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Hay tres principios que son parte importante de cualquier evaluación económica:
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Costos de oportunidad. Cuando el presupuesto es finito, los recursos invertidos hacia un área ocurren a expensas de una pérdida de oportunidad en otra, de modo que los recursos deben ser evaluados en términos de esta pérdida de oportunidad, el costo de la oportunidad.
Perspectiva. Siempre que se haga una pregunta en economía, es importante pensar cuidadosamente sobre el punto de vista del análisis, el cual dictará cuáles costos y beneficios son importantes. La perspectiva del paciente, la autoridad de salud, las normas oficiales y la sociedad, pueden diferir. Diferentes perspectivas darán distintas respuestas. Cuando se decida entre opciones de tratamiento y tomar decisiones, debe ser claro el punto de vista con el que se están tomando.
Análisis marginal. Las relaciones entre los recursos invertidos hacia una intervención y los beneficios que ésta tiene rara vez son lineales. Una decisión en salud a menudo se toma para expandir servicios existentes, es importante considerar cómo los incrementos benefician el cambio cuando aumenta la asignación de recursos y no el promedio de los beneficios que ésta tiene por promedio de costos (lo que se conoce como análisis marginal).
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Las evaluaciones económicas, por tanto, se han convertido en una fuente invaluable de información para asistir en la toma de decisiones respecto de la distribución de recursos para las tecnologías, al igual que en la toma de decisiones sobre el desarrollo de productos farmacéuticos y equipos médicos nuevos. En la mayoría de los países existen grupos especializados en el gobierno, quienes analizan las tecnologías actuales y las nuevas en el ámbito de la salud; las evaluaciones económicas forman parte esencial de dicho proceso. Una evaluación económica es una herramienta que permite valorar los beneficios y costos de los usos diversos que se le pueden dar a los recursos escasos.
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Estructura y diseño de los estudios de evaluación económica
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Para el diseño y elaboración de una evaluación económica pueden existir diferentes opciones metodológicas, además, es factible emplear análisis retrospectivos, prospectivos o predictivos.
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Por lo general se basan en diseños observacionales utilizando bases de datos (creadas con fines administrativos o de investigación) o revisando historias clínicas; los datos de efectividad clínica junto con los datos de utilización de recursos se recogen durante el tiempo fijado de antemano (horizonte temporal del análisis). Presentan una gran validez externa (es posible generalizar los resultados al conjunto de la población) y permiten conocer datos de diferentes subgrupos de pacientes que no suelen intervenir en la fase de desarrollo clínico (niños, ancianos, embarazadas, polimedicados, etc.).
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Además, permiten el estudio de patologías raras (con baja incidencia) y disponer de los resultados en un tiempo no muy largo y a un costo razonable. Sus mayores inconvenientes son la ausencia total o parcial de datos en las historias clínicas (que en ocasiones son necesarios para efectuar un correcto análisis, sobre todo datos de utilización de recursos) y, por otra parte, un problema inherente a su diseño, como es la posibilidad de que aparezcan sesgos y factores de confusión no controlados a la hora de evaluar la efectividad de las opciones estudiadas.
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A fin de minimizarlos es necesario emplear diferentes técnicas, como el emparejamiento, la estratificación y el uso de análisis multivariante. Por otra parte, si estos estudios retrospectivos se realizan recogiendo datos de ensayos clínicos ya finalizados, el mayor inconveniente es que muchas veces los datos de consumo de recursos sólo se habrán recogido parcialmente, de modo que resulta difícil efectuar un análisis preciso y válido. Por este motivo, con el uso de diseños retrospectivos, en muchas ocasiones el clínico está limitado a realizar sólo el estudio farmacoeconómico (EF) que mejor se adecue y adapte a los datos disponibles.
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Es factible realizarlos a través de dos diferentes métodos: 1) mediante estudios observacionales empleando bases de datos y 2) a través de ensayos clínicos (EC). La gran ventaja de usar bases de datos de calidad (en que las historias clínicas de los pacientes están en formato digital y existe una interconexión entre atención primaria y asistencia especializada), es que son rápidos y relativamente baratos. La mayor desventaja es la calidad de los datos y la ausencia de información relevante, así como el adecuado control de sesgos y factores de confusión y la ausencia de validaciones sistemáticas de la información contenida.
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El uso de EC para realizar EF de forma prospectiva es la manera más usual de obtener datos de eficiencia, dado que es la metodología con mayor fiabilidad, validez interna, credibilidad y relevancia para los agentes decisores. Además, el costo asociado de incluir los EF en los protocolos de EC, suele ser de bajo monto, además de que no representa un excesivo trabajo adicional para los investigadores. Sin embargo, debe individualizarse en cada EC para determinar si merece la pena incluir un EF, teniendo en cuenta el esfuerzo extra que conlleva su elaboración, análisis e interpretación.
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Uno de los principales problemas de incluir un EF en un protocolo de EC, es que la población incluida en los EC no es una representación del conjunto de la población y, por tanto, tendrán poca validez externa y generalidad hacia el conjunto de la población. Además, en el EC se mide eficacia y no efectividad, y no queda claro cuál debe ser la mejor manera de recoger el consumo de recursos durante su desarrollo. A fin de intentar obviar estos problemas, se ha preconizado el diseño de EC pragmáticos (o naturalísticos), con criterios de inclusión muy laxos que intenten rememorar las condiciones de uso habituales del medicamento, con pacientes reales y problemas habituales; cabe esperar que en el futuro aumente el número de diseños con estas características.
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Hay situaciones en las que es necesario recurrir a la elaboración de modelos farmacoeconómicos para realizar proyecciones del comportamiento de los medicamentos una vez que alcancen el mercado y se empleen en la práctica médica diaria. Todas las técnicas de modelización se basan en los análisis de decisión, los cuales se dividen en árboles de decisión simples (recomendables cuando se estudian tratamientos para enfermedades agudas, en las que los periodos de administración sean cortos y en las que no es previsible que aparezcan recidivas/recaídas), modelos de Markov (útiles en enfermedades crónicas, en que los periodos de tratamiento son largos y en los cuales es previsible que aparezcan recaídas y/o recidivas) o modelos de simulación (deseables cuando existe una interrelación compleja entre los factores internos del modelo, que no aconseja los otros tipos).
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Para su realización se emplean datos de diversas fuentes: ensayos clínicos, metaanálisis, bases de datos, estudios epidemiológicos, revisiones de historias clínicas, paneles de expertos, de manera conjunta con presunciones que intentarán cubrir la ausencia de datos desconocidos. Es importante recalcar que tales presunciones deben ser lógicas, reales y explícitas, que los autores del estudio puedan defender en todo momento y que reflejen la práctica y los patrones de tratamiento habituales del medio donde se realiza el modelo.
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Principales aplicaciones:
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Llevar a cabo EF en condiciones de cierta incertidumbre, cuando lo que se sabe de muchas variables es información preliminar.
Extrapolar los resultados de un EC con un periodo de seguimiento corto a un tiempo de seguimiento mayor.
Combinar variables intermedias de eficacia con variables finales que evalúen variables finales de efectividad.
Comparar diferentes alternativas cuando no existen EC en los que se hayan comparado entre sí.
Relacionar datos de eficacia con datos de práctica clínica rutinaria.
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Perspectivas de la evaluación económica
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Antes de comenzar una evaluación económica es necesario determinar la perspectiva del estudio. Un programa con poco atractivo desde cierto punto de vista puede parecer mucho mejor al considerarlo desde otro.
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Los enfoques analíticos pueden ser uno o más de todos los siguientes: el punto de vista del paciente o usuario de los servicios de salud, el de la institución, el del grupo que debe recibir algún servicio, el del presupuesto de la Secretaría de Salud, el del presupuesto global del gobierno y el del interés comunitario o social.
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Resulta evidente, entonces, la diferencia entre evaluaciones privadas y evaluaciones sociales o públicas. La evaluación es privada cuando se considera el interés de una unidad económica concreta (un hospital o una clínica en particular); los costos y beneficios en este caso se valoran a través de precios propios de dicho centro. Por otro lado, cuando el interés es el efecto tanto económico como social que produce un proyecto, se habla de evaluación social.
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Las perspectivas de sistemas de salud tienden a maximizar los resultados de salud dentro de presupuestos limitados, sin embargo, esto no necesariamente maximizará el bienestar de la sociedad. Podría ser interesante tener en cuenta la perspectiva social, ya que facilitaría las políticas destinadas a maximizar el incremento de bienestar de la sociedad, o minimizaría las pérdidas.
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Así, según la perspectiva de la cual se decida hacer el análisis, se tomarán en cuenta ciertos costos y beneficios. Cuando el proyecto es de carácter social, como en el caso de la salud, es necesario analizar el impacto sobre el “bienestar social”, pero también analizar los costos en que se incurre y los beneficios que se obtendrán.
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La economía del bienestar proporciona un método para este tipo de situaciones, ya que a través de una función de bienestar, aquella que agrega las utilidades que los individuos de una sociedad obtienen de cada alternativa, se obtiene un criterio con el cual es posible ordenar las alternativas existentes. Sin embargo, este método no resulta práctico ni sencillo, dado que para realizar tal evaluación de la función de bienestar social se requiere mucha información.7
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Métodos de evaluación económica de salud
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Análisis costo-minimización (ACM)
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En el ACM, ante dos o más alternativas de compra que se considera pueden producir resultados idénticos o equivalentes, se selecciona la de menor costo. Ninguna medida de efecto o resultado es necesaria.
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Análisis costo-efectividad (ACE)
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El ACE mide los beneficios de la intervención en términos de resultados clínicos, como muertes evitadas, morbilidad evitada, esperanza de vida adicional, cifras de tensión arterial, valores de hemoglobina glucosilada, etc. Las dos alternativas ofrecen el mismo resultado, pero en magnitudes diferentes. Considera la eficacia de la alternativa como la aceptación de quienes la reciben y, por lo general, se cuantifica en unidades físicas o naturales. Los resultados se expresan en dinero/unidad; por ejemplo, número de muertes evitadas, número de pacientes con cifras de tensión arterial en límites normales, pacientes con control óptimo de hemoglobina glucosilada, años de vida saludable por unidad de costo.8
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Busca plasmar los beneficios en una medida de utilidad. Dicha medida hace referencia a las preferencias que los individuos tienen respecto a las consecuencias clínicas de las intervenciones. El enfoque más comúnmente utilizado es el AVAC o QALY (quality adjusted life years), el cual representa una estimación de los años de vida que se han ganado con la intervención, ajustada a un índice de calidad de vida. Los índices de calidad de vida utilizados para estimar un QALY consideran distintas dimensiones del estado de salud de los individuos: morbilidad, dolor, aspectos psicológicos, sociales y cognoscitivos, entre otros.9
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Básicamente es una contabilización de costos y resultados en términos monetarios; además, permite identificar la opción que maximiza el bienestar de la sociedad. Su principal ventaja es que permite la comparación de cualquier tipo de proyecto, programa u opción; sin embargo, traslada todos los posibles beneficios a unidades monetarias. Para ello, es necesario asignar valores monetarios a la salud, la vida y el bienestar social, algo que aún no es muy aceptado por los agentes sociales involucrados.
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Costo de la enfermedad
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Esta clase de análisis se limita a cuantificar los costos totales atribuibles a una determinada enfermedad durante un periodo específico. Sus resultados permiten determinar el consumo de recursos secundario al tratamiento y seguimiento de cada enfermedad, y a valorar la verdadera dimensión de las consecuencias socioeconómicas de cada patología para la sociedad y el sistema de salud.10
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Análisis de sensibilidad
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La evaluación económica y el uso de los datos que presenta, como en el caso de muchos otros análisis, es discutible. La literatura resultante es una poderosa fuente de información para quienes toman decisiones sobre los productos, servicios o programas de salud a implementar.
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La pregunta que por lo general se plantean los lectores de las evaluaciones es: “¿son útiles para mí estos resultados en mi entorno?” La respuesta a tal pregunta está, a su vez, determinada por la contestación que se brinde a otras dos específicas: “¿es apropiada la metodología utilizada en el estudio y son válidos dichos resultados?, y si son válidos, ¿serán aplicables a mi entorno?” Por ello, una vez que el trabajo concluye con las modalidades de evaluación económica es preciso evaluar la estabilidad o robustez del modelo empleado, es decir, se debe valorar qué tanto se modifican los resultados ante cambios en las variables utilizadas y/o en los supuestos empleados.
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A través del análisis de sensibilidad se pretende determinar hasta qué punto y en qué proporción el resultado final depende de los diferentes elementos implicados; por lo general consiste en el cálculo de los resultados para el valor central (o básico) y para los valores externos de un intervalo. Si se conoce o es posible estimar la distribución de frecuencias o de probabilidades de la variable o parámetro, el valor central o básico será la media aritmética. Los valores extremos del intervalo serán la media +/– 2 desviaciones estándar. En otras ocasiones se puede hacer uso de simulaciones Montecarlo o cadenas de Markov, en el caso de que las variables estén expresadas como una proporción continua.11