Capítulo 22: Repercusiones físicas de las enfermedades mentales

Entre los padecimientos mentales, el concepto de comorbilidad se ha aplicado a dos nociones, la primera se refiere a otras enfermedades, síntomas o síndromes psiquiátricos que se asocian al padecimiento inicial; la segunda acepción —por cierto menos utilizada— alude a los problemas sistémicos, que se asocian o agregan al problema psiquiátrico original. Quizá cabe mencionar una tercera posibilidad, la que se refiere a los síntomas o síndromes mentales con los cuales se manifiesta un padecimiento sistémico, lo que en algunas ocasiones sucede incluso como primera manifestación de la enfermedad.

Entre los problemas del tercer grupo, el de los síntomas o síndromes psiquiátricos con los que se presentan algunas enfermedades sistémicas, son muy notables —y bien conocidas por internistas y reumatólogos— las manifestaciones que el lupus eritematoso sistémico pueden presentar e incluso en ocasiones pueden ser la manifestación inicial.^1,2 Su presentación puede ser de muy diversa índole, en ocasiones trastornos manifiestos del humor que llegan a confundirse con depresión, los cuales se ven magnificados u ocultan la astenia y el ataque al estado general que acompañan al lupus.

Se presentan más dificultades para establecer el diagnóstico cuando los síntomas incluyen agitación o delirio, porque ante la gravedad y repercusión de éstos el problema sistémico es ignorado o cuando menos no se vislumbra como primera manifestación; son frecuentes los casos en los que el diagnóstico se retrasa largo tiempo.^2,3 Ante algunas situaciones en las que la depresión o los síndromes psicóticos no estén bien explicados, una historia clínica cuidadosa y completa puede encaminar las sospechas hacia un posible problema reumatológico. Otros padecimientos, como el síndrome antifosfolípido y la artritis reumatoide, en ocasiones cursan con manifestaciones psiquiátricas; incluso se ha determinado cuáles autoanticuerpos están presentes tanto en el suero como en el líquido cefalorraquídeo en estos casos.^4-6 Por otro lado, la presencia de manifestaciones como la depresión mayor durante la evolución del padecimiento pueden indicar mal prónostico.⁷

Otro padecimiento sistémico en el que por lo general se observan manifestaciones psiquiátricas graves es la pelagra, en la que además de diarrea y dermatitis se presenta demencia. Con cierta frecuencia ocurre en casos de alcoholismo, lo que constituye otra forma de comorbilidad. Es común que se presenten las tres manifestaciones de manera más o menos homogénea y no es tan difícil establecer la causa;^8-10 sin embargo, en algunos casos pueden predominar los síntomas psiquiátricos y hacer difícil el diagnóstico, entre tales síntomas se cuentan fotofobia, astenia, trastornos de la memoria y depresión, y al final psicosis, desorientación y delirio, estos últimos por lo general cuando los signos dermatológicos y gastrointestinales son patentes.¹¹

La migraña es un padecimiento sistémico cuyo síntoma central es la cefalea; sin embargo, pueden presentarse una gran cantidad de manifestaciones, entre las cuales algunas son psiquiátricas o aparentemente psiquiátricas, además de los trastornos de percepción corporal quizá haya ilusiones y alucinaciones, que en algunas ocasiones predominan en el cuadro clínico, lo que dificulta el establecimiento del diagnóstico. Otra situación que con frecuencia se entremezcla es la alteración del sueño, cuya determinación precisa es importante porque su manejo influye de manera considerable sobre el éxito del tratamiento.¹²

Un contexto interesante de una situación tradicionalmente considerada como un padecimiento orgánico con múltiples manifestaciones psiquiátricas o psicológicas es el síndrome premenstrual. Es un padecimiento muy frecuente, su prevalencia oscila entre 60 y 70%, y entre 20 y 35% de las mujeres jóvenes presentan síntomas que obligan a suspender su vida normal durante unos días.^13-15 En ocasiones tiene consecuencias serias, no sólo porque obliga a la mujer a disminuir sus actividades normales mientras dura este periodo, sino que está ligado a una mayor frecuencia de depresión, índice de alcoholismo e incluso algunos estudios hacen notar una clara mayor incidencia de suicidio entre las mujeres con síndrome premenstrual, además de que tiene el potencial de exacerbar los síntomas de algunos problemas psiquiátricos —como el trastorno obsesivo-compulsivo.

En general retrata un padecimiento menospreciado entre los médicos —incluidos los ginecólogos, los psiquiatras y los internistas—, pero que dada su frecuencia y circunstancias asociadas o concurrentes merecería mayor atención. Sin dejar de lado las teorías psicoanalíticas al respecto (que resultan muy interesantes), pareciera que es un trastorno por desregulación de la serotonina, los efectos de los estrógenos sobre los receptores de serotonina ocasionan disfunción que se manifiesta por una desregulación de la serotonina; los tratamientos hormonales de diferentes tipos no han mostrado mayor efecto sobre la frecuencia ni la intensidad del padecimiento. Sin embargo, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), en especial maprotilina, modifican el curso del padecimiento; también las benzodiazepinas prescritas días antes de la menstruación han mostrado ser benéficas.¹⁶

La fibromialgia es un síndrome de dolor musculoesquelético de origen no articular, no inflamatorio, con afección difusa, evolución crónica, naturaleza idiopática, caracterizada por una tríada clásica de síntomas: dolor difuso, fatiga y sueño no reparador. Hasta el momento, la etiología parece indefinida y se le considera más bien multifactorial. Se han identificado ciertos factores como probables desencadenantes: traumatismo físico (en especial sobre el esqueleto axial), intervenciones quirúrgicas, infecciones (Borrelia burgdorferi, parvovirus, virus Coxsackie, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana [HIV]), estrés emocional agudo o crónico (eventos traumáticos en la infancia, violencia psicosocial, abuso sexual, divorcio, abandono, guerras, estrés ocupacional, estilos de vida muy activos con personalidad perfeccionista).

Parece que existe una respuesta anormal a los factores que precipitan estrés, con una respuesta diferente del sistema neuroendocrino y que dichas perturbaciones pueden tener una carga genética o pueden resultar de las experiencias estresantes previas. Hay quienes sugieren una predisposición genética, aunque sólo se ha encontrado una asociación débil con algún marcador genético en el HLA. Las teorías actuales incluyen una sensibilización central y un desajuste a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales con disminución de la capacidad para activar dicho sistema, lo que favorece una menor producción de corticotropina y adrenalina en respuesta a la hipoglucemia. También se han encontrado disminución en los niveles de melatonina, de modo que se especula que esta alteración podría contribuir a las alteraciones del sueño nocturno, la fatiga durante el día y los cambios en la percepción del dolor.

Por otro lado, se ha detectado hiperexcitabilidad de los receptores nociceptivos a nivel periférico, aunque sin determinar con exactitud el papel que desempeñan en la fisiopatología de la enfermedad. Existe evidencia de una disfunción en los sistemas de noradrenalina y serotonina, los cuales se han implicado en la mediación de los mecanismos analgésicos endógenos a través de las vías inhibitorias descendentes en el cerebro y la médula espinal. El dolor empeora con la tensión emocional, el insomnio y los cambios de clima; con frecuencia se acompaña de parestesias en las extremidades. La cefalea suele ser universal o de características migrañosas. La fatiga es un síntoma constante en los pacientes con fibromialgia, no mejora con el sueño ni con el reposo.

El sueño de los pacientes con fibromialgia se caracteriza por estar continuamente fragmentado, lo que trae como consecuencia que no sea reparador.^17,18 Existen sitios de dolor tanto en el dorso como en la región ventral cuya identificación ayuda a establecer el diagnóstico. Es un problema más frecuente de lo que se cree y ocasiona en las pacientes (por lo general son mujeres) un gran desgaste por el dolor crónico. Sin embargo, también se asocia con frecuencia a problemas psiquiátricos, que suelen quedar enmascarados por el dolor crónico y los trastornos del sueño; la depresión y los trastornos de ansiedad son muy comunes. En muchas ocasiones, estos trastornos enmascaran la fibromialgia.^19-21 Lo recomendable es que tanto la depresión o los trastornos de ansiedad reciban tratamiento simultáneo al de la fibromialgia, aunque un antidepresivo de los ISRS (duloxetina) y otro inhibidor de la recaptura de serotonina y adrenalina (milnacipram) han sido aceptados para el manejo farmacológico de la fibromialgia.²²

El virus de la hepatitis C es el principal causante de la hepatitis aguda por transfusión sanguínea, así como secundario al uso de drogas intravenosas. La frecuencia, que llegó hasta a 15%, ha disminuido conforme se han mejorado las técnicas de depuración de donadores; sin embargo, es la infección más grave si se considera que el riesgo de evolución hacia la forma crónica puede llegar a 85% lo que, a su vez, implica el alto riesgo de enfermedad crónica activa del hígado, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

El diagnóstico suele establecerse al realizar pruebas antes de la donación de sangre o al realizar exámenes generales; en estas etapas suele ser que el paciente además de estar asintomático tenga las pruebas funcionales hepáticas normales. También puede encontrarse al paciente con alteraciones iniciales de la función hepática, transaminasas elevadas y trombocitopenia. En estos casos, el tratamiento debe realizarse, entre otras medidas, con interferón α;²³ se intenta con ello incrementar las posibilidades para que el cuadro se modifique y las posibilidades de que curse hacia hepatitis crónica con cirrosis sean menores, el tratamiento tiene éxito y en la gran mayoría de los casos se consigue el objetivo; sin embargo, el uso de interferón α ocasiona diversas molestias y tiene algunas complicaciones.

Una de las más comunes es la presentación de trastornos mentales, que pueden presentarse hasta en 30% de los casos y que con frecuencia no son detectados, o el diagnóstico de su presencia se hace en forma tardía, al confundirse con otras de las complicaciones que suceden con el uso del interferón o atribuirse a la enfermedad inicial. Ocurre hasta en 30% de los pacientes, cuando su administración se hace como tratamiento de un paciente oncológico y como parte del tratamiento quimioterapéutico o junto con radioterapia —en especial si esta última incluye el cráneo—, la confusión suele ser mayor y el diagnóstico es más difícil de realizar. Las manifestaciones suelen presentarse a partir de la tercera semana de tratamiento, aunque algunos síntomas aún más inespecíficos quizá aparezcan antes y se incrementen de manera progresiva mientras el tratamiento avanza; por lo general son dependientes de la dosis. Aparecen más a menudo en los pacientes con antecedentes de abuso del alcohol y dependientes de otras drogas, así como en los enfermos que han tenido antecedentes de depresión o trastornos de ansiedad.

Los trastornos depresivos son los más frecuentes, entre 5 y 15% de los casos, su severidad es variable y sus manifestaciones ocurren desde la primera semana con una incidencia mayor alrededor del tercer mes de tratamiento; es común que haya conductas suicidas —aunque por lo regular el suicidio no se consuma—; sin embargo, es muy importante precisar la existencia de depresión para tratarla de forma adecuada y tomar decisiones sobre el tratamiento con interferón.

Las enfermedades como la infección por HIV o el alcoholismo agravan la intensidad de la hepatitis C y aumentan su incidencia. Los trastornos de ansiedad son menos comunes, aunque los pacientes con fobias, trastorno obsesivo-compulsivo y ciertas conductas ansiosas quizá vean un aumento en su sintomatología. En ocasiones los estados psicóticos ocurren con mayor frecuencia y obligan a suspender el tratamiento con el interferón, quizá estén ligados a la patología viral de fondo o aumentar su presencia cuando existen otras enfermedades virales como la ocasionada por HIV. Se describen de manera conjunta con el uso del interferón las recaídas en conductas adictivas.

En el manejo de la enfermedad depresiva no deben utilizarse tricíclicos y es preferible emplear citalopram o sertralina; para los trastornos de ansiedad es recomendable administrar loxazepam y alprazolam. Es preciso evaluar de manera adecuada a los pacientes en quienes se instituirá el tratamiento con interferón y tener especial cuidado en los enfermos con antecedentes de depresión y en quienes cursan con otras enfermedades virales, así como en pacientes con alcoholismo u otras adicciones. La administración conjunta de interferón y rivavirina no incrementa la posibilidad de síntomas o problemas mentales.^24,25

Es muy interesante cómo la comorbilidad de problemas físicos con síntomas, síndromes o enfermedades psiquiátricos pueden influir en diversos aspectos, uno de ellos —quizá no el más importante—, el de los costos de atención, ha sido revisado en varios estudios; uno de éstos demuestra cómo los costos y la duración de la hospitalización se elevan de forma considerable en pacientes con problemas cardiovasculares cuando se agregan comorbilidades psiquiátricas.²⁶

En la actualidad, el problema físico relacionado con las enfermedades mentales que más preocupa desde el punto de la salud pública es la relación del síndrome metabólico con los síndromes depresivos, el desorden bipolar y la esquizofrenia. La presencia de hiperglucemia, dislipidemia, hipertensión y obesidad es mayor entre los pacientes con padecimientos mentales que entre la población en general, lo que ocasiona no sólo mayor morbilidad, sino también mayor mortalidad con una expectativa de vida menor.²⁷

Las razones parecen múltiples, unas ligadas al estilo de vida de los pacientes con problemas psiquiátricos y otras relacionadas con el tratamiento.

En cuanto al estilo de vida, hay estudios que demuestran que el paciente incluso antes de ser diagnosticado e iniciar su tratamiento, tiene conductas que pueden favorecer la presencia del síndrome metabólico, destacando la diferente práctica del ejercicio, mayor índice de masa corporal, y menor acceso y utilización de los servicios de salud.²⁸ Aun entre los pacientes con esquizofrenia y los que tienen otros trastornos afectivos, la diferencia en el estilo de vida y el uso de los recursos de salud es muy importante, los pacientes con esquizofrenia utilizan menos los servicios y realizan menos ejercicio;²⁹ sin embargo, los servicios de emergencia son más utilizados por razones no relacionadas con el problema mental entre estos pacientes que entre los enfermos que no tienen problemas mentales, a menudo por causas relacionadas con los padecimientos sistémicos.³⁰ Esto implica que los servicios de emergencia de unidades no psiquiátricas deban estar preparados para atender, además de las complicaciones sistémicas de estos enfermos, los problemas psiquiátricos de base.³⁰

La presencia de síndrome metabólico se incrementa en los pacientes con esquizofrenia cuando el tratamiento ya se ha instalado lo cual, en principio, quizá se deba no sólo al tratamiento sino al propio problema mental.³¹ Los pacientes tienen una mayor incidencia de diabetes mellitus, sobrepeso, obesidad e hipertensión arterial, asimismo, el tabaquismo es más común entre los enfermos con padecimientos mentales.

Entre los pacientes con esquizofrenia existe comorbilidad con diabetes mellitus y trastornos respiratorios, entre estos últimos en especial los derivados del tabaquismo; cuando se comparan los pacientes que sufren esquizofrenia con individuos sin trastornos mentales, la frecuencia es mucho mayor para la diabetes y los problemas respiratorios, incluso tratando de igualar las condiciones de tabaquismo. Entre los pacientes con trastornos afectivos la frecuencia de diabetes mellitus y enfermedades respiratorias es similar a la de la población general.³²

La frecuencia de diabetes mellitus se incrementa de manera considerable después de iniciar la administración de antipsicóticos; en los grupos observados cada año crece el número de pacientes diabéticos entre los enfermos en tratamiento con antipsicóticos atípicos, en comparación con los grupos de pacientes sin padecimientos mentales.³³ Es notable que las enfermas mayores con esquizofrenia tengan un porcentaje de sobrepeso u obesidad mucho mayor (hasta de 70%) que la población general; como ya se mencionó, también tienen problemas respiratorios con mucha más frecuencia, tal vez debido al sobrepeso, a que el tabaquismo es más frecuente y a que se vuelven más sedentarias.³⁴

El aumento del apetito que ocasiona el uso de ciertos antipsicóticos coadyuva al incremento del peso y del índice de masa corporal, lo que tal vez esté ligado a una mayor frecuencia de hipertensión arterial y, al final, a un mayor riesgo cardiovascular que conduce a un incremento en la mortalidad por esta causa.³⁶ El riesgo de síndrome metabólico no es igual con el uso de los diferentes antipsicóticos, es mayor con el uso de clozapina, intermedio con la olanzapina y la risperidona, y menor con la ziprazidona.³⁶

Las causas de las complicaciones con la medicación antipsicótica no están bien determinadas, pero pudieran estar involucradas tanto en la ganancia de peso como en la frecuencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, modificaciones causadas sobre la leptina (que pudieran ser las responsables del aumento del apetito) y los cambios sobre el factor de necrosis tumoral.³⁷

Los pacientes en tratamiento deben ser cuidadosamente revisados de manera periódica para buscar la instalación de complicaciones metabólicas (las inherentes tanto a sus condiciones generales como al tratamiento); es importante revisar en ellos el incremento de peso, medir la cintura abdominal, revisar la tensión arterial, determinar la glucemia venosa y realizar un perfil de lípidos, con ello pueden descubrirse a tiempo los cambios y actuar en consecuencia. Parece que las medidas clínicas deberían realizarse cada trimestre y las determinaciones bioquímicas cada seis meses.³⁸

Con ello se consigue mantener a los pacientes con un mejor estado de salud, se ahorran costos y se mejoran la calidad de vida y la sobrevida. Esto hace que el manejo de los pacientes con esquizofrenia bajo tratamiento con antipsicóticos deba establecerse entre el psiquiatra y el endocrinólogo; algunos estudios demuestran que la participación de un generalista o un médico experto en atención primaria pueda resultar benéfica.³⁹ Debe intentarse que los cuidados generales, es decir, los no psiquiátricos, fueran homologados en todos los pacientes, diversos estudios realizados demuestran que muchos pacientes, incluso con un adecuado tratamiento psiquiátrico, no tienen fácil acceso a los servicios de salud que les brinden cuidado general adecuado.^40-43

En ocasiones se ha mencionado que los pacientes con esquizofrenia pueden tener mayor riesgo de padecer neoplasias que la población en general; los estudios que han logrado ajustar adecuadamente las variables demuestran que tienen mayor riesgo de padecer cáncer de colon, pero que el riesgo para las otras neoplasias es similar al del resto de la población. Algunos de estos estudios informan que los pacientes con trastorno bipolar no tienen mayor riesgo para padecer neoplasias que el resto de la población.⁴⁴

La anorexia y bulimia nerviosas son trastornos de la conducta alimentaria de causa no precisada que se caracterizan por miedo a la gordura y búsqueda pertinaz de la delgadez, lo que origina trastornos sistémicos que, en ocasiones, llevan a la muerte. La conducta alimentaria depende de diversos factores: apetito, disponibilidad de alimentos, hábitos familiares y prácticas culturales. Los trastornos de la alimentación comprenden serias alteraciones en la conducta alimentaria, como son: reducción extrema de la ingesta (anorexia nerviosa) o periodos de voracidad o sobrealimentación seguidos de actos de autoinducción del vómito y uso de laxantes o diuréticos (bulimia nerviosa).

Se ha estimado que la anorexia nerviosa tiene una prevalencia de 1 a 2%. La incidencia anualizada ha incrementado a un rango de 17 a 20 casos por 100 000. La relación mujer:hombre es de 20:1 y la homosexualidad puede ser un factor asociado en el hombre. La anorexia nerviosa es más frecuente en países industrializados, en los que son más afectadas las mujeres caucásicas de alto nivel socioeconómico.

Los pacientes con anorexia nerviosa se ven a sí mismos con sobrepeso, incluso si están muy adelgazados. El proceso de la alimentación se convierte en una obsesión. Comen pocas veces y en pequeñas cantidades, continuamente revisan su peso y algunos de ellos realizan prácticas de ejercicio exageradas, se provocan el vómito y utilizan laxantes; ambas conductas las realizan de manera oculta, evitando que la gente de su entorno se percate. A menudo tienen amenorrea, que se ha atribuido a alteraciones hipotalámicas. Las manifestaciones y gravedad del padecimiento suelen oscilar, teniendo periodos de mayor pérdida de peso y severidad del problema; en general, los exámenes de laboratorio suelen ser normales, aunque en periodos agudos quizá haya anemia carencial y trastornos electrolíticos e hipoalbuminemia.

La mortalidad en pacientes con anorexia nerviosa se ha estimado en 0.56% por año, o alrededor de 5.6% por década, lo cual es casi 12 veces más alto que la tasa anual de muerte en mujeres de la población general entre los 15 y 24 años de edad. Las principales causas de muerte son arritmias cardiacas, trastornos electrolíticos y suicidio.

Se ha estimado que la bulimia nerviosa afecta entre 1.1 y 4.2% de las mujeres en alguna época de la vida, por lo cual es un trastorno más común que la anorexia nerviosa. Los síntomas de la bulimia nerviosa incluyen atracones recurrentes, con pérdida del control del trastorno alimentario y conductas de compensación para prevenir aumento de peso y aliviar el sentimiento de culpa (autoinducción del vómito, abuso de laxantes o diuréticos, ayunos prolongados y ejercicio excesivo); tales conductas inapropiadas ocurren por lo menos dos veces a la semana durante tres meses. Las complicaciones médicas de la bulimia están relacionadas con el tipo y frecuencia de la conducta purgativa. Los pacientes que se autoinducen el vómito suelen manifestar crecimiento de las glándulas salivales, en especial las parótidas; esofagitis por reflujo, desgarro de Mallory-Weiss y caries.

Durante el tratamiento debe tenerse cuidado con el llamado síndrome de realimentación (que consiste en un rápido intercambio de líquidos, electrólitos y minerales) a las 2 o 3 semanas de terapia y de rehabilitación nutricional; este síndrome ha sido descrito por las manifestaciones de la hipofosfatemia, pero otras alteraciones bioquímicas que lo acompañan son hipomagnesemia, hipopotasemia, intolerancia a la glucosa y deficiencia de tiamina. El agotamiento de fosfato puede producir delirio y anormalidades en la contractilidad cardiaca, por lo que se aconseja vigilar las concentraciones de fosfato sérico durante las primeras semanas de tratamiento. Otras consecuencias clínicas son debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica, ataxia, convulsiones y encefalopatía.

La osteoporosis es un padecimiento que se ha vinculado con la anorexia nerviosa y marcada disminución de la densidad ósea lumbar, por lo que el riesgo a largo plazo de cualquier fractura es de 2.9 veces. La deficiencia de estrógenos que acompaña a los estados de pérdida de peso grave es un posible mecanismo, pero es posible que existan otros no conocidos.⁴⁵

Los pacientes con anorexia y bulimia pueden tener otros problemas de la conducta, a menudo se observa depresión y diversos tipos de ansiedad.⁴⁶ La adicción a diversas sustancias es un fenómeno frecuente que suele asociarse con cleptomanía, en tanto que la fibromialgia es más común en este grupo que en el resto de la población.^47,48 Además, a largo plazo suelen tener trastornos de la conducta sexual y severos trastornos del sueño.⁴⁹

El suicidio constituye la mayor de las complicaciones físicas, no sólo de la anorexia y la bulimia, sino de otras enfermedades mentales. En los trastornos de la alimentación, la ideación suicida y los intentos suicidas son muy frecuentes y, por desgracia, el suicidio resulta mucho más frecuente de lo deseable o aceptable.⁵⁰ Aunque la depresión no es una alteración nuclear en la patología anoréxica, entre 30 y 40% de las pacientes cursan con ella.⁵¹

El suicidio, la ideación suicida y los intentos de suicidio constituyen situaciones comunes en los pacientes que cursan con esquizofrenia, sobre todo si tienen rasgos obsesivo-compulsivos.⁵²

Un estudio reciente demuestra cómo el suicidio se ha incrementado en 275% en los últimos 30 años, frente a un estudio anterior de estructura similar.^53,54 Destaca también un notable incremento en ideación suicida, en intentos de suicidio y en atención de pacientes víctimas de un intento de suicidio. Es muy importante para el médico no psiquiatra una vigilancia de los factores de riesgo en los pacientes que cursan con una enfermedad mental, pero también —y esa es quizá una tarea más clara del médico—, que identifique a los pacientes en riesgo mediante precisar los factores de riesgo y las conductas suicidas y, por tanto, influir en el diagnóstico correcto y en el establecimiento de medidas terapéuticas adecuadas.⁵⁵

Varios autores han insistido sobre la relación entre depresión y enfermedad cardiovascular, incidencia y mortalidad secundaria. Un estudio prospectivo entre pacientes adultos mayores con los mismos factores de riesgo, demostró que los “optimistas” tienen menos frecuencia de hemorragia cerebral.⁵⁶ Entre los pacientes que han tenido isquemia cerebral transitoria, aquellos con depresión, “fatalismo” y “pesimismo”, muestran mayor riesgo de recaída y mortalidad.⁵⁷ Otro estudio prospectivo demostró que los pacientes con depresión después de un infarto de miocardio tienen en un año mayores eventos cardiovasculares mortales y no mortales que quienes no sufren depresión; no pudo demostrarse tal relación entre las mujeres, sólo entre pacientes del sexo masculino.⁵⁸ Un largo estudio prospectivo demostró que la depresión es un factor de riesgo agregado e independiente para eventos cardiovasculares, tanto para varones como para mujeres.⁵⁹ Aunque pueda parecer poco claro y específico, dos estudios realizados en adultos mayores jubilados han propuesto que en los pacientes con un “propósito en la vida” se reduce la incidencia de accidente vascular cerebral y de infarto de miocardio.^60,61 Esto afirma aún más la necesidad de detectar la depresión en diversas circunstancias y tratarla de manera adecuada.

Este capítulo no pretende hacer ninguna revisión exhaustiva de las alteraciones físicas en las enfermedades mentales ni de las manifestaciones psiquiátricas de las enfermedades sistémicas. Más bien, busca resaltar la importancia de esta interrelación a fin de destacar la relevancia de una evaluación completa de los pacientes en ambas situaciones.