Capítulo 16: Trastornos ginecológicos, obstétricos y mamarios

Sangrado uterino anormal

• Fundamentos del diagnóstico

  • Menstruaciones excesivas, sangrado intermenstrual, o ambos; sangrado posmenopáusico.

  • Es común poco después de la menarca, 4 a 6 años antes de la menopausia.

  • Papanicolaou (todas las edades) y biopsia endometrial (todas las mujeres posmenopáusicas y las mayores de 35 años con anovulación crónica o más de 6 meses de sangrado).

• Diagnóstico diferencial

  • Embarazo (sobre todo ectópico), aborto espontáneo.

  • Anovulación (p. ej., ovario poliquístico, hipotiroidismo, perimenopausia).

  • Mioma o carcinoma uterino, adenomiosis, pólipo.

  • Cervicitis, carcinoma del cuello uterino, traumatismo.

  • Hormonas exógenas (p. ej., estrógeno sin oposición, anticonceptivos sólo con progestina) o dispositivo intrauterino del tipo T de cobre.

  • Trastornos de la coagulación (p. ej., enfermedad de von Willebrand).

• Tratamiento

  • Hemorragia activa con anemia significativa: estrógenos a dosis alta (25 mg intravenosos o anticonceptivos orales: dos pastillas dos veces al día durante 3 días, disminuyendo la dosis en un periodo de 2 semanas a una pastilla diaria); progestina a dosis alta cuando está contraindicado el estrógeno a dosis alta.

  • Hemorragia crónica: NSAID (día y noche por 5 días) más anticonceptivos orales, sistema intrauterino de levonorgestrel o progestina cíclica.

  • Histerectomía, embolización de la arteria uterina o ablación endometrial para la hemorragia refractaria al tratamiento hormonal.

  • Histerectomía, si hay cáncer endometrial, hiperplasia con atipia.

• Perla

  Si una mujer en edad reproductiva tiene sangrado anormal, la primera prueba obligatoria es de embarazo.

Referencia

Amenorrea

• Fundamentos del diagnóstico

  • Ausencia de menstruación por más de tres ciclos en mujeres con menstruaciones anteriores (secundaria); ausencia de menarca a la edad de 16 años (primaria).

  • Puede ser anatómica, ovárica o hipotálamo-hipófisis-ovárica.

  • Causas anatómicas: anormalidades congénitas del útero, himen imperforado, estenosis cervical, síndrome de Asherman.

  • Insuficiencia ovárica: enfermedades autoinmunitarias, síndrome de Turner, disgenesia ovárica, insuficiencia ovárica prematura, radiación, quimioterapia.

  • Hipotálamo-hipófisis-ovárica: trastornos hiperandrogénicos, anorexia, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, lesiones hipotalámicas o hipofisarias.

  • Excluir el embarazo; medir la hormona estimulante de tiroides y prolactina.

  • Retiro del sangrado: administración de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 10 días. La hemorragia indica que los ovarios están produciendo estrógeno, el útero y el aparato genital están intactos. La ausencia de hemorragia sugiere causas hipotálamo-hipofisarias, insuficiencia ovárica prematura, síndrome de Asherman.

  • Hormona folículo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) para evaluar la presencia de insuficiencia ovárica prematura.

  • El síndrome de ovario poliquístico es un diagnóstico de exclusión; menstruaciones irregulares, hirsutismo, acné, resistencia a la insulina. Revisar los niveles de andrógeno sólo en mujeres con clitoromegalia, otros signos de masculinización.

• Diagnóstico diferencial

  • Embarazo.

  • Fisiología (adolescencia, perimenopausia).

  • Causas ya descritas.

• Tratamiento

  • Síndrome de ovario poliquístico: anticonceptivos orales o sistema intrauterino de levonorgestrel (IUS) para regularizar el ciclo y disminuir el riesgo de cáncer endometrial; pérdida de peso para inducir la ovulación espontánea.

  • Causas hipoestrogénicas: tratar el trastorno subyacente (p. ej., anorexia); tratamiento estrogénico para prevenir la ...