Capítulo 27: Tratamientos psicoterapéuticos

Durante los últimos años se han logrado grandes avances en el conocimiento de la estructura, el funcionamiento del cerebro y sus alteraciones, así como la relación de éstas con la psicopatología. Si bien todavía falta un largo camino para lograr su clasificación etiológica, todos estos conocimientos han impulsado la visión biológica de la salud mental. No obstante lo anterior, existe la certeza de que la mayoría de la patología psiquiátrica se beneficia de las diversas técnicas psicoterapéuticas y supera sin duda la ausencia de tratamiento.

Estudios recientes sugieren que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es superior a cualquier tratamiento aislado, especialmente en algunos trastornos específicos.

Hay varias ventajas en el modelo en el que un solo psiquiatra conduce a ambos: la psicoterapia y prescripción de medicamentos para el mismo paciente.¹ También la psicoterapia puede ser útil en estados emocionales que no pueden ser clasificados en la psicopatología oficial, pero son fuente de sufrimiento y discapacidad.

Es claro que cada vez se superan más dicotomías falsas, como mente-cerebro, genética-medio ambiente y la disyuntiva de fármacos o psicoterapia. Se concibe la conducta como el interjuego entre dotación biológica, ambiente personal y experiencias de vida, todo en una matriz cultural, donde se vuelve significativa. El cerebro es un órgano muy complejo y la mente, su resultado. Para su estudio el clínico emplea lenguajes y métodos diferentes, pues se observan desde diferentes niveles de abstracción. La mente es una función del organismo interactuando con su ambiente.

La psicoterapia es también un tratamiento biológico. Los estudios de neuroimagen han revelado que la psicoterapia produce efectos sensibles en la función cerebral.² Se ha demostrado que la psicoterapia cognitivo-conductual modifica circuitos neuronales involucrados en la regulación de emociones negativas y en la extinción del miedo, tal es el caso de pacientes fóbicos, que muestran una elevada actividad de la corteza prefrontal dorso lateral y del giro hipocampal, actividad que disminuye después de la terapia ya citada.³

En cualquier conversación se producen cambios en la conexión de las neuronas, el factor fundamental es la eficacia a largo plazo de las conexiones sinápticas. Hay pruebas considerables de la plasticidad en las sinapsis químicas que poseen una notable capacidad de modificación fisiológica. Las sinapsis se pueden modificar en sentido funcional y anatómico durante el desarrollo y la regeneración, así como a través de la experiencia y el aprendizaje. El conocimiento no se almacena en forma de representaciones completas, sino que se divide en categorías diferenciadas y se almacena por separado.⁴ A pesar de todo permanece sin resolver el enigma más profundo de la biología: la representación nerviosa de la conciencia y de la conciencia de sí mismo. De todas suertes, el dualismo que divide a la psiquiatría de la neurobiología no tiene sentido. Es de esperar, como lo manifiesta Kandel, que esto sea sólo un interludio transitorio en la historia de la psiquiatría.

La psicoterapia es el conjunto de técnicas curativas utilizadas en el tratamiento de las enfermedades mentales y otros padecimientos médicos, se basa en la palabra y otras influencias de origen psíquico. Implica establecer una relación operativa del terapeuta con el paciente y el uso de varios recursos, entre ellos: hipnosis, sugestión, reeducación, persuasión e interpretación.

En general, todas las formas de psicoterapia consideran al sujeto como un todo, y lo conciben desde la perspectiva de las fuerzas motivacionales de la personalidad. Las psicoterapias pueden ser individuales (psicoanálisis, hipnosis, etc.) y colectivas (dinámicas de grupo, psicodrama, entre otras).

Existen muchas técnicas y escuelas de psicoterapia, de hecho, hay cientos de ellas, lo que sin duda alguna es un factor de confusión que dificulta la correcta valoración de estos procedimientos. No hay duda de que la psicoterapia tiene un efecto benéfico en la salud de los pacientes, aun cuando se utilice en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos más severos, incluidos esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad y otros menos graves. Sus resultados benéficos, entre otros, son la reducción en el número de internamientos y la mejoría en el rendimiento laboral, con un lógico efecto benéfico en el costo económico de las familias y la sociedad.

Se han desarrollado técnicas psicoterapéuticas para el tratamiento de la esquizofrenia con estudios controlados y que pueden ser consideradas basadas en la evidencia, con tres metas fundamentales: 1) proporcionar apoyo emocional, 2) estimular habilidades para una rehabilitación funcional y 3) cambiar el proceso que subyace en la enfermedad. Todo ello con resultados que contribuyen a la mejoría del paciente.⁵ Hay también estudios aleatorios controlados de psicoterapia psicodinámica que muestra superioridad sobre un comparador inactivo. Una ayuda psicoterapéutica mejora los síntomas y la evolución funcional de los trastornos bipolares.⁶

Pese a lo anterior, desafortunadamente hay varios reportes de una disminución en el uso de la psicoterapia por parte de los psiquiatras. Aunque en ocasiones esta distinción es un tanto artificial, pues la mayoría de las veces la visita médica no difiere tanto de la psicoterapia. En general, hay una significativa acción terapéutica en cada visita médica.

Entre aquellos individuos sometidos a tratamiento externo de salud mental usando sólo psicoterapia, el porcentaje fue de 15.9% en 1998 y 10.5% en 2007. En ese mismo periodo disminuyó el número de visitas a los psicoterapeutas por año, de 9.7 a 7.9%,⁷ lo que hace evidente que la prevalencia de una psicoterapia propositiva y planificada ha disminuido en los pacientes.⁸

Parte del problema es que a pesar de lo citado, sólo un modesto número de psicoterapias están sustentadas en la evidencia a la que se suele definir como aquella que está en manuales y a la que se le ha comprobado eficacia en al menos dos estudios clínicos controlados. Debido a lo anterior hay una brecha considerable entre investigación y entrenamiento clínico,⁹ eso sin contar el enorme número de instituciones, personas y programas que imparten psicoterapia sin ninguna solidez académica ni entrenamiento adecuado.

Un hecho interesante es que la psicoterapia puede resultar terapéutica para el propio terapeuta.¹⁰ Aunque el cambio en el médico no es intencionalmente buscado en la interacción con el paciente, una colaboración de dos vías puede llevar al terapeuta a experimentar nuevos sentidos e introspección sobre su propia vida.

Es importante insistir en la necesidad de incorporar los tratamientos psicosociales en los programas de los cursos de psiquiatría, mismos que habitualmente adolecen de grandes carencias. El entrenamiento en psicoterapia de los residentes de psiquiatría con frecuencia se desenvuelve mediante una relación desigual con un paciente profesional y un terapeuta sin experiencia.

Este capítulo reseña las bases fundamentales de la psicoterapia y describe brevemente los principios de la terapia psicodinámica, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal.

En cualquier tratamiento es imprescindible crear una relación confiable entre el paciente y el terapeuta, es decir, una alianza de trabajo. Esa no es una tarea sencilla, pues es difícil entender y comunicarse con la persona enferma; a ello deben añadirse los miedos del paciente y su frecuente falta de conciencia de enfermedad, además del estigma social que significa estar enfermo, sobre todo con un padecimiento psiquiátrico.

Desde el punto de vista psíquico, la enfermedad aísla; Lain-Entralgo llamó “succión por el cuerpo” al hecho de que éste, cuando se halla enfermo, atrae imperiosamente hacia sí la atención y aun toda la vida psíquica de la persona, lo cual es más notorio en la enfermedad mental. Además, el entendimiento del proceso de la enfermedad por quienes rodean al paciente es difícil y penoso, lo que provoca que otros se alejen y desentiendan de la situación por negación o miedo. Tales son las causas de la particular soledad del enfermo.

La vivencia de anomalía es el correlato psíquico de la anormalidad de que habla la patología objetiva. El enfermo se siente diferente respecto a las personas sanas que lo rodean. Desde afuera es factible intentar aproximarse a la experiencia de la enfermedad, pero nadie es capaz de colocarse del todo en la piel del enfermo.

Los objetivos fundamentales de la psicoterapia son: aliviar o disminuir los síntomas, reducir la discapacidad psicosocial, prevenir recaídas y mejorar la adherencia al tratamiento.

Enfrentar la enfermedad es una conducta de solución de problemas que intenta conseguir alivio, tranquilidad y equilibrio, lo cual no necesariamente significa una permanente resolución. Implica un proceso de autoexploración, autoinstrucción y autocorrección; ensayar y guiarse por información obtenida de fuentes externas.

Diagnosticar cómo el paciente enfrenta la enfermedad es una parte ineludible de la práctica médica. Así, el propósito de cualquier intervención psicosocial está dirigido a mejorar el estilo de contender con problemas potenciales más allá de los límites de la enfermedad misma.

Enfrentar o contender con la enfermedad médica o psiquiátrica puede ser un problema serio para el paciente y su médico; por ejemplo, la impotencia creada en ambos cuando no se encuentra un tratamiento efectivo y una cura, o la extenuante situación de la enfermedad crónica.

De la forma y actitud con que el paciente procese su enfermedad dependen en buena medida las decisiones terapéuticas, el bienestar psicológico, así como el curso de la enfermedad, lo que en gran medida está supeditado a cómo el paciente interactúa con su ambiente.

En muchos casos es tarea indispensable combatir la negación del paciente, actitud que puede llevarlo a la muerte. Para ello es necesario crear una conciencia de enfermedad y responsabilizarlo de la intención de tratarse, es útil clarificar conceptos equivocados sobre la psicoterapia y convencer al paciente que puede ser entendido y acompañado, incluso en casos de enfermedad terminal en forma paliativa.

La actitud psicoterapéutica es indispensable aun en el tratamiento psicológico. Tasman y colaboradores afirman que incluso en esa área, con su foco miope en el efecto de una medicación sobre una estructura molecular neurotransmisora o reacción química como parte de una cascada de sucesos moleculares, se debe hacer una pausa y reflexionar en lo que hace especial a la psiquiatría.¹¹ El único aspecto especial de la psiquiatría deviene de su aproximación psicológica a la vida del paciente. Aunque el psiquiatra esté o no centrado en un trastorno biológico, el efecto de la enfermedad en todos los aspectos del funcionamiento del paciente causará una consecuencia y evolución del padecimiento.

El psiquiatra tampoco debe subestimar cómo se siente el paciente por tener un trastorno psiquiátrico y lo importante de su ayuda. Un psiquiatra no debe olvidar que lo más importante en la vida de las personas es su relación con sus semejantes; de modo que cuando el profesional de la salud entra en el proceso de proporcionar tratamiento a otro ser humano, entra en el mundo de las relaciones interpersonales, así que su manera de conducirse y la consideración de esa relación particular causará un poderoso efecto sobre el paciente y su enfermedad, además, servirá de modelo para el paciente y sus propias relaciones.

Al margen de la técnica utilizada en el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos mentales, el médico ha de mostrar tres atributos esenciales: saber escuchar, confidencialidad y capacidad de empatía. El terapeuta debe elegir con cuidado cómo formular las preguntas y cuáles cuestionamientos no debe hacer.

Escuchar es un quehacer complicado pues el terapeuta tiene la obligación de atender de forma simultánea lo sistemático y lo narrativo experiencial; además debe entender que el paciente interpreta de manera constante sus experiencias, atribuyéndoles un significado entrelazado con las historias de su vida. Asimismo, el terapeuta puede ver complicada su tarea debido a sus puntos ciegos, áreas de conflicto o simplemente un mal día, situaciones todas que interfieren con la comunicación.

Quien escucha intenta entender lo que está mal y describirlo, explicarlo y –cuando es posible– ponerle nombre. El paciente es requerido como un activo y sincero informante. Quien escucha necesita tiempo, imaginación, concentración y abstenerse de realizar juicios críticos. Además, es necesario cerciorarse que el significado de las palabras sea semejante para ambos, pues siempre existen sutiles diferencias determinadas por factores como edad, género, cultura, clase social, nacionalidad, religión y otras condiciones que obligan a estar atento a si, en efecto, hay un cabal entendimiento.

Un constituyente importante de varias formas de psicoterapia es lo que se ha llamado “mentalizar” que, de hecho, constituye también una técnica y escuela específicas. Mentalizar es la capacidad de la imaginación humana para percibir e interpretar la conducta del propio self y el de los otros, en conjunto con otros estados mentales. El clínico debe atender varias facetas particulares que están dañadas, como la distinción entre el sí mismo y los otros, entre implícito y explícito, entre interno versus externo, y entre cognitivo y afectivo.

Todo el encuentro debe tener una condición de confidencialidad explícita, de forma tal que cuanto se hace y dice debe ser secreto, con seguridad recíproca, es decir, de reserva, sigilo y privacidad; no puede hacerse público. De ese modo el paciente puede intentar hablar con toda libertad puesto que la discreción es una de las características más importantes del terapeuta.

La empatía es la capacidad de un individuo de ponerse en el lugar de otro para llegar a la compenetración emotiva con otros seres y otros modos de vida. Dicho de otra forma, el discernimiento y percepción de la naturaleza interior del otro, incluido el significado de los sentimientos, emociones y conducta.

Se trata quizá del atributo fundamental para ejercer con solvencia la medicina y la psiquiatría, así como un requisito indispensable para realizar la psicoterapia. La empatía del psicoterapeuta prácticamente es una característica innata, tal como tener buen oído para la música o habilidad para el dibujo; a la vez, es susceptible de entrenamiento y mejoría.

La empatía es el factor clave que impulsa la conducta altruista, circunstancia que constituye el cimiento de la vida social. Es la condición indispensable para entender y, en consecuencia, ayudar a otros en sus sufrimientos, además, supone tolerancia y ausencia de juicio crítico.

Es preciso afirmar de manera categórica que la psicoterapia administrada por profesionales capacitados, entrenados y con las indicaciones adecuadas, es efectiva. De hecho, es el tratamiento de elección y casi el único en algunos casos como las parafilias y la mayoría de los trastornos de la personalidad. Ejemplo de ello es que todas las guías profesionales recomiendan la psicoterapia sola o en combinación con fármacos para tratar varios trastornos psiquiátricos.

Además, los estudios aleatorios controlados sustentan como efecto de la psicoterapia la mejoría de los síntomas y en ocasiones la remisión, así como la mayor duración del efecto, la adaptación social y la mejoría en la calidad de vida.^12,13 Por ejemplo, varios estudios y metaanálisis han mostrado que la psicoterapia cognitivo-conductual es un tratamiento eficaz y específico para el trastorno de ansiedad generalizada.^14,15 La mayoría de los pacientes con estrés postraumático tratados con psicoterapia en estudios aleatorizados remiten o mejoran, por lo que es válido considerar a estos tratamientos psicosociales entre los más efectivos. Algunos estudios han demostrado la utilidad de la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento del trastorno de pánico.

Bunard y colaboradores realizaron un estudio aleatorio controlado en pacientes deprimidos con clorimipramina, con y sin psicoterapia; concluyeron que la evolución y duración fueron mejores en el grupo con psicoterapia.¹⁶

La psicoterapia es un tratamiento necesario para los trastornos de la personalidad y está asociada con una recuperación siete veces más rápida en comparación con la historia natural de la enfermedad. Además, se ha demostrado una disminución de los síntomas blanco, una reducción de las conductas agresivas y suicidas, así como una mejoría en el desempeño y ajuste social.

En una extensa revisión, Gerber y colaboradores concluyeron que existen suficientes estudios aleatorizados y controlados de psicoterapia psicodinámica que muestran superioridad sobre un comparador inactivo, por lo que consideran que esto es suficiente para hacer de la psicoterapia psicodinámica un tratamiento validado empíricamente.¹⁷

En algunas condiciones no hay diferencia entre el efecto de la psicoterapia y la farmacoterapia, por tanto, la elección del tratamiento estará basada en otras consideraciones, como contraindicaciones, facilidad de acceso o preferencia del paciente.

Queda mucho por investigar, lo que resulta complicado pues las rigurosas condiciones de control son más difíciles en tratamientos psicosociales que con la sola farmacoterapia. En la actualidad no queda del todo claro qué forma de psicoterapia es la más indicada para una enfermedad determinada o si en algunos casos no hay diferencia. Algunos estudios muestran resultados contradictorios, en uno de ellos se trató un grupo de pacientes deprimidos durante 12 semanas con fármacos y quienes no lograron remisión pasaron a farmacoterapia más terapia cognitiva o psicoterapia de apoyo breve. Con ninguno de los dos se logró una mejoría significativa, tal vez por ser casos resistentes.¹⁸

Todavía hay mucho por avanzar. La psiquiatría es una especialidad difícil; la mayoría de los pacientes no logran remisión con los tratamientos actuales y los síntomas residuales pronostican recaídas y una peor adaptación social. Muchos pacientes no tienen conciencia de su enfermedad y son llevados por familiares o amigos. Los padecimientos psiquiátricos dolorosamente aún conllevan un sello de estigma y marginación, un ejemplo de ello es la exclusión de los pacientes psiquiátricos de los seguros médicos.

La nosología es fenomenológica. Todavía se discute entre categorías y dimensiones, y se busca descifrar el genotipo de padecimientos en los que no hay una descripción precisa del fenotipo.

Todo lo anterior muestra que no hay panaceas. En ocasiones hay cura, en otras se alcanza mejoría y a veces el terapeuta simplemente acompaña y apoya a su paciente.

Es preciso que el terapeuta se base en el modelo de enfermedad biopsicosocial. Debe quedar muy claro que en los padecimientos en donde lo biológico es el núcleo de la patología, los tratamientos biológicos no son sólo necesarios sino indispensables. Someter a un paciente con esquizofrenia o con trastorno obsesivo-compulsivo a un tratamiento exclusivamente psicoterapéutico es una conducta poco ética y del todo inadecuada.

La propuesta es que cualquier ser humano enfermo tiene que ser entendido en su totalidad como un ser único que sufre con rasgos de personalidad singulares y exclusivos, que vive inmerso en un ambiente sociocultural específico y que también debe ser atendido y tratado. Además de sus conocimientos médicos, todo psiquiatra debe tener una cultura psicosocial y pensamiento psicodinámico.

Se ejerce de forma intencional por profesionales de la salud con entrenamiento psiquiátrico en pacientes con otra enfermedad médica. Es bien conocido el hecho de que hay muchos médicos con destrezas naturales para proporcionar apoyos psicoterapéuticos a sus pacientes. Lamentablemente, con frecuencia la relación entre médicos y pacientes continúa ocurriendo en un plano impersonal y mecánico, en tanto que los avances en la especialización y alta tecnología han contribuido a agravar estas características, con la consecuente negación del paciente como persona.

Con alguna frecuencia se olvida que tratar una enfermedad no es sinónimo de atender a un paciente, que el clínico siempre debe tomar en cuenta el efecto emocional de la enfermedad sobre la persona y su entorno, lo que la convierte en una experiencia altamente subjetiva. Es indispensable decirlo y subrayarlo: no existen enfermedades, sino enfermos. No explorar las emociones del individuo hace que 50% de los pacientes deprimidos en atención primaria no sea diagnosticado.¹⁹

Es indispensable que el médico se oriente por un modelo biopsicosocial y tenga en cuenta los tres niveles, si pretende ser eficiente. El tratamiento médico tiene lugar en un encuentro de dos seres humanos y en tal encuentro, como en todas las relaciones importantes, el conflicto es inevitable y, como en todas las situaciones, el éxito de la relación depende en gran medida de una buena estrategia para solucionar problemas.

En el juego de poder, el paciente se siente en desventaja y disminuido ante el médico, por lo que este último debe fomentar la comunicación con empatía, compasión e involucrando al paciente en las decisiones, de ese modo el profesional de la salud se asume a sí mismo como un consejero informado y al paciente como responsable de las resoluciones.

Desde hace tiempo el grupo de psiquiatras del Massachusetts General Hospital ha planteado el concepto de coping with the illness, es decir, contender o enfrentar la enfermedad para describir las estrategias que cada quien utiliza ante ella.

El médico debe valorar constantemente dichas estrategias o estilos, lo que influye en sus decisiones terapéuticas. Hay buenos y malos estrategas, los primeros son optimistas, tienden a ser prácticos, enfatizan los problemas inmediatos, eligen los mejores recursos, son conscientes de las consecuencias, muestran flexibilidad y evitan extremos emocionales que nublen su juicio. Los malos estrategas son excesivos en las expectativas propias, rígidos e inflexibles, reacios a aceptar ayuda, su opinión de los demás es estrecha y absoluta, tienden a ser intolerantes y, paradójicamente, pueden ser muy sugestionables; además, utilizan en exceso la negación, abusan de las racionalizaciones, a menudo son pasivos y les cuesta iniciar acciones.

El trabajo médico incluye conocer estas actitudes y tratar de encauzarlas de la mejor manera posible. Se ha definido a la enfermedad crónica como el estilo de conductas que utilizan los pacientes para obtener tranquilidad y paz mental para sus predicamentos de salud.

En el trabajo psicoterapéutico se requieren flexibilidad y eclecticismo para entender a los pacientes, privilegiando su bienestar y no sujetándose a una rígida teoría. Es necesario entender los problemas que con frecuencia no son explícitos, así como su relación con el equipo de salud y escenarios del hospital.

El psiquiatra debe ser apto para aplicar una variedad de técnicas psicoterapéuticas breves. Si el paciente está internado y la intervención tiene lugar en su cabecera, las condiciones de privacidad no son adecuadas. Una meta en esos casos es sembrar las actitudes necesarias para un trabajo terapéutico posterior.

El médico debe entender que la enfermedad se experimenta como una pérdida de la salud, lo que disminuye el nivel previo de funcionalidad; es un proceso idéntico al del duelo, que se procesa mediante varias etapas (negación, ansiedad, ira, depresión y desesperanza) previas a la solución de las diversas emociones precipitadas por dicha pérdida. Una respuesta anormal a la enfermedad ocurre cuando alguien es incapaz de elaborar el duelo de las pérdidas causadas por su padecimiento.²⁰

La dinámica psicológica de la enfermedad depende de varios factores, el tipo de personalidad de la etapa del ciclo vital, de las vicisitudes de la relación con el médico, de las historias psiquiátrica y médica y, desde luego, de la naturaleza y gravedad de la enfermedad, así como de los aspectos sociales, dinámica familiar y actitudes culturales.

El médico debe ser cuidadoso y adaptable a las condiciones del paciente; por ejemplo, presionar el trabajo de duelo de pacientes con alexitimia, es decir, con dificultad para reconocer y expresar sus estados psicológicos, puede ser contraproducente.

La meta del tratamiento en el paciente de hospital general no es cambiar lo intrapsíquico sino disminuir o disipar las poderosas emociones que afectan negativamente el bienestar psicológico del paciente. Tienen mayor uso la sugestión, la manipulación y abreacción y, en ocasiones, la interpretación.

Asimismo, está bien demostrada la importancia y utilidad de la psicoterapia en los pacientes médicos. A modo de ejemplo, Goodman demostró que las mujeres con cáncer de mama que recibieron psicoterapia tuvieron mejor humor y menos percepción del dolor que sus contrapartes que no tuvieron ese tratamiento. Pacientes con linfoma, leucemia y melanoma evidenciaron mejor evolución y sobrevida cuando recibieron psicoterapia de apoyo y grupal.

Se trata de un tema especialmente sensible para los psiquiatras: el suicidio es la más seria amenaza a enfrentar en el ejercicio de la profesión. Se sabe que algunas enfermedades están más frecuentemente relacionadas con el suicidio, como la depresión bipolar, las esquizofrenias, las crisis de angustia y el trastorno límite de la personalidad, entre otras.

El tratamiento y prevención de las conductas suicidas es complejo. Si el riesgo o amenazas son significativos, el internamiento está indicado para proporcionar seguridad y esperanza. Desde luego, el tratamiento del trastorno psiquiátrico echará mano de los recursos farmacológicos y somáticos necesarios, pero el tratamiento psicoterapéutico es obligatorio. Muchos tipos de psicoterapia se han utilizado en pacientes suicidas con resultados contradictorios. La terapia cognitivo-conductual ha acumulado la mayor evidencia de efectividad, aunque otras formas también han probado ser útiles.

Con estos pacientes es preciso enfocar, establecer y mantener una alianza terapéutica y, después, es preciso aceptar y tolerar las manifestaciones trascendentales más que rechazarlas.²¹

Una muestra de lo importante que es un programa de tratamiento que incluya la psicoterapia es el informe de Rucci y Frank, quienes encontraron que a los seis meses con esta estrategia hay menos intentos de suicidios y autolesiones comparados con sujetos control.²² También demostraron que un programa de tratamiento que incluya psicoterapia puede reducir de forma significativa las conductas suicidas en pacientes con trastorno bipolar I.

Se ha discutido mucho el posible efecto de los antidepresivos en la ideación suicida; en la actualidad esto continúa bajo controversia. Ha sido hallado el mismo patrón de intentos de suicidio entre pacientes que no iniciaron tratamiento y en quienes lo hicieron con medicación antidepresiva.

En un estudio aleatorizado controlado en Gran Bretaña, el Sheffield Psychotherapy Project (Shapiro) asignó a pacientes deprimidos con ideación suicida entre 8 y 16 sesiones de terapia interpersonal psicodinámica y de terapia cognitivo-conductual. Ambos procedimientos mostraron utilidad en la prevención del suicidio. En otro estudio también aleatorizado controlado en pacientes que se habían autoenvenenado, se les sometió a psicoterapia psicodinámica y el resultado fue que mostraron menos ideación suicida e intentos suicidas.

Es importante enfatizar la complejidad del tratamiento para pacientes con ideación suicida. Se han desarrollado protocolos encaminados a tratar esta condición, incluidos la terapia cognitivo-conductual, terapia dialéctica conductista, terapia interpersonal y psicoterapia psicodinámica; sin embargo, en los hechos la mayoría de los clínicos utilizan un enfoque ecléctico que incluye psicofármacos.

Hendin y colaboradores realizaron un estudio estructurado de pacientes que murieron por suicidio y encontraron seis problemas recurrentes: 1) pobre comunicación con otro terapeuta involucrado en el caso; 2) otorgar a los pacientes o familiares el control de la terapia; 3) evitar temas relacionados con la sexualidad; 4) propiciar acciones inefectivas o coercitivas resultado de la ansiedad del terapeuta; 5) no reconocer el significado de las comunicaciones del paciente, y 6) no tratar la sintomatología primaria o tratarla en forma secundaria.²³

La psicoterapia psicodinámica (PP) ha recibido diversos nombres: psicoanalítica orientada al insight, terapia expresiva, etc., todos los cuales básicamente son sinónimos. Tiene la más larga tradición organizada de las psicoterapias, a menudo es abierta y de larga duración, pero cada vez es más breve y de tiempo limitado.

En la PP el paciente es estimulado para hablar libremente de cualquier cosa que pase por su mente, lo que se ha llamado la regla fundamental del psicoanálisis. La PP estudia los efectos de experiencias pasadas, sobre todo las infantiles, como determinantes en modular pautas de conducta, crear síntomas sobre contenidos inconscientes, el conflicto, la relación entre el paciente y el terapeuta, así como determinar las defensas y estilos interpersonales de percepción que se vuelven repetitivas e interfieren con la salud mental.

Al explorar el pasado y el significado psicológico de los acontecimientos y su contexto sobre la cognición, afectos, fantasías y acciones actuales, el terapeuta psicodinámico espera cambiar la conducta y la estructura del carácter, modificando el modo en que la información es organizada y experimentada. Dicha psicoterapia está basada en las teorías de la mente y técnicas desarrolladas por Sigmund Freud, quien en un inicio utilizó la hipnosis y después la asociación libre para reconocer y entender los conflictos inconscientes. Aunque la idea de inconsciente se conoce desde hace siglos, Freud consumó y expandió el concepto inconsciente dinámico como culminación de una historia apasionante, brillantemente descrita por Ellenberger en El descubrimiento del inconsciente.

El inconsciente dinámico es un campo de fuerzas en conflicto fuera de la conciencia, que influye y determina la conducta y sentimientos. El conflicto existe principalmente entre deseos libidinales o agresivos; miedo a la pérdida, a la venganza, conflicto entre deseos opuestos y todo ello con los límites impuestos por el mundo real, en otras palabras, lo que se llamó conflicto entre el principio del placer y el principio de la realidad.

Freud utilizó el concepto de “inconsciente” en dos sentidos: 1) como cualquier contenido no presente en el campo de la conciencia, y 2) en un sentido tópico con la palabra “inconsciente”. Designó uno de los sistemas dentro del marco de su primera teoría del aparato psíquico, constituido por contenidos reprimidos a los que ha sido negado el acceso al sistema preconsciente-consciente por medio de la represión. Tales contenidos son representantes de las pulsiones empeñadas en retornar a la conciencia y a la acción, pero sólo pueden encontrar acceso al sistema consciente a través de un compromiso, después de haber sido sometidos a las deformaciones que impone la censura.

Además del conflicto, la psiquiatría dinámica describe el modelo de déficit, es decir, la debilidad o ausencia de estructuras tales como el yo o superyó. Asimismo, otro derivado de esta teoría concibe el inconsciente del individuo habitado por un mundo de figuras relevantes internalizadas psíquicamente y en conflicto unas con otras.

Dentro de la segunda teoría del aparato psíquico freudiano el término “inconsciente” se utiliza sobre todo como adjetivo, aquí ya no es lo propio de una instancia particular puesto que califica al ello, pero también a partes del yo y del superyó.

La ambivalencia y los sentimientos conflictivos derivados de experiencias infantiles constituyen el conflicto neurótico del que pueden resultar ansiedad, depresión y síntomas somáticos, inhibiciones de tipo social, sexual y laboral o relaciones interpersonales difíciles.

Gabbard y otros autores afirman que la psiquiatría debe ser dinámicamente informada, lo que implica una aproximación al diagnóstico y al tratamiento caracterizadas por una forma de pensar acerca de ambos, el paciente y el clínico, que incluyen los conflictos inconscientes, los déficit y las distorsiones de las estructuras intrapsíquicas y de las relaciones objetales internalizadas que integran estos elementos con los hallazgos contemporáneos de las neurociencias.

El terapeuta se vale de técnicas como la alianza terapéutica, la libre asociación, el análisis de los sueños y la interpretación de las defensas y transferencias.

La tarea central de la PP puede definirse por tres operaciones: aceptar, entender y explicar, así: 1) el terapeuta se encuentra con su paciente aceptando su experiencia subjetiva, dolor emocional y conflicto, lo cual logra estableciendo un diálogo terapéutico basado en un rapport empático y sin juicios; 2) durante el proceso de escuchar y sentir con el paciente, ambos empiezan a entender lo intrincado de su condición, y 3) compartiendo este entendimiento inicial con el paciente, a través de un modo interpretativo, logran apreciar con más profundidad la génesis y las razones de sus síntomas.

A la recuperación del material psicológico reprimido se le llama modo expresivo y se le distingue del proceso de apoyo. Es útil concebir a la PP como un continuo entre ambos.

Basado en sus conocimientos, el terapeuta utiliza una variedad de intervenciones del espectro que va del apoyo a lo expresivo: aconsejar, estimular, usar intervenciones psicoeducativas y validación empática, fomentar la elaboración, clarificar, confrontar, observar e interpretar.

Aconsejar incluye sugestiones al paciente acerca de cómo actuar, en tanto que estimular supone una abierta aprobación de algunas conductas del paciente. Estas intervenciones son lo contrario de lo que hace el psicoanálisis clásico y abusar de ellas va en contra de la autonomía del paciente. Las intervenciones psicoeducativas son informaciones que se dan al paciente a partir de los conocimientos y experiencia del médico; por ejemplo, explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad y la necesidad de un tratamiento.

La validación empática supone demostrar al paciente una sintonía con sus estados internos, compartirlos y aprobarlos. Estimular la elaboración se logra mediante plantear preguntas pertinentes y adecuadas para mantener el flujo de la comunicación e introspección del paciente. Clarificar supone juntar y reformular las verbalizaciones del paciente para darles una estructura más coherente. Confrontar implica decir al enfermo de una forma no agresiva, algo que no quiere aceptar o soslaya identificar, por lo general se trata de la evitación de material consciente. Observar supone que el terapeuta haga indicaciones sobre la conducta o actitudes del paciente sin hacer inferencias sobre las causas, pero invitándolo a tratar de entenderlas. Interpretar conlleva realizar ciertas intervenciones verbales que producen los cambios dinámicos llamados comprensión, en otras palabras, aquello que ayuda a un contenido inconsciente a hacerse consciente en el momento que pugna por abrirse paso hacia el exterior.

No se trata de la acción de un oráculo o la de un mago u hombre sabio, sino que es el resultado de una elaborada observación que se comparte. Las interpretaciones más útiles corren por cuenta del propio paciente. A continuación se definen varios conceptos fundamentales.

Resistencia

Se denomina así a todo aquello que en los actos y palabras del paciente se opone al acceso de éste a su inconsciente. Aunque la resistencia es más un concepto clínico que psicológico, originalmente en el tratamiento psicoanalítico, es una noción que puede extenderse a otras situaciones clínicas.

Los motivos para la resistencia fueron vistos como la amenaza de la movilización y surgimiento de ideas y afectos desagradables, que hacían emerger sentimientos de vergüenza, autorreproche y sufrimiento psicológico, así como la sensación de resultar herido. Más adelante fue entendida no sólo como el impedir el recuerdo de hechos desagradables, sino también como responsable de la distorsión de impulsos inaceptables. La resistencia no fue descrita como una supresión completa del contenido mental inaceptable, sino como la causa de la deformación de impulsos y recuerdos inconscientes, de modo que estos últimos aparecen disfrazados en la asociación libre del paciente.

Las resistencias son vencidas mediante interpretaciones y un trabajo de transelaboración, además de que son percibidas como una fuente de información para el terapeuta.

Transferencia

Fue descrita dentro de la relación psicoanalítica, pero puede manifestarse en cualquier relación interpersonal. Son nuevas ediciones de las fantasías e impulsos que surgen durante el curso del psicoanálisis y tienen la peculiaridad de reemplazar a una persona anterior por la figura del terapeuta. Una serie completa de estados psicológicos es revivida no como algo del pasado, sino aplicada a la persona del médico en el momento presente. Se trata de una repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad.

En psicoanálisis la transferencia es el terreno en el que se desarrolla la cura, esta última se caracteriza por la institución de nuevas modalidades y la resolución de la transferencia.

Alianza terapéutica

Es el aspecto de la relación médico-paciente no transferencial; la relación no neurótica y racional que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar de manera intencional en la situación psicoterapéutica.

La alianza terapéutica se considera como el deseo de cooperación del paciente y su disposición a aceptar ayuda; está anclada en lo que Erikson llamó “confianza básica”.

Mecanismos de defensa

Son recursos involuntarios e inconscientes para proteger al yo de las demandas de los distintos que proceden del ello.

Toda persona maneja mecanismos de defensa, cuáles defensas emplea dice mucho de quién es y cómo actúa el individuo. Estos mecanismos se han clasificado desde los inmaduros o patológicos hasta los más sanos y maduros; a continuación se describen algunos de ellos:

• Represión. Relegar estados internos, deseos, necesidades o impulsos amenazantes fuera de la conciencia.

• Negación. La persona se rehúsa a aceptar información acerca de sí misma o de lo demás, porque le resulta difícil de encarar.

• Regresión. Regreso parcial a niveles previos de adaptación para evitar conflictos asociados con el nivel actual de desarrollo del individuo.

• Proyección. Atribuir los propios pensamientos o sentimientos a otra persona o grupo de personas y expulsarlos del sí mismo (self).

• Formación reactiva. Transformación de pensamientos o sentimientos indeseables en su opuesto.

• Desplazamiento. Cambiar o redireccionar pensamientos de sentimientos displacenteros por otros que los remedan.

• Introyección. Internalizar aspectos de otra persona significativa como una forma de elaborar la pérdida de esa persona. Se puede introyectar una persona malévola u hostil para tener la ilusión de controlarla.

Entre los mecanismos primitivos están los siguientes:

• Escisión. Experimentar a los demás como totalmente buenos o totalmente malos; entre ellos se cuenta idealizar o devaluar.

• Identificación proyectiva. Atribuir características inaceptables de la propia personalidad a alguien más lo cual es seguido de una identificación de ese otro.

• Aislamiento. Separa un sentimiento de una idea desagradable.

• Anulación. Intento de negar impulsos agresivos, sexuales o vergonzantes implicados en conductas previas por medio de elaboración o haciendo lo opuesto.

• Disociación. Separar un pensamiento o sentimiento de su fuente original.

• Conversión. Transformación de deseos o pensamientos inaceptables en síntomas corporales.

La más característica de las defensas maduras es:

• Sublimación. Defensa que transforma y canaliza pensamientos y sentimientos inaceptables en otros que son considerados como socialmente valiosos.

La PP es sin duda una de las psicoterapias más influyentes en el pensamiento psiquiátrico. Muchos de sus conceptos permean a otras escuelas y formas de psicoterapia e incluso son parte de la cultura general.

En la TCC las respuestas conductuales del individuo a los estímulos y pensamientos son vistas como producto y causa de cogniciones maladaptativas. Se basa en los conceptos de Albert T. Ellis (terapia racional emotiva) y se fundamenta en los trabajos de Aaron Beck.

La TCC se caracteriza por ser educativa al tener como objetivo explicar y enseñar al paciente a convertirse en su propio terapeuta por medio del aprendizaje de técnicas que sirvan como herramientas para prevenir recaídas. Se le instruye a identificar, evaluar y responder a sus creencias, pensamientos y conductas disfuncionales con el fin de modificar éstas.²⁴ El enfoque cognitivo-conductual usa una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, la conducta y el estado de ánimo, por lo cual es sumamente flexible y puede adaptarse a una gran cantidad de padecimientos o trastornos.

La TCC es un abordaje terapéutico pragmático que se sostiene en la relación bidireccional entre la cognición y la conducta. Representa una integración de dos tradiciones sólidas: la terapia conductual y la terapia cognitiva.²⁵ En un inicio se utilizó para tratar trastornos del humor y de ansiedad, pero luego su uso se extendió a otras condiciones como trastorno de la alimentación, trastorno por déficit de atención, trastorno bipolar, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad.²⁶

La TCC es una intervención sustentada en varios principios básicos: es de corto plazo (por lo general entre 15 y 20 sesiones), sólo dura el tiempo necesario para desarrollar pautas de respuestas más adaptativas en el paciente. Es activa, el papel del terapeuta es proporcionar al paciente información, estimular destrezas y la oportunidad de fomentar mecanismos para enfrentar los problemas de forma más adaptativa y menos patológica. Las tareas en casa son parte fundamental del método.

Un concepto en la teoría cognitiva de los trastornos emocionales es el significado psicológico de las creencias de las personas acerca de sí mismas, de su mundo personal (incluyendo a quienes lo rodean) y acerca del futuro, lo que se ha llamado tríada cognitiva.

Desde este punto de vista, cuando los pacientes experimentan excesivo estrés y emociones maladaptativas se debe a sus interpretaciones sesgadas y estereotipadas en esas esferas del self, el mundo y el futuro. Tal como en el caso de los pacientes ansiosos, que se perciben altamente vulnerables y a los demás como más hábiles y capaces y ven el futuro caracterizado por catástrofes personales.

Aunque estos puntos de vista son fragmentarios y disfuncionales, se perpetúan por procesos cognitivos que los mantienen activos y vigentes. Esto ocurre tal como en el autorreproche de los pacientes deprimidos que selectivamente buscan información de sus fallas y el desdén de aquellos que los rodean negando evidencias de sus logros y aceptación de los demás.

El comportamiento depresivo incluye baja energía, anhedonia, desesperanza y disminución de la actividad psicomotora, todo lo cual es susceptible de ser modificado con técnicas cognitivas. La terapia de exposición y sus métodos relacionados son particularmente efectivos para atender los trastornos de ansiedad. Las intervenciones conductuales pueden ser muy útiles al paciente para mejorar sus destrezas en las relaciones sociales y en la solución de problemas.

Beck y sus colaboradores describieron tres niveles de cognición que son relevantes en la práctica de la TCC: conciencia (conocimiento completo), pensamientos automáticos y esquemas.

La conciencia se define como un estado en el cual las decisiones racionales se hacen con pleno conocimiento. En contraste, los pensamientos automáticos son más autónomos, son cogniciones más privadas que fluyen rápidamente del individuo en forma espontánea o en respuesta a un impulso o estímulo. Los pensamientos automáticos pueden ser disparados por la emergencia de un afecto (ira, ansiedad, tristeza) o, a la inversa, los cambios afectivos quizá sean acompañados por pensamientos autónomos negativos.

Toda persona tiene pensamientos automáticos, pero en los estados clínicos como la depresión y ansiedad, producen preguntas intrincadas, enigmas y errores lógicos estereotipados. En la TCC se les llama “errores cognitivos” o “distorsiones cognitivas” y son el contenido de los pensamientos automáticos desadaptativos (cuadros 27-1 y 27-2).

Los esquemas o creencias centrales son los niveles de cognición más profundos. Los esquemas representan la suma de las creencias y actitudes de cada quién; son fundamentalmente reglas o patrones de procesar la información que se estructuran por las influencias en el desarrollo y experiencia de la vida. En suma, son reglas no verbalizadas que actúan como matrices para percibir y decodificar información del medio ambiente. Tienen un papel central en la regulación de la autoestima. Bowlby ha hecho notar que la mayoría de los esquemas psicopatológicos relevantes se desarrollan en la vida temprana, cuando el individuo se encuentra más desamparado y dependiente.

Estrategias cognitivas y conductuales

La colaboración empírica implica un alto nivel de cooperación y una actitud científica para validar la utilidad de una particular cognición o conducta.

A fin de modificar pensamientos automáticos el primer paso es enseñar al paciente a reconocerlos, sobre todo a través de sus cambios de humor y tratar de modificarlos mediante lo que se ha llamado “interrogatorio socrático”, que enseña el uso de la racionalidad y el pensamiento inductivo para modificar lo que actualmente se toma por cierto. Esto se logra cuando el terapeuta formula las preguntas correctas que llevan al paciente a reconocer sus distorsiones cognitivas. También utiliza técnicas de imaginación y de juego de roles, sin soslayar que es útil escribir y llevar un registro mediante anotar en una columna los acontecimientos y en otra los pensamientos asociados. El fin de todo esto es modificar esquemas y generar alternativas (figura 27-1).

La terapia interpersonal fue desarrollada por Gerald Klerman y su equipo de trabajo. Fue diseñada como una psicoterapia dinámica de tiempo limitado y no interpretativa. En un inicio se usó para el tratamiento de la depresión y se excluyó a los pacientes psicóticos. Desarrollos posteriores han ampliado el universo de sus indicaciones.

El origen histórico del concepto interpersonal se debe a Harry Stack Sullivan, quien postuló que todo cuanto era considerado como humano deviene de la relación con otras personas; sostuvo que existen dos impulsos básicos: satisfacción física (alimento, cobijo, etc.) y seguridad desde el punto de vista interpersonal (saber manejar el estrés, una sana autoestima, sentirse cómodo con otras personas, estar relativamente libre de ansiedad y ser competente en las relaciones interpersonales).

Sullivan argumentó que al interactuar con los demás el individuo desarrolla un sentido del self, estrategias para lidiar con la ansiedad, la capacidad de separar la realidad de la fantasía y otras diversas capacidades para el desarrollo de patrones adaptativos o no, de lo que dependen la salud mental o la enfermedad.

Las metas de la TI son reducir o eliminar los síntomas psiquiátricos al mejorar la calidad de las relaciones interpersonales y el funcionamiento social. El presupuesto central de la TI es que la precipitación y la perpetuación de muchos trastornos psiquiátricos están estrechamente relacionadas con las alteraciones del funcionamiento interpersonal actual y pasado.

La duración promedio del tratamiento es de 14 semanas, una hora semanal. Los aspectos fundamentales de la TI son el énfasis en la brevedad, una actitud del terapeuta más proactiva y el enfoque en las relaciones. No es una terapia abierta, sino está centrada en uno o dos problemas acordados con el paciente, es interpersonal no intrapsíquica, es decir, se exploran las relaciones, no el conflicto psíquico interno. Se trabaja fundamentalmente con el presente y busca cambiar cómo el paciente reacciona en sus relaciones y no otras conductas tales como pensamientos distorsionados, culpa excesiva o cogniciones negativas que pueden ser patogénicas para el paciente, pero no involucran a otras personas. No aspira a tener un gran efecto sobre la personalidad o cambiar la estructura del carácter.

El terapeuta psicodinámico escucha para entender los deseos y conflictos intrapsíquicos. El terapeuta interpersonal escucha por las expectativas del rol del paciente y sus disputas.

La TI se divide en tres etapas: en la fase inicial se intenta establecer un diagnóstico y se da información sobre el trastorno, asignando en forma temporal el papel de enfermo para eximir al paciente de otras responsabilidades y lograr que se enfoque en su recuperación (es decir, que se centre en sus necesidades) y deje de complacer a los demás.

Además, trata de identificar los problemas interpersonales con el uso de un inventario especialmente diseñado para ello; explora cambios en dichas relaciones que estén vinculados con el inicio de los síntomas; busca obtener una historia cronológica tratando de conectar ciertas experiencias vitales con fluctuaciones en el humor, síntomas psiquiátricos y las situaciones interpersonales del momento.

En la fase intermedia se identifican las áreas del problema y el cómo enfrentarlas. Se han descrito cuatro dificultades específicas de particular importancia: aflicción, transición de roles, disputas interpersonales y déficit interpersonales.

Aflicción. Las reacciones de pesar, particularmente en relación con la muerte de un ser amado pueden ser anormales cuando son retardadas o de larga duración o bien se manifiestan distorsionadas; en tales casos se requiere intervención psicológica. También son objeto de tratamiento las conductas evitativas, las que producen síntomas físicos que remedan la enfermedad de quien falleció, y otras, como preservar escrupulosamente el entorno o ambiente de la persona desaparecida o bien cuando hay cambios radicales en la vida del sobreviviente.

Las metas terapéuticas en una persona con depresión por pérdida serían facilitar el proceso de duelo y ayudar al sobreviviente a restablecer intereses y relaciones sociales, explorar sentimientos, entender la relación con el muerto y hacer consciente dicha relación.

Disputas en las relaciones interpersonales. Fricciones y disputas con la gente importante que rodea a la persona son resultado inevitable de la interacción de convivencia y no necesariamente se relacionan con depresión. Pero cuando dichas disputas son crónicas o irresolubles pueden llevar a la desmoralización o a la pérdida del sentido de la eficacia y desembocar en depresión. Así que en el tratamiento de las personas deprimidas es importante buscar la evidencia de conflictos con familiares, amigos o compañeros de trabajo y evaluar cómo esos conflictos pueden ser responsables de sentimiento de indignidad, fallas o apatía.

Las metas en el tratamiento de los conflictos interpersonales son ayudar al paciente a que esté más consciente de las disputas y de sus características, así como desarrollar un plan para resolverlos y, si se identifican conductas maladaptativas, realizar los cambios necesarios en las pautas de comunicación.

Transición de roles. Cuando cambian los roles es necesario modificar estilos de vida, por ejemplo, de esposa a viuda, de esposo a divorciado, de empleado a persona que busca trabajo. En alguna medida toda persona es su propio rol. Para nadie es fácil efectuar un cambio de rol, pues ello siempre implica modificaciones en el equilibrio psicológico.

Las metas terapéuticas en este caso son facilitar que el paciente establezca nuevos roles como una oportunidad de crecimiento y restaurar el sentimiento de autoestima, esto mediante ayudarle a manejar las demandas y retos de la transición de rol.

Déficit interpersonales. Algunas personas nunca desarrollan las habilidades necesarias para mantener relaciones interpersonales satisfactorias; con frecuencia estas fallas son el resultado de largas relaciones conflictivas interpersonales o aislamiento social crónico. Cuando un paciente no tiene relaciones cercanas o íntimas, puede estar desarrollando síntomas depresivos.

Los objetivos del tratamiento en este caso son reducir el aislamiento social a través de la revisión terapéutica de pasadas relaciones, análisis de la relación con el terapeuta y mediante estimular la creación de nuevas relaciones.

En la tercera fase del tratamiento se discute explícitamente el proceso de finalización como un momento de potencial duelo, se revisan los progresos obtenidos y se estimula el mantener los logros terapéuticos.

Klerman y colaboradores han descrito con cuidado las técnicas que pueden ser más útiles para los pacientes.

Técnicas exploratorias

Obtener información de los síntomas y problemas presentes es parte del inicio del trabajo. La información se obtiene con una exploración no directiva, mediante apoyar y dar continuidad de los tópicos que surgen. Las preguntas del terapeuta deben ir de lo general a lo particular y, desde luego, es necesario utilizar cuestionarios estandarizados.

Cómo estimular el afecto

Como en otras psicoterapias, de manera deliberada se estimula la expresión del afecto, el terapeuta ayuda al paciente a reconocer la existencia de sentimientos dolorosos pero apropiados, así como identificar experiencias emocionales vinculadas a relaciones interpersonales difíciles y estimula el desarrollo de nuevas emociones que pueden facilitar el cambio y el crecimiento de las relaciones interpersonales.

Clarificación

La clarificación del terapeuta sirve para reformular y retro-alimentar material previamente presentado por el paciente. Entre las técnicas que se han propuesto para ello están: pedir al paciente repetir en otras palabras lo que ha dicho, replantear las afirmaciones del paciente, llamar la atención sobre las implicaciones lógicas de sus afirmaciones, identificar contrastes o contradicciones en las comunicaciones del paciente, así como señalar las creencias extremas del paciente cuando puntos de vista más moderados parecen más adecuados.

Análisis de la comunicación

El terapeuta identifica fallas en la comunicación con el propósito de ayudar al paciente a comunicarse de manera más efectiva, lo que facilita el desarrollar habilidades sociales y entender cómo las fallas en la comunicación pueden ser responsables de disputas y otras dificultades interpersonales. Es necesario colaborar en evitar la ambigüedad.

Cómo facilitar el cambio de conducta

Existen varias técnicas útiles en este sentido, como educar, advertir, modelar, acotar el ambiente y la sugestión. Asimismo, señalar el número de elecciones posibles y el juego de roles.

Quizá la TI se encuentra a medio camino entre la psicoterapia psicodinámica, con su enfoque en sus fenómenos intrapsíquicos y las terapias cognitiva y conductual, con su enfoque en la conducta externa.