Prefacio

En este libro, la tercera edición de Epidemiología Clínica, más de 25 profesionales; epidemiólogos y epidemiólogos clínicos, nos dimos a la tarea de transmitir nuestra experiencia a fin de elaborar un texto que permita comprender las aplicaciones más actuales de esta disciplina. En la formación de un espíritu científico, la Epidemiología Clínica se concibe como una estrategia de categorización de los fenómenos que se dan en la enfermedad humana, a fin de llegar a conclusiones válidas por medio de la investigación, o bien, con base en la lectura crítica y sistematizada de la información existente en la literatura médica, para así tomar las decisiones más correctas en la práctica médica.

Es importante enfatizar que fue John R. Paul quien en 1938 utilizó por primera vez el término “Epidemiología Clínica”, al dictar la conferencia “Una nueva filosofía para viejas enfermedades”, en la American Society for Clinical Investigation, a fin de proponer la utilización de la Epidemiología en el área clínica. Sin embargo, fue hasta fines del decenio de 1960-1969 y principios del de 1970-1979 cuando se incorporó en realidad el término “Epidemiología Clínica”. Feinstein fue, sin duda, quien lo retomó e impulsó vigorosamente, y afirmó que la Epidemiología Clínica era una disciplina que poseía los elementos necesarios para realizar investigación clínica con grupos de pacientes con el fin de evaluar el proceso diagnóstico y el pronóstico, así como para comparar los tratamientos. Asimismo, señaló que esta disciplina proveía en gran parte las bases necesarias para la construcción del edificio llamado “investigación clínica”; por esta razón, tituló su libro La arquitectura de la investigación clínica (1976).

Según Feinstein, el planteamiento de John R. Paul propició, en gran medida, el desarrollo de los métodos de la Epidemiología analítica y su extensión al campo de las enfermedades no transmisibles.

A través de su amplia obra escrita, Feinstein propuso los paradigmas de la investigación clínica, planteó que su principal objetivo era la predicción y no la explicación de los fenómenos; que la información obtenida de los pacientes era subjetiva en una gran proporción; que el reto no era el planteamiento de la hipótesis, sino la incorporación del mejor procedimiento para enriquecer el juicio clínico y que el método debía ser la observación ya que, por razones éticas, casi nunca es posible realizar experimentos.

Posteriormente, Sackett interpretó la Epidemiología Clínica como la disciplina en la que participa el médico dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de información epidemiológica y estadística, para estudiar los procesos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico; mencionó que la Epidemiología Clínica “es la aplicación de los métodos epidemiológicos y biométricos a la atención cotidiana del paciente”. Para cumplir con este propósito señalado por Sackett, el investigador clínico necesariamente debe utilizar diversas estrategias, de cuya aplicación adecuada dependa la validez de la información obtenida.

Por su parte, los Fletcher, en el decenio de 1980-1989, señalaron que para dar respuesta a las preguntas que surgen al estar frente a un paciente, es necesario recordar que la información clínica se basa en datos inciertos y que, por tanto, esto se expresa en términos de probabilidad, ya que si bien esta última se estima en relación con experiencias basadas en muestras de pacientes similares, las observaciones clínicas las efectúan médicos que usan instrumentos y técnicas diferentes y que, además, poseen sus propios juicios, con lo que se propicia la existencia de errores que alteran las observaciones. Surgió así la idea de que para contrarrestar las alteraciones de las observaciones clínicas, éstas deben apoyarse en principios científicos.

Como es evidente, el desarrollo vigoroso de la Epidemiología Clínica se inició a fines del decenio de 1970-1979; a partir de ese momento, con la irrupción de artículos y libros sobre el tema, se observó un creciente interés por esta disciplina.

La Facultad de Medicina de la UNAM, a principios del decenio de 1980-1989, dio un fuerte impulso a la Epidemiología; reorientó la maestría en ciencias médicas dentro de los cauces del método epidemiológico, incluyó la asignatura Epidemiología Clínica en el Plan de Estudios de 1985 de pregrado, la cual sigue vigente en el plan de estudios actual, y editó el libro de texto sobre esta disciplina. Fernando Cano Valle, el entonces Director de la Facultad, estaba convencido de la importancia de esta disciplina, así, nos conminó a un grupo de médicos a diseñar dicha asignatura y a trabajar arduamente para la concreción de la que fue la primera edición del libro Epidemiología Clínica.

Esa primera edición salió a la luz en 1988, fue ampliamente aceptada no sólo por los estudiantes de Medicina, sino además por médicos clínicos, epidemiólogos y otros profesionales del área de la salud. La convicción de Cano Valle, médico neumólogo e investigador clínico, quien desde entonces reconocía ampliamente la importancia de la aplicación de la Epidemiología a la práctica e investigación clínica, señaló “[...] Ciertamente, la tarea fundamental del médico es conocer las enfermedades del ser humano e investigar los medios para combatirlas. Reconocer los síntomas y hallar los signos mediante maniobras y razonamientos son principios en los que se ha sustentado la medicina, es decir, la clínica.Conforme se avanzó en el conocimiento de la enfermedad, la medicina se tornó en una diáspora de recursos para conocer y profundizar más en los problemas de salud del ser humano, de modo que la aplicación de ese conocimiento fuera puesta a la disposición de la sociedad. De esa manera, de la inspección, palpación, percusión y auscultación —reglas inmutables de la clínica y de la propedéutica—, así como de la observación de los enfermos y de la comparación y agrupamiento de las diversas manifestaciones de la enfermedad, nació la patología y en ese momento se transformó la medicina.

En esa transformación, tácitamente en relación con la investigación clínica, se aceptó de manera general que el médico es la persona responsable de planear la estrategia en el diagnóstico y de ejecutar las tácticas de la terapéutica; sin embargo, todavía hay quien duda de que cada aspecto del manejo clínico es diseñado, ejecutado y evaluado con procedimientos intelectuales idénticos a los que se emplearon en cualquier situación experimental.

Es evidente que para tratar un padecimiento, hay que reconocerlo. Saber qué se tiene que tratar, es decir, conocer el estado patológico del enfermo, en resumen, hacer el diagnóstico. Por ello el clínico recopila datos, de los cuales algunos le son de utilidad y otros no tanto, y en ocasiones la valoración e interpretación de éstos son parciales. Por lo que los elementos de juicio pueden ser incompletos. De ahí la importancia de la propedéutica (que en realidad es la base de la clínica), la cual origina la diferencia de hacer bien la práctica médica o no; pero la propedéutica ya no es suficiente en la actualidad. Si bien evita que el clínico se convierta en un autómata, ejecutando actos y acumulando datos, también enfatiza en el ser que piensa, agrupa datos, los sistematiza, interpreta, comprende y conforma en un diagnóstico. Sin embargo, la propedéutica carece de elementos que la evolución de la ciencia nos otorga. De ahí que del conocimiento de la metodología aplicada en los estudios que involucran al ser humano en el diseño y la interpretación validada por los métodos estadísticos dependan no sólo el éxito de una investigación, sino también la vida misma del paciente”.

Asimismo, Cano Valle afirmó que “la Epidemiología Clínica, a través de la aplicación correcta de la metodología epidemiológica, utiliza observaciones clínicas con las que puede establecer conclusiones válidas que respondan a las preguntas planteadas, salvando el obstáculo que representa la subjetividad, habitualmente presente en las mediciones realizadas en la práctica médica”.

Es cierto que el término “Epidemiología Clínica”, su concepto y alcances causaron una importante polémica en su inicio; al margen de las polémicas suscitadas, es incuestionable que para la observación clínica, bajo el rigor científico, la Epidemiología Clínica constituye una de las mejores alternativas.

El interés que despertó la primera edición de este libro constituyó la motivación para elaborar la segunda edición en la que se actualizaron todos los temas, se incluyeron varios capítulos y se dio un enfoque más actual, más profundo y más humano.

En esa 2a. edición destacamos la importancia de la Epidemiología Clínica para el desarrollo de la investigación; asimismo, subrayamos que esta disciplina permite enfatizar que la ciencia, en su necesidad de esclarecer y generar conocimiento nuevo, se opone por principio a la opinión. Puede, en efecto, validarla planteándola a manera de suposición como lo es la hipótesis, es decir, como una respuesta tentativa a la pregunta de investigación. Sin embargo, si no se plantea correctamente dicha pregunta, no será posible concebir tal hipótesis o respuesta tentativa, por lo tanto no podrá generarse conocimiento científico.

Tuvieron que pasar varios años para que fuera posible sacar a la luz la tercera edición de este texto que, si bien mantiene la estructura de las ediciones anteriores, contiene varios capítulos nuevos, incorpora como autores a 13 destacados epidemiólogos y epidemiólogos clínicos y ofrece un panorama renovado de los alcances de la Epidemiología Clínica.

Al igual que los textos anteriores, se invita al lector a transitar por cada uno de los capítulos en los que encontrará los amplios horizontes teóricos, metodológicos e instrumentales que ofrece la Epidemiología Clínica.

Así, después de reseñar en el primer capítulo el desarrollo de la disciplina y su relación con la investigación, en el siguiente apartado se ofrece al lector algunos elementos para plantear preguntas de investigación a partir de delimitar el problema de estudio y, posteriormente, en un capítulo nuevo, se señalan los lineamientos para elaborar proyectos de investigación destacando de forma somera cada uno de sus apartados. Es importante recalcar esto último, ya que en toda investigación debe haber concordancia lógica entre los objetivos y el diseño metodológico utilizado, su análisis y la interpretación de los resultados. Ello implica además la selección adecuada de las técnicas estadísticas no sólo en las fases finales de la investigación (análisis e interpretación de resultados), sino también en la estructuración del diseño de la misma.

En un capítulo reformado se presentan los diseños de investigación, su conceptualización, algunos ejemplos de ellos y sus alcances y limitaciones. De la misma manera que en el libro anterior, un apartado especial fue destinado para los estudios experimentales, capítulo que fue renovado y actualizado ampliamente. Además, por la importancia que reviste en la investigación sobre fármacos, se incorporó el tema de Farmacovigilancia, cuyo propósito es orientar al lector sobre las medidas que se deben tomar para incrementar la seguridad para el paciente, y mostrar los métodos para la evaluación de los beneficios y los riesgos potenciales de cualquier intervención terapéutica.

Los capítulos de Bioética y Epidemiología Clínica y el de Revisiones sistemáticas y Metaanálisis en Medicina fueron modificados, este último enfatiza la importancia de proporcionar a los clínicos una respuesta objetiva para la toma de decisiones basada en el resumen de todas las evidencias disponibles.

El capítulo de Clinimetría en su nueva versión, destaca la importancia de todo el proceso de medición, la manera de controlarlo y evaluarlo con el fin de obtener información consistente, válida y confiable. Posteriormente, se presenta un apartado sobre la noción de Normalidad en Medicina, sus usos y formas de ser interpretada y calculada.

El capítulo Conceptos de causalidad en Medicina no sufrió grandes modificaciones debido a que su autora, la Dra. Florencia Vargas Voráckova, estaba atravesando por problemas de salud. Aprovecho este espacio para expresar mi reconocimiento a su labor profesional y cualidades personales, y mi tristeza por su partida.

Posteriormente se presenta el capítulo de Diagnóstico y evaluación de pruebas diagnósticas, en él se resaltan la importancia de reconocer la confiabilidad de las diferentes pruebas y la secuencia para establecer el diagnóstico de un padecimiento, además enfatiza la importancia de que los procedimientos diagnósticos deben sustentarse firmemente en la información obtenida a través del acto clínico.

El siguiente apartado hace referencia a la Estimación del pronóstico de la enfermedad, es decir, la evaluación del tiempo de ocurrencia de un evento relacionado a ella, además se destaca el análisis de la sobrevida. El capítulo de Análisis de decisión en la práctica médica brinda alternativas para contender con uno de los problemas más grandes que enfrenta el médico, la necesidad tomar decisiones médicas con base en información imperfecta o incompleta. Dos capítulos posteriores, Evaluación de la calidad de vida y de la atención médica, mediante el uso de la Epidemiología Clínica ofrecen un amplio panorama sobre la búsqueda de parámetros que permitan identificar y propone medidas para que la población viva con mayor bienestar y mejor atención médica.

Para cerrar el libro se incluyen tres capítulos; uno sobre el Plan de manejo estadístico, otro sobre el significado clínico y la significancia estadística y otro más sobre cálculo del tamaño de muestra.

Así, los autores de esta obra ofrecemos a la comunidad médica una tercera edición ampliada y actualizada que ha sido producto de la tarea cotidiana y de la experiencia diaria tanto en la investigación, como en la práctica clínica y en la docencia.

En este libro se pretende dar al estudiante de Medicina, de otras áreas de la salud, al de posgrado, al médico general o al clínico, los elementos metodológicos que le permitan realizar la práctica de manera más médica científica, más documentada y más sistematizada, sin olvidar nunca la gran importancia que tiene el componente humanístico en todo médico.

Laura Moreno Altamirano