Prólogo a la segunda edición

¿Cuándo y cómo nació la medicina? Nada cuesta imaginar a un ser humano que, con curiosidad y compasión, se aparta de la ruta que sigue la tribu nómada y se acerca al desvalido que ha quedado atrás. Esta actitud inició un tipo superior de comercio humano: la relación médico-paciente que, muchos siglos después, el Dr. Ignacio Chávez, citando a Luis Portes, habría de sintetizar así: “una confianza frente a una conciencia”.

La medicina, o más bien, la concepción de la medicina — su marco conceptual— históricamente ha dependido de los contextos ideológico y político de la sociedad. No son de extrañar sus ligas con la religión y la magia cuando estas últimas bastaban para explicar al mundo. La palabra “medicina” contiene la raíz latina med que significa llevar al centro, equilibrar, balancear (palabras afines son “mediar”, “promedio”, “medida”); el término obliga entonces a ejercer una acción para cumplir con las funciones de equilibrio, de centrado. Este “equilibrio” se pierde con la enfermedad. El médico tiene la función de restablecer la salud y, por ello, los términos “medicina” y “terapéutica” son indisociables. De hecho, acudimos a la farmacia a comprar “la medicina” (no nos ofrecen a cambio la disciplina que estudia la enfermedad, sino un fármaco). Si la idea de la enfermedad es mágica o religiosa, la terapéutica se establecerá de acuerdo con lineamientos acordes con esa visión del mundo. Ese marco conceptual bien puede prescindir de la realidad.

En la antigua Grecia, donde todo nació, la escuela hipocrática diseñó “el concepto de los humores” con un alarde de armoniosa simetría. El fundamento de la vida, de acuerdo con esa concepción, depende de cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Estos humores no constituyen únicamente la base de la vida humana, sino que también explican que el temperamento y la salud dependen del equilibrio de estos “humores” en el cuerpo. La enfermedad es el exceso o el defecto en alguno de ellos y, por consecuencia, la terapéutica (la acción del médico, su razón de ser) debe orientarse al restablecimiento de la “armonía humoral”. La exposición de estas ideas es deliberadamente esquemática, porque lo que importa es resaltar sus consecuencias. Elaborada en el siglo VI a. de C., la teoría humoral de la enfermedad reinó única y soberana por más de 20 siglos. Es difícil calcular el número de muertos a consecuencia de sangrías, purgantes, lavativas, eméticos, ayunos prolongados y administración de tóxicos.

Ese estado de cosas empezó a cambiar durante el Renacimiento. Leonardo y Vesalio sistematizaron el conocimiento anatómico, y Antonio Benivieni escribió el primer libro conocido de correlaciones clinicopatológicas: De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis, y con ello inauguró una tradición seguida por Fernel, Boneto y muchos otros, que culminó con la publicación de la obra magistral de Morgagni: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis. En sus vastas páginas se aprende que no hay tal trastorno en los “humores”; la enfermedad tiene una expresión en las lesiones de los órganos cuyo lenguaje se traduce en síntomas. Este lenguaje habría de ser descifrado hasta la segunda mitad del siglo XVIII, con el nacimiento de la clínica. Hubo entonces un sano repliegue de la terapéutica y se establecieron los fundamentos de la medicina moderna: la historia natural de la enfermedad, el diagnóstico diferencial y la correlación clinicopatológica.

Durante muchos años, el buen médico era el que diagnosticaba las enfermedades basándose en el conocimiento de los textos especializados y en su propia experiencia; proporcionaba además consuelo a los pacientes y familiares, siguiendo la tradición de la estirpe. En ocasiones, curaba; a veces, aliviaba. Se describe aquí a un hombre bueno, con sentido común, sabiduría linneana y conocimiento adquirido durante el envejecimiento. Pocas medidas terapéuticas de eficacia probada y la certeza de no saber el origen ni el remedio de los males que enfrentaba, matizaban su conducta ante el paciente. De acuerdo con los preceptos del juramento hipocrático, enseñaba su ciencia a otros y cultivaba su espíritu curioso con la descripción de nuevas entidades nosológicas. Durante el siglo pasado y gran parte de éste, floreció la nomenclatura económica de la enfermedad (el riñón de Bright, la corea de Sydenham, la cirrosis de Laenmec, el fenómeno de Lucio, el síndrome de Cushing, etc.) en catálogos nosográficos de cientos de páginas y como resultado, del esfuerzo para caracterizar procesos muy variados. Fue la época —de acuerdo con la terminología en boga— de los estudios descriptivos. La imagen descrita puede parecer idílica, pero no es irreal; al margen de críticas ácidas en torno al quehacer médico (véanse las obras de Montaigne, Moliere, Dickens y Shaw que se ocupan del tema), las expectativas del médico y de la sociedad a la que pertenecía pueden ilustrarse bien con el epitafio del Dr. Bright, que reza así:

• Sacred to the memory of sir Richard Bright, MD, DCL.

• Physician extraordinary to the Queen

• He contributed to medical science many scientific discoveries

• And works of great value

• And died while in the full practice of his profession

• After a life of warm affection

• Unsullied purity

• And great usefulness.¹

En nuestros tiempos, quizá ya no pedimos “cálidos afectos y pureza inmaculada” de nuestros médicos. Pero sí exigimos eficacia porque, en pleno siglo XX, la medicina deviene ciencia y lo hace en forma acelerada. La mutación ocurre cuando el vasto caudal de conocimientos médicos incorpora la información derivada de otras disciplinas biológicas que nacieron científicas: la microbiología, inmunología, genética, bioquímica, fisiología, anatomía patológica, farmacología, etcétera. Ocurre también cuando incorpora los avances tecnológicos al estudio de la enfermedad: la radiología, las técnicas de asepsia y antisepsia, el microscopio, la antibioticoterapia, la biología molecular, la informática, etcétera. De esa suerte, y aun cuando no haya generado todavía ninguna teoría, la medicina se convierte en la ciencia más joven.

Se postula en la actualidad que el médico debe realizar actividades asistenciales, de docencia y de investigación como parte de su código ético. De otra suerte, practica no una ciencia sino una técnica, un oficio. ¿Cómo cruzar el puente? ¿Cuál es la herramienta útil para trascender de la práctica diaria al conocimiento universal? Así como las artes aspiran a la precisión de la música, las ciencias aspiran a la precisión de las matemáticas. La ciencia parte de preguntas bien formuladas, de ahí a la definición y control de las variables, a la medición de los fenómenos y al conocimiento de su significado en un proceso de pensamiento que genera repetidamente el ciclo, a partir de una nueva pregunta. ¿Es posible usar el proceso científico en el fenómeno médico cotidiano? La respuesta es sí. El puente y la herramienta se llaman Epidemiología Clínica. Esta disciplina novedosa en el estudio de la enfermedad, ha permitido, una vez que se formula la pregunta de investigación, la sistematización coherente de los datos, el diseño cuyos resultados aproximen más el conocimiento a la realidad, su medición y su validación matemática. Hoy en día es difícil vivir sin los conceptos de normalidad, sensibilidad, especificidad, sesgo, variable, consistencia interna y tantos otros provenientes de la jerga epidemiológica. El conocimiento que ha generado la Epidemiología Clínica es ahora tan necesario como el de cualquier ciencia básica de la carrera del médico. Merece la pena detenerse en las metáforas “puente” y “herramienta”. La primera se usa aquí en el sentido de vía de acceso sobre un obstáculo; la segunda indica que, sin medicina, sin enfermedades, sin enfermos, la epidemiología clínica no tendría razón de ser; algo así como un taller de carpintería sin madera.

Si los párrafos anteriores son ciertos (y así conviene creerlo para la buena ejecución de este prólogo), entonces es bueno que aparezca una nueva edición del libro Epidemiología Clínica. Las convenciones del género prólogo, cuando éste es escrito por alguien que no es autor del texto, indican la necesidad de los énfasis sobre “llenar un vacío”, “obra esperada por mucho tiempo”, “de gran utilidad”, “en la vanguardia del conocimiento”, “dirigido a aprendices, oficiales y maestros” y otros lugares comunes por el estilo (salvo que los lugares comunes denuncien verdades evidentes).

El arduo placer que depara la lectura de los capítulos de este libro es evidencia de algunas obviedades: el texto en relación con su edición anterior se ha enriquecido en capítulos, temas y autores.

Los autores, en su mayoría jóvenes, escriben con conocimiento de causa y convicción. Hay numerosos ejemplos prácticos y una notable riqueza de referencias pertinentes.

Al margen de las obviedades, este esfuerzo coordinado por Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle y Horacio García Romero tiene un claro diseño: plantea dudas, muchas dudas; parte de la incertidumbre; no nos dice la verdad sino las aproximaciones a la verdad. Este diseño general es bueno porque el conocimiento nace de la duda y la incertidumbre. Para compensar y evitar la desesperación a la que también lleva la duda, en cada capítulo se ofrecen las estrategias las herramientas del tratamiento inicial de los problemas que plantea el estudio sistematizado de la enfermedad. Una virtud adicional: está escrito en castellano, que es nuestra lengua.

Esta opus de miembros distinguidos de la, aún no formal, Sociedad Mexicana de Epidemiología Clínica, se conocerá por sus frutos. Si en los tiempos por venir la influencia de esta obra propicia el incremento en la investigación clínica, el esfuerzo habrá merecido la pena. Es prudente terminar el prólogo con esa profecía.

Óscar Larraza Hernández, 1994

Jefe del Departamento de Anatomía Patológica,

Hospital Central Sur de Alta Especialidad,

PEMEX