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A pesar de la difusión que se ha dado a la importancia del cuidado de la salud mental, aún existe el estigma relacionado a la especialidad, tanto en la población general como en el gremio médico y el temor de tomar psicofármacos debido al riesgo de causar una dependencia.
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Los psicofármacos, como todos los medicamentos, tienen un patrón de efectos secundarios, algunos de ellos previsibles, como la sequedad de boca tras el uso de antidepresivos, la sedación que pueden producir las benzodiazepinas y los antipsicóticos, entre otros. Sin embargo, la iatrogenia por el uso de psicotrópicos puede presentarse desde el inicio del tratamiento y va precedida por varios factores, entre los cuales cabe señalar: una valoración deficiente de la condición médico-psiquiátrica del paciente, la pobre experiencia científica que se tiene acerca del medicamento (respuesta, tolerabilidad y efectos secundarios), no interrogar acerca del uso de drogas u otros fármacos (iatrogenia por polifarmacia), el desconocimiento de los efectos a corto y largo plazos del medicamento, no tener presente el riesgo de intoxicación por sobredosis en pacientes con riesgo de suicidio, limitada experiencia del médico con el fármaco, no tomar en consideración las preferencias del paciente y sus limitaciones económicas que podrían generar una pobre adherencia al tratamiento y a corto o mediano plazo el abandono del mismo.
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Algunos de los eventos que han sido reportados como iatrogénicos tras el uso de algunos psicofármacos y que se deben tener presentes, se exponen a continuación.
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La amplia gama de antidepresivos disponibles con más tiempo en el mercado se ven favorecidos por un mayor conocimiento por parte de los médicos en cuanto a su eficacia y perfil de efectos secundarios. Por otra parte, los antidepresivos de reciente introducción al mercado cuentan con perfiles de efectividad semejantes a los anteriores, pero con efectos secundarios más tenues; también presentan desventajas, como la poca experiencia científica reportada y el aumento de sus costos. La realidad es que el uso adecuado de los antidepresivos, la información que se brinde para su uso y la advertencia de los efectos secundarios que podrían presentarse es fundamental tanto para el conocimiento del médico como del paciente.
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Está bien establecido que el uso de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden inducir crisis hipertensivas y reacciones tiramínicas con ciertos alimentos, como los quesos añejos, el vino tinto, embutidos, etc.; estas reacciones son un ejemplo de que el médico puede inducir una iatrogenia al recetar estos medicamentos.18 También cabe señalar el aumento de riesgo de la presión arterial con antidepresivos de acción dual que deben ser usados con cautela en pacientes que presentan hipertensión arterial sistémica. El sobrepeso y la obesidad como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y metabólicas deben tomarse en consideración al elegir fármacos que tengan el inconveniente de aumentar el apetito, así como promover el manejo dietético adecuado y la actividad física.
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Una complicación grave que debe ser evitada es el síndrome serotoninérgico, el cual consiste en un incremento iatrogénicamente inducido por niveles altos de serotonina intrasinápticos. La tríada clínica consiste en hiperactividad neuromuscular, hiperactividad autonómica y estado mental alterado, lo cual se puede presentar de forma abrupta y con una rápida progresión.19
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Es bien conocido el riesgo que existe con los antipsicóticos típicos de generar síntomas extrapiramidales como el parkinsonismo y la distonía aguda, además de discinesia tardía cuando éstos han sido usados a dosis altas durante un largo tiempo o cuando son suspendidos de manera brusca.20 Además, el surgimiento de los antipsicóticos de segunda generación, con un espectro de acción más amplio sobre diferentes tipos de receptores y una constante de disociación menor sobre los receptores de dopamina 2, ofrece una respuesta a la presencia de estas complicaciones. Lamentablemente no están exentos de efectos secundarios, el aumento de peso que provocan se ha visto asociado con un riesgo mayor de padecer síndrome metabólico a lo largo de la vida,21 lo que finalmente generará otras complicaciones.
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Las benzodiazepinas son un grupo de fármacos eficaces para el manejo de la ansiedad que a menudo acompaña a determinados trastornos mentales. A la vez, son muy controvertidas por ser potencialmente generadoras de adicción y dependencia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se benefician de una dosis baja que elimina prácticamente la posibilidad de presentar síntomas de supresión al suspenderlas. Las benzodiazepinas pueden producir una alteración en los procesos mnésicos, expresados por episodios amnésicos agudos o alteración duradera de la memoria. Los adultos mayores pueden presentar estos síntomas y ser diagnosticados con un proceso demencial por el aumento de alteraciones cognitivas.22 En los niños y adultos mayores existe la posibilidad de desarrollar los llamados síntomas paradójicos caracterizados por episodios de irritabilidad y agitación, sobre todo con el uso de benzodiazepinas de vida media larga.
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Litio y uso de antiepilépticos con efectos estabilizadores del estado de ánimo
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El litio es un fármaco muy efectivo para el manejo de los pacientes con trastorno bipolar, tanto en la fase depresiva como en fase de manía, de modo que es factible considerarlo como el medicamento de elección para estos pacientes. En 1949, cuando John Cade reportó algunas muertes por intoxicación por litio, dicho fármaco dejó de ser utilizado por algunos años, ya que no se contaba con la determinación de niveles plasmáticos.23,24 Hoy en día se considera al carbonato de litio como la “regla de oro” a utilizar para los pacientes bipolares.
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Un efecto iatrogénico del litio es que puede producir, después de un largo periodo de uso, un cuadro de hipotiroidismo que se maneja sin problema alguno con fármacos de hormonas tiroideas. El paciente tratado con litio debe ser instruido de cuantificar periódicamente el nivel plasmático para evitar cuadros de sobredosificación e intoxicación.
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Por último, el valproato de magnesio es un medicamento eficaz como estabilizador del estado del ánimo, se ha reportado que es capaz de inducir defectos del cierre del tubo neural al ser usado en las primeras semanas del embarazo,25 también su prescripción en mujeres adolescentes menores de 15 años tiene el riesgo de generar ovario poliquístico.26
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Todos los efectos adversos de los fármacos deben de ser conocidos por el profesional que los prescribe, de modo que esté en condiciones de intervenir oportunamente para resolver cualquier problemática que pudiera generar el uso del medicamento prescrito.