratamiento de la enfermedad. En este campo están emergiendo múltiples trabajos en relación a los trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, psicosis y trastornos por consumo de sustancias.

Diferencias de género en los trastornos afectivos

Se sabe que los trastornos afectivos son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, lo cual está confirmado por estudios epidemiológicos nacionales e internacionales. Se ha intentado explicar de diversas maneras esa diferencia de género: por la presencia de artefactos, por factores psicosociales o por factores biológicos. Entre los artefactos se considera la mayor tendencia de las mujeres a buscar ayuda por sus síntomas, mayor inclinación a reportar sus síntomas emocionales y más anuencia por parte de los médicos a diagnosticar depresión en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, la diferencia es real, ya que estudios que controlan estos factores persisten en considerar una preponderancia en el sexo femenino de trastornos afectivos en comparación con los varones. Además de la diferencia en prevalencia, se ha observado diferencia en la sintomatología reportada: las mujeres con mayor frecuencia reportan trastornos del sueño y del apetito, fatiga, ansiedad somática e hipocondriasis.¹⁹

En cuanto al curso longitudinal y la gravedad de la depresión, existen hallazgos contradictorios con respecto a las diferencias entre hombres y mujeres, algunos estudios demuestran diferencias en cuanto a la edad de inicio, la gravedad de la sintomatología y la aparición de recurrencias, mientras que otros no apoyan dichos hallazgos. De acuerdo con algunos estudios las mujeres tienden a presentar su primer episodio depresivo más jóvenes que los hombres, por lo general durante la adolescencia; mientras que el promedio de duración de los episodios depresivos parece ser mayor en las mujeres y los periodos de remisión son más cortos. Por otro lado, la cronicidad de la depresión parece afectar más seriamente a las mujeres que a los hombres, lo que se manifiesta con una edad de inicio menor, más historia familiar de trastornos afectivos, más síntomas reportados y peor calidad de vida. La sintomatología de los episodios depresivos puede diferir en cuanto al género, mientras que las mujeres deprimidas reportan con mayor frecuencia aumento en el apetito, aumento de peso, apetencia por carbohidratos, ansiedad, retardo psicomotor, ideas de culpa y desesperanza, así como múltiples quejas somáticas; en el caso de los hombres con mayor frecuencia se reportan síntomas como disminución de peso, incapacidad para llorar, sensación de fracaso, autocrítica, autodesaprobación y enfoque hacia el trabajo y la actividad.

En cuanto a la conducta no verbal, también se han encontrado diferencias de género, siendo las mujeres quienes muestran más conductas socialmente interactivas, mismas que se manifiestan de manera principal como hostilidad no verbal y conductas sumisas y dependientes. Es más común en ellas la culpa, insatisfacción por la imagen corporal, minusvalía, disminución de la concentración, dificultades en el trabajo, ánimo bajo, alteraciones del sueño, fatiga, preocupaciones somáticas, desesperanza e ideación suicida; mientras que en el sexo masculino se observan mayores tasas de anhedonia, fatiga de predominio matutino y abuso de sustancias.²⁰

Aunque la diferencia de acuerdo con el sexo en la eficacia de los fármacos antidepresivos sigue siendo controvertida, algunos estudios sugieren que las mujeres en edad fértil responden mejor a los ISRS que a los antidepresivos tricíclicos o a los fármacos noradrenérgicos,^21,22 mientras que en los hombres de edad similar esta diferencia no se observa. Tal respuesta podría estar mediada por las diferencias en farmacocinética y/o farmacodinamia de los antidepresivos entre hombres y mujeres, por las diferencias en el perfil de efectos colaterales y, por tanto, en el apego al fármaco o por el estatus menopáusico. Se ha observado que después de la menopausia las mujeres responden de la misma manera a antidepresivos tricíclicos que a ISRS, al igual que ocurre con los hombres de edad similar.

Diferencias de género en los trastornos psicóticos

Los estudios sobre diferencias de género en los trastornos psicóticos se basan sobre todo en el estudio de la esquizofrenia. Como ya se mencionó, la edad de inicio de la esquizofrenia es el hallazgo más consistente, siendo en los hombres la edad de inicio menor que en las mujeres; sin embargo, también existen algunas otras diferencias que se han observado en diversos estudios. Por ejemplo, se sabe que el funcionamiento premórbido de los pacientes es mejor en las mujeres que en los hombres; en estos últimos, se ha observado un peor ajuste premórbido, inicio insidioso, y síntomas negativos. El género también influye en el curso clínico de la enfermedad, con un mejor pronóstico en las mujeres y un curso más benigno. En ellas se ha observado mejor funcionamiento social, competencia ocupacional y funcionamiento global, así como menor número de días de hospitalización por año y un riesgo más bajo de rehospitalización en mujeres.²³ En relación a la sintomatología, se ha observado que en los hombres son más frecuentes los síntomas negativos de la esquizofrenia, así como de mayor severidad, de igual manera, los varones esquizofrénicos son más propensos a vivir solos y al consumo de sustancias. En el caso de las mujeres éstas logran mayor nivel educativo y es más común que tengan empleo, así como que vivan acompañadas.²⁴

Existen pocos trabajos que evalúan la respuesta al tratamiento en pacientes esquizofrénicos según el sexo, pero en su mayoría coinciden en la observación de que el estatus menopáusico puede marcar la diferencia. Se ha observado que en mujeres jóvenes la respuesta a haloperidol y olanzapina es mejor que en mujeres posmenopáusicas, de manera similar, las mujeres en edad fértil responden con dosis menores de antipsicóticos que los hombres, mientras que las mujeres posmenopáusicas requieren dosis mayores de antipsicóticos que los varones de edad similar. Otra diferencia es el hecho de que los efectos colaterales extrapiramidales son más comunes en las mujeres que en los hombres, al igual que la hiperprolactinemia y la disfunción sexual, lo que quizá se debe no sólo a diferencias biológicas, sino también a mayor apego a tratamiento y menor frecuencia de tabaquismo en mujeres.²³

Existen dos síndromes que tienen como característica común la presencia de síntomas en los días previos a la menstruación: el síndrome premenstrual (SPM) y el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) (cuadro 5-1). El primero ocurre en un 20 a 32% de mujeres en etapa fértil, e incluso existen autores que reportan hasta un 75% de mujeres con este problema, y se caracteriza por una serie de síntomas físicos como distensión abdominal, turgencia mamaria, dolores corporales múltiples, calambres, fatiga, cefalea, náusea, edema e incremento de peso. El trastorno disfórico premenstrual, en cambio, se caracteriza por una serie de síntomas psicológicos y conductuales, más que físicos. Los criterios diagnósticos para TDPM incluyen ánimo bajo, desesperanza, pensamientos autodevaluatorios, ansiedad, tensión, sensación de estar al tope o fuera de control, marcada labilidad emocional, ira o irritabilidad, incremento de los problemas interpersonales, disminución del interés de las actividades cotidianas, dificultad para la concentración, fatiga, falta de energía, cambios marcados en el apetito, hipersomnia o insomnio, y síntomas físicos. Los síntomas deben interferir marcadamente con la actividad social, escolar o laboral, o con las relaciones interpersonales y no deben ser solamente la exacerbación de otros trastornos como la depresión mayor, la distimia o un trastorno de personalidad. Es muy importante tener en cuenta que los síntomas se deben confirmar de manera prospectiva, y para este fin podemos utilizar diarios de síntomas durante al menos dos ciclos menstruales consecutivos. En dichos diarios podemos observar la presencia de síntomas en la última semana de la fase lútea y la remisión de los mismos pocos días después del inicio de la fase folicular.²⁵

Algunas valiosas ayudas para realizar el diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual son el cuestionario de malestar menstrual de Moos (MDQ), la forma de evaluación diaria (DRF), la escala de evaluación diaria (DRS) y el calendario de experiencias premenstruales (COPE); de igual manera se ha sugerido el uso de entrevistas estructuradas que pueden ser útiles para realizar el diagnóstico, tales como la entrevista clínica estructurada para el TDPM definido de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, Texto revisado (DSM-IV-TR) (SCID-PMDD, del inglés Structured Clinical Interview-Premenstrual Dysphoric Disorder) que ha demostrado ser un instrumento de medición estructurado, sensible y confiable para la medición de criterios sintomáticos y de deterioro del TDPM.²⁶

La etiología del trastorno disfórico premenstrual es aún desconocida, sin embargo, diversas teorías se han postulado en relación al origen de este trastorno. La observación de que las mujeres con SPM y TDPM son más susceptibles a presentar síntomas ante las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual normal lleva a considerar que podría existir mayor sensibilidad en ellas a cambios hormonales. Esta teoría se ve apoyada por el hecho de que las mujeres con SPM a las que se les suprime el ciclo menstrual con la administración de los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y posteriormente se les administran hormonas exógenas, presentan más síntomas de irritabilidad, tristeza y ansiedad, en comparación a mujeres sin SPM sometidas al mismo procedimiento.²⁷ De igual manera, la hipótesis de la sensibilidad ante fluctuaciones hormonales en las mujeres con TDPM se ve fortalecida por los estudios que encuentran mayor frecuencia de síntomas emocionales en la transición a la menopausia en mujeres con diagnóstico previo de SPM o TDPM.^28,29

Se considera que las fluctuaciones en los niveles de estrógenos y progesterona están implicadas en los cambios conductuales del TDPM. Se piensa que los estrógenos a través de su interacción con la serotonina, se relacionan con ánimo positivo y bienestar; mientras que la disminución de la progesterona durante la fase lútea lleva a algunos investigadores a considerar que existe una relación entre los cambios en el GABA y los metabolitos de progesterona que interactúan con el complejo de receptores GABA_A. Las alteraciones en alopregnenolona, un metabolito de la progesterona, pueden relacionarse con la fisiopatología del SPM y el TDPM. La alopregnenolona tiene un efecto potenciador de las respuestas inhibidoras de los agonistas del receptor GABA_A, resultando en una menor sensibilidad de la modulación de los receptores GABA_A. Por tanto, se piensa que las mujeres sintomáticas tienen una respuesta inadecuada de alopregnenolona ante el estrés, debido a una disminución en la sensibilidad del receptor GABA_A.³⁰

En mujeres con TDPM se ha observado una función serotoninérgica anormal durante la fase lútea, lo que se refleja en bajas concentraciones séricas de serotonina y disminución en la captación plaquetaria de serotonina. Por otro lado, la buena respuesta terapéutica observada con el uso de ISRS en mujeres que sufren TDPM ha llevado a considerar a la serotonina como el principal neurotransmisor involucrado en la etiología del TDPM.³¹ En concordancia con esta hipótesis, los fármacos antidepresivos no serotoninérgicos no han demostrado tener un efecto en la disminución de la sintomatología de pacientes afectadas por el TDPM.

Tratamiento del TDPM

El tratamiento inicial del TDPM debe incluir psicoeducación y cambios en el estilo de vida. Se ha observado que con sólo estas dos medidas algunas mujeres presentan un cambio importante en su sintomatología. Es recomendable tener una dieta adecuada, con comidas frecuentes pero de baja cantidad, altas en fibra y bajas en grasas. También se sugiere disminuir el consumo de carne, de bebidas ricas en cafeína y de alcohol. El consumo de alimentos ricos en triptófano también se considera una medida de utilidad, ya que se presume que esto llevaría a una mejoría en el ánimo mediada por serotonina. Realizar ejercicio es otra medida de utilidad en el tratamiento del TDPM; se ha observado que el ejercicio aeróbico realizado de 3 a 4 veces por semana disminuye la sintomatología tanto física como emocional, pero también puede recomendarse yoga ya que tiene un efecto en la disminución del estrés. Los hábitos de sueño adecuados son un punto importante a considerar dentro de los cambios de estilo de vida, se recomienda que las mujeres duerman tiempo suficiente sobre todo durante la fase lútea.

Existen pocos trabajos que evalúan la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos en el TDPM, al parecer la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a la disminución de la sintomatología, en especial para disminuir las alteraciones en las relaciones interpersonales y el humor.

La primera línea del tratamiento farmacológico para el TDPM lo constituyen los ISRS. Existen estudios que han evaluado la eficacia de fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina, que han reportado tasas de respuesta con estos fármacos que van de 60 a 90%. Otros antidepresivos que han demostrado eficacia en el tratamiento del TDPM son la clorimipramina y la venlafaxina. El uso de tratamiento farmacológico con ISRS lleva a disminución de los síntomas físicos y psicológicos, además de una mejora en la calidad de vida y el funcionamiento de las pacientes. Puede indicarse manejo continuo (a lo largo de todo el ciclo menstrual) o tratamiento intermitente (sólo durante la fase lútea o el periodo sintomático), ambos han mostrado ser efectivos, particularmente para disminuir los síntomas anímicos; en tanto que los síntomas físicos pueden remitir mejor con el tratamiento continuo. En la práctica clínica se observa que muchas pacientes prefieren el tratamiento intermitente, ya que implica menores costos, les resulta más cómodo y disminuye la probabilidad de efectos colaterales.

El uso de anticonceptivos orales produce supresión de la ovulación y, por tanto, podría disminuir los síntomas del TDPM; sin embargo, existen muy pocos ensayos controlados que corroboran dicha suposición, con resultados contradictorios e incluso con algunos reportes de incremento de la sintomatología con el uso de anticonceptivos hormonales. La combinación de drospirenona y etinil-estradiol parece ser prometedora para la disminución de los síntomas del TDPM, incluyendo la falta de productividad y el deterioro de las relaciones interpersonales. Los beneficios observados con este hormonal podrían deberse al efecto antiandrogénico y antialdosterona de la drospirenona.³⁰

El danazol, un andrógeno sintético suave, también ha sido indicado para SPM en dosis que inhiben la ovulación, pero sus efectos colaterales como el hirsutismo y su probable teratogenicidad limitan su uso. De igual manera los efectos colaterales de los análogos de GnRH no permiten que sea usado ampliamente, reservándolo sólo para casos graves, a pesar de que han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas premenstruales físicos y emocionales. Debido a su estructura química similar a la de GnRH endógena, produce desensibilización a la GnRH y, por tanto, regulación a la baja de los receptores a GnRH, y la consecuente disminución de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). A largo plazo ocurre una disminución en los niveles de estrógenos y progesterona similares a los observados en la menopausia, con las mismas consecuencias sobre hueso y la presencia de síntomas vasomotores. Tales efectos justifican plenamente el uso de análogos de GnRH sólo en casos muy severos de SPM o TDPM. Por los mismos motivos mencionados y por el grado de invasividad, la terapia quirúrgica no es utilizada para el tratamiento del TDPM, a pesar de que la ooforectomía bilateral lleva a una remisión total de la sintomatología.^30,31

Además de los tratamientos con psicofármacos y hormonales, diversas opciones sintomáticas y alternativas se han utilizado para el tratamiento del SPM y el TDPM (figura 5-1). El uso de analgésicos y diuréticos suaves es de utilidad en pacientes que así lo requieren. Los suplementos de vitamina B6 han resultado mejor que el placebo para los síntomas premenstruales, sin embargo es importante considerar el riesgo de neurotoxicidad.

Suplementos de calcio y magnesio podrían ser de utilidad, así como algunas plantas como el Vitex agnus-castus y la hierba de San Juan.

En el pasado se consideraba que el embarazo era “protector” contra los trastornos mentales, y en consecuencia, la incidencia de éstos durante la gestación disminuía, sin embargo, este efecto protector se ha descartado a medida que se ha observado que la frecuencia de presentación de los trastornos mentales en mujeres embarazadas es similar a la de las mujeres no embarazadas de la misma edad. Específicamente en el caso de la depresión se ha reportado que 30.7% de mujeres presentan sintomatología depresiva significativa durante el embarazo.³² No existen cifras para todos los trastornos mentales, pero parece haber una tendencia similar en cuanto a que son tan frecuentes como en mujeres no embarazadas; se ha estimado que la morbilidad psiquiátrica durante el embarazo oscila entre 20 y 40%.³³

Al igual que en otras etapas de la vida, los trastornos afectivos son los más frecuentes durante el embarazo, seguidos por trastornos de ansiedad. Los trastornos psicóticos son menos frecuentes, aunque con mayor impacto en la salud de la madre y del bebé, de igual manera los trastornos por abuso de sustancias durante el embarazo pueden tener un impacto importante en la salud de ambos, la madre y el recién nacido.

Depresión durante el embarazo

Las tasas de prevalencia reportadas para depresión son de 7.4, 12.8 y 12.0% en el primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente; sin embargo, cifras estadounidenses mostraron que un 13% de las mujeres usaron antidepresivos en algún momento de su embarazo. Los factores que pueden influir en estas prevalencias son múltiples, incluyendo el pobre apoyo social tanto de la pareja como de otros familiares cercanos, la violencia de pareja, el bajo ingreso económico y la edad; las adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir depresión durante el embarazo. Por último, el antecedente de cuadros depresivos es un factor de riesgo para sufrir depresión durante el embarazo.

Existen riesgos derivados de la depresión no tratada durante la gestación, en este periodo la mujer no está exenta de tener pensamientos de muerte e intentos suicidas, e incluso se ha reportado que el suicidio es la segunda causa de muerte en mujeres deprimidas en el periodo perinatal.³⁴ En mujeres con embarazo de alto riesgo se observa un 5% de intentos suicidas o suicidios consumados. Los pensamientos suicidas llegan a ser más frecuentes pero sin llegar al intento suicida.

También son de consideración las conductas asociadas con la depresión que pueden complicar un embarazo, como son poco apego al cuidado prenatal, mayor frecuencia de conductas de riesgo como consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y malos hábitos de alimentación. Sufrir depresión durante el embarazo predispone a depresión posparto y compromete el apego materno-fetal. Las consecuencias perinatales que se derivan de una depresión no tratada incluyen bajo peso al nacimiento, restricción del crecimiento intrauterino y parto pretérmino. Algunos estudios han comprobado que la depresión por sí misma es un factor que incrementa la frecuencia de bajo peso al nacimiento, tal observación es válida tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados, por lo que no se puede atribuir a las características socioculturales de cada entidad.

De manera similar, se ha observado relación entre síntomas depresivos y nacimiento pretérmino que, a pesar de ser controvertida, es apoyada de manera sólida por estudios amplios y metodológicamente adecuados, que controlan otras variables como la edad materna, la raza, el seguro asistencial y el antecedente de partos pretérmino previos. La explicación biológica de la relación existente entre depresión durante el embarazo y eventos perinatales adversos sostiene que la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal observado en mujeres deprimidas puede influir en el momento del nacimiento, produciendo un incremento en la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde la placenta, vía la acción de catecolaminas y cortisol. Los niveles elevados de CRH entre las semanas 28 y 33 de gestación se asocian con nacimiento pretérmino espontáneo.³⁵

Trastornos de ansiedad durante el embarazo

Los trastornos de ansiedad siguen a los trastornos afectivos en frecuencia durante el embarazo, sin embargo, se encuentran mucho menos estudiados. Es difícil efectuar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada de inicio durante el embarazo debido a que se requieren seis meses de sintomatología previos, también es complejo el diagnóstico diferencial entre trastorno de ansiedad generalizada y las preocupaciones propias de la nueva condición que vive la mujer; sin embargo, debe sospecharse cuando la intensidad de los síntomas interfiere con la funcionalidad de la mujer.³⁶ El trastorno de angustia se presenta en un 1.3 a 2% de las mujeres en el periodo perinatal, con sintomatología propia del trastorno de angustia y curso variable, en ocasiones con mejoría en el embarazo y en otras ocasiones con incremento de los síntomas; el hecho es que la presencia de crisis de angustia durante el embarazo se relaciona con resultados perinatales adversos, como niños pequeños para la edad gestacional y nacimiento pretérmino.³⁷

Existe un incremento en el riesgo de sufrir trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el embarazo y el posparto; la prevalencia estimada en la población general femenina es de 1.08%, mientras que durante el embarazo es de 2.07% y en el posparto de 2.43%.³⁸ Además puede existir una exacerbación de la sintomatología, similar a la de otros periodos de la vida. Las obsesiones más comunes son de contaminación, simetría y exactitud, con compulsiones predominantes de limpieza y verificación. Las mujeres con inicio del TOC durante el embarazo y algunas con diagnóstico previo de TOC tenían obsesiones y compulsiones con temas enfocados al feto y al recién nacido. Las mujeres con TOC durante el embarazo con mayor frecuencia tenían historia familiar de TOC comparadas con mujeres sin este trastorno.³⁹

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es más prevalente durante el periodo perinatal, siendo la gravedad del trauma y el TEPT preexistente los factores que influyen de manera más importante en la gravedad de los síntomas. Entre los síntomas más comunes en el embarazo se encuentran desapego, falta de interés, ira, irritabilidad y alteraciones del sueño. Entre los factores psicosociales que pueden incrementar la vulnerabilidad a sufrir TEPT en el embarazo se cuentan una historia de abuso sexual o que el actual embarazo sea producto de una violación, las pérdidas gestacionales previas y un nacimiento previo traumático. Aun cuando la presencia de enfermedades físicas graves no ha sido claramente relacionada con TEPT, existe evidencia suficiente de que padecer preeclampsia es un factor capaz de producir estrés postraumático en el posparto. A pesar de que los instrumentos para evaluar el estrés postraumático en los diferentes estudios han sido muy variables, el incremento de la prevalencia en relación a la población general y la especificidad de los síntomas reportados, sugieren un incremento en la vulnerabilidad a este trastorno durante el periodo perinatal.⁴⁰

Trastornos psicóticos durante el embarazo

La prevalencia de trastornos psicóticos en el embarazo es desconocida y existen reportes que indican que incluso podría disminuir la sintomatología psicótica en este periodo, así como las hospitalizaciones por psicosis de mujeres embarazadas. Sin embargo, el impacto de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos durante el embarazo no es menor. Una mujer con síntomas psicóticos con mayor frecuencia tiene un pobre control prenatal, abuso de sustancias, problemas nutricionales y mayor dificultad para el cuidado de su hijo, por lo que se deben considerar pacientes con un embarazo de alto de riesgo.

Las mujeres con trastornos psicóticos crónicos con mayor frecuencia sufren enfermedades físicas como hipertensión y diabetes, de modo que es más común entre ellas la diabetes gestacional. Además, en mujeres que sufren trastornos psicóticos se ha observado un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas y complicaciones perinatales, así como alteraciones neuroconductuales en el recién nacido, dicho riesgo es mayor cuando existió un episodio psicótico intenso durante el embarazo. El riesgo que en sí representa el trastorno mental para la resolución del embarazo se ve incrementado por la negativa de las pacientes para tener atención médica durante este periodo, no sólo son menos las visitas al ginecoobstetra, sino que también la atención psiquiátrica es menor. Un estudio reportó que dos tercios de mujeres con síntomas psicóticos presentes durante su embarazo no recibieron atención psiquiátrica.⁴¹

Trastornos de la alimentación durante el embarazo

Existe un estudio que reporta una prevalencia de 1.4% de anorexia, 1.6% de bulimia y 0.7% de ambos trastornos, con una prevalencia total de 3.7% en una amplia muestra de mujeres embarazadas británicas. Informa también que la bulimia y las conductas purgativas tienden a mejorar o remitir por completo durante el embarazo, pero el trastorno por atracón puede incrementarse en el periodo prenatal. Las mujeres con el trastorno activo durante el embarazo tienen el doble de tasas de abortos, tres veces mayor posibilidad de parto pretérmino y cerca de seis veces más de diabetes gestacional, que las mujeres con antecedente de bulimia, pero sin sintomatología presente en el embarazo. Asimismo, la hiperemesis gravídica es mucho más frecuente en mujeres bulímicas, quizá incluso enmascarando el trastorno de la alimentación. Las pacientes con anorexia tienen mayor riesgo de diabetes gestacional y más frecuencia de hijos con bajo peso al nacimiento, aunque esto depende del índice de masa corporal de la madre previo al embarazo.⁴¹

Depresión posparto

De acuerdo con los criterios del DSM-IV, el término de depresión posparto se refiere a un episodio depresivo mayor no psicótico que inicia durante las cuatro primeras semanas después del parto.⁴² Algunas mujeres presentan síntomas depresivos después del parto de moderada intensidad y de carácter pasajero, sin alcanzar a cumplir los criterios diagnósticos para depresión mayor. A esta condición se le conoce como “tristeza materna” y es una entidad que se resuelve de manera espontánea en un periodo de 7 a 10 días. La depresión posparto, en cambio, se caracteriza por cumplir con todos los criterios diagnósticos requeridos para episodio depresivo y se presenta en un 0.5 hasta un 57% de las mujeres según datos de estudios internacionales.⁴³ En México se ha reportado una incidencia de tristeza materna de 1.8%,⁴⁴ así como también una prevalencia de depresión posparto de 32.6%.⁴⁵

Se sabe que existen diferentes factores relacionados con la presencia de depresión en el periodo posnatal, tales como cuadros depresivos previos, depresión durante el embarazo, ansiedad durante el embarazo, eventos de vida estresantes durante el embarazo o el puerperio temprano, apoyo social pobre, conflictos de pareja, personalidad vulnerable y ser inmigrante.⁴⁶ Al igual que en otras etapas de la vida, el nivel socioeconómico bajo es un factor que influye en la presencia de depresión, así como la edad materna joven y un bajo nivel educativo. Existen también factores hormonales que podrían predisponer a las mujeres a sufrir trastornos afectivos, como es la disminución brusca de los niveles estrogénicos que ocurre después del parto.

Existen intervenciones psicológicas y psicosociales que disminuyen el número de mujeres que desarrollan depresión posparto, que incluyen visitas domiciliarias, seguimiento vía telefónica y psicoterapia interpersonal con efectividad observada en estudios clínicos controlados. El tratamiento cuando la entidad se encuentra claramente establecida también puede ser de tipo psicológico o psicosocial, y se ha observado que la psicoterapia, las visitas domiciliarias, el apoyo social, la terapia grupal, la acupuntura, el ejercicio, entre otros, pueden ser beneficiosos. Sin embargo, es conveniente plantear estas intervenciones para depresiones leves o moderadas toda vez que también estudios sugieren que los antidepresivos son superiores a otro tipo de intervenciones y que su uso en etapas tempranas de la enfermedad produce una mayor mejoría de los síntomas. Ocurre una dificultad adicional cuando la severidad de la depresión requiere intervención psicofarmacológica, ya que muchas mujeres se niegan a tomar fármacos por temor a los efectos que se puedan ocasionar en el bebé durante la lactancia.

Es muy importante considerar con cuidado la relación riesgo-beneficio del uso de antidepresivos durante la lactancia o la suspensión de la lactancia materna. Si se utilizan antidepresivos es importante valorar las probables consecuencias que estos fármacos tienen sobre el bebé. Los fármacos que llegan a la leche materna en mayor proporción son la fluoxetina y el citalopram, mientras que la sertralina, la fluvoxamina y la paroxetina se encuentran en concentraciones menores.⁴⁷ Entre los efectos que se han reportado en hijos de madres que consumen antidepresivos y dan lactancia se ha determinado la irritabilidad y los trastornos del sueño. Los antidepresivos con mayor evidencia para su uso junto a la lactancia son la sertralina, paroxetina, imipramina y nortriptilina que prácticamente son indetectables en el suero del bebé y no se han reportado eventos adversos serios con su uso.

Uso de psicofármacos durante el embarazo y el posparto

Como ya se ha mencionado, la prevalencia de la mayoría de los trastornos mentales durante el embarazo es la misma que la de la población general. Siempre habrá mujeres que están bajo medicación al saberse embarazadas, muchas de ellas decidirán suspenderlos, aunque en casos graves el medicamento es necesario; en estas pacientes es preciso hacer una evaluación riesgo-beneficio acuciosa. La Food and Drug Administration (FDA) ha establecido cinco categorías de riesgo para el uso de fármacos durante el embarazo:

1. Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo.

2. Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas; o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo.

3. Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

4. Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto.

5. Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.

Los psicofármacos que más comúnmente se prescriben son los ISRS, de los cuales todos se encuentran catalogados en el nivel C, exceptuando a la paroxetina que después del reporte de incremento del riesgo de malformaciones cardiacas producidas por su uso durante el primer trimestre de embarazo, fue cambiado a la categoría D de la FDA. Por su parte, los antidepresivos tricíclicos en su mayoría también se encuentran en la categoría C de riesgo, aun cuando existen reportes aislados de taquicardia fetal, síntomas neonatales como taquipnea, taquicardia y cianosis, irritabilidad, hipertonía, clonus y espasmo; así como algunos síntomas de supresión. Existen pocos datos en relación a antidepresivos más recientes pero, en general, no existe evidencia que sugiera un incremento en el riesgo de anomalías fetales ni complicaciones perinatales. Dentro del grupo de los antidepresivos los únicos catalogados como categoría B son la maprotilina y el bupropión.⁴⁸

En el caso de los antipsicóticos la clozapina se encuentra catalogada en categoría B de acuerdo con la clasificación de la FDA y el resto en categoría C. Los antipsicóticos atípicos se han relacionado con incremento en la tasa de bajo peso al nacimiento y de abortos terapéuticos, en forma contradictoria también existen autores que sugieren que el principal problema del uso de éstos durante la gestación radica en las complicaciones metabólicas que conllevan y en el reporte de productos de peso elevado para su edad gestacional.⁴⁹ En el caso de los antipsicóticos típicos lo que se observa con mayor frecuencia es la presencia de síntomas extrapiramidales en los bebés, síndrome neuroléptico maligno, disquinesia, ictericia neonatal y obstrucción intestinal posnatal.⁴⁸

El tratamiento del trastorno bipolar durante el embarazo representa un reto para el especialista en psiquiatría, ya que el uso de estabilizadores del estado de ánimo se ha relacionado con malformaciones cardiacas en el caso del litio y con anomalías del tubo neural en el caso de valproato, carbamazepina y oxcarbamazepina, de hecho, estos fármacos se encuentran en la categoría D de acuerdo a la FDA.⁴⁸ Los datos con respecto al litio han sido bastante controvertidos, e incluso existen autores que sugieren que puede ser la primera elección de tratamiento.⁵⁰ También se ha considerado que el uso de antipsicóticos atípicos podría evitarnos el uso de estabilizadores del estado de ánimo con buen control de la enfermedad y menos riesgos, sobre todo en el caso de risperidona y quetiapina. Aunque muchas mujeres no aceptan esta opción, la terapia electroconvulsiva puede ser una opción eficaz y segura durante el embarazo.⁵¹

No se recomienda el uso de benzodiazepinas durante el embarazo debido al incremento de riesgo de labio y paladar hendidos —más predominante con diazepam que con el resto de las benzodiazepinas— así como por el riesgo de síndrome de abstinencia en el recién nacido. Aunque reportes recientes no sostienen la relación entre benzodiazepinas y malformaciones congénitas,⁵² la FDA continúa considerando a todas las benzodiazepinas en la categoría D.

En el pasado se consideraba que la menopausia marcaba un aumento en los síntomas depresivos en la mujer, incluso se hablaba de una “melancolía involutiva” caracterizada por agitación, insomnio, ideas de culpa y preocupaciones somáticas. Más tarde se observó que es la transición a la menopausia o perimenopausia el periodo de riesgo más importante para la presencia de sintomatología,⁵³ que se caracteriza por alteraciones en el ciclo menstrual, con ausencia de menstruación desde 60 días a 11 meses. Con frecuencia se observan alteraciones del sueño, de la sexualidad y del ánimo en este lapso y existen estudios que reportan un incremento de la sintomatología depresiva durante la perimenopausia. Se ha observado que durante la perimenopausia las mujeres pueden presentar un primer episodio depresivo en una proporción tres veces mayor a mujeres que permanecen en la premenopausia aun siendo de la misma edad. La presencia de factores como el abandono de los hijos o del esposo (también llamado “síndrome de nido vacío”) en el surgimiento de cuadros depresivos es de gran importancia. De hecho se sabe que este es un periodo de la vida que va acompañado de múltiples pérdidas incluyendo pérdidas familiares, en la salud, en el trabajo, etc. De igual manera, factores culturales pueden influir en la percepción de la mujer de esta etapa, siendo en algunas culturas una etapa muy difícil por la pérdida de la fertilidad mientras que en otros medios culturales puede representar un periodo en el que las responsabilidades disminuyen y, por tanto, el estrés.

Otro aspecto a considerar en el origen de la depresión durante la perimenopausia es la presencia de síntomas vasomotores que ocasionan interrupciones frecuentes del sueño; se sabe que las alteraciones del sueño son un factor que propicia depresiones recurrentes en cualquier etapa de la vida, por lo cual a esta escalada de sucesos se le ha llamado “teoría dominó”. Sin embargo, también existe la posibilidad de que haya una fisiopatología común de estos eventos, mediada por los estrógenos.⁵⁴ La influencia directa de los cambios hormonales en el ánimo, ha sido evaluada en diversos estudios encontrándose relación entre los niveles de estradiol, FSH y testosterona,^55,56 con la presencia de síntomas depresivos; mientras que otros trabajos no han encontrado ninguna relación entre los síntomas depresivos y los niveles séricos de FSH, LH, estradiol o testosterona.

Mujeres posmenopáusicas tratadas con fluoxetina en combinación con terapia hormonal sustitutiva (THS) mostraron una mayor mejoría en la depresión unipolar que mujeres con fluoxetina o terapia hormonal de reemplazo solas. De igual manera, la sertralina en conjunto con THS mostró ser mucho mejor que la sertralina sola en la mejoría global de los síntomas, calidad de vida, disminución de la ansiedad y funcionamiento cognitivo. En contraste, estudios de seguimiento no han logrado encontrar resultados similares al combinar THS con antidepresivos.

Aunque al parecer los estrógenos pueden acelerar la respuesta antidepresiva, por sí solos no tienen efecto antidepresivo. Así que su uso sólo es recomendable en mujeres con depresión resistente en perimenopausia o posmenopausia, indicado por un ginecólogo de acuerdo con el consenso internacional para el uso razonable de la terapia hormonal de reemplazo. En el caso de los antidepresivos, también es posible utilizarlos para el tratamiento de síntomas vasomotores cuando las mujeres tienen contraindicación para el uso de THS, siendo los ISRS o los antidepresivos duales (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina) los que han mostrado eficacia en la disminución de los síntomas vasomotores.