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Crisis generalizadas (CG)
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Las CG se manifiestan por pérdida de la conciencia sin “aviso” alguno (como las crisis de ausencia), pueden asociarse a convulsiones (tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclónicas) o a pérdida del tono muscular (crisis atónicas).
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Se presentan con más frecuencia en niños (sobre todo del género femenino) entre los 5 y 12 años de edad, son precipitadas por la hiperventilación, se manifiestan por un inicio súbito (sin “aura”), desconexión del medio y se pueden asociar a parpadeo, atonía, automatismos y manifestaciones autonómicas. Tienen una duración menor a 10-15 segundos. La mitad de los casos ceden de manera espontánea en la adolescencia, mientras que la otra mitad de los pacientes persisten con ausencias o desarrollan crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG).
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Crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG)
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Se caracterizan por una convulsión bilateral; hay pérdida de la conciencia. En la fase tónica existe aumento del tono muscular (flexión seguida de extensión), con “grito” debido a un aumento del tono de músculos laríngeos, mientras que en la fase clónica hay convulsión bilateral. Las manifestaciones autonómicas son prominentes. No es rara la presencia de incontinencia urinaria. En el periodo postictal existe aumento del tono muscular seguido de flacidez, confusión, mareo, somnolencia, mialgias y fatiga.
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Se presentan con movimientos producidos por contracciones musculares breves, súbitas, generalizadas o localizadas, simétricas o asimétricas, sincrónicas o asincrónicas. Dada su brevedad, una alteración en la conciencia es difícil de determinar, aunque quizá no se presente.
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Ocurren con más frecuencia en niños entre 1 y 7 años de edad. Se caracterizan por un aumento en el tono de músculos axiales o de las extremidades, pérdida de la conciencia, manifestaciones autonómicas prominentes y periodo postictal breve.
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Presentan una pérdida del tono de ciertos músculos produciéndose un síndrome de “caída de la cabeza” o “caídas al piso” (drop attacks).
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Son más frecuentes en niños de 1 a 12 años. Durante las crisis hay pérdida de la conciencia, hipotonía súbita y breve o espasmo tónico generalizado seguido por convulsión bilateral asimétrica. El periodo postictal puede ser breve o prolongado.
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Crisis parciales o focales (CP/CF)
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Se manifiestan de acuerdo con el sitio cortical de inicio y la propagación a otras áreas corticales.
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Crisis del lóbulo frontal
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Son las CP/CF más frecuentes después de las originadas en el lóbulo temporal. Se pueden originar en la región precentral y área motora suplementaria (más conocidas) o en la región prefrontal (menos estudiadas). Las crisis originadas en la región precentral se caracterizan por presentar como manifestación clínica un movimiento clónico focal (por lo general contralateral a la zona epileptogénica) con marcha Bravais-Jacksoniana (debida a propagación a áreas motoras adyacentes), postura tónica (generalmente contralateral), versión oculocefálica (de ser forzada se produce de manera contralateral) y movimiento de “sobresalto” (startle).
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Las crisis del área motora suplementaria se caracterizan por posturas tónicas asimétricas (postura “de espadachín” [fencing]), versión oculocefálica alternante, afasia motora y a veces preservación del estado de alerta en la postura tónica bilateral. Las crisis de la región prefrontal se manifiestan por síntomas psiquiátricos (conducta seudoemocional, pensamiento o mirada “forzados”), uresis y versión ocular tónica. Las crisis del lóbulo frontal pueden también manifestarse por vocalizaciones y afasia motora (no localizante, a veces asociada a mirada fija [staring]), automatismos y gesticulaciones y, con menos frecuencia, manifestaciones sensitivas, autonómicas y emocionales (crisis gelásticas [“ataques de risa”]).
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Habitualmente tienen inicio y final abruptos, propagan rápido, tienen un periodo postictal breve o ausente, se caracterizan por ser breves (menos de 30 segundos) y “en salvas”, con la posibilidad de desarrollar estado epiléptico (tradicionalmente definido como crisis mayores de 30 minutos de duración, aunque de forma operativa debe considerarse a crisis mayores de 5 minutos de duración, o crisis repetitivas sin recuperación del estado de alerta entre ellas) y de presentarse durante el sueño.10
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Crisis del lóbulo temporal
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Se manifiestan habitualmente por CPC (80% de ellas se originan en este lóbulo, casi el 20% restante de las CPC tiene su origen en el lóbulo frontal). Las CPS/CPC del lóbulo temporal cuando se originan de la región mesial se presentan primero con sensación epigástrica ascendente, manifestaciones emocionales (sensación displacentera o de miedo, sensación placentera, de éxtasis o de serenidad, crisis gelástica, depresión, furia, enojo, irritabilidad, conducta violenta, reacción afectiva inapropiada, euforia y sensación erótica [excitación, orgásmica]), alteraciones cognitivas y dismnésicas (desorientación temporal, estado onírico, déjà vu, déjà entendu, jamais vu, jamais entendu, déjà véçu, visión panorámica, sensación de irrealidad, de separación o de despersonalización), ilusiones o alucinaciones olfatorias (uncinadas) o gustatorias.
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En una segunda fase, el paciente presenta mirada fija, desconexión del medio, automatismos oroalimentarios (chupeteo, masticación), sialorrea, automatismos motores (por lo general ipsolaterales a la ZE), movimientos exploratorios (“vagabundeo”) e hiperventilación. En etapas tardías pueden presentarse postura tónica bilateral y versión oculocefálica. En el periodo postictal puede haber confusión, tos, alteraciones del lenguaje y psicosis. Las crisis del lóbulo temporal neocorticales se manifiestan por síntomas dismnésicos, alucinaciones egosdistónicas que pueden ser gustatorias, visuales o auditivas complejas, vértigo, afasia sensitiva, síntomas sensitivo-motores (distonía contralateral, arqueo y rotación corporal) y automatismos oroalimentarios. A diferencia de las crisis mesiales, las crisis temporales neocorticales no presentan sensación epigástrica ascendente y los automatismos son menos frecuentes.11
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Crisis del lóbulo parietal
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Se manifiestan por síntomas somatosensoriales (por lo general contralaterales) con marcha Bravais-Jacksoniana. Estos síntomas pueden ser experimentados como hipoestesia, parestesias, dolor neuropático —menos frecuente—, además de postura tónica o movimientos clónicos. También se presentan ansiedad y “sensación experiencial”, apraxias, trastornos de la imagen corporal, alucinaciones gustatorias, “sensación sexual” y manifestaciones por propagación a otros lóbulos.12
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Crisis del lóbulo occipital
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Se caracterizan por presentarse alucinaciones visuales consideradas anormales por el paciente, se presentan en el hemicampo visual contralateral o bilateral, formas geométricas simples (flash, fotopsias, formas geométricas simples, letras o números) o complejas (macropsias o micropsias, metamorfopsias, acromatopsia o discromatopsia, déjà vu, escenas, animales o personas).
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Los pacientes también pueden tener amaurosis unilateral o bilateral, versión oculocefálica (por lo general contralateral a la ZE), flutter palpebral, parpadeo forzado, sensación de retracción ocular y síntomas asociados a propagación infrasilviana o suprasilviana.13