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I. TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE

La insuficiencia cardiovascular o el choque pueden ser provocados por (1) hipovolemia vascular, (2) compresión del corazón o las venas mayores, (3) insuficiencia intrínseca del corazón en sí mismo o insuficiencia debido a obstrucción obvia de la eyección ventricular, (4) pérdida de control autonómico de la vasculatura, (5) inflamación sistémica grave sin tratamiento y (6) inflamación sistémica compensada grave pero parcial. Si el choque es descompensado, la presión sanguínea o el gasto cardiaco son inadecuados para la perfusión periférica; en el choque compensado, ésta es adecuada pero sólo a expensas de demandas excesivas sobre el corazón. Dependiendo del tipo y la gravedad de la insuficiencia cardiovascular y la respuesta al tratamiento, el choque puede progresar para afectar otros sistemas de órganos. En este capítulo se analizan los trastornos cardiovasculares y pulmonares relacionados con el choque.

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Diagnóstico

El choque hipovolémico (choque provocado por un volumen inadecuado de sangre en la circulación) suele ser provocado con mayor frecuencia por hemorragia, pero también puede ser consecuencia de vómito o diarrea prolongado, secuestro de líquido en el lumen intestinal (p. ej., obstrucción intestinal) o pérdida de plasma hacia tejidos lesionados o quemados. Sin importar la etiología, las respuestas compensatorias, mediadas sobre todo por el sistema nervioso adrenérgico, son las mismas: (1) constricción de las vénulas y las venas pequeñas en piel, grasa, músculo esquelético y vísceras con desplazamiento de sangre de los vasos de capacidad periférica al corazón; (2) constricción de las arteriolas en piel, músculo esquelético, intestinos, páncreas, bazo e hígado (pero no el cerebro o el corazón); (3) mejoramiento del desempeño cardiaco a través de un aumento en la frecuencia y la contractibilidad cardiaca, y (4) una mayor reabsorción de sodio y agua a través de la renina-angiotensina-aldosterona, además de la liberación de vasopresina. El resultado es un mejor llenado cardiaco, una mayor producción cardiaca (directa por medio del aumento en la contractibilidad e indirecta a través del aumento en los volúmenes de la terminal diastólica), y un mayor flujo de sangre a órganos sin o con tolerancia limitada para la isquemia (cerebro y corazón).

Hay muchos signos y síntomas de choque hipovolémico y son provocados por un volumen inadecuado de sangre o por respuestas compensatorias. Algunos se manifiestan de forma temprana y otros, tardía. Uno de los primeros signos es la hipotensión postural: una caída en la presión sanguínea sistólica de más de 10 mmHg que persiste por más de 1 minuto cuando el paciente se sienta. Es muy útil en pacientes con sospecha de hipovolemia por deshidratación o pérdida interna oculta de sangre (p. ej., en un paciente que puede tener hemorragia gastrointestinal). Sin embargo, se deben utilizar otros signos en pacientes muy enfermos o lesionados, que tal vez no toleren los cambios de posición.

Otro signo temprano puede darse a conocer por sí mismo cuando el médico tiene ...

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