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La psicoterapia psicodinámica (PP) ha recibido diversos nombres: psicoanalítica orientada al insight, terapia expresiva, etc., todos los cuales básicamente son sinónimos. Tiene la más larga tradición organizada de las psicoterapias, a menudo es abierta y de larga duración, pero cada vez es más breve y de tiempo limitado.
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En la PP el paciente es estimulado para hablar libremente de cualquier cosa que pase por su mente, lo que se ha llamado la regla fundamental del psicoanálisis. La PP estudia los efectos de experiencias pasadas, sobre todo las infantiles, como determinantes en modular pautas de conducta, crear síntomas sobre contenidos inconscientes, el conflicto, la relación entre el paciente y el terapeuta, así como determinar las defensas y estilos interpersonales de percepción que se vuelven repetitivas e interfieren con la salud mental.
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Al explorar el pasado y el significado psicológico de los acontecimientos y su contexto sobre la cognición, afectos, fantasías y acciones actuales, el terapeuta psicodinámico espera cambiar la conducta y la estructura del carácter, modificando el modo en que la información es organizada y experimentada. Dicha psicoterapia está basada en las teorías de la mente y técnicas desarrolladas por Sigmund Freud, quien en un inicio utilizó la hipnosis y después la asociación libre para reconocer y entender los conflictos inconscientes. Aunque la idea de inconsciente se conoce desde hace siglos, Freud consumó y expandió el concepto inconsciente dinámico como culminación de una historia apasionante, brillantemente descrita por Ellenberger en El descubrimiento del inconsciente.
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El inconsciente dinámico es un campo de fuerzas en conflicto fuera de la conciencia, que influye y determina la conducta y sentimientos. El conflicto existe principalmente entre deseos libidinales o agresivos; miedo a la pérdida, a la venganza, conflicto entre deseos opuestos y todo ello con los límites impuestos por el mundo real, en otras palabras, lo que se llamó conflicto entre el principio del placer y el principio de la realidad.
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Freud utilizó el concepto de “inconsciente” en dos sentidos: 1) como cualquier contenido no presente en el campo de la conciencia, y 2) en un sentido tópico con la palabra “inconsciente”. Designó uno de los sistemas dentro del marco de su primera teoría del aparato psíquico, constituido por contenidos reprimidos a los que ha sido negado el acceso al sistema preconsciente-consciente por medio de la represión. Tales contenidos son representantes de las pulsiones empeñadas en retornar a la conciencia y a la acción, pero sólo pueden encontrar acceso al sistema consciente a través de un compromiso, después de haber sido sometidos a las deformaciones que impone la censura.
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Además del conflicto, la psiquiatría dinámica describe el modelo de déficit, es decir, la debilidad o ausencia de estructuras tales como el yo o superyó. Asimismo, otro derivado de esta teoría concibe el inconsciente del individuo habitado por un mundo de figuras relevantes internalizadas psíquicamente y en conflicto unas con otras.
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Dentro de la segunda teoría del aparato psíquico freudiano el término “inconsciente” se utiliza sobre todo como adjetivo, aquí ya no es lo propio de una instancia particular puesto que califica al ello, pero también a partes del yo y del superyó.
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La ambivalencia y los sentimientos conflictivos derivados de experiencias infantiles constituyen el conflicto neurótico del que pueden resultar ansiedad, depresión y síntomas somáticos, inhibiciones de tipo social, sexual y laboral o relaciones interpersonales difíciles.
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Gabbard y otros autores afirman que la psiquiatría debe ser dinámicamente informada, lo que implica una aproximación al diagnóstico y al tratamiento caracterizadas por una forma de pensar acerca de ambos, el paciente y el clínico, que incluyen los conflictos inconscientes, los déficit y las distorsiones de las estructuras intrapsíquicas y de las relaciones objetales internalizadas que integran estos elementos con los hallazgos contemporáneos de las neurociencias.
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El terapeuta se vale de técnicas como la alianza terapéutica, la libre asociación, el análisis de los sueños y la interpretación de las defensas y transferencias.
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La tarea central de la PP puede definirse por tres operaciones: aceptar, entender y explicar, así: 1) el terapeuta se encuentra con su paciente aceptando su experiencia subjetiva, dolor emocional y conflicto, lo cual logra estableciendo un diálogo terapéutico basado en un rapport empático y sin juicios; 2) durante el proceso de escuchar y sentir con el paciente, ambos empiezan a entender lo intrincado de su condición, y 3) compartiendo este entendimiento inicial con el paciente, a través de un modo interpretativo, logran apreciar con más profundidad la génesis y las razones de sus síntomas.
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A la recuperación del material psicológico reprimido se le llama modo expresivo y se le distingue del proceso de apoyo. Es útil concebir a la PP como un continuo entre ambos.
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Basado en sus conocimientos, el terapeuta utiliza una variedad de intervenciones del espectro que va del apoyo a lo expresivo: aconsejar, estimular, usar intervenciones psicoeducativas y validación empática, fomentar la elaboración, clarificar, confrontar, observar e interpretar.
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Aconsejar incluye sugestiones al paciente acerca de cómo actuar, en tanto que estimular supone una abierta aprobación de algunas conductas del paciente. Estas intervenciones son lo contrario de lo que hace el psicoanálisis clásico y abusar de ellas va en contra de la autonomía del paciente. Las intervenciones psicoeducativas son informaciones que se dan al paciente a partir de los conocimientos y experiencia del médico; por ejemplo, explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad y la necesidad de un tratamiento.
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La validación empática supone demostrar al paciente una sintonía con sus estados internos, compartirlos y aprobarlos. Estimular la elaboración se logra mediante plantear preguntas pertinentes y adecuadas para mantener el flujo de la comunicación e introspección del paciente. Clarificar supone juntar y reformular las verbalizaciones del paciente para darles una estructura más coherente. Confrontar implica decir al enfermo de una forma no agresiva, algo que no quiere aceptar o soslaya identificar, por lo general se trata de la evitación de material consciente. Observar supone que el terapeuta haga indicaciones sobre la conducta o actitudes del paciente sin hacer inferencias sobre las causas, pero invitándolo a tratar de entenderlas. Interpretar conlleva realizar ciertas intervenciones verbales que producen los cambios dinámicos llamados comprensión, en otras palabras, aquello que ayuda a un contenido inconsciente a hacerse consciente en el momento que pugna por abrirse paso hacia el exterior.
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No se trata de la acción de un oráculo o la de un mago u hombre sabio, sino que es el resultado de una elaborada observación que se comparte. Las interpretaciones más útiles corren por cuenta del propio paciente. A continuación se definen varios conceptos fundamentales.
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Se denomina así a todo aquello que en los actos y palabras del paciente se opone al acceso de éste a su inconsciente. Aunque la resistencia es más un concepto clínico que psicológico, originalmente en el tratamiento psicoanalítico, es una noción que puede extenderse a otras situaciones clínicas.
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Los motivos para la resistencia fueron vistos como la amenaza de la movilización y surgimiento de ideas y afectos desagradables, que hacían emerger sentimientos de vergüenza, autorreproche y sufrimiento psicológico, así como la sensación de resultar herido. Más adelante fue entendida no sólo como el impedir el recuerdo de hechos desagradables, sino también como responsable de la distorsión de impulsos inaceptables. La resistencia no fue descrita como una supresión completa del contenido mental inaceptable, sino como la causa de la deformación de impulsos y recuerdos inconscientes, de modo que estos últimos aparecen disfrazados en la asociación libre del paciente.
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Las resistencias son vencidas mediante interpretaciones y un trabajo de transelaboración, además de que son percibidas como una fuente de información para el terapeuta.
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Fue descrita dentro de la relación psicoanalítica, pero puede manifestarse en cualquier relación interpersonal. Son nuevas ediciones de las fantasías e impulsos que surgen durante el curso del psicoanálisis y tienen la peculiaridad de reemplazar a una persona anterior por la figura del terapeuta. Una serie completa de estados psicológicos es revivida no como algo del pasado, sino aplicada a la persona del médico en el momento presente. Se trata de una repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad.
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En psicoanálisis la transferencia es el terreno en el que se desarrolla la cura, esta última se caracteriza por la institución de nuevas modalidades y la resolución de la transferencia.
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Es el aspecto de la relación médico-paciente no transferencial; la relación no neurótica y racional que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar de manera intencional en la situación psicoterapéutica.
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La alianza terapéutica se considera como el deseo de cooperación del paciente y su disposición a aceptar ayuda; está anclada en lo que Erikson llamó “confianza básica”.
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Mecanismos de defensa
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Son recursos involuntarios e inconscientes para proteger al yo de las demandas de los distintos que proceden del ello.
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Toda persona maneja mecanismos de defensa, cuáles defensas emplea dice mucho de quién es y cómo actúa el individuo. Estos mecanismos se han clasificado desde los inmaduros o patológicos hasta los más sanos y maduros; a continuación se describen algunos de ellos:
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Represión. Relegar estados internos, deseos, necesidades o impulsos amenazantes fuera de la conciencia.
Negación. La persona se rehúsa a aceptar información acerca de sí misma o de lo demás, porque le resulta difícil de encarar.
Regresión. Regreso parcial a niveles previos de adaptación para evitar conflictos asociados con el nivel actual de desarrollo del individuo.
Proyección. Atribuir los propios pensamientos o sentimientos a otra persona o grupo de personas y expulsarlos del sí mismo (self).
Formación reactiva. Transformación de pensamientos o sentimientos indeseables en su opuesto.
Desplazamiento. Cambiar o redireccionar pensamientos de sentimientos displacenteros por otros que los remedan.
Introyección. Internalizar aspectos de otra persona significativa como una forma de elaborar la pérdida de esa persona. Se puede introyectar una persona malévola u hostil para tener la ilusión de controlarla.
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Entre los mecanismos primitivos están los siguientes:
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Escisión. Experimentar a los demás como totalmente buenos o totalmente malos; entre ellos se cuenta idealizar o devaluar.
Identificación proyectiva. Atribuir características inaceptables de la propia personalidad a alguien más lo cual es seguido de una identificación de ese otro.
Aislamiento. Separa un sentimiento de una idea desagradable.
Anulación. Intento de negar impulsos agresivos, sexuales o vergonzantes implicados en conductas previas por medio de elaboración o haciendo lo opuesto.
Disociación. Separar un pensamiento o sentimiento de su fuente original.
Conversión. Transformación de deseos o pensamientos inaceptables en síntomas corporales.
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La más característica de las defensas maduras es:
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La PP es sin duda una de las psicoterapias más influyentes en el pensamiento psiquiátrico. Muchos de sus conceptos permean a otras escuelas y formas de psicoterapia e incluso son parte de la cultura general.