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Durante una reunión de expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizada en conjunto con la Asociación Mundial de Sexología, se revisaron las circunstancias que afectan la salud en relación con la sexualidad. Se describieron dos tipos de problemas: los que no llegan a tener un diagnóstico formal, pero que pueden incidir en la calidad de vida y el bienestar de las personas y que fueron llamados “preocupaciones” y los problemas sexuales propiamente dichos que se caracterizan por ser “situaciones ya sea en el individuo, una relación o una sociedad, que exigen la adopción de medidas concretas que permitan su identificación, prevención, tratamiento y, de ser posible, su resolución”.11
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Problemas sexuales no clínicos: preocupaciones relacionadas con la sexualidad
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Las preocupaciones relacionadas con la sexualidad abarcan diversas condiciones que pueden afectar la calidad de vida o afectar en forma directa la salud de la persona, o de la comunidad pero que no necesariamente se traducen en un diagnóstico clínico. Sin embargo, son situaciones que por desgracia resultan muy frecuentes y ante las que el médico y el sistema de salud deben estar atentos para su prevención y atención. El cuadro 6-3 presenta una lista de estas circunstancias.
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Una revisión detallada de la lista que se presenta en el cuadro 6-3 permite apreciar la relevancia de la sexualidad para el bienestar de las personas. La gran mayoría de los problemas identificados en esta lista de preocupaciones puede resolverse con suficiente información y educación sexual, aunque hay circunstancias que reclaman la atención de la comunidad y de los sistemas de salud y legales de los países para producir las condiciones de optimización de la salud sexual.
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Problemas sexuales: síndromes clínicos relacionados con la sexualidad
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Muchos de los problemas sexuales están incluidos en diversas clasificaciones de enfermedades y suelen tener como causas factores de tipo biológico, psicológico y social, por lo que las clasificaciones que abordan sólo uno de los niveles (como la clasificación del Manual Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-V [APA, 2013]) suelen ser poco eficientes para incluir la panorámica que se observa en la práctica clínica del médico de primer nivel. El cuadro 6-4 presenta la propuesta de clasificación de síndromes clínicos relacionados con la sexualidad que presentó la OPS.11 Considere las principales categorías de problemas sexuales en forma breve.
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Disfunciones sexuales
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Las disfunciones sexuales son síndromes clínicos en los que el patrón de funcionamiento erótico-sexual se ve alterado en forma persistente o recurrente. La presencia de un impacto en la satisfacción del individuo o la pareja, así como el desarrollo de un malestar personal como consecuencia del patrón alterado de funcionamiento. Aquí se adopta la clasificación propuesta en la 3ª Consulta Internacional de Medicina Sexual, realizada en París en 2009, la cual no es específicamente biológica o psicológica, sino que reconoce que las disfunciones sexuales con frecuencia pueden tener ambos tipos de factores como su causa.14
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Disfunciones sexuales en mujeres
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Las disfunciones del deseo/interés sexuales consisten en la disminución o ausencia del sentimiento de interés sexual, ausencia de pensamientos o fantasías sexuales y una carencia del deseo-respuesta. Las motivaciones (consistentes en las razones o los incentivos) para excitarse sexualmente son escasas o están ausentes.
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El trastorno de aversión sexual es la angustia o disgusto frente a la anticipación o el intento de actividad sexual.
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Las disfunciones de la excitación sexual genital se caracterizan por la ausencia o disminución de la excitación sexual genital; en general incluye disminución de la lubricación vaginal o de la vaso-congestión vulvar. La sensación de excitación central puede ocurrir con la estimulación no genital. La disfunción de excitación sexual subjetiva es la ausencia o la disminución marcada de sentimientos de excitación y placer sexuales, aunque la lubricación vaginal y otros datos de respuesta genital pueden estar presentes. La disfunción combinada de excitación subjetiva y genital es la combinación de las dos disfunciones anteriores con datos de disminución o ausencia de la percepción subjetiva y de excitación genital.
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La disfunción de excitación genital persistente es la aparición de excitación genital espontánea, intrusiva y no deseada. La presencia de excitación sexual no es placentera en la mayoría de los casos y estas sensaciones no desaparecen con la ocurrencia de uno o más orgasmos. La sensación de excitación persiste por horas o días.
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La disfunción orgásmica es la ausencia de orgasmos o la disminución marcada de la intensidad de los mismos, generalmente acompañada de altos niveles de excitación.
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La dispareunia es el dolor persistente y recurrente con la penetración o los intentos de ella. El vaginismo es la presencia de dificultades persistentes parapermitir la penetración vaginal del pene, del dedo o de cualquier objeto a pesar del deseo expreso de la mujer de permitirlo. Con frecuencia hay evitación fóbica o miedo anticipatorio.
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Disfunciones sexuales en hombres
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Las disfunciones del deseo/interés sexuales consisten en disminución o ausencia del sentimiento de interés sexual, ausencia de pensamientos o fantasías sexuales y carencia del deseo-respuesta. Las motivaciones (consistentes en razones o incentivos) para excitarse sexualmente son escasas o están ausentes.
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El trastorno de aversión sexual es la angustia o disgusto ante la anticipación o el intento de actividad sexual.
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La disfunción eréctil es la incapacidad persistente o recurrente de obtener o mantener una erección suficiente para la actividad sexual, presente durante un mínimo de tres meses a menos que exista una explicación clara (como una cirugía que pueda explicar el desarrollo de la disfunción).
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En 2007 la eyaculación precoz de por vida fue redefinida por un panel de expertos como “la eyaculación que ocurre siempre o casi siempre antes o alrededor de un minuto después de la penetración vaginal, con incapacidad de retrasarla en todas o casi todas las penetraciones vaginales, acompañada de consecuencias personales negativas como molestia, incomodidad, frustración o evitación de la intimidad sexual”. El comité no encontró suficiente evidencia para proponer una definición para la eyaculación precoz adquirida. En opinión del autor de este capítulo, la definición de esta otra forma de eyaculación precoz puede ser similar aunque el criterio de tiempo de eyaculación suele ser un poco menos estricto: muchos pacientes que eyaculan entre 2 y 3 minutos después de haber tenido un control mejor tienen un patrón de queja que puede ser diagnosticado como eyaculación precoz adquirida.
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La aneyaculación es la ausencia de eyaculación.
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La disfunción orgásmica es la incapacidad de alcanzar el orgasmo, una disminución marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas o un retraso significativo en su presentación. Los pacientes con este trastorno reportan altos niveles de excitación sexual; esta disfunción puede ocurrir en conjunto con la disfunción eyaculatoria.
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La dispareunia es la presencia de dolor recurrente y persistente durante la actividad sexual.
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Epidemiología de las disfunciones sexuales
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Las disfunciones sexuales ocurren con una frecuencia muy elevada. En una reciente revisión, Fugl-Meyer y colaboradores concluyen que la prevalencia general de las disfunciones sexuales femeninas se encuentra entre 40 y 50%.14 Las disfunciones sexuales femeninas que aparecen con mayor frecuencia son los problemas de deseo sexual y la anorgasmia; la dispareunia y el vaginismo se presentan con menor prevalencia. En los hombres, los estimados de prevalencia de disfunción sexual varían entre 8 y 30% en el caso de la eyaculación precoz, y alrededor de 5-7% para la disfunción orgásmica. Para la disfunción eréctil, la prevalencia varía de acuerdo con el grupo de edad: en los menores de 40 años la prevalencia se estima entre 1 y 10%, después de los 40 años de edad la prevalencia va aumentando, de modo que la mayoría de los estudios muestran cifras de alrededor de 50% en los hombres mayores de 40 años.14
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Etiología de las disfunciones sexuales
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Las disfunciones sexuales pueden ocurrir por la presencia de factores de tipos biológico y psicológico. La disfunción eréctil, y posiblemente algunas de las disfunciones de excitación en la mujer, están muy relacionadas con la presencia de enfermedades del endotelio vascular. De hecho, la aparición de disfunción eréctil en el varón después de los 35 años hace sospechar la presencia de factores de riesgo cardiovascular; por ejemplo, la presencia de disfunción eréctil hace que la aparición de infarto de miocardio sea más probable en el futuro del paciente. Muchas enfermedades endocrinológicas, incluyendo la disminución de los niveles de testosterona por hipogonadismo, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, entre otros, producen disfunciones sexuales. Las enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y la hipertensión afectan la microcirculación y, en el caso de la diabetes, también la inervación, produciendo dificultades en la aparición y calidad de las erecciones. Las afecciones que convergen en el síndrome metabólico (hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina e hiperlipidemia) también producen disfunción eréctil. Recientemente se han propuesto mecanismos centrales (en la corteza cerebral) que tal vez expliquen algunos casos de deseo sexual hipoactivo consistentes en una hipertonicidad en la activación de las áreas frontales.16
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Los factores de tipo psicológico que producen disfunción sexual convergen en la angustia, la cual parece ser el mecanismo psicológico final que interfiere con la funcionalidad sexual, aunque su origen suele ser muy diverso: desde la que directamente se deriva del temor al fracaso en el desempeño, la angustia por el desempeño y la derivada por la cercanía y la intimidad, hasta otras formas provenientes de conflictos inconscientes o de dificultades en la interacción con la pareja.17
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Las parafilias son un conjunto de patrones de conducta sexual caracterizados por formas de expresión sexual que modifican o de plano eliminan los componentes interpersonales del vínculo erótico; las más comunes están mencionadas en el cuadro 6-4. Las parafilias son formas de conducta erótica en donde los métodos por los que se consigue la excitación sexual tienen una estructura de relación en la que el componente interpersonal del vínculo no está presente, o bien se encuentra presente pero en forma muy desbalanceada. Sin embargo, para que una conducta erótica se caracterice como parafilia, la forma evitativa del vínculo debe tener un carácter de requisito, en ocasiones indispensable.18
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Money identificó más de 40 tipos diferentes de parafilias, entre ellas la zoofilia (bestialidad), asfixiofilia (cortar el paso de oxígeno para mejorar la excitación o el orgasmo) y necrofilia (relaciones sexuales con cadáveres).19 Las parafilias se caracterizan por una preocupación obsesiva hacia un comportamiento sexual socialmente poco convencional que incluye objetos no humanos, niños u otras personas que no pueden expresar su consentimiento, hasta el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de su pareja.
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Estos comportamientos también son considerados por la mayoría de las personas como socialmente anormales. Es importante observar que para satisfacer los criterios clínicos que definen un trastorno parafílico, la persona tiene que presentar fantasías que causan excitación sexual, deseos sexuales y comportamientos que generan perturbaciones clínicamente significativas en el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas importantes. En ocasiones, la persona que tiene conductas parafílicas ha podido integrar sus actividades en su identidad general y sus relaciones interpersonales, y en este caso no se habla de un trastorno propiamente dicho. El comportamiento parafílico, cuando se considera trastorno, interfiere con la sensación de bienestar de una persona y su capacidad para tener o forjar relaciones amorosas y recíprocas, o genera malestar en otras personas.20
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No se conoce con precisión la epidemiología de los trastornos parafílicos, sin embargo, es muy deseable que el médico esté familiarizado con ellos ya que originan violencia sexual, abuso e interferencia en las relaciones íntimas. Los trastornos parafílicos son mucho más comunes en los hombres que en las mujeres.
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Problemas relacionados con la identidad de género
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Sentirse bien con el género propio es un requisito necesario para la salud y el bienestar sexuales. Las personas que no se sienten bien con su identidad de género o padecen trastornos de identidad de género están expuestas a un riesgo alto de consecuencias negativas para la salud sexual. Los problemas relacionados con la identidad de género se definen como una incongruencia entre su fenotipo físico (hombre o mujer) y su identidad de género, es decir, la identificación que se siente y la autoidentificación como hombre o como mujer. La experiencia de esta incongruencia se denomina disforia de género. En la forma más extrema de disforia de género, las personas desean hacer que su cuerpo sea coherente con su identidad de género y esto se denomina transexualidad. La información de prevalencia más reciente proviene de los Países Bajos (Holanda): para el extremo transexual del espectro, el trastorno de identidad de sexo es 1 en 11 900 hombres y 1 en 30 400 mujeres.20 El proceso de ayuda para este problema se ha descrito cuidadosamente en los Standards of Care of the World Professional Association for Transgender Health (Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero).21