CAPÍTULO 36: Fístulas enterocutáneas

Introducción

Las fístulas enterocutáneas constituyen uno de los problemas más complicados que debe enfrentar el cirujano, e implica la aplicación de conocimientos como el manejo de líquidos y electrólitos, soporte metabólico y nutricional, así como técnicas diagnósticas y quirúrgicas complejas.

Definición

La fístula es una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, por lo general con tejido de granulación.

Clasificación

Existen varias clasificaciones útiles para decidir el manejo adecuado que se ha de dar a la fístula; enseguida, se mencionan las principales. Por su localización anatómica, las fístulas intestinales se clasifican en internas o externas. Las internas comunican dos órganos y las externas lo hacen de manera directa o indirecta con la superficie corporal. También se les cataloga como simples, con una sola conexión, o complicadas, con varios tractos o conectadas a una cavidad con absceso. Cuando se habla de la clasificación fisiológica se alude al flujo; las de flujo alto son aquellas que drenan más de 500 ml/día, y las de flujo bajo drenan menos de 500 ml/día. Stiges-Serra y Schein propusieron clasificarlas con base en su localización y si drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal. El cuadro 36-1 muestra varios criterios de clasificación.

Etiología

Las fístulas enterocutáneas pueden ser espontáneas (12 a 25 %) o adquiridas (75%); las etiologías más frecuentes se muestran en el cuadro 36-2.

Factores relacionados con la cirugía

Las fístulas gástricas son secundarias a intervención quirúrgica en 80% de los casos, el resto son secundarias a neoplasia, radiación ionizante, isquemia, etc. (Kozel y Martins, 2001). Cuando las fístulas gástricas son ocasionadas por neoplasia residual, la mortalidad es hasta de 75%. Las fístulas duodenales son posquirúrgicas en 85% de los casos, y la mortalidad se reporta en 30%. Las fístulas intestinales (yeyuno e íleon) son posquirúrgicas hasta en 90%, y se deben a dehiscencia de anastomosis, traumatismo operatorio, reacción a cuerpo extraño y lesiones no identificadas; otras causas son por enfermedad inflamatoria intestinal, posterior a radioterapia, enfermedad granulomatosa primaria o secundaria a infecciones.

Las fístulas colocutáneas son consecuencia de enfermedad diverticular complicada, apendicitis complicada, tienen cierre espontáneo en un porcentaje elevado de los casos, también pueden ser secundarias a neoplasia, radiaciones y enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn. Algunos de los factores quirúrgicos relacionados son los siguientes:

1. Inclusión de la pared intestinal en el cierre de laparotomía.

2. Uso de prótesis para cubrir defectos parietales.

3. Tubos de drenaje.

4. Cuerpos extraños en cavidad.

5. Deficiente relajación anestésica.

6. Técnica quirúrgica incorrecta.

7. Estructura quirúrgica inadecuada.

Consecuencias fisiopatológicas

Desequilibrio hidroelectrolítico. La primera alteración es la deshidratación y pérdida de electrólitos y bicarbonato, según el sitio de la fístula y el gasto de la misma será la prontitud con la que se ...