Capítulo 10: Diagnóstico de los trastornos mentales: el DSM-5

El diagnóstico es el proceso de identificar una enfermedad por sus signos y síntomas, pero también es la decisión a la que se llega en este proceso. En general, hay dos modelos diferentes que permiten hacer el diagnóstico de cualquier enfermedad, a saber:

• Sintomático: se diagnostica la enfermedad con base en los síntomas.

• Etiológico: se hace el diagnóstico basado en la causa de la enfermedad.

Llegar a un diagnóstico etiológico sólo es posible en aquellas condiciones en que se establece de manera inequívoca la relación entre una causa y un efecto, como ocurre con las enfermedades infecciosas o las cromosómicas, por citar dos ejemplos.

En el caso de los trastornos mentales, sólo en algunos casos es posible establecer esa relación. Así, por ejemplo, eso es factible en los pacientes con trastorno por estrés postraumático o en el deterioro cognitivo grave por HIV o debido a enfermedad de Alzheimer.

De modo que la mayor parte del diagnóstico de los trastornos mentales se realiza con base en los síntomas que el paciente presenta, ya que se acepta que la etiología de los trastornos mentales es “biopsicosocial”, por lo que están involucrados factores biológicos, psicológicos y sociales: genes y ambiente. Ahora, más que “natura versus nurtura” (naturaleza versus crianza) se habla de “natura + nurtura” (naturaleza + crianza), esto implica que el material genético per se no es suficiente para producir un trastorno mental, pero tampoco el ambiente determina su presencia.

Ante esta situación, llegar a una decisión (diagnóstico) cuando se evalúa a un paciente que sufre un trastorno mental, conlleva aplicar una serie de reglas previamente establecidas por consenso. Tales reglas se establecen en los sistemas de clasificación diagnóstica, subrayando el plural de “sistemas”, pues al no contar con un sistema de clasificación etiológico, es posible que ocurra la coexistencia de varios sistemas para la clasificación de los trastornos mentales. Pichot mencionó el ejemplo del jardinero que agrupa sus plantas de acuerdo con alguna característica útil para su trabajo (tamaño, color, etc.); esa clasificación es artificial y su valor predictivo es limitado. Una clasificación es válida cuando predice el máximo posible de hechos y, por esta razón, en cualquier campo de la ciencia sólo hay una clasificación válida, que en lo referente a los trastornos mentales sería aquella sustentada en la causa de estos trastornos.

La primera clasificación oficial de los trastornos mentales en Estados Unidos se empleó para el censo de 1840 e incluía una sola categoría, “idiocia/insania”. Unos 40 años después el censo amplió a siete categorías el diagnóstico de los trastornos mentales: “manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia”.

En 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la Clasificación internacional de enfermedades, en ese momento con el nombre de Lista Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte (CIE-6) e incluyó por primera ocasión una clasificación de los trastornos mentales que fueron llamados “trastornos mentales, psiconeuróticos y de la personalidad”.

En 1951, a iniciativa de los Servicios de Salud Pública de Estados Unidos y con la participación de la American Psychiatric Association (APA) se desarrolló una clasificación alternativa a la CIE-6. Este documento, basado principalmente en el sistema desarrollado por William Menninger para la Administración de Veteranos fue publicado por la APA en 1952 como Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) e incluía 106 diagnósticos. El uso frecuente del término “reacción” como “reacción esquizofrénica” y “reacción psiconeurótica” era una manifestación de la fuerte influencia de Adolf Meyer en la psiquiatría de esa época. Las frecuentes referencias a los mecanismos de defensa, particularmente como explicación de las neurosis y los trastornos de la personalidad, reflejan la amplia aceptación de los conceptos psicoanalíticos.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su segunda edición (DSM-II) fue publicado en 1968. Se aumentó el número de trastornos a 182. Salvo en casos específicos desapareció el término “reacción” y se incluyó un capítulo para los trastornos psiquiátricos de los niños. A diferencia del DSM-I, que desalentaba los diagnósticos múltiples, el DSM-II sugería que se diagnosticara cada trastorno que estuviese presente.

En 1980 se publicó la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), con 265 categorías diagnósticas. La principal característica de esta clasificación fue su naturaleza “ateórica”, sin proponer hipótesis etiopatogénicas y dejando de lado la perspectiva psicodinámica. A excepción de los trastornos orgánicos y de unas pocas reacciones, las categorías se describieron por criterios sintomáticos. Incluía cinco ejes para el diagnóstico e información nueva de cada trastorno, como características culturales y de género, patrones familiares y prevalencia. Los cinco ejes de clasificación eran los siguientes:

1. Síndromes clínicos y psiquiátricos y otras condiciones.

2. Trastornos de la personalidad en adultos y alteraciones específicas del desarrollo en niños y adolescentes.

3. Trastornos físicos.

4. Severidad de los estresores psicosociales.

5. Nivel más elevado de funcionamiento adaptativo durante el año anterior.

Los datos de los ejes I y III son claros; en el II, se evaluaba la personalidad y se describían sus tendencias dominantes; en el eje IV se incluyeron los factores psicosociales que generan tensión y su severidad como elementos que contribuyen en forma significativa al desarrollo o exacerbación de los trastornos; por último, en el eje V se indicaba el nivel más elevado de funcionamiento del individuo en relaciones sociales, ocupación y uso del tiempo libre. Al sustentarse en criterios estrictamente descriptivos, siguiendo a Kraepelin, el DSM-III fue la respuesta a la necesidad de un lenguaje común en psiquiatría.

La revisión de la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III-R) apareció en 1987 después de una cuidadosa revisión del DSM-III para afinar los criterios diagnósticos que en algunos casos no eran claros, eran inconsistentes o contradictorios.

En 1994 se publicó la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), sin muchos cambios en relación con la versión precedente. El número de trastornos aumentó a más de 300, aunque el comité fue más conservador en el proceso de aprobación. Para ser incluido un trastorno debía contar con investigación empírica que lo sustentara. En 2000 se publicó el texto revisado del DSM-IV (el DSM-IV-TR), con cambios, como su nombre lo indica, sólo en el texto, para reflejar la investigación realizada hasta ese momento en torno a cada trastorno.

El DSM-5 es la última revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la APA. Se presentó en mayo de 2013, rodeado de críticas y controversia. El DSM-5 ha eliminado el diagnóstico multiaxial, combina los tres primeros ejes del DSM-IV-TR en una lista que contiene todos los trastornos mentales, los trastornos de la personalidad y la discapacidad intelectual (retraso mental), así como otros diagnósticos médicos, además incluye anotaciones separadas para los factores psicosociales y contextuales (antes eje IV) y la discapacidad (antes eje V). Las categorías generales y los principales diagnósticos incluidos en ellas se describen a continuación, enfatizando los elementos novedosos y que diferencian esta clasificación de las previas.

Trastornos del neurodesarrollo

En el DSM-5 el “retraso mental” es referido como “discapacidad intelectual” (trastorno del desarrollo intelectual). El cambio se debe al deseo de terminar paulatinamente con el estigma entre los médicos, el público y los grupos de apoyo que rodea al “retraso mental”. También se comentan en este capítulo los trastornos de la comunicación, que incluyen el trastorno del lenguaje expresivo, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, el trastorno fonológico y el tartamudeo, así como una nueva condición que se caracteriza por el deterioro de la comunicación verbal y no verbal llamada trastorno de la comunicación social (pragmática).

Otro trastorno de este grupo es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno específico del aprendizaje y los trastornos motores (por ejemplo, el trastorno de Tourette).

Como parte de los desórdenes del neurodesarrollo, en el DSM-5 se incluye la categoría de “trastornos del espectro autista” (ASD, por sus siglas en inglés). El ASD no diferencia entre los diagnósticos utilizados anteriormente para este grupo de trastornos: de Asperger, desintegrativo infantil y generalizado del desarrollo no especificado.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

El individuo debe tener al menos uno de estos tres síntomas: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado para un diagnóstico fiable de la esquizofrenia. Se incluye en este grupo el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante y la catatonia.

Trastorno bipolar y trastornos relacionados

En el trastorno bipolar hay una alternancia de episodios maníacos y depresivos, si bien en algunas ocasiones pueden presentarse de forma mixta periodos de manía y depresión.

Los episodios maníacos e hipomaníacos se caracterizan por un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, además de un cambio en la actividad y el nivel de energía habituales de la persona.

Trastornos depresivos

Además de la depresión mayor, se incluyen los trastornos de desregulación del estado de ánimo perturbador, el disfórico premenstrual y el depresivo persistente.

Para evitar el potencial sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno bipolar en los niños, se incluye el nuevo diagnóstico de trastorno de desregulación del estado de ánimo perturbador para identificar a los niños hasta la edad de 18 años que presentan irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol conductual extremo.

La evidencia científica que sustenta las características del trastorno disfórico premenstrual hace que actualmente se considere como un trastorno depresivo identificable.

Otro diagnóstico es el trastorno depresivo persistente, que incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno distímico.

El diagnóstico de depresión mayor requiere que el sujeto presente cinco o más de los siguientes síntomas durante un periodo de por lo menos dos semanas: estado de ánimo depresivo la mayor parte del día o disminución marcada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día; pérdida importante de peso sin dieta o aumento de peso; insomnio o hipersomnia; agitación o enlentecimiento psicomotor; fatiga o pérdida de energía; sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes); disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión; pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte); ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

El duelo como criterio de exclusión en el DSM-IV, se ha eliminado en el DSM-5. Este criterio pretendía excluir del diagnóstico de trastorno depresivo mayor a las personas que experimentan síntomas de depresión que duran menos de dos meses después de la muerte de un ser querido. En la nueva edición se caracteriza el duelo como un factor de estrés psicológico grave que puede provocar un episodio depresivo mayor, incluso poco después de la pérdida de un ser querido.

Los trastornos depresivos pueden caracterizarse por ansiedad, por lo que este síntoma debe considerarse en el diagnóstico.

Trastornos de ansiedad

Corresponden a esta categoría la agorafobia, la fobia específica, el trastorno de ansiedad social (fobia social), los ataques de pánico, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo.

Para el diagnóstico de agorafobia, fobia específica y el trastorno de ansiedad social, la ansiedad debe estar fuera de proporción con el peligro real o amenaza de la situación, tomando en cuenta factores contextuales y culturales. Además, esta ansiedad debe estar presente por lo menos durante seis meses, lo que permite minimizar el sobrediagnóstico de los temores transitorios.

Los ataques de pánico pueden ser inesperados o esperados. Los ataques de pánico funcionan como un marcador y factor pronóstico de la gravedad, evolución y comorbilidad de una variedad de trastornos, incluyendo pero no limitando a los trastornos de ansiedad. Por tanto, el ataque de pánico puede ser catalogado como un especificador que es aplicable a todos los trastornos del DSM-5.

El trastorno de pánico y la agorafobia son dos trastornos diferentes que, sin embargo, pueden coexistir. Hay un número considerable de individuos con agorafobia que no experimentan síntomas de pánico y viceversa. En la agorafobia hay temor por lo menos a dos o más situaciones, lo que permite distinguir la agorafobia de fobias específicas. Además, los miedos deben estar fuera de proporción con el peligro real de la situación, con una duración típica de seis meses o más.

Anteriormente, el trastorno de ansiedad por separación fue clasificado en la sección de “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”, ahora se clasifica como un trastorno de ansiedad, presente también en los adultos. Las figuras de apego pueden incluir a los niños de los adultos con trastorno de ansiedad de separación, y las conductas de evitación pueden ocurrir en el lugar de trabajo, así como en la escuela. Un número sustancial de los adultos informan inicio de la ansiedad de separación después de los 18 años de edad. El temor debe durar seis meses o más para minimizar el sobrediagnóstico de los temores transitorios.

Otro trastorno que se había incluido en la sección de “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”, es el mutismo selectivo. Ahora se clasifica como un trastorno de ansiedad, ya que una gran mayoría de los niños con mutismo selectivo son ansiosos.

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Una novedad en el DSM-5 es un capítulo que agrupa el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD) con desórdenes relacionados —como el trastorno dismórfico corporal— y las condiciones que antes se encontraban en el “trastorno de control de impulsos, no clasificados en otra parte” como la tricotilomanía (arrancarse el cabello). Dos nuevos diagnósticos se incluyen en este capítulo: el trastorno de excoriaciones de la piel (skin-picking) —caracterizado por arrancarse de forma repetitiva y compulsiva la piel que resulta en daño a los tejidos— y el trastorno de atesoramiento —caracterizado porque los pacientes tienen dificultad persistente para descartar sus posesiones, independientemente de su valor.

Trastornos relacionados con trauma y estrés

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) —anteriormente clasificado en el capítulo de los “Trastornos de ansiedad”— en el DSM-5 se incluye en un nuevo capítulo titulado “Trastornos relacionados con trauma y estrés”. Otros diagnósticos de este capítulo son los trastornos por estrés agudo, de adaptación y reactivo de la vinculación.

El trastorno de estrés agudo se caracteriza por síntomas de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y aumento de la activación (arousal). Debe especificar si los eventos traumáticos fueron presenciados o se experimentaron directa o indirectamente.

En el DSM-5 los trastornos de adaptación reciben un nuevo planteamiento como un conjunto heterogéneo de síndromes de respuesta al estrés que se producen después de la exposición a un acontecimiento estresante (traumático o no traumático). Estos trastornos pueden estar marcados por depresión, síntomas de ansiedad o trastornos de conducta.

Para el diagnóstico de TEPT debe especificarse la forma en la que el sujeto experimentó el evento traumático. Los síntomas que caracterizan al TEPT corresponden a cuatro grupos: 1) reexperimentación persistente del acontecimiento traumático; 2) evitación persistente de estímulos asociados al trauma; 3) alteraciones negativas persistentes en las cogniciones, y 4) el estado de ánimo y síntomas persistentes de aumento de la excitación/reactividad. También incluye el comportamiento irritable o agresivo, imprudente o autodestructivo. El diagnóstico de TEPT también puede hacerse en niños y adolescentes. Además, se creó un nuevo subtipo para incluir a los niños en edad preescolar con síntomas de TEPT. El DSM-5 también define eventos traumáticos, los criterios son más aplicables culturalmente y se ha eliminado la distinción previa entre TEPT agudo y crónico.

El trastorno reactivo de la vinculación se caracteriza por una incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo.

El trastorno de vinculación social desinhibida se caracteriza por el establecimiento de vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados.

Aunque comparten la vía etiológica, estos dos últimos trastornos tienen diferencias importantes. Debido a la carencia de afecto positivo, el trastorno reactivo de la vinculación guarda cierto parecido con los trastornos internalizados; es el equivalente al apego ausente o incompleto a los adultos encargados de los niños. Por el contrario, el trastorno de vinculación social desinhibida se asemeja al trastorno por déficit de la atención y puede presentarse en niños que han establecido un apego seguro. Los dos trastornos difieren en el curso, la comorbilidad y la respuesta a las intervenciones por lo que se consideran dos trastornos diferentes.

Trastorno disociativo

Incluye el trastorno de despersonalización/desrealización, la amnesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo.

Para incluir las diversas presentaciones del trastorno de identidad disociativo se consideran dentro de este diagnóstico ciertos fenómenos de “posesión” y algunos síntomas neurológicos funcionales. Las transiciones en la identidad pueden ser observables por otros o autorreportadas. Además, las personas con trastorno de identidad disociativo pueden tener deficiencias en el recuerdo de los acontecimientos cotidianos, no sólo de las experiencias traumáticas.

Síntomas somáticos y trastornos relacionados

En este capítulo se incluyen el trastorno de síntomas somáticos, los síntomas sin explicación médica, el trastorno de ansiedad por la enfermedad, los factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas y el trastorno facticio.

La relación entre los síntomas somáticos y la psicopatología ocurre a lo largo de un espectro. Además de los síntomas somáticos, los individuos presentan pensamientos, sentimientos y comportamientos desadaptativos que definen el trastorno. Estos pacientes pueden o no tener una condición médica diagnosticada.

Los síntomas inexplicables están presentes en diversos grados, sobre todo en el trastorno conversivo, pero los trastornos de síntomas somáticos también pueden acompañar a trastornos médicos diagnosticados. La fiabilidad de los síntomas sin explicación médica es limitada, en tanto que la conexión a un diagnóstico o la ausencia de una explicación es problemática y refuerza el dualismo mente-cuerpo. El DSM-5 define los trastornos de acuerdo con los síntomas que están presentes (es decir, los síntomas somáticos más pensamientos, sentimientos y comportamientos anormales en respuesta a estos síntomas). Los síntomas sin explicación médica siguen siendo una característica clave en el trastorno conversivo y en la pseudociesis porque es posible demostrar definitivamente que en dichos trastornos los síntomas no son consistentes con la fisiopatología médica.

La hipocondriasis se ha eliminado como un trastorno, en parte debido a que el nombre es percibido como peyorativo y además no es propicio para una relación terapéutica eficaz, en su lugar, se identifica el trastorno de ansiedad por la enfermedad, a menos que la ansiedad por la salud se explique mejor por un trastorno de ansiedad primario, como el trastorno de ansiedad generalizada.

El DSM-5 tiene un enfoque diferente a las clasificaciones previas en el caso de personas con dolor en las que se asumía que algunos dolores se asocian únicamente con factores psicológicos, algunos con enfermedades médicas o lesiones, y otros con ambos. Sin embargo, faltan pruebas de que tales diferencias se puedan establecer de forma confiable y una gran cantidad de investigaciones han demostrado que los factores psicológicos influyen en todas las formas de dolor. La mayoría de las personas con dolor crónico atribuyen su dolor a una combinación de factores, incluyendo somáticos, psicológicos y a influencias ambientales.

Algunas personas con dolor crónico pueden diagnosticarse apropiadamente bajo el trastorno de síntomas somáticos, con dolor predominante. Para otras sería más apropiada la categoría de factores psicológicos que afectan a otras condiciones médicas o un trastorno de adaptación.

Los factores psicológicos que afectan a otras condiciones médicas es un nuevo trastorno mental en el DSM-5. Previamente había sido considerado en el capítulo de “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”. Este trastorno y el trastorno facticio están incluidos en el capítulo de “Síntomas somáticos y trastornos relacionados” ya que los síntomas somáticos son predominantes en ambos trastornos y los dos se encuentran más a menudo en la práctica médica general.

En el trastorno de conversión (trastorno con síntomas neurológicos funcionales) se enfatiza la importancia de la exploración neurológica y debe reconocerse que los factores psicológicos relevantes pueden no ser demostrables en el momento del diagnóstico.

Trastornos de la conducta alimentaria

Los trastornos de la conducta alimentaria son la pica y el trastorno de rumiación que pueden aparecer a cualquier edad, el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimento, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno alimentario no especificado en otra parte, y el trastorno por atracón que previamente aparecía en el capítulo de “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

La actualización permite un matiz adicional del diagnóstico. El trastorno por atracón parece tener un perfil clínico diferente de otros trastornos alimentarios. Al igual que la bulimia nerviosa, la condición se caracteriza por episodios recurrentes de comer compulsivamente; sin embargo, a diferencia de la bulimia, los pacientes no presentan comportamientos inadecuados compensatorios, como el ayuno, el empleo de laxantes o el ejercicio excesivo.

Los críticos han señalado que 1) el trastorno por atracón es un diagnóstico que puede traslaparse con síntomas de una alimentación problemática no patológica, y 2) los atracones pueden ser una manifestación de otras enfermedades. Esta controversia pone de relieve la complejidad de los comportamientos anormales de alimentación que están en un continuo que va de lo normal a lo problemático hasta llegar a convertirse en un trastorno.

La inclusión del trastorno por atracón sin conductas compensatorias también implica el reconocimiento de las bases psiquiátricas de ciertos tipos de obesidad.

Trastornos de eliminación

Son la enuresis y la encopresis que no se deben a otra condición médica.

Trastornos del sueño y la vigilia

En este capítulo se incluyen, entre otros, el trastorno de insomnio sin distinguir entre primario y secundario, así como la narcolepsia, que ahora se sabe que está asociada con la deficiencia de hipocretina, distinguiéndola de otras formas de hipersomnolencia. Tales categorías están validadas por pruebas neurobiológicas y genéticas.

Para el diagnóstico de los trastornos del sueño y la vigilia, deben tomarse en cuenta criterios pediátricos y de desarrollo.

Los trastornos del sueño relacionados con la respiración se dividen en tres trastornos relativamente distintos: la apnea/hipopnea obstructiva del sueño, apnea central del sueño y la hipoventilación relacionada con el sueño. Esto refleja la creciente comprensión de la fisiopatología en la génesis de estos trastornos y, además, tiene relevancia para la planificación del tratamiento.

En los trastornos del ritmo circadiano se incluyen el síndrome de fase avanzada del sueño, el trastorno del sueño/vigilia de tipo irregular, y tipo de sueño/vigilia de no 24 horas. El “jet lag” no está incluido.

En las parasomnias se incluyen los trastornos del sueño no MOR (movimientos oculares rápidos), el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas.

Otros trastornos del sueño y la vigilia con sustento en la evidencia científica son el trastorno de la conducta del sueño de movimientos oculares rápidos y el síndrome de piernas inquietas.

Disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales se diagnostican de acuerdo al sexo (hombres y mujeres) y deben tener una duración mínima de seis meses. Son disfunciones sexuales: la eyaculación retardada, el trastorno eréctil, el trastorno orgásmico femenino, el trastorno del interés/la excitación sexual femenina, el trastorno de dolor genito-pélvico/de penetración, el trastorno del deseo sexual hipoactivo del hombre, eyaculación precoz y la disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos.

Disforia de género

La disforia de género es una condición única, ya que se trata de un diagnóstico que realiza el personal de salud mental, aunque una gran parte del tratamiento es endocrinológico y quirúrgico.

La incongruencia de género que se experimenta y que resulta en la disforia de género puede adoptar muchas formas. Los adolescentes y adultos se identifican de forma acusada y persistente con algún género alternativo y presentan malestar persistente con el propio género.

En los criterios de los niños se incluye un “fuerte deseo de ser del otro sexo”, el cual sustituye al criterio anterior “deseo expresado en varias ocasiones” considerando la situación de algunos niños que, en un entorno de coacción, no pueden verbalizar el deseo de ser de otro género. Sin embargo, este criterio es necesario, pero no suficiente, lo que hace el diagnóstico más restrictivo y conservador.

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta

En este capítulo se agrupan el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta, el trastorno de personalidad antisocial, la piromanía y la cleptomanía. Estos trastornos se caracterizan por problemas en el autocontrol emocional y conductual.

El trastorno oposicionista desafiante incluye tres tipos: 1) con estado de ánimo enojado/irritable; 2) con conducta argumentativa/desafiante, y 3) rencoroso (vengativo). Debe tomarse en cuenta que los síntomas del trastorno oposicionista/desafiante ocurren comúnmente en niños y adolescentes con desarrollo normal y que es considerado patológico en función de la frecuencia con la que ocurren los síntomas. Además, un indicador de gravedad del trastorno es que la conducta se presenta en múltiples contextos.

En el diagnóstico del trastorno de la conducta debe especificarse si el sujeto muestra un estilo interpersonal insensible y carente de emociones (callo emocional) en múltiples contextos y relaciones. Esta propuesta se basa en investigaciones que muestran que las personas con trastorno de la conducta que reúnen los criterios para el “callo emocional” tienen una forma relativamente más severa de la enfermedad y la respuesta al tratamiento es diferente.

Para hacer el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no sólo se requiere la presencia de agresión física, también la agresión verbal y la agresión física no destructiva/no perjudicial corresponden a este diagnóstico. Los arranques agresivos deben ser impulsivos y/o por enojo, deben causar un malestar clínico significativo, deterioro laboral o interpersonal, o bien asociarse con consecuencias financieras o jurídicas negativas. Además, debido a la escasez de investigaciones sobre este trastorno en los niños pequeños y la dificultad de distinguir estos estallidos de berrinches normales, la edad mínima para hacer el diagnóstico es seis años.

Trastornos relacionados con sustancias y adictivos

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos por uso de sustancias y los trastornos inducidos por sustancias (intoxicación y abstinencia y trastornos mentales inducidos por sustancias). Las sustancias asociadas a estos trastornos son: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalables, opioides, ansiolíticos, estimulantes, hipnóticos y sedantes, tabaco, entre otras sustancias.

Además de estas sustancias incluidas, en este capítulo se considera el juego patológico, cuya inclusión refleja la creciente y consistente evidencia de que algunos comportamientos, tales como el participar en juegos de azar, activan el sistema de recompensa del cerebro con efectos similares a los de las drogas de abuso y los síntomas del juego patológico se asemejan a los trastornos por uso de sustancias.

El diagnóstico de trastorno por uso de sustancias se refiere tanto al abuso como a la dependencia. La gravedad del trastorno se basa en el número de síntomas que se presentan.

Es necesario aclarar que la “dependencia” a menudo es mal interpretada como “adicción”, que tiene como síntoma central la búsqueda compulsiva de drogas. Por el contrario, las características de la dependencia física, tales como la tolerancia y la abstinencia, pueden ser respuestas normales a medicamentos prescritos que afectan el sistema nervioso central y que tienen que ser diferenciadas de la adicción. Actualmente se reconoce que los aspectos mentales y del comportamiento de los trastornos por uso de sustancias son más específicos que los dominios físicos de tolerancia y abstinencia, que no son exclusivos de la adicción.

Trastornos neurocognitivos

En este capítulo se incluye el delirium y los trastornos neurocognitivos mayores y leves. Se ha propuesto retirar el término “demencia” por razones de estigmatización y porque literalmente demencia significa “sin mente”, lo que es inexacto, ya que muchos pacientes con diagnóstico de demencia mantienen funciones mentales como la conciencia y no han “perdido” su mente. Sin embargo, por razones históricas y debido a la familiaridad de los médicos y los pacientes, el término “demencia” continúa siendo una alternativa aceptable para el término más científico y que actualmente se emplea de “trastorno neurocognitivo”. Este nuevo diagnóstico incluye la demencia y los trastornos amnésicos.

El DSM-5 reconoce los subtipos etiológicos específicos de disfunción neurocognitiva, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la infección por HIV, la enfermedad de cuerpos de Lewy y la enfermedad vascular, entre otros. Cada subgrupo puede ser dividido en grados leves o graves de deterioro cognitivo, en especial sobre la incapacidad para realizar las funciones de la vida diaria de forma independiente. También puede identificarse “con alteraciones del comportamiento” o “sin alteraciones del comportamiento”.

Trastornos de la personalidad

Se distinguen tres grupos de trastornos de la personalidad, que se han llamado “clusters”: A, B y C y que incluyen 10 trastornos de personalidad, los mismos que aparecían en el DSM-IV. Sin embargo, al pasar de un sistema multiaxial a un sistema monoaxial, se eliminaron las fronteras arbitrarias entre los trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales. Ahora se cuenta con una sola categoría de trastornos mentales.

Parafilias

Se distingue entre los comportamientos parafílicos, o parafilias, y los trastornos parafílicos. Un trastorno parafílico es una parafilia que causa malestar o deterioro para el individuo o una parafilia cuya satisfacción ha supuesto daño personal o riesgo de daño para los demás.

Este enfoque saca del ámbito médico y quita el estigma sobre las preferencias y los comportamientos sexuales inusuales, siempre que no sean angustiantes o perjudiciales para uno mismo o para otros. Los médicos tienen la tarea de determinar si un comportamiento se califica como un trastorno, sobre la base de una historia completa proporcionada por el paciente y los informantes calificados.

Como se ha mencionado, dependiendo del grado de conocimiento, las clasificaciones pueden ser sindromáticas, patogénicas o etiológicas. En una clasificación totalmente válida, los tres niveles tendrían estricta correspondencia. Es claro que en la actualidad no es posible hablar de ninguna clasificación psiquiátrica en la que exista una correspondencia estricta en los niveles sindromático, patológico y etiológico, por lo que el diagnóstico de los trastornos mentales seguirá siendo sindromático en tanto las causas de estos trastornos no sean plenamente identificadas.