Capítulo 26: Economía y salud: herramienta para la toma de decisiones

En los últimos tiempos, la habilidad que se tiene para ofrecer tratamientos se ha incrementado en gran manera con la introducción de nuevas tecnologías mientras que, a la vez, la demanda por el cuidado de la salud ha aumentado. Como consecuencia, los costos por este cuidado han aumentado y continúan en ascenso y, de este modo, ponen una gran presión en los recursos limitados para el cuidado de ella.

En la actualidad, la “economía de la salud” es un término muy utilizado en las políticas públicas, documentos médicos y científicos, así como en la prensa en general. Ese es uno de los signos más visibles de un cambio radical en el sector del cuidado sanitario.

La atención está sufriendo un cambio del financiamiento y la administración “pasivos” de sistemas, en donde los médicos identifican y ofrecen el cuidado apropiado, hacia las inquietudes acerca del costo de los recursos para el cuidado de la salud y los resultados adquiridos por prestar dicho servicio. Cada vez se plantean más preguntas de carácter económico: ¿cuánto debe gastarse en el cuidado de la salud y cómo es posible cerciorarse de que el dinero se utiliza de modo eficiente?, ¿cómo compartir el riesgo al incluir un medicamento a algún formulario particular?

El presente capítulo busca dar respuesta a estas interrogantes mediante el análisis de los distintos tipos de evaluación económica utilizados con mayor frecuencia en el campo de la economía de la salud y, en lo particular, en lo referente a la farmacoeconomía.

La economía surge como una respuesta ante la dificultad de asignar recursos que se encuentran escasos de una manera eficiente, estudia la conducta del ser humano en términos de la relación entre fines y medios escasos, necesidades diversas y recursos que tienen usos alternativos, así como la toma de decisiones con base en el uso y la aplicación de estos recursos.¹

Los fines o necesidades pueden ser ilimitados o crecientes; los recursos escasos a menudo son restringidos a una cantidad limitada debido a presupuesto, tiempo, entre otros factores. El uso alternativo es la capacidad de elección o el costo de oportunidad entre las distintas alternativas.

La “economía de la salud” puede definirse como la aplicación de teorías, herramientas y conceptos de economía, como una disciplina, a los temas de la salud y su gestión.² Ya que la economía abarca los problemas relacionados con la distribución de recursos escasos, la economía de la salud cumple la misma función con aquellos recursos destinados a mejorar la salud. Esto incluye tanto la distribución de recursos dentro de la economía a los sistemas del cuidado sanitario como en el sistema del cuidado sanitario hacia los diversos individuos y actividades.

La asignación eficiente de recursos depende de:

• Determinantes o condicionantes del estado de salud.

• El valor que se le atribuye a la salud.

• La demanda de atención a la salud.

• La oferta de atención a la salud.

• El análisis de los diversos mercados.

• La evaluación microeconómica de las intervenciones en salud.

• La evaluación general del sistema de salud.

• Planeación, regulación y supervisión.

• Las distintas reformas del sector salud.

El crecimiento de la población, así como su envejecimiento ha traído como consecuencia un cambio en el patrón de enfermedades que aquejan a la sociedad.

La transición epidemiológica que ha vivido México durante los últimos 50 años ha sido importante. En ese entonces, los padecimientos que predominaban entre la población nacional estaban directamente relacionados con la desnutrición, la reproducción, muertes maternas, infecciones gastrointestinales y otros padecimientos que hoy pueden considerarse de fácil manejo. En la actualidad, los principales problemas de salud se relacionan con enfermedades no infecciosas como el cáncer y las cardiovasculares, además de padecimientos crónico-degenerativos, como la diabetes.³

Lo anterior se traduce en un consumo mayor de recursos con el fin de hacer frente a tratar dichas enfermedades, lo cual le representa a las instituciones y a los individuos un gasto importante en términos de salud. Asimismo, la innovación tecnológica en salud ha traído como resultado alternativas diagnósticas y de tratamiento de última generación con un precio mayor que las opciones actuales y una especialización en los prestadores de servicio con el fin de brindar la mejor atención posible (figura 26-1).

Principios para un análisis económico

A causa de que la relación calidad-precio es ahora central en las políticas de salud, los análisis de las consecuencias del uso de terapias nuevas y actuales, tanto en términos de beneficios como de costos, son cruciales en la toma de decisiones para distribuir los recursos.

Los contratantes del servicio de cuidado de la salud requieren cada vez más pruebas de la relación calidad-precio de las diversas tecnologías, en especial los productos farmacéuticos nuevos, con el fin de decidir acerca del estado de adopción de reembolsos. Para proveedores y pagadores de servicios de salud la rentabilidad se ha convertido en un criterio importante para la selección de terapias.

A fin de entender de mejor forma lo que busca la Economía de la Salud, Drummond describe tres principios básicos que deben ser tomados en cualquier análisis económico:⁴

1. Eficacia. ¿Otorga el procedimiento, servicio o programa de salud más beneficios que daños a aquellas personas que cumplen completamente con las recomendaciones asociadas o tratamientos?

2. Efectividad o utilidad. ¿Otorga más beneficios que daños el procedimiento, servicio o programa de salud a aquellas personas a las cuales les es ofertado?

3. Accesibilidad. ¿Es el procedimiento, servicio o programa de salud accesible para todas las personas que podrían beneficiarse del mismo?

La accesibilidad tiene una función fundamental en la apropiada prestación de servicios de salud. Una de las principales barreras de acceso radica en los costos que conllevan cualquier servicio, procedimiento o programa de salud ya que el precio del medicamento no es el único factor a considerar en la atención del paciente. Entre los costos que engloban una adecuada atención a la salud cabe listar los siguientes:

• Infraestructura hospitalaria.

• Recursos humanos.

• Equipos de diagnóstico.

• Equipos de soporte como ventiladores, bombas de infusión, monitores, etcétera.

• Complicaciones.

• Incapacidades.

• Insumos diversos, como gasas, jeringas, torundas, pijamas quirúrgicas, etcétera.

Es por eso que uno de los primeros puntos de una adecuada evaluación económica es tener claridad de los diversos tipos de costos que se incluirán en el análisis.

A fin de tener una pertinente identificación de los recursos utilizados en la provisión de servicios de salud es importante hacer las siguientes preguntas:

1. ¿Dónde se originan estos recursos?

2. ¿Cuáles recursos se considerarán al momento de hacer el análisis?

3. ¿Con qué horizonte temporal se hará dicho análisis?

Con respecto al primer punto, es importante identificar cuál es la fuente de financiamiento, ya que de ello depende la factibilidad de acceder a esos recursos.

No todos los recursos que tiene una institución serán incluidos en un análisis determinado.

Tipos de costos

Existen distintos tipos de costos, los cuales se agrupan en tres grandes grupos:

1. Costos médicos. Se hallan relacionados principalmente con los gastos que se realizan al interior de las instituciones de salud.

   1. Directos. Personal de salud, insumos, tecnologías.

   2. Indirectos. Expresión o agudización de otros padecimientos, complicaciones.

2. Costos no médicos. Son aquellos que se establecen desde la perspectiva del paciente y su familia, que además se relacionan con el ausentismo laboral y la pérdida de productividad.

   1. Directos. Aquellos en los que se incurre por recibir atención (transporte, pérdida en la productividad del paciente).

   2. Indirectos. En los que la familia tiene una repercusión directa (tiempo dedicado al paciente, desgaste emocional, pérdida de días laborales).

3. Costos intangibles. Son los más complicados de cuantificar ya que las escalas de valores que se otorgan dependen en gran medida de la percepción del paciente. El dolor, sufrimiento y dependencia a los familiares son los principales costos intangibles.

El primer paso para la evaluación de costos incluye una decisión acerca de la perspectiva desde la cual se realiza el estudio, ya que esto determinará qué recursos son relevantes. Las perspectivas que más se utilizan son las de tipo social y las de terceros en el papel de pagadores. Entre las perspectivas sociales se incluyen todos los costos sin importar en quién recaen. Por tanto, se incluyen costos del servicio de salud, de los servicios sociales y de los pacientes, al igual que del resto de la sociedad expresados en pérdidas de producción, pero se ignora la transferencia de pagos.⁵

Algunos ejemplos de transferencia de pagos son los impuestos por el consumo del cuidado de la salud y reembolsos de pérdidas de ingreso como resultado de una enfermedad. Para la sociedad en conjunto, los impuestos y reembolsos representan un flujo de dinero de una parte de la sociedad hacia otra, pero no se utilizan otros recursos (mano de obra, capital).

El concepto importante de costo en la economía es el de costo de oportunidad, que alude al beneficio que se ha perdido por utilizar los recursos para un propósito, en lugar de invertirlos en la mejor alternativa de uso posible. Esta definición sirve para recordar que los gastos ocurrirán aun cuando la utilización de un recurso no se encuentre asociada con ningún flujo financiero, como es el caso de un proveedor voluntario.

Desde la perspectiva de un tercero en el papel de pagador –tales como el gobierno, una aseguradora o una organización para la gestión sanitaria–, sólo se incluyen los recursos que han sido pagados por dichas organizaciones. Por ejemplo, cualquier reembolso a los pacientes debido a la pérdida de ingreso es un gasto de terceros.

Aunado a esto, para lograr la asignación más eficiente de los recursos destinados a la salud deben tomarse en cuenta aspectos adicionales como:

• La relación existente entre el nivel de salud y los determinantes económicos.

• La oferta y la demanda de los distintos servicios de salud.

• La valoración de los costos y los beneficios socialmente relevantes, en comparación con los resultados en salud.

• La comparación entre distintos sistemas de salud.

• El análisis de la eficiencia y equidad entre diferentes grupos sociales.

Demanda de atención en salud

La demanda en salud es la expresión de las preferencias de los individuos en forma de su disposición a pagar a cambio de recibir servicios sanitarios y satisfacer así su utilidad individual a través de sistemas de mercado o públicos.

La demanda sanitaria depende de varios factores:

1. La percepción que las personas tengan de sus necesidades de salud.

2. La seguridad que tiene el usuario que el gasto en salud que realizará le brindará beneficios proporcionalmente mayores a la “inversión” o “gasto” (percepción subjetiva) que efectuará.

3. El precio del bien o servicio.

4. El precio de otros bienes complementarios o sustitutivos.

5. La renta: flujo de beneficios que recibe un individuo (en forma de salarios, intereses, dividendos u otros ingresos) o rinde anualmente una cosa.

6. Los gustos o hábitos de los individuos.

Oferta de la atención en salud

Se refiere a todos los recursos e insumos utilizados para la producción de salud; por ejemplo, las diferentes cantidades de penicilina sódica cristalina que los productores ponen a la venta a diferentes precios.

Cuando se conocen todos estos datos, se lleva cabo una evaluación económica. En esencia, la evaluación económica es un análisis comparativo de cursos de acción alternativos en términos de los costos y las consecuencias en salud. Descrito de otra manera, el objetivo primordial de una evaluación económica se finca en identificar, medir, valorar y comparar costos y consecuencias de las distintas alternativas a comparar.⁶

Principios básicos

Hay tres principios que son parte importante de cualquier evaluación económica:

1. Costos de oportunidad. Cuando el presupuesto es finito, los recursos invertidos hacia un área ocurren a expensas de una pérdida de oportunidad en otra, de modo que los recursos deben ser evaluados en términos de esta pérdida de oportunidad, el costo de la oportunidad.

2. Perspectiva. Siempre que se haga una pregunta en economía, es importante pensar cuidadosamente sobre el punto de vista del análisis, el cual dictará cuáles costos y beneficios son importantes. La perspectiva del paciente, la autoridad de salud, las normas oficiales y la sociedad, pueden diferir. Diferentes perspectivas darán distintas respuestas. Cuando se decida entre opciones de tratamiento y tomar decisiones, debe ser claro el punto de vista con el que se están tomando.

3. Análisis marginal. Las relaciones entre los recursos invertidos hacia una intervención y los beneficios que ésta tiene rara vez son lineales. Una decisión en salud a menudo se toma para expandir servicios existentes, es importante considerar cómo los incrementos benefician el cambio cuando aumenta la asignación de recursos y no el promedio de los beneficios que ésta tiene por promedio de costos (lo que se conoce como análisis marginal).

Las evaluaciones económicas, por tanto, se han convertido en una fuente invaluable de información para asistir en la toma de decisiones respecto de la distribución de recursos para las tecnologías, al igual que en la toma de decisiones sobre el desarrollo de productos farmacéuticos y equipos médicos nuevos. En la mayoría de los países existen grupos especializados en el gobierno, quienes analizan las tecnologías actuales y las nuevas en el ámbito de la salud; las evaluaciones económicas forman parte esencial de dicho proceso. Una evaluación económica es una herramienta que permite valorar los beneficios y costos de los usos diversos que se le pueden dar a los recursos escasos.

Estructura y diseño de los estudios de evaluación económica

Para el diseño y elaboración de una evaluación económica pueden existir diferentes opciones metodológicas, además, es factible emplear análisis retrospectivos, prospectivos o predictivos.

Retrospectivos

Por lo general se basan en diseños observacionales utilizando bases de datos (creadas con fines administrativos o de investigación) o revisando historias clínicas; los datos de efectividad clínica junto con los datos de utilización de recursos se recogen durante el tiempo fijado de antemano (horizonte temporal del análisis). Presentan una gran validez externa (es posible generalizar los resultados al conjunto de la población) y permiten conocer datos de diferentes subgrupos de pacientes que no suelen intervenir en la fase de desarrollo clínico (niños, ancianos, embarazadas, polimedicados, etc.).

Además, permiten el estudio de patologías raras (con baja incidencia) y disponer de los resultados en un tiempo no muy largo y a un costo razonable. Sus mayores inconvenientes son la ausencia total o parcial de datos en las historias clínicas (que en ocasiones son necesarios para efectuar un correcto análisis, sobre todo datos de utilización de recursos) y, por otra parte, un problema inherente a su diseño, como es la posibilidad de que aparezcan sesgos y factores de confusión no controlados a la hora de evaluar la efectividad de las opciones estudiadas.

A fin de minimizarlos es necesario emplear diferentes técnicas, como el emparejamiento, la estratificación y el uso de análisis multivariante. Por otra parte, si estos estudios retrospectivos se realizan recogiendo datos de ensayos clínicos ya finalizados, el mayor inconveniente es que muchas veces los datos de consumo de recursos sólo se habrán recogido parcialmente, de modo que resulta difícil efectuar un análisis preciso y válido. Por este motivo, con el uso de diseños retrospectivos, en muchas ocasiones el clínico está limitado a realizar sólo el estudio farmacoeconómico (EF) que mejor se adecue y adapte a los datos disponibles.

Prospectivos

Es factible realizarlos a través de dos diferentes métodos: 1) mediante estudios observacionales empleando bases de datos y 2) a través de ensayos clínicos (EC). La gran ventaja de usar bases de datos de calidad (en que las historias clínicas de los pacientes están en formato digital y existe una interconexión entre atención primaria y asistencia especializada), es que son rápidos y relativamente baratos. La mayor desventaja es la calidad de los datos y la ausencia de información relevante, así como el adecuado control de sesgos y factores de confusión y la ausencia de validaciones sistemáticas de la información contenida.

El uso de EC para realizar EF de forma prospectiva es la manera más usual de obtener datos de eficiencia, dado que es la metodología con mayor fiabilidad, validez interna, credibilidad y relevancia para los agentes decisores. Además, el costo asociado de incluir los EF en los protocolos de EC, suele ser de bajo monto, además de que no representa un excesivo trabajo adicional para los investigadores. Sin embargo, debe individualizarse en cada EC para determinar si merece la pena incluir un EF, teniendo en cuenta el esfuerzo extra que conlleva su elaboración, análisis e interpretación.

Uno de los principales problemas de incluir un EF en un protocolo de EC, es que la población incluida en los EC no es una representación del conjunto de la población y, por tanto, tendrán poca validez externa y generalidad hacia el conjunto de la población. Además, en el EC se mide eficacia y no efectividad, y no queda claro cuál debe ser la mejor manera de recoger el consumo de recursos durante su desarrollo. A fin de intentar obviar estos problemas, se ha preconizado el diseño de EC pragmáticos (o naturalísticos), con criterios de inclusión muy laxos que intenten rememorar las condiciones de uso habituales del medicamento, con pacientes reales y problemas habituales; cabe esperar que en el futuro aumente el número de diseños con estas características.

Predictivos

Hay situaciones en las que es necesario recurrir a la elaboración de modelos farmacoeconómicos para realizar proyecciones del comportamiento de los medicamentos una vez que alcancen el mercado y se empleen en la práctica médica diaria. Todas las técnicas de modelización se basan en los análisis de decisión, los cuales se dividen en árboles de decisión simples (recomendables cuando se estudian tratamientos para enfermedades agudas, en las que los periodos de administración sean cortos y en las que no es previsible que aparezcan recidivas/recaídas), modelos de Markov (útiles en enfermedades crónicas, en que los periodos de tratamiento son largos y en los cuales es previsible que aparezcan recaídas y/o recidivas) o modelos de simulación (deseables cuando existe una interrelación compleja entre los factores internos del modelo, que no aconseja los otros tipos).

Para su realización se emplean datos de diversas fuentes: ensayos clínicos, metaanálisis, bases de datos, estudios epidemiológicos, revisiones de historias clínicas, paneles de expertos, de manera conjunta con presunciones que intentarán cubrir la ausencia de datos desconocidos. Es importante recalcar que tales presunciones deben ser lógicas, reales y explícitas, que los autores del estudio puedan defender en todo momento y que reflejen la práctica y los patrones de tratamiento habituales del medio donde se realiza el modelo.

Principales aplicaciones:

• Llevar a cabo EF en condiciones de cierta incertidumbre, cuando lo que se sabe de muchas variables es información preliminar.

• Extrapolar los resultados de un EC con un periodo de seguimiento corto a un tiempo de seguimiento mayor.

• Combinar variables intermedias de eficacia con variables finales que evalúen variables finales de efectividad.

• Comparar diferentes alternativas cuando no existen EC en los que se hayan comparado entre sí.

• Relacionar datos de eficacia con datos de práctica clínica rutinaria.

Perspectivas de la evaluación económica

Antes de comenzar una evaluación económica es necesario determinar la perspectiva del estudio. Un programa con poco atractivo desde cierto punto de vista puede parecer mucho mejor al considerarlo desde otro.

Los enfoques analíticos pueden ser uno o más de todos los siguientes: el punto de vista del paciente o usuario de los servicios de salud, el de la institución, el del grupo que debe recibir algún servicio, el del presupuesto de la Secretaría de Salud, el del presupuesto global del gobierno y el del interés comunitario o social.

Resulta evidente, entonces, la diferencia entre evaluaciones privadas y evaluaciones sociales o públicas. La evaluación es privada cuando se considera el interés de una unidad económica concreta (un hospital o una clínica en particular); los costos y beneficios en este caso se valoran a través de precios propios de dicho centro. Por otro lado, cuando el interés es el efecto tanto económico como social que produce un proyecto, se habla de evaluación social.

Las perspectivas de sistemas de salud tienden a maximizar los resultados de salud dentro de presupuestos limitados, sin embargo, esto no necesariamente maximizará el bienestar de la sociedad. Podría ser interesante tener en cuenta la perspectiva social, ya que facilitaría las políticas destinadas a maximizar el incremento de bienestar de la sociedad, o minimizaría las pérdidas.

Así, según la perspectiva de la cual se decida hacer el análisis, se tomarán en cuenta ciertos costos y beneficios. Cuando el proyecto es de carácter social, como en el caso de la salud, es necesario analizar el impacto sobre el “bienestar social”, pero también analizar los costos en que se incurre y los beneficios que se obtendrán.

La economía del bienestar proporciona un método para este tipo de situaciones, ya que a través de una función de bienestar, aquella que agrega las utilidades que los individuos de una sociedad obtienen de cada alternativa, se obtiene un criterio con el cual es posible ordenar las alternativas existentes. Sin embargo, este método no resulta práctico ni sencillo, dado que para realizar tal evaluación de la función de bienestar social se requiere mucha información.⁷

Métodos de evaluación económica de salud

Análisis costo-minimización (ACM)

En el ACM, ante dos o más alternativas de compra que se considera pueden producir resultados idénticos o equivalentes, se selecciona la de menor costo. Ninguna medida de efecto o resultado es necesaria.

Análisis costo-efectividad (ACE)

El ACE mide los beneficios de la intervención en términos de resultados clínicos, como muertes evitadas, morbilidad evitada, esperanza de vida adicional, cifras de tensión arterial, valores de hemoglobina glucosilada, etc. Las dos alternativas ofrecen el mismo resultado, pero en magnitudes diferentes. Considera la eficacia de la alternativa como la aceptación de quienes la reciben y, por lo general, se cuantifica en unidades físicas o naturales. Los resultados se expresan en dinero/unidad; por ejemplo, número de muertes evitadas, número de pacientes con cifras de tensión arterial en límites normales, pacientes con control óptimo de hemoglobina glucosilada, años de vida saludable por unidad de costo.⁸

Costo-utilidad

Busca plasmar los beneficios en una medida de utilidad. Dicha medida hace referencia a las preferencias que los individuos tienen respecto a las consecuencias clínicas de las intervenciones. El enfoque más comúnmente utilizado es el AVAC o QALY (quality adjusted life years), el cual representa una estimación de los años de vida que se han ganado con la intervención, ajustada a un índice de calidad de vida. Los índices de calidad de vida utilizados para estimar un QALY consideran distintas dimensiones del estado de salud de los individuos: morbilidad, dolor, aspectos psicológicos, sociales y cognoscitivos, entre otros.⁹

Costo-beneficio

Básicamente es una contabilización de costos y resultados en términos monetarios; además, permite identificar la opción que maximiza el bienestar de la sociedad. Su principal ventaja es que permite la comparación de cualquier tipo de proyecto, programa u opción; sin embargo, traslada todos los posibles beneficios a unidades monetarias. Para ello, es necesario asignar valores monetarios a la salud, la vida y el bienestar social, algo que aún no es muy aceptado por los agentes sociales involucrados.

Costo de la enfermedad

Esta clase de análisis se limita a cuantificar los costos totales atribuibles a una determinada enfermedad durante un periodo específico. Sus resultados permiten determinar el consumo de recursos secundario al tratamiento y seguimiento de cada enfermedad, y a valorar la verdadera dimensión de las consecuencias socioeconómicas de cada patología para la sociedad y el sistema de salud.¹⁰

Análisis de sensibilidad

La evaluación económica y el uso de los datos que presenta, como en el caso de muchos otros análisis, es discutible. La literatura resultante es una poderosa fuente de información para quienes toman decisiones sobre los productos, servicios o programas de salud a implementar.

La pregunta que por lo general se plantean los lectores de las evaluaciones es: “¿son útiles para mí estos resultados en mi entorno?” La respuesta a tal pregunta está, a su vez, determinada por la contestación que se brinde a otras dos específicas: “¿es apropiada la metodología utilizada en el estudio y son válidos dichos resultados?, y si son válidos, ¿serán aplicables a mi entorno?” Por ello, una vez que el trabajo concluye con las modalidades de evaluación económica es preciso evaluar la estabilidad o robustez del modelo empleado, es decir, se debe valorar qué tanto se modifican los resultados ante cambios en las variables utilizadas y/o en los supuestos empleados.

A través del análisis de sensibilidad se pretende determinar hasta qué punto y en qué proporción el resultado final depende de los diferentes elementos implicados; por lo general consiste en el cálculo de los resultados para el valor central (o básico) y para los valores externos de un intervalo. Si se conoce o es posible estimar la distribución de frecuencias o de probabilidades de la variable o parámetro, el valor central o básico será la media aritmética. Los valores extremos del intervalo serán la media +/– 2 desviaciones estándar. En otras ocasiones se puede hacer uso de simulaciones Montecarlo o cadenas de Markov, en el caso de que las variables estén expresadas como una proporción continua.¹¹

La economía de la salud es una disciplina de la economía aplicada al tópico de los cuidados de salud. Definida ampliamente, se refiere a cómo la sociedad dirige sus recursos entre distintas alternativas.

La farmacoeconomía es también una aplicación de la economía de la salud focalizada en el campo de la evaluación económica de los medicamentos.¹² La farmacoeconomía constituye un elemento esencial para el desarrollo de las políticas de medicamentos, ya que permite determinar la eficiencia de un tratamiento farmacológico y su comparación con la eficacia de otras opciones con el fin de seleccionar a la que tenga una relación costo/efecto más favorable (aplicación de la evaluación farmacoeconómica).

Objetivo de la farmacoeconomía

El objetivo general de la farmacoeconomía es determinar qué medicamento produce mejores resultados para la salud en función de los recursos invertidos; una vez identificados, medidos y comparados los costos y beneficios de los programas, servicios o terapias a través de los estudios o evaluaciones farmacoeconómicas.

Esta clase de estudios hace posible dilucidar cuál es la relación costo-efectividad de las alternativas terapéuticas farmacológicas existentes en el mercado para tratar las distintas enfermedades, lo que ayuda a la hora de decidir qué medicamentos deberían ser empleados de forma rutinaria en la práctica médica diaria. En este sentido, dan información complementaria de la eficacia, seguridad y calidad que proporcionan los programas de investigación clínica.

Tipos de evaluación económica aplicada a medicamentos

Entre los diferentes tipos o métodos de evaluación se encuentran los específicos y los que se pueden aplicar en diferentes disciplinas de la salud, llamados generales; estos últimos implican:

• Analizar y sintetizar la información bibliográfica disponible.

• Aplicar métodos epidemiológicos descriptivos y analíticos.

• Realizar ensayos clínicos aleatorios y controlados, e investigaciones específicas.

• Analizar registros y bases de datos.

Por otra parte, los métodos específicos de evaluación consisten en:

• Consultar las opiniones de diversos expertos sobre la tecnología de interés.

• Realizar evaluaciones económicas.

• Construir modelos y efectuar simulaciones matemáticas.

De tal manera que la evaluación debe considerar diferentes factores relacionados con el contexto de aplicación o utilización de los medicamentos, ya que el tipo de sistema de salud, las características de la condición clínica, el tipo de enfermo, la presencia de comorbilidades, el nivel de resolución terapéutica o los recursos disponibles, entre otros, son factores que deben tenerse en cuenta al valorar la capacidad de un medicamento para alterar el curso natural de una enfermedad en un contexto de aplicación específico.

Se debe llevar un seguimiento estricto a la metodología científica con las siguientes características:

• Semejante a la de estudios clínicos.

• Deben diseñarse bajo las mismas normas de GCP (Good Clinical Practices).

• Debe seguir pautas de la medicina basada en evidencias.

Panorama nacional e internacional de la farmacoeconomía

Desde hace algunos años, varios países han utilizado las evaluaciones económicas en salud como factor determinante de la inclusión de los medicamentos a sus cuadros básicos, ya que estos resultados proveen argumentos para dar un uso eficiente a los recursos.¹³

En 2008 se modificó en México el reglamento interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico con la finalidad de incorporar el requisito de los estudios de farmacoeconomía.

Esto implica una evaluación integral en la que no sólo se observe el precio del producto, sino también que su acción garantice la recuperación de la salud y calidad de vida de los pacientes, así como la reducción de los ingresos a hospitales y los efectos secundarios.

Por ello, se crearon las Guías de evaluación económica, en las que participaron expertos de los diversos campos involucrados: la academia, la industria farmacéutica, consultores internacionales, mexicanos y el Instituto Nacional de Salud Pública, entre otros.

Todas las tecnologías para la salud son comercializadas bajo condiciones de incertidumbre sobre la eficacia, efectividad en el mundo real, riesgos, costo, efectividad y el impacto al presupuesto.

Los esquemas de riesgo compartido buscan resolver o atenuar estas incertidumbres mediante acuerdos que distribuyen los riesgos asociados a algunos resultados de la prestación farmacéutica entre dos o más partes implicadas. Dichas partes implicadas pueden ser las empresas farmacéuticas y las instituciones de salud, las instituciones y los usuarios de los medicamentos, o los usuarios y los laboratorios.

Los esquemas de riesgo compartido fueron creados debido, entre otras cosas, al aumento de los gastos relacionados con la adquisición de productos farmacéuticos como pueden ser el precio y el uso de los productos biofarmacéuticos de alto costo para enfermedades crónicas, la terapia combinada de biofarmacéuticos de alto costo, la prescripción de productos en indicaciones no aprobadas, una subestimación del número de prescripciones después de la aprobación regulatoria de un producto y otros factores, como el envejecimiento poblacional y la escasez de recursos.

Los pagadores quieren tener la mayor cantidad de medicamentos por el dinero que invierten y la industria quisiera tener la mayor ganancia posible por los medicamentos que comercializan.

Existen varios tipos de esquemas de riesgo compartido, entre los más importantes se encuentran los basados en resultados financieros y aquellos basados en resultados clínicos.

Esquemas basados en resultados financieros

1. Cabe clasificarlos en dos: descuentos paralelos al volumen de ventas. En este tipo de esquema si el volumen de prescripción duplica el acordado, los precios se aminoran en proporción inversa, o según el gradiente acordado.

2. Modificación del precio con base en la utilización. De acuerdo a las indicaciones del medicamento, éste puede ser usado en diferentes tratamientos, pero su efectividad puede variar.

Esquemas basados en resultados clínicos

En los acuerdos basados en eficacia o resultados, el laboratorio asume un riesgo, a menudo en forma de “garantía por resultado”, con lo que se establecen objetivos específicos de logros para un determinado producto o servicio.

Usualmente los indicadores a tener en cuenta en este tipo de esquemas son la verificación de la población de uso del medicamento, las dosis adecuadas para las distintas patologías de estudio; observar la evolución del paciente en el tiempo que está tratado con la nueva tecnología y la verificación de la generación de nuevos costos.

Las evaluaciones económicas en salud han tomado una importancia trascendental en fechas recientes. Cada vez con más frecuencia quienes toman las decisiones utilizan estos argumentos farmacoeconómicos para respaldar la decisión de inclusión de medicamentos a los mercados de salud.

Ante la creciente escasez de recursos y la imperante necesidad de usarlos de manera eficiente para equilibrar la demanda de servicios óptimos de salud con su oferta, los argumentos farmacoeconómicos, que aseguran un adecuado manejo forman pieza clave en la toma de decisiones. De la misma manera, cada vez con mayor frecuencia se utilizan los esquemas de riesgo compartido como mecanismo de acceso a la población de medicamentos innovadores sin que representen un costo excesivo para el sistema de salud o los pacientes.

Debido a todo lo anterior, la economía de la salud y la farmacoeconomía son hoy día pilar en los sistemas de salud cuyo fin es proveer a la población la mejor atención, con las tecnologías diagnósticas y de tratamiento más avanzadas, al costo más razonable.