Capítulo 21: Iatrogenia

En la antigua Mesopotamia (1760 a.C.), fue descubierto sobre un bloque de basalto de 2.5 metros de altura con 1.9 metros de base, uno de los códigos legales con más trascendencia, el Código de Hammurabi (actualmente resguardado en el museo de Louvre en París). El objeto de este conjunto de leyes era homogeneizar jurídicamente al reino de la antigua Mesopotamia. En los párrafos 218 y 220 del Código se descubren claramente los conocimientos que la sociedad civil empleaba para defenderse frente a los supuestos errores o negligencias de los médicos;¹ desde ese entonces el concepto de iatrogenia, fue identificado con claridad.

Hipócrates (460-360 a.C.), en su libro de las Epidemias, menciona la frase “ayudar o por lo menos no dañar” (“Ofeleein i mi vlaptein”).² Este precepto constituye en cierta forma al origen de la bioética.

En ese contexto cabe destacar la liga de la medicina con la ética y cómo su relación con ésta es tan neutral, que la mayor parte de los ejemplos que Sócrates empleaba en el desarrollo del pensamiento ético, están formados de los conocimientos médicos.

Semmelweis (1818-1865) relacionó la sepsis puerperal o fiebre puerperal ocasionada por el contagio bacteriano de la auscultación de cadáveres que los médicos producían por una higiene inadecuada, de modo que el simple lavado de manos con una solución desinfectante reducía de manera sustancial el contagio y, consecuentemente, la mortalidad.¹

El juramento hipocrático contiene normas de validez universal que siguen vigentes: otorgar al paciente el mejor tratamiento posible, darle una información veraz y respetuosa, evitar involucrarse sexualmente con los enfermos, oponerse al aborto y a la eutanasia, respetar a los maestros y, por último, buscar una justa distribución de la salud en los distintos estratos sociales.

En la edición más reciente del diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, el término “iatrogenia” no se encuentra como sustantivo, sino como el adjetivo “iatrogénico”, palabra que deriva del griego, “médico”, ‒'geno “crear”, ‒'ico “relativo a”, indicando toda alteración del estado del paciente producida por el médico.³ La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) define “iatrogenia” como “determinadas consecuencias del comportamiento médico, mismas que pueden ser producidas tanto por el médico como por los medicamentos” y agrega también que “estas consecuencias pueden ser positivas o negativas”.⁴ Finalmente, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades iatrogénicas pueden ser definidas como reacciones adversas a los fármacos o complicaciones inducidas por intervenciones médicas no farmacológicas.⁵

La iatrogenia se encuentra presente desde los primeros intentos que tuvo el ser humano para lograr sanar a sus pares. La asociación más temprana de la iatrogenia podría ser la relacionada con los antiguos remedios y la toxicidad que producían. Algunos de ellos, como el uso de sanguijuelas, las sangrías, el calor y las terapias con agua tenían efectos secundarios tóxicos.⁶

La historia de la iatrogenia va de la mano con la historia de la medicina,² gracias a ella hemos aprendido que, contrario a lo que se esperaría, las acciones del médico también pueden tener consecuencias fatales.⁷ Séneca, filósofo romano, escribió “Errare humanum est” (“Errar es de humanos”), este fragmento es el más conocido, pero la segunda parte de la frase señala “Perseverare diabolicum” (“Caer en el mismo error diabólico”).⁸ Por lo que, como respuesta, ha surgido la tendencia de practicar la medicina basada en el conocimiento científico y no sólo en el conocimiento que los años de experiencia brindan al clínico o las suposiciones.⁹

Las causas de la iatrogenia pueden ser el error médico, la negligencia médica, los procedimientos inadecuados (mala praxis), errores al escribir la receta, efectos adversos de los medicamentos, el uso excesivo de medicamentos, los tratamientos no seguros, los diagnósticos erróneos, sobrediagnósticos o ausencia de diagnósticos.¹

La CONAMED,¹⁰ en su reporte de Errores de la práctica médica presentado en 2008, señaló que un Sistema de reporte de errores médicos es básico para el aprendizaje y la prevención, así como la necesidad de que sea seguro y no punitivo para quienes reportan. Los datos que arrojan en dos años de registro dentro de las instituciones de salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud (SSA), en los distintos niveles de atención son de vital importancia pues existe la necesidad de contar con una mayor observancia en este rubro de la medicina.

Los principales errores se presentan en la atención a mujeres (55%) y en general en el grupo etario de 55 a 65 años. Los errores quirúrgicos y obstétricos son los que comúnmente se reportan (62%), seguidos por el tratamiento médico no quirúrgico (19%), el diagnóstico médico (17%) y la atención preventiva (2%) (figura 21-1). Los reportes fueron hechos en todo el territorio mexicano, especialmente en el Distrito Federal, primordialmente en los establecimientos públicos (72%), la mayoría en los hospitales generales (66%) y en áreas de atención de hospitalización (72%).

La especialidad que notifica mayores errores médicos es la cirugía general, seguida por ginecoobstetricia, medicina general, traumatología, anestesiología, entre otras. La psiquiatría no se encuentra dentro de los grupos específicos (figura 21-2).

Los tipos de error reportados fueron: tratamiento incorrecto, tratamiento incompleto, diagnóstico incorrecto, diagnóstico incompleto, medicación, gerencia, entre otros (figura 21-3). Asimismo, la enfermedad/trastorno, la muerte, el sufrimiento, la discapacidad permanente o temporal fueron, por orden de prevalencia, las consecuencias más comunes. De manera interesante, aunque de esperarse, el heterorreporte constituye el mayor de los casos (87%), quizá esto se debe a la menesterosa cultura de reportar el error, el temor de ser castigado y probablemente la deficitaria capacidad de introspección para aceptar el error o la negación de haberlo cometido por parte del médico.

La definición de iatrogenia que se describe en el Random House College Dictionary de la lengua inglesa, señala que “es una neurosis o trastorno físico causado por el diagnóstico o tratamiento de un médico o cirujano”.¹¹ La importancia de esta definición radica en la inclusión del término “neurosis”, el cual fue propuesto por el médico escocés William Cullen en 1979, refiriéndose a los pacientes con afecciones, neurológicamente no definidas, que eran descritas como “enfermedades nerviosas” y que, más tarde, sería utilizado por la psicología clínica para definirlo como trastornos mentales que distorsionan el pensamiento racional y el funcionamiento en los diversos niveles de la actividad de las personas.¹² A pesar de que el término “neurosis” es controversial y ha salido de los manuales categóricos —siendo remplazado por un grupo diverso de trastornos mentales—, se infiere que el médico también tiene la capacidad de dañar la salud mental del paciente. El psiquiatra, como médico dedicado a este rubro de la salud, tiene un impacto no sólo sobre la fisiología del organismo sino también en el mundo emocional de las personas y, por ende, puede generar iatrogenia.

Técnicas como la lobotomía frontal, la terapia de choques insulínicos, las convulsiones inducidas con formol, entre otras, eran métodos que provocaban una serie de efectos secundarios y ponían, en algunos casos, en riesgo la vida de los pacientes.⁹ El surgimiento de los psicofármacos marca de forma rotunda un antes y un después en la psiquiatría, con ellos se logró disminuir la carga hospitalaria en las instituciones psiquiátricas, eliminar el sistema manicomial, reducir la alienización, así como el abandonar métodos cruentos para su atención y conseguir la integración del individuo a sus actividades cotidianas, mejorando su convivencia familiar y social. A pesar de ello, la iatrogenia acompaña a la psiquiatría —como al resto de las especialidades médicas— aunque la visión a futuro de una medicina personalizada por medio de métodos de detección más puntuales y precisos, así como el manejo individualizado por medio de la farmacogenética, proponen de forma importante dilucidar el posible factor etiopatogénico del trastorno mental y así contar con un tratamiento más específico.

A continuación se considera más a fondo la posibilidad de que ocurra iatrogenia en el campo de la psiquiatría, comenzando por la relación médico-paciente, después analizando la que se produce por el diagnóstico incorrecto, el no diagnóstico y el sobrediagnóstico y, por último, con la que se presenta en el tratamiento farmacológico, no farmacológico y la psicoterapia.

Los reportes relacionados con el impacto de la relación médico-paciente y sus errores son escasos, quizá lo que el médico sabe al respecto es lo que observa en la práctica clínica, así como en la formación de médicos. En el libro de Psicología Médica, el Dr. Ramón de la Fuente señala que “es más criticado el médico que hace erróneamente el diagnóstico de un desorden psicógeno que el que hace el diagnóstico equivocado de patología tisular”.¹³ El poder de palabras y gestos, un comentario “inocente” pueden sugerir al enfermo una enfermedad grave. Otras causas de iatrogenia pueden ser aquellas que generan un estrés emocional debido a la reacción de duda del médico, una gran cantidad de estudios solicitados, la forma de expresar sus opiniones acerca de la enfermedad, la ausencia de información que brinda el profesionista de salud o la atención excesiva a síntomas triviales.

El médico puede alentar al paciente con relación a su actitud frente al padecimiento y el tratamiento o puede estimular el temor y los sentimientos de incapacidad. En términos psicodinámicos, los fenómenos contratransferenciales que se generan en una relación médico-paciente pueden conducir a una movilización de sentimientos propios del médico que, sin notarlo, afectan al paciente. de la Fuente también señala que “la realidad es que muchos médicos no advierten el efecto destructivo de sus palabras y sus acciones, porque las víctimas los abandonan y consultan a otros médicos”. Por otro lado, la verdad puede ser motivo de iatrogenia si no se tiene en cuenta la forma de decirla u omitirla; así, por ejemplo, decir a una paciente adolescente “estás gorda, debes bajar de peso”, puede conducirla a conductas de restricción o purgativas que quizá lleguen a convertirse en trastornos severos de la conducta alimentaria; también, señalar al paciente adulto mayor que “es viejo, ¿para qué quiere seguir teniendo relaciones sexuales?”, podría traer consigo sentimientos de incapacidad, disminución de la autoestima y hasta problemas en la relación sexual. Estos ejemplos son reales y, aunque su intención no sea causar daño, la forma en que se conectan las palabras con el mundo interno del paciente es muy diversa y en ocasiones dañina.

Otro caso que señala de la Fuente es el producido por la hospitalización, que aunque para muchos pueda ser ventajoso, para otros puede ser motivo de sentirse “cosificados” y experimentar efectos traumáticos —lo que no es específico para los hospitales psiquiátricos, sino para la hospitalización en general—. Las normatividades que rigen hoy la asistencia psiquiátrica hospitalaria buscan promover la protección del paciente, mejorar el cuadro clínico, reinsertarlo en actividades y motivarlo a ser proactivo en el proceso terapéutico de su enfermedad. Lamentablemente, existen centros no certificados que prometen “brindar atención” a los pacientes con trastornos mentales y, lejos de ello, los mantienen aislados viviendo en condiciones poco satisfactorias.

Como es evidente, no sólo el actuar quirúrgico y el uso de fármacos puede generar iatrogenia, el psiquiatra interviene en los aspectos físicos de los individuos pero también lo hace en el psicológico y social, quizá una de las dificultades más grandes con las que cuenta la especialidad más humana e integral de la medicina.

El diagnóstico es el soporte y fundamento inicial del “acto psiquiátrico” e indica la intervención psiquiátrica, delimita el grupo de sujetos a la atención psiquiátrica y señala los métodos de tratamiento más adecuados para el paciente. Los efectos del diagnóstico erróneo pueden exponerlos a tratamientos innecesarios.

La posibilidad de quedar “etiquetado” debido a la estigmatización lleva al paciente a una serie de desventajas sociales y legales. Asimismo, si se omite diagnosticar un trastorno mental, puede conducir a los enfermos a que no reciban una atención adecuada y los lleva a condiciones de mayor cuidado, así como a posibles autoagresiones.

Diagnóstico erróneo

Al hablar de diagnóstico erróneo existen dos condiciones específicas: el primero es el que se realiza de forma intencionada, como en los que influyen las necesidades, presiones y compromisos no médicos que llegan a la conciencia del psiquiatra sólo de manera parcial. En segundo lugar, los diagnósticos erróneos no intencionados involucran a la falta de conocimientos y preparación del médico tratante. Ambos constituyen un factor de riesgo para los pacientes y los condicionan a ser víctimas de los estragos por un error diagnóstico.¹⁴

Subdiagnóstico

El subdiagnóstico de la patología mental, por otra parte, es de vital importancia debido a que los pacientes, por la falta de la identificación de un cuadro clínico determinado, son desprovistos del tratamiento necesario.¹⁵ En padecimientos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, el tiempo que transcurre desde el primer episodio psicótico o de manía hasta el inicio del tratamiento en ocasiones es de varios años, la falta de un tratamiento oportuno puede llevar a un proceso de deterioro fisiológico-psicológico-social mayor. Muchas veces el desconocimiento de la patología en fases tempranas de la enfermedad en las que se presentan síntomas atenuados complica la identificación del trastorno. Sin embargo, no reconocer los cuadros evidentes de enfermedad y, más aún, no brindar tratamiento es un acto iatrogénico.

Lo anterior puede ocurrir con todos los trastornos mentales, por ejemplo, si se omite identificar a un paciente con riesgo suicida u homicida, o a aquellos con conductas riesgosas por alteración en el control de los impulsos, individuos con fallas cognoscitivas que permanecen solos en casa y con acceso a la estufa, armas o a salir de su residencia y que padecen demencia, así como una serie de condiciones que, de ser subdiagnosticadas, pueden traer consigo consecuencias incluso fatales.

Sobrediagnóstico

En el otro extremo del espectro del subdiagnóstico se encuentra el sobrediagnóstico. En España, por ejemplo, tras los avisos que se han dado a la población de médicos generales, se ha reportado un aumento en el diagnóstico de trastorno depresivo mayor,^16,17 lo que ha incrementado el uso de antidepresivos hasta en 160%. Esto ha sido favorecido por el creciente desarrollo de métodos de cribado (con alta sensibilidad y baja especificidad) y la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que tienen un perfil mayor de seguridad que sus antecesores y son más fáciles de manejar. A grandes rasgos, esta situación ha provocado en los sistemas gubernamentales sanitarios una sobrecarga en recursos humanos, materiales y económicos, ya que hay un incremento en el envío de pacientes para la atención especializada, una mayor demanda de antidepresivos, lo que genera días de incapacidad —días perdidos por enfermedad— en sujetos que presentan malestar psíquico por problemas cotidianos.

Sin embargo, se originan además problemas que tienen que ver con la exposición a fármacos en sujetos que no requieren tratamiento de este tipo, acarreando también la posibilidad de exponerlos, de forma innecesaria, a los efectos secundarios que éstos provocan. Aunado a ello, el impacto psicológico y social del sujeto que ha sido catalogado como “deprimido” puede “conducirlo a asumir el carácter de enfermo, no responsabilizarse de su situación emocional y fomentar una actitud de pasividad sobre la base de la cual espera una solución técnica ante conflictos interpersonales”.¹⁷

A pesar de la difusión que se ha dado a la importancia del cuidado de la salud mental, aún existe el estigma relacionado a la especialidad, tanto en la población general como en el gremio médico y el temor de tomar psicofármacos debido al riesgo de causar una dependencia.

Los psicofármacos, como todos los medicamentos, tienen un patrón de efectos secundarios, algunos de ellos previsibles, como la sequedad de boca tras el uso de antidepresivos, la sedación que pueden producir las benzodiazepinas y los antipsicóticos, entre otros. Sin embargo, la iatrogenia por el uso de psicotrópicos puede presentarse desde el inicio del tratamiento y va precedida por varios factores, entre los cuales cabe señalar: una valoración deficiente de la condición médico-psiquiátrica del paciente, la pobre experiencia científica que se tiene acerca del medicamento (respuesta, tolerabilidad y efectos secundarios), no interrogar acerca del uso de drogas u otros fármacos (iatrogenia por polifarmacia), el desconocimiento de los efectos a corto y largo plazos del medicamento, no tener presente el riesgo de intoxicación por sobredosis en pacientes con riesgo de suicidio, limitada experiencia del médico con el fármaco, no tomar en consideración las preferencias del paciente y sus limitaciones económicas que podrían generar una pobre adherencia al tratamiento y a corto o mediano plazo el abandono del mismo.

Algunos de los eventos que han sido reportados como iatrogénicos tras el uso de algunos psicofármacos y que se deben tener presentes, se exponen a continuación.

Antidepresivos

La amplia gama de antidepresivos disponibles con más tiempo en el mercado se ven favorecidos por un mayor conocimiento por parte de los médicos en cuanto a su eficacia y perfil de efectos secundarios. Por otra parte, los antidepresivos de reciente introducción al mercado cuentan con perfiles de efectividad semejantes a los anteriores, pero con efectos secundarios más tenues; también presentan desventajas, como la poca experiencia científica reportada y el aumento de sus costos. La realidad es que el uso adecuado de los antidepresivos, la información que se brinde para su uso y la advertencia de los efectos secundarios que podrían presentarse es fundamental tanto para el conocimiento del médico como del paciente.

Está bien establecido que el uso de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden inducir crisis hipertensivas y reacciones tiramínicas con ciertos alimentos, como los quesos añejos, el vino tinto, embutidos, etc.; estas reacciones son un ejemplo de que el médico puede inducir una iatrogenia al recetar estos medicamentos.¹⁸ También cabe señalar el aumento de riesgo de la presión arterial con antidepresivos de acción dual que deben ser usados con cautela en pacientes que presentan hipertensión arterial sistémica. El sobrepeso y la obesidad como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y metabólicas deben tomarse en consideración al elegir fármacos que tengan el inconveniente de aumentar el apetito, así como promover el manejo dietético adecuado y la actividad física.

Una complicación grave que debe ser evitada es el síndrome serotoninérgico, el cual consiste en un incremento iatrogénicamente inducido por niveles altos de serotonina intrasinápticos. La tríada clínica consiste en hiperactividad neuromuscular, hiperactividad autonómica y estado mental alterado, lo cual se puede presentar de forma abrupta y con una rápida progresión.¹⁹

Antipsicóticos

Es bien conocido el riesgo que existe con los antipsicóticos típicos de generar síntomas extrapiramidales como el parkinsonismo y la distonía aguda, además de discinesia tardía cuando éstos han sido usados a dosis altas durante un largo tiempo o cuando son suspendidos de manera brusca.²⁰ Además, el surgimiento de los antipsicóticos de segunda generación, con un espectro de acción más amplio sobre diferentes tipos de receptores y una constante de disociación menor sobre los receptores de dopamina 2, ofrece una respuesta a la presencia de estas complicaciones. Lamentablemente no están exentos de efectos secundarios, el aumento de peso que provocan se ha visto asociado con un riesgo mayor de padecer síndrome metabólico a lo largo de la vida,²¹ lo que finalmente generará otras complicaciones.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas son un grupo de fármacos eficaces para el manejo de la ansiedad que a menudo acompaña a determinados trastornos mentales. A la vez, son muy controvertidas por ser potencialmente generadoras de adicción y dependencia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se benefician de una dosis baja que elimina prácticamente la posibilidad de presentar síntomas de supresión al suspenderlas. Las benzodiazepinas pueden producir una alteración en los procesos mnésicos, expresados por episodios amnésicos agudos o alteración duradera de la memoria. Los adultos mayores pueden presentar estos síntomas y ser diagnosticados con un proceso demencial por el aumento de alteraciones cognitivas.²² En los niños y adultos mayores existe la posibilidad de desarrollar los llamados síntomas paradójicos caracterizados por episodios de irritabilidad y agitación, sobre todo con el uso de benzodiazepinas de vida media larga.

Litio y uso de antiepilépticos con efectos estabilizadores del estado de ánimo

El litio es un fármaco muy efectivo para el manejo de los pacientes con trastorno bipolar, tanto en la fase depresiva como en fase de manía, de modo que es factible considerarlo como el medicamento de elección para estos pacientes. En 1949, cuando John Cade reportó algunas muertes por intoxicación por litio, dicho fármaco dejó de ser utilizado por algunos años, ya que no se contaba con la determinación de niveles plasmáticos.^23,24 Hoy en día se considera al carbonato de litio como la “regla de oro” a utilizar para los pacientes bipolares.

Un efecto iatrogénico del litio es que puede producir, después de un largo periodo de uso, un cuadro de hipotiroidismo que se maneja sin problema alguno con fármacos de hormonas tiroideas. El paciente tratado con litio debe ser instruido de cuantificar periódicamente el nivel plasmático para evitar cuadros de sobredosificación e intoxicación.

Por último, el valproato de magnesio es un medicamento eficaz como estabilizador del estado del ánimo, se ha reportado que es capaz de inducir defectos del cierre del tubo neural al ser usado en las primeras semanas del embarazo,²⁵ también su prescripción en mujeres adolescentes menores de 15 años tiene el riesgo de generar ovario poliquístico.²⁶

Todos los efectos adversos de los fármacos deben de ser conocidos por el profesional que los prescribe, de modo que esté en condiciones de intervenir oportunamente para resolver cualquier problemática que pudiera generar el uso del medicamento prescrito.

Terapia electroconvulsiva

Como ya se ha señalado, antes de contar con los modernos psicofármacos existían algunas terapéuticas no farmacológicas que tenían un impacto benéfico en ciertos casos y adversos en otros. De esas técnicas no farmacológicas, la terapia electroconvulsiva es una de las que ha sobrevivido por su eficacia terapéutica.

La terapia electroconvulsiva ha sido y es un método terapéutico muy efectivo para el manejo de la psicosis y los trastornos depresivos severos resistentes a otros tratamientos, con o sin melancolía. En el pasado, las formas más tempranas de iatrogenia producidas por esta modalidad de intervención, como las fracturas de cráneo o de piezas dentarias, son muy raras en la actualidad, la valoración preanestésica, el uso de anestésicos y relajantes musculares generan una seguridad mucho mayor, sobre todo con la utilización de los nuevos equipos de la terapia electroconvulsiva.²⁷

En realidad, no hay ninguna institución en México que monitorice de forma sistemática los efectos adversos de las psicoterapias y, por tanto, han de ser los propios profesionales quienes asuman esta tarea.

Indudablemente, no es sencillo medir los perjuicios que puede ocasionar la psicoterapia, se ha calculado que entre 3 y 10% de los pacientes empeora a consecuencia de un tratamiento psicoterapéutico, ya sea por desconocimiento de una problemática médica o bien por el proceso de abordaje psicoterapéutico inadecuado.

Un problema metodológico importante es que gran parte de los estudios sólo comparan a los pacientes que han finalizado el tratamiento y no evalúan a quienes han abandonado el mismo. La débil alianza terapéutica es un buen predictor de abandono y en sí misma es un indicador o una consecuencia de una terapia fallida.

La psicoterapia puede dañar de múltiples formas: al producir un empeoramiento de los síntomas, la aparición de otros nuevos o aumento de la preocupación sobre los existentes, lo que genera una excesiva dependencia del terapeuta. El origen de todos estos efectos adversos también es múltiple y puede deberse a variables del paciente, del terapeuta o de la interacción de la relación terapéutica misma.²⁸

En la actualidad existe un arsenal de psicoterapias sin una metodología y regulación apropiadas. Por lo mismo, los procesos iatrogénicos que pueden causar estos abordajes terapéuticos deben ser estudiados con una mayor profundidad.