Capítulo 16: Farmacoterapia de las psicosis y las manías

INTRODUCCIÓN

La psicosis es una manifestación de enfermedades mentales (psíquicas) que se caracterizan por un sentido deformado o inexistente de la realidad. Los trastornos psicóticos comunes incluyen alteraciones del ánimo (depresión o manía mayor) con signos psicóticos, psicosis inducidas por estupefacientes, demencias con componentes psicóticos, delirio con manifestaciones psicóticas, trastorno psicótico breve, trastorno “delirante”, trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia. Esta última tiene una prevalencia mundial de 1%, pero quienes la padecen muestran características que van más allá de las observadas con otros trastornos psicóticos. Los síntomas positivos de problemas psicóticos comprenden: alucinaciones, ideas delirantes, y habla o comportamiento desorganizados (o agitados). Los individuos esquizofrénicos también muestran síntomas negativos [apatía, displicencia (falta de voluntad), alogia] y déficit cognitivos en particular en la memoria funcional activa, la rapidez de modificación de impulsos (procesamiento) y los aspectos cognitivos sociales.

La hipótesis que plantea que la dopamina (DA; dopamine) es el punto de partida de la psicosis provino del descubrimiento de que la cloropromazina y la reserpina poseían propiedades antipsicóticas terapéuticas en la esquizofrenia al disminuir la neurotransmisión dopaminérgica. La hipótesis de hiperactividad dopamínica hizo que se obtuviera la primera clase terapéutica de antipsicóticos conocidos actualmente como la primera generación de antipsicóticos o típicos. El término “neuroléptico” denota los antipsicóticos típicos que actúan por medio del bloqueo del receptor D₂, pero que se acompañan de efectos secundarios extrapiramidales.

La hipótesis de hiperactividad de DA tiene limitaciones: no explica los déficit cognitivos que surgen con la esquizofrenia ni explica los defectos psicoticomiméticos del LSD (p. ej., ácido d-lisérgico, un potente agonista del receptor 5HT₂ serotonínico), o los efectos de la fenciclidina y la ketamina, antagonistas del receptor glutamato de N-metil-D-aspartato (NMDA). Se han logrado progresos en el tratamiento gracias a la exploración de otros mecanismos (no dopaminérgicos) de la psicosis y también la experiencia con agentes antipsicóticos atípicos como la clozapina. Los nuevos antipsicóticos atípicos antagonizan potentemente el receptor 5HT₂ en tanto que bloquean los receptores D₂ con menor potencia que los antiguos antipsicóticos, con lo cual se obtiene eficacia antipsicótica con escasos efectos secundarios extrapiramidales. Algunos fármacos promisorios “enfocan” su actividad hacia el subtipo de receptores 5HT₇ y glutamato, receptores del ácido aminobutírico γ (GABA; γ-aminobutyric acid) y la acetilcolina (muscarínicos y nicotínicos) y también receptores de hormonas péptídicas (como la oxitocina).

FARMACOTERAPIA

En la duodécima edición del texto original se hizo una revisión de aspectos fisiopatológicos importantes y de los objetivos generales de la farmacoterapia en casos de psicosis y manías. Sea cual sea la alteración básica, el objetivo inmediato del tratamiento antipsicótico es lograr disminución de los síntomas agudos que agobian al paciente, en particular los de comportamiento (como hostilidad, agitación) que pueden constituir un peligro para el enfermo o para terceros. El intervalo de administración, vía de administración y selección del antipsicótico dependen del cuadro patológico primario, ...