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Apnea obstructiva del sueño
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Es un trastorno frecuente en el que la persona experimenta una o más pausas en la respiración o tiene respiraciones superficiales durante el sueño.
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Las pausas pueden durar entre unos pocos segundos y varios minutos. A menudo ocurren entre 5 y 30 veces o más por hora; por lo general, la respiración vuelve a la normalidad, a veces con un ronquido fuerte o con un sonido parecido al que una persona hace cuando se atraganta. En los laboratorios de sueño, una pausa respiratoria de más de 10 segundos es considerada como apnea; si su duración es menor se le cataloga como hipopnea de sueño. Ambos son eventos respiratorios, con significación clínica, si se presentan con un índice de más de 10 eventos respiratorios por hora de registro de sueño.
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Casi siempre la apnea del sueño es un problema crónico (constante) de salud que altera el sueño tres o más noches por semana. La persona pasa de un sueño profundo a uno liviano cuando hay una pausa en la respiración o cuando la respiración se vuelve superficial; por esta razón, el sueño es de mala calidad y hay cansancio durante el día. La apnea del sueño es una de las principales razones por las cuales una persona llega a sentir mucho sueño durante el día.
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A menudo la apnea del sueño permanece sin diagnosticar; por lo general, los médicos no pueden detectarla durante las consultas corrientes y no existen pruebas sanguíneas que lo evidencien.
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La mayoría de las personas que sufren apnea del sueño no saben que la tienen porque sólo ocurre mientras duermen. El primero en notar los signos de la apnea del sueño puede ser un familiar o quien duerme en la misma cama con la persona afectada.
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El tipo más común de apnea del sueño es la apnea obstructiva, en donde por lo general las vías respiratorias se estrechan o bloquean durante el sueño; el bloqueo puede causar respiración superficial o pausas en ella.
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Cuando la persona trata de respirar, el aire que logra pasar por la parte obstruida a menudo ocasiona ronquidos fuertes; la apnea obstructiva del sueño se presenta con más frecuencia en personas con sobrepeso, aunque puede afectar a cualquier individuo.
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La apnea central es un tipo menos frecuente de apnea del sueño; sucede cuando la parte del cerebro que controla la respiración no envía las señales correctas a los músculos respiratorios. La persona no hace esfuerzos por respirar durante periodos cortos.
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La apnea central casi siempre ocurre cuando hay apnea obstructiva, aunque en ocasiones se presenta sola; por lo general, en la apnea central no se producen ronquidos. Este capítulo aborda principalmente a la apnea obstructiva.
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La apnea del sueño que no recibe tratamiento puede aumentar el riesgo de:
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Sufrir presión arterial alta, ataque cardiaco, derrame cerebral, obesidad y diabetes.
Que ocurra insuficiencia cardiaca o de que ésta empeore.
Que haya latidos irregulares del corazón (arritmias).
Sufrir accidentes automovilísticos o de trabajo.
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Los cambios en el estilo de vida, los dispositivos respiratorios o los que se usan en la boca, o la cirugía pueden tener éxito en el tratamiento de la apnea del sueño en muchas personas.
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Síndrome de piernas inquietas
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El síndrome de piernas inquietas o RLS (del inglés restless legs syndrome) es un trastorno neurológico caracterizado por sensaciones desagradables en las piernas y un impulso incontrolable de moverse cuando se está descansando, en un esfuerzo para aliviar dichas sensaciones. Las personas a menudo describen las sensaciones del RLS como quemantes, como si algo se les jalara o se les deslizara, o como si insectos treparan por el interior de sus piernas. Estas sensaciones, a menudo llamadas parestesias (sensaciones anormales) o disestesias (sensaciones anormales desagradables), varían en gravedad de desagradables a irritantes e incluso dolorosas.
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El aspecto más distintivo o poco usual del trastorno es que los síntomas son activados por el hecho de acostarse y tratar de relajarse; como resultado, la mayoría de las personas con RLS tienen dificultad para conciliar y mantener el sueño. Si no se trata, el trastorno provoca agotamiento y fatiga durante el día. Muchas personas con RLS informan que su trabajo, sus relaciones personales y las actividades diarias son muy afectados como resultado del cansancio. A menudo no se pueden concentrar, tienen la memoria deteriorada o fallan en el cumplimiento de sus tareas diarias.
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Algunos investigadores estiman que el RLS afecta a 12 millones de estadounidenses; sin embargo, otros consideran que la ocurrencia es mayor porque se cree que el RLS no se diagnostica lo suficiente y, en algunos casos, no se diagnostica correctamente. Algunas personas con RLS no buscan atención médica pues creen que no se les tomará en serio, que sus síntomas son muy leves o que su problema es intratable. Algunos médicos de manera equivocada atribuyen los síntomas a nerviosismo, insomnio, estrés, artritis, calambres musculares o envejecimiento.
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El RLS ocurre en ambos sexos, pero la incidencia es ligeramente mayor en las mujeres. Aunque el síndrome puede comenzar a cualquier edad, aun tan temprano como durante la infancia, la mayoría de los pacientes más afectados son de edad media o incluso mayores. Además, la gravedad del trastorno parece aumentar con la edad; los pacientes mayores sufren los síntomas con más frecuencia y durante periodos más largos.
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Más de 80% de las personas con RLS también sufren una condición más común conocida como trastorno de movimiento periódico de una extremidad o PLMD (del inglés periodic limb movement disorder), el cual se caracteriza por movimientos involuntarios bruscos de las piernas, como jalones o tirones, que ocurren durante el sueño, típicamente cada 10 a 60 segundos, a veces durante toda la noche. Los síntomas hacen que el paciente se despierte varias veces e interrumpa de manera importante su sueño. A diferencia del RLS, los movimientos causados por el PLMD son involuntarios y las personas no los controlan. Aunque muchos pacientes con RLS también desarrollan PLMD, la mayoría de las personas con PLMD no sufren RLS. Al igual que el RLS, tampoco se conoce la causa del PLMD.
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Hipersomnia de origen central
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No se debe a trastornos de los ritmos circadianos, trastornos relacionados a la respiración u otra causa que pueda alterar el sueño nocturno.
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Aquí se describen las alteraciones que producen somnolencia diurna, que no se atribuye a fragmentación nocturna o modificaciones en los ritmos circadianos de sueño-vigilia. La somnolencia diurna se define como la incapacidad para permanecer despierto y alerta durante la etapa de vigilia; se presenta con más frecuencia cuando hay poca actividad e incluso cuando la persona logre dormir una siesta, no resulta restauradora. La somnolencia puede ser tan severa que ocasiona que el paciente desarrolle la mayor parte de sus actividades de manera automática (periodos de automatismo, similares a los observados en la epilepsia).
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Hay una serie de procedimientos de laboratorio de sueño para evaluar la hipersomnia diurna; uno válido para esta clasificación es la prueba de latencias múltiples a sueño (PLMS), la cual se aplica durante el día, permitiendo que el paciente tome cuatro siestas, cada 90 minutos con duración de 20 minutos. Antes de las PLMS, es necesario que el paciente tenga una noche de por lo menos seis horas de registro polisomnográfico nocturno.
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Narcolepsia con cataplexia
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Algunos nombres alternativos de este problema son síndrome de Gelineau, narcolepsia-cataplexia y narcolepsia con deficiencia de hipocretina.
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Algunos de sus aspectos esenciales son que hay un estado de somnolencia excesiva, de aparición súbita (ataque) y atonía muscular (cataplexia), como datos cardinales o fundamentales. Muchas de las manifestaciones de esta enfermedad se explican por el inicio del sueño MOR, casi al mismo tiempo que se presenta el ataque de sueño.
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En caso de que la persona luche contra la presencia de sueño, se observa una conducta de tipo automática y la llamada “borrachera de sueño”. La cataplexia es una característica única de la narcolepsia y consiste en una baja de tono muscular súbito, la cual puede estar restringida a ciertas zonas musculares. La cataplexia se activa por la presencia de las llamadas emociones positivas: risa, orgullo, sorpresa. La duración del episodio va de segundos a minutos y no hay pérdida del estado de conciencia. En ocasiones, ante una serie de estímulos emocionales repetidos o por retirar de forma brusca los medicamentos que se utilizan para el control de estos síntomas, llega a presentarse un estado llamado status cataplecticus.
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Narcolepsia sin cataplexia
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También se conoce como hipersomnia asociada al sueño MOR o hipersomnia esencial; está caracterizada por siestas de breve duración que son reparadoras. Asimismo, llegan a presentarse otro tipo de manifestaciones que se observan en la narcolepsia con cataplexia, como parálisis de sueño, alucinaciones hipnagógicas, o conducta automática. En las pruebas de latencias múltiples a sueño, se deben observar por lo menos dos ingresos de sueño menores o iguales a ocho minutos o dos inicios de sueño en fase MOR. Es posible que el paciente reporte episodios de cataplexia ocasionales, pero deben ser aislados. Estas personas tienen alteraciones en su sueño nocturno, incluso con episodios de insomnio.
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En cuanto a frecuencia, del total de enfermos con narcolepsia, aquellos con narcolepsia sin cataplexia van de 10 a 50%. Algunas personas pueden tener los antígenos de histocompatibilidad DR2 y DQB1*0602 positivos, lo mismo que una baja en los niveles de hipocretinas, pero esto es menos frecuente que en la forma con cataplexia.
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Hipersomnia recurrente
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Incluye el síndrome de Kleine-Levin y la hipersomnia asociada con cambios menstruales; el mejor ejemplo es el de la hipersomnia recurrente de Kleine-Levin; este tipo de hipersomnias son episódicas, con separación de semanas o meses entre un episodio y otro; los episodios duran días e incluso semanas. Existen pocos casos de esta enfermedad, a la fecha 200 reportados, de los cuales sólo en cuatro se han realizado estudios anatomopatológicos. Se ha sugerido una encefalitis leve o moderada.
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En estudios de laboratorio de sueño se ha reportado un aumento del tiempo de sueño a 18 horas, con múltiples despertares; esto último se ha realizado en estudios de 24 horas. En las etapas intermedias al desarrollo de la somnolencia, las personas no muestran ningún tipo de alteración.
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Hipersomnia idiopática con tiempo de sueño prolongado
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Alteración que se caracteriza por una somnolencia severa y constante, en donde el paciente toma siestas prolongadas, de 2 a 3 horas, sin que se observe efecto restaurador; también se le conoce como hipersomnolencia idiopática del sistema nervioso central (SNC). El episodio de sueño nocturno es prolongado, con una duración de 10 horas en promedio (entre 12 y 14) con pocos despertares; por la mañana es común que el paciente reporte un estado de inercia de sueño (“borrachera por somnolencia”). Este tipo de pacientes no se despierta con facilidad con las alarmas despertadoras y a menudo requieren de avisos especiales (ser despertado por otra persona, llamadas telefónicas, etcétera).
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Las personas con este tipo de hipersomnia no tienen alucinaciones hipnagógicas, o parálisis de sueño, pero presentan alteraciones disfuncionales autonómicas como cefaleas, hipotensión ortostática, taquicardia e irritabilidad. Este tipo de alteración puede tener un patrón hereditario, de tipo autosómico dominante; en las pruebas de latencias múltiples a sueño, quizá sea difícil mantener despierto al paciente entre una siesta y otra.
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Hipersomnia idiopática sin tiempo de sueño prolongado
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Este tipo de pacientes presenta somnolencia durante el día, sin que tengan tiempo de sueño prolongado por la noche. También hay siestas prolongadas sin restauración del nivel de vigilia adecuado. El episodio de sueño nocturno es normal o ligeramente aumentado, pero no más de 10 horas, en las PLMS hay un promedio de 6.2 ± 3.0 minutos. No se deben observar inicios de sueño en fase de sueño MOR; ocurre un estado de inercia de sueño prolongada.
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Síndrome de sueño insuficiente inducido conductualmente
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Alteración que se presenta cuando la persona no obtiene la cantidad de sueño suficiente a sus necesidades de manera voluntaria; esto se observa cuando el paciente se somete a una privación de sueño crónica de manera voluntaria y se debe a la extensión de las actividades en vigilia. Estas personas en ocasiones desarrollan una serie de manifestaciones clínicas asociadas con la somnolencia diurna, como irritabilidad, deficiencias en la atención, distractibilidad, anergia, falta de motivación, disforia, fatiga, incoordinación y sensación de malestar.
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Deben descartarse alteraciones médicas, psiquiátricas, neurológicas, uso de sustancias u otras alteraciones del sueño. Se puede presentar en cualquier edad, pero es más frecuente que ocurra en adolescentes en quienes las necesidades de sueño son altas, lo mismo que las demandas académicas, laborales y personales. En el laboratorio de sueño, estas personas tienen reducción de latencia a sueño y aumento de la eficiencia de sueño.
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Otras hipersomnias asociadas con condiciones fisiológicas conocidas
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El paciente tiene la queja de somnolencia por lo menos de tres meses de duración y su condición está asociada con alguna condición médica o neurológica. En estos casos entre las causas de la somnolencia no deben contarse movimientos de las extremidades, apnea del sueño o insomnio.
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Algunos de los ejemplos clínicos para este tipo de hipersomnia ocurren en enfermedad de Parkinson, hipersomnia postraumática, alteraciones genéticas asociadas con somnolencia primaria (Nieman tipo C), enfermedad de Norrie, síndrome de Prader-Willi (hipersomnia y anormalidades en el patrón de respiración), síndrome de Magenis (inversión del ciclo de secreción de melatonina), síndrome de Moebius, síndrome de cromosoma X frágil, hipersomnia asociada a infecciones, tumores, lesiones del SNC, demencia y otro tipo de lesiones neurodegenerativas, hipotiroidismo, alteraciones metabólicas, encefalopatía hepática, insuficiencia renal, entre otros.
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Otras hipersomnias debidas a abuso de sustancias
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Esta alteración se debe a la suspensión de estimulantes del sistema nervioso o al uso de sedantes. No debe estar asociada con alteraciones de sueño preexistentes como narcolepsia o apnea del sueño. Las drogas estimulantes pueden ser del tipo de las anfetaminas, cocaína o altas dosis de cafeína. Las drogas sedantes son del tipo de las benzodiacepinas, barbitúricos, ácido gamma-hidroxibutirato o alcohol.
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Hipersomnia debida a reacciones adversas de una droga
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Ocurre tras la prescripción de algún tipo de medicamento en personas sensibles por dosis inapropiadas o por idiosincrasia. El paciente presenta exceso de sueño nocturno y diurno, y aumenta su predisposición para siestas. La hipersomnia se presenta por el uso de medicamentos prescritos.
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Las sustancias que con más frecuencia inducen este tipo de reacción son: antihistamínicos, analgésicos, antiepilépticos, antihipertensivos, antidepresivos y antipsicóticos.
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Hipersomnias no debidas a uso de sustancias o condiciones fisiológicas
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Hay hipersomnia pero no otro tipo de alteraciones fisiológicas o farmacológicas que la expliquen. La queja principal es hipersomnia y cuando se examina en detalle al paciente pueden aparecer algunos actores psiquiátricos como alteraciones en el estado de ánimo, alteraciones esquizoafectivas, reacciones de ajuste o alteraciones en la personalidad. La hipersomnia asociada con un episodio de depresión mayor es referida en el contexto de una depresión de las llamadas atípicas o bipolar tipo II. En los casos de trastornos conversivos o debidos a alteraciones somatiformes, se han reportado estados de seudohipersomnia idiopática e incluso de seudonarcolepsia.