Capítulo 17: Síndromes neuropsiquiátricos I: epilepsia

La palabra “epilepsia” proviene del verbo griego irregular Epilambanein, quesignifica “ser presa de fuerzas desde el exterior”; la utilizó por primera vez Avicena en el siglo X.

De acuerdo con la International League Against Epilepsy (ILAE, Liga Internacional contra la Epilepsia), la epilepsia es “la ocurrencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad neuronal cerebral sincrónica anormal y excesiva”.¹ Incluye una serie de trastornos complejos cerebrales crónicos caracterizados por crisis recurrentes, no provocadas, debidos a una gran variedad de causas y que tienen una manifestación tanto clínica como paraclínica (cambios en el electroencefalograma [EEG]). Dado su carácter no provocado, es imposible considerar como epiléptico a un paciente que sufre de crisis secundarias a intoxicación, supresión alcohólica o por drogas, o a quien presenta crisis por insuficiencia renal, trastornos metabólicos, terapia electroconvulsiva, crisis febriles, etc., de modo que cabe afirmar que es posible sufrir crisis epilépticas sin necesariamente tener epilepsia.

Hay cierta controversia en cuanto a la necesidad del carácter recurrente de las crisis, dado que la misma ILAE ha propuesto una nueva definición (aún no aceptada de manera oficial) en donde se determina que la epilepsia es “una afección cerebral caracterizada por una predisposición permanente para generar crisis epilépticas, así como consecuencias neurobiológicas, cognitivas y psicosociales producidas por esta afección”. Dicha propuesta requiere al menos una crisis y una condición que predisponga a tener más crisis, lo cual puede inferirse si se detecta una alteración en los estudios genéticos o de neuroimagen.¹ En tal caso, el paciente debiera ser considerado como epiléptico y, por ende, recibir tratamiento crónico desde la primera crisis.

Durante su vida, 3% de las personas tendrán por lo menos una crisis epiléptica.² De acuerdo con la OMS, existen 40 a 50 millones de pacientes epilépticos en el mundo (7/1 000).³ Existen dos picos de presentación de la epilepsia: en menores de un año de edad (debido a epilepsias estructurales, accidentes antenatales y neonatales, errores innatos del metabolismo, etc.), y en mayores de 75 años (debido a eventos vasculares cerebrales [EVC], traumatismos craneoencefálicos [TCE], neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, etc.).⁴

Según el tipo de crisis, alrededor de 70% corresponde a crisis parciales o focales (CP/CF), 20% a crisis generalizadas (CG) y 10% a crisis no clasificables. Dado que 76% de los casos inician antes de la adolescencia, se considera epilepsia de inicio tardío a aquella que comienza después de los 25 años de edad (en México, una causa importante es la neurocisticercosis). Entre 30 y 35% de los pacientes con CP/CF tendrán epilepsia refractaria (falla a dos o más fármacos antiepilépticos [FAE], de acuerdo con la actual definición de refractariedad propuesta por el Consenso de la ILAE).⁵ En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante el año 2000, por epilepsia refractaria se dieron 211 572 consultas (162 397 por Medicina familiar y 49 178 por Neurología).

Prevalencia

De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la epilepsia es una de las enfermedades no transmisibles de mayor prevalencia: 8.2/1 000 (ajustada por edad: 6.8/1 000).^6,7 En países industrializados, el porcentaje de pacientes con este trastorno es de 0.6 a 0.8%, y consumen 82% de los FAE del mundo. En los países subdesarrollados la prevalencia es del doble: 20-40/1 000 por el mayor número de infecciones, parasitosis, hipoxemia neonatal, desnutrición y TCE adquirido en las guerras.⁶ En Latinoamérica, la prevalencia es de 14-57/1 000.

En México, la prevalencia en los centros del Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) es de 11-15/1 000 (11.4 a 20.3/1 000).⁸ De tal manera, se calcula que el número de pacientes con epilepsia es de alrededor de 1.5 millones. En 2002, el IMSS reportó que la epilepsia ocupaba el lugar número 17 de la consulta de Medicina familiar y el 13 de la consulta de Neurología. En los países subdesarrollados, por desgracia, 80% de los pacientes no reciben tratamiento o éste es inadecuado. Latinoamérica consume 7% de los FAE del mundo.

Incidencia

La incidencia acumulada a los 74 años es de 3.1%; en países industrializados la incidencia de epilepsia es de 24-53/100 000.²

La ILAE publicó en 1981 la Clasificación y terminología para las crisis epilépticas (cuadro 17-1) y en 1989 la Clasificación de las Epilepsias y síndromes epilépticos (cuadro 17-2), las cuales han tenido uso a nivel mundial hasta 2010.

La clasificación de 1981 definió el tipo de crisis de acuerdo con su inicio y localización clínica y paraclínica. Las CP eran las secundarias a una lesión local (CF). Las CP simples (CPS) eran aquellas en las que se preservaba la conciencia (es más “simple” para el paciente referir su sintomatología), y dependían del sitio de localización de la zona epileptógena (ZE). El término “aura” hacía referencia a la sintomatología subjetiva sensitiva o de fenómenos psíquicos presentados por los pacientes en el inicio las CPS, es decir, formaba parte de la crisis. Las CP complejas (CPC) eran aquellas en las que se producía una alteración de la conciencia o desconexión del medio debido a que las crisis de inicio focal propagaban al hemisferio contralateral (en especial a la región hipocampal), de ahí que era más “complejo” conocer los síntomas presentados por el paciente y se requiriera de familiares-testigos para conocer los signos presentados por el paciente durante la crisis. Las CPC podían o no asociarse a automatismos (movimientos automáticos no propositivos). Las CP secundariamente generalizadas (CPSG) eran aquellas que iniciando como CPS o CPC se propagaban de manera generalizada. Por otro lado, en las CG siempre existe pérdida de la conciencia, ya que el inicio de las crisis es de forma bihemisférica. Las CG pueden ser convulsivas (mioclónicas, tónicas, clónicas y tónico-clónicas) y no convulsivas (ausencias, atónicas).

La clasificación de 1989 definió el tipo de epilepsias y síndromes epilépticos específicos que compartían características clínicas y paraclínicas, pero que podían tener etiología distinta.

El término “crisis sintomáticas” hacía referencia a las crisis cuya etiología había sido determinada. El término “crisis criptogénicas” se utilizaba para referirse a las crisis probablemente sintomáticas, es decir, que tenían un inicio focal, pero cuya ZE aún no había sido determinada. El término “crisis idiopáticas” se destinaba para las crisis cuya etiología aún no se conocía, aunque se pensaba que muchas de ellas tenían un origen genético.

La ILAE recién ha realizado una nueva “organización de las crisis y epilepsias”,⁹ que intenta sustituir a las clasificaciones de 1981 y 1989. En esta organización se dividen las crisis en “generalizadas” (CG), “focales” (CF) y “desconocidas” (no hay acuerdo en cómo caracterizarlas o clasificarlas mejor) (cuadros 17-3 y 17-4).

En cuanto a las CG se realizaron los siguientes cambios:

1. Se agregan en las crisis de ausencia a las ausencias con hallazgos especiales, las cuales a su vez se dividen en ausencia mioclónica y mioclonía palpebral.

2. Las crisis mioclónicas se subdividen en mioclónicas, mioclónicas atónicas y mioclónicas tónicas.

En cuanto a las CF, se eliminan los términos CPS, CPC y CPSG. Sin embargo, se estipula que existen:

1. CF sin alteración de la conciencia o desconexión del medio (antes CPS). Se subdividen en focales motoras y autonómicas y en subjetivas sensitivas y fenómenos psíquicos (antes “aura”).

2. CF “discognitivas”: aquellas con alteración de la conciencia o desconexión del medio (antes CPC).

3. CF que evolucionan a crisis convulsivas bilaterales (tónicas, clónicas, tónico-clónicas) (antes CPSG).

Entre las crisis desconocidas (no hay acuerdo en cómo caracterizarlas o clasificarlas mejor) se incluyen a los espasmos epilépticos.

En cuanto a la clasificación de “epilepsias” y “síndromes epilépticos”, la nueva organización de la ILAE ha sustituido estos términos por el de “síndromes electroclínicos y otras epilepsias”; coloca a los síndromes electroclínicos y a las epilepsias de acuerdo con la edad de presentación y etiología específica. Para ello, los términos “idiopático”, “sintomático” y “criptogénico” han sido eliminados y se establecen los términos “genético”, “estructural/metabólico” y “de causa desconocida”.

Desde el punto de vista fisiopatológico, las crisis epilépticas son producidas por descargas sincrónicas anormales excesivas de neuronas cerebrales, lo cual se debe a un exceso en su excitabilidad, pero sobre todo a una disminución en los mecanismos de inhibición neuronal. La epilepsia puede deberse a neoplasias benignas y malignas (p. ej., meningioma, gliomas, metástasis), canalopatías y alteraciones genéticas (como síndrome de Dravet, epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica dominante, epilepsia mioclónica juvenil, facomatosis, errores innatos del metabolismo, epilepsias focales de origen genético, trastornos cromosómicos), trastornos de la migración neuronal (displasias corticales), enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), lesiones vasculares (angiomas cavernosos, malformaciones arteriovenosas, EVC), TCE, encefalopatía anoxo-isquémica (hipoxemia neonatal, paro cardiorrespiratorio), neuroinfecciones (neurocisticercosis, encefalitis viral), trastornos metabólicos, trastornos autoinmunes (encefalitis límbica, síndrome de Kozhevnikov-Rasmussen), etcétera.

La epileptogénesis como resultado de una mutación genética y como la expresión de sus productos proteicos puede influir en la plasticidad de las espinas dendríticas o modificar la biología molecular de las membranas presináptica o postsináptica, tanto en los diferentes canales iónicos como en las uniones eléctricas (conexinas), incluso en la propia membrana de las vesículas sinápticas, así como en los receptores, particularmente los de glutamato ionotrópicos y metabotrópicos, GABAérgicos A y B, neurotrofina, adenosina o histamina, entre otros.

Crisis generalizadas (CG)

Las CG se manifiestan por pérdida de la conciencia sin “aviso” alguno (como las crisis de ausencia), pueden asociarse a convulsiones (tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclónicas) o a pérdida del tono muscular (crisis atónicas).

Crisis de ausencia

Se presentan con más frecuencia en niños (sobre todo del género femenino) entre los 5 y 12 años de edad, son precipitadas por la hiperventilación, se manifiestan por un inicio súbito (sin “aura”), desconexión del medio y se pueden asociar a parpadeo, atonía, automatismos y manifestaciones autonómicas. Tienen una duración menor a 10-15 segundos. La mitad de los casos ceden de manera espontánea en la adolescencia, mientras que la otra mitad de los pacientes persisten con ausencias o desarrollan crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG).

Crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG)

Se caracterizan por una convulsión bilateral; hay pérdida de la conciencia. En la fase tónica existe aumento del tono muscular (flexión seguida de extensión), con “grito” debido a un aumento del tono de músculos laríngeos, mientras que en la fase clónica hay convulsión bilateral. Las manifestaciones autonómicas son prominentes. No es rara la presencia de incontinencia urinaria. En el periodo postictal existe aumento del tono muscular seguido de flacidez, confusión, mareo, somnolencia, mialgias y fatiga.

Crisis mioclónicas

Se presentan con movimientos producidos por contracciones musculares breves, súbitas, generalizadas o localizadas, simétricas o asimétricas, sincrónicas o asincrónicas. Dada su brevedad, una alteración en la conciencia es difícil de determinar, aunque quizá no se presente.

Crisis tónicas

Ocurren con más frecuencia en niños entre 1 y 7 años de edad. Se caracterizan por un aumento en el tono de músculos axiales o de las extremidades, pérdida de la conciencia, manifestaciones autonómicas prominentes y periodo postictal breve.

Crisis atónicas

Presentan una pérdida del tono de ciertos músculos produciéndose un síndrome de “caída de la cabeza” o “caídas al piso” (drop attacks).

Crisis clónicas

Son más frecuentes en niños de 1 a 12 años. Durante las crisis hay pérdida de la conciencia, hipotonía súbita y breve o espasmo tónico generalizado seguido por convulsión bilateral asimétrica. El periodo postictal puede ser breve o prolongado.

Crisis parciales o focales (CP/CF)

Se manifiestan de acuerdo con el sitio cortical de inicio y la propagación a otras áreas corticales.

Crisis del lóbulo frontal

Son las CP/CF más frecuentes después de las originadas en el lóbulo temporal. Se pueden originar en la región precentral y área motora suplementaria (más conocidas) o en la región prefrontal (menos estudiadas). Las crisis originadas en la región precentral se caracterizan por presentar como manifestación clínica un movimiento clónico focal (por lo general contralateral a la zona epileptogénica) con marcha Bravais-Jacksoniana (debida a propagación a áreas motoras adyacentes), postura tónica (generalmente contralateral), versión oculocefálica (de ser forzada se produce de manera contralateral) y movimiento de “sobresalto” (startle).

Las crisis del área motora suplementaria se caracterizan por posturas tónicas asimétricas (postura “de espadachín” [fencing]), versión oculocefálica alternante, afasia motora y a veces preservación del estado de alerta en la postura tónica bilateral. Las crisis de la región prefrontal se manifiestan por síntomas psiquiátricos (conducta seudoemocional, pensamiento o mirada “forzados”), uresis y versión ocular tónica. Las crisis del lóbulo frontal pueden también manifestarse por vocalizaciones y afasia motora (no localizante, a veces asociada a mirada fija [staring]), automatismos y gesticulaciones y, con menos frecuencia, manifestaciones sensitivas, autonómicas y emocionales (crisis gelásticas [“ataques de risa”]).

Habitualmente tienen inicio y final abruptos, propagan rápido, tienen un periodo postictal breve o ausente, se caracterizan por ser breves (menos de 30 segundos) y “en salvas”, con la posibilidad de desarrollar estado epiléptico (tradicionalmente definido como crisis mayores de 30 minutos de duración, aunque de forma operativa debe considerarse a crisis mayores de 5 minutos de duración, o crisis repetitivas sin recuperación del estado de alerta entre ellas) y de presentarse durante el sueño.¹⁰

Crisis del lóbulo temporal

Se manifiestan habitualmente por CPC (80% de ellas se originan en este lóbulo, casi el 20% restante de las CPC tiene su origen en el lóbulo frontal). Las CPS/CPC del lóbulo temporal cuando se originan de la región mesial se presentan primero con sensación epigástrica ascendente, manifestaciones emocionales (sensación displacentera o de miedo, sensación placentera, de éxtasis o de serenidad, crisis gelástica, depresión, furia, enojo, irritabilidad, conducta violenta, reacción afectiva inapropiada, euforia y sensación erótica [excitación, orgásmica]), alteraciones cognitivas y dismnésicas (desorientación temporal, estado onírico, déjà vu, déjà entendu, jamais vu, jamais entendu, déjà véçu, visión panorámica, sensación de irrealidad, de separación o de despersonalización), ilusiones o alucinaciones olfatorias (uncinadas) o gustatorias.

En una segunda fase, el paciente presenta mirada fija, desconexión del medio, automatismos oroalimentarios (chupeteo, masticación), sialorrea, automatismos motores (por lo general ipsolaterales a la ZE), movimientos exploratorios (“vagabundeo”) e hiperventilación. En etapas tardías pueden presentarse postura tónica bilateral y versión oculocefálica. En el periodo postictal puede haber confusión, tos, alteraciones del lenguaje y psicosis. Las crisis del lóbulo temporal neocorticales se manifiestan por síntomas dismnésicos, alucinaciones egosdistónicas que pueden ser gustatorias, visuales o auditivas complejas, vértigo, afasia sensitiva, síntomas sensitivo-motores (distonía contralateral, arqueo y rotación corporal) y automatismos oroalimentarios. A diferencia de las crisis mesiales, las crisis temporales neocorticales no presentan sensación epigástrica ascendente y los automatismos son menos frecuentes.¹¹

Crisis del lóbulo parietal

Se manifiestan por síntomas somatosensoriales (por lo general contralaterales) con marcha Bravais-Jacksoniana. Estos síntomas pueden ser experimentados como hipoestesia, parestesias, dolor neuropático —menos frecuente—, además de postura tónica o movimientos clónicos. También se presentan ansiedad y “sensación experiencial”, apraxias, trastornos de la imagen corporal, alucinaciones gustatorias, “sensación sexual” y manifestaciones por propagación a otros lóbulos.¹²

Crisis del lóbulo occipital

Se caracterizan por presentarse alucinaciones visuales consideradas anormales por el paciente, se presentan en el hemicampo visual contralateral o bilateral, formas geométricas simples (flash, fotopsias, formas geométricas simples, letras o números) o complejas (macropsias o micropsias, metamorfopsias, acromatopsia o discromatopsia, déjà vu, escenas, animales o personas).

Los pacientes también pueden tener amaurosis unilateral o bilateral, versión oculocefálica (por lo general contralateral a la ZE), flutter palpebral, parpadeo forzado, sensación de retracción ocular y síntomas asociados a propagación infrasilviana o suprasilviana.¹³

El diagnóstico de epilepsia se basa en las manifestaciones clínicas ya descritas y en los estudios de laboratorio, genéticos, de neuroimagen y neurofisiológicos.

Estudios de neuroimagen

Se utilizan en el abordaje diagnóstico de CP/CF para la localización de lesiones epileptogénicas. Incluyen la tomografía axial computarizada (TAC), imagen por resonancia magnética (IRM), tomografía por emisión de fotón único (SPECT, del inglés single photon emission computed tomography) y la tomografía por emisión de positrones (PET, del inglés positron emission tomography).

Tomografía axial computarizada (TAC)

Tiene la ventaja de ser ampliamente disponible y ser un estudio útil para la detección de calcificaciones cerebrales que pueden ser presentadas en neurocisticercosis, neoplasias cerebrales (p. ej., oligodendrogliomas), síndrome de Sturge-Weber (calcificaciones occipitales), etc.

Imágenes por resonancia magnética (IRM)

Es un mejor estudio de imagen que la TAC, ya que identifica lesiones epileptogénicas en 80% de los casos, aunque debe tomarse en cuenta que la presencia de una lesión en neuroimagen no implica que esa sea la ZE. Son de especial utilidad las secuencias T1, T2 y FLAIR en cortes coronales perpendiculares al eje mayor del hipocampo para identificar alteraciones de esta estructura. La principal utilidad de la IRM es la identificación de neoplasias, trastornos del desarrollo cortical como displasias corticales, esclerosis mesial temporal [EMT], lesiones por TCE, lesiones vasculares (malformación arteriovenosa, angioma cavernoso), alteraciones secundarias a neuroinfecciones y enfermedades autoinmunes (encefalitis límbica y la enfermedad de Kozhevnikov-Rasmussen), estado epiléptico no convulsivo (restricción de señal en la secuencia de difusión). Asimismo, la IRM se utiliza como una guía para la colocación de electrodos intracerebrales. Existen técnicas especiales de IRM, como la volumetría, relaxometría T2, espectroscopia, que pueden ayudar en la determinación de anormalidades en áreas focales como es el caso de la EMT. La tractografía y la IRM funcional se utilizan en la planeación quirúrgica, para evitar lesionar áreas elocuentes relacionadas con la memoria, el lenguaje y la motricidad.

Tomografía por emisión de fotón único (SPECT)

Es un método que determina la perfusión cerebral. En el periodo interictal, la ZE muestra hipoperfusión, mientras lo contrario es visto en el periodo ictal. Tiene la desventaja de tener una resolución espacial menor que la PET y en el caso de la SPECT ictal de tener que administrarse el radiofármaco en los primeros 40 segundos del inicio ictal. En la actualidad se investiga sobre el uso de nuevos radiofármacos como el 125-Iomazenil (útil en EMT). El sistema SISCOM (por sus siglas en inglés) consiste en el corregistro de la SPECT con la IRM, lo cual da una mayor tasa de localización de la ZE.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Determina el consumo cerebral de glucosa. En el periodo interictal la ZE presenta hipometabolismo. Tiene una mejor resolución espacial que la SPECT, pero se necesita inmovilidad del paciente durante la adquisición de la imagen, de ahí la dificultad de su realización en el periodo ictal, durante el cual se presentaría hipermetabolismo en la ZE. En la actualidad están bajo investigación nuevos radiofármacos como el 11-C-flumazenil (marcador de receptores GABA, útil en EMT), carfentanil (marcador de receptores opioides y alfa-metil-triptófano (útil en la detección de tuberes en la esclerosis tuberosa).

Estudios neurofisiológicos

Los estudios de neurofisiología utilizados en el abordaje diagnóstico de la epilepsia incluyen el EEG interictal, videoelectroencefalograma (videoEEG) ictal, magnetoelectroencefalografía (MEG) y la electrocorticografía (ECoG).

Electroencefalograma (EEG)

El EEG interictal se utiliza para confirmar el diagnóstico de epilepsia y clasificar las crisis epilépticas. El EEG ambulatorio es una modalidad que permite el registro del EEG durante las actividades cotidianas del paciente. La actividad epileptiforme puede manifestarse por paroxismos de puntas, polipuntas, ondas agudas o de complejos punta-onda lenta o bien onda aguda-onda lenta que se localiza de manera focal (CP/CF) o difusa (CG).

Debe tomarse en cuenta que un EEG anormal no necesariamente excluye o confirma el diagnóstico de epilepsia, ya que en un estudio de 6 497 personas sanas se encontró actividad epileptiforme en 2.2%,¹⁴ mientras que en 1 201 EEG de 429 pacientes adultos con epilepsia de reciente inicio se encontró que el primer EEG es anormal en 50-55% de los casos, pero que con estudios seriados, este porcentaje se eleva a 92% al llegar a cuatro estudios de EEG.¹⁵

El EEG interictal puede mostrar patrones característicos de ciertos tipos de epilepsia y síndromes electroclínicos. Ejemplo de ellos son la presencia de punta onda de 3 Hz en ausencias típicas, punta onda y puntas, polipunta onda de 4-6 Hz y fotosensibilidad en epilepsias mioclónicas, punta-onda de 1.5-2.5 Hz en las CTCG, disminución súbita del voltaje con aparición de actividad rítmica (por lo regular ≥ 10 Hz) de distribución generalizada seguida de ritmos lentos asincrónicos irregulares en las crisis tónicas, complejos de polipunta-onda lenta, atenuación del voltaje del ritmo de fondo y en ocasiones brotes de puntas o de actividad rápida generalizada en crisis atónicas, hipsarritmia con ondas agudas, puntas, ondas lentas todas de alto voltaje desorganizadas, no reactivas en síndrome de West, brote-supresión en el síndrome de Ohtahara, puntas, ondas agudas y punta-onda localizadas y ondas lentas focales en CP/CF, etc.

Videoelectroencefalograma (videoEEG)

El videoEEG prolongado permite el registro ictal para determinar la ZE primaria. También permite determinar el momento de la inyección del radiofármaco en la SPECT ictal y el registro de la actividad eléctrica obtenida a través de electrodos subdurales y profundos (estéreoEEG). Asimismo, puede ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con trastornos del movimiento y crisis no epilépticas psicogénicas, entre otras.

Magnetoelectroencefalografía (MEG)

La MEG es un método aún no disponible en México mediante el cual se pueden detectar los campos magnéticos de las neuronas cerebrales. Tiene ventajas sobre el EEG de contar con una mayor resolución temporal, detecta la actividad magnética en la profundidad de los surcos del encéfalo (por la orientación tangencial de los campos generados) y permite el registro de regiones profundas del encéfalo.

Electrocorticografía (ECoG)

La ECoG es un estudio mediante el cual se obtiene el registro de la actividad eléctrica cerebral de forma directa durante la cirugía de epilepsia, ayudando así a la decisión del sitio de resección durante este procedimiento.

El diagnóstico diferencial de epilepsia debe hacerse con crisis no epilépticas psicogénicas, trastorno generalizado de ansiedad, síncope cardiaco y vasovagal (incluyendo el síncope convulsivo), migraña, EVC, trastornos del movimiento, trastornos tóxico-metabólicos (hipoglucemia, intoxicación alcohólica), trastornos del dormir (narcolepsia y parasomnias), entre otros.

Hay dos modalidades de tratamiento: farmacológico y quirúrgico. El objetivo del tratamiento de la epilepsia es mejorar la calidad de vida del paciente mediante el control de crisis y provocando mínimos efectos adversos.

Desde hace 2 500 años se ha tratado de encontrar el FAE ideal, es decir aquel fármaco que sea eficaz (posibilidad de obtener libertad de crisis o al menos buena respuesta [disminución en 50% en la frecuencia de crisis o de cada tipo de crisis]), efectivo (óptima relación entre eficacia y tolerabilidad y seguridad [la tolerabilidad está relacionada con mínimos efectos adversos y teratogenicidad]), con un adecuado perfil farmacocinético (buena disponibilidad [relacionada con una adecuada absorción], sin unión a proteínas plasmáticas ni metabolismo hepático [lo cual disminuye la posibilidad de interacción farmacológica]), de fácil administración (1 a 2 veces al día, de liberación prolongada) e idealmente con efecto antiepileptogénico.

Con base en estas características, al tipo de crisis (CP/CF o CG), síndrome, edad, medicamentos concomitantes y a las características individuales de los pacientes es que se realiza la elección del FAE a utilizar. Existen FAE de primera y segunda generación; los de segunda generación tienen la misma eficacia que los de primera generación, pero poseen —en algunos casos— mejor farmacocinética, eficiencia (relación entre eficacia y tolerabilidad) por tener menos efectos adversos (aunque los estudios post-comercialización indican cada vez más que los FAE de segunda generación también poseen efectos adversos importantes), sin embargo, económicamente son más costosos.

Los FAE varían en su espectro de acción para el manejo de los diversos tipos de crisis y síndromes electroclínicos. Ácido valproico (VPA), lamotrigina (LTG), fenobarbital (PB), topiramato (TPM), levetiracetam (LEV), zonisamida (ZNS) y las benzodiazepinas (BZD) son medicamentos de amplio espectro utilizados para el control tanto de CP/CF como de varios tipos de CG. La etosuximida (ESM) tiene un uso limitado a las crisis de ausencia. La carbamacepina (CBZ), la fenitoína (PHT), la primidona (PRM), la oxcarbacepina (OXC), la gabapentina (GBP), la vigabatrina (VGB), la tiagabina (TGB), la pregabalina (PGB) y la lacosamida (LCM), además de los FAE de amplio espectro, tienen utilidad principalmente en el tratamiento de las CP/CF.

Por otra parte, algunos FAE como CBZ, PHT, PB y PRM OXC, TGB, VGB y GBP pueden empeorar ciertos tipos de crisis, como las crisis de ausencia; CBZ, PHT, OXC, TGB, VGB, GBP y LTG llegan a incrementar las crisis mioclónicas; CBZ, PB, VPA y OXC en ocasiones han empeorado las crisis en la epilepsia benigna de puntas centrotemporales (BECTS); CBZ y LTG lo hacen con el síndrome de Dravet; existen algunos reportes que el TPM puede favorecer la presencia de crisis de ausencia y CP/CF y finalmente PB y PRM pueden empeorar a las crisis atónicas.

En la medida de lo posible, se debe buscar el control de las crisis con monoterapia (ya que se asocia a un mejor cumplimiento por parte del paciente, disminución de efectos adversos, reducción de las interacciones farmacológicas, menor potencial teratogénico y menor costo económico para los pacientes) utilizando un primer fármaco hasta lograr libertad de crisis o desarrollo de efectos adversos. De no obtenerse un control adecuado, se debe optar por un segundo FAE en monoterapia o el uso de politerapia racional y, de manera paralela, la evaluación de la posibilidad de cirugía de epilepsia. Para el uso de politerapia racional es posible utilizar dos FAE de primera generación, un FAE de primera generación con uno de segunda o combinación de FAE de segunda generación. Para ello se recomienda la combinación de FAE con diferente mecanismo de acción, mínima interacción entre los FAE, diferente espectro de efectos adversos. Para el uso de politerapia racional los FAE de segunda generación tienen la ventaja de tener un mejor perfil farmacocinético con menos interacciones farmacológicas y mayor tolerabilidad. La politerapia no debe implicar el uso de más de tres FAE dado que un mayor número de FAE no incrementa sustancialmente la eficacia y sí la aparición de efectos adversos. El uso de politerapia desde un inicio puede ser necesario en pacientes con crisis de difícil control y con múltiples tipos de crisis (p. ej., síndrome de Lennox-Gastaut [SLG]).

Algunos efectos adversos pueden ser minimizados iniciando el medicamento a dosis bajas y titulando el mismo de forma lenta. A pesar de lo anterior, tampoco hay forma de predecir qué pacientes pueden presentar ciertas reacciones a los FAE, ya que éstas también pueden estar relacionadas con factores idiosincráticos.

En marzo del 2006 se publicaron en la revista Epilepsia las guías de tratamiento de la ILAE en las que se realiza un análisis basado en la evidencia tomando en cuenta la eficacia y efectividad de 36 diferentes FAE en monoterapia en los últimos 65 años (1940 a 2005) (cuadro 17-5).¹⁶ En esta publicación se clasificaron los artículos en cuatro clases (I-IV) de acuerdo con su diseño, duración y análisis estadístico. De 3 770 estudios identificados, se tomaron en cuenta 50 estudios aleatorizados controlados doble-ciego y siete metaanálisis relevantes. Sólo cuatro estudios fueron clasificados como clase I (todos recién publicados: 1985, 1997, 1999 y 2005), dos como clase II y el resto como clase III. Con base en esta clasificación se elaboraron seis niveles de recomendación (A-F), donde el nivel A se considera una recomendación establecida en cuanto a eficacia o efectividad del FAE, el nivel B como probable, el nivel C como posible, el nivel D como potencial, el nivel E como no disponible para asegurar la eficacia y el nivel F como ineficaz o riesgoso. Las conclusiones de esta guía son las siguientes:

1. Tratamiento de CP/CF en adultos:

   1. Existen pocos estudios clase I o II.

   2. CBZ y PHT: nivel A.

   3. VPA: nivel B.

   4. GBP, LTG, OXC, PB, TPM y VGB: nivel C.

   5. CZP y PRM: nivel D.

   6. Resto de FAE: nivel E.

2. Tratamiento de CP/CF en niños:

   1. Existen pocos estudios clase I o II.

   2. OXC: nivel A.

   3. CBZ, PB, PHT, TPM y VPA: nivel C.

   4. LTG y VGB: nivel D.

   5. Resto de FAE: nivel E.

3. Tratamiento de CP/CF en ancianos:

   1. Existen pocos estudios clase I o II.

   2. LTG y GBP: nivel A.

   3. CBZ: nivel C.

   4. TPM y VPA: nivel D.

   5. Resto de FAE: nivel E.

4. Tratamiento de CTCG en adultos:

   1. Existe ausencia de estudios clase I o II.

   2. Ningún FAE alcanzó nivel A o B.

   3. CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y VPA: nivel C.

   4. GBP y VGB: nivel D.

   5. Resto de FAE: nivel E.

   6. CBZ, OXC, PHT pueden precipitar o agravar las crisis.

5. Tratamiento de CTCG en niños:

   1. No hay estudios clase I o II.

   2. Ningún FAE alcanzó nivel A o B.

   3. CBZ, PB, PHT, TPM y VPA: nivel C.

   4. OXC: nivel D.

   5. Resto de FAE: nivel E.

   6. CBZ, OXC y PHT pueden precipitar o agravar las crisis.

6. Tratamiento de crisis de ausencias:

   1. No hay estudios clase I o II.

   2. Ningún FAE alcanzó nivel A o B.

   3. ESM, LTG y VPA: nivel C.

   4. Resto de FAE: nivel E.

   5. GBP: nivel F.

   6. CBZ, OXC, PB, PHT, TGB y VGB pueden precipitar o agravar las crisis.

7. Tratamiento de la epilepsia benigna con puntas centrotemporales (BECTS):

   1. No hay estudios clase I o II.

   2. Ningún FAE alcanzó nivel A o B.

   3. CBZ y VPA: nivel C.

   4. GBP y sultiame (STM): nivel D.

   5. Resto de FAE: nivel E.

   6. No todos los pacientes necesitan tratamiento.

8. Tratamiento de la epilepsia mioclónica juvenil:

   1. No hay estudios clases I, II o III.

   2. Ningún FAE alcanzó nivel A, B o C.

   3. CZP, LTG, LEV, TPM, VPA y ZNS mostraron cierta eficacia.

   4. Resto de FAE: nivel E.

   5. CBZ, GBP, OXC, PHT, TGB y VGB pueden precipitar o agravar las crisis de ausencia y mioclónicas. LTG puede exacerbar las crisis.

En 2013 se publicó una actualización de estas Guías de tratamiento por parte de la ILAE (2005-2012) (cuadro 17-6).¹⁷ Se incluyeron tres nuevos estudios clase I y dos nuevos estudios clase III (en total: 64 estudios aleatorizados controlados doble-ciego —siete estudios clase I, dos clase II— y 11 metaanálisis). Los cambios relevantes respecto a las Guías del 2006 son los siguientes:

1. Inclusión de LEV y ZNS como nivel A de evidencia para CP/CF en adultos.

2. VPA y ESM pasan al nivel A de evidencia para crisis de ausencia, quedando LTG en nivel C.

3. VGB pasa de nivel D a nivel C de evidencia para CP/CF en niños, quedando en el nivel D: CLB, CZP, LTG, ZNS.

4. En la CTCG en adultos en el nivel D de evidencia se encuentran GBP, LEV y VGB.

5. En BECTS en el nivel D de evidencia se encuentran GBP, LEV, OXC y STM.

6. En JME en el nivel D de evidencia sólo se mantienen TPM y VPA.

Los mecanismos de acción, indicaciones, dosis en adultos y efectos adversos principales de los FAE se resumen en el cuadro 17-7. Para mayor información sobre los FAE pueden consultarse las recomendaciones de la American Academy of Neurology/American Epilepsy Society (Academia Estadounidense de Neurología/Sociedad Estadounidense de Epilepsia) y las recomendaciones del PPE.^2,7,18,19

La cirugía de epilepsia consiste en resección focal de la ZE (EMT, CP/CF con ZE resecable), callosotomía (CG: tónicas, atónicas, tónico-clónicas con caídas y daño; lesiones grandes no resecables; sincronía secundaria bilateral), hemisferectomía/hemisferotomía (síndrome de Kozhevnikov-Rasmussen, patología hemisférica unilateral con función contralateral respetada), transección subpial (CP/CF con ZE irresecable), estimulación crónica del nervio vago izquierdo (CP/CF refractarias y algunas CG), estimulación cerebral profunda crónica y estimulación trigeminal. Otras modalidades de tratamiento incluyen la dieta cetogénica (todo tipo de crisis en niños de 5 a 10 años de edad) y la inmunoterapia (encefalitis límbica, síndrome de Kozhevnikov-Rasmussen).