Capítulo 10: Trastornos de líquidos, electrólitos y acidobásico

Deshidratación

• Fundamentos del diagnóstico

  • Sed, oliguria.

  • Disminución de la turgencia cutánea, especialmente en el muslo anterior; mucosas secas, hipotensión postural, taquicardia; ninguna es sensible o específica.

  • Deterioro de la función renal (relación nitrógeno ureico sanguíneo:creatinina >20), elevación de la osmolaridad urinaria y gravedad específica, disminución del sodio urinario, excreción de la fracción de sodio <1% (para la mayoría de las causas).

• Diagnóstico diferencial

  • Hemorragia.

  • Sepsis.

  • Pérdidas de líquidos gastrointestinales.

  • Pérdidas cutáneas de sodio asociadas con quemaduras o sudoración.

  • Pérdida renal de sodio.

  • Insuficiencia suprarrenal.

  • Estado hiperosmolar no cetósico en la diabetes tipo 2.

• Tratamiento

  • Identificar la fuente de pérdida de volumen si está presente.

  • Reposición con solución salina normal, sangre o coloides conforme se indiquen.

  • Se puede sustituir con solución salina mitad-normal cuando la presión sanguínea se normalice.

• Perla

  El signo del pliegue cutáneo en el muslo es el signo de la piel más útil para diagnosticar deshidratación.

Referencia

Hipercalcemia

• Fundamentos del diagnóstico

  • Poliuria y constipación; dolor óseo y abdominal en algunos.

  • Sed y deshidratación.

  • Hipertensión leve.

  • Alteración del estado mental, hiporreflexia, estupor, coma, todos posibles.

  • Calcio sérico >10.2 mg/dl (corregido con la albúmina sérica).

  • Insuficiencia renal o azoemia.

  • Acortamiento del intervalo QT debido a un segmento ST corto; extrasístoles ventriculares.

• Diagnóstico diferencial

  • Hiperparatiroidismo primario.

  • Insuficiencia suprarrenal (rara).

  • Tumores (mieloma múltiple con factor activador de osteoclastos; linfoma secretor de 1,25-vitamina D; otros tumores primarios o metástasis liberadora de péptido relacionado con la hormona paratiroidea).

  • Intoxicación por vitamina D.

  • Síndrome de leche-álcali.

  • Sarcoidosis.

  • Tuberculosis.

  • Enfermedad de Paget ósea, especialmente con inmovilización.

  • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

  • Hipertiroidismo.

  • Diuréticos tiazídicos.

• Tratamiento

  • Identificar y tratar el trastorno subyacente.

  • Expansión de volumen, diuréticos de asa (una vez que esté euvolémico).

  • Bifosfonatos, calcitonina, diálisis y glucocorticoides, todos útiles en ciertos casos.

  • Resección de adenoma paratiroideo, si se encuentra presente.

• Perla

  La hipercalcemia engendra hipercalcemia; la poliuria causa hipovolemia e incremento consecuente en la reabsorción tubular proximal de calcio.

Referencia

Hiperpotasemia

• Fundamentos del diagnóstico

  • Debilidad o parálisis flácida, distensión abdominal, diarrea.

  • Potasio sérico >5 meq/L.

  • Cambios electrocardiográficos: Ondas T acuminadas, pérdida de la onda P con ritmo sinoventricular, ensanchamiento del QRS, asistolia ventricular, paro cardiaco.

• Diagnóstico diferencial

  • Insuficiencia renal con oliguria.

  • Hipoaldosteronismo (hiporreninismo, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, insuficiencia suprarrenal, enfermedad renal intersticial).

  • Acidemia; acidosis tubular renal tipo IV.

  • Quemaduras, hemólisis, síndrome de lisis tumoral.

  • Sobredosis de digitálicos, betabloqueadores (raro), heparina.

  • Espurio en pacientes con trombocitosis; el trombo libera potasio al suero antes de la determinación del laboratorio.

• Tratamiento

  • Emergencia (toxicidad cardiaca, parálisis): gluconato de calcio, bicarbonato intravenoso, glucosa e insulina.

  • Restricción de potasio ...