Capítulo 15: Psicosis

El término “psicosis” fue introducido a la psiquiatría por Ernst von Feuchtersleben en el siglo XIX, un término que hereda la concepción grecorromana de locura y se opone a lo que se conceptualizó como neurosis. La psicosis es un concepto que básicamente se entendía como la confusión entre el mundo interno y el externo, este concepto ha evolucionado en forma gradual, apoyándose en aportaciones de Cullen, Morel, Kraepelin, Bleuler, Jasper, Ey y Schneider, entre otros. Actualmente la definición de psicosis para la American Psychiatric Association (APA) es: “un trastorno mental importante de origen orgánico o emocional, en el cual la capacidad de una persona para pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y conducirse de manera apropiada está suficientemente deteriorada como para inferir gravemente con la capacidad para satisfacer las demandas ordinarias de la vida”; además, existe un fallo en la capacidad de evaluar el mundo exterior de manera objetiva y diferenciar de forma adecuada entre dicho mundo exterior y el interno. Este fallo requiere por fuerza la presencia de alucinaciones (percepciones sin objeto) o ideas delirantes (creencias anómalas o falsas irreductibles a la lógica).

Cualquier entidad que cumpla con estas características gana el apelativo de psicosis. Dentro de los cuadros que cursan con síntomas psicóticos existe una gran variedad de trastornos nosológicos, el más representativo por su gravedad y cronicidad es la esquizofrenia, pero hay otros dignos de mención, como los trastornos delirantes primarios, las psicosis breves, reactivas o secundarias a causas demostrables, así como patologías dependientes de la cultura.

Concepto

El concepto de esquizofrenia se ha construido de forma paulatina. Desde el punto de vista histórico, en la década de 1850-1859 Morel estableció el término démence précoce para referirse a un estado de déficit cognitivos en la adolescencia; Kahlbaum lo enriquece con el concepto de catatonía; Hecker con hebefrenia; Kraepelin observó que el término de Morel y la demencia paranoide eran entidades similares de un mismo padecimiento, el cual nombró dementia praecox. En 1911, Bleuler acuñó el término “esquizofrenia” o grupo de esquizofrenias, basado en la cronicidad e incapacidad de los pacientes. En la década de 1930-1939, Schneider enumeró los primeros criterios diagnósticos, los cuales se han integrado a clasificaciones actuales como la CIE-10, que define a estos trastornos de forma operacional: “Trastornos esquizofrénicos, que se caracterizan en general por distorsiones fundamentales y características del pensamiento y de la percepción, y por los afectos embotados e inapropiados. La claridad de la conciencia y la capacidad intelectuales están conservadas por lo general, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficit cognoscitivos”. Se considera una enfermedad incapacitante que se sitúa como una de las primeras 10 causas de discapacidad a nivel mundial (entre los trastornos mentales en la actualidad ocupa el tercer lugar), según la Organización Mundial de la Salud (OMS).¹

Epidemiología

A lo largo de la historia ha sido difícil establecer con claridad si este trastorno puede ser caracterizado por tasas de incidencia y prevalencia constantes. Los datos reflejan que se mantiene de forma relativa y uniforme. La incidencia del padecimiento en un año ha sido estimada en 0.2/1 000 habitantes/año,² con un rango que varía de 0.11/1 000 a 0.70/1 000 habitantes/año,³ y una prevalencia en un rango de 2.7 a 8.3 en 1 000 habitantes. En México, Caraveo y colaboradores,^4,5 encontraron que los trastornos esquizofrénicos están presentes entre 1 y 2% de la población mexicana. Warner,⁶ en una extensa revisión, reportó una incidencia anual, mundial y corregida por edad, de 10 a 40 casos nuevos por cada 100 000 habitantes.

Edad de inicio

Existe una relación entre sexo y edad de aparición de la esquizofrenia. En los varones llega a presentarse unos 3 a 5 años antes que en las mujeres. Los hombres muestran un pico entre las edades de 15-25, con 18 años como promedio, después éste decae de forma constante. En las mujeres, en cambio, hay un rango más amplio de aparición del trastorno, el cual varía entre los 23 a 35 años, con promedio de 25 años, para después decaer y volver a presentar otro aumento alrededor de los 45-49 años, aunque más raro. La relación hombre/mujer es 1:1,^7,8 es rara la aparición antes de los 10 años de edad o después de los 40.^6,9

Etiología y factores de riesgo

No existe un origen único de esta enfermedad, por ello se considera multifactorial. Los factores de riesgo presentes se han integrado en el modelo diátesis-estrés, el cual intenta explicar la interacción de una predisposición hereditaria (vulnerabilidad biológica) con sucesos vitales procedentes del ambiente (interacción gen-ambiente) que precipitan la aparición del trastorno. La pregunta clave se refiere a la posibilidad de explicar la psicosis y la esquizofrenia sólo por bases genéticas, o si factores ambientales la justifican total o parcialmente, y cuál es la interacción entre éstos. Se sabe que la sensibilidad al estrés puede ser crítica en el inicio o en las recaídas de la esquizofrenia. El sustento biológico radica en la influencia conocida que tiene el estrés sobre los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgicos, GABAérgicos y serotoninérgicos). El estresor pudo haber desencadenado el trastorno psicótico a una edad más temprana en una persona susceptible.

Existen dos modelos para explicar el origen del padecimiento: 1) el modelo de la neurodegeneración, que sostiene un progresivo deterioro neuronal en la enfermedad y cambios degenerativos, explicados por una apoptosis progresiva. Este modelo tiene como crítica principal que el deterioro global producido por una apoptosis progresiva no permitiría las medidas tan estables de la función cognitiva ni la integridad del sistema neuronal. 2) El otro modelo explica la génesis a través de alteraciones del neurodesarrollo, ya que la evidencia sugiere que múltiples factores genéticos y ambientales parecen estar presentes antes de la aparición del cuadro clínico, así como los defectos de la migración y estructuración neuronales.¹⁰

Factores genéticos

La vulnerabilidad de presentar esquizofrenia se considera multigénica o poligénica, ya que no es posible explicarla por la presencia o ausencia de un gen único, ni por un patrón de herencia mendeliana. Los datos indican que la enfermedad no se hereda per se, lo que se hereda es la susceptibilidad a padecerla. El factor de riesgo más importante para la esquizofrenia es tener un pariente afectado con el mismo trastorno, con un riesgo de desarrollar la enfermedad a lo largo de la vida alrededor de 10% para familiares de primer grado con un afectado y hasta 48% para quienes tienen dos familiares enfermos, en comparación con 1% para la población general.

En estos estudios, sólo 20% de los pacientes presenta antecedentes de la enfermedad en familiares de primer grado, y 37% de los pacientes posee historia familiar de esquizofrenia, por lo que la mayoría siguen siendo casos de novo. Los estudios en gemelos reportan una concordancia de 46% para gemelos monocigotos y sólo 14% para los dicigotos. La heredabilidad se ha determinado en 80%, lo que significa que los genes explican entre 63 y 85% de la vulnerabilidad a padecer esquizofrenia (cuadro 15-1).

Factores ambientales

Los factores de riesgo ambiental y psicosocial pueden provocar variaciones en la incidencia de la esquizofrenia, pero son insuficientes para explicar por sí mismos el origen del trastorno; es aún prematuro asumir una relación directa entre los eventos estresantes durante la infancia y la presencia de esquizofrenia.^11,12

Las complicaciones obstétricas prenatales y perinatales son señaladas como factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la enfermedad. Cualquier complicación que implique hipoxia en el producto aumenta el riesgo de esquizofrenia; tales complicaciones por sí solas no tienen efecto específico sobre el desarrollo de la enfermedad, sólo confieren un mayor riesgo.

La estación del nacimiento se considera factor de riesgo, ha predominado en 5 y 8% de nacimientos de personas con esquizofrenia entre invierno y primavera. Otro factor asociado es la edad paterna avanzada al momento de la concepción.

Los hombres con diagnóstico de esquizofrenia presentan una mayor gravedad de síntomas negativos, déficit cognitivo, alteraciones estructurales a nivel cerebral y de parámetros neurofisiológicos en comparación con el grupo de mujeres.⁷ Los factores étnicos y raciales como clase social, edad, sexo y estado migratorio son poco consistentes.

La prevalencia y número de casos nuevos de esquizofrenia se reportan en mayor proporción entre los miembros de estratos socioeconómicos bajos. Existen dos posibles explicaciones: la teoría de la causalidad social (las condiciones del medio ambiente como causantes de la enfermedad) y la teoría de la selección social (el estrato socioeconómico bajo como consecuencia de la enfermedad).¹³

En torno a la urbanización, los reportes relacionan elnacimiento en un lugar urbano con incremento en el riesgo para esquizofrenia y otras psicosis no afectivas.^14-16 Entre los eventos adversos estresantes que podrían relacionarse con la esquizofrenia se encuentran: abuso físico, violencia doméstica, cuidados por personas ajenas a la familia, separación de los padres o divorcio, abuso sexual, enfermedad mental de uno de los padres o muerte de uno de ellos.¹⁷

Fisiopatología

La esquizofrenia es el producto de una alteración cerebral sutil que se relaciona con alteraciones de la dopamina y que se piensa puede producir dificultades en la conectividad neuronal; para su estudio se puede dividir en aspectos funcionales y estructurales.

Entre los aspectos funcionales, la aproximación más importante es la teoría dopaminérgica, la cual comenzó como serendipia y nace con el descubrimiento de los antipsicóticos y su mecanismo de acción sobre los receptores 2 a dopamina (D₂). Esta teoría relaciona la presencia de psicosis con el aumento de la acción de la dopamina y otras monoaminas por medio de una hiperactividad dopaminérgica primaria en todos los receptores dopaminérgicos, por un exceso del neurotransmisor o por una sensibilidad del receptor aumentada,¹⁸ pero sus resultados siguen siendo contradictorios, ya que no explica el resto de síntomas de la enfermedad.

Es hasta la reformulación teórica basada por la presencia específica de receptores D₂ en áreas del cerebro medio y receptores D₁ en áreas corticales que se amplía la hipótesis, pues existe una separación de receptores de dopamina y su funcionamiento, esto sugiere que la esquizofrenia se caracteriza por una hipodopaminergia frontal y una hiperdopaminergia estriatal. Entonces, la presencia de una hiperactividad dopaminérgica D₂ limitada a las vías mesolímbicas explicaría los síntomas positivos, pero los negativos estarían explicados por la hipoactividad dopaminérgica D₁ prefrontal. Utilizando estos conceptos, recientemente se ha postulado que:

1. Múltiples impulsos interactúan para desencadenar la desregulación estriatal dopaminérgica que tiene como vía final la psicosis.

2. El área de la desregulación dopaminérgica se desplaza del receptor D₂ postsináptico hacia un nivel de control dopaminérgico presináptico.

3. La desregulación de la dopamina se relaciona con la propensión a la psicosis más que con la esquizofrenia.¹⁸

Los receptores a serotonina se han relacionado con la enfermedad, ya sea por el papel trófico del sistema 5-HT en el neurodesarrollo, o por las interacciones de este sistema con las neuronas dopaminérgicas y la alteración de la activación mediante los receptores 5-HT_2A en la corteza prefrontal ya que presentan una menor expresividad.

También se maneja la hipótesis de una desregulación del tono glutamatérgico en la esquizofrenia, descubierto por estudios con fenciclidina, ya que esta sustancia compite con el glutamato en el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) y produce una psicosis indistinguible de la esquizofrenia, basado en la acción directa sobre el receptor y por interacciones con el tono dopaminérgico, además de formas leves de neurotoxicidad por glutamato. Otros neurotransmisores también se relacionan con la esquizofrenia, alteraciones del ácido gamma-amino-butírico (GABA), algunos neuropéptidos, receptores adrenérgicos y segundos mensajeros.

En los aspectos estructurales el hallazgo más consistente son los ventrículos laterales dilatados, en porcentajes de 20 a 75%, y la disminución del volumen cortical, en comparación con controles. Otras anomalías menos consistentes que se han reportado son disminución de tamaño de los hipocampos, pérdida del volumen subcortical y disminución del volumen del tálamo dorsal.

Se han descrito alteraciones de la citoarquitectura neuronal en los pacientes, en especial una displasia en la corteza entorrinal, desorganización de las neuronas del hipocampo y alteración de la distribución de las células gliales, estos hallazgos resultan poco específicos, pero apoyan la teoría de que la esquizofrenia podría ser una alteración del neurodesarrollo. Desde el punto de vista histológico, no se observa gliosis como elemento intrínseco, pero otras observaciones afirman que el tamaño del cuerpo neuronal es menor, sobre todo en las neuronas de la corteza prefrontal dorsolateral, en las células cerebelosas de Purkinje y en las neuronas piramidales del hipocampo que muestran una agrupación más densa y desordenada, además de presentar una menor ramificación dendrítica.

Características clínicas

El diagnóstico de esquizofrenia es clínico, no hay ningún biomarcador diagnóstico y tampoco se han determinado síntomas patognomónicos; se realiza a través de una serie de síntomas que se agrupan en criterios diagnósticos y en su conjunto lo establecen. Los signos y síntomas se combinan con factores clínicos adicionales, como la edad de inicio, duración (>6 meses), consecuencias sociales, entre otros. Existen tres dimensiones clínicas sintomáticas y dos complementarias.

La primera dimensión es la sintomatología psicótica, positiva o productiva. En ella predominan las ideas delirantes y las alucinaciones. Las primeras son alteraciones del contenido del pensamiento, definidas como creencias irreductibles a la lógica en donde falla el juicio de realidad, y los juicios emitidos son erróneos porque están basados en premisas falsas. Existen muchos tipos de ideas delirantes, las principales son las de carácter persecutorio, de referencia, daño, nihilistas, de grandeza, místico-religiosas, mesiánicas, somáticas, de robo, eco o inserción de pensamiento, entre otras. En cambio, las alucinaciones son una alteración de la percepción e involucran todos los órganos de los sentidos, pero son más frecuentes las auditivas, seguidas de las visuales y cinestésicas. Las auditivas van desde ruidos simples o murmullos, hasta una o varias “voces” que comentan la actividad del sujeto.

La segunda dimensión es la de los síntomas negativos o de déficit; involucra una limitación en el abanico emocional (afecto aplanado), disminución del interés social, reducción de la productividad del pensamiento y del lenguaje (alogia), incapacidad para experimentar placer (anhedonia) y una disminución de la actividad dirigida a un objetivo (abulia). Cerca de 60% de pacientes presenta estos síntomas, los cuales son los más estables a lo largo del tiempo y los que más se asocian a la disfunción social y laboral del trastorno.

Una tercera dimensión es la desorganización y la cognitiva. En ésta, la conducta y el pensamiento se encuentran desorganizados, lo que limita el autocuidado del paciente. Existen alteraciones del movimiento y del comportamiento social, aislamiento, dificultades para concluir ideas e incluso palabras. Cuando el rango sintomático abarca la cognición, se ven involucradas las dificultades en las funciones ejecutivas, la atención, memoria y funcionalidad del intelecto de forma global. La discriminación de experiencias sociales, la dificultad de filtrar y clasificar la información del exterior o la atribución del significado de las mismas, reflejan la alteración de los procesos cognitivos fundamentales.

Las otras dimensiones complementarias son la de excitabilidad y agitación, y la ansiosa y depresiva. En la primera predominan los síntomas reflejados en comportamientos explosivos, impulsivos, de irritabilidad, agresividad e hiperactividad. La segunda la comprenden síntomas afectivos como cuadros depresivos, de ansiedad, minusvalía, culpa, desesperanza, e incluso ideas de muerte o suicidas, ya que el riesgo suicida en estos pacientes es de 10%, aproximadamente.

Los síntomas son muy variables, cambian entre cada paciente, esta enorme heterogeneidad en la expresión de los síntomas refleja la dificultad en la precisión del mismo, para ello, el diagnóstico se basa en una serie de criterios diagnósticos agrupados en dos grandes clasificaciones sintomáticas con el fin de volverlo más estandarizado; la del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, Quinta edición, Texto revisado (DSM-5), y la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, 10a edición (CIE-10), que comparten la mayoría de síntomas (cuadro 15-2) y se han descrito varios subtipos de esquizofrenia (cuadro 15-3). El DSM-5 no contempla subtipos, excepto la catatonia.

Evolución de la enfermedad

La evolución de la esquizofrenia es tan variable como sus síntomas, pero puede reducirse de forma empírica en un número limitado de patrones que los pacientes siguen clínicamente a lo largo del padecimiento, estos patrones se han incorporado con algunas variaciones a las clasificaciones diagnósticas.

1. Único episodio psicótico seguido de una remisión completa.

2. Único episodio psicótico seguido de remisión incompleta.

3. Dos o más episodios psicóticos, con remisión completa entre episodios.

4. Dos o más episodios psicóticos con remisión incompleta entre episodios.

5. Enfermedad psicótica continua (sin remisiones).

En el estudio del seguimiento de la enfermedad se ha establecido que existe una recuperación duradera de 20-26% de los casos, y una permanencia en hospitales a nivel mundial de 44%. Se estima que 14-24% de los pacientes presentan un trastorno grave, de 1 a 4% evoluciona de manera abrupta con un deterioro rápido (evolución catastrófica), y cerca de 50-75% logra la estabilización en un rango de cinco años.¹⁹

La historia del padecimiento se puede articular en varias fases: una prodrómica, conformada por la presencia de aislamiento social, cambios sutiles en las respuestas conductuales y emocionales, además del pensamiento y la atención. Esta fase se ha observado en la mayoría de los pacientes que desarrollan esquizofrenia, los cuales han tenido un periodo de síntomas prodrómicos no psicóticos, con un promedio de duración de meses a años.

En la fase activa, donde predominan los síntomas positivos, se realiza por lo general el diagnóstico de esquizofrenia. La presencia de síntomas es episódica o continua con grados variables de recuperación, estos episodios son impredecibles y se caracterizan por fenómenos estresantes como el uso de drogas, abandono del tratamiento, entre otros. En general, esta fase dura entre 5-10 años.

En una última fase, la residual, hay mejoría gradual y resolución de la fase activa (nunca una recuperación total), aunque la enfermedad se atenúa, los signos patológicos persisten y la disfunción casi nunca desaparece (figura 15-1).

Pródromos

El grupo de sujetos con riesgo de presentar psicosis se incluyen en un término denominado grupo de ultra alto riesgo (UAR); son aquellos que presentan signos apenas detectables, que sugieren una enfermedad mental o en los que se encuentran marcadores biológicos que indican la predisposición para un trastorno mental, pero que no cumplen los criterios en el momento actual. En este grupo se encuentran los hijos de personas con esquizofrenia o cualquier otro familiar con el padecimiento. Los estudios muestran que los sujetos que cumplen criterios para UAR en psicosis tienen una tasa de 30-40% para conversión a psicosis dentro de un año de seguimiento.

Los síntomas que se pueden presentar en el síndrome prodrómico son: suspicacia, grandiosidad, alteraciones en la percepción, lenguaje desorganizado, abulia, pobre expresividad emocional, disminución del funcionamiento, comportamiento o apariencia extraña, pensamientos extraños y aislamiento.

El tratamiento se divide en: a) manejo no farmacológico, en el cual los pacientes deben permanecer bajo manejo expectante, y b) manejo farmacológico y psicoterapéutico, consiste en el tratamiento de los síntomas psicóticos emergentes, depresión o ansiedad. El uso de fármacos antipsicóticos en la fase prodrómica aún se encuentra bajo investigación, por lo que se recomiendan estrategias terapéuticas psicosociales.^20-22

Primer episodio psicótico

Un primer episodio de psicosis es la irrupción de síntomas psicóticos ocurridos por vez primera en la vida del paciente, se define como el inicio del síndrome psicótico: alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones formales del pensamiento o conductuales y deterioro en el funcionamiento global. Toda esquizofrenia tuvo su inicio como un primer episodio de psicosis, pero es preciso recalcar que no todos los primeros episodios de psicosis evolucionarán a esquizofrenia.

La estrategia más accesible para el estudio de pacientes con un primer episodio psicótico es a través de los pacientes que ingresan por primera vez a un servicio especializado (por lo general requieren hospitalización) para recibir atención.^23,24

Otro aspecto importante es verificar la estabilidad del diagnóstico a través del tiempo.²⁵ Un paciente con un primer episodio psicótico debe ser sujeto a una evaluación médica completa, para descartar las causas médicas (en especial enfermedades neurológicas) y los trastornos mentales diferentes al espectro esquizofrénico, que también pueden cursar con síntomas psicóticos en algún momento (trastorno bipolar, depresión grave de tipo psicótico, trastornos graves de personalidad, entre otros).

El tratamiento consiste en la elección del antipsicótico adecuado, bajo el esquema de la dosis mínima efectiva con una menor propensión a ocasionar síntomas extrapiramidales. Se alcanza una titulación de la dosis en forma gradual y evalúa la presentación de efectos adversos. Los estudios de tratamiento sustentan la efectividad de este tipo de medicamentos tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento (prevención de recaídas), por lo menos durante los primeros dos años después de haber alcanzado la estabilización. Un paciente con un primer episodio tiene más posibilidades de responder al tratamiento farmacológico que un paciente en una fase crónica, con múltiples episodios o recaídas, aun cuando existe una proporción menor de personas que serán refractarias desde un inicio. El tratamiento farmacológico antipsicótico debe acompañarse de intervenciones como la psicoeducación y de tipo psicosocial. Tanto el paciente como su familia pueden beneficiarse de intervenciones psicoterapéuticas para mejorar el pronóstico.

Duración de la psicosis no tratada (DPNT)

La DPNT es el tiempo entre la presentación de los síntomas psicóticos y la atención médica oportuna, este tiempo es relativamente largo, con un promedio de 1 a 2 años, con una media de aproximadamente 26 semanas. En México, la media reportada es de 64 semanas, este retraso podría obedecer a que el primer contacto lo realizan con el médico general, el cual no identifica este trastorno en forma oportuna y, por tanto, retrasa su canalización a los servicios psiquiátricos, un largo periodo de DPNT se relaciona con una peor evolución global y guarda relación con: a) menor probabilidad de remisión completa; b) peor respuesta al tratamiento; c) peor capacidad crítica y conciencia de la enfermedad; d) peor integración social.

La intervención temprana disminuye el tiempo de respuesta al tratamiento en el primer episodio psicótico.^26-28

Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad es crónico, entre 60 a 70% de los casos presenta recurrencias, cuya remisión es incompleta por la persistencia de síntomas leves, una remisión completa es poco frecuente. Por lo general, predominan de forma longitudinal los síntomas negativos, los cuales se asocian a un peor funcionamiento social o laboral y a la marcada incapacidad crónica.

Los factores que empeoran el pronóstico son: cumplimiento terapéutico deficiente, que en un gran porcentaje es abandonado o insuficiente (de 45 hasta 74% a 18 meses),²⁹ lo que favorece las recaídas y rehospitalizaciones, ya que cerca de 90% de los pacientes sin medicación recaerá en algún momento del curso del padecimiento, y las múltiples recaídas se asocian a una menor respuesta al antipsicótico, aumento del deterioro cognitivo y de la función del paciente, entre más recaídas se padezcan mayor el tiempo para lograr la remisión. Otros factores de mal pronóstico son el subtipo desorganizado, edad de inicio menor, mayor DPNT, abuso o dependencia a drogas, peor funcionamiento premórbido, pacientes solos, solteros o separados, mala red de apoyo social o familiar, pobreza, alta emoción expresada en las familias y alta comorbilidad.

El resto de factores que se asocian a un mejor pronóstico son: inicio agudo, inicio en edad avanzada, episodio único, antecedentes de trastornos afectivos, alto coeficiente intelectual, subtipo paranoide, inicio agudo asociado a un estresor, predominio de síntomas positivos y mejor estado laboral.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia comprende aspectos farmacológicos y psicosociales, pero los antipsicóticos son hasta el momento la piedra angular.

Tratamiento farmacológico

El primer medicamento que resultó efectivo para tratar la esquizofrenia fue la clorpromazina, descubierto como antipsicótico en 1952, revolucionó la forma de tratar a los pacientes, permitiendo que egresaran de los hospitales donde estaban asilados. Se demostró que las personas tratadas con estos fármacos muestran menores índices de recaídas y la mejoría es más notoria entre más pronto se instale el tratamiento, ya que producen una respuesta clínica satisfactoria entre 60-70% de los casos. Tales cifras son válidas para los antipsicóticos de primera generación (APG) y de segunda generación (ASG); que quedan alrededor de 30% de pacientes que no responden o son resistentes al tratamiento.

Los APG típicos —antes llamados neurolépticos— comprenden un grupo farmacológico amplio (fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, etc.), pero todos son antagonistas competitivos de los receptores D₂ de dopamina; el bloqueo puede ser reversible o irreversible, dependiendo del fármaco. Son más efectivos para el tratamiento de síntomas positivos, la mejoría sobre los síntomas negativos o cognitivos es muy pobre. Tienen efectos secundarios amplios, los más reportados son: 1) parkinsonismo medicamentoso frecuente (>20%), se caracteriza por la tríada: aquinesia, rigidez y temblor; 2) acatisia, definida como la sensación subjetiva de estar en constante movimiento, se observa por una constante inquietud, presente en más de 21% de los casos; 3) distonía de torsión, es una contractura sostenida de cualquier grupo muscular, es dolorosa y puede considerarse como urgencia, ocurre en 7%; 4) disquinesia tardía, efecto producido por el uso prolongado de estos fármacos, consiste en movimientos involuntarios de cualquier grupo muscular. Otros efectos secundarios pueden ser la hiperprolactinemia, leve aumento de peso, crisis convulsivas y síndrome deficitario producido por neurolépticos (cuadro 15-4).

El otro gran grupo farmacológico son los ASG o atípicos, también son heterogéneos y podría cada uno ser una familia farmacológica por sí misma, sus dosis son igual de variadas. Su mecanismo de acción es diferente, la unión al receptor de la dopamina D₂ es por un breve tiempo, ya que se separan al alcanzar su punto de equilibrio (constante de disociación), estos fármacos no sólo utilizan D₂, sino el resto de receptores para dopamina D₁, D₃, D₄ y en menor grado D₅. Tienen afinidad por los receptores de serotonina y son agonistas del receptor 5-HT_1A; presentan una mayor respuesta contra los síntomas negativos y cognitivos. La clozapina fue el primero de ellos, se considera al momento el mejor tratamiento que existe para la enfermedad y su uso se limita principalmente para pacientes refractarios, ya que 1% de los pacientes tratados presenta agranulocitosis. Tienen un menor perfil de producir efectos adversos de tipo extrapiramidal y disquinesia tardía, pero presentan alteraciones metabólicas, como aumento de peso (de 1 a 11 kg); alteraciones en los lípidos séricos, sobre todo en los triglicéridos, hiperprolactinemia y aumento de la resistencia a la insulina.

Las metas del tratamiento van encaminadas a reducir o eliminar la mayor cantidad de síntomas, mejorar la calidad de vida, la adaptación, el funcionamiento, promover y mantener la recuperación el máximo tiempo posible. El tratamiento se divide en tres fases:

1. Fase aguda. Los síntomas psicóticos están presentes y pueden condicionar periodos de agitación, ansiedad e insomnio. Es indispensable la protección del paciente y de terceros en caso de un comportamiento caótico o desorganizado, no hay un tratamiento básico para esta fase, lo indispensable es instalar la medicación antipsicótica con base en la preferencia del médico o a la disponibilidad del fármaco.

2. Fase de estabilización. No todos los síntomas se resuelven a un mismo ritmo, el retorno a la estabilidad es gradual y se intenta consolidar la mejoría sintomática. Es posible que se requieran leves ajustes al tratamiento, sobre todo cuando hay efectos adversos. Se intenta además reducir la posibilidad de recaída, mejorar la adaptación social, mantener la recuperación, se inicia cuando es posible la terapia psicosocial y la psicoeducación.

3. Fase de mantenimiento. En esta última fase lo más importante es el mantenimiento del tratamiento elegido, limitar las recaídas, evitar los efectos adversos o controlarlos y continuar o finalizar la rehabilitación psicosocial.

Tratamiento psicosocial

La mejor estrategia para los pacientes con esquizofrenia se constituye por una combinación del tratamiento psicofarmacológico y las intervenciones psicosociales. Los pacientes que reciben la terapia combinada tienen una mejoría considerable en el funcionamiento psicosocial, en la actividad global, además de un menor porcentaje de recaídas y rehospitalizaciones, mayor adherencia tanto al tratamiento farmacológico como a su asistencia a la consulta externa.^30,31

El tratamiento psicosocial consiste en diversos métodos para mejorar las aptitudes sociales, la autosuficiencia, aptitudes prácticas de la vida cotidiana y la comunicación interpersonal del paciente con esquizofrenia. Su objetivo es permitir que las personas gravemente enfermas puedan adquirir aptitudes sociales y profesionales que les permitan vivir de forma independiente. Este tipo de tratamiento se puede realizar en distintos escenarios, por ejemplo, en hospitales, centros de salud con servicio de psiquiatría, centros ambulatorios, hospitales de día y domicilios o clubes sociales.

Es factible identificar cuatro abordajes terapéuticos distintos para el tratamiento psicosocial:

1. Entrenamiento en habilidades sociales.

2. Reestablecimiento cognitivo.

3. Intervenciones psicoeducativas orientadas hacia el afrontamiento (dirigidas a los familiares).

4. Terapia cognitivo-conductual de los síntomas positivos.

En general, después de la rehabilitación, los pacientes pueden incorporarse otra vez a la vida laboral, siempre y cuando sea en un empleo con horarios cortos y ambiente poco estresante, ya sea un trabajo normalizado (como cualquier otro trabajador) o un trabajo protegido (diseñado especialmente para los individuos con alguna necesidad especial).³²

Psicosis secundaria a causa médica

Frente a las psicosis funcionales clásicas como la esquizofrenia existe otro grupo importante de psicosis consideradas como la expresión directa de una enfermedad médica cerebral o extracerebral (exógenas u orgánicas). El diagnóstico de esquizofrenia continúa siendo de exclusión, por lo que en primera instancia debe ser descartada la presencia de una psicosis secundaria. Este grupo de psicosis se caracterizan por tener en común una etiología demostrable, una enfermedad o lesión cerebral u otra afección causante de disfunción cerebral. Existe una relación cronológica evidente entre los hallazgos somáticos y la psicosis.

El diagnóstico diferencial es sintomático, los síntomas más frecuentes son la alteración del estado de conciencia, que es sugerente de una enfermedad somática de base, las alucinaciones no auditivas. Las amnesias y paramnesias son más comunes en problemas de base médica. Adicionalmente, debe establecerse la diferencia con dos principales síndromes: delirium y demencia.

Delirium

Este síndrome siempre tiene una causa médica subyacente, de presentación habitual en el hospital general en comparación con las salas psiquiátricas. La presencia de este síndrome indica mal pronóstico, se asocia a elevadas probabilidades de mortalidad en el primer año, entre 26 y 40%.³³ El síntoma básico es la alteración del estado de conciencia, donde es característica la fluctuación de los síntomas durante el día, con tendencia a la exacerbación durante la noche. Inicialmente puede aparecer sensación de inquietud, irritabilidad, confusión e incoherencia en el lenguaje. En una etapa posterior aparecen las alucinaciones (principalmente visuales) y una alteración del estado de conciencia, desorientación temporoespacial y labilidad emocional. A partir de un estado de hipoactividad puede progresar hasta un grado de agitación psicomotriz. En general, las alucinaciones e ideas delirantes de los pacientes con esquizofrenia son más constantes y denotan mayor organización que las de un paciente con delirium.

Demencia

El otro síndrome es el demencial. Se debe a una afectación cerebral de naturaleza crónica y progresiva; a diferencia del síndrome anterior, no se caracteriza por tener una alteración del estado de conciencia. El síndrome afecta las funciones corticales superiores: la memoria está limitada para fijar eventos recientes y progresivamente se extiende a recuerdos remotos. También se ve afectada la orientación, la comprensión, el cálculo, el aprendizaje, el lenguaje y el juicio. Existe deterioro en el área afectiva, mostrando labilidad, incontinencia emocional y respuestas emocionales inapropiadas.

Diagnóstico diferencial

Enfermedades específicas más frecuentes a considerar dentro del diagnóstico diferencial:

1. Enfermedades infecciosas. En especial afecciones del sistema nervioso central, como encefalitis y meningitis. También se ha descrito una variedad de cuadros en el curso del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (delirium, demencia y otros trastornos con psicosis).

2. Tumores cerebrales. La presentación inicial de síntomas psiquiátricos sobre los signos neurológicos se debe a su localización (tumores frontales). Los síntomas psicóticos en el curso evolutivo en forma habitual se acompañan de trastornos en el estado de conciencia, dependiente del tiempo de evolución y localización del tumor.

3. Traumatismos craneoencefálicos.^34,35 Este evento debe contar con elementos significativos; pérdida del estado de alerta, alteraciones de la memoria con relación temporal al traumatismo o un déficit neurológico focal. No hay predominio de síntomas negativos a diferencia de la esquizofrenia.

4. Enfermedades endocrinas y metabólicas. Principalmente padecimientos tiroideos (hipotiroidismo, hipertiroidismo) y afecciones de la glándula suprarrenal (enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison). Entre los padecimientos metabólicos se encuentran las encefalopatías de diferente índole, que se presentan principalmente con alteraciones del estado de conciencia.

5. Enfermedad de Parkinson. Pueden presentarse síntomas psicóticos en 20 a 30%de los casos, después surgen estados confusionales e incluso delirium.

6. Esclerosis múltiple. En la esfera psiquiátrica predominan los síntomas afectivos, pero los síntomas psicóticos tienen una incidencia significativa.

7. Epilepsia (schizophrenia-like).³⁶ La prevalencia de psicosis en pacientes con epilepsia se encuentra cerca de 7%, es más elevada para la epilepsia del lóbulo temporal. Suelen tener un curso episódico. Los siguiente síntomas pueden sugerir etiología epiléptica: paramnesias (alteraciones del sentido del tiempo [déjà vu, jamais vu, precogniciones]), cambios súbitos de humor, alucinaciones no auditivas (olfatorias, gustativas, visuales, somáticas), hiperreligiosidad, desinhibición, impulsividad, hipersexualidad. Estos síntomas de manera general se conocen como sugerentes de “organicidad”.

Trastornos psicóticos agudos transitorios^37-39

Tienen un comienzo abrupto (de 48 horas a menos de dos semanas), sus síntomas son polimorfos y se asocian a algún estrés agudo. La evolución que presentan estos trastornos en la mayoría de los casos tiende a la recuperación en tres meses o menos; es más común en jóvenes. Un grupo menor de pacientes con el tiempo desarrollará esquizofrenia; sin embargo, no es una condición determinante. El parámetro más importante para la diferenciación es el tiempo (duración breve) y el grado de recuperación; para establecer el diagnóstico es necesaria la recuperación completa al nivel de funcionalidad previa. Es indispensable descartar una condición médica causal o un trastorno secundario a sustancias. Algunos pacientes con trastornos de personalidad son más susceptibles a presentar un trastorno psicótico breve: paranoide, esquizotípico y límite.

En cuanto al curso y pronóstico, entre 20 y 30% evolucionará hacia trastornos psiquiátricos graves (en especial esquizofrenia y trastorno bipolar). El tratamiento puede iniciarse intrahospitalariamente, sobre todo para proteger al paciente y completar su evaluación. Los medicamentos de elección son los antipsicóticos, la elección de éstos depende de la experiencia y las manifestaciones clínicas. Los ASG tienen menos probabilidades de ocasionar efectos secundarios a nivel motor o extrapiramidales. La administración parenteral puede ser necesaria cuando el paciente no coopera o cuando se requiera un efecto rápido. Algunos clínicos inician con la prescripción de benzodiazepinas antes del uso de antipsicóticos para descartar una causa orgánica o si se busca la sedación del paciente.

La eficacia del tratamiento farmacológico por lo general se presenta antes de las primeras seis semanas, incluso en los primeros días, remitiendo primero los síntomas inespecíficos (alteraciones en el patrón de sueño, agitación psicomotriz, síntomas ansiosos, hostilidad) y después las ideas delirantes y alteraciones sensoperceptuales. La posibilidad de recurrencia es más alta durante los primeros dos años posteriores a la resolución, ante la cual se debe reconsiderar el diagnóstico.

Trastorno delirante crónico

Es un trastorno mental que se caracteriza por la presentación de una o varias ideas delirantes relacionadas entre sí y que persisten a lo largo del tiempo, incluso durante toda la vida. Un punto fundamental en el diagnóstico es establecer la diferenciación con la esquizofrenia, dentro de los aspectos clave se encuentran los siguientes: el contenido de las ideas delirantes se basa en experiencias que podrían suceder en la vida real y no ser de un contenido extraño, la lógica formal empleada por los pacientes en general es muy coherente, pero con premisas falsas. Por lo regular, no hay alucinaciones, excepto cuando se encuentran relacionadas con el tema delirante (de carácter ocasional, transitorio, nunca en tercera persona o comentando la propia actividad). Otro aspecto importante es la ausencia de deterioro en el nivel de funcionamiento psicosocial en forma inicial, excepto el derivado de la temática delirante. Los pacientes se presentan con un sistema delirante estable y persistente relativamente encapsulado, esto es, las creencias, emociones y conductas relacionadas se encuentran aisladas sin afectar las áreas relacionadas con el resto de la personalidad del paciente. Existe un sentido de autorreferencia en forma permanente. El paciente vive su ideación delirante con una alta carga emocional. Para el médico representa un verdadero reto distinguir dentro del discurso del paciente lo que es real y lo delirante, el delirio está sistematizado; esto es, se encuentra sobreelaborado y estructurado. La conciencia de enfermedad está universalmente ausente y la mayor parte de los pacientes se niega a recibir atención psiquiátrica. Los subtipos de trastorno delirante, de acuerdo con el contenido del delirio son:

1. Persecutorio. Presenta ideas delirantes de tipo paranoide, es el más frecuente.

2. Querellante, querulante o litigante. Existe un sentimiento de haber sufrido un engaño, acompañándose de la búsqueda de una compensación personal o resarcimiento legal.

3. Celotípico. Presenta la creencia o temor delirante de que la pareja o cónyuge le es infiel.

4. Somático (hipocondríaco). Tiene la convicción delirante de sufrir una enfermedad o defecto físico, sin que exista evidencia objetiva o si existe se presenta en ausencia de una gravedad objetiva.

5. Erotomaníaco. El paciente sostiene que otra persona (por lo regular de una jerarquía superior) está profundamente enamorada de él o ella.

6. De grandiosidad. El paciente se ve a sí mismo como una persona con valor extraordinario o que posee facultades humanas superiores.

7. Autorreferencial. El paciente percibe la realidad y su relación con ella como “el centro del mundo”; todo lo que sucede a su alrededor tiene que ver con él o ella de manera directa o indirecta.

La prevalencia de este trastorno es más baja que la de la esquizofrenia (alrededor de 1%). La media de la edad de inicio se encuentra alrededor de los 40 años y se desconoce etiología.

En ocasiones hay un factor desencadenante, es más frecuente que el inicio sea de tipo súbito. Es un trastorno que suele mantener su estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo y a menudo es crónico con periodos de exacerbación.

El pronóstico no es alentador, el padecimiento puede agravarse con la edad, por la intensificación de la ideación delirante y la propagación a otras áreas de la persona, además del impacto psicosocial. Es habitual que acudan a solicitar ayuda por coacción de algún tipo (familiar o legal); si lo hace en forma voluntaria puede ser con el propósito de buscar la validación de sus creencias ya sea por parte de una institución o un especialista en salud mental. En general, estos pacientes pueden tratarse en forma ambulatoria, pero si aparece ideación suicida u homicida estará indicada la hospitalización.^40,41

El tratamiento de elección consiste en la administración de antipsicóticos. No hay información contundente que apoye la superioridad de un antipsicótico sobre otro para el tratamiento de este trastorno, incluso los medicamentos de primera generación podrían ser de utilidad. Las probabilidades de encontrar un grado de respuesta completa a mejoría sustancial son de 80%. Se recomienda iniciar con una dosis baja de antipsicótico y realizar un incremento gradual, evaluando la presentación de efectos secundarios para no darle al paciente una razón adicional para abandonar el medicamento.⁴²

Establecer una alianza terapéutica permite que algunos pacientes que a pesar de la ausencia de conciencia de enfermedad aceptan la necesidad del tratamiento y las consultas. Inicialmente el terapeuta no debe estar de acuerdo, ni desafiar las ideas delirantes del paciente. La terapia cognitivo-conductual, la terapia de aceptación y compromiso, así como la psicoterapia de apoyo para el tratamiento de la sintomatología ansiosa o depresiva secundaria, suelen ser las opciones más adecuadas.