CAPÍTULO 73: Infecciones oportunistas GI en pacientes con VIH/SIDA

Introducción

En el paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) todos los órganos y sistemas de la economía son susceptibles de padecer infecciones por microorganismos oportunistas, y el aparato gastrointestinal no es la excepción. La mayoría de las infecciones oportunistas (IO) ocurren cuando el conteo de linfocitos CD4+ es menor a 200 células × 10⁶/L. Sin embargo, el uso de la terapia antirretroviral altamente activa (TAARA) ha reducido en muchos países la prevalencia de las infecciones oportunistas gastrointestinales.¹

A pesar de esta reducción, hay tres factores en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones gastrointestinales que se asocian con morbilidad y mortalidad:

1. Falta de acceso al TAARA.

2. Tratamiento insuficiente, lo que puede deberse a la infección por VIH sin diagnosticar, la falta de voluntad para buscar el tratamiento o el incumplimiento, y la emergencia no reconocidos.

3. Resistencia emergida durante la terapia antiviral.

De hecho, la mayoría de los pacientes con SIDA se quejan de síntomas gastrointestinales en algún momento durante el curso de su enfermedad.² En los pacientes con CD4 deteriorados, el esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso son sitios de infección de virus, bacterias, hongos y protozoarios, y los síntomas pueden variar en severidad, desde fiebres de etiología desconocida hasta hemorragias y perforación que ponen en riesgo la vida.

Infecciones en el esófago

Las infecciones por Candida son por mucho la etiología más común en enfermedades del esófago en pacientes infectados por VIH, seguida por infecciones causadas por citomegalovirus (CMV) y virus herpes simple (HSV). La esofagitis por Candida habitualmente se caracteriza por disfagia u odinofagia, aunque puede presentarse con náuseas o vómito, sobre todo en niños. La candidiasis esofágica suele ser un indicador de peor pronóstico para otras infecciones oportunistas.^2,3

Los azoles continúan siendo el tratamiento de elección para candidiasis esofágica, en especial el fluconazol; sin embargo, cada vez hay más informes de fracasos clínicos del fluconazol, en particular cuando se trata de pacientes con exposiciones repetidas a este grupo de fármacos. El voriconazol ha demostrado ser tan eficaz como el fluconazol; no obstante, hay preocupación de resistencias cruzadas en cepas de Candida sp. resistentes a fluconazol. Cuando existe fracaso terapéutico a los azoles o se demuestra resistencia in vitro, es necesario aplicar el tratamiento parenteral con anfotericina o equinocandinas (caspofungina, micafungina o anidulafungina), potentes inhibidores de 1,3-beta-D-glucano sintetasa. Por lo común, cuando la terapia empírica con azoles falla, está indicada la realización de endoscopia superior; el diagnóstico de candidiasis esofágica puede ser hecho en 91% de los casos con tratamiento específico y respuesta clínica efectiva.^4,5

Cuando la terapia con azoles fracasa, el hallazgo más común de la endoscopia superior es la infección por CMV. Después de la introducción de los inhibidores de proteasa, se detectó el CMV en 40% de los ...