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El trastorno de angustia es un padecimiento que disminuye la calidad de vida de manera parecida que la depresión o la diabetes, interfiere con el funcionamiento académico y laboral, merma la economía, predispone al paciente al uso de sustancias y se asocia a intentos suicidas.7,8
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El trastorno de angustia se ve con frecuencia en la consulta médica; sin embargo, por sus manifestaciones clínicas, sobre todo de tipo físico, a menudo pasa desapercibido. Su diagnóstico y tratamiento permiten el control de la sintomatología, la mejoría en el funcionamiento psicosocial y, en las mujeres, disminuir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y vasculares cerebrales.9
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El trastorno de angustia es más común en mujeres; la proporción es de 2:1 mujer:varón. En la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica se observó que 2.9% de las mujeres lo han presentado alguna vez en la vida; en el último año, 1.7% y 0.5% en el último mes.3 En cambio los hombres tuvieron prevalencias mucho menores, pues pueden padecer este trastorno, alguna vez en la vida 1.3%, en el último año 0.4% y en el último mes, una cifra menor, 0.2%. Según la misma encuesta, la edad en que empieza el trastorno de angustia en México es a los 18 años. Aunque puede aparecer de manera espontánea, en muchas ocasiones los pacientes lo asocian a eventos estresantes recientes.
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El trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de crisis de angustia, las cuales consisten en episodios en que la persona experimenta miedo muy intenso acompañado de una serie de síntomas físicos y psicológicos que aparecen con rapidez, de ahí su denominación en idioma inglés de panic attack (“ataque de pánico”).
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Las manifestaciones físicas consisten en síntomas cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales y neuromusculares. Los cardiovasculares pueden ser taquicardia o palpitaciones y dolor u opresión precordial; los respiratorios son sensación de falta de aire y de atragantarse, y los neuromusculares mareos, inestabilidad, desmayo, parestesias, sudoración, temblor, escalofríos y bochornos. Los síntomas gastrointestinales son náuseas, indigestión y malestar abdominal. Los síntomas cognitivos consisten en miedo a perder el control y a morir, principalmente. Los pacientes pueden manifestar además sensaciones de no ser ellos mismos, aturdimiento o extrañeza ante el ambiente; estas sensaciones se denominan sentimientos de despersonalización e irrealidad, respectivamente. Como es evidente, la mayor parte de la sintomatología consiste en síntomas físicos más que emocionales, lo que hace que estos pacientes acudan a servicios de urgencias y con médicos generales y especialistas no psiquiatras.
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Las crisis de angustia pueden ocurrir de manera aislada, en pocas ocasiones a lo largo del tiempo, sin repercusión alguna ni en el ánimo ni en el funcionamiento de la persona. Pero si aparecen de manera repetida, ocasionando temor a volver a experimentarlas, a sufrir un ataque cardiaco durante la crisis, o bien, hacen que cambien los hábitos del sujeto con el fin de evitarlas, debe hacerse el diagnóstico de trastorno de angustia.
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Las crisis de angustia pueden variar en severidad y frecuencia. Algunos pacientes pueden tener una o dos a la semana; en cambio, otros pueden experimentarlas varias veces al día; la frecuencia con la que ocurren puede variar debido a que los pacientes evitan las situaciones que las causan.
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Los pacientes con trastorno de angustia pueden presentar crisis de angustia inesperadas, cuando el miedo y las molestias físicas y cognitivas aparecen de forma espontánea, sin un factor que las desencadene; también se presentan crisis de angustia situacionales, que surgen al salir de casa, entrar a un lugar donde haya mucha gente, esperar en una fila, estar en el cine o en el transporte público. Si el paciente llega a establecer relación entre la aparición de crisis de angustia con diferentes actividades que realiza en su vida cotidiana y por lo mismo empieza a temerlas y evitarlas, puede complicarse con agorafobia.
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El término agorafobia proviene de la raíz griega agora (“plaza pública”) y hace referencia al miedo que el paciente experimenta cuando está en diversas situaciones: usar el transporte público, atravesar un puente o un túnel, usar los elevadores, entrar en una tienda comercial y tener que esperar en una fila. El paciente busca evitar estas situaciones, y cuando forzosamente tiene que entrar en ellas busca alguna compañía para hacerlo. En algunos casos la agorafobia es tan limitante que el paciente permanece en casa sin poder salir por el temor a experimentar crisis de angustia.
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En los pacientes que acuden a los servicios médicos, por lo general la agorafobia aparece después de que las crisis de angustia han surgido, y entre 22.5 hasta 58.2% de los pacientes presentan esta asociación.10 En la Encuesta Nacional Epidemiológica sobre Alcohol y Trastornos Relacionados en EUA, cerca de la cuarta parte de los pacientes con crisis de angustia mostraban también agorafobia.11
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Aunque la agorafobia suele desarrollarse por la presencia de crisis de angustia, algunos pacientes pueden padecerla sin haberlas experimentado. De hecho, en los estudios epidemiológicos estadounidenses la prevalencia de esta enfermedad siempre es mayor que la del trastorno de angustia: 5.6 versus 1.6% y 3.7 versus 1.1%.12,13 En México, la prevalencia de la agorafobia es mayor que la del trastorno de angustia (2.5% versus 2.1%).3 Cuando menos dos terceras partes de los pacientes no tienen crisis de angustia precedentes a la aparición de la agorafobia,14 y los estudios en familias también señalan que la agorafobia por trastorno de angustia es distinta a aquella sin crisis de angustia. Sin embargo, los estudios en gemelos indican la existencia de dos factores genéticos en la transmisión de los trastornos de ansiedad: uno de ellos predispone a los trastornos de angustia, de ansiedad generalizada y a la agorafobia, y el segundo a las fobias específicas.15 Estos hallazgos no permiten establecer relación causal entre el trastorno de angustia y la agorafobia pura.16
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Después de que el paciente ha mencionado el motivo de la consulta, puede resultar útil describir los síntomas característicos de las crisis de angustia para construir una imagen clara del cuadro. También vale la pena hacer preguntas como: “¿ha sentido que le baja la presión?”, “¿le baja el azúcar?”, “¿durante la noche se despierta con miedo, palpitaciones o falta de aire?”, “¿al manejar siente algún malestar físico?”, “¿ha tenido la sensación de que se va a desmayar?” Después debe preguntarse acerca de las molestias físicas y psicológicas características del trastorno.
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Como ya se mencionó, si las crisis de angustia han dejado temor a nuevos episodios, padecer una enfermedad grave o han modificado de manera significativa las actividades del paciente, debe hacerse el diagnóstico de trastorno de angustia.
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Es prudente determinar los eventos que estuvieron relacionados con la aparición de la sintomatología de angustia. Aun cuando los eventos ambientales son variados, es importante preguntar específicamente acerca del duelo (muerte de un familiar o de un ser querido), la ruptura de una relación (noviazgo, matrimonio), problemas de pareja, pérdida del trabajo, dificultades económicas importantes, alguna enfermedad física, y también acerca del uso de medicamentos, alcohol o drogas.
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Es necesario hacer un interrogatorio completo acerca de los síntomas de otros trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y por abuso o dependencia al alcohol o sustancias debido a que los pacientes con trastorno de angustia pueden tenerlos.
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También debe interrogarse acerca del uso excesivo de cafeína, medicamentos como teofilina, terbutalina, salbutamol, hormonas tiroideas, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, apomorfina), metilfenidato, barbitúricos y benzodiazepinas, drogas (cocaína, anfetaminas, marihuana y nicotina) y alcohol.
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Dado el componente genético del trastorno de angustia es importante interrogar acerca de los antecedentes familiares.
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Es indispensable realizar una evaluación clínica completa para descartar alguna enfermedad física como la epilepsia parcial simple o compleja, alteraciones tiroideas, hipoglucemia, diabetes, padecimientos cardiacos y patologías poco comunes como feocromocitoma, síndrome carcinoide, tumores e hipofosfatemia.
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De manera rutinaria se debe solicitar biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y pruebas de función tiroidea. El ECG es necesario para descartar alguna enfermedad cardiaca asociada. Si existe historia familiar de epilepsia, antecedentes personales de crisis convulsivas, problemas perinatales (amenaza de aborto, distocia en el parto, sufrimiento fetal, uso de fórceps, necesidad de reanimación en el posparto inmediato, uso de incubadora, fototerapia), traumatismo craneoencefálico con pérdida de la conciencia o bien sintomatología sugestiva de problema neurológico (crisis uncinadas, ilusiones visuales como dismetropsias y dismegalopsias, paramnesias como el fenómeno de lo ya visto o ya vivido o de lo nunca visto), debe solicitarse una evaluación neurológica con EEG o mapeo eléctrico cerebral, y en función del resultado recurrir a estudios de imágenes cerebrales, como la resonancia magnética nuclear de cráneo.5,6
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Los factores involucrados en la patogénesis del trastorno de angustia incluyen predisposición biológica y factores psicológicos, cognitivos y conductuales.
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Los estudios de familias de pacientes con trastorno de angustia demuestran que sus miembros tienen cinco veces más probabilidad de padecer este trastorno en comparación con familias sanas. La herencia del trastorno de angustia es de 30 a 40%, similar a la de la depresión. La herencia parece estar asociada con los genes localizados en las regiones que codifican al receptor 2A para adenosina, relacionado con la vasodilatación coronaria,17 y a la enzima COMT (catecol-O-metiltransferasa), que metaboliza a las catecolaminas; ambas regiones se encuentran en el cromosoma 22. El cromosoma 13 parece estar involucrado, como lo señala la coexistencia del trastorno de angustia, las alteraciones tiroideas y la cistitis intersticial.18
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Las teorías biológicas propuestas incluyen la alteración en la regulación de dos sistemas neurotransmisores: aumento de la actividad del sistema noradrenérgico (noradrenalina) y disminución en el funcionamiento serotoninérgico (serotonina). También existe evidencia de una disminución de la actividad del sistema gabaérgico (GABA, ácido gamma-aminobutírico) a nivel del lóbulo de la ínsula.19
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Por otro lado, además de la vulnerabilidad biológica, los pacientes viven experiencias tempranas de pobre parentaje, lo que les ocasiona conflictos de separación e independencia, dificultades para el manejo de la agresión,20 así como el uso de mecanismos de defensa desadaptativos en pacientes psiquiátricos con y sin enfermedad médica.21,22
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La cognición —forma de interpretar las sensaciones corporales y los eventos ambientales— participa en la génesis de las crisis de angustia. Las interpretaciones catastróficas hacen que el paciente malinterprete las sensaciones corporales, generándole ansiedad. La misma ansiedad incrementa las sensaciones corporales, aumentando la ansiedad y dando lugar a interpretaciones de los síntomas de angustia como manifestaciones de una enfermedad física grave (infarto de miocardio, embolia cerebral, hipoglucemia, hipotensión arterial). Las crisis de angustia aparecen cuando el paciente asocia esta falsa alarma con una sensación corporal normal o un evento externo.23
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El tratamiento del paciente con trastorno de angustia debe incluir elementos psicoeducativos, farmacológicos y psicoterapéuticos.
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La psicoeducación consiste en describir de forma didáctica las características y evolución del trastorno de angustia. Es recomendable describir los conceptos de angustia, crisis de angustia y agorafobia. Cada síntoma se relaciona con las características del trastorno de angustia y se señala que son inofensivos, esto es, que no representan una amenaza para la vida del sujeto. Esta información tiene como finalidad convencer al paciente de que las crisis de angustia no son signo de una enfermedad física, y en cambio se trata de respuestas psicológicas al estrés. Pueden ser útiles materiales de autoayuda como el de Anxiety Disorders del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) estadounidense (http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/cuando-el-miedo-consume-trastorno-de-panico/index.shtml).6
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Tratamiento farmacológico
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La imipramina, y posteriormente la clomipramina, antidepresivos tricíclicos que inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina en la hendidura sináptica, fueron los primeros fármacos que demostraron su efectividad en el tratamiento del trastorno de angustia. Estudios posteriores también demostraron la utilidad de la imipramina como terapia de mantenimiento, para evitar la reaparición de las crisis de angustia.
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La administración de antidepresivos es el tratamiento de primera elección. Aunque el alprazolam y el clonazepam son dos benzodiazepinas aprobadas para el trastorno de angustia, se prefieren como tratamiento de primera elección a los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) debido a que no tienen efecto sedante, ni alteran el funcionamiento motor ni cognitivo, muestran menor interacción con el alcohol y no es posible desarrollar dependencia hacia ellos. Los antidepresivos ISRS como el citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina, y el antidepresivo dual venlafaxina, constituyen la principal alternativa de tratamiento.
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Los antidepresivos ISRS producen efectos secundarios a nivel gastrointestinal, cefalea, mareo, temblor, modifican el sueño y la actividad de las plaquetas. El cuadro 14-4 describe la forma de administración (inicial y de mantenimiento), algunas recomendaciones y sus principales efectos secundarios.
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Cuando se usan antidepresivos en el tratamiento de los pacientes con trastorno de angustia, se recomienda seguir los siguientes lineamientos:
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Siempre debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas (la mitad de la dosis inicial habitual), y en quienes hayan tenido experiencias previas negativas con estos antidepresivos, usar la cuarta parte de la dosis.24
Incrementar de manera paulatina la dosis, en general cada siete días, a excepción de la fluoxetina, cuyo lapso debe ser mayor.
Puede administrarse de manera concomitante una benzodiazepina.
Llegar a las dosis más altas toleradas, teniendo en mente que, aunque las crisis de angustia se han controlado, al paciente le llevará mayor tiempo vencer la angustia anticipatoria y la evitación fóbica, así como recuperar su funcionamiento psicosocial.
Deben preverse los efectos secundarios asociados a este grupo antidepresivo, como el aumento de peso a largo plazo, las disfunciones sexuales y la posibilidad de interacción medicamentosa.
Los antidepresivos deben mantenerse por un tiempo adecuado (más de seis meses y cuando menos un año) y después disminuirse poco a poco, para detectar la reemergencia de los síntomas del trastorno y evitar las manifestaciones del síndrome de descontinuación.
No deben usarse medicamentos que carezcan de utilidad para el tratamiento, como los beta bloqueadores.
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Las dosis diarias recomendadas para los antidepresivos son: citalopram, 20 a 40 mg; escitalopram, 10 a 20 mg; fluoxetina, 20 a 40 mg; fluvoxamina, 100 a 300 mg; paroxetina, 20 a 50 mg; sertralina, 50 a 200 mg; y venlafaxina, 75 a 250 mg.6,25 Aunque el tratamiento con estos psicofármacos es bien tolerado puede observarse un aumento transitorio de la ansiedad. Para evitarlo debe comenzarse con la dosis más baja posible y administrar al mismo tiempo una benzodiazepina del tipo del alprazolam o clonazepam; el insomnio puede evitarse administrando el antidepresivo durante el día. El efecto ansiolítico tiene un periodo de latencia de alrededor de 2 a 4 semanas en promedio. Los efectos secundarios consisten en cansancio, mareo, náuseas, disminución del apetito a corto plazo y también aumento de peso con el tiempo.26
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Los antidepresivos ISRS y la venlafaxina son los medicamentos de primera elección como tratamiento del trastorno de angustia. De acuerdo con un metaanálisis reciente, los antidepresivos en orden de utilidad para controlar los síntomas de las crisis de angustia fueron: citalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina y venlafaxina; los menos tolerados fueron reboxetina y fluvoxamina.27
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La comparación directa, en un estudio naturalístico de un año de duración, de cuatro antidepresivos ISRS demostró que los pacientes con mayor mejoría de los síntomas de crisis de angustia fueron los que recibieron paroxetina y citalopram, superioridad que se mantuvo durante los dos primeros meses de tratamiento; los pacientes que desertaron más fueron quienes recibieron fluvoxamina (40%) y fluoxetina (50%).28Los antidepresivos más antiguos, como los tricíclicos (imipramina y clomipramina) pueden resultar útiles, pero sus efectos secundarios son mayores.29
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En las primeras Guías Prácticas de la Asociación Psiquiátrica Americana para el Tratamiento de los Pacientes con Trastorno de Angustia (1998) se señalaba la efectividad de los tratamientos tanto farmacológico como el cognitivo conductual. Se proponía un tratamiento agudo, para ambas terapias, de 12 semanas de duración y continuar por 12 a 18 meses más o por mayor tiempo si existían síntomas residuales. La suspensión del tratamiento se recomendaba sólo en el paciente con mejoría importante o en remisión completa (APA, 1998). El Consenso de Tratamiento del trastorno de Angustia (Consensus Statement on Panic Disorder) del Grupo de Consenso Internacional sobre Depresión y Ansiedad y el Consejo Mundial de Recomendaciones sobre Ansiedad recomendaban 12 meses de tratamiento agudo, seguido de 1 a 2 años de tratamiento adicional o más si se consideraba necesario.30 En las últimas guías de tratamiento de la APA (2009) se proponen seis meses de administración de tratamiento farmacológico y hace las siguientes recomendaciones para el médico y el especialista:
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Determinar si el paciente tiene el deseo de suspender el tratamiento farmacológico, duración de la remisión de los síntomas, la presencia de estresores y apoyos psicosociales, si la estabilidad de otras patologías físicas o mentales están estables y la disponibilidad de enfoques psicoterapéuticos útiles.
Discutir la suspensión gradual y la posibilidad de la recurrencia de los síntomas, la aparición de síntomas de descontinuación (abstinencia).
La suspensión gradual debe hacerse de manera colaborativa evaluando siempre los efectos que vayan emergiendo y las reacciones del paciente.
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Independientemente de lo descrito, la duración del tratamiento debe ser de un año, considerando que cuando sólo se han utilizado psicofármacos como tratamiento del trastorno de angustia, la probabilidad de que los síntomas de ansiedad reaparezcan es alta. Es por ello que el tratamiento farmacológico debe ir acompañado de tratamiento con terapia cognitivo-conductual.
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Las benzodiazepinas que han demostrado ser útiles en el tratamiento del trastorno de angustia son alprazolam y clonazepam principalmente, aunque existe evidencia de la utilidad del lorazepam. La dosis diaria de alprazolam oscila entre 1 y 4 mg, aunque pueden usarse hasta 8 o 10 mg. La dosis habitual de clonazepam es de 1 a 4 mg/día.6 Ambas pueden administrarse junto con un antidepresivo, a las dosis indicadas, por un periodo de dos meses y después retirarse poco a poco. Las benzodiazepinas no deben utilizarse si el paciente tiene antecedentes de abuso o dependencia del alcohol o sustancias.
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El efecto ansiolítico empieza a partir de alcanzar niveles séricos terapéuticos estables, en la primera semana.31 Debido a sus efectos sobre el sistema nervioso central, pueden ocasionar síntomas colaterales como mareo, somnolencia, enlentecimiento y problemas de memoria. Suspender de manera abrupta el tratamiento con benzodiazepinas puede ocasionar que las crisis de angustia reaparezcan o bien ocurran síntomas de abstinencia.25
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Tratamiento psicoterapéutico
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El trastorno de angustia persiste debido a los temores que experimenta el sujeto, ocasionándole niveles altos de angustia y haciéndolo evitar las situaciones que la exacerban; el tratamiento indicado es la terapia cognitivo-conductual.
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El modelo cognitivo propone que las crisis de angustia ocurren cuando el individuo percibe que las sensaciones corporales representan un peligro, interpretándolas como manifestaciones de una enfermedad grave. Por ejemplo, el paciente puede desarrollar una crisis de angustia si malinterpreta las palpitaciones que experimenta como evidencia de que sufrirá un infarto, el temblor como indicativo de que perderá el control o la razón. Estas interpretaciones catastróficas pueden surgir también asociadas al enojo o al efecto estimulante de la cafeína. Se establece un círculo vicioso que inicia con la percepción de un estímulo que se interpreta como amenazador, lo que ocasiona un estado de aprensión; si las sensaciones corporales que acompañan dicho estado son malinterpretadas, el paciente experimenta mayor temor, mayores síntomas corporales, y así sucesivamente, hasta que ocurre una crisis de angustia.
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El hecho de que los mismos pacientes con trastorno de angustia describan pensamientos de peligro inminente durante la crisis de angustia y que los asocien a sensaciones corporales, sustentan al modelo cognitivo del trastorno de angustia. Otras evidencias que apoyan este modelo son: 1) tanto los pacientes como los sujetos normales experimentan las mismas sensaciones corporales cuando se les administra lactato de sodio, pero sólo los que interpretan catastróficamente los síntomas físicos presentan crisis de angustia. 2) La terapia cognitiva hace remitir a las crisis de angustia cambiando las interpretaciones catastróficas por formas de pensar más racionales.6
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Además de la reestructuración cognitiva, la terapia cognitivo-conductual incluye la exposición a las situaciones que el sujeto ha estado evitando para no experimentar la angustia. La duración del tratamiento es de 12 semanas en promedio en los casos no complicados y su efectividad cercana a 70%.5,6,32