Capítulo 6: Sexualidad y salud mental

La sexualidad es una dimensión de lo humano que ha merecido la atención de las personas desde siempre. No todas las personas entienden lo mismo cuando se menciona el término “sexualidad”, pero los estudios de comparación cultural han mostrado que la conducta sexual tiene, en todas las culturas, una importancia alta.¹ En la sección que sigue se revisa el concepto de sexualidad propuesto por la Organización Mundial de la Salud, se hace una referencia breve a otros modelos de pensamiento que han abordado la sexualidad y al final de este tema se presenta una apreciación de la evolución del concepto de salud sexual. Más adelante se considera una versión en resumen de los aspectos fisiológicos de la experiencia sexual humana, con una sinopsis del estado del conocimiento actual en esta materia. Después se aborda la problemática de la sexualidad y se revisa una variedad de problemas que se encuentran en la práctica médica. Por último se repasan los aspectos de la sexualidad que tienen como denominador común el cambio de actitudes sociales y se incluye una revisión del estado del conocimiento sobre la orientación sexual y sobre las decisiones jurídicas recientes en el sentido de reconocer el derecho al matrimonio y la adopción de las personas homosexuales, entre otros.

El presente capítulo tiene como propósito dotar al médico en formación de los elementos indispensables para su futura vida profesional al enfrentar problemáticas sexuales en sus pacientes. Otros profesionales de la salud, así como los médicos en el ejercicio de su profesión, también encontrarán elementos útiles en las páginas siguientes.

El concepto de salud sexual se refiere a la presencia de bienestar en lo relacionado con la sexualidad. No todas las concepciones de sexualidad son similares y, sin embargo, es importante tener una visión unificada para lograr identificar las acciones encaminadas al logro del bienestar sexual, que finalmente es una dimensión indispensable a considerar cuando se busca el bienestar general; en otras palabras, la salud sexual es un componente de la salud general. En 2006 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una serie de definiciones (World Health Organization, 2006) que se proponen como herramientas de acuerdo en materia de salud sexual que revisaremos enseguida.

La sexualidad es un concepto. En la salud mental existen varios conceptos de naturaleza similar como el de personalidad o el de inteligencia. Como es un concepto, a lo largo de los años han existido varias formas de considerar a la sexualidad dependiendo, fundamentalmente, de la modalidad de pensamiento científico y de la particular disciplina desde donde se considere a la sexualidad. Así, existen concepciones psicodinámicas de la sexualidad que se caracterizan, sobre todo, por asumir la existencia de impulsos más o menos innatos en el humano que se enfrentan a las limitaciones de la realidad en la forma de regulación social o autorregulación que de manera inevitable conducen al conflicto. También hay concepciones empírico-positivistas que se reconocen por la intención de identificar variables medibles que permitan evidenciar las relaciones causales existentes. Finalmente, existen concepciones sistémicas y humanistas que suelen tener elementos comunes con la visión sociocultural que se conoce como construccionismo social, y que se pueden señalar por la elevada importancia que dan a la interacción social como determinante de la conducta que se identifica como sexual.²

Definición de sexualidad propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

En 2006, la OMS publicó un reporte donde se incluye una definición de sexualidad que resultó del consenso entre un buen número de expertos (más de 70) provenientes de todas las regiones del mundo; ésta es la definición:

Esa definición propuesta por la OMS se compone de tres partes. Primero lista las dimensiones sexuales: el sexo, las identidades y roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción. Luego enuncia las formas en que la sexualidad se manifiesta: pensamientos, fantasías, deseos, creencias, etc., y finalmente se mencionan los tipos de factores que pueden influenciarla.

Modelo sistémico de la sexualidad humana: los cuatro holones sexuales

En 1994 el autor de este capítulo publicó un modelo de la sexualidad humana que se construye a partir de los planteamientos de la Teoría del Sistema General.^2,3 La sexualidad humana se puede estudiar como un sistema. Los sistemas son conjuntos de elementos en interacción que cuando se consideran de manera aislada (cada elemento por su lado, independientemente de los otros), la visión que se obtiene no es tan completa como cuando se toma en cuenta la interacción de todos los elementos que conforman el sistema.

Un holón es la parte de un sistema que por su complejidad en su organización interna merece ser considerado como una totalidad en sí mismo. Es una parte/todo, como su etimología lo indica:

λος = holos, que quiere decir “todos”, “totalidad”, “completo”. Más el sufijo on que se usa para denotar “parte”, como en protón, electrón o neutrón.⁴

Entonces, desarrollar un modelo de la sexualidad humana con base en la Teoría del Sistema General inició con la identificación de los subsistemas que conforman la sexualidad. Cada holón sexual está conformado por una base corporal y un componente mental; el modelo propone que existen cuatro holones sexuales: la reproductividad, el género, la vinculación afectiva y el erotismo. En principio, estos cuatro componentes de la sexualidad se encuentran relativamente desintegrados, pero durante el desarrollo se integran por medio de los significados de las experiencias y dan origen al sistema sexual. Algunas de las formas de expresión de los holones sexuales están muy integradas, como la identidad sexual y la orientación sexual, por mencionar sólo dos de los componentes incluidos en la definición de sexualidad de la OMS. La figura 6-1 representa los holones sexuales integrados. En el cuadro 6-1 se incluyen aspectos de la sexualidad comúnmente estudiados, organizados por holón sexual y por la disciplina de estudio. El modelo de los holones sexuales ha tenido repercusión internacional y desde 2006, la Secretaría de Educación Pública en México integró la visión del modelo holónico al Plan y Programas de Estudio para Educación Secundaria.⁵

Otros modelos de la sexualidad humana

La sexualidad humana ha sido conceptualizada desde otros modelos científicos; por su relevancia en la historia y por la influencia que han tenido en la visión cultural es conveniente conocerlos, tal es el caso del modelo derivado del psicoanálisis y al modelo que se propone desde la tradición científica empírico-positivista.

Modelo psicoanalítico de la sexualidad humana

La propuesta central del modelo psicoanalítico es la existencia de impulsos-pulsiones o fuerzas que operan como factores que impulsan el desarrollo y la conducta. Se proponen dos pulsiones fundamentales: la libido, de donde se origina la mayor parte del desarrollo mental de acuerdo con este modelo y la pulsión de muerte. Tanto el desarrollo como la conducta serían el resultado de la contraposición de fuerzas, unas provenientes de la pulsión, y otras provenientes de los controles sociales e internos generando algún resultado de esta dinámica (razón por la que a estos planteamientos también se les conozca como psicodinamia). La sexualidad sana resultaría de la superación de las vicisitudes del desarrollo, mientras que la libido no expresada correctamente daría pie a varias formas de represión o neurosis o a la aparición de formas problemáticas de expresión sexual que desde este modelo se denominan perversiones.

Modelo empírico-positivista de la sexualidad humana

El planteamiento central del positivismo científico es la necesidad de medición. Lo que se vuelve medible y comparable se hace objeto del conocimiento y, por tanto, los modelos derivados de esta visión se conforman de variables que pueden ser estudiadas con algún grado de objetividad y de las relaciones entre ellas, de preferencia de tipo causal. La mayor parte de los conocimientos de donde se deriva la medicina basada en evidencia se construye desde esta óptica y es, por tanto, una manera de acercarse al saber indispensable en el mundo actual. Cuando se trabaja desde este modelo, la idea es encontrar variables que puedan ser manipuladas para lograr efectos terapéuticos o lograr que disminuya la posibilidad de que aparezcan problemas.

La salud sexual ha sido reconocida desde hace muchos años como un componente de la salud general.⁶ La OMS publicó una definición de salud sexual que se propone para articular los esfuerzos de los distintos países en la lucha por lograr mejores niveles de salud. La salud sexual se define como:

Relación entre salud sexual y salud mental

Existe una correspondencia muy cercana entre el concepto de salud sexual y el de salud mental. En primera instancia, es claro que ambos conceptos forman parte del concepto general de salud y que la afectación de cualquiera de ellos se traduce en menores niveles de salud general. Sin embargo, la salud sexual requiere de competencias que son determinadas y facilitadas por los niveles de salud mental, por lo que es claro que la afectación de la salud mental con frecuencia afecta la salud sexual. Por otro lado, muchas de las condiciones que afectan la salud sexual tienen un impacto en el bienestar emocional, por lo que la interdependencia entre estos dos aspectos de la salud general es algo que siempre debe tener en mente el personal de la salud.

La serie de conductas, pensamientos, emociones, y patrones de interacción que conforman la sexualidad humana tienen una base biológica. Si bien la biología no puede explicar todo lo que sucede a las personas en las dimensiones de conducta, emociones y pensamientos que se ven matizadas por las particularidades del desarrollo humano, resulta indispensable conocer los aspectos fisiológicos de la sexualidad humana. A continuación se presenta una breve revisión de un par de dimensiones de la vida sexual: la experiencia erótica de la respuesta sexual humana y algunas de las novedades en la comprensión de los fenómenos del vínculo afectivo en los seres humanos, en particular el amoroso (la fisiología reproductiva y los aspectos de la diferenciación sexual no se abordan en ella).

Modelos de la respuesta sexual humana

De manera convencional, la serie de cambios fisiológicos que ocurren en el organismo ante la presencia de un estímulo sexual se denominan respuesta sexual; existen varios modelos para conceptualizarla. Considere los tres modelos más importantes. La representación gráfica de éstos se puede observar en la figura 6-2.

Modelo de Masters y Johnson

William Masters y Virginia Johnson (1966) fueron dos investigadores que se ocuparon de describir de manera detallada la serie de cambios que ocurren en el cuerpo cuando el individuo tiene actividad sexual.⁸ El modelo de Masters y Johnson propone que la “suma” de todos los cambios que el cuerpo experimenta puede denominarse “tensión sexual”. En una representación gráfica de la tensión sexual en el tiempo se distinguen las cuatro fases que caracterizan a este modelo: excitación, meseta, orgasmo y resolución. La figura 6-2, parte A, representa tres posibles variaciones de esta “curva de la respuesta sexual” o “ciclo de la respuesta sexual”. La tensión sexual es conceptualizada como un continuo que incrementa en intensidad conforme el ciclo avanza.

La fase de excitación inicia con los primeros cambios que se observan a nivel de los genitales. La erección del pene y la lubricación vaginal son los dos cambios más notorios pero hay cambios en todo el cuerpo, algunos de los muchos que ocurren son: la frecuencia cardiaca y respiratoria aumenta, y la coloración de la piel se vuelve rojiza. Conforme avanza el ciclo, la intensidad de los cambios se estabiliza (de ahí viene el nombre de meseta) para dar pie a algunas modificaciones musculares interesantes como el espasmo carpo-pedal, que aparece en las extremidades. El orgasmo aparece al alcanzarse cierto umbral de respuesta, el cual tiene claras manifestaciones en el área genital, donde se observan contracciones del músculo estriado en forma clónica e involuntaria que, en el caso del hombre se presentan en el momento de la expulsión de semen (o eyaculación), además de contracciones de las estructuras que tienen músculo liso en el aparato genital interno (útero, conductos deferentes, vesículas seminales, etc.). El orgasmo va seguido de la fase de resolución, caracterizada por una gradual recuperación del estado previo y la presencia del llamado “periodo refractario”, más notable en los varones y que deriva su nombre de la imposibilidad de responder a mayor estimulación erótica durante un tiempo, que usualmente va de unos minutos (cuando el individuo es muy joven) hasta varias horas (conforme aumenta la edad).

Modelo de Helen Kaplan

La psiquiatra norteamericana Helen Kaplan afirmó en 1979 que el modelo unidimensional propuesto por Masters y Johnson no era adecuado para explicar muchas de las variaciones observadas y propuso dos modificaciones al modelo de la respuesta sexual humana. La primera consistió en dejar de considerar la respuesta sexual como un continuo de una sola dimensión para considerar tres: el deseo, la excitación y el orgasmo. La segunda modificación consistió en considerar la fase de deseo como una dimensión independiente de la excitación y el orgasmo. Cada una de las tres fases tiene un mecanismo fisiológico básico diferente: hablando de fisiología, el deseo sexual es un proceso neuro-bioquímico que ocurre en el sistema nervioso central, la excitación sexual es un fenómeno neuro-vasomotor y el orgasmo uno neuro-muscular. La figura 6-2, parte B, ilustra cómo varían las intensidades de estas tres dimensiones en el tiempo: deseo, excitación y orgasmo.

Modelo de Rosemary Basson

En 2000, la Dra. Rosemary Basson propuso un modelo circular para entender la respuesta sexual. El hecho de que es relativamente frecuente que entre las mujeres el deseo sexual no sea el primero en aparecer en la secuencia sino que puede aparecer como consecuencia de la misma excitación sexual, acompañado de la frecuencia con la que las mujeres deciden tener actividad sexual, por razones relacionadas con la cercanía emocional, hizo que tanto ella como un número importante de expertos hayan señalado la necesidad de replantear los modelos lineales (como el de Masters y Johnson y el de Helen Kaplan). La figura 6-2, parte C ilustra estas ideas. De acuerdo con este modelo, el deseo sexual puede ser una consecuencia (llamado deseo-respuesta) de la excitación sexual o de otros eventos que la preceden, aunque puede ocurrir también que el deseo aparezca en forma más o menos espontánea.

El cerebro y la experiencia erótico-sexual humana

La participación del sistema nervioso central en la experiencia erótico-sexual humana es de suma importancia. Se sabe que un gran número de neurotransmisores y hormonas actúan en el cerebro y resultan relevantes en la respuesta sexual. El advenimiento de técnicas de neuroimagen ha facilitado la localización de las zonas cerebrales que participan en la experiencia de la respuesta sexual y en la experiencia amorosa. Considere brevemente estos desarrollos.

Neurobiología de la función sexual

La respuesta sexual ocurre en todo el cuerpo, pero la coordinación y regulación de los eventos es neurobiológica. Esto puede apreciarse con facilidad al revisar la variedad de neurotransmisores y de hormonas que tienen efecto en el sistema nervioso central, que participan en la regulación de la respuesta sexual o que se modifican como resultado de una experiencia erótico-sexual. El cuadro 6-2 contiene una relación simplificada de las hormonas y neurotransmisores a los que se les ha encontrado una participación en la respuesta sexual, elaborado después de una revisión publicada por Meston y Frohlich.⁹ Entre ellos se cuentan la serotonina, la dopamina, la adrenalina, la norepinefrina, la acetilcolina, la histamina y los oipioides, además de las hormonas testosterona, estrógeno, progesterona, prolactina, oxitocina y cortisol.

Neuroimagen de la función sexual

En años recientes, el desarrollo de las técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética funcional (fMRI) o la tomografía por emisión de positrones (PET) ha permitido caracterizar, cada vez con mayor refinamiento, las áreas y mecanismos cerebrales que median la experiencia sexual humana. En una investigación entre hombres normales, el grupo de Ferretti encontró que la visualización de videos eróticos activa un complicado circuito neuronal.¹⁰ La figura 6-3 ilustra las zonas de la corteza cerebral que se activan de manera específica en hombres que visualizan videos eróticos. Es interesante que de todas las áreas identificadas sólo algunas: la circunvolución anterior del cíngulo, la ínsula, la amígdala, el hipotálamo y la corteza somato-sensorial secundaria, tenían correlación con los procesos genitales de la erección peniana.

En una revisión reciente de la literatura, Ortigue y su equipo presentaron los hallazgos de los estudios de neuroimagen en una dimensión diferente de la sexualidad: la experiencia amorosa.¹² La mayoría de los estudios muestra activaciones subcorticales dopaminérgicas relacionadas a los sistemas de retribución del cerebro (que involucran neurorre-ceptores de dopamina y oxitocina), aunque la participación de áreas corticales involucradas en la cognición revela que el amor es no sólo una experiencia emocional básica sino que involucra procesos de pensamiento.

Fisiología genital y la experiencia sexual humana

La respuesta sexual se caracteriza por una serie de modificaciones del estado de los genitales. De todos los cambios que se presentan en los genitales, la erección del pene es el más estudiado y del que se conoce mayor detalle fisiológico, por tanto, aquí se revisa con mayor detalle.

Fisiología de la erección peniana

La erección del pene es en esencia un fenómeno hidromecánico. El tejido peniano está conformado por una multitud de espacios llamados espacios sinusoidales (o sinusoides). Estos espacios sinusoidales están relativamente vacíos en el estado de flacidez y se llenan de sangre (aumentando su volumen y presión intrasinusoidal) cuando los mecanismos productores de la erección se activan. El incremento de volumen y presión se traduce primero en un aumento de tamaño del pene pero, como estos tejidos están rodeados de una membrana más o menos rígida y poco flexible llamada túnica albugínea, el pene pronto no sólo aumenta de tamaño sino que incrementa su firmeza. La erección se mantiene porque los mecanismos que la producen siguen actuando y desaparece cuando éstos dejan de actuar o cuando se produce un fenómeno de vaciamiento.

Se debe a Tom Lue la comprensión integral de los mecanismos productores de la erección.¹³ El mecanismo más importante es el del estado de contracción o de relajación del músculo liso que rodea a los sinusoides. Cuando el músculo está contraído, el espacio de los sinusoides se reduce y el pene se encuentra en estado de flacidez. Cuando el músculo liso está relajado, la resistencia a la entrada de sangre disminuye y el volumen y la presión ejercida por ésta aumentan, produciendo primero el incremento de tamaño, y de firmeza después (figura 6-4). La relajación y contracción del músculo liso del pene explican el mecanismo más importante de la erección. Existen otros mecanismos que participan, como el mecanismo que sella de manera relativa la salida de sangre, logrado fundamentalmente por la compresión de los plexos venosos subtunicales.

La relajación o contracción del músculo liso del pene se produce por la acción de varios neurotransmisores que traducen la señal neural de excitación sexual. Existen neurotransmisores que facilitan la erección y, de ellos, el más importante parece ser el óxido nítrico (figura 6-5), aunque existen otros que realizan funciones similares como la prostaglandina E₁. El óxido nítrico produce la relajación del músculo liso a través de la activación de una secuencia molecular representada en la figura 6-5. El conocimiento de esta secuencia es importante porque de ella depende la acción de los medicamentos facilitadores de la erección conocidos como inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil, lodenafil, udenafil, entre otros). En resumen, el óxido nítrico que proviene tanto de terminaciones nerviosas específicas (llamadas ahora fibras nitrérgicas) como de las células del endotelio, activa la guanilil-ciclasa que, a su vez, produce la transformación del guanosín-trifosfato (conocido como GTP) en GMP-cíclico. Este último actúa como segundo mensajero para activar otra cadena de reacciones bioquímicas que involucran la proteína-cinasa específica que al final modifica las concentraciones de calcio intracelular, produciendo la relajación muscular que se transforma en la erección del pene. La enzima fosfodiesterasa tipo 5 se encarga de inactivar el cGMP y, por esta razón, cuando se usan medicamentos que inhiben esta enzima (como sildenafil y otros) los mecanismos productores de erección se ven facilitados.¹³

Además de los mecanismos facilitadores de la firmeza, existen mecanismos facilitadores de la flacidez. El más importante de ellos es la noradrenalina que libera las fibras nerviosas adrenérgicas. La noradrenalina produce contracción del músculo liso y forma parte de los mecanismos normales de la pérdida de erección, pero también puede ser la razón de pérdida no deseada de la erección en circunstancias en las que el individuo experimente ansiedad.

La alteración de estos mecanismos es la razón fisiopatológica por la que las enfermedades que aparecen como factores de riesgo producen disfunción eréctil. El mecanismo fisiopatológico más importante en la alteración de estos mecanismos es la disfunción endotelial. El endotelio se caracteriza por ser responsable de una variedad de funciones y su alteración produce modificación en la producción de los mediadores endoteliales. En particular, la producción de óxido nítrico se ve afectada y con ella los mecanismos productores de relajación que se traducen en la erección. La diabetes mellitus, las dislipidemias, la hipertensión, la obesidad y el tabaquismo producen todos, disfunción endotelial y, a través de este mecanismo afectan inicialmente la erección. Lo mismo sucede en el caso de algunas alteraciones estructurales como la afectación de la transmisión neuronal que ocurre en la neuropatía diabética o la ateroesclerosis que puede seguir a la hipertensión o el aumento de colesterol sanguíneo observado en las dislipidemias.¹⁴

Fisiología de las respuestas vaginales a la estimulación sexual

La excitación sexual en la mujer genera cambios en la pared y en el diámetro vaginales, erección del clítoris y lubricación vaginal. Los estudios de la fisiología de estos cambios han mostrado que la estimulación de la innervación pélvica los produce. Los cambios son sensibles a los niveles de estradiol y otros estrógenos. Aunque muchos de los neurotransmisores que se han descrito y estudiado en el pene también se encuentran en la vagina, no se ha podido caracterizar con precisión la farmacología de la respuesta vaginal durante la excitación sexual.¹⁵

Durante una reunión de expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizada en conjunto con la Asociación Mundial de Sexología, se revisaron las circunstancias que afectan la salud en relación con la sexualidad. Se describieron dos tipos de problemas: los que no llegan a tener un diagnóstico formal, pero que pueden incidir en la calidad de vida y el bienestar de las personas y que fueron llamados “preocupaciones” y los problemas sexuales propiamente dichos que se caracterizan por ser “situaciones ya sea en el individuo, una relación o una sociedad, que exigen la adopción de medidas concretas que permitan su identificación, prevención, tratamiento y, de ser posible, su resolución”.¹¹

Problemas sexuales no clínicos: preocupaciones relacionadas con la sexualidad

Las preocupaciones relacionadas con la sexualidad abarcan diversas condiciones que pueden afectar la calidad de vida o afectar en forma directa la salud de la persona, o de la comunidad pero que no necesariamente se traducen en un diagnóstico clínico. Sin embargo, son situaciones que por desgracia resultan muy frecuentes y ante las que el médico y el sistema de salud deben estar atentos para su prevención y atención. El cuadro 6-3 presenta una lista de estas circunstancias.

Una revisión detallada de la lista que se presenta en el cuadro 6-3 permite apreciar la relevancia de la sexualidad para el bienestar de las personas. La gran mayoría de los problemas identificados en esta lista de preocupaciones puede resolverse con suficiente información y educación sexual, aunque hay circunstancias que reclaman la atención de la comunidad y de los sistemas de salud y legales de los países para producir las condiciones de optimización de la salud sexual.

Problemas sexuales: síndromes clínicos relacionados con la sexualidad

Muchos de los problemas sexuales están incluidos en diversas clasificaciones de enfermedades y suelen tener como causas factores de tipo biológico, psicológico y social, por lo que las clasificaciones que abordan sólo uno de los niveles (como la clasificación del Manual Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-V [APA, 2013]) suelen ser poco eficientes para incluir la panorámica que se observa en la práctica clínica del médico de primer nivel. El cuadro 6-4 presenta la propuesta de clasificación de síndromes clínicos relacionados con la sexualidad que presentó la OPS.¹¹ Considere las principales categorías de problemas sexuales en forma breve.

Disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales son síndromes clínicos en los que el patrón de funcionamiento erótico-sexual se ve alterado en forma persistente o recurrente. La presencia de un impacto en la satisfacción del individuo o la pareja, así como el desarrollo de un malestar personal como consecuencia del patrón alterado de funcionamiento. Aquí se adopta la clasificación propuesta en la 3ª Consulta Internacional de Medicina Sexual, realizada en París en 2009, la cual no es específicamente biológica o psicológica, sino que reconoce que las disfunciones sexuales con frecuencia pueden tener ambos tipos de factores como su causa.¹⁴

Disfunciones sexuales en mujeres

Las disfunciones del deseo/interés sexuales consisten en la disminución o ausencia del sentimiento de interés sexual, ausencia de pensamientos o fantasías sexuales y una carencia del deseo-respuesta. Las motivaciones (consistentes en las razones o los incentivos) para excitarse sexualmente son escasas o están ausentes.

El trastorno de aversión sexual es la angustia o disgusto frente a la anticipación o el intento de actividad sexual.

Las disfunciones de la excitación sexual genital se caracterizan por la ausencia o disminución de la excitación sexual genital; en general incluye disminución de la lubricación vaginal o de la vaso-congestión vulvar. La sensación de excitación central puede ocurrir con la estimulación no genital. La disfunción de excitación sexual subjetiva es la ausencia o la disminución marcada de sentimientos de excitación y placer sexuales, aunque la lubricación vaginal y otros datos de respuesta genital pueden estar presentes. La disfunción combinada de excitación subjetiva y genital es la combinación de las dos disfunciones anteriores con datos de disminución o ausencia de la percepción subjetiva y de excitación genital.

La disfunción de excitación genital persistente es la aparición de excitación genital espontánea, intrusiva y no deseada. La presencia de excitación sexual no es placentera en la mayoría de los casos y estas sensaciones no desaparecen con la ocurrencia de uno o más orgasmos. La sensación de excitación persiste por horas o días.

La disfunción orgásmica es la ausencia de orgasmos o la disminución marcada de la intensidad de los mismos, generalmente acompañada de altos niveles de excitación.

La dispareunia es el dolor persistente y recurrente con la penetración o los intentos de ella. El vaginismo es la presencia de dificultades persistentes parapermitir la penetración vaginal del pene, del dedo o de cualquier objeto a pesar del deseo expreso de la mujer de permitirlo. Con frecuencia hay evitación fóbica o miedo anticipatorio.

Disfunciones sexuales en hombres

Las disfunciones del deseo/interés sexuales consisten en disminución o ausencia del sentimiento de interés sexual, ausencia de pensamientos o fantasías sexuales y carencia del deseo-respuesta. Las motivaciones (consistentes en razones o incentivos) para excitarse sexualmente son escasas o están ausentes.

El trastorno de aversión sexual es la angustia o disgusto ante la anticipación o el intento de actividad sexual.

La disfunción eréctil es la incapacidad persistente o recurrente de obtener o mantener una erección suficiente para la actividad sexual, presente durante un mínimo de tres meses a menos que exista una explicación clara (como una cirugía que pueda explicar el desarrollo de la disfunción).

En 2007 la eyaculación precoz de por vida fue redefinida por un panel de expertos como “la eyaculación que ocurre siempre o casi siempre antes o alrededor de un minuto después de la penetración vaginal, con incapacidad de retrasarla en todas o casi todas las penetraciones vaginales, acompañada de consecuencias personales negativas como molestia, incomodidad, frustración o evitación de la intimidad sexual”. El comité no encontró suficiente evidencia para proponer una definición para la eyaculación precoz adquirida. En opinión del autor de este capítulo, la definición de esta otra forma de eyaculación precoz puede ser similar aunque el criterio de tiempo de eyaculación suele ser un poco menos estricto: muchos pacientes que eyaculan entre 2 y 3 minutos después de haber tenido un control mejor tienen un patrón de queja que puede ser diagnosticado como eyaculación precoz adquirida.

La aneyaculación es la ausencia de eyaculación.

La disfunción orgásmica es la incapacidad de alcanzar el orgasmo, una disminución marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas o un retraso significativo en su presentación. Los pacientes con este trastorno reportan altos niveles de excitación sexual; esta disfunción puede ocurrir en conjunto con la disfunción eyaculatoria.

La dispareunia es la presencia de dolor recurrente y persistente durante la actividad sexual.

Epidemiología de las disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales ocurren con una frecuencia muy elevada. En una reciente revisión, Fugl-Meyer y colaboradores concluyen que la prevalencia general de las disfunciones sexuales femeninas se encuentra entre 40 y 50%.¹⁴ Las disfunciones sexuales femeninas que aparecen con mayor frecuencia son los problemas de deseo sexual y la anorgasmia; la dispareunia y el vaginismo se presentan con menor prevalencia. En los hombres, los estimados de prevalencia de disfunción sexual varían entre 8 y 30% en el caso de la eyaculación precoz, y alrededor de 5-7% para la disfunción orgásmica. Para la disfunción eréctil, la prevalencia varía de acuerdo con el grupo de edad: en los menores de 40 años la prevalencia se estima entre 1 y 10%, después de los 40 años de edad la prevalencia va aumentando, de modo que la mayoría de los estudios muestran cifras de alrededor de 50% en los hombres mayores de 40 años.¹⁴

Etiología de las disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales pueden ocurrir por la presencia de factores de tipos biológico y psicológico. La disfunción eréctil, y posiblemente algunas de las disfunciones de excitación en la mujer, están muy relacionadas con la presencia de enfermedades del endotelio vascular. De hecho, la aparición de disfunción eréctil en el varón después de los 35 años hace sospechar la presencia de factores de riesgo cardiovascular; por ejemplo, la presencia de disfunción eréctil hace que la aparición de infarto de miocardio sea más probable en el futuro del paciente. Muchas enfermedades endocrinológicas, incluyendo la disminución de los niveles de testosterona por hipogonadismo, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, entre otros, producen disfunciones sexuales. Las enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y la hipertensión afectan la microcirculación y, en el caso de la diabetes, también la inervación, produciendo dificultades en la aparición y calidad de las erecciones. Las afecciones que convergen en el síndrome metabólico (hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina e hiperlipidemia) también producen disfunción eréctil. Recientemente se han propuesto mecanismos centrales (en la corteza cerebral) que tal vez expliquen algunos casos de deseo sexual hipoactivo consistentes en una hipertonicidad en la activación de las áreas frontales.¹⁶

Los factores de tipo psicológico que producen disfunción sexual convergen en la angustia, la cual parece ser el mecanismo psicológico final que interfiere con la funcionalidad sexual, aunque su origen suele ser muy diverso: desde la que directamente se deriva del temor al fracaso en el desempeño, la angustia por el desempeño y la derivada por la cercanía y la intimidad, hasta otras formas provenientes de conflictos inconscientes o de dificultades en la interacción con la pareja.¹⁷

Parafilias

Las parafilias son un conjunto de patrones de conducta sexual caracterizados por formas de expresión sexual que modifican o de plano eliminan los componentes interpersonales del vínculo erótico; las más comunes están mencionadas en el cuadro 6-4. Las parafilias son formas de conducta erótica en donde los métodos por los que se consigue la excitación sexual tienen una estructura de relación en la que el componente interpersonal del vínculo no está presente, o bien se encuentra presente pero en forma muy desbalanceada. Sin embargo, para que una conducta erótica se caracterice como parafilia, la forma evitativa del vínculo debe tener un carácter de requisito, en ocasiones indispensable.¹⁸

Money identificó más de 40 tipos diferentes de parafilias, entre ellas la zoofilia (bestialidad), asfixiofilia (cortar el paso de oxígeno para mejorar la excitación o el orgasmo) y necrofilia (relaciones sexuales con cadáveres).¹⁹ Las parafilias se caracterizan por una preocupación obsesiva hacia un comportamiento sexual socialmente poco convencional que incluye objetos no humanos, niños u otras personas que no pueden expresar su consentimiento, hasta el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de su pareja.

Estos comportamientos también son considerados por la mayoría de las personas como socialmente anormales. Es importante observar que para satisfacer los criterios clínicos que definen un trastorno parafílico, la persona tiene que presentar fantasías que causan excitación sexual, deseos sexuales y comportamientos que generan perturbaciones clínicamente significativas en el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas importantes. En ocasiones, la persona que tiene conductas parafílicas ha podido integrar sus actividades en su identidad general y sus relaciones interpersonales, y en este caso no se habla de un trastorno propiamente dicho. El comportamiento parafílico, cuando se considera trastorno, interfiere con la sensación de bienestar de una persona y su capacidad para tener o forjar relaciones amorosas y recíprocas, o genera malestar en otras personas.²⁰

No se conoce con precisión la epidemiología de los trastornos parafílicos, sin embargo, es muy deseable que el médico esté familiarizado con ellos ya que originan violencia sexual, abuso e interferencia en las relaciones íntimas. Los trastornos parafílicos son mucho más comunes en los hombres que en las mujeres.

Problemas relacionados con la identidad de género

Sentirse bien con el género propio es un requisito necesario para la salud y el bienestar sexuales. Las personas que no se sienten bien con su identidad de género o padecen trastornos de identidad de género están expuestas a un riesgo alto de consecuencias negativas para la salud sexual. Los problemas relacionados con la identidad de género se definen como una incongruencia entre su fenotipo físico (hombre o mujer) y su identidad de género, es decir, la identificación que se siente y la autoidentificación como hombre o como mujer. La experiencia de esta incongruencia se denomina disforia de género. En la forma más extrema de disforia de género, las personas desean hacer que su cuerpo sea coherente con su identidad de género y esto se denomina transexualidad. La información de prevalencia más reciente proviene de los Países Bajos (Holanda): para el extremo transexual del espectro, el trastorno de identidad de sexo es 1 en 11 900 hombres y 1 en 30 400 mujeres.²⁰ El proceso de ayuda para este problema se ha descrito cuidadosamente en los Standards of Care of the World Professional Association for Transgender Health (Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero).²¹

En los últimos años se han producido debates intensos sobre la pertinencia de las clasificaciones actuales de los problemas sexuales. Estos debates se han centrado en los procesos de modificación de clasificaciones de enfermedades que tienen relevancia internacional: el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (APA) en su quinta edición (DSM-V) (American Psychiatric Association, 2013)²² y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud en su versión número 11 que estará disponible y finalizada en el 2015.

En el DSM-V, publicado en 2013, aparecen varios cambios respecto a la versiones anteriores. Para las disfunciones sexuales, se incluyen en la clasificación solamente las disfunciones que tienen causa psicológica como preponderante; el modelo fisiológico de Helen Kaplan se sigue utilizando para las disfunciones del hombre, pero las disfunciones de la mujer se clasifican de acuerdo al modelo de Rosemary Basson (ver sección sobre modelos de la respuesta sexual). El trastorno de deseo sexual hipoactivo y el trastorno de excitación se unifican en un trastorno denominado trastorno de interés/excitación sexual femenina. El vaginismo y la dispareunia se denominan ahora bajo un solo nombre: trastorno de dolor genito-pélvico/de penetración. Finalmente, el trastorno de aversión sexual se desclasifica como disfunción sexual y queda incluido dentro de los trastornos fóbicos.

El DSM-V propone los trastornos parafílicos para marcar una clara diferencia con las conductas parafílicas que no necesariamente ameritan un diagnóstico y que se diferencian de las parafilias porque generan malestar o incapacidad a la persona o daño o riesgo de daño a otros. Los previamente denominados trastornos de identidad de género son llamados ahora disforias de género, de las cuales se consideran en tres etapas del desarrollo: la niñez, la adolescencia y la adultez.

El proceso de revisión de la CIE, cuya versión 11 se encuentra en desarrollo, plantea posibles modificaciones que resultan dignas de comentarse. Según la información públicamente disponible (Arango de Montis),²³ las propuestas incluyen: eliminación de cualquier mención a la orientación sexual o preferencia sexual como componente de condiciones clasificadas; la eliminación de la clasificación de las parafilias que no incluyen alguna forma de coerción, violencia o abuso (como el fetichismo); la salida del grupo de trastornos mentales de las condiciones transgénero y la búsqueda de un nombre no peyorativo (como el término “incongruencia de género”), entre otros planteamientos. Estas propuestas se someterán en los próximos años a un proceso de validación y prueba de campo esperando tener una versión final para el 2015.

El término “orientación sexual” se refiere a la manera en que la atracción sexual se ha organizado en el individuo. La Organización Panamericana de la Salud propone la siguiente definición: “La orientación sexual es la organización específica del erotismo y/o el vínculo emocional de un individuo en relación con el género de la pareja involucrada en la actividad sexual”.¹¹ La orientación sexual suele organizarse como heterosexualidad, homosexualidad y bisexualidad y, en algunos individuos que niegan cualquier interés erótico-sexual, asexualidad. En este apartado se consideran algunos de los aspectos relacionados al surgimiento de la orientación sexual homosexual que resultan relevantes para la práctica médica, en particular a la luz de la serie de cambios en las actitudes sociales ante los derechos de las personas homosexuales y bisexuales.

La conducta sexual es usualmente concordante con la orientación sexual, sin embargo, la conducta parece ser mucho más flexible que la orientación sexual: es posible que una persona con orientación sexual homosexual tenga conducta homosexual, heterosexual o bisexual, y también que una persona cuya orientación sexual sea heterosexual tenga experiencias homosexuales.

El término “orientación sexual” se utiliza hoy día en forma mayoritaria en la literatura para referirse a esta dimensión humana, pero le han antecedido una serie de términos ahora abandonados por las connotaciones imprecisas o peyorativas: inversión sexual, tendencia pervertida, desviación sexual y, más recientemente, preferencia sexual que, sin ser peyorativa, adquirió el significado de “libre elección” cuando la mayoría de expertos piensa que la orientación sexual no es un asunto de elección ni de libre decisión.²⁴

Búsqueda de los orígenes de la orientación sexual: teorías psicológicas

Durante el siglo XX la idea de que la orientación homosexual aparecía como resultado del proceso de desarrollo psicológico tomó fuerza. En resumen, las teorías sobre los orígenes psicológicos de la orientación sexual homosexual pueden sintetizarse en tres diferentes hipótesis: a) la orientación homosexual resultante de eventos traumáticos en el desarrollo sexual temprano (p. ej., el abuso sexual infantil o el ser sujeto a desatención sustancial); b) la presencia de una identificación muy intensa con el progenitor del mismo sexo (p. ej., la identificación con la madre del pequeño varón producto de la ausencia paterna), generando una errónea identificación erótica con los gustos sexuales de la madre, y c) la influencia de experiencias homosexuales que operen como condicionadores positivos por el placer que pudieran producir, determinando así la orientación futura; en particular como consecuencia de experiencias sexuales tempranas en la adolescencia o preadolescencia.

En 1981 se publicó un estudio que investigó la presencia de los antecedentes que se esperarían con las teorías delineadas en el párrafo precedente. Tras realizar varios miles de entrevistas a personas homosexuales y heterosexuales, Bell, Weinberg y Hammersmith concluyeron que ninguno de los tres planteamientos psicológicos se observaba con consistencia en las historias revisadas y analizadas con métodos estadísticos sofisticados.²⁵ Las implicaciones de este estudio son de mucha relevancia, ya que muestran que algunas visiones muy comúnmente aceptadas y traducidas a reacciones culturales muy habituales (como el temor de que un maestro o amigo homosexual pueda ejercer influencia para que sus amigos o alumnos se vuelvan homosexuales, o la muy frecuente reacción de culpa de la madre o el padre al enterarse que su hijo o hija es homosexual) carecen de sustento. Todas esas reacciones son producto de las teorías psicológicas que en realidad no tienen sustento real.

Búsqueda de los orígenes de la orientación sexual: factores biológicos

Durante los últimos 30 años se han acumulado datos que apuntan a distintos factores de tipo biológico que parecen tener relación con la orientación sexual. La búsqueda de estos factores ha generado controversia, pero el número de hallazgos ha sido tal que la visión actual considera que los factores biológicos están presentes en los orígenes de la orientación sexual y que, aunque ninguno de ellos se ha mostrado como determinante absoluto, su presencia e influencia es innegable. Considere algunas de las diferencias biológicas más importantes.

Los estudios de familias con miembros homosexuales muestran que la probabilidad de ser homosexual es mayor cuando se tiene un hermano homosexual (4% cuando no lo hay contra 22% cuando sí lo hay) y esta probabilidad aumenta hasta 52% cuando se trata de gemelos monocigóticos.^26-28 Hamer y colaboradores reportaron la presencia de un patrón de posible herencia ligado al cromosoma X e identificaron una zona en la que tal vez se heredarán genes relacionados con la orientación homosexual en los varones: la zona denominada Xq28.²⁹ Aunque la confirmación de este hallazgo ha sido cuestionada, se han encontrado áreas en otros cromosomas que contienen información genética vinculada a la orientación homosexual (7q36, 8p12 y 10q26).³⁰

Las hormonas circulantes no difieren en las personas de acuerdo con su orientación sexual, pero parecen haber diferencias en los niveles hormonales prenatales que explicarían procesos de masculinización en función de la presencia de niveles de testosterona relativamente elevados en el desarrollo de embriones femeninos. Esta circunstancia parece encontrarse en las niñas y mujeres con hiperplasia adrenal congénita, condición ligada a una frecuencia mayor de conducta y orientación homosexuales.³¹ El efecto de las hormonas prenatales también se ha mostrado en los análisis de la proporción entre el dedo índice (D2) y el dedo anular (D4) que es más baja en las mujeres androgenizadas durante el desarrollo prenatal y que se relaciona con una mayor frecuencia de orientación homosexual en mujeres.^32-34

Se han reportado un número de diferencias estructurales en el sistema nervioso central de sujetos homosexuales: el núcleo supraquiasmático es más grande en hombres homosexuales que en heterosexuales.³⁵ La comisura anterior también es más grande en hombres homosexuales que en heterosexuales.³⁶ En el hipotálamo se han descrito pequeños núcleos, llamados núcleos intersticiales del hipotálamo menores en hombres homosexuales que en heterosexuales.³⁷ Hace poco, esta diferencia fue descrita en carneros que tienen conducta homosexual.³⁸

También se han demostrado algunas diferencias funcionales: las investigaciones de Ivanka Savic son quizá las más interesantes, ya que a través de estudios de neuroimagen ha demostrado cómo los cerebros de las personas homosexuales reaccionan a la exposición de sustancias con efecto de feromonas de manera correspondiente a su orientación sexual: la exposición a las feromonas femeninas activa los centros de excitación cerebral de los varones heterosexuales pero no los de varones homosexuales, que se ven activados con la exposición a feromonas masculinas.³⁹

Los hallazgos ya resumidos indican que existen diferencias biológicas entre homosexuales y heterosexuales; sin embargo, la presencia de diferencia biológica no es equivalente a la clasificación de la condición como patológica, ya que hay gran número de condiciones humanas en las que existen diferencias genéticas (como el color de ojos) o diferencias funcionales cerebrales (como ser zurdo). La discusión de la calidad normal o patológica pertenece a otro nivel de análisis.

¿Por qué la orientación homosexual no es considerada patología?

En el mundo de la salud es común considerar que la homosexualidad no es una condición patológica, sin embargo, las razones y el proceso que llevaron a este cambio no son necesariamente tan conocidos. Hacer un resumen de este proceso y explicar las razones por las que la homosexualidad fue excluida de las clasificaciones de enfermedades es el objetivo de esta sección.

La American Psychiatric Association (APA) removió a la homosexualidad de su clasificación de trastornos mentales en 1973.⁴⁰ La decisión de la APA fue tomada en un momento histórico en el que muchos cambios sociales estaban ocurriendo en EUA: el movimiento de los derechos civiles y los movimientos de reivindicación de los derechos de la mujer y las personas homosexuales; sin embargo, la decisión no resultó de la presión o de un voto en su mayoría homosexual. Más bien, la presión social y de activistas homosexuales forzó la revisión de la evidencia disponible.

Uno de los participantes en ese debate, psiquiatra, científico y heterosexual escribió: “Innumerables pruebas psicológicas objetivas se han realizado hoy día con grupos de homosexuales no pacientes comparados con heterosexuales no pacientes, comenzando con el estudio clásico de Evelyn Hooker. Con una uniformidad sorprendente, la mayoría de estos estudios han mostrado que existen, si acaso, unas pocas diferencias en la estructura de personalidad de los dos grupos y que los niveles de psicopatología no difieren entre ambos” (Marmor, 1980, p. 400). El estudio de Hooker fue pionero en mostrar que las pruebas proyectivas de 30 individuos homosexuales no pacientes comparados con 30 sujetos heterosexuales no pacientes producían resultados similares en la interpretación realizada por psicólogos experimentados que, al desconocer la orientación sexual, no fueron capaces de distinguirla con base en estos exámenes psicológicos.⁴¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) retiró a la homosexualidad de sus clasificaciones de enfermedad en 1992 con la publicación de su décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Personas con orientación homosexual como padres y madres: hallazgos de la ciencia que explican los cambios sociales

Una de las discusiones más acaloradas en la sociedad actual es la pertinente al derecho y a los efectos de crianza cuando uno o ambos padres tienen orientación homosexual. A la luz de los conocimientos psicológicos tradicionales sobre la orientación sexual, es fácil entender por qué un número importante de personas tiene temor de los efectos sobre los menores de edad al tener un padre o una madre homosexual. Sin embargo, la importancia de los factores de imitación, identificación y aprendizaje ha quedado severamente cuestionada con los estudios revisados en las secciones precedentes. Para una decisión fundamentada en la ciencia sobre este asunto, habría que revisar las investigaciones sobre los efectos de tener un padre o madre homosexual sobre la propia orientación o sobre las posibilidades de tener problemas en el desarrollo psicológico y social.

Las revisiones de los estudios pertinentes han concluido en forma consistente que los resultados de la crianza son dependientes de la calidad de la relación familiar y no de la orientación sexual de los padres, y que la orientación homosexual de uno de los padres no aumenta la posibilidad de tener orientación homosexual más allá de la probabilidad presente en familias con un miembro homosexual.^42,43

Por último, una revisión reciente del efecto del género de los progenitores puso a prueba la hipótesis que sostiene que para el éxito del desarrollo psicológico se necesita un varón y una mujer en la crianza. La suposición no fue sostenida con el peso de la evidencia reunida después de revisar 81 estudios pertinentes. El género de los padres y madres pesa mucho menos en el éxito de la función parental que los factores relacionados a la funcionalidad de la familia.⁴⁴

Los hallazgos de la ciencia de la conducta y sociológica han facilitado el proceso en las sociedades occidentales modernas de reconocer los derechos de las personas homosexuales. El profesional de la salud está obligado a conocer estos hallazgos que explican en parte los desarrollos sociales.

Conclusión

Este capítulo presenta un panorama amplio de la importancia de la sexualidad en la salud mental. Dado que la sexualidad es un aspecto central de las personas, no sorprende que las ramificaciones de las posibles consecuencias en la salud en general y en la salud mental en particular incluyan gran variedad de expresiones.

El médico y el personal de la salud están obligados a conocer el panorama general de la sexualidad humana, sus problemas y posibles soluciones, para que su labor profesional se encamine a la creación de condiciones que faciliten la salud sexual de la comunidad y los pacientes a su cargo, así como la identificación temprana y atención o referencia adecuada de los problemas de la sexualidad de sus pacientes.

La importancia de trabajar para lograr mejores niveles de salud sexual y atender los problemas relacionados con la sexualidad humana incluyen: la preservación de la salud mental de los individuos, comunidades y sociedad; la identificación temprana de enfermedades sistémicas que pueden atentar contra la calidad de vida y la vida misma, y lograr las condiciones de desarrollo individual y colectivo con mayores niveles de bienestar.