Capítulo 4: Trastornos hepatobiliares

Insuficiencia hepática aguda

• Fundamentos del diagnóstico

  • Lesión hepática grave en una persona con una función hepática normal previa, relacionada con el desarrollo de encefalopatía hepática y evidencia de disfunción sintética hepática.

  • Los pacientes suelen presentarse con ictericia de nueva aparición, anorexia, náusea, vómito, síntomas de resfriado o estado mental alterado.

  • Sobredosis de acetaminofén, reacción idiosincrática a fármacos, hepatitis viral aguda, exposición a hepatotoxinas, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, complicaciones del embarazo y trastornos vasculares entre otras.

  • Pruebas de función hepática marcadamente anormales: bilirrubina elevada, AST/ALT >1 000, proporción internacional normalizada elevada.

  • El pronóstico depende de la etiología, la rapidez de la aparición y el grado de la encefalopatía, además del desarrollo de complicaciones.

• Diagnóstico diferencial

  • Descompensación aguda de hepatopatía crónica.

  • Hepatitis viral aguda; hepatitis alcohólica; septicemia.

  • Reacción idiopática a fármacos.

• Tratamiento

  • Reconocimiento inmediato de clave de insuficiencia hepática aguda.

  • Considérese la administración de N-acetilcisteína a todos los casos de insuficiencia hepática aguda, no sólo los pacientes con sobredosis de acetaminofén.

  • Después de la reanimación y la estabilización, transfiérase a un centro de trasplante.

  • Vigilancia por una posible infección; considérense antibióticos profilácticos en pacientes con encefalopatía avanzada, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o espérese el trasplante hepático.

  • Tratamiento de las complicaciones: encefalopatía hepática, edema cerebral, insuficiencia renal aguda, síndrome disneico agudo, alteración cardiovascular, alteraciones metabólicas, hemorragia.

  • Trasplante hepático en pacientes selectos.

• Perla

  En pacientes embarazadas que se presentan con esteatosis hepática aguda de embarazo o síndrome HELLP, el tratamiento es el parto temprano.

Referencia

Hepatitis viral aguda

• Fundamentos del diagnóstico

  • Ictericia, fiebre, escalofríos; hepatomegalia con sensibilidad a la palpación.

  • Anorexia, náuseas, vómito, malestar, síntomas de síndrome seudogripal, artralgias y aversión a fumar.

  • Cifra de glóbulos blancos normal a bajo; estudios de función hepática anormales (ALT > AST); las pruebas serológicas para hepatitis A (HAV IgM), hepatitis B (HBsAg, HB núcleo ab IgM) o hepatitis C (HCV RNA) pueden ser positivas.

  • La biopsia hepática muestra necrosis hepatocelular e infiltrados mononucleares característicos.

  • Hepatitis A: transmisión fecal-oral, periodo corto de incubación; buen pronóstico, excepto por casos raros de insuficiencia hepática fulminante.

  • Hepatitis B y C: transmisión parenteral, periodo de incubación más prolongado, hay mayores probabilidades de progreso a una enfermedad crónica.

  • Hepatitis E: transmisión fecal-oral, en general por agua contaminada en regiones endémicas, aunque hay otras rutas probables de transmisión; durante el embarazo, la infección provoca hepatitis fulminante con índices de mortalidad de 15 a 25%.

• Diagnóstico diferencial

  • Hepatitis alcohólica.

  • Ictericia colestásica secundaria a medicamentos o productos herbales.

  • Intoxicación por acetaminofén.

  • Leptospirosis.

  • Sífilis secundaria.

  • Fiebre Q.

  • Coledocolitiasis.

  • Carcinoma pancreático.

  • Trombosis de la vena hepática.

• Tratamiento

  • Atención de soporte.

  • Evitación de hepatotoxinas: alcohol, acetaminofén.

  • Tratamiento de hepatitis C aguda (si no ha habido un despeje espontáneo a las 8 a 12 semanas) con interferón pegilado.

• Perla

  La A es la única ...