Capítulo 20: Urgencias en psiquiatría

Una urgencia es una situación que tiene un riesgo inmediato para la vida, la salud, las propiedades y el medio ambiente. Las emergencias requieren una intervención urgente para prevenir que la situación empeore, por ello es muy común que a las emergencias médicas y psiquiátricas también se les denomine urgencias.

Una emergencia o urgencia médica es una alteración o una enfermedad aguda, tiene un riesgo inmediato para la vida de la persona o para su salud a largo plazo. Una urgencia médica requiere la atención de una persona especializada. Las urgencias médicas pueden presentarse dentro o fuera de un hospital, en la calle o en el hogar.

Una emergencia o urgencia psiquiátrica es una condición aguda o crónica que requiere una intervención psiquiátrica: intento de suicidio, abuso de sustancias, psicosis, conducta agresiva, crisis de angustia (ataques de pánico), trastorno de estrés agudo o trastorno de estrés postraumático. Para la atención de estos pacientes se requieren médicos psiquiatras, enfermeras, psicólogos, trabajadoras sociales.¹

El paciente puede buscar atención en un servicio de urgencias psiquiátricas en forma voluntaria, referido por un especialista o en forma involuntaria por mandato de una autoridad.

A partir de la década de 1970-1979 se observó un incremento en la utilización de los servicios de urgencias en EUA. Este incremento representó un reto que determinó cambios en los procedimientos de evaluación, técnicas de intervención, políticas para la referencia de pacientes, capacitación del personal, diseño de la infraestructura de los servicios.² En ese país, en 2004 hubo un total de 4.3 millones de consultas en servicios de urgencias psiquiátricas, que representan 5.4% del total de consultas en servicios de urgencias.³

En 2008, en un estudio de utilización de servicios en EUA, se identificó que los pacientes psiquiátricos que no contaban con seguridad social tenían más consultas en servicios de urgencias comparados con los pacientes psiquiátricos que sí contaban con ese servicio.⁴

El aumento del uso de servicios de urgencias puede deberse a diferentes factores: a que los pacientes psiquiátricos sin seguridad social acuden más a estos servicios; a la falta de recursos adecuados en la comunidad; a las condiciones médicas que causan alteraciones en la conducta, en el pensamiento, en el estado de ánimo; al aumento de la expectativa de vida que incrementa el riesgo de demencia y condiciones médicas.⁵

Entre 18 a 43% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias psiquiátricas vienen referidos: 71% por médicos generales, 20% por servicios de urgencias médicas y 1% por la policía; entre 32 a 64% de estos pacientes se hospitaliza. Sólo 61% de los referidos a urgencias psiquiátricas cursan con un trastorno mental severo: 40% tiene un trastorno afectivo, 19% abuso de alcohol, 14% esquizofrenia y trastornos delirantes y 10% trastornos de ajuste.⁶

Muchos pacientes llegan por sí mismos solicitando atención en los servicios de urgencias, de éstos sólo 10% realmente presenta una emergencia psiquiátrica, a diferencia de 69% de aquellos que llegan referidos por médicos generales. En el grupo de los pacientes que acuden por sí mismos muy pocos necesitan hospitalización y más que necesitar atención para un trastorno psiquiátrico lo que buscan es ayuda para resolver una crisis. Hay pacientes que se presentan a los servicios de urgencias porque éstos están abiertos las 24 horas del día, aunque sus necesidades podrían resolverse en la consulta externa.⁷

Tal vez esto se deba a que el tiempo promedio de espera para recibir atención psiquiátrica de rutina en consulta externa es de 4 a 5 semanas,⁶ y en un servicio de urgencias se proporciona una intervención psiquiátrica oportuna, el tiempo de espera depende del triaje, que es una clasificación para determinar la naturaleza y gravedad de los síntomas que presenta el paciente.

El triaje en un servicio de urgencias psiquiátricas se realiza de manera inmediata a la llegada del paciente, consiste en una valoración breve que realiza el psiquiatra para determinar la intensidad de los síntomas y el tiempo máximo que el paciente puede esperar antes de la valoración formal.

De acuerdo con el color del triaje, la atención y el tiempo de espera se clasifican en:

1. Color marrón: corresponde a condición médica (urgencia médica como un infarto de miocardio o un evento vascular cerebral) que amerita atención inmediata en un hospital general.

2. Color rojo: amerita atención inmediata y corresponde a:

   • Agresividad heterodirigida activa que requiere restricción e intervención inmediata.

   • Intoxicación o abstinencia por sustancias de abuso.

3. Color amarillo: cuando el paciente puede esperar de 15 a 30 minutos, corresponde a paciente:

   • Con riesgo suicida.

   • Con conductas autolesivas en el momento de la consulta.

   • Que manifiesta ideas suicidas activas en el momento de la consulta.

   • Que ha presentado intento o gesto suicida en la última semana.

   • Que ha presentado ideación suicida en la última semana.

   • Con agitación que puede deberse a síntomas psicóticos, afectivos, de ansiedad, disociativos, conversivos, debidos a efectos secundarios de antipsicóticos (acatisia).

4. Color verde: no es propiamente una urgencia, el paciente puede esperar de 30 a 60 minutos, corresponde a:

   • Agitación leve.

   • Malestar mínimo o moderado.

   • Síntomas afectivos o de ansiedad que no ponen en peligro la vida.

   • Labilidad emocional debido a que la persona atraviesa alguna situación de crisis.

5. Color blanco: no se trata de una urgencia, la persona puede esperar 60 minutos o más. Corresponde a paciente:

   • Con condición subjetiva sin agitación.

   • Con malestar mínimo.

   • Sin ningún tipo de riesgo.

   • Que no amerita atención inmediata.

   • Que acude porque perdió su consulta.

   • Que solicita consulta porque necesita que se le expida una receta.

En un servicio de urgencias psiquiátricas solicitan atención pacientes que se han hecho o pretenden hacerse daño a sí mismos; con dificultad para controlar impulsos; agitados o agresivos que pueden lastimar a otros; intoxicados por sustancias; psicóticos; deprimidos; con episodios de pánico; víctimas de violencia intrafamiliar, de abuso psicológico, físico o sexual, con incapacidad para cuidarse a sí mismos.⁸

Un 20% de los adolescentes y adultos que acuden a un servicio de urgencias presenta abuso de sustancias. De 2 a 5% son pacientes geriátricos con problemas de conducta; entre 4 a 19% de las personas mayores de 60 años atendidos en urgencias tienen dependencia al alcohol; 22% de quienes acuden a ese servicio son víctimas de violencia intrafamiliar; 7 a 18% de los pacientes con frecuencia buscan consulta en urgencias provocando con ello reacciones negativas en el equipo médico. Los que regresan repetidamente en corto tiempo son personas que atraviesan por una crisis y requieren apoyo; otros pacientes que también acuden a este lugar son personas con trastornos mentales crónicos, abuso de sustancias, psicosis y trastornos de la personalidad.⁹

Las urgencias psiquiátricas pueden presentarse en la comunidad, dentro de unidades hospitalarias, en servicios de urgencias generales o en servicios de urgencias en psiquiatría.¹ De manera ideal, un servicio de urgencias psiquiátricas debe prestar atención las 24 horas del día los 365 días del año, además de que debe estar a cargo tanto en lo clínico como en lo administrativo un psiquiatra con experiencia. Es importante que cuente con personal médico, de enfermería, trabajo social, personal administrativo que reciba al paciente y dé seguridad.

Los médicos especialistas en psiquiatría que trabajan en un servicio de urgencias deben:¹

• Conocer el sistema de trabajo de la institución.

• Estar entrenados para identificar las manifestaciones psiquiátricas de las condiciones médicas.

• Tener habilidades para resolver conflictos.

• Tener conocimiento de las responsabilidades médicas éticas y legales sobre la seguridad del paciente.

• Tener la capacidad de ser líderes del equipo en situación de crisis.

En un servicio de urgencias psiquiátricas el personal médico y paramédico debe contar con:

• Entrenamiento especial para detectar y manejar situaciones donde haya riesgo de que el paciente se lesione o lastime a otros.

• Entrenamiento en técnicas de intervención en crisis.

• Entrenamiento para manejar pacientes que no pueden o no desean cooperar.

• Supervisión constante por personal de mayor experiencia. Una forma de entrenamiento es que el psiquiatra de mayor experiencia entreviste al paciente y el psiquiatra más joven observe la entrevista. Para la supervisión se recomienda que al menos en cinco casos el primero esté presente y observe la atención que brinda al paciente el psiquiatra más joven. Aunque esta supervisión requiere tiempo, es bien invertido porque garantiza un mejor entrenamiento de los psiquiatras más jóvenes. Cuando estos últimos adquieren mayor experiencia presentarán los casos verbalmente al psiquiatra experto y siempre que lo requieran deben tener confianza para expresar sus dudas, discutir los casos y solicitar apoyo y supervisión.

• Resguardo de su seguridad.

En un servicio de urgencias debe haber camas disponibles para pacientes que requieren permanecer un tiempo corto (horas) bajo observación y cuidado médico.¹ También debe tener líneas de comunicación dentro de la misma unidad con el servicio del hospital y con servicios de apoyo de laboratorio, gabinete, farmacia. Tener contacto con otras unidades médicas en caso de que se requiera referir o trasladar a un paciente.

El área debe contar con un directorio con teléfonos y direcciones de otras unidades médicas y servicios de seguridad, así como guías diagnósticas y de manejo para las urgencias psiquiátricas más frecuentes, en las que se detallen las acciones a seguir por parte del personal médico, de enfermería, trabajo social y administrativo. El cuadro 20-1 lista lo que se requiere en un servicio de urgencias psiquiátricas.⁷

El consultorio debe estar en un sitio tranquilo, conectado y accesible a otros miembros del equipo médico y paramédico. Debe ser un espacio seguro, del que se han retirado objetos que pudieran ser utilizados como armas por los pacientes (por ejemplo, objetos de vidrio, cosas pesadas, etc.). Es conveniente que el consultorio tenga una ventana de material plástico irrompible, que permita a otros observar lo que sucede dentro e intervenir si es necesario. La puerta debe abrirse en los dos sentidos y puede permanecer abierta en caso de riesgo de conducta violenta. Si el paciente está agitado o agresivo el médico debe estar acompañado durante la entrevista por más personal médico, paramédico o de seguridad.⁷

El médico debe presentarse a sí mismo y al personal que le acompaña: médico residente y enfermera. Si el estado del paciente lo requiere, es preciso informarle que el personal de seguridad estará en la puerta del consultorio. El médico debe preguntar al paciente su nombre y, si el paciente está en condiciones de hacerlo, permitir que durante los primeros minutos describa el motivo de la consulta y si identifica un factor o factores que precipitaron los síntomas. Cuando sea posible, si el paciente no está mutista, estuporoso o no coopera, el médico debe realizar un examen mental completo. Siempre se debe evaluar el riesgo suicida, así como si hay riesgo de daño a otros; también es necesario determinar la función cognitiva en todos los pacientes, particularmente en adultos mayores o en pacientes con condición médica. El clínico debe indagar sobre la orientación en persona, lugar y tiempo, además de valorar las funciones mnésicas.

Es muy importante tener en cuenta que las condiciones médicas y los trastornos psiquiátricos con mucha frecuencia coexisten; las condiciones médicas pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos. El cuadro 20-2 lista algunas condiciones médicas que cursan con síntomas psiquiátricos.^7,10

En los pacientes que se presentan en un servicio de urgencias con síntomas psiquiátricos se deben cubrir tres aspectos:

1. Identificar el problema. Es preciso observar la conducta del paciente; de ser posible el médico debe pedirle que explique su problema. Recabar información de la persona que acompaña al enfermo. Obtener los signos vitales; buscar síntomas y signos que sugieran una condición médica. Realizar una historia clínica recabando antecedentes médicos, psiquiátricos y tratamiento farmacológico actual.

2. Evaluar la gravedad del problema. Determinar si el paciente tiene riesgo de hacerse daño a sí mismo o a otros. Precisar si existe riesgo de que se escape o “fugue” del servicio. Descartar si los síntomas se deben a una condición médica general.

3. Medidas generales. Determinar cuánto tiempo puede esperar el caso para la siguiente valoración. El servicio de urgencias debe ser un sitio seguro en donde sea posible mantener a los pacientes en observación, es vital retirar todos los objetos potencialmente peligrosos y determinar las medidas necesarias para prevenir una urgencia debida a condición médica.¹¹

Después de la evaluación en un servicio de urgencias, el médico puede considerar que el paciente: a) no requiere manejo en un servicio de psiquiatría, b) necesita manejo en la consulta externa o c) requiere hospitalización.

La hospitalización se debe considerar en pacientes:

• Con trastorno mental grave.

• Incapaces de cuidar de sí mismos, que presentan un deterioro en el estado general.

• Con riesgo de hacerse daño.

• Con riesgo de hacer daño a otros.

• Sin red de apoyo.

• Que necesitan supervisión en el tratamiento farmacológico.

• Que requieren se establezca el diagnóstico y la gravedad de los síntomas, se realicen los estudios necesarios.⁷

Las urgencias psiquiátricas se pueden dividir en:

1. Urgencias psiquiátricas que no requieren una intervención farmacológica. En estos casos se debe definir si el paciente requiere hospitalización y si debe informarse a terceros (cuadro 20-3).^12,13

2. Urgencias psiquiátricas que pueden requerir intervención farmacológica mínima o coadyuvante. En estos casos se debe identificar la posible causa o el estresor. Los objetivos de la intervención son aliviar el malestar, procurar el regreso del paciente al nivel previo de funcionamiento y prevenir el desarrollo de síntomas más graves o crónicos (cuadro 20-4).¹³

3. Urgencias psiquiátricas que requieren intervención farmacológica, ocasionadas por trastornos psiquiátricos (cuadro 20-5) o por efectos secundarios de los psicofármacos (cuadro 20-6).^13,14

Los problemas que con mayor frecuencia llevan a un paciente a un servicio de urgencias son:

• Ideación e intento suicida.

• Agitación y conducta disruptiva o violenta.

• Psicosis con ideas o conductas de riesgo.

• Episodios de manía.

• Cuadros de intoxicación.

• Trastornos de ansiedad.

• Crisis debidas a problemas familiares, interpersonales.¹⁵

Clasificación del suicidio según Durkheim

Emile Durkheim propuso la primera clasificación de suicidio:¹⁶

1. Suicidio egoísta: lo llevan a cabo personas que cursan con algún trastorno, mal integradas a su medio ambiente.

2. Suicidio anómico: determinado por circunstancias de la vida, como pérdida del empleo o del objeto amado.

3. Suicidio altruista: en el que una persona se sacrifica voluntariamente por el bienestar de los demás.

Estadísticas en México

En la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica de 2003, realizada en la población general, se encontró que en México los trastornos mentales más prevalentes a lo largo de la vida son:

• Trastornos de ansiedad (14.3%).

• Trastornos por uso de sustancias (9.2%).

• Trastornos del afecto (9.1%).

En este último grupo, el trastorno depresivo mayor se presenta en 3.3% de la población, en una relación de dos mujeres por un hombre.¹⁷ Sin embargo, en México, al igual que en el resto del mundo, el suicidio es más frecuente en los hombres que en las mujeres. La tasa de suicidio en ellos es de 8 por 100 000 habitantes y en ellas de 1.5 o 2 por 100 000 habitantes.^18,19

Los hombres cometen suicidio cuatro veces más que las mujeres; en cambio, ellas realizan cuatro veces más intentos de suicidio que los hombres. Esto probablemente se debe a que los hombres usan métodos más letales que las mujeres.

En México, 48.8% de las personas con ideación suicida y 65.2% de quienes realizan intento suicida cursan con algún trastorno psiquiátrico. Tanto en los casos de ideación como de intento suicida, los trastornos psiquiátricos presentes en orden de frecuencia son: trastornos de ansiedad, sobre todo el de angustia (pánico); trastornos del estado de ánimo, en especial el trastorno depresivo mayor; trastornos por abuso de sustancias, sobre todo por el alcohol; y los trastornos por control de impulsos, como el trastorno oposicionista desafiante.¹⁸

Factores de riesgo

Se sabe que 60 a 70% de las personas que mueren por suicidio cursaban con depresión. Los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo a lo largo de la vida de 15 a 20% de cometer suicidio, sobre todo en la fase depresiva. En los pacientes con trastorno depresivo mayor el riesgo es de 10 a 15%; en quienes padecen esquizofrenia es de 10%, sobre todo los pacientes con mayor patología, con alucinaciones de comando que les ordenan suicidarse, sin apego a tratamiento y con comorbilidad con depresión. También los pacientes con abuso o dependencia a sustancias y trastorno de pánico están en riesgo de cometer suicidio.

Las personas con trastornos de la personalidad limítrofe, narcisista y antisocial tienen mayor riesgo de suicidio. Quienes sufren condiciones médicas con dolor crónico o con trastornos neurológicos como epilepsia, enfermedad de Huntington, accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple, demencia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o traumatismo craneoencefálico, también se encuentran en mayor riesgo de suicidio. En los trastornos neurológicos se asocian la desinhibición y la depresión, que son factores de riesgo de suicidio. Las enfermedades oncológicas también son un factor de riesgo.¹⁶

Otros factores de riesgo son los siguientes: ser hombre, de 60 o más años, viudo, divorciado o que vive solo, con un antecedente familiar de suicidio, con ideación suicida, con intento suicida previo, sentimientos de desesperanza e inutilidad, ideas nihilistas, tener acceso a armas, ser homosexual o haber sido dado de alta recientemente de un servicio de psiquiatría.^13,16,20

Un 75% de las personas que cometen suicidio acudieron a consulta con un médico de primer nivel de atención un mes antes del mismo.

Así como se evalúan los factores de riesgo, el psiquiatra debe tomar en cuenta los factores protectores que mitigan el riesgo: relación terapéutica positiva, apoyo psicosocial de la familia y los amigos, habilidades de afrontamiento como la tolerancia a la frustración, rechazo, pérdida, humillación, flexibilidad, optimismo, sentido de responsabilidad hacia la familia, tener hijos (excepto en los casos de depresión periparto), religión, embarazo, empleo de tiempo completo y el que la persona exprese razones para vivir.¹

Prevención

Es imposible prevenir todos los suicidios o proteger por completo a una persona que piensa en suicidarse. Sin embargo, es importante tener en cuenta todos los factores de riesgo, brindar tratamiento farmacológico y psicoterapéutico para el trastorno psiquiátrico, ofrecer hospitalización en caso de riesgo, seguimiento estrecho de los casos de intento de suicidio, implementar programas de educación médica continua para detección, restringir las armas de fuego, dar manejo y referencia oportuna a pacientes deprimidos y con riesgo suicida, programas de psicoeducación en las escuelas dirigidos a padres de familia, maestros y alumnos, y a través de los medios de comunicación.^16,20

Manejo del intento suicida

Intervención farmacológica

Hay reportes de la eficacia del litio contra el suicidio en los trastornos afectivos y de la clozapina contra el suicidio en la esquizofrenia;²⁰ así como de la eficacia en el tratamiento de la depresión por los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de los antidepresivos tricíclicos, de la terapia eléctrica en los casos más graves y en los casos resistentes.¹⁶

Si el paciente cursa con trastorno de angustia (pánico) con ideación suicida o trastorno de angustia comórbido con trastorno depresivo mayor además del tratamiento antidepresivo, son útiles las benzodiazepinas de alta potencia como el alprazolam y el clonazepam para lograr una respuesta rápida en lo que empieza a actuar el antidepresivo.

Intervención psicoterapéutica

La terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y la psicoterapia son útiles en el manejo de la depresión y ayudan al apego al tratamiento farmacológico.²⁰

Definición

Los trastornos de ajuste implican el desarrollo de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresor psicosocial identificado. Los síntomas se presentan dentro de los primeros tres meses posteriores al inicio del estresor. Los pacientes experimentan un malestar marcado que está fuera de proporción a la gravedad o intensidad del estresor, así como una alteración en su funcionamiento social y laboral. Los síntomas están presentes por seis meses o menos. Se debe especificar si el trastorno de ajuste cursa con síntomas depresivos, de ansiedad, mixtos ansioso-depresivos, con alteración de la conducta, alteración mixta de las emociones y la conducta.¹⁴

Estresores

Los estresores pueden ser la enfermedad o muerte de un ser querido, familiar o amigo, el diagnóstico de una condición médica grave en el propio paciente o en un familiar, pérdida del trabajo, crisis económica, disfunción familiar como problemas con los hijos o separación de la pareja.

Intervención psicoterapéutica

Deben considerarse la terapia de apoyo, la contención y la psicoeducación. En el caso del duelo, las creencias religiosas y espirituales son útiles, así como el apoyo del grupo primario familiar y social.

Intervención farmacológica

Se pueden utilizar medicamentos con acción sedante e hipnótica como el zolpidem, 5 a 10 mg/día; hidroxizina, 25 mg/día; difenhidramina, 25 a 50 mg/día y mirtazapina, 15 a 30 mg/día. Otra opción son las benzodiacepinas como alprazolam, clonazepam o lorazepam en dosis de 0.5 a 2 mg/día.

Estadísticas en México

En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más prevalentes, se presentan en 14.3% de la población de 18 a 65 años, son dos veces más frecuentes en las mujeres (18.5%) que en los hombres (9.5%). El trastorno de angustia (pánico) se presenta alguna vez en la vida en 2.9% de las mujeres y en 1.3% de los hombres; el trastorno de ansiedad generalizada ocurre alguna vez en la vida en 1.6% de las mujeres y 0.7% en los hombres. Por otra parte, el trastorno de estrés postraumático se presenta alguna vez en la vida en 3.3% de las mujeres y en 1.9% de los hombres;¹⁷ cabe mencionar (como se explica más adelante) que en la nueva clasificación del DSM-5 este trastorno ya no forma parte de los trastornos de ansiedad.

Trastorno de angustia (pánico)

Cuadro clínico

Las crisis de angustia (ataques de pánico) inician en forma súbita, casi siempre sin evento desencadenante y en otras el paciente identifica un factor causante, como estar en un lugar cerrado, en un lugar muy concurrido, en un congestionamiento de tráfico o en relaciones a presiones familiares, económicas, laborales o académicas.

Los síntomas más intensos se desarrollan en 10 minutos y la duración es variable, por lo general entre 30 a 60 minutos y tienden a autolimitarse. Se caracterizan por una sensación intensa de angustia o miedo, el paciente siente que algo terrible va a suceder, experimenta dificultad para respirar, sensación de falta de aire o ahogo, taquicardia o palpitaciones, opresión o dolor precordial, temblor, sudoración, náuseas o malestar abdominal, mareo, sensación de desmayo, sensación de que se va a volver loco, de que va a perder el control o a morir.¹⁴

Diagnóstico diferencial

Se debe descartar que se trate de una condición médica como hipoglucemia, angina o infarto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva, tromboembolia pulmonar, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma.²¹

Intervención farmacológica

En el manejo agudo de la crisis de angustia (pánico) está indicada la administración de benzodiazepinas de alta potencia como alprazolam, clonazepam o lorazepam en dosis de 0.5 a 2 mg/día. En México se cuenta con alprazolam sublingual, que actúa a los 4 minutos de su administración, con lo que se logra un excelente control de la crisis de angustia.²¹

Para el manejo a largo plazo se recomienda el uso de ISRS, en general a menor dosis que la indicada como antidepresivo. Son eficaces la paroxetina 20-60 mg/día; sertralina, 50 a 225 mg/día; inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina como la venlafaxina en dosis de 75 a 225 mg/día.²¹

También son eficaces los antidepresivos tricíclicos como la imipramina o la clomipramina a dosis de 25 a 150 mg/día.²²

Experiencias traumáticas

La persona experimentó un evento traumático con riesgo o amenaza a su integridad física o a su vida o la de otros. Algunos ejemplos de estas experiencias son un asalto, secuestro, violación, ser testigo de una situación violenta, vivir un desastre natural o una situación de guerra.

Cuadro clínico

En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5a edición, de la American Psychiatric Association (APA), el trastorno de estrés agudo (TEA) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) salieron del grupo de trastornos de ansiedad e integran el capítulo de trastornos relacionados con estresores y trauma.

Tanto en el TEA como en el TEPT se requiere que la persona haya estado expuesta a amenaza de muerte, daño físico grave o violencia sexual, en forma directa o como testigo. El TEPT se caracteriza por síntomas como:¹⁴

1. Experimentar de nuevo el evento traumático en estado de vigilia en forma de recuerdos recurrentes angustiosos e intrusivos (flashbacks) o durante el sueño como pesadillas.

2. Evitar los estímulos que recuerden el evento traumático.

3. Alteraciones negativas cognitivas y afectivas como incapacidad para recordar aspectos importantes del evento traumático debido a amnesia disociativa, creencias y expectativas negativas, embotamiento afectivo, incapacidad para experimentar emociones positivas.

4. Hiperalertamiento, vigilando cualquier indicio relacionado con la experiencia traumática con gran temor a que se repita. Se acompaña de sudoración, temblor, taquicardia, falta de aire, dificultad para concentrarse, insomnio, sobresalto, irritabilidad.

En el trastorno de estrés agudo se presentan cinco categorías de síntomas: de reexperimentación, estado de ánimo negativo con incapacidad para experimentar emociones positivas, disociativos con embotamiento y distanciamiento de los demás, evitativos, de hiperalertamiento. Los síntomas se presentan casi inmediatamente después del evento traumático y duran de tres días a un mes.¹⁴

Intervención farmacológica

En caso del trastorno de estrés agudo se recomienda el uso de antagonistas β-adrenérgicos como el propranolol dentro de las 6 horas posteriores al evento traumático para disminuir la intensidad con la que éste se almacene en la memoria. Se sugiere administrar 10 mg 3 a 4 veces al día por una semana, disminuyéndolo en forma paulatina a lo largo de 1 a 2 semanas.²¹

Las personas con niveles bajos de cortisol después del evento traumático tienen mayor riesgo de desarrollar TEPT debido a que “no pueden” apagar la respuesta simpática, lo cual perpetúa la respuesta noradrenérgica. La administración intravenosa de 100 a 140 mg de hidrocortisona después del evento traumático disminuye el riesgo de desarrollar TEA de 67 a 20% y de desarrollar TEPT de 38 a 0%.²¹

El uso de benzodiazepinas es controversial, pues aunque pueden aliviar la ansiedad aguda no tienen efecto para prevenir el desarrollo de TEPT. En caso de requerirse, se recomienda una benzodiacepina de vida media larga como el clonazepam para evitar los síntomas de abstinencia y rebote.^21,23,24

En el tratamiento del TEPT son útiles los ISRS como sertralina, 200 mg/día o los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina como venlafaxina, 300 mg/día.²¹

Intervención psicoterapéutica

Dar apoyo y contención psicológica, escuchar respetuosamente al paciente. Son útiles la psicoterapia de desensibilización ocular y reprocesamiento (EMDR) y la psicoterapia cognitivo conductual.²¹

En los servicios de urgencias, el personal médico y paramédico con frecuencia debe atender a pacientes violentos. En la evaluación de estas personas deben tomarse en cuenta todos los elementos enunciados en el cuadro 20-7.^25,26

Si el paciente incurre en una conducta agresiva, se debe dejar registro de la misma en el expediente para todos los fines que se requieran.⁷ El personal tiene un mayor riesgo de enfrentar abuso emocional, verbal y físico de los pacientes, sus familiares y de los visitantes.

Estadísticas

Los médicos especialistas en psiquiatría tienen de 5 a 48% de posibilidades de ser agredidos por un paciente en algún momento de su vida profesional. Los médicos residentes de psiquiatría tienen el doble de posibilidades de ser agredidos comparados con otros médicos residentes. Entre 40 a 50% de residentes de psiquiatría serán víctimas de alguna agresión a lo largo de los cuatro años de entrenamiento y dos terceras partes de ellos sienten que no están suficientemente entrenados para contender con estos pacientes.^9,25,26

Características de la agresividad

La agitación, agresión, impulsividad, y la violencia son conductas que pueden originarse en impulsos internos o como respuesta a la frustración, incluso ante estímulos triviales; y se pueden manifestar con actitudes oposicionistas y de hostilidad o con conductas de ataque y destructivas. Estas conductas suelen expresarse con agresión verbal o física dirigida a otros, ya sea contra el equipo médico y paramédico o hacia otros pacientes. La conducta violenta fluctúa y se presenta en condiciones médicas y en trastornos psiquiátricos.

La violencia se caracteriza por conductas que tienen la intención de amedrentar o causar daño a otros. Los pacientes en los servicios de urgencias quizá profieran una intención o amenaza inespecífica: “Siento que quiero herir o matar a alguien”, o expresen una intención específica dirigida a una persona en particular: “Voy a matar a mi esposa”. El psiquiatra debe valorar el riesgo, si estima que éste es alto, debe informar a la familia y orientarlos para tomar las medidas necesarias; en estos casos una opción es ofrecer la hospitalización.^11,12,25

Los pacientes violentos no son un grupo homogéneo, pueden cursar con trastornos psiquiátricos, con condiciones médicas o estar bajo la influencia de alguna sustancia o medicamento, como se muestra en el cuadro 20-8.²⁶

Acciones a seguir

Al detectar el riesgo de que un paciente se torne violento, el médico debe considerar las acciones señaladas en el cuadro 20-9.²⁶

Un paciente agresivo puede requerir medidas de aislamiento o de restricción; tales medidas están éticamente permitidas en caso de que exista riesgo de agresividad y, por supuesto, si ésta se presenta, preservando siempre los derechos y la dignidad del paciente. Debe existir un procedimiento seguro y efectivo ya estipulado, con un líder del equipo. El equipo debe mantener la calma y la confianza.¹³

Intervención farmacológica

Antipsicóticos

• Haloperidol VO o IM a dosis de 5 hasta 30 mg/día. Vigilar el desarrollo de hipotensión.

• Levomepromazina VO o IM a dosis de 25 a 50 mg/día. Vigilar el desarrollo de hipotensión.

• Olanzapina VO o IM a dosis de 10 a 30 mg/día.

• Ziprasidona IM 10 mg dosis inicial. Cada 4 o 6 horas se pueden volver a aplicar 10 o 20 mg IM hasta alcanzar una dosis máxima de 80 mg/día. Se recomienda mantener la vía IM por tres días y luego pasar a la VO.

• Zuclopentixol IM 50 mg/día.

• Risperidona VO 1 a 6 mg/día (la dosis máxima recomendada va de 9 hasta 16 mg/día).

Benzodiacepinas^9,13,25

• Midazolam IM 5 a 15 mg/día.

• Alprazolam VO 0.5 a 6 mg/día.

• Clonazepam VO 0.5 a 6 mg/día.

• Lorazepam VO 0.5 a 6 mg/día.

Estadísticas

La catatonia es un síndrome neuropsiquiátrico que se presenta en 7 a 31% de los pacientes hospitalizados. Es más frecuente en quienes padecen trastornos del estado de ánimo, 28 a 31% de los pacientes catatónicos tienen diagnóstico de trastorno bipolar en fase de manía o en fase mixta. De 10 a 15% tiene diagnóstico de esquizofrenia; 20 a 25% se debe a condición médica.²⁷

Cuadro clínico

En 1874, Karl Kahlbaum describió a la catatonia como una “locura de tensión”, lo que hace referencia a una tensión anormal muscular y mental.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5a edición, de la APA, especifica si la catatonia se asocia a otros trastornos mentales o a otras condiciones médicas. Para establecer el diagnóstico deben estar presentes al menos tres de los siguientes síntomas:^14,28

1. Estupor. El paciente no presenta actividad psicomotora, no se relaciona activamente con el medio ambiente.

2. Catalepsia. Inducción pasiva de una postura sostenida en contra de la gravedad.

3. Flexibilidad cérea. Resistencia al intento de cambiarlo de posición.

4. Mutismo. Respuesta verbal escasa o nula.

5. Negativismo. Oposición o falta de respuesta a las instrucciones o a los estímulos externos.

6. Postura o posición catatónica que se mantiene en forma activa y espontánea en contra de la gravedad.

7. Manerismo, caricaturización extraña de las conductas normales.

8. Estereotipia. Movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos a metas.

9. Agitación. No relacionada con estímulos externos.

10. Muecas o gesticulaciones.

11. Ecolalia. Imitación repetitiva del lenguaje de otra persona, repitiendo palabras o frases sin sentido después de escucharlas.

12. Ecopraxia. Imitación repetitiva de los movimientos de otra persona, para explorarla el entrevistador puede rascarse la cabeza en forma exagerada.

Existe el riesgo de una mala nutrición, fiebre, agotamiento o desgaste físico extremo. Hasta la década de 1960-1969, la mortalidad era elevada de 75 a 100%, pero a partir del decenio de 1980-1989 ha disminuido a 9%.²⁷

La catatonia se puede presentar con:²⁷

• Inhibición o estupor catatónico. El paciente se encuentra consciente y observa su entorno, pero el discurso espontáneo y los movimientos son mínimos. Puede presentar negativismo, mutismo, flexibilidad cérea, estupor.

• Excitación. El paciente presenta actividad motora aumentada, sin un propósito, con discurso desorganizado, desorientación, conducta agresiva o violenta.

Tratamiento

1. Tratamiento de apoyo y preventivo.

   1. Medidas de apoyo: hidratar al paciente y detener la fiebre, proporcionar una buena oxigenación, mantener estables los signos vitales.

   2. Medidas preventivas: evitar complicaciones asociadas a la inmovilidad como la trombosis y la neumonía por aspiración, y evitar una posible insuficiencia renal.²⁸

2. Tratamiento de los trastornos mentales asociados, como trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia.

3. Benzodiazepinas a dosis bajas: lorazepam 2 a 4 mg/día.

4. Benzodiazepinas a dosis altas: lorazepam 8 a 16 mg/día.

5. Terapia eléctrica (TEC).

6. Se pueden administrar antipsicóticos atípicos con menor riesgo de desarrollar síntomas extrapiramidales como la olanzapina en dosis de 10 a 20 mg/día vía IM.²⁸

Entre 70 y 80% de los pacientes responden al tratamiento con lorazepam. El diagnóstico de catatonia se puede corroborar si al administrar lorazepam se presenta una mejoría transitoria. El porcentaje de mejoría puede disminuir a 40 o 50% si se trata de pacientes con esquizofrenia catatónica.²⁸

Estadísticas

El delirium se presenta en 10 a 30% de los pacientes en un hospital general; en 10 a 15% de los pacientes al ingreso, y 10 a 40% durante la hospitalización.²⁹

Cuadro clínico

El inicio es agudo y el curso fluctuante. Los pacientes cursan con:

• Alteración del estado de conciencia y disminución en la habilidad de mantener la atención.

• Alteraciones cognitivas en la orientación, en el lenguaje y en la memoria. Pueden presentarse alteraciones en la sensopercepción y desorganización del pensamiento. El discurso puede ser ilógico, incoherente o irrelevante. El paciente no logra mantener una conversación.

• Las alteraciones se instalan en horas o días y tienden a fluctuar durante el día.

Etiología

En ocasiones se debe a una condición médica general, intoxicación o abstinencia a sustancias. Hay factores que pueden predisponer y precipitar el delirio, por ejemplo, disminución en la agudeza visual o auditiva, privación de sueño, dolor no controlado, fiebre, deshidratación, mala nutrición, uso de catéteres, restricción física, entre otros. Es fundamental establecer la causa para estar en posición de corregirla.^13,29

Intervención no farmacológica

Manejo del entorno o medio ambiental

El área debe estar bien ventilada e iluminada, de ser posible con luz de día que permita al paciente observar que es de día o de noche; es útil colocar calendarios y relojes que ayuden al paciente a orientarse en el tiempo. Los médicos y paramédicos deben repetir el nombre del paciente para ayudarlo a orientarse en persona, además de presentarse varias veces para que el paciente pueda identificarlos. Es importante proporcionar al paciente información que le permita orientarse en las tres esferas y recordar las circunstancias de la hospitalización. Una meta fundamental del personal clínico es minimizar en lo posible los déficit sensoriales del paciente.^13,29

Intervención farmacológica

Se recomienda el uso de haloperidol 2.5 a 5 mg IM o VO como dosis inicial y repetir la misma dosis cada 2 horas en caso de que el paciente se encuentre agitado.

También se puede usar risperidona en dosis de 1 a 3 mg VO y repetir la dosis de acuerdo con la evolución del paciente.

El uso de benzodiazepinas está contraindicado, pues pueden alterar aún más el estado de conciencia y exacerbar las alteraciones cognitivas.^13,29

Estadísticas

En México se publicó la Encuesta Nacional de Adicciones 2011, que señala que el problema principal es el consumo de alcohol, más frecuente en hombres que en mujeres.³⁰ El 32.8% de la población entre 12 a 65 años de edad consumió alcohol en el último año, 47.7% de los hombres vs. 19.3% de las mujeres. En el grupo de edad de 12 a 17 años el consumo fue de 14.5%, hay menor diferencia entre hombres (17.3% y mujeres 11.7%).

En cuanto a sustancias ilegales, 1.5% de la población total de 12 a 65 años de edad utilizó alguna de ellas en el último año; 2.6% de los hombres y 0.4% de las mujeres. En los hombres la sustancia más utilizada es la marihuana (2.2%), en segundo lugar la cocaína (0.9%), en tercero los inhalables y los estimulantes tipo anfetamínico (0.2%) y en cuarto lugar los alucinógenos (0.1%).

Criterios diagnósticos

En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5a edición, de la APA, están incluidos los trastornos adictivos y relacionados con sustancias, además de que se especifican los criterios de intoxicación y de supresión a las mismas.

Intoxicación por sustancias¹⁴

• La persona desarrolla un síndrome específico ante la ingesta reciente de una sustancia específica, este síndrome es reversible.

• La persona presenta cambios psicológicos y conductuales por efecto fisiológico de la sustancia en el sistema nervioso central (SNC) y se desarrollan después del consumo.

• Los cambios psicológicos y conductuales más frecuentes son beligerancia, labilidad emocional, alteración de las funciones mentales como el estado de conciencia, atención, sensopercepción, pensamiento, juicio, conducta psicomotora e interpersonal.

Abstinencia a sustancias¹⁴

• La persona desarrolla un síndrome específico con síntomas conductuales, fisiológicos y cognitivos, debidos a la reducción o suspensión de una sustancia que ha utilizado en forma intensa y prolongada.

• El síndrome causa malestar clínico significativo y alteración en el funcionamiento social, laboral o familiar.

Los síntomas por intoxicación o por abstinencia a sustancias pueden ser de ansiedad, afectivos, psicóticos, alteraciones del sueño o de la memoria, además de las alteraciones físicas que cada sustancia provoca.

Entre las sustancias más utilizadas están el alcohol, alucinógenos, ansiolíticos, cafeína, cannabis, cocaína, estimulantes, fenilciclidina, inhalables, nicotina, opioides, sedantes-hipnóticos.¹⁴

Tratamiento

El tratamiento es específico de acuerdo con el síndrome producido por la sustancia de abuso. En general, los pacientes requieren cuidados generales de enfermería, hidratación, control de signos vitales, estudios de laboratorio o gabinete.¹²

Intoxicación por benzodiazepinas

Es frecuente que los pacientes realicen intentos suicidas con benzodiazepinas. En caso de ingesta excesiva, el paciente quizá presente conducta agresiva, labilidad afectiva, alteración del juicio, lenguaje estropajoso o lento, poca coordinación motora, marcha inestable, nistagmo, alteración en la atención o memoria, estupor o coma. En ocasiones hay bradicardia, disminución en la frecuencia espiratoria y en la presión arterial.

Tratamiento

Además de las medidas generales ya mencionadas se indica el flumazenil, que es derivado de la imidazobenzodiacepina y antagonista de las benzodiazepinas. Se administra 0.2 mg IV, a pasar en 15 seg. La dosis se puede repetir cada 60 seg hasta un total de 1 mg; la dosis promedio es de 0.3 a 0.6 mg. Los efectos hipnóticos y sedantes de las benzodiazepinas se revierten con rapidez tras la administración de este fármaco. En México, la presentación del flumazenil es de 0.5 mg en 5 ml.

Abstinencia a benzodiazepinas

En pacientes que han tenido un uso intenso y prolongado de benzodiazepinas y reducen o interrumpen en forma brusca el consumo, se puede presentar hiperactividad autonómica con taquicardia y sudoración, temblor de manos, insomnio, náuseas y vómito; ilusiones o alucinaciones visuales, táctiles u olfatorias, ansiedad, agitación psicomotora, crisis convulsivas generalizadas.

Tratamiento

Es conveniente ofrecer hospitalización, medidas generales e hidratación. Se puede administrar carbamazepina a dosis de 200 a 600 mg/día, utilizar una benzodiacepina de vida media intermedia a larga, como el lorazepam a dosis bajas para mitigar los síntomas de supresión y después reducirlo y suspenderlo.¹³

Es una reacción aguda que puede presentarse secundaria al uso de antipsicóticos típicos de alta potencia.

Síntomas

Los síntomas incluyen espasmo en los músculos cervicales, movimientos laterales incontrolables de los ojos (crisis oculógiras), laringoespasmo con constricción repentina e incontrolable de la laringe generando dificultad respiratoria y puede poner en riesgo la vida.

Tratamiento

Administración intramuscular de agentes anticolinérgicos como biperiden 2 mg VO o 5 mg IM; trihexifenidil 5 mg VO o difenhidramina.^11,31,32

Definición

Es un efecto secundario de los antipsicóticos; sobre todo los típicos. Se trata de un síndrome caracterizado por una sensación de inquietud interna, con la necesidad de estar moviéndose, sentándose y levantándose e incluso recostándose en el suelo. El paciente se siente ansioso e irritable, con una sensación de tener hormigas en la piel.

Es muy importante considerar la posibilidad de este efecto secundario, pues si se confunde con un aumento de la agitación o una exacerbación del cuadro psicótico y se indica un aumento de la dosis del antipsicótico, la acatisia empeora.^13,31

Intervención farmacológica

• Disminuir la dosis del antipsicótico.

• Cambiar a un antipsicótico atípico, ya que éstos tienen menor riesgo de causar acatisia.

• Administrar propranolol 10 mg 2 o 3 veces al día.^13,31

Síntomas y signos de la intoxicación por litio

El rango terapéutico recomendado en el nivel plasmático de litio es de 0.8 a 1 mEq/L, el riesgo de toxicidad aumenta a partir de niveles mayores a 1.5 mEq/L, aunque puede ocurrir a niveles menores en ancianos.²¹

Los síntomas y signos de la intoxicación por litio se describen en el cuadro 20-10.^11,21

Tratamiento

La primera indicación es suspender el litio, después se debe realizar examen físico completo, examen mental, exámenes de laboratorio y gabinete con determinación del nivel sérico de litio, determinación de electrólitos séricos y electrocardiograma.

Es importante hidratar al paciente, si se trata de ingesta aguda inducir la emesis, practicar lavado gástrico y administrar carbón activado. Si el nivel sérico es igual o superior a 4 mEq/L se debe practicar hemodiálisis.¹¹

Estadística

Es un efecto secundario raro e idiosincrático que se presenta en 0.07 a 2.4% de los pacientes tratados con antipsicóticos.³²

Cuadro clínico

El cuadro clínico se caracteriza por una tríada de síntomas:^33,34

• Rigidez muscular. Los pacientes presentan un aumento intenso en el tono muscular de las extremidades superiores e inferiores, descrito como lead pipe rigidity o rigidez de tubo de plomo. Cursan con hiporreflexia, signos extrapiramidales, disfagia con sialorrea.

• Inestabilidad autonómica con hipertensión, taquicardia, taquipnea, diaforesis, incontinencia.

• Alteración del estado de conciencia. Cursa con mutismo, estupor y coma.

El síndrome maligno por antipsicóticos se caracteriza por hipertermia mayor a 40.5 grados, se desarrolla 3 a 9 días después de la exposición al fármaco antipsicótico, y la rigidez muscular causa bradicinesia.

A diferencia del síndrome serotoninérgico que cursa con hipertermia de 38.5 a 39.5 °C, se desarrolla antes de 24 horas de la exposición al serotoninérgico, y la rigidez muscular provoca hipercinesia.³³

El médico debe solicitar biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y renal, electrólitos séricos y punción lumbar para descartar neuroinfección.³⁴

Los pacientes pueden tener leucocitosis y elevación importante de la creatinfosfocinasa a niveles entre 2 000 a 15 000 U/litro.³²

Entre las complicaciones se cuenta la rabdomiólisis, que es una destrucción aguda del tejido muscular que causa elevación de la creatinfosfocinasa, hipercalcemia, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda y acidosis metabólica. También se ha observado insuficiencia respiratoria aguda, embolia pulmonar o coagulación intravascular diseminada.³⁴

Medidas generales^13,33

• Suspender el fármaco antipsicótico dopaminérgico.

• Control de la hipertermia.

• Administración de líquidos parenterales.

• Manejo con anticoagulantes.

• Cuidados generales de enfermería.

Intervención farmacológica^13,33

• Bromocriptina 15 mg/día.

• Dantrolene 100 a 300 mg/día.

• Amantadina 299 mg/día.

• La terapia eléctrica ha mostrado ser útil.

Estadística

La prevalencia del síndrome serotoninérgico no es bien conocida, pues los casos leves no son diagnosticados. Se presenta en 14 a 16% de los casos de sobredosis de ISRS.

Etiología

Es un síndrome debido a toxicidad serotoninérgica posterior a la exposición de uno o varios agentes serotoninérgicos que producen exceso de serotonina en el SNC. Los medicamentos que pueden producir el síndrome son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los ISRS, la meperidina. La combinación de ISRS con fenfluramina o con triptófano puede provocar un síndrome serotoninérgico de menor gravedad.

Cuadro clínico

El inicio es rápido después de la ingesta del fármaco serotoninérgico; 60% de los casos inicia dentro de las primeras 6 horas. Es un síndrome poco frecuente, pero puede ser mortal; los síntomas se pueden agrupar en tres categorías: aumento del tono neuromuscular, inestabilidad autonómica y cambios en el estado mental.^33,35

Síntomas²¹

1. Cambios en el estado mental con ansiedad, nerviosismo, agitación, inquietud, hipomanía, desorientación, confusión, estupor, coma.

2. Alteraciones neuromusculares: hiperreflexia generalizada especialmente en miembros inferiores, clonus ocular o nistagmo no direccional, clonus a menudo espontáneo e infatigable especialmente en las rodillas, escalofríos, estremecimientos, temblor, hipertonía, rigidez. Algunos pacientes pueden presentar movimientos peculiares de la cabeza caracterizados por rotación repetitiva con extensión moderada del cuello.

3. Hiperactividad autonómica con hipertermia grave mayor a 38.5 °C, escalofríos, taquipnea, taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, bochornos, enrojecimiento de la cara, midriasis pupilar, náusea, vómito, diarrea.

Tratamiento^11,21,33

• Es preciso suspender por completo el fármaco serotoninérgico.

• Cuidados intensivos de soporte. Vigilancia estrecha de la respiración, signos vitales, hidratación.

• En caso de rigidez muscular extrema se debe inducir sedación, parálisis neuromuscular e intubación endotraqueal.

• Los antipiréticos no son útiles para controlar la hipertermia. Lo que debe controlarse es la actividad muscular excesiva: mioclonus, hipertonía, agitación y las crisis convulsivas se pueden tratar con benzodiazepinas.

• Fármacos antiserotoninérgicos como la ciproheptadina, que es un antihistamínico antagonista al receptor 5HT2A, empieza a actuar en los primeros 60 minutos de su administración vía oral, con mejoría completa en 1 o 2 horas. La dosis de inicio puede ser 4, 8 o 12 mg, puede llegar hasta 32 mg/día. Se pueden administrar 2 mg cada 2 horas mientras los síntomas continúen.

• Se recomienda solicitar biometría hemática, química sanguínea, poniendo especial atención a la cifra de leucocitos, de creatinfosfocinasa y los electrólitos séricos. Es necesario realizar punción lumbar para descartar neuroinfección.

Estadísticas

Es una reacción poco frecuente e idiosincrática que se puede presentar en 0.8% de los pacientes que reciben el antipsicótico clozapina. El periodo de mayor riesgo son las primeras 24 semanas (seis meses) de tratamiento, después el riesgo disminuye.

Cuando se prescribe clozapina es preciso contar con una biometría hemática basal antes de que el paciente inicie el medicamento, además de practicar una biometría hemática semanal durante los primeros seis meses.²¹

Cuadro clínico

Los pacientes pueden cursar con malestar parecido a un cuadro gripal, ardor o dolor de garganta, fiebre.

Intervención

Si la cifra de leucocitos es igual o menor a 3 500/mm³ el médico debe discontinuar el medicamento. Si el paciente cursa con un cuadro infeccioso es necesario brindar medidas generales y tratamiento con antibiótico.

Cuando se prescribe clozapina es recomendable evitar la prescripción de medicamentos que supriman la función de la médula ósea, por ejemplo, la carbamazepina.²¹

Los medicamentos antiepilépticos y de uso en psiquiatría como estabilizadores del ánimo y para el manejo de la impulsividad que pueden producir reacciones dermatológicas son la carbamazepina, lamotrigina y oxcarbamazepina.

Las reacciones dermatológicas graves que ameritan suspender los medicamentos, solicitar interconsulta con dermatología y manejo en un servicio de urgencias de hospital general son las siguientes:^21,35

• Síndrome de Stevens-Johnson. Es un trastorno sistémico grave que se manifiesta con una erupción eritematosa 1 a 3 semanas después de haber iniciado el medicamento. En piel y mucosas hay eritema y vesículas. El cuadro se acompaña de fiebre y malestar general.

• El síndrome de Lyel o necrólisis epidérmica tóxica es similar al síndrome de Stevens-Johnson, se presenta a los pocos días de haber iniciado el medicamento.

Aunque el riesgo es bajo (1 en 5 000), estos síndromes se han observado en 0.8% de los pacientes en tratamiento con un solo antiepiléptico y en 0.13% de los pacientes que reciben más de uno.

Los pacientes con mayor riesgo son los menores de 16 años, quienes usan dosis iniciales mayores y si se incrementa rápido la dosis.²¹

Las metas de la atención en un servicio de urgencias psiquiátricas deben ser las siguientes:¹⁵

• Brindar atención integral al paciente.

• Descartar condiciones médicas generales que pueden ser el origen de los síntomas o que exacerben un cuadro psiquiátrico preexistente, para lo que se requiere elaborar una historia clínica completa con exploración física y neurológica.

• Estabilizar con rapidez al paciente durante una crisis aguda, para lo cual se requiere establecer el diagnóstico y el plan de tratamiento.

• Establecer una alianza terapéutica con el paciente, para atenderlo en el ambiente menos restrictivo posible.