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El colesterol sérico se correlaciona con la incidencia de aterosclerosis y cardiopatía coronaria
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Si bien se cree que las concentraciones plasmáticas altas de colesterol (>5.2 mmol/L) son un factor importante en la promoción de la aterosclerosis, ahora se reconoce que los triacilgliceroles son un factor de riesgo independiente. La aterosclerosis se caracteriza por el depósito de colesterol y colesteril éster desde las proteínas plasmáticas hacia la pared arterial. Las enfermedades en las cuales hay incremento prolongado de las cifras de VLDL, IDL, remanentes de quilomicrón, o LDL en la sangre (p. ej., diabetes mellitus, nefrosis lípida, hipotiroidismo y otros estados de hiperlipidemia) suelen acompañarse de aterosclerosis prematura o más grave. También hay una relación inversa entre las concentraciones de HDL (HDL2) y la cardiopatía coronaria, lo que hace que la proporción de colesterol de LDL:HDL sea un buen parámetro predictivo. Esto es congruente con la función de la HDL en el transporte inverso de colesterol. La susceptibilidad a aterosclerosis varía de manera significativa entre las especies, y los seres humanos son una de las pocas en las cuales la enfermedad se induce por dietas con alto contenido de colesterol.
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La dieta puede tener importancia en la reducción del colesterol sérico
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Los factores hereditarios tienen la función más importante en la determinación de las cifras de colesterol sérico individuales; de cualquier modo, también participan factores de la dieta y ambientales, y el más beneficioso de éstos es la sustitución de los ácidos grasos saturados en la dieta por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados. Los aceites vegetales, como el aceite de maíz y el aceite de semillas de girasol, contienen una proporción alta de ácidos grasos poliinsaturados, mientras que el aceite de oliva contiene una concentración alta de ácidos grasos monoinsaturados. Por otra parte, la grasa de la mantequilla, la grasa de la carne de res y el aceite de palma contienen una proporción alta de ácidos grasos saturados. La sacarosa y la fructosa tienen mayor efecto en el aumento de los lípidos en la sangre, en particular triacilgliceroles, que otros carbohidratos.
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Aún no se entiende por completo el motivo del efecto de decremento del colesterol, de los ácidos grasos poliinsaturados. No obstante, está claro que uno de los mecanismos comprendidos es la regulación ascendente de los receptores de LDL por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados en comparación con los saturados, lo que causa un incremento del índice catabólico de LDL, la principal lipoproteína aterogénica. Más aún, los ácidos grasos saturados suscitan la formación de partículas de VLDL de menor tamaño que contienen relativamente más colesterol, así como los tejidos extrahepáticos, las utilizan a un índice más lento que las partículas de mayor tamaño, tendencias que pueden considerarse aterogénicas.
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El estilo de vida afecta las cifras séricas de colesterol
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Otros factores que se considera que participan en la cardiopatía coronaria son presión arterial alta, tabaquismo, género masculino, obesidad (en especial obesidad abdominal), falta de ejercicio y consumo de agua blanda en contraposición con dura. Los factores relacionados con aumento de los FFA plasmáticos seguido por incremento del gasto de triacilglicerol y colesterol hacia la circulación en VLDL son el estrés emocional y el consumo de café. Las mujeres premenopáusicas parecen estar protegidas contra muchos de estos factores perjudiciales y se cree que esto se relaciona con los efectos beneficiosos de los estrógenos. Hay una relación entre el consumo moderado de alcohol y una incidencia más baja de cardiopatía coronaria. Esto tal vez se deba al aumento de las concentraciones de HDL producidas por incremento de la síntesis de apo A-I y cambios de la actividad de la proteína de transferencia de colesteril éster. Se ha afirmado que el vino tinto es en particular benéfico, quizá debido a su contenido de antioxidantes. El ejercicio regular aminora la LDL plasmática, pero aumenta la HDL. Las cifras de triacilglicerol también se reducen, debido más probablemente a incremento de la sensibilidad a la insulina, que aumenta la expresión de lipoproteína lipasa.
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Cuando los cambios de la dieta fracasan, los medicamentos hipolipidémicos reducirán el colesterol y el triacilglicerol séricos
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Una familia de fármacos conocidos como estatinas ha resultado muy eficaz para disminuir el colesterol plasmático y evitar enfermedad del corazón. Las estatinas actúan al inhibir la HMG-CoA reductasa y regular de modo ascendente la actividad del receptor de LDL. Los ejemplos en uso actual son atorvastatina, simvastatina, fluvastatina y pravastatina. La ezetimiba reduce las concentraciones sanguíneas de colesterol al inhibir la absorción de colesterol por el intestino al bloquear la captación mediante la proteína parecida a la C1 de Niemann-Pick. Otros medicamentos usados incluyen fibratos como el clofibrato, y el gemfibrozil y el ácido nicotínico, que actúan sobre todo para producir decremento de los triacilgliceroles plasmáticos al aminorar la secreción hepática de VLDL que contienen triacilglicerol y colesterol.
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Los trastornos primarios de las lipoproteínas plasmáticas (dislipoproteinemias) son hereditarios
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Los defectos hereditarios del metabolismo de lipoproteína conducen a la enfermedad primaria de hipolipoproteinemia o hiperlipoproteinemia (cuadro 26-1). Además, las enfermedades como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la enfermedad renal (síndrome nefrótico) y la aterosclerosis, se relacionan con modelos de lipoproteínas anormales secundarios que son muy similares a una u otra de las enfermedades hereditarias primarias. Casi todas las enfermedades primarias se deben a un defecto a una etapa de formación, transporte o destrucción de lipoproteína (figuras 25-4, 26-5 y 26-6). No todas las anormalidades son perjudiciales.
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