Capítulo 2: Neumopatías

Neumonía bacteriana aguda

• Fundamentos del diagnóstico

  • Fiebre, escalofríos, disnea, tos con producción de esputo purulento; dolor pleurítico temprano que sugiere una etiología neumocócica.

  • Taquicardia, taquipnea; sonidos respiratorios bronquiales con matidez percusiva y egofonía sobre los pulmones afectados.

  • Leucocitosis; los WBC <5 000 o >25 000 son preocupantes.

  • Infiltrado con parches o lobular en las radiografías torácicas.

  • El diagnóstico es clínico, pero se puede determinar el patógeno a partir de una tinción de Gram apropiada de esputo, cultivo de éste, o ambos, sangre (positiva en ~10%), o líquido pleural; el patógeno sólo se determina en 30 a 60%.

  • Las causas principales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella (personas de edad avanzada, fumadores) bacilos gramnegativos (alcohólicos y aspiradores), Staphylococcus (posviral).

• Diagnóstico diferencial

  • Neumonía atípica o viral.

  • Embolia pulmonar con infarto.

  • Insuficiencia cardiaca congestiva; síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS).

  • Enfermedad pulmonar intersticial.

  • Carcinoma de células broncoalveolares.

• Tratamiento

  • Antibióticos empíricos para organismos comunes después de obtener cultivos; la dosis inicial se administra en la sala de urgencias.

  • Hospitalizar a pacientes seleccionados: ≥2 de los siguientes criterios de CURB-65: confusión, urea >7 mmol/L, frecuencia respiratoria >30, presión sanguínea sistólica ≤90 mmHg, edad ≥65 años, o pacientes con comorbilidades significativas o alguna anormalidad en signos vitales, estudios de laboratorio o radiografías.

  • Vacuna contra neumococo para prevenir o disminuir la gravedad de las infecciones neumocócicas.

• Perla

  Cuando se desarrollan diplococos dentro de los neutrófilos en la tinción de Gram, considérense estafilococos, no neumococos.

Referencia

Tromboembolia venosa pulmonar aguda

• Fundamentos del diagnóstico

  • Se observa en pacientes inmovilizados, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades malignas, estados hipercoagulables y después de cirugía o traumatismo pélvico.

  • Aparición súbita de disnea y ansiedad, con o sin dolor pleurítico torácico, tos con hemoptisis; el síncope es raro.

  • Lo más común es taquicardia y taquipnea; P₂ fuerte con S₃ del lado derecho es característico pero poco frecuente.

  • Alcalosis respiratoria aguda e hipoxemia.

  • Las elevaciones en el péptido natriurético cerebral (p. ej., BNP >100 pg/ml), troponinas, o ambas, representan un peor pronóstico y deben inducir una evaluación ecocardiográfica de la función ventricular derecha.

  • El dímero D cuantitativo tiene un excelente valor predictivo negativo en pacientes con baja probabilidad clínica previa a la prueba.

  • La angiografía CT es el nuevo estándar de oro y, en esencia, permite descartar la embolia pulmonar clínicamente significativa.

  • Se realiza una exploración de ventilación-perfusión en pacientes que no toleran la tinción de contraste; los resultados dependen de la probabilidad previa a la prueba.

  • El ultrasonido de extremidades inferiores demuestra trombosis venosa profunda (DVT) en la mitad de los pacientes.

  • En pocas ocasiones, se necesita angiografía pulmonar.

• Diagnóstico diferencial

  • Neumonía, infarto del miocardio.

  • Cualquier causa de disnea aguda.

  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

• Tratamiento

  • Anticoagulación: de forma aguda con heparina, iníciese al mismo ...