Capítulo 29: Aspectos éticos y legales de la salud mental

En el México de hoy es ya obligatorio, en el campo médico, el conocimiento integral que el clínico debe tener de sus pacientes, sobre todo de aquellos que revisten una problemática social grave, como suele suceder con el enfermo mental. Esta situación ha contribuido a que cada día exista mayor interés por parte de médicos y pacientes en temas relacionados con los aspectos éticos y legales del médico, y no sólo de los científicos y técnicos. Muestra de lo anterior son los cursos de Bioética o Ética médica que han aparecido en los currícula de diversas universidades, así como los de temas jurídicos que, por su desarrollo y complejidad, es necesario abordarlos con profundidad y ante expertos. Esos conocimientos y valores que antes se atribuían al sentido común o a la educación que la persona recibe en casa, en la actualidad es menester dedicarle tiempo para su capacitación, análisis, comprensión y aplicación.

Aquellos conocimientos básicos en la materia, que en antaño eran suficientes para la toma de decisiones ante problemas éticos y jurídicos, hoy no lo son. Es necesario para contener y evitar que los nuevos conocimientos –aquellos que provienen del desarrollo científico y tecnológico que matiza la actualidad– afecten de forma negativa a la humanidad, que la propia ciencia creara esta nueva área de conocimiento denominada Bioética, además de que perfeccionara las normas legales que regulan el ejercicio médico, toda vez que tales conocimientos –los provenientes del desarrollo científico y tecnológico– han superado sus fronteras naturales (la moral y el derecho), lo que pone en riesgo dos valores fundamentales: la dignidad y la libertad del ser humano.

El presente capítulo se centra sobre este tópico y, sin pretender ser exhaustivo, aborda el tema de las mil aristas, entre las normas éticas y legales y la Psiquiatría, situaciones que a diario se ven cuestionadas. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se selecciona el tratamiento para un paciente, si se le ofrece la posibilidad de internamiento, al abordar el tema de su sexualidad, al mantener la información bajo el secreto médico, cuando se requiere de consentimiento para actos diagnósticos y terapéuticos, en el momento en que se le precisa un diagnóstico clínico y, así, un largo etcétera que se ve complicado por la intervención obligatoria de las normas jurídicas que exigen su cumplimiento, bajo la amenaza permanente de la demanda por malapráctica, y del ejercicio de una medicina defensiva, debido al desconocimiento de la llamada lex artis, entre otros tópicos.

En principio, es importante precisar que la Ética es la disciplina que estudia la conveniencia o inconveniencia de la conducta y que la Ética médica, en particular, se interesa en el comportamiento del equipo médico; en este caso, del especialista en Psiquiatría en relación con su paciente. A menudo, el paciente psiquiátrico, dada la naturaleza de esa relación, requiere al psiquiatra incluso para que tome decisiones voluntarias, involuntarias o en contra de la voluntad de este último, en la inteligencia de que el psiquiatra lo hará invariablemente por el bien del enfermo buscando siempre favorecer el desarrollo de su paciente. Algunas de esas decisiones incluyen o deben incluir los aspectos jurídicos de tal relación, pues con frecuencia lo ético no es equivalente a lo legal.

En la evolución de la medicina, el médico era un chamán, un curandero o un sacerdote que, según la cultura y la época, era el trato que recibía de parte de sus pacientes, relación que le otorgaba desde la admiración de la sociedad hasta la descalificación y la imposición de penas si fracasaba en su tratamiento. Así surgieron las primeras normas éticas y legales, por ejemplo, las contenidas en papiros egipcios del siglo XVI a.C. En esos documentos ya existían lineamientos de la práctica médica y metodología para el establecimiento del diagnóstico y del tratamiento. Si el médico seguía estos lineamientos y fracasaba no se le consideraba culpable, aunque el paciente muriera, pero si intentaba nuevos tratamientos (experimentaba) y el paciente moría, el médico era castigado y podía incluso perder la vida.

En línea con lo anterior no puede dejarse de lado el pensamiento hipocrático, que constituyó un canon tanto para la cultura clásica como para la Edad Media, largas épocas que dan testimonio de la influencia casi universal que tuvo dicho pensamiento. También cabe mencionar escenarios más actuales como el proceso de Nuremberg, que mostró al mundo lo que puede suceder cuando el poder absoluto se ejerce sin vinculación a la moral y al derecho y que, consecuentemente, originó la Bioética y gestó la formulación de los Derechos Humanos y la elaboración de los Códigos de Deontología Médica por la Asociación Médica Mundial y la Federación de Colegios Médicos.

El Código de Nuremberg (1946) fue publicado en Ginebra en 1948; ahí se estipulan los lineamientos que ha de seguir la investigación en humanos, incluyendo las condiciones del consentimiento informado. A tal documento siguieron otros como la Declaración de Helsinki, en 1964, que es un escrito oficial de la Asociación Médica Mundial, revisada y aceptada en otros países y años. También, en la Declaración de Ginebra (1948), aparece una versión moderna del Juramento Hipocrático (Juramento de Ginebra) y que fue enmendada en Sidney, Australia en 1968.

Basten estos ejemplos para demostrar la necesidad del ser humano de poner límites a la posibilidad de autolesión y de llevar de regreso al Humanismo a la práctica médica, a resolver de manera respetuosa los dilemas generados con el desarrollo científico, relacionados con la vida y la muerte, la maternidad y la familia, la herencia genética y la eugenesia, la libertad y las emociones, y lo que es el concepto de persona y del humano mismo.

Es en esta situación de cambio de la práctica de la medicina moderna que se busca profundizar en el bienestar integral del paciente y surge entonces una interdisciplina: la Bioética, que se define, en su origen, como la reflexión sistemática sobre la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud. Según el primer capítulo del libro de Van Rensselaer Potter (1971) Bioética: Ciencia de la sobrevivencia en que expresa la exigencia de discernir entre las posibilidades técnicas y la licitud ética, al adquirir la sabiduría para utilizar el conocimiento.

La palabra “bioética” es un neologismo acuñado por el oncólogo Van Rensselaer Potter en su libro Bioética: un puente hacia el futuro, en el que describió la “disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos”. Más tarde, la Enciclopedia de Bioética, coordinada por Warren Reich, define a la Bioética como “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales”. En la actualidad, la Bioética abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sustentable, es decir, es la nueva ética médica, la ética de los nuevos avances en biomedicina.

Las palabras “ética” (del griego ethiké, femenino de éthikós: “relativo a la manera de ser”; ethós: “carácter”, “manera de ser”) y “moral” (del latín moralis, relativo a moris: “costumbre”, “manera de vivir”) son equivalentes desde el punto de vista técnico; sin embargo, no tienen el mismo significado. “Moral” es el conjunto de comportamientos y normas que son considerados como válidos, relacionados con lo bueno y lo malo de dichos actos; en tanto que “ética” es una disciplina que implica la reflexión sistematizada sobre las razones por las que se consideran válidos tales comportamientos o normas, y la comparación con otras morales que tienen otras personas. Deontología (del griego déon, “deber” y lógos, “estudio”) sistematiza las prohibiciones y las ordenanzas formulando los códigos que pretenden normar el comportamiento. La axiología (del griego axios “valioso” y logos “tratado”), o “filosofía de los valores”, es la otra rama de la filosofía antropológica que estudia la naturaleza de los valores y juicios valorativos. De tal forma, la Ética ofrece el estudio sistemático del fundamento de las normas establecidas en tales códigos. De manera que la creación de un reglamento o de un código de una institución, por ejemplo, es ejercicio de la deontología, que se fundamenta en los principios y metodología que son resultado del estudio de la Ética.

Como ya se comentó, el objeto material de la Ética es la conducta del individuo, es decir, el acto humano; que considerado como resultado de la opción, es siempre susceptible de valoración ética. El objeto de estudio formal de la Ética es la calidad de la conducta humana en términos de bondad o maldad; entendiendo que una conducta es buena si perfecciona, desarrolla o promueve a la persona, pero es mala si interfiere con dicho perfeccionamiento u obra en contra del mismo. En lo que se refiere a la Bioética, el acto que ésta estudia y valora es el acto biomédico y específicamente la relación médico-paciente. La conducta del médico es éticamente aceptable si ésta lo dignifica y perfecciona como médico. Lo perfeccionará y dignificará como tal, si dicha conducta está dirigida a beneficiar, aliviar, perfeccionar o desarrollar a su paciente.

Dando continuidad al tema de los valores, con seguridad el más importante es el valor de la persona, de su vida, de la vida humana. La persona es tal porque tiene un valor absoluto por su propia naturaleza sustancial y que constituye su dignidad intrínseca, que como finalidad específica da sentido a su existencia y hace al ser humano único, irrepetible e insustituible. Por eso la persona ha de asumir estas características ejerciendo una conducta que promueva su dignidad logrando su perfeccionamiento. Entonces, tal conducta será reconocida como buena y la consecuencia será reconocida como un bien.

La relación terapeuta-paciente recae en las descripciones anteriores en cuanto que a través de ella el paciente logra acciones que lo sanan, lo alivian, lo perfeccionan, lo promueven. La relación entre el paciente y el médico actúa como un fundamental instrumento terapéutico por excelencia que promueve la libertad de la persona del paciente y, así, su dignidad, al ser el paciente mismo el ejecutor principal del acto biomédico cuando en forma responsable, es decir, informada, decide aceptar el tratamiento que el médico le propone.

El médico, en la misma relación, asume una práctica profesional con responsabilidad; en un sistema que tiene por objeto la interacción en el que ambos se han de encontrar comprometidos en una causa que promueve un fin. Tanto uno como el otro buscan el bien, en situación recíproca. En la relación terapéutica del psiquiatra con su paciente se tiene como fin restaurar la salud mental o promover el desarrollo emocional del paciente; lograr para él que su funcionamiento total se acerque lo más posible a un estado óptimo, que logre una integridad con su realidad biológica, sus necesidades emocionales, su entorno social y familiar, con su trascendencia y su espiritualidad. De no ser esto lo posible, la relación terapéutica ha de lograr el alivio del malestar que aqueja al paciente y el consuelo de éste.

De lo anterior se desprende que la relación médico-paciente conlleva responsabilidades tanto para uno como para el otro, en una relación de sinergia. Así, el terapeuta pone en juego todos los conocimientos y destrezas adquiridos en su formación para informar ampliamente al paciente o al familiar responsable de la naturaleza de su enfermedad y del tratamiento que propone. Esto permitirá al paciente optar en forma responsable, respaldado por el conocimiento de su enfermedad y de las consecuencias e implicaciones del tratamiento que se le propone. Sólo así las acciones terapéuticas podrán tener un sentido humanista en que ante todo se respeta la libertad responsable del paciente y se reconoce la dignidad que tanto uno como el otro tienen como personas. El tratamiento, una vez aceptado por el paciente en dichas condiciones, tiene como principal objetivo su integración como persona total.

Lo ya mencionado no es tarea fácil, ya que la toma de decisiones requiere de una metodología específica para valorar un acto humano como aceptable desde el punto de vista ético, es menester observarlo desde diversos puntos de vista y no simplemente obedecer a un juicio moral inmediato, que bien podría ser acertado, pero que no considere otras opciones que permitan un estudio sistemático del acto y obtener un juicio fundamentado.

La Ética, como todas las disciplinas humanísticas, enfrenta diversos problemas y frente a los mismos adopta una posición que no es universal, aunque debería serlo y que ha de ser sostenida continuamente. Por ejemplo, frente al problema de la eutanasia, distintas escuelas de pensamiento filosófico inspiran diversas posturas que han de ser defendidas, sostenidas, estudiadas y discutidas mediante la metodología propia de las ciencias humanísticas –por ejemplo, la argumentación, que es un instrumento de la lógica y que asiste en la adopción de una postura que se asume y que sea válida para todos–. Es claro que no es posible alcanzar una universalidad en las disciplinas humanísticas, pero sí es posible afirmar que si existen dos posturas contrarias es imposible que ambas sean correctas, quizá las dos estén equivocadas o tal vez una sea correcta y la otra no.

La diversidad de corrientes filosóficas recae en uno o más de estos criterios. Así, las corrientes personalistas parten de un criterio aretológico, que considera bueno el acto que perfecciona y dignifica al que lo ejerce; en tanto que las corrientes liberales y las pragmáticas son exponentes de un criterio utilitarista. Las orientaciones derivadas del imperativo categórico y el principialismo de Beauchamp y Childress, parten de un criterio básicamente deontológico.

En el naturalismo sociobiologista se propone una ética basada en el evolucionismo como corriente filosófica más que como teoría científica, ello de forma paralela e incluso previo a las contribuciones científicas de Darwin a la biología y al entendimiento del proceso evolutivo de las especies. Niega así cualquier cualidad específicamente humana de la experiencia de la verdad, del bien o de la belleza, que en el fondo no tienen otro valor que el de servir a la supervivencia de la especie humana que, si bien es la mejor especie, lo es en función de ser la más evolucionada: el criterio obedece a una única realidad absoluta que es la evolución, cuyo principio es la selección en el que “mejor” significa “más evolucionado”. Por lo mismo, la especie, entonces, tiene prioridad respecto al individuo.

Por otra parte, el liberalismo ha tenido importantes repercusiones no sólo en la práctica de las profesiones relacionadas con la salud, sino también en la sociología, la pedagogía y las ciencias políticas. Para la orientación liberal lo más importante es lo que el mismo liberalismo entiende por dignidad de la persona y que supone como elemento central de esta orientación un pleno derecho de propiedad sobre sí misma. Así, el individuo es pleno propietario de su cuerpo, de su vida y de su alma –si hay algo que el liberalismo considerara como tal– y tiene el derecho de veto de cualquier uso que se pretenda hacer de su persona. El individuo tiene derecho a alquilar sus propios talentos, vender sus órganos, arruinar su salud, suicidarse, etcétera.

En el campo de la Bioética, esta posición individualista ha sido sostenida sobre todo en las prácticas en torno a la sexualidad y a la procreática, así como al aborto y a la eutanasia. Para el liberalismo, el individuo tiene el “sagrado derecho de hacer lo que quiera con su cuerpo” –ya que éste le pertenece–, en tanto su conducta no lesione la autonomía de alguien más.

Las corrientes utilitaristas, como orientación filosófica, han tenido una gran influencia no sólo sobre la economía como disciplina, sino en la orientación de la Ética y de la Bioética, sobre todo en Estados Unidos e Inglaterra. En la actualidad tiene muchos adeptos, empezando por los que promueven, como seguidores, la “sociedad de bienestar”. Se trata de una doctrina moderna, humanista y altruista originada en el siglo XVIII en Inglaterra. Para el utilitarismo, la bondad de los actos no puede ser determinada por autoridad alguna; lo que cuenta son los estados de placer o de sufrimiento vividos por los humanos.

En principio, el utilitarismo dicta alejarse de intereses e inclinaciones, de prejuicios morales, de concepciones metafísicas y de creencias religiosas; lo único importante para esta orientación es “lograr la máxima felicidad para el mayor número de personas”.

El centro del personalismo es la persona y dicha orientación la considera como el eje de toda fundamentación moral. Desde la perspectiva del personalismo la naturaleza racional del ser humano es en sí su dignidad intrínseca, lo que implica la consideración de que tiene un fin en sí mismo y que es irrepetible como individuo. Esta totalidad de funciones se refiere a la racionalidad dada en una sustancia sellada en sus límites (individualidad). La racionalidad implica la libertad responsable que permite a las personas optar respondiendo por las consecuencias de su opción, lo que pone en juego las capacidades específicamente humanas de inteligencia y voluntad. El funcionamiento total resultante deviene de lo que es entendido por dignidad humana. El personalismo reconoce la dignidad de la persona por su esencia y no sólo por su capacidad de ejercer su autonomía, como es el concepto del liberalismo, y acepta la indivisibilidad de una unidad física, psíquica y espiritual o trascendente desde el momento de la concepción hasta la muerte. Como fundamentación ética exige el respeto a la vida humana como un valor primario y al ejercicio de una libertad responsable y de solidaridad.

La filosofía que anima la orientación ética personalista se sintetiza en cinco principios:

1. El valor de la corporeidad.

2. El valor fundamental de la vida física.

3. El principio de libertad y responsabilidad.

4. El principio terapéutico.

5. El principio de socialidad/subsidiaridad.

Concepción del paciente como persona

La persona humana es individuo en cuanto a que es único e irrepetible con un fin intrínseco que tiende a alcanzar por su propia naturaleza. Es una totalidad de funciones que se extienden en el tiempo y el espacio (en toda su historia y en su presente) cuya proporción es mayor e incomparable con la suma de sus partes que en forma multidimensional implica lo que de él es biológico, lo que de él resulta de su interacción en el ambiente y lo que de él representa su realidad emocional y espiritual.

Esa totalidad de funciones se refiere a la racionalidad dada en una sustancia individualizada. La racionalidad implica la libertad responsable que permite a la persona optar respondiendo por las consecuencias de su opción, mediante poner en juego las capacidades específicamente humanas de inteligencia y voluntad.

Con estas características, en el inicio de una situación terapéutica, el paciente se reconoce a sí mismo como incompetente en el estado de limitación en que se encuentra (enfermedad, ignorancia) y actúa recurriendo a otro, al médico, quien posee conocimientos y tiene acceso a recursos que pueden disminuir la limitación que implica la condición patológica que impide el equilibrio e integración de las instancias biológicas, sociales, psicológicas y espirituales en una totalidad funcional.

En esta búsqueda, el médico es identificado como superior por sus conocimientos, experiencias y destrezas; y el paciente adopta una postura receptiva y vulnerable; lábil ante el arbitrio del terapeuta quien lo va a orientar hacia el acto de aceptación de una medida terapéutica. Esta posición receptiva y de desventaja implica una entrega necesaria para la relación terapéutica y que el paciente sólo puede adoptar si la confianza prevalece.

Confianza en que el terapeuta es fiel a su propia finalidad como terapeuta (a su misión), que siendo ésta el bien del paciente, el ejercicio que lo conduce a ella lo dignifica y perfecciona en el proceso de actualización de sus propias potencias. La beneficencia y la benevolencia han de tipificar la práctica terapéutica y están presentes en la forma natural de ser del médico. El principio de beneficencia es de mayor importancia en bioética y ha sido prominente en los códigos deontológicos desde la antigüedad y, como valor, ocupa la más alta jerarquía en la orientación personalista.

La prestación de servicios de atención médica reviste características muy específicas cuando se trata de la atención psiquiátrica. La consideración humana y los principios éticos que se han de observar en cualquier campo de la medicina –y que en general manifiesta todo médico sensible y bien intencionado–, alcanzan niveles extraordinarios cuando el sufrimiento (como sucede a menudo con los pacientes psiquiátricos) es alarmante.

El paciente, o se torna excesivamente dependiente del médico, o se resiste a todo tratamiento. Es frecuente que en ciertos pacientes la admisión a un servicio de internamiento psiquiátrico y el tratamiento sean practicados en contra de su voluntad por indicación médica en situaciones de urgencia y con la intervención judicial en otras actuaciones.

Así, en función de tales circunstancias y otras más implicadas que se revisan más adelante, el manejo del paciente psiquiátrico implica consideraciones éticas y jurídicas muy específicas en relación a problemas que se suscitan y que recaen en el campo del derecho sanitario.

Principios éticos fundamentales en la práctica médica psiquiátrica

Los principios éticos fundamentales en la práctica de la medicina son el de beneficencia-no maleficencia, el de autonomía y el de justicia. Tales principios deben ser ponderados y el de beneficencia, especialmente en Psiquiatría, ocupa la cúspide de tal jerarquización. Esa es la orientación que la práctica de la medicina ha tomado en el transcurso de 2 500 años a partir del corpus hipocrattum. De la misma manera la vida, como valor primordial, está colocada en la cúspide de la escala axiológica.

El psiquiatra, en la utilización de cualquier modalidad de tratamiento disponible y obedeciendo al principio de beneficencia, debe actuar de manera acorde con su finalidad como profesionista, es decir, sus acciones han de estar dirigidas a satisfacer lo que más conviene al paciente. El entendimiento de lo que es el “bien” del paciente es ontológico, es decir, obra en conveniencia del bien del paciente todo acto que de alguna forma lo perfecciona como ser humano (lo sana, lo alivia, mejora su estado físico o psicológico, etc.). Así, el psiquiatra tiene que actuar en función de lo que es el bien ontológico del paciente, aunque quizá no sea, necesariamente, lo que el paciente piensa que es su bien o que obra en pro de su bienestar. Cuando la actuación del psiquiatra obedece este principio obra, además, en función de su propio perfeccionamiento como médico. El principio de beneficencia implica en sí el principio de no maleficencia, el famoso “primum non nocere” (“Primero que nada, no dañar”), cuya supremacía también está señalada en el corpus hipocrattum.

La transgresión al principio de beneficencia ocurre de tres maneras: a) cuando los conocimientos del psiquiatra no son adecuados (impericia simple o temeraria), b) cuando el médico no cumple e incurre en negligencia y c) cuando la actuación del médico, al tratar al paciente, tome una dirección más bien determinada por un interés personal. Esto último constituye, en mayor o menor grado, la utilización del paciente; es decir, un abuso que atenta en contra de su libertad y, por ende, contra su dignidad de persona.

Es necesario recordar aquí que el paciente inicia su tratamiento con la expectativa de que el médico está obligado a hacer lo que se ajuste al servicio del mejor interés de su paciente y no de su propia conveniencia. A fin de que el tratamiento a que acude alcance su objetivo, el paciente debe ponerse en manos de su médico, confiar plenamente en él, adoptar una posición de receptividad y entrega que lo hace vulnerable, susceptible a abuso. Por otra parte, hay fenómenos psicológicos que obran en el aparato mental del paciente que determinan si adopta actitudes de dependencia, infantilismo y receptividad.

Así, la ética psiquiátrica ha conseguido una posición firme en los asuntos psiquiátricos globalmente considerados, su futuro está garantizado, lo que permite prever una fuente atractiva de estímulos para la participación activa de los psiquiatras en tan importante campo de la profesión. Ahora, además de los clásicos temas de Ética –como la investigación en seres humanos y la Ética en Psicoterapia–, se discute y analiza sobre los valores éticos del equipo médico, el consentimiento informado, el secreto profesional, la objeción de conciencia, la Ética de las instituciones, los comités intrahospitalarios de Bioética, el diagnóstico psiquiátrico como problema ético, el tratamiento forzoso y el rechazo al tratamiento, la práctica psiquiátrica en otros medios no hospitalarios, entre muchos otros tópicos relacionados; sin hacerlo de manera exhaustiva, algunos de estos temas se analizan en este capítulo.

Desde cualquier perspectiva, Ética y Psiquiatría han sido dos disciplinas cercanas a lo largo de su historia, ambas con un desarrollo imbricado, a menudo criticado en cuanto al seguimiento de los cánones de la primera; coincidiendo con Gracia, quizá la conflictividad de sus relaciones está en la “y”, pues se les puede concebir como disciplinas autónomas que entran en relación, respetándose y sin anularse. Lo que se ve en examen permanente son los problemas que plantea la práctica profesional de la Psiquiatría, intentando subordinarlos al consejo ético, lo que termina por reducir la Psiquiatría a la Ética.

En línea con lo anterior, los antecedentes filosóficos de la medicina conducen a los razonamientos socráticos y platónicos, en donde el mal y el error caen invariablemente en el campo de lo patológico, de la ignorancia o de la locura, donde la maldad es una enfermedad del alma, una enfermedad mental. Así, el Ethos es un hábito positivo u ordenado de la vida, en tanto que el Pathos es el desordenado o negativo. Tales ideas han persistido hasta este tiempo evolucionando, por ejemplo, como la “locura moral” del siglo XVIII, un tipo de locura consistente en la enfermedad de los afectos y los hábitos de la vida, por lo que la enfermedad mental conlleva una perversión moral (que hoy recibe el nombre de psicopatía). En contrapartida, sólo el hombre sano, el que no está enfermo de la mente, puede ser bueno y feliz.

Ese halo de “inmoralidad” que recubría a la enfermedad mental ha ido desapareciendo merced a la introducción respetuosa de la Ética en la Psiquiatría, ahora las relaciones se establecen de un modo nuevo, lo que ha permitido que la asistencia del enfermo mental mejore. Evaluar la capacidad del paciente para consentir, respetar su autonomía, modificar los procedimientos de internamiento y contención son, entre otros, esos cambios.

Al mejorar el concepto de enfermedad y enfermo mental y, consecuentemente, el ejercicio psiquiátrico, el panorama de la Psiquiatría se perfecciona.

Con seguridad la Psiquiatría es la rama de la medicina que más tiene que ver con la Ética, si se percibe a esta última como la forma en que debe orientarse la conducta profesional del clínico para alcanzar el propósito deseado de promover la salud mental o de restaurarla cuando se ha perdido –y no la forma del comportamiento técnico-científico propio del médico, derivado del conocimiento–, sino la de la conducta sujeta a valores y virtudes que rigen para toda persona. Así, el concepto de Ethos se amplía de costumbre a carácter, forma de ser, peculiaridad del individuo, que deposita en el psiquiatra esa doble confianza (por su reciprocidad) para atender a la persona que enferma de la mente y que hace particular la relación médico-paciente.

En cualquier contexto médico la relación médico-paciente es desigual, asimétrica por definición, lo que es más notorio en el ejercicio psiquiátrico, ya que el clínico tiene la posibilidad de tomar decisiones por el otro, por el enfermo; a veces en contra de su voluntad y prescribir internamiento y tratamiento. A fin de que esas decisiones se realicen dentro de los límites éticamente válidos, la propia sociedad ha establecido normas legales que hacen obligatoria su participación en la práctica psiquiátrica, de tal forma ha evolucionado dicha relación, que pretende ser una relación de igualdad, en la que incluso se establece un contrato entre el prestador y el usuario del servicio.

Así, toda intervención psiquiátrica adquiere una dimensión social y, por tanto, debe ocurrir en el marco normativo que regula las relaciones sociales.

Los ordenamientos legales que emanan de la Constitución Política Mexicana, así como la Ley General de Salud, códigos penales y civiles, normas oficiales mexicanas, dependencias en favor del cuidado de los derechos humanos, los códigos de ética, entre otros, positivan y reconocen la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, la libertad individual y la protección a la salud como derechos, la no discriminación, la atención a los que tienen capacidades diferentes, etc. De tal forma que en la actualidad los fundamentos éticos adquieren obligatoriedad al ser reforzados por los fundamentos jurídicos que tienen el poder de la sanción.

En los últimos años ha ocurrido un despertar histórico y social de tres aconteceres que marcan de forma clara la situación que priva en el mundo, sobre todo en el ámbito de la medicina:

1. La revolución biológica, con los avances en la genética y la posibilidad de actuar sobre el ser humano en los primeros momentos de la vida.

2. La revolución ecológica, ante la grave problemática desencadenada por el crecimiento poblacional y la explotación inadecuada de los recursos naturales.

3. La revolución médico-sanitaria, ante el desarrollo de la conciencia individual y social de los enfermos mentales por parte de las organizaciones que vigilan el respeto a los derechos humanos, ante la creciente especialización de la Medicina y la creación de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas y ante los distintos sistemas político-económicos de atención a la salud.

Así que los problemas en el ejercicio médico incluyen tanto los intereses de las personas como los sociales, que no deben separarse para su atención con las consiguientes dificultades clínicas, económicas y políticas, que ciertamente son motivo de reflexión y preocupación de la bioética.

Con fines de precisión ante el quehacer ético del psiquiatra y por la naturaleza misma de su profesión, el clínico debe ser capaz de ver más allá de las dudas que debe enfrentar en su actividad profesional. Con frecuencia la amplia gama de enfermedades mentales parece inabordable, pero es importante que el médico acepte que aún hay puntos oscuros que se llenan de especulaciones e hipótesis; aunque eso es inherente a la vida humana. Aquí de nuevo aparece la filosofía para aportar luz ante la incertidumbre y la vacilación.

Por todo lo ya descrito cabe hacer algunas consideraciones sobre temas relevantes en el contexto de la Bioética en Psiquiatría.

El reconocimiento de que un sujeto tiene capacidad de decisión y derecho a tomar decisiones sobre su persona, dio origen a la teoría del consentimiento informado. Su importancia radica en que incluye por completo los principios bioéticos que dan sustento a la práctica psiquiátrica. En la actualidad se encuentra regulada por preceptos legales que conllevan la obligatoriedad de su aplicación en el ejercicio médico. Es la piedra angular de la relación médico-paciente. Sustentándose en los principios del respeto a la autonomía personal, de justicia y de beneficencia-no maleficencia.

El consentimiento bajo información es la aceptación voluntaria, autónoma y libre que proporciona un paciente, en pleno uso de sus facultades, para someterse al tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitador propuesto. De forma que el equipo médico tiene la obligación ética y legal de informar sobre los procedimientos que planea desarrollar y obtener del paciente la autorización para ese acto específico. Dicho concepto –que es el clásico– se ha enriquecido no sólo con la aceptación al tratamiento, sino también con la posibilidad del rechazo al tratamiento por el paciente capaz. Ambas posibilidades, la aceptación o el rechazo, deben ser aceptadas por el equipo médico.

Hasta aquí la situación no ofrece mayor problema, ya que se ha hecho referencia al “paciente capaz” pero, ¿qué sucede con el enfermo que no es capaz de tomar sus propias decisiones, que no puede hacer uso de su autonomía, como suele ocurrir con el enfermo mental? En ese sentido debe precisarse que el punto crucial del consentimiento informado en Psiquiatría es la capacidad para consentir, ya que depende del tipo e intensidad de la enfermedad que el paciente pueda o no disponer de tal capacidad.

El consentimiento informado consta de tres elementos:

1. Información. Debe recoger los riesgos y beneficios del tratamiento y las alternativas existentes.

2. Voluntariedad. La voluntad, parte esencial en la teoría del consentimiento informado que de manera sutil o evidente puede ser violentada.

3. Capacidad (competencia). Se ha definido como la posibilidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos para, a continuación, tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores.

Como ya se comentó, el elemento del consentimiento informado que ha generado mayor controversia ha sido la capacidad, pues reconocer o no la existencia de ella en una persona puede afectar la posibilidad de que dicho individuo ejerza sus derechos y obligaciones por sí mismo. De modo que puede ser sometido a tratamiento en contra de la voluntad y sin respetar la autonomía del paciente.

La capacidad de una persona tiene gran variabilidad, quizá puede ser capaz para efectuar una función y no otra. También se ha precisado como la habilidad mental para comprender la naturaleza y consecuencia de los actos de sí mismo. La capacidad legal se define como la capacidad de un individuo para querer, entender y comprender la naturaleza de sus actos. Según Appelbaum y Gutheil se deben evaluar dos tipos de capacidad:

1. Capacidad general, que se define por la habilidad para manejar sus asuntos de manera adecuada.

2. Capacidad específica, definida sólo en relación a una tarea o acto específico, como votar o redactar un testamento.

Todo ello cobra singular importancia ante el paciente psiquiátrico, toda vez que con frecuencia es difícil definir si la enfermedad mental le permite tomar decisiones que para el médico sean las correctas, ya que se presupone que ciertos enfermos mentales graves no tienen la capacidad para ejercer su autonomía y, por tanto, su autodeterminación; sin embargo, la percepción médica general es que como ser humano puede aceptar o rehuir un tratamiento o procedimiento que se le proponga.

Desde la perspectiva bioética el único acto, sin discusión, en que se permite al médico tomar la decisión en nombre del paciente, es en el caso de una urgencia psiquiátrica. Esto último a esa situación de alto riesgo en que por las propias características patológicas del individuo puede dañarse a sí mismo o causar daño a terceros, familiares o equipo médico, y entonces el internamiento involuntario o la medicación forzada están autorizados desde el punto de vista ético y legal. Hay otras posibilidades en que el clínico se ve ante la disyuntiva de ejercer el principio de beneficencia-no maleficencia (con todo el “paternalismo” que conlleva) y en nombre del principio de justicia, limita el principio de autonomía del paciente y entonces toma la decisión de actuar en su favor cuando dichos actos ocurren y, ante la incertidumbre, la Bioética aconseja pedir la opinión de cuando menos otro psiquiatra; por ejemplo, al valorar la negativa de internamiento voluntario de un paciente con ideación suicida, el tratamiento forzoso, aplicar terapia electroconvulsiva, la indicación de psicocirugía, etcétera.

En cada acto médico el psiquiatra debe informar para que el paciente lo acepte o rechace; considere, a manera de ejemplo, la posibilidad de realizar un internamiento involuntario: obtener el consentimiento informado antes de llevar a cabo cualquier procedimiento médico es un principio bioético y legal, el internamiento en una institución psiquiátrica como acto médico no queda excluido, sin embargo, existe la controversia sobre si los pacientes psiquiátricos pueden o no dar su consentimiento para ser ingresados a un hospital dado que su capacidad para decidir está en entredicho.

Cualquier tipo de internamiento tiene como propósito principal el tratamiento del paciente, esto genera problemas éticos y legales, sobre todo cuando se trata de internamiento involuntario pues quedan seriamente cuestionados los principios de beneficencia y autonomía. La justificación ética del internamiento involuntario se asienta en la posibilidad de ofrecer al paciente la precisión diagnóstica y el tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y rehabilitador idóneos bajo las condiciones adecuadas con el propósito de restaurar su salud y evitar riesgos para el paciente y para quienes conviven con él; si estas condiciones se reúnen, sin duda habrá sido una decisión correcta el ingresarlo. La discusión se centra entonces, en si tiene o no capacidad para aceptar o rechazar la propuesta de internamiento.

En ese sentido –y siguiendo a Appelbaum quien propuso ciertos criterios de capacidad con la finalidad de facilitar al psiquiatra la toma de decisiones para que al valorarlos en el paciente le ayuden a esclarecer su competencia y, por tanto, su nivel de autonomía– tales criterios son:

1. Capacidad para comunicar una elección.

2. Comprensión de la información relevante para la decisión a tomar.

3. Apreciación de la situación y consecuencias.

4. Manipulación racional de la información.

Acorde con la idea anterior, la autonomía es el principio que representa la capacidad para ejecutar actos con conocimiento de causa y sin coacción. Así, el enfermo, en virtud de su autonomía, podrá otorgar su consentimiento informado, mediante el cual permite que el médico realice determinados procedimientos diagnósticos, terapéuticos o experimentales y, a su vez, el médico debe respetar la autonomía del paciente que así sea considerado. En el reconocimiento o no de la autonomía de un paciente, el papel del psiquiatra resulta fundamental.

En todo consentimiento informado, Beauchamp y Childress distinguen un elemento indispensable: la competencia. La capacidad de tomar decisiones es una precondición de que el individuo esté en condiciones de conceder una autorización autónoma, misma que depende de la capacidad individual de decisión del paciente, de su inteligencia, de su relación con la realidad, de su voluntad para mantenerse firme ante la decisión.

Según el estado mental y la edad del enfermo se consideran clásicamente tres niveles de competencia, cada uno de los cuales capacita para un nivel de decisión distinto:

1. Nivel de competencia mínima (niños, personas con retraso mental, demencia, esquizofrenia en brote agudo, etc.). Sólo tienen la capacidad para aceptar tratamientos eficaces y rechazar tratamientos ineficaces.

2. Nivel de competencia máxima (personas adultas, inteligentes, mayores de 18 años, sanas). Poseen competencia para rechazar tratamientos ineficaces y aceptar los que sean efectivos. En situaciones de urgencia extrema o graves epidemias tal competencia podría obviarse.

3. Nivel de competencia media (niños entre 5 y 18 años, personas con retraso mental leve, con trastornos de personalidad, ansiedad, depresión). Tendrían la misma competencia que los primeros pero, además, podrían decidir sobre tratamientos de mediana eficacia.

Los elementos de la información conllevan el ofrecimiento de la misma por parte del médico y la comprensión de ésta por parte del enfermo. Así que para poder ejercer su autonomía el paciente precisa de información clara, veraz y oportuna; todo aquello que se relacione con su enfermedad, diagnóstico y tratamiento, considerando las alternativas y el pronóstico. Se trata de la información mínima suficiente que debe proporcionar; sin embargo, hay corrientes que describen que la cantidad de información depende de las propias necesidades del paciente, de tal forma que se han establecido criterios al respecto:

1. El de la práctica usual; cuánto es lo que suele informarse en esos casos, es una tesis conservadora que con frecuencia deja con dudas al paciente.

2. El de la persona razonable surge de causas judiciales, debe informarse la cantidad suficiente para que el paciente pueda decidirse a favor o en contra del procedimiento. Con frecuencia el paciente solicita mayores datos.

3. El criterio subjetivo, simplemente consiste en proporcionar la información que el paciente solicita.

Los elementos del consentimiento propiamente dicho: la voluntariedad del enfermo (influenciable por coerción o por manipulación) y, por último, la autorización. Este principio tendrá especial repercusión en el terreno de la Psiquiatría, pues a menudo la voluntad del enfermo entrará en conflicto con la del terapeuta. Será el psiquiatra el encargado de establecer el nivel de competencia del enfermo y, por tanto, su capacidad para tomar decisiones autónomas.

En cuanto a la información y la aceptación del procedimiento a realizar, cuando se trate de un paciente incapaz, se puede obtener de sus representantes: la pareja, los padres, el tutor testamentario, legítimo o dativo, familiares en segundo grado o quien determine la autoridad en ausencia de los anteriores.

El dilema de exigir de un modo riguroso que el enfermo tenga capacidad para consentir la hospitalización supondría, en la práctica, privar a muchos pacientes de los beneficios de dicha hospitalización, como sería el caso de pacientes con disminución temporal de su capacidad mental para otorgar un consentimiento inteligente o de aquellos pacientes con incapacidad mental parcial que otorgan un consentimiento dudoso. En general los datos experimentales que se han obtenido en diversos estudios arrojan muchas dudas sobre la capacidad de los pacientes psiquiátricos para consentir una hospitalización voluntaria. Por tanto, el hecho de que en México se realice el internamiento involuntario por decisión médica es un recurso ético, legal, técnico y científico del cual el médico debe hacer uso. Cuando sea necesario, por ejemplo, que el paciente presente psicosis o síntomas incapacitantes que priorizan la hospitalización, en particular ideas suicidas u homicidas.

Un criterio a utilizar para la determinación de la hospitalización involuntaria frente a la voluntaria es la que se basa en la llamada “Thank you theory of civil commitment”, propuesta por Alan Stone (1976), la cual supone un procedimiento de cinco requisitos que, de cumplirse, facilitan el internamiento contra la voluntad:

1. Precisa de un diagnóstico de enfermedad mental severa.

2. Un pronóstico negativo a corto plazo si no se realiza el internamiento.

3. La posibilidad del hospital de brindar un tratamiento efectivo.

4. Presupone que la enfermedad diagnosticada altera la capacidad del sujeto de objetar racionalmente a lo que sucede y al tratamiento ofertado.

5. Se busca la aceptación del tratamiento propuesto por parte de un ciudadano común.

Señala Stone que los criterios establecidos eliminan los argumentos sobre la ambigüedad entre enfermedad mental y excentricismo, entre disentimientos políticos e ideológicos y los problemas religiosos, enfocándose así a la función terapéutica del internamiento.

A todas luces resulta clara la necesidad de conocer los principios bioéticos para ejercer una práctica psiquiátrica adecuada, el internamiento en contra de la voluntad ejemplifica con claridad esa necesidad, así, cada acto médico debe ser analizado desde esa perspectiva y, en consecuencia, el médico debe actuar.

El otro punto crucial en la Bioética de la Psiquiatría –además del consentimiento informado– es el secreto profesional, al respecto del cual se ha escrito abundantemente pero poco en verdad se conoce y respeta.

En primer lugar cabe destacar la naturaleza del secreto profesional médico, considerando las ideas del maestro Isaías López, quien al respecto resalta que el compromiso y deber del médico de mantener en secreto lo que el paciente le ha confiado está en estrecha relación con el respeto a la intimidad. El derecho que tiene el paciente a la intimidad deriva de su dignidad como persona. Lo anterior se fundamenta en el reconocimiento de la naturaleza sustancial del ser humano, es decir, en su estudio ontológico.

La definición clásica de la persona, formulada por Boecio (siglos V-VI), rationalis naturae individua substantia (“sustancia individual de naturaleza racional”), se basa precisamente en dicho reconocimiento de la naturaleza ontológica del individuo humano. En otras palabras, dicha naturaleza es la esencia que subsiste por sí y que permanece en los actos contingentes y mutables.

Cuando el paciente recurre al médico, adopta una posición receptiva y de desventaja, una posición que guarda ciertas semejanzas con la de un niño con un adulto o la de un niño con su maestro. El paciente se pone en manos del médico y con candidez desglosa datos que en mayor o menor grado son relativos a su intimidad. Cualquier utilización, aun vana, de esa información confidencial constituye una transgresión del secreto profesional. El juramento de Hipócrates expresa en forma textual: “todo cuanto en el trato con los demás, tanto en el ejercicio de la profesión como fuera del mismo, viere u oyere, que no deba divulgarse, lo consideraré absolutamente como un secreto”.

El médico en especial, pero de hecho todo individuo cuya ocupación se relaciona con proveer servicios de salud, es responsable de que la información que el paciente ha comunicado, se maneje con discreción y respeto a su dignidad. Observar esto es particularmente importante en la práctica de la medicina institucional –también lo es, por supuesto, en la práctica privada–. Así pues, el principio de confidencialidad es una de las más importantes obligaciones en la ética médica. La Psiquiatría y otras especialidades de la Medicina son reguladas por los mismos principios y normas éticas reconocidos como válidos para la medicina general.

Los médicos y juristas conocen el tema, saben que el secreto médico es circunstancial en la práctica clínica y requiere de la Ética y del Derecho para ser efectivo. Dentro del secreto médico, el acceso a la historia clínica y la protección de los datos sanitarios en la práctica general y en la Psiquiatría en particular, son aspectos interrelacionados y en evolución, sometidos a tensiones de transformaciones sociales y tecnológicas; su futuro declara el modo en que se desarrollan y formalizan los derechos de las personas en el ámbito sanitario, involucrados también por un sistema de libertades, el poder del Estado y los desarrollos tecnológicos. En la práctica médica los clínicos no parecen observar la confidencialidad como un requerimiento absoluto, se ha llegado incluso a decir que la confidencialidad es un concepto decrépito y los esfuerzos por preservarla parecen destinados a fracasar, a menudo provocando más problemas que soluciones.

A fin de entender por completo la esencia del secreto profesional resulta necesario homogeneizar conceptos, ya que con frecuencia lo que entiende una persona difiere de lo que otra comprende. En primer lugar cabe referir que el privilegio es el derecho a mantener el secreto o la confidencialidad ante una citación, sobre todo de índole legal. Las comunicaciones privilegiadas son declaraciones hechas por personas en ciertas relaciones (p. ej., esposa-marido, sacerdote-feligrés, o médico-paciente), que la justicia protege de la revelación forzada desde el punto de vista del testigo. El derecho de privilegio le pertenece sobre todo al paciente, no al médico. El paciente, no el psiquiatra, posee el privilegio de controlar la exposición de información confidencial; debido a que aplica sólo al ámbito judicial, es denominado privilegio de testigo. Solamente los casos penales puros no disponen del privilegio psicoterapeuta-paciente, aun así, debe valorarse por el facultativo la información que se proporcione y la que se solicite.

La confidencialidad médica es el indicio ético que compromete al médico a mantener en secreto toda la información recibida del paciente.

Tal obligación profesional se conoce con el nombre de confidencialidad y es aplicable a ciertas poblaciones concretas, como un grupo o equipo médico que se encuentra dentro del círculo de confidencialidad porque comparte información, sin requerir permiso especial del paciente. Fuera del círculo están la familia del paciente, el abogado, el terapeuta anterior, etc., y compartir la información con estas personas requiere del permiso del paciente, salvo en circunstancias excepcionales. Dicho permiso puede ser escrito, aunque el verbal es suficiente.

La palabra “secreto” proviene de la raíz latina secr-, que aparece en “secretar” (secuestrar: “apartar una cosa de la comunicación con otros”) y secretum (secreto: “aquello que debe estar cuidadosamente reservado u oculto”); esta etimología es sugerente en una profesión como la médica. Pero ha cambiado, con el paso de los siglos, el sentido y la propia razón del secreto. Cuando esto surge del ejercicio de una profesión se habla de “secreto profesional”. Lo oculto, lo secreto, sería lo íntimo (del latín intimus, “dentro”).

En cuanto al secreto en general se reconocen varias clases: secreto natural, secreto prometido, secreto pactado y el secreto médico. El primero es independiente de todo contrato y alude a todo lo que es descubierto por casualidad, por investigación personal o por confidencia.

El secreto prometido nace de un contrato, es la promesa de guardar silencio que hace el profesionista después de haber conocido lo que ha de mantener en secreto. Un mismo secreto puede ser natural y prometido: será natural cuando el objeto del secreto requiera discreción de por sí; si va además acompañado de una promesa, será prometido.

El secreto confiado también es el resultado de una promesa explícita o tácita, pero realizada antes de recibir la confidencia.

El secreto médico nace de la relación médico-paciente y/o con otras personas en función de la prestación de atención médica a una de ellas, ya que una vez establecida la relación médico-paciente ésta se convierte en un contrato, casi siempre tácito –aunque pudiera ser verbal o escrito– que se legitima, entre otros actos, con la receta expedida por el médico y que se asienta en el expediente clínico, con lo que se conforma en un acto médico, ético y jurídico.

“Secreto” conlleva la idea de las cosas que no deben revelarse, el compromiso moral de no manifestar datos obtenidos de manera confidencial.

Si el pacto o contrato explícito procede del ejercicio de la Medicina (u otras profesiones), se habla de secreto profesional y su enfoque médico ético es la esencia de la confianza que el paciente deposita en el propio equipo de salud.

El secreto médico se define como la obligación debida a las confidencias que el médico recibe de sus clientes, cuando actúa como médico, realizada con el objetivo de obtener cualquier servicio de los contenidos en esta profesión. Se trata de un secreto profesional, pactado, entre los dos actuantes en la relación terapéutica: médico y enfermo.

El secreto profesional tiene algunas características que lo hacen trascendente en la evolución de la práctica médica, no sólo porque tenga una tradición de más de 2 000 años, pues ya estaba involucrado en el rol sacerdotal de los médicos y ha acompañado al desarrollo médico a lo largo del tiempo, sin embargo, su uso ha variado en los últimos siglos. La relación terapéutica en la actualidad tiene un valor regulado por códigos éticos y, por supuesto, por los códigos jurídicos, que incluyen nuevos elementos asociados al propio desarrollo científico y tecnológico, en los que el derecho se hace presente.

Así surgen dos tipos de secreto en el ámbito profesional:

1. Secreto profesional absoluto, que no admite excepciones y debe aplicarse en toda situación.

2. Secreto relativo, que considera excepciones a la obligación de reserva. Se señala como su contenido la naturaleza de su enfermedad, las circunstancias que concurren en ella y todo lo que el médico haya visto, oído o comprendido en sus servicios profesionales. La obligación del secreto no se extingue con la muerte del paciente.

Debido al creciente número de personas que intervienen en la asistencia, el secreto médico quizá no sea un asunto de dos, pues involucra a otras personas con roles o actuaciones diversos que participan también en ella, es por eso que existe el secreto compartido, aquel que implica a las diferentes personas que integran el equipo asistencial: médicos, enfermeras, trabajadores sociales, laboratoristas, etcétera.

El secreto derivado tiene lugar cuando en el marco de la medicina institucional participan otras personas no sanitarias, como personal administrativo, quienes manejan los documentos, archivistas, etcétera.

Tantas y diversas formas de secreto invitan a reflexionar sobre la trascendencia de la confidencialidad, de su existencia tan protegida por la ética y el derecho; no es en vano que las propias leyes la relacionen con la dignidad de las personas. Desde el punto de vista del derecho positivo estricto, el deber del equipo médico de guardar secreto es para proteger el bien jurídico de la intimidad y la dignidad de la persona, de manera que está relacionado en forma inequívoca con la Ley General de Salud, con los códigos penales y civiles, que sanciona su rompimiento y al mismo tiempo faculta al médico para que en caso necesario se libere del compromiso confidencial. En términos de ruptura del secreto sin causa justa, las leyes civiles, penales y sanitarias sancionan severamente al psiquiatra que lo consume, además de que consideran ese acto como daño moral o delito completamente tipificado e infracción a los reglamentos sanitarios.

De nuevo sobre la esencia de la confidencialidad, considere la justificación de la existencia del secreto profesional en medicina, son tres las causas importantes de dicho acto médico:

1. Dar confianza al paciente, situación fundamental en la relación médico-paciente; este último debe estar seguro de que puede confiar su intimidad a una persona que no revelará lo conocido.

2. No producir daño al paciente, ya que con frecuencia, al revelar un secreto se puede producir daño moral o físico a su persona y familia, ocasionando males económicos o sociales difícilmente reparables.

3. El derecho que el paciente tiene a su privacidad.

No obstante lo anterior, el secreto profesional, como ya se mencionó, puede y debe ser vulnerado bajo situaciones justas. Geijo, destaca una serie de situaciones médicas que ilustran por completo el frágil panorama de la confidencialidad en medicina. Considera situaciones como atención a pacientes menores de edad, la ruptura por motivos de salud pública, atención a pacientes con virus de inmunodeficiencia humana-síndrome de inmunodeficiencia humana (HIV-SIDA), acceso del paciente a su propia historia clínica, acceso de terceras personas al expediente clínico o al archivo en sistemas informáticos y demás soportes iconográficos, acceso a las publicaciones científicas, lo que sucede tras la muerte del paciente o de la jubilación o muerte del psiquiatra, la petición de evaluación del paciente por una tercera persona, los riesgos en la práctica pública y privada y en el ejercicio de la psiquiatría forense, el acceso a los datos del paciente por personal en formación, conocimientos en genética y la abundante información en el ámbito de la psicoterapia, etc.

Todos los escenarios mencionados tienen en común la posibilidad de ruptura del secreto profesional. Considere las tres circunstancias principales que hacen que el deber de confidencialidad se vea gravemente amenazado o bien que sea difícil o imposible de cumplirlo: razones técnicas, circunstancias sociosanitarias e imperativos legales.

1. Razones técnicas. La principal reside en la complejidad de la medicina actual, se ha calculado que en una operación no demasiado compleja intervienen alrededor de 100 personas, entre sanitarios y otros profesionales, por lo que resulta difícil asegurar la confidencialidad. Es importante considerar también otras posibilidades, como el almacenamiento de los expedientes clínicos sin los adecuados medios de seguridad o el manejo del expediente por personal poco cualificado o no idóneo, las claves o contraseñas para la realización de exámenes de laboratorio o de ciertos tipos de diagnósticos (como el de SIDA), o la información que se proporciona por vía telefónica.

2. Situaciones sociosanitarias. Como lo que sucede con las compañías de seguros que con frecuencia solicitan al psiquiatra información médica de los pacientes para evitar fraudes, también lo relacionado a la docencia y la investigación para la formación de personal de salud.

3. Situaciones legales. Como la obligatoriedad de informar a las autoridades sanitarias o judiciales. En el primer caso se da el supuesto cuando se avisa a la jurisdicción sanitaria correspondiente las enfermedades de “notificación obligatoria” (como el SIDA). El segundo se conforma cuando se notifica al Ministerio Público del internamiento en contra de la voluntad del paciente o bien cuando algún juez demanda información o documentos médicos. En esa posibilidad se incluye la revelación del secreto cuando existe el riesgo de que un tercero sea lesionado, contexto que se ha denominado “sentencia Tarasoff” y que se sintetiza en el siguiente párrafo:

   “[…] cuando un terapeuta diagnostica que un paciente representa un serio peligro de violencia contra otros, incurre en la obligación de utilizar un razonable cuidado para proteger a la víctima contra tal peligro. La ejecución de este deber puede requerir que el terapeuta tome diversas medidas, dependiendo de la naturaleza del caso. Así, puede avisar a la víctima identificada o a otros para alertar del peligro, notificar a la policía o tomar otra medida que le sea razonablemente necesaria bajo tales circunstancias. De tal forma que el principio de confidencialidad y protección al paciente termina cuando empieza el peligro público.”

En consonancia con lo anterior, es importante precisar que si bien desde el punto de vista ético la sentencia Tarasoff se considera correcta y es aceptada, desde la perspectiva legal en México no existe fundamento jurídico que la haga valer. Sin embargo, cuando un médico ha reportado de manera acertada el riesgo de un tercero y no ha habido consecuencias negativas para éste, se ha hecho lo correcto. El riesgo de este precepto es que se abuse del recurso y no se limite a casos extraordinarios.

Por otra parte –y derivado del propio proceso de judicialización de la vida en general y de la medicina en particular–, cada vez con mayor frecuencia el psiquiatra es llamado a los tribunales o juzgados, ya sea como testigo experto (perito) o como testigo de hechos (terapeuta). El ámbito forense de la Psiquiatría puede ser terreno fértil en donde florecen situaciones de ruptura de la confidencialidad. La actividad pericial siempre ha sido criticada desde el punto de vista ético, ya que para ejercerla se debe obtener una confidencia privada para luego hacer una discusión pública. Además, por lo general se seleccionan los datos que convienen para el desarrollo de la pericia y que pudieran ser los que el evaluado intenta ocultar o no desea compartir. Por si esto fuera poco, desde el inicio de la entrevista pericial el psiquiatra tiene la obligación ética de informar a su evaluado que, a pesar de que se trata de un acto médico, no existe –como en los demás actos– el derecho a la confidencialidad, ya que la información que el paciente proporcione será utilizada y cualquier persona que tenga acceso al expediente legal podrá conocerla.

Así, el perito en Psiquiatría debe tener la suficiente sensibilidad para verter la información obtenida sin causar un daño mayor. Situación similar acontece cuando el psiquiatra es llamado como testigo de hechos para hablar en relación a lo que sabe de su paciente. En tales circunstancias está obligado legalmente a compartir todo aquello que le sea solicitado; sólo ocasionalmente funciona el recurso de la confidencialidad ante datos o información que no es relevante para el punto litigioso.

Uno de los problemas sustantivos para salvaguardar la confidencialidad tiene que ver de manera directa con los riesgos que conlleva el manejo del expediente clínico. El registro de los actos médicos que se desarrollan en la atención del paciente se encuentra contenido en el expediente clínico, al margen de su carácter diagnóstico, terapéutico o rehabilitador, también contiene otros elementos de registro de tipo administrativo. El expediente clínico es, por tanto, un conjunto de documentos de índole médica que se deben elaborar para cada caso en particular con todas las posibles variantes relacionadas con tipo de padecimiento, estado específico del paciente, sexo, edad, constitución física de la persona, etcétera.

Debe considerarse que estos documentos tienen un fin importante: prestar un servicio de atención médica de calidad, además de ser el único elemento o prueba válida para la evaluación objetiva de la labor médica y paramédica en relación a un sujeto determinado.

Está ampliamente demostrado que no sólo es obligación hacer anotaciones de todo lo que sea o pueda ser importante en la evolución del padecimiento, sino que es también “protección jurídica” para el personal médico y paramédico. Por lo anterior, adquiere capital importancia elaborar el expediente clínico, así como vigilar, supervisar, evaluar y corregir de inmediato el procedimiento para su elaboración, integración y almacenamiento. En ese sentido los ordenamientos legales –específicamente la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico– destacan que los expedientes son propiedad de la institución y del prestador de servicios, pero la información ahí asentada le pertenece al paciente y obliga al tenedor a conservarlos por un periodo mínimo de cinco años contados a partir de la fecha del último acto médico. También especifica que los prestadores de servicios pueden brindar la información verbal, pero que si se les solicita por escrito deben entregarla a manera de resumen clínico, especificando el motivo de la solicitud por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.

Distingue a las autoridades competentes y hace referencia a autoridades judiciales y sanitarias y órganos de procuración de justicia. Agrega que en todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico ha de ser manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dado a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente.

El mismo ordenamiento describe que los usos del expediente clínico son: para la asistencia médica, la enseñanza, la investigación, de carácter administrativo y acentúan la utilización médico-legal, lo que permitirá determinar la legitimidad de la práctica médica, además de que es imprescindible para la elaboración de dictámenes y opiniones técnicas que soliciten las autoridades competentes. No obstante los candados legales, es frecuente que desde el expediente clínico se vulnere la confidencialidad, por ello el médico debe estar atento en la elaboración de las notas médicas, siendo cauto con los datos, narrando sólo lo necesario. Además, vigilará que se almacenen y manejen en el lugar idóneo y, cuando no sea un expediente activo, debe desecharse bajo las mismas condiciones éticas.

Por último, considerando lo ya referido en este apartado, es importante destacar el diagnóstico psiquiátrico como problema ético. Ya que se trata de una de las discusiones habituales en la opinión pública, se le atribuye como tal el hecho de que sea la causa de internamientos involuntarios innecesarios, tratamientos inadecuados o experimentales, pronósticos fatales o dramáticos por su cronicidad o incurabilidad, del propio abuso del concepto y de los trastornos. Todo ello –como precisa Reich– culpa del diagnóstico, ya que para que el psiquiatra intervenga lo primero que necesita es tener una patología identificada que deba tratar, atender, hospitalizar, rehabilitar, reinsertar, etc.; es decir, un diagnóstico. El psiquiatra es criticado porque el público considera que es tal su necesidad de diagnóstico que con frecuencia coloca al paciente en padecimientos que no tiene, con el consecuente efecto perjudicial, ya que el diagnóstico estigmatiza, daña, etiqueta para toda la vida y puede llegar a extremos tales como el juicio de interdicción.

Al psiquiatra en general se le ha endosado, con mal propósito, que atribuye diagnósticos erróneos intencionados con otros fines aviesos distintos a la atención médica: económicos o políticos, pero que le benefician y al mismo tiempo perjudican al otro (al paciente). Nada más lejano de la realidad. Lo que sí es cierto, es que alguna vez se atribuya a un paciente un diagnóstico erróneo sin una intención de dañarle, sobre todo cuando se carece de los parámetros adecuados o la información suficiente para efectuar dicho diagnóstico. Lo que no se traduce en un acto en contra de la Ética, como sería el primer supuesto, que a todas luces es un acto no sólo antiético sino ilegal.

Entre las causas que con mayor frecuencia se presentan al realizar diagnósticos erróneos no intencionados se encuentran las siguientes:

1. Las limitaciones inherentes al proceso diagnóstico.

2. La clasificación nosológica y la elección del diagnóstico.

3. La tentación del diagnóstico como solución para problemas humanos.

En el primer caso se considera fácil equivocarse durante el proceso, por escasa o dudosa fiabilidad de la información proporcionada, una inconsistencia o tendencia a cambios, frecuentes sesgos y el uso de criterios subjetivos, es decir, la información obtenida no es idónea o suficiente para arribar a un diagnóstico de certeza.

En la causa de la clasificación nosológica, cabe precisar que cada vez es menor esa posibilidad, debido a la presencia de corrientes clasificatorias claras, como la del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la American Psychiatric Association y la Clasificación Internacional de las Enfemedades Mentales (CIE) que elabora la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Anterior a estas publicaciones el contexto social privativo del lugar o país en cuestión orientaba la posibilidad diagnóstica. Hoy el error puede deberse a interpretaciones inadecuadas de los criterios diagnósticos. En cuanto a la tentación del diagnóstico como solución para los problemas humanos, se entiende la necesidad de diagnosticar toda vez que esa explicación mitiga la ansiedad, disminuye la culpa y justifica ante el paciente, sus familiares o el equipo médico los comportamientos patológicos que pueden deberse a la enfermedad mental, el riesgo está en función de que se utilice cuando no hay enfermedad o cuando los síntomas no son claros. En ese sentido se ha acusado a la Psiquiatría de permitir la realización de diagnósticos con el único fin de mitigar la ansiedad del psiquiatra y que, de forma mágica, el paciente mejore. Por último, se acusa al diagnóstico como medio de descrédito y castigo, utilizando una función especialmente destructiva al atribuírselo a una persona, sabedores de que no le corresponde, es decir, que se emplea al diagnóstico como un arma.

De tal magnitud ha resultado el problema que se han elaborado normas prácticas para evitar los errores diagnósticos, así se recomienda, por ejemplo, que el médico está obligado –a solicitud y en beneficio del enfermo– a proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar su diagnóstico, así como facilitarle el examen de las pruebas realizadas. Otra opinión al respecto de la competencia profesional recomienda que específicamente el psiquiatra, para realizar un ejercicio profesional dentro del marco ético, someta su trabajo a la revisión de un compañero. Este mecanismo puede ser útil, tanto para la detección de posibles errores diagnósticos como para su prevención; además permitirá que el psiquiatra no se sienta solo cuando enfrenta asuntos de conciencia y decisiones éticas.

En realidad resulta imposible agotar todos los supuestos éticos de la Psiquiatría en un solo capítulo, pero aquí se ha profundizado sobre los temas de mayor importancia. De la misma forma ocurre con tópicos psiquiátrico-legales, por lo que sólo se considera el de mayor trascendencia y que, de alguna forma, incluye a los otros.

El eminente doctor español Gregorio Marañón escribió la siguiente reflexión en 1939 acerca de la responsabilidad profesional:

La problemática que se genera en torno a la responsabilidad profesional del médico es casi tan antigua como el ejercicio mismo de la Medicina y aparece desde los primeros tiempos de la humanidad, si se entiende por dicho ejercicio toda aplicación de remedios –de un modo más o menos empírico– por un sujeto o colectividad determinados quienes, tarde o temprano contravendrían en su actuar “médico” su propia lex artis, siendo el objeto de escrutinio, más o menos legal por parte de sus pacientes, colegas e impartidores de justicia. Tras ello habría consecuentes sanciones, casi siempre injustas –ya sea por débiles o exageradas– que iban desde ridiculizar públicamente, impedir que continuara ejerciendo la práctica médica o el destierro, hasta obligar al pago del daño cometido en forma económica, con encarcelamiento e incluso con la propia muerte.

En los últimos siglos el médico gozó de una gran reputación y buen prestigio, lo que sin duda no fue gratuito, ya que debido a su vocación y humanismo, hizo de la Medicina un “sacerdocio”. Con el tiempo y por otras causas –como el intrusismo profesional, la charlatanería, los escasos conocimientos verdaderos y el desarrollo científico y tecnológico–, esa figura casi mítica fue difuminándose y las consecuencias de ello no tardaron en aparecer.

En la Medicina actual, haciendo referencia a la práctica médica de mediados del siglo XX, la imagen del médico sufrió una clara transformación: quedó atrás el artista que cura y atiende, ahora en su lugar está el técnico, el científico que hace a un lado la relación éticamente cálida entre él y su paciente. Ese hecho parece ser el gatillo detonador que originará más tarde la situación controvertida de la responsabilidad profesional.

En consonancia con esto, cabe precisar que a pesar de que en otras latitudes del planeta las demandas médicas que aluden a una mala práctica son un asunto cotidiano y añejo, en México y otras naciones “más románticas” es asunto ocasional y novedoso, con una rápida y creciente proliferación; de hecho, no tiene más allá de una década que se discute el tema de la mencionada responsabilidad en diversos foros: médicos, laborales, éticos, jurídicos, etc. Muestra de ello son los escasos textos al respecto que se han editado en México. Aquí es importante resaltar el libro del eminente Doctor en Derecho Eduardo Benzo, quien en 1944 ya conceptualizaba de manera reflexiva la responsabilidad médica, cuyas teorías reducía a tres: 1) la que admite la irresponsabilidad absoluta; 2) la que sólo estima responsabilidad en caso de dolo o mala fe, y 3) la que impone responsabilidad derivada de toda acción en que intervengan negligencia, error o impericia.

La primera tesis de irresponsabilidad absoluta es una idea exagerada, ya que no puede existir una profesión en contra de los mínimos éticos y jurídicos, que en su práctica observe el privilegio de la irresponsabilidad por el daño o perjuicio causado a otra persona, más aún si el ejercicio de esa profesión afecta la salud y la vida, individual o colectiva.

En la segunda teoría se admite la exigencia de responsabilidad sólo en casos en que el médico haya procedido con intención dolosa o de mala fe lo que, por otra parte, exige una sanción obligatoria toda vez que la acción se desarrollará en el ámbito de la delincuencia, de modo que se trata de un caso que conlleva responsabilidad criminal y no profesional del autor.

La tercera hipótesis que admite y exige responsabilidad del médico es cuando, en el ejercicio de su profesión, produce daño o perjuicio por culpa o negligencia. El problema aquí es determinar por terceros en el hecho concreto, la culpa o negligencia necesarios para que la responsabilidad exista.

Tales consideraciones han dado origen, en el México de hoy, a conceptos y supuestos relativamente claros pero que siguen siendo objeto de controversia entre los juristas y más aún entre los médicos. Sobre todo en aquellos casos en que el desenlace de la enfermedad es contrario a lo esperado debido a alguno de sus múltiples factores: físicos, biológicos, idiosincrásicos, etc., que influyen en la evolución del paciente. Por todo ello es indispensable partir de una definición satisfactoria.

El término “responsabilidad” proviene del latín respondere, cuyo significado es “prometer”, “merecer”, “pagar”. “Responsable”, se origina del vocablo responsum que significa “el obligado a responder a alguien”. Debe entenderse como merecimiento, reacción o respuesta; en este sentido “responsabilidad” significa “verse expuesto a”, “merecer”, “responder de”, “pagar por”, de modo que quien causa u origina algo, ya sea bueno o malo, es responsable de eso. Ese sentido de responsabilidad es el que más se acerca a su significado original (respondere), que es el que se aplica en el ámbito jurídico.

Abundando en los aspectos del Derecho, conviene resaltar que la responsabilidad profesional en cualquier disciplina tiene su fundamento legal en diversos ordenamientos que van desde la Constitución Política Mexicana, hasta las Normas Oficiales.

A modo de profundizar. En la Carta Magna mexicana destacan dos artículos relacionados: el artículo 4o que garantiza “a toda persona el derecho a la protección, a la salud y será la ley quien definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud” y el artículo 5o, donde se lee que “a ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión o trabajo que le acomoda, siendo lícitos. El ejercicio de esa libertad sólo podrá vedarse por determinación judicial, cuando se ataquen derechos a terceros o por resolución gubernamental, dictada en los términos que marque la ley, cuando se ofendan derechos de la sociedad. Nadie puede ser privado del producto de su trabajo, sino por resolución judicial”.

Es conveniente precisar que existen diversos tipos de responsabilidad profesional, principalmente la responsabilidad civil, la penal, la administrativa y la fiscal. Con fines del ejercicio médico es importante resaltar las dos primeras.

La responsabilidad civil es aquella a la que se encuentra sujeto el médico en caso de incumplimiento de sus deberes y obligaciones, proviene de un convenio de tipo civil. En caso de incurrir en ella, la consecuencia por lo regular es económica, no incluye privación de la libertad, multas ni suspensión en el ejercicio de la profesión, considera la reparación del daño y resarcir el perjuicio derivado de la obligación de responder ante los demás por actos propios o de quienes estén bajo el servicio del médico, sobre todo por el incumplimiento de contratos.

La responsabilidad penal es la obligación de responder ante la sociedad cuando se ha cometido un delito, entendiendo por delito el acto o la omisión que se encuentra descrito en el Código Penal y que contraviene la ley. El médico puede incurrir en un delito y contravenir diversas leyes desde su práctica profesional. Para que exista un delito en el ejercicio profesional existen tres requisitos: 1) una acción u omisión en los actos médicos, 2) un mal o daño efectivo y concreto, 3) una relación de causa-efecto.

En consonancia con esto, los actos médicos que tienen como consecuencias negativas daños a los pacientes se incluyen en el concepto de mala práctica, son actos iatropatogénicos en los que se incluyen como especie. La impericia, que es la falta de conocimientos técnicos, científicos o de destrezas que debe exigirse, de acuerdo con el grado académico real del profesional. La impericia temeraria, lo que alude a la exposición innecesaria a riesgos por falta de conocimientos. La negligencia, que es la omisión al cumplimiento de un deber a sabiendas de ello y teniendo los recursos necesarios para hacerlo. El dolo que es la maquinación o artificio para engañar teniendo la intención de dañar.

Cabe precisar la responsabilidad profesional penal desde el punto de vista del Código Penal Federal, el cual describe que los profesionistas serán responsables de los delitos que cometan, los médicos lo serán sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de Salud, que estarán obligados a la reparación del daño y que podrán ser sancionados con suspensión temporal o definitiva de su profesión según el delito, que incluso podrán ser sentenciados a prisión.

Específicamente, la responsabilidad en la práctica psiquiátrica no es un área en donde se acumulen las reclamaciones, ya que son escasos los actos médicos con consecuencias perjudiciales. En especial esto alude a los actos derivados en forma directa del ejercicio profesional y no a aquellos de tipo delictivo que se cometen bajo el cobijo del acto médico.

Aunque la Psiquiatría es considerada como una especialidad de poco riesgo, el número de reclamaciones a nivel mundial ha ido en aumento y, cuando ocurren, lo más frecuente es que el psiquiatra no aparezca como responsable. Dicha situación no debe generar confianza extrema toda vez que, aunque pocos, se han presentado casos desfavorables, debido sobre todo a la participación activa de la sociedad civil y a la libertad de acción del enfermo mental que cada vez adquiere mayor protagonismo en el reclamo de sus derechos fundamentales.

La Psiquiatría debe ser analizada desde la perspectiva de la mala práctica, en una forma particular o sui generis, toda vez que tiene características que le son propias y que escapan al resto de las especialidades médicas, por ejemplo:

1. El objeto supuesto de daño es difícilmente valorable y cuantificable.

2. El pronóstico de la enfermedad per se es malo en gran porcentaje.

3. La heterogeneidad del diagnóstico y tratamiento, incluso en la misma persona.

4. Inusual presión de elementos sociológicos, ideológicos, políticos o de la opinión pública en los puntos de vista científicos, lo que acarrea que con frecuencia se encuentre bajo el escrutinio poco realista de la sociedad.

De tal forma, que los casos verdaderos y relevantes de mala práctica pueden agruparse de acuerdo con su frecuencia en las siguientes posibilidades: a) internamiento forzoso innecesario; b) mala elaboración de informes (confidencialidad); c) iatropatogenia; d) suicidio, y e) daños a terceros por inadecuada prevención.

Mención especial merece la responsabilidad profesional ante el dictamen psiquiátrico legal, terreno propicio para las demandas e inconformidades judiciales, por ello el perito debe estar atento a desarrollar una práctica con total apego a los cánones éticos, jurídicos, técnicos y científicos; considerando en todo momento el poder acreditar las titulaciones que dice poseer; asegurar la veracidad en la metodología y exploraciones; hacer partícipe al evaluado de la no obligación del secreto profesional; obtener el consentimiento jurídico para las pruebas complementarias; conseguir la información invariablemente en forma voluntaria y tener en cuenta de forma permanente la posibilidad del desacuerdo del evaluado, que pudiera traducirse en una demanda legal. Si el psiquiatra en su práctica forense incluye los criterios anteriores disminuirá los riesgos profesionales.

Es preciso tener en mente que el quejoso –es decir, el usuario insatisfecho– podrá hacer valer sus derechos en el ámbito de impartición de justicia que más le convenga, es decir, si lo que pide es remuneración económica, lo hará ante un juez civil y su argumento será el daño moral; si lo que quiere es que se sancione al médico que incumplió con el contrato, podrá hacerlo ante un juez penal o bien ante las autoridades administrativas (como la contraloría interna de cada institución), en tanto que si pretende una solución de carácter más amigable (por ejemplo, que el médico reconozca su error e intente repararlo), quizá busque asesoría a las Comisiones de Arbitraje Médico.

En cada una de estas instancias las sanciones que se imponen son diversas, dependiendo de la intencionalidad, del tipo de daño, si se traduce o no en un delito, en los beneficios que pueda obtener el autor, en las características del autor y del paciente, etc., mismas que van desde sanciones económicas hasta la posibilidad de pena privativa de la libertad, y de la prohibición del ejercicio profesional.

A modo de colofón, considere la reflexión del Dr. García Ramírez en cuanto a la responsabilidad profesional: “si de aquél se exige mucho, es porque de él también se espera mucho, en virtud de la alta jerarquía de los bienes que se hallan en juego con motivo del tratamiento médico y del relieve social y moral de esta profesión, esencialmente bienhechora”.