Capítulo 24: Adicciones

Probablemente no exista en el momento actual un tema tan controvertido como el de las adicciones. Es un fenómeno que no puede considerarse nuevo, ya que apareció en México —en la forma en que hoy se le conoce— desde hace cinco décadas; sin embargo, es dinámico, con periodos de aumento y decremento, que no siempre coinciden con lo ocurrido en otros países ni entre grupos sociales dentro de la misma nación. Ofrece, por tanto, retos constantes, obliga a un continuo monitoreo y al desarrollo de respuestas locales eficaces.

Se trata también de un tema en el que influye —quizá como ningún otro— la ideología; es evidente la falta de consenso en el mundo respecto tanto de su naturaleza como del modo de enfrentarlo (por ejemplo, desde los enfoques de la salud, desarrollo social o procuración de justicia). No hay duda de que se requiere la participación de todos los sectores, con políticas integradas, metas claras y cuyo fin sea el bienestar de la población y el desarrollo del país. Por ello es de especial importancia que los universitarios lleven a cabo un análisis desde la ciencia y busquen mejores respuestas.

Independientemente de los cambios que ocurran a partir del debate sobre el tema, es un hecho que en México el uso de drogas ha aumentado, así como la proporción de personas afectadas por el problema, ya sea de manera directa (por ejemplo, dependencia) o indirecta (como víctimas de violencia) y por ello la profesión médica debe estar preparada para atender a una creciente demanda.

Este capítulo inicia con una breve descripción del problema y su sustrato biológico; presenta una reflexión sobre los conceptos que se usan hoy día y que suscriben una manera de ver el tema y, por tanto, condicionan también las respuestas sociales frente al mismo; también se describen opciones de tratamiento dentro de un marco integral. Concluye con un análisis de las políticas públicas y una reflexión sobre caminos a seguir.

Las divisiones artificiales entre oferta y demanda de sustancias han fraccionado un problema complejo, tanto en su comprensión como en la manera en que se le puede enfrentar. Si no se valora al mismo tiempo la oferta, la demanda, el contexto en el que ocurre el fenómeno y las consecuencias intencionadas y no intencionadas de las políticas públicas, se propiciarán respuestas desintegradas. En cambio, efectuar un análisis conjunto permite dimensionar mejor el problema que se enfrenta a nivel nacional.

México desempeña un papel relevante en la producciónytráfico de drogas a nivel mundial; se ha transformado de un país productor (cultiva marihuana y opio, y manufactura metanfetaminas cuyo destino principal, aunque no exclusivo, son otros mercados, y de paso de la producción de cocaína que viene del Cono Sur y se dirige principalmente hacia EUA y otras regiones) a un país consumidor.

La producción ilícita de opio se concentra en Afganistán. En 2012, su potencial de producción en toneladas fue de 3 700; el segundo lugar lo tiene Myanmar, con una producción de 690 toneladas, y México se ha convertido en el tercer país productor de opio en el mundo, con una producción estimada en 250 toneladas, según datos de 2011 de la Oficina de Control de Drogas y Delito de la Organización de las Naciones Unidas. Colombia también produce opio y heroína en una proporción descendente (8 toneladas en 2011).¹

En su paso hacia EUA, una parte de la droga se queda en México, en donde el consumo de heroína se concentra principalmente en la frontera méxico-estadounidense, aunque su uso se ha extendido a otras regiones del país. Según datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Adicciones para centros no gubernamentales (no incluyen Centros de Integración Juvenil), la heroína fue reportada como droga de impacto (aquella que el paciente identifica con más capacidad para producirle efectos negativos, y problemas, ya sea en el área de salud, familiar, legal o laboral, y que es el motivo principal de la demanda de tratamiento) por 9.9% de la población que demandó tratamiento.

El cultivo de hoja de coca en el mundo se concentra en tres países andinos: Colombia, Perú y Bolivia; México se ha convertido en la principal ruta de salida destinada en su mayoría al mercado estadounidense. El uso de esta sustancia se incrementó de manera considerable en México, principalmente desde finales de la década de 1980-1989; en el transcurso de 10 años (1988-1998) aumentó 4.3 veces (de 0.33 a 1.45%); para 2008 había 7.87 usuarios de cocaína por cada uno que la usaba en 1988, la prevalencia en 2009 era de 0.4% y en 2011 fue de 0.5%, no representando un aumento significativo.^2-5

En contraste, la marihuana se produce en todo el mundo y en casi todas las latitudes. La mayor erradicación ocurrió en México con 13 430 hectáreas y en Marruecos con 8 000 hectáreas.¹ De acuerdo con un estudio realizado por la corporación RAND,⁶ la marihuana representa entre 15 y 26% de las ganancias por exportación de sustancias de las organizaciones de tráfico de drogas de México y estima su ganancia en 1.5 mil millones de dólares (EUA). Tal estimación no coincide con otros reportes que sugieren que la producción y el tráfico ilícitos de cannabis constituyen la fuente más importante de ingresos de los cárteles mexicanos de la droga, lo que representa alrededor de 8 500 millones (EUA) o 61% de su ingreso anual.⁷

Actualmente, la marihuana es la droga de más consumo en la población mexicana (80% del total de consumo de drogas) y en la mayor parte del mundo (76-83%); también es la droga con el más alto índice de crecimiento.^7,8

Después de 2005 —cuando EUA comenzó a controlar los medicamentos que contienen los precursores para la producción de metanfetaminas— México se convirtió en el principal abastecedor del mercado estadounidense de metanfetaminas. En lo que se refiere a la demanda, su uso se empezó a documentar en México a partir de 1994 y ha ido en aumento. En 2008, el consumo de estimulantes de tipo anfetamínico en el último año fue de 0.1% y en 2011 se registró 0.2%.^8,9

México alcanzó el nivel más elevado de producción entre 2004 y 2006; después de ese periodo y como resultado del control de estos mismos precursores en México —el cual incluyó la prohibición del uso de efedrina y seudoefedrina en los preparados farmacéuticos—, el tráfico de esta droga cayó, lo que reflejó una disminución de los decomisos en 40%,¹⁰ este fenómeno también incidió en una disminución de los casos que solicitaron tratamiento por esta droga en México y en EUA.¹¹ La producción y el consumo han vuelto a aumentar debido al uso de precursores alternativos.^4,7

De acuerdo con las Encuestas Nacionales de Adicciones efectuadas a partir de 1988 entre la población de 12 y 65 años que habita hogares normales en México, el uso de drogas en el país inicia con niveles bajos de exposición y va escalando con un aumento en la proporción de nuevos casos. Entre 2008 y 2011, 1.7% de la población entre 12 y 65 años experimentó por primera vez con una o más drogas, lo que equivale a 1 380 443, cuando se analiza por sexo, la proporción en hombres es de 2.6% (999 156) y en mujeres 0.9% (381 288). Esta proporción de nuevos casos es significativamente mayor que la reportada de 2005 a 2008, 1.2% de la población (908 113) reportó haber probado drogas por primera vez en este periodo; 1.6% entre los hombres (575 691) y 0.9% entre las mujeres (332 422).

La marihuana representa 80% del consumo de drogas, hay 2.4 usuarios de marihuana por cada consumidor de cocaína, 20% de estos últimos la consume en forma de crack.

La prevalencia anual (casos que reportaron consumo en el año previo al estudio) se ha mantenido estable, lo que indica que el número de casos de personas que experimentan con esta sustancia y la cantidad de personas que dejan de usarlas son equivalentes, lo que mantiene una tasa estable con la excepción del consumo de cocaína, que aumentó de 0.2% en 1988 a 0.5% en 1998. En 2011, el consumo de la marihuana aumentó en la población masculina de entre 12 y 65 años de 1.7% en 2008 a 2.2% en 2011.^5,8

En el contexto sociocultural hay una serie de factores que incrementan la probabilidad de consumo (falta de oportunidades para obtener educación y empleo, enfermedad mental no tratada, exposición a múltiples oportunidades de uso, etc.), de consecuencias sociales (delito y violencia) y para la salud (muerte por sobredosis y accidentes, contagio con el virus de inmunodeficiencia humana [HIV], hepatitis B y C, y muchas otras enfermedades en las que el abuso de drogas es un importante factor de riesgo).

Las consecuencias de estos dos factores (producción y consumo) están mediadas por la forma en que se estructuran los mercados de drogas; éstos son importantes, pues afectan directamente tanto el éxito de las estrategias como las consecuencias no deseadas de los esfuerzos de control que inciden tanto en los involucrados (productores, distribuidores y compradores) como en la comunidad. Su máxima manifestación es la violencia, cuyos principales objetivos son los compradores y vendedores y, en menor medida pero como objeto de gran preocupación, afecta a personas inocentes. La ilegalidad genera incentivos para la violencia, el desorden y la desconfianza.¹²

El escalamiento de la violencia en México es notable y objeto de preocupación colectiva. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), si bien las tasas de violencia a nivel nacional (incluida la muerte por homicidio) entre 1990 y 2007 pasaron de 24.7 a 16.1%, algunas regiones mantuvieron tasas altas durante todo el periodo, básicamente comunidades aisladas en Tierra Caliente, Guerrero y Michoacán, en Chihuahua, Durango y Sinaloa (triángulo productor de opio y mariguana), y en las regiones urbanas de la frontera norte, con acelerado crecimiento.¹³ En este aspecto influyen la organización del tráfico de drogas y los conflictos entre bandas rivales.¹⁴

Según estadísticas reportadas por el INEGI, la mortalidad por homicidio volvió a subir en 2008 a 23.3% y en 2009 a 28.5%, para registrarse en 21.7% en 2011.^13,15 Las tasas de homicidio parecen seguir disminuyendo.¹⁶ De acuerdo con el Instituto Mexicano de la Competitividad, hubo 13% menos homicidios en el primer cuarto de 2013 comparado con el mismo periodo en 2012.¹⁷ El Sistema Nacional de Seguridad Pública reporta que de diciembre de 2012 a junio de 2013 se registraron 11 129 homicidios, de los que 7 128 (64%) están relacionados con el crimen organizado o con delitos federales.¹⁸

Comparado con otras naciones, México tiene tasas más bajas de consumo ocasional y problemático, pero niveles de tráfico y violencia muy altos, aunque el crimen atribuido a los usuarios aún es bajo. Suecia, en cambio, tiene niveles medios de consumo ocasional y problemático, con bajos niveles de tráfico y violencia; el Reino Unido también presenta niveles bajos de tráfico y violencia, pero niveles muy altos de uso ocasional, niveles altos de consumo problemático y de crimen cometido por los adictos a las drogas; mientras que EUA tiene niveles muy altos de consumo tanto ocasional como problemático, bajo nivel de tráfico, altos niveles de violencia y muy altos niveles de crimen. México, Suecia y Reino Unido tienen bajos índices de HIV y EUA muestra niveles muy altos de casos afectados.

Los índices de crimen con el narcomenudeo que surte a un creciente mercado interno están en aumento, sin llegar a los reportados en EUA o Gran Bretaña.

Tales comparaciones muestran que el número de usuarios ocasionales y problemáticos no se relaciona directamente con el nivel de problemas que pueda tener un país; más bien, median otros factores ligados a las políticas, al tipo de droga que se consume (estimulante o depresora), contar con modelos probados y eficaces de intervención, acceso a tratamiento, el nivel de desarrollo social y la orientación de las políticas públicas.

Responder de manera eficaz al problema no es sencillo, es necesario buscar soluciones que permitan reducir el riesgo de que los menores de edad estén expuestos a las drogas, que quienes han experimentado no avancen a su uso, que quienes han desarrollado dependencia encuentren tratamiento y se reintegren a la sociedad, minimizando las consecuencias adversas de las políticas, cuyo centro de atención debe ser el bienestar del individuo y la comunidad, con estrategias basadas en la evidencia científica.

Un enfoque de salud pública que integre a las sustancias, individuos y al contexto, ofrece un atractivo camino; en los siguientes apartados se analizan estos elementos.¹⁹

Los trastornos por uso de sustancias (TUS) son un espectro de problemas de salud que comprenden desde los cuadros de intoxicación aguda y el uso perjudicial en etapas tempranas hasta el desarrollo en etapas tardías de síndromes de abstinencia, pérdida del control del consumo y, finalmente, un síndrome de dependencia que se caracteriza por su naturaleza crónica y recidivante.

A fin de entender los mecanismos biológicos implicados en el desarrollo de los trastornos por uso de sustancias, es útil la definición de adicción a las drogas propuesta por Koob y Volkow que la describen como un trastorno crónico recurrente que es caracterizado por:²⁰ 1) compulsión por buscar la droga, 2) pérdida de control para limitar el consumo y 3) aparición de estados emocionales negativos que reflejan síndrome de abstinencia cuando la droga no es consumida. Las tres características mencionadas obedecen a alteraciones en circuitos y estructuras cerebrales generados por el uso crónico de drogas en un proceso que consta de tres dimensiones: atracón/intoxicación, abstinencia/afecto negativo y preocupación/anticipación.

En el proceso adictivo, en las primeras etapas predomina la impulsividad, es decir, una predisposición hacia reacciones rápidas y no planeadas ante estímulos internos y externos a pesar de las consecuencias negativas de estas acciones. En las etapas tardías predomina la compulsividad, definida como conductas perseverantes ante respuestas incorrectas en situaciones donde hay posibilidades de elección diferentes. Como se describe más adelante, las tres dimensiones de la adicción condicionan esta impulsividad inicial para dar después paso a la compulsión en el uso de sustancias.

Dimensión de atracón/intoxicación

Las sustancias adictivas tienen propiedades reforzadoras, semejantes a las de otros reforzadores naturales como el sexo o la alimentación; sin embargo, son mucho más potentes, generan estados de placer o euforia característicos de las etapas tempranas del proceso adictivo. Todas las sustancias adictivas tiene en común que al alcanzar el sistema nervioso central (SNC) producen un incremento de la dopamina en el nucleus accumbens, que forma parte del sistema dopaminérgico mesoestriadocortical, el cual está conformado por proyecciones de neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral (VTA, del inglés ventral tegmental area) al nucleus accumbens, de la sustancia negra al estriado dorsal y proyecciones del VTA a la corteza prefrontal. Las diferentes sustancias adictivas producen este incremento de diversas maneras. Otros neurotransmisores como los péptidos opioides, glutamato, acetilcolina y endocannabinoides también están involucrados en el aumento de dopamina en el sistema de recompensa.

De acuerdo con estudios hechos con tomografía por emisión de positrones (TEP) se ha demostrado que el incremento de la dopamina en el estriado dorsal y ventral (donde se localiza el nucleus accumbens) produce clínicamente la sensación de euforia. Este efecto sobre el sistema de recompensa es el que da a las sustancias adictivas su capacidad reforzadora positiva. Hay factores que influyen en este proceso, como la rapidez de ingreso de la sustancia al SNC, lo que genera mayor liberación de dopamina y, por tanto, una más intensa sensación subjetiva de euforia, incrementando las propiedades reforzadoras.

Este primer efecto de las sustancias adictivas es básico para generar la sensación de recompensa y de asignación de relevancia a los estímulos externos (salience); sin embargo, ocurre tanto en personas adictas como en no adictas, de modo que por sí mismo no es suficiente para explicar el proceso adictivo.

Al parecer, este incremento de dopamina también provoca respuestas condicionadas y genera una motivación para obtenerlas. A través de este condicionamiento un estímulo neutral que acompaña a un estímulo reforzador (por ejemplo, sustancias adictivas) adquiere la capacidad por sí mismo de liberar dopamina en el estriado en anticipación a la recompensa y está asociado con la búsqueda de la sustancia. Mediante la repetición del consumo, la reexperimentación de los efectos reforzadores positivos y la asociación gradual con estímulos condicionados, se generan cambios profundos en el sistema de recompensa cerebral, que persisten aun tiempo después del último consumo.

Dimensión de la abstinencia/afecto negativo

Las sustancias adictivas están asociadas con un síndrome motivacional de abstinencia caracterizado por disforia, irritabilidad, distrés emocional y alteraciones en el sueño que pueden persistir durante largo tiempo, lo que es conocido como abstinencia sostenida o prolongada. Las neurobiologías de la abstinencia aguda y de la abstinencia prolongada son diferentes, pero ambas contribuyen a las recaídas.

Durante la abstinencia aguda después de la administración crónica de las drogas, se activan el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (eje HHA) y el sistema de estrés cerebral mediado por el factor de liberación de la corticotropina (CRF, del inglés corticotropin releasing factor) con una respuesta que incluye incremento de la hormona adrenocorticotrópica, corticosterona y orticotropina en la amígdala. Los estados semejantes a la ansiedad y de aversión producidos por la abstinencia aguda están mediados por el CRF y otros sistemas relacionados con el estrés como las vías nor-adrenérgicas. Otros neurotransmisores involucrados con la disregulación emocional durante la abstinencia a sustancias incluyen la dinorfina, noradrenalina, sustancia P, vasopresina, neuropéptido, nociceptina y los endocannabinoides. En conjunto, la abstinencia aguda se asocia con cambios dentro del sistema reflejados en una disminución de la actividad dopaminérgica y en un reclutamiento entre sistemas responsables del estrés y de los efectos semejantes a la ansiedad.

Otro componente de la dimensión de abstinencia/afecto negativo es la neuroadaptación entre sistemas en la que otros sistemas encargados de la modulación neuroquímica del estrés también son reclutados en los sistemas de estrés cerebral en un intento de superar la presencia crónica de la sustancia y restaurar la función normal.

Dimensión de la preocupación/anticipación

Esta dimensión se halla relacionada con la apetencia, el ansia (craving) y es un elemento clave en la recaída en humanos y le da su carácter crónico a los TUS. Aunque el concepto de apetencia es muy utilizado, ha sido difícil cuantificarlo. En modelos animales se equipara a la conducta de búsqueda de la sustancia que puede ser provocada por exposición a la misma o a estímulos pareados; también puede ser inducida por estresores agudos o estados emocionales negativos persistentes que conforman la denominada abstinencia sostenida.

A nivel anatómico, esta dimensión incluye el procesamiento de los reforzadores condicionados ubicado en la amígdala basolateral y el procesamiento de la información contextual por el hipocampo. El control ejecutivo depende de la corteza prefrontal e incluye varias funciones como la representación de las contingencias o de resultados y los estados subjetivos asociados con la sustancia. En humanos, la apetencia involucra la activación de la corteza orbital, cingulada anterior y lóbulo temporal, incluyendo la amígdala.

Con base en la evidencia es posible decir que la reinstalación del uso por la reexposición a la sustancia está localizada en el circuito que pasa por la corteza medial prefrontal, el nucleus accumbens y el núcleo pálido ventral, y es mediado por el glutamato, mientras que la reinstalación del uso por exposición a estímulos involucra la amígdala basolateral. Por otro lado, la reinstalación del uso inducida por estrés está mediada por la activación tanto del CRF como la noradrenalina en la amígdala extendida. El estrés es un desencadenante importante a través de la activación de los circuitos cerebrales encargados de la recompensa y en el sesgo de atención y memoria ante estímulos evocadores de la sustancia. Se cree que es crucial la reorganización de los circuitos de recompensa y memoria a través de la exposición prolongada para el desarrollo de estas respuestas. Tanto la dopamina como el glutamato se han identificado como factores que contribuyen a los cambios neuroplásticos asociados con las respuestas condicionadas.^21-24

Ciclo de la adicción

Las tres dimensiones descritas —atracón/intoxicación, abstinencia/afecto negativo y preocupación/anticipación—, suelen sucederse de manera repetida en un ciclo que conlleva a una mayor desadaptación y al desarrollo de una adicción cada vez más grave. Koob ha descrito este proceso como una “espiral del distrés” en donde el primer fallo en la autorregulación origina distrés emocional que causa, a su vez, un ciclo de fallos repetidos en la autorregulación y en el que cada violación conlleva un efecto negativo adicional.^4,25

Diferencias individuales

Los individuos difieren en su manera de responder al problema, no todos tienen la misma vulnerabilidad en el desarrollo de la dependencia, la cual puede ser heredada. Se calcula que entre 40 y 60% de la dependencia se debe a la herencia y a factores de la historia del desarrollo.²² Estos hallazgos explican por qué no todos los individuos desarrollan el problema y por qué otros, a pesar de querer dejar de usar sustancias, no pueden; de modo que tienen importantes implicaciones para la prevención y tratamiento. Los programas de prevención pueden buscar limitar la exposición a drogas y proteger a las personas de la experimentación y el uso repetido, además de dirigirse a poblaciones con alto nivel de riesgo mediante programas diseñados acorde con sus necesidades.

Dicha evidencia también tiene importantes implicaciones para los programas de tratamiento, explica por qué las terapias motivacionales basadas en modelos cognitivo-conductuales tienen tanto éxito: están diseñadas para funcionar en los mismos sistemas motivacionales del cerebro afectados por la dependencia de sustancias. Son terapias que intentan sustituir el impulso de usar drogas por la motivación de emprender otras conductas, buscan someter al individuo a un reaprendizaje que contrarreste el aprendizaje del cerebro que se ha sensibilizado a la presencia de drogas (o comida), sustituir recuerdos por nuevas actividades placenteras y sus estímulos condicionados, desaprender la conducta relacionada con la dependencia y aprender respuestas más flexibles.²⁶ Se basan en los mismos principios de aprendizaje y motivación que describen el desarrollo de la dependencia.

La respuesta a esta pregunta es importante porque, si se define a este trastorno como una enfermedad, entonces la cárcel no puede ser la respuesta o el castigo conducente. Cabe preguntarse si se trata de una enfermedad y cuál puede ser el límite de la responsabilidad de la persona que ha enfermado, tanto frente a su consumo como a sus conductas que lo llevan a obtener drogas en un mercado ilegal y a cometer delitos.

Los problemas médicos se designan como una enfermedad cuando su naturaleza es de mayor gravedad y está asociada con alguna patología o como una condición menos grave y determinada por factores asociados con estilos de vida.

Una enfermedad tiene una base biológica clara, signos y síntomas únicos e identificables, pronóstico y curso predecibles, además de la dificultad de controlar la causa de la enfermedad. La dependencia a sustancias cumple estas condiciones.

Así, por ejemplo, la dependencia química a sustancias comparte con la diabetes tipo 2 y con la enfermedad de Parkinson una fisiopatología definida con signos y síntomas claros que es posible identificar con pruebas de diagnóstico disponibles; las tres son crónicas por naturaleza y progresan hacia la gravedad. En sus antecedentes hay vulnerabilidad genética y se identifican condiciones precursoras (como obesidad en la diabetes, cierto tipo de medicamentos como en la enfermedad de Parkinson y el uso de sustancias con potencial adictivo, que es el tema de interés de este capítulo).

Asimismo, la enfermedad de Parkinson y la dependencia a ciertas sustancias están asociadas con dolor, mismo que no es curable, sólo controlable. Finalmente, las tres son susceptibles de tratamiento y hay medicamentos disponibles.

Cabe afirmar entonces que las adicciones son enfermedades del cerebro susceptibles de tratamiento y modeladas por el medio ambiente, con el mismo nivel de éxito que el observado para tratar otras enfermedades crónicas, como la diabetes. Sin embargo, la dependencia a sustancias psicoactivas toma tiempo en desarrollarse y su tratamiento exitoso es prolongado; es factible esperar varias recaídas, mientras más pronto el individuo regresa al tratamiento, mayores son sus posibilidades de obtener éxito a largo plazo y, como en el caso de cualquier otra enfermedad crónica, habrá periodos de descompensación, lo que obliga a que el manejo terapéutico esté disponible cuando el paciente lo necesite.²⁷ Por lo anterior, los criterios de evaluación de éxito deben estar basados en la reducción de recaídas, en su gravedad y en el impacto en la calidad de vida de la población, y no sólo en lograr la abstinencia.

Dados estos antecedentes, resulta claro que la dependencia a sustancias cumple con las condiciones necesarias para definirla como enfermedad lo que implica, entre otras cosas, que el tratamiento y no la cárcel es la respuesta adecuada. Por desgracia, esto no ocurre en la realidad. A esta contradicción contribuye la confusión en el manejo de términos.

En el imaginario social el término “adicción” se usa indistintamente para definir el uso y la dependencia (portar drogas para uso personal, por ejemplo, significa para muchos ser “adicto”); se ha argumentado además que el término “adicto” conlleva el riesgo de estigmatizar al enfermo, a su familia y al profesional que le atiende.

Quienes se oponen a definirla como enfermedad temen, por una parte, que simplemente se prescriban medicamentos y se deje en lugar secundario a la conducta y al contexto social y, por otra, a la indulgencia que deben dispensar los millones de terceras personas que han sufrido las consecuencias del abuso de sustancias por parte de otros.

Es justificado el temor de que se le quite responsabilidad al “adicto”, lo cual debe ser visto en el contexto de que este individuo es responsable sólo en forma marginal de su enfermedad, pues aunque es cierto que casi siempre fue por libre voluntad que inició el consumo, también es verdad que una vez desarrollada la enfermedad la persona no puede simplemente parar sin ayuda, ya que ha perdido su libertad. Al igual que una persona que ha enfermado de diabetes, el adicto no es responsable de su enfermedad, aunque sí de lo que hace una vez que la ha contraído.

Las drogas, por tanto, pueden considerarse una enfermedad del cerebro, de naturaleza crónica, asociada con recaídas, que se manifiesta como conducta compulsiva y con un importante componente genético, pero al menos hasta lo que se sabe hoy día (no lo suficiente), dichas conductas son modeladas por las experiencias durante el desarrollo y por el contexto sociocultural en que nace y se desarrolla el individuo. Se trata también de un fenómeno fuertemente influido por el género, tanto biológico, como desde su construcción social.

Tratamiento para los adictos

A pesar de la evidencia ya señalada, la enfermedad está rodeada de estigmas, lo que dificulta su reconocimiento en las primeras etapas y, por tanto, disminuye la probabilidad de su prevención, además de que aísla y segrega a la persona que ha enfermado, añadiendo carga sobre el individuo y su familia —al margen de su grado de enfermedad—, y dificulta la aceptación del tratamiento.

Un poco más de la mitad de la población (59%) considera que se trata de una enfermedad y la opción de tratamiento recomendada en la mitad de los casos es que se les “aísle en granjas lejos de las ciudades”.⁸ Estos datos reflejan la falta de consenso en cuanto a su definición como enfermedad y el estigma en la respuesta frente al problema.

Los datos de las encuestas también muestran que sólo 19% de la población con un trastorno llega a tratamiento, de hecho, menos de 1% llega en el mismo año en que se manifestó la enfermedad, pues en promedio transcurren 10 años para que el individuo empiece a recibir ayuda y sólo la mitad recibe un tratamiento mínimo adecuado.²⁸

En el México actual, el estigma también ha llegado a los jóvenes, a quienes se les considera el origen del problema. En el imaginario social se relaciona ser joven con ser adicto y delincuente, lo que ha llevado a la criminalización como respuesta. Muchos están en la cárcel por estar enfermos, porque su enfermedad los ha llevado a cometer actos contrarios a la ley o porque portan cantidades mayores de droga a las permitidas por la ley para uso inmediato personal. La respuesta debe ser la prevención o el tratamiento en lugar de la cárcel, incluso mientras el individuo permanece preso si es acusado de delitos graves. Otros jóvenes, muchos de ellos ni enfermos ni involucrados en el sistema de distribución, han sido objeto de la violencia ligada a la lucha de mercados de drogas.

Todo ello ha llevado a propuestas de abandonar el término “adicción” —que se asocia con estigma— y optar por acepciones como “dependencia”. Hay quienes plantean que se deje el término “adicción” para definir aquellos estados que involucran problemas de conducta y “dependencia” para el uso de sustancias con utilidad médica y potencial de dependencia, que pueden ser controlados de manera médica y que no conllevan problemas de conducta (como la dependencia fisiológica que se desarrolla por la exposición a medicamentos narcóticos para manejo de dolor usado en los cuidados paliativos).

Establecer una diferencia entre adicción y dependencia ayudaría a reducir la brecha entre la necesidad de medicamentos de manejo del dolor y su acceso para los enfermos. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) ha estimado que existen en total 3.4 millones de personas que mueren por cáncer o HIV sin acceso a medicamentos para el dolor, 99.9% de las cuales vive en países con un nivel de desarrollo medio y bajo. Las naciones con niveles bajos y medios de ingresos acumulan 70% de las muertes por cáncer y 99% de las muertes por HIV, pero sólo reciben 10% de la morfina disponible en el mundo; mientras que EUA, Canadá, Reino Unido y Australia, con 6% de la población mundial, consumen 68% de la morfina.^7,29

México adquiere cantidades menores de narcóticos a las esperadas dada su distribución demográfica y su tasa de mortalidad por cáncer;⁷ subyacente a este fenómeno es el temor a la desviación al mercado ilegal; por parte de los enfermos hay temor a la dependencia, factor que se presenta también entre enfermos que requieren medicamentos psicotrópicos con potencial adictivo. En ambos casos, una adecuada prescripción y control de la disponibilidad limitan el potencial de dependencia y su desviación a otros mercados.

Diferencias entre las drogas

No todas las drogas tienen los mismos efectos ni riesgo de toxicidad o consecuencias sociales, por ello cabe preguntarse si deben regularse de la misma forma. La violencia, por ejemplo, es más frecuente entre quienes usan metanfetaminas.³⁰

La marihuana no es causa frecuente de muerte, pero tampoco es una droga inocua. Durante la intoxicación altera la memoria de corto plazo, la atención, el juicio y otras funciones cognitivas, afecta la coordinación y el equilibrio, y puede aumentar el ritmo cardiaco. A largo plazo, en usuarios crónicos, hay evidencia de déficit cognitivo más duradero, reversible después de abstinencia sostenida; también se ha asociado con mayor riesgo de cáncer, depresión y psicosis. La exposición in utero deja secuelas a largo plazo, por ejemplo, existe evidencia de que durante la adolescencia se presenta peor desempeño en tareas que requieren memoria visual, análisis e integración en quienes fueron expuestos durante la gestación.³¹

No obstante, cuando se le compara con otras drogas, la marihuana tiene menor nivel de toxicidad y de consecuencias sociales, excepto si el individuo maneja un automóvil bajo sus efectos. Hay evidencia marginal de que a mayor nivel de uso de la marihuana crece la probabilidad de que se usen otras drogas, pero también de que el tránsito de una a otra no depende de la exposición en sí, sino de la confluencia de otros factores de riesgo, entre los que cabe mencionar una edad de inicio temprana y la frecuencia de uso, entre otros. La evidencia de que la marihuana funciona como una puerta de entrada en realidad no es concluyente.^19,32

En vista de estos antecedentes, cabe preguntar cuáles podrían ser las respuestas más prometedoras. En los siguientes apartados se aborda el tema de la prevención, el tratamiento y las políticas públicas.

Los programas de prevención pueden ir dirigidos a toda la población con el fin de alertar sobre todo a los jóvenes sobre los riesgos y dotarlos de habilidades que requieren para desarrollarse sanamente y enfrentar riesgos que pueden afectar su salud. Cuando las personas viven en situaciones de más riesgo o tienen alguna vulnerabilidad heredada, requieren intervenciones más intensas que buscan disminuir esos riesgos mediante habilidades que los protejan, como identificar y comunicar sentimientos, resolver conflictos, entre otros ejemplos.

Otro grupo de población es el que tiene alto riesgo de desarrollar dependencia a drogas si se encuentra con ellas, en estos casos la intervención debe ser más amplia y requiere por lo general más tiempo —ocurre así, por ejemplo, en los niños con trastornos de ansiedad o del afecto y de los hijos de personas que han enfermado de alcoholismo.¹⁹

El reto es encontrar intervenciones sustentables que pueden hacerse a todo el grupo escolar que sirven a quienes tienen pocos riesgos pero que pueden captar y lograr un cambio también en quienes están en más riesgo, un ejemplo de este tipo de intervenciones es el “juego de la buena conducta” (good behavior game), que busca modificar los riesgos de los niños que son a la vez tímidos y agresivos, mediante intervenciones ambientales que los maestros instrumentan en su salón de clases durante sus actividades habituales. El grupo integra a estos niños cuando la calificación del grupo depende de la participación de todos los niños en cada uno de los grupos y del buen comportamiento. Otros programas exitosos son los dirigidos a los padres con técnicas de parentalidad positiva, los que proporcionan alternativas de desarrollo y de uso del tiempo libre.^33,34

Dado que es un problema multifactorial que se comporta como una enfermedad crónico-degenerativa con recaídas, la dependencia a las drogas debe ser tratada de manera multidisciplinaria y a lo largo de diferentes fases, de acuerdo con el punto en el continuo del fenómeno en que se encuentre el paciente.

Detección, consejo breve y canalización a tratamiento

Una estrategia que ha mostrado ser muy efectiva es la identificación de casos en el primer nivel usando instrumentos sencillos como el ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), el cual permite identificar niveles de consumo nocivo de las diferentes sustancias que puede incluir un consejo breve, que en pocos minutos puede modificar entre 10 y 30% del riesgo, terapias conductuales como las cognitivo-conductuales para quienes tienen más riesgos, e indicar posible dependencia para canalizar a tratamiento especializado.

Desintoxicación y estabilización

La primera fase del tratamiento es la desintoxicación y estabilización, a cargo de un equipo médico que dispensa cuidados, manejo de complicaciones médicas y farmacoterapia para ayudar al paciente a lograr la abstinencia y niveles de funcionamiento fisiológico normales. Esta fase dura entre 3 y 5 días en pacientes sin problemas médicos o psiquiátricos, aunque puede extenderse en casos con complicaciones mayores. Así, por ejemplo, en pacientes con dependencia al alcohol, la administración de tiamina y multivitaminas resulta una intervención económica y de bajo riesgo que puede evitar trastornos neurológicos relacionados con el consumo nocivo de la sustancia; también es común el tratamiento de enfermedades concurrentes (incluso de cuidados paliativos), y la administración de benzodiacepinas (en especial el diazepam y el clordiazepóxido).¹⁹

En el caso de la desintoxicación de heroína y otros opioides, la evidencia sugiere la utilidad de agonistas opioides (como la naloxona, la naltrexona para desintoxicaciones rápidas y, sobre todo, la metadona), del agonista parcial buprenorfina y de los agonistas adrenérgicos clonidina y la lofexidina. En general, es conveniente evitar el uso de la desintoxicación ultrarrápida de opiáceos, ya que entre otros aspectos, no existe evidencia suficiente de su eficacia comparada con otros métodos, no se conocen con claridad los riesgos a la salud, el tratamiento es muy costoso y los seguros médicos no lo cubren.

No todos los pacientes requieren los servicios de desintoxicación; esta fase de tratamiento es necesaria para aquellos que presentan síntomas de abstinencia después de un periodo prolongado de consumo de sustancias, sobre todo aquellos con una mala nutrición. Se motiva al paciente para el cambio de comportamiento con base en una segunda fase de tratamiento. Así, esta primera intervención no es efectiva por sí misma para alcanzar la recuperación del paciente, es más bien una preparación básica para iniciar el proceso de rehabilitación.

Control de la adicción

La fase de control de la adicción y rehabilitación inicia cuando los pacientes no sufren más de los efectos fisiológicos del consumo crónico de las drogas. Su objetivo es prevenir que el paciente vuelva a abusar de las sustancias, asistiéndole para mantener conductas para mejorar la salud personal y el funcionamiento social, así como un estilo de vida incompatible con el uso de drogas.³⁵ De esta manera, las intervenciones suelen incluir diversos componentes que requieren la actuación de diferentes profesionales de la salud e instancias de tratamiento. Los componentes esenciales del tratamiento integral de las adicciones incluyen: evaluación y plan de tratamiento, farmacoterapia, terapia psicológica y consejería, monitoreo de uso de sustancias, manejo clínico y de caso, cuidados continuos y grupos de autoayuda. Los servicios e instancias de atención pueden ir desde los de salud mental y médicos, hasta los familiares y de cuidado de niños, vocacionales, educativos y laborales, legales, financieros y de transporte.³⁶

Esta fase de tratamiento puede durar de un mes a un par de años. Las intervenciones breves se proporcionan a los pacientes con bajo a moderado riesgo; entre las que tienen una mejor relación costo-beneficio se encuentran las de corte motivacional cuando son impartidas por un profesional de la salud.³⁷ Cuando se proporcionan a consumidores de alcohol se dirigen a la moderación en el uso de la sustancia; mientras que la orientación a la abstinencia ha mostrado utilidad para reducir el uso de drogas ilegales (como la cocaína, marihuana y heroína), las conductas ilícitas asociadas y el riesgo de recaídas.

Tratamiento para casos más graves

Las formas más intensivas de tratamiento para los casos más graves, comienzan con sesiones diarias de varias horas a lo largo de un mes, que luego se van reduciendo hasta ser de un par de horas una vez por semana. La etapa final de seguimiento es cada 15 días o cada mes mediante reuniones grupales y en combinación con actividades paralelas de autoayuda, durante aproximadamente dos años.

Al inicio, los esfuerzos se concentran en la motivación para el cambio conductual, resolviendo la ambivalencia de los pacientes respecto a involucrarse con el tratamiento y dejar de utilizar drogas.³⁸ La intervención más utilizada y científicamente evaluada para este propósito se conoce comoterapia motivacional (Motivational Enhacement Therapy).

Una vez que el paciente está motivado para el cambio, se encuentra en posición de iniciar con los esfuerzos para disminuir o cesar el consumo de la sustancia adictiva. Un aspecto central para lograrlo suele ser el manejo del craving (o apetencia); para ello es recomendable la combinación de farmacoterapia con terapia psicológica.²⁷ La mayor evidencia para el control farmacológico del craving a las drogas es para el antagonista opioide naltrexona;éste ha demostrado ser de utilidad para disminuir la urgencia por el consumo tanto de alcohol como de metanfetaminas. Por su parte, la terapia psicológica debe dirigirse al control de estímulos ambientales, situaciones estresantes y emociones negativas a las que se ha condicionado clásicamente el craving o apetencia.

Entre las formas de psicoterapia útiles destacan las aproximaciones conductuales y las cognitivo-conductuales y, entre ellas, el manejo decontingencias y la intervención denominada prevención de recaídas (relapse prevention).El primero es un tratamiento básicamente basado en el condicionamiento operante, se orienta a reforzar de manera positiva la adopción de conductas adaptativas en lugar del uso de sustancias ante la apetencia de estas últimas. Su combinación con psicoterapia cognitivo-conductual obtiene efectos sustanciales.³⁸ Las técnicas cognitivo-conductuales específicas van desde las meramente conductuales —como los contratos conductuales de abstinencia con las parejas, el refuerzo contingente y el entrenamiento en habilidades sociales— hasta las más cognitivas —como el entrenamiento en la toma de decisiones y solución de problemas.³⁹

En relación con el manejo farmacológico para el mantenimiento de la abstinencia y la prevención de recaídas, la mayor evidencia de efectividad es para la adicción a la heroína con agonistas de opioides, incluyendo metadona, buprenorfina y diaceliorfina; esta última ha resultado el medicamento que ha mostrado la mejor relación costo-beneficio.⁴⁰

Al mismo tiempo o después, los pacientes pueden incorporarse además a grupos de autoayuda integrados por personas que han padecido un problema de abuso o dependencia a sustancias. Esto debe ser un complemento del tratamiento formal y no la única forma de intervención disponible para el paciente.⁴¹ Los más conocidos son los grupos de 12 pasos. La mayor cantidad de evidencia de efectividad generada al respecto es en torno al tratamiento de personas con consumo problemático de alcohol, aunque han sido evaluados de manera favorable también en casos con abuso de metanfetaminas y cocaína.⁴²

Existen modelos profesionales de 12 pasos que han adoptado la filosofía desarrollada por los miembros de este tipo de grupos de autoayuda, que implica que la adicción es un problema emocional, físico y espiritual que puede controlarse, pero no curarse, por lo que la abstinencia es la meta del tratamiento. Un ejemplo de éstos es el “Modelo Minnesota”,que combina tales principios con teorías psicológicas.¹⁹

Comunidades terapéuticas

Las comunidades terapéuticas constituyen una de las modalidades más efectivas para tratar a personas con adicciones, que están involucradas también en conductas delictivas, pues son útiles tanto para disminuir el consumo de drogas y el abuso de alcohol, como la ideación suicida, el desempleo, la actividad ilegal y los encarcelamientos.⁴³ Desde la perspectiva de estas agrupaciones, el uso de drogas es parte de un estilo de vida desordenado y antisocial que comprende actitudes y conductas desviadas; por lo que el paciente requiere un ambiente altamente estructurado en donde pueda madurar y vivir de manera responsable.¹⁹ En el siguiente apartado se analizan las acciones que se pueden desarrollar a partir de la injerencia de los gobiernos y que recogen aspectos que se han abordado antes.

Políticas públicas

Los gobiernos alrededor del mundo han implementado una serie de leyes y programas que intentan influir sobre la decisión individual de usar drogas o no, y minimizar las consecuencias del uso en el individuo y en la sociedad. Las leyes y programas constituyen las políticas nacionales que reflejan la forma en que los países enfrentan el problema del abuso de sustancias. Se trata de estrategias que pueden orientarse a preservar la salud, el orden público, la calidad de vida de la población, el desarrollo social, la seguridad nacional y otros fines.

Las políticas pueden manifestarse en medidas para reducir la disponibilidad de sustancias y la oportunidad a la exposición, plasmadas en programas enfocados en las sustancias y orientados al control de la oferta (p. ej., erradicación y sustitución de cultivos, control del tráfico, limitación de los precursores, control del lavado de dinero, entre otros) y preventivos, basados en las personas y orientados a fortalecer habilidades sociales, así como otros factores que pueden proteger a los individuos de las presiones de consumo, que busquen ampliar la cobertura del tratamiento con mecanismos que permitan acercar a los enfermos al mismo y lograr así su reincorporación a la sociedad.

Existe otro conjunto de políticas enfocadas a la reducción de la demanda, aquellas que prohíben o regulan también la posesión para uso inmediato y el uso de drogas, además de que buscan evitar que niños y adolescentes estén expuestos a ellas, intentan disuadirlos de experimentar y ayudar a los usuarios a dejar de usar drogas o usarlas de maneras menos peligrosas.

Así, este tipo de políticas se clasifican en cuatro grupos: 1) reducción de la oferta, es decir, disminución de la cantidad que los productores y distribuidores están dispuestos a proporcionar por un precio determinado. 2) Reducción de la demanda, entendida como la función que describe la disposición de compra dado un precio ajustado por pureza, y que puede variar dados diferentes precios; en este sentido es diferente al consumo que se refiere a la cantidad realmente consumida y que depende tanto de la oferta como de la demanda o disposición al pago. 3) Poner barreras entre oferta y demanda, que se expresa en la aplicación de la ley que busca incrementar los costos para los usuarios. En teoría, esta medida podría aumentar costos sin ganancias adicionales para el mercado ilegal, en la práctica es de difícil aplicación debido a que la venta de drogas está imbuida en las redes sociales y los compradores pueden tener muchas fuentes alternas de abasto. 4) Reducirla peligrosidad, como incluir medidas para llevar a las personas adictas a tratamiento en lugar de arrestarlas, pero también puede orientarse a medidas que buscan reducir el riesgo de violencia, limitando disponibilidad de armas o conociendo las redes de distribución más que sólo enfocarse en el control de la venta de drogas.⁴⁴

Las políticas de control de la oferta incluyen el control de los mercados legales e ilegales. Los primeros comprenden las sustancias que tienen un uso médico pero también potencial de abuso que varían en su nivel de riesgo (desde narcóticos hasta tranquilizantes menores) y que son reguladas por medio de normas que limitan su uso al ámbito médico y cuyo nivel de control depende de su potencial de desarrollo de dependencia.

De acuerdo con Babor y colaboradores,¹⁹ tres elementos de los mercados ilegales de drogas son de especial interés para las políticas públicas: 1) organización, 2) precios y 3) calidad de los productos que se venden.

En cuanto a su organización, por supuesto, no existen mecanismos legales para dirimir conflictos, de modo que su recurso por excelencia es la violencia y el asesinato. La lucha por los territorios casi siempre es cruenta y se basa en la intimidación como estrategia, además, la obvia imposibilidad de mantener registros escritos de las transacciones deriva en conflictos que desembocan en violencia.

Los preciosde venta al menudeo son caros y resultan de factores como los mecanismos de protección de las redes de distribución, que incluyen estrategias para mantener el anonimato de los distribuidores mayores con una larga cadena de intermediarios que no se conocen entre sí; en estos mercados hay más vendedores por comprador que en casi cualquier otro. Esta estructura dificulta a las fuerzas de seguridad la desarticulación de las redes de distribución.

En tanto, las organizaciones criminales carecen de la oportunidad de innovación para aumentar mercados ineficientes en términos de costos, los cuales se incrementan por las compensaciones por los riesgos. La naturaleza ilegal del mercado también afecta la calidad de que se venden en la calle y su potencial dañino; la calidad casi siempre es mala y con frecuencia se distribuye mercancía adulterada. En un mercado ilegal, las personas adictas deben dedicar mucho tiempo a buscar y conseguir la mercancía que desean, lo que interfiere con su capacidad de trabajo; a menudo no se cuenta con un equipo seguro para inyectarse drogas, etc.

La creación de mercados internos en México, que parece haber sido una estrategia propositiva de los cárteles,⁴⁵ obliga a buscar mecanismos más efectivos para preservar la seguridad de las colonias. Se sabe, por ejemplo, que el riesgo de violencia disminuye con medidas como conocer la comunidad, identificar la formación de bandas, determinar cómo distribuyen las drogas y actuar para reducir el riesgo de violencia, actuar antes de que constituyan un problema mayor, trabajar en red con instituciones de salud, educación y desarrollo social; en resumen, mantener el orden social en lugar de realizar acciones agresivas contra las personas adictas, teniendo como prioridad el bienestar de la comunidad.⁴⁶

Las políticas también tienen consecuencias no buscadas como la violencia que resulta, por ejemplo, de los enfrentamientos entre grupos por el control de mercados que quedan libres al capturar a los antiguos cabecillas; se trata de riesgos que deben anticiparse y evaluar su impacto frente a los beneficios derivados de estas acciones.

Asimismo también se ha demostrado que cuando las políticas se orientan a disminuir problemas específicos y están basadas en la evidencia, sí es posible alterar el curso del problema.⁴⁷

Así, los objetivos de los programas son: 1) reducir la disponibilidad y controlar la desviación de sustancias con beneficios para la salud y potencial adictivo al mercado no regulado; 2) prevenir el inicio, preservar la salud, ayudar a los usuarios de grandes cantidades a reducir su consumo y evidenciarles las consecuencias del abuso, además de controlar el problema de quienes han enfermado; 3) reducir índices de inseguridad y proteger la integridad de personas inocentes para el bienestar de las comunidades, y 4) disminuir los riesgos de expansión de problema mediante el desarrollo social.

Una perspectiva de salud pública en la cual se basan las propuestas de acción aquí esbozadas incluye algunos elementos: el agente (o sustancia), el huésped (o individuo) y el contexto. En cuanto al agente, esta perspectiva establece diferencias entre las drogas y sus riesgos, y no se enfoca en las sustancias como fin último, sino en su interacción con la persona que las usa o tiene potencial para hacerlo, que vive en contextos con mayor o menor riesgo, aquella que es más o menos vulnerable a la experimentación y, al pasar del uso a la dependencia por una combinación de factores heredados y adquiridos. Busca evaluar la política por el beneficio que representa para el individuo y la comunidad, no sobre indicadores de detenciones, decomisos o destrucción de cultivos y drogas como fin, además de que considera que la cárcel no es una respuesta eficaz pues, como ya se estableció, la dependencia es una enfermedad.

Los dos extremos de la política lo ocupan laprohibición y lalegalización. Los países que han optado por el primer régimen prohíben el uso, mismo que la ley pena como un crimen. Dada la adhesión universal a las convenciones internacionales que establecen la prohibición de cultivos, posesión y comercialización de las drogas que están sujetas a control internacional, los países que optaran por la legalización estarían contraviniendo disposiciones que se convierten en ley en cada país que se ha adherido; sin embargo, se observan prácticas de legalización de facto.⁴⁸

Un régimen de legalización de facto de marihuana se ve en Holanda y varios países de Europa, donde se tolera la producción doméstica de cannabis para uso personal.⁴⁹

La legislación internacional ha incluido desde siempre la obligación de vigilar que exista abasto suficiente para los enfermos, la producción, importación y prescripción está regulada por normas internacionales y locales. Este régimen se ha aplicado para el opio y la producción de morfina y heroína para fines médicos y científicos, y a la producción de medicamentos narcóticos y psicotrópicos con usos médicos y riesgo de dependencia. Los controles varían en magnitud según el grupo bajo el que estén clasificadas las sustancias. Bajo este régimen se regulan las preparaciones farmacéuticas que incluyen el THC (principio activo del cannabis) al que se le atribuyen beneficios médicos.

A pesar de la disponibilidad de las formas farmacéuticas, en algunos países se autoriza el uso de cannabis en forma de planta a enfermos, incluyendo la libertad de cultivar su dosis personal. De acuerdo con la ley internacional (convenciones de la ONU), los países que la autorizan deben de controlar la producción, pueden comisionarlo a casas supervisadas y buscar la no desviación al mercado ilícito.⁴⁸

Un fenómeno cercano es el régimen de prescripción de heroína que se observa en países como Suiza, España, Alemania y Holanda derivados de ensayos clínicos, los individuos en los estudios son atendidos por el gobierno, quien les proporciona la heroína en un régimen similar a los programas de mantenimiento de metadona o de buprenorfina, en los que el gobierno proporciona la sustancia a las personas con dependencia.

Entre los extremos existen alternativas como la despenalización y la descriminalización; la primera mantiene la prohibición y el registro de antecedentes penales, pero incluye medidas como ofrecer tratamiento en lugar de cárcel u otras que se aplican durante el proceso y que buscan reducir la gravedad de las penas a imponer; hay sistemas de este tipo en el Reino Unido para cannabis. La segunda mantiene la prohibición pero se establecen penas administrativas (en lugar de cárcel).

Otros regímenes han optado por permitir la portación de drogas para uso personal pero criminalizan después de cierta cantidad, tal es el caso de México, en donde se ha modificado la ley, de modo que portar drogas para uso personal no está penado y se promueve la canalización a tratamiento la tercera ocasión que se es detenido por posesión, o se han establecido penas administrativas después de cierta cantidad y, por tanto, entran en el régimen de despenalización. Un ejemplo de este régimen es la ley aprobada en California que permite portar cannabis para uso personal en una cantidad elevada y sólo establece penas administrativas para posesión de mayor cantidad.

Una estrategia muy controvertida ha sido la denominada de “reducción de daños”, la cual tolera el uso y busca reducir los daños asociados. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 028, por “reducción de daño” se entiende “al conjunto de estrategias, programas y acciones dirigidos a evitar o reducir situaciones de riesgo y limitar los daños asociados al consumo de sustancias psicoactivas, por lo que se articula necesariamente con la prevención y el tratamiento. No pretende la abstinencia”.

Estas medidas que han dividido al mundo se asumen naturales cuando se aplican a sustancias como el alcohol. Como el programa “conductor designado” el cual pretende —sin mucho éxito— reducir riesgos de accidentes al instar al conductor para que no maneje su automóvil si ha ingerido alcohol; en realidad este programa no busca tener impacto en la conducta de consumo, salvo en esta circunstancia específica (la de manejar un vehículo). También son aceptadas aquellas acciones que se perciben como prácticas médicas, como los programas de mantenimiento de metadona, en los que el individuo sustituye una sustancia adquirida en el mercado negro y con poca garantía de calidad, por otra similar en cuanto a efectos pero proporcionada por el gobierno.

Otras estrategias con resultados como medidas de convivencia social o reducción de consecuencias a la salud, pero mucho menos toleradas, incluyen la autorización de uso en lugares del gobierno o controlados por la autoridad, para establecer casas de inyección (principalmente heroína) en países como España, Alemania o Canadá. Los usuarios llevan su droga adquirida en el mercado ilegal y tienen a su alcance dispositivos para probar la calidad de lo que han adquirido, pero es decisión de ellos si lo usan o no, de modo que hay restricciones sobre el lugar y las formas de inyección, pero no son detenidos. En este tipo de estrategias se ubican también la disponibilidad de equipos para probar la toxicidad de las anfetaminas en lugares de esparcimiento, a fin de que los usuarios hagan uso informado de la droga que han comprado en la calle. También existe el intercambio de agujas usadas por nuevas.

Con base en los conceptos revisados en las secciones anteriores, este capítulo concluye con una serie de propuestas que idealmente deben ponerse a prueba y evaluarse a fin de mejorar la manera de enfrentar un problema antiguo, pero con nuevas características que afectan de forma muy negativa a la población mundial, en específico a la mexicana.

México tiene un importante papel en el escenario internacional de las drogas. Es un país en el que converge su producción, la competencia entre grupos por asegurar mercados, un entorno social propicio para la expansión del problema y un creciente consumo. Comparadas con otros países, las tasas de consumo ocasional y problemático son de las más bajas, pero los niveles de tráfico y violencia son de los más elevados. Tiene también una larga historia de manejo del problema que tiene conceptos novedosos del mismo desde la perspectiva de la salud; sin embargo, las respuestas no siempre han sido exitosas, el reto por delante es enorme.

La respuesta no es sencilla pero hay consenso en que resulta necesario buscar mejores soluciones, es importante superar divisiones artificiales entre oferta y demanda que han fraccionado un problema complejo y llegar a un acuerdo en el manejo de términos que reflejan la manera de entender el problema y la forma de responder frente al mismo.

Se propone considerar el consumo de drogas como una enfermedad del cerebro, moldeada por el medio ambiente, de naturaleza crónica, asociada con recaídas, pero con éxito similar al de otras enfermedades crónicas y que, por tanto, el tratamiento y no la cárcel es la respuesta. Para que esto sea posible, debe combatirse el estigma que afecta al individuo, su familia y las personas que se encargan de su cuidado. Se trata de trastornos cuya naturaleza varía dependiendo de la sustancia que se trata, de la vulnerabilidad de los individuos que las consumen y del contexto en que ocurre, variaciones que deben considerarse en el diseño de políticas públicas.

Tales políticas públicas deben incorporar todos los elementos que interactúan en este problema, han de buscar que se reduzca la oferta y la demanda, así como barreras entre oferta y demanda, y disminuir la peligrosidad de las drogas y del entorno, con el objeto de minimizar las consecuencias no intencionadas de las políticas implementadas, cuyo objetivo final debe ser el bienestar del individuo y de la comunidad y no simplemente atacar la droga en sí misma.

Todo ello implica evaluar la política en función del beneficio que representa para el individuo y la comunidad, y no sobre indicadores de detenciones, decomisos o destrucción de cultivos y drogas.

Es importante pasar a un enfoque integrado (más que equilibrado) y fortalecer las acciones de reducción de la demanda. Para lograrlo es vital contar con una autoridad nacional central (y local en cada entidad) que tenga la prerrogativa de dirigir el gasto público y encomendar acciones de reducción de oferta y demanda y, así, promover un desarrollo social sustentable. A fin de cumplir con esta función es necesario consolidar consensos, contar con el apoyo de las autoridades y mantener comunicación estrecha entre los diferentes actores. Si han de tener mejores resultados las políticas en este sentido deben orientarse a disminuir problemas específicos y basarse en la evidencia.

Consolidar las intervenciones preventivas, incorporar a los grupos vulnerables y en mayor rezago, eintegrar estrategias de reducción de daños dentro del programa global de prevención y atención a las adicciones, afianzar un sistema nacional de tratamiento en el que se integren programas en instituciones de salud y en salas de urgencias, en cárceles y para adictos a opiáceos, así como hacer alianzas con grupos de ayuda mutua.

Se requiere incorporar el tema de los derechos humanos, trabajar para combatir el estigma, asegurar el derecho a un tratamiento con calidad, el trato digno por parte de las autoridades de procuración de justicia, mediante un enfoque de género y atender a los grupos con mayor rezago.

También es necesario apoyar el desarrollo de la investigación que siente las bases para comprender el problema en su perspectiva amplia de la interacción oferta-demanda, conocer los mercados y minimizar la violencia, apoyar el desarrollo de mejores estrategias de diagnóstico, prevención y tratamiento farmacológico y psicosocial; reducir la brecha entre el descubrimiento científico, los programas y las políticas en dos niveles, pasar del nivel 1, el hallazgo a nivel molecular o celular, al nivel 2, mejores opciones de tratamiento y de estrategias o modelos de tratamiento exitosos basados en la evidencia y a mejores prácticas clínicas y comunitarias. En resumen, llevar la evidencia científica a las prácticas comunitarias.