Capítulo 4: Vías venosas centrales

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones para colocar un catéter venoso central (CVC) son:

1. Vigilancia hemodinámica: medición de presión venosa central y obtención de gasometría venosa central.

2. Administración de fármacos: en particular inotrópicos, vasopresores, quimioterapéuticos, nutrición parenteral y aquellos que causan flebitis (algunos antibióticos, potasio).

3. Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéter de Swan-Ganz, catéter de hemodiálisis y plasmaféresis.

4. Imposibilidad de canalizar venas periféricas.

Es importante destacar que la colocación de un CVC no es una prioridad en la reanimación intravenosa en pacientes en estado de choque, excepto si la canalización de venas periféricas no es posible.

Las contraindicaciones para colocar un CVC comprenden:

1. Infección, lesiones o pérdida de la solución de continuidad en la piel del sitio de punción.

2. Lesión o trombosis en las venas de acceso.

3. Fractura de clavícula (en el abordaje clavicular).

4. Coagulopatía.

La presencia de coagulopatía se considera una contraindicación relativa; aunque existe poca evidencia al respecto, ante un INR >1.5, recuento de plaquetas <50 000/μl, o ambos, se recomienda transfundir plasma fresco congelado o plaquetas (según sea el caso) antes de la colocación del catéter. Si no es posible transfundir al paciente (por diversas razones: situación de urgencia, falta de productos, etc.) puede intentarse colocar el catéter mediante abordaje de la vena yugular externa (que no está contraindicado en casos de coagulopatía); cuando no existe la anatomía adecuada, puede intentarse un abordaje yugular interno (el cual es fácil de comprimir en caso de hematoma o punción arterial) y de preferencia con colocación guiada por ultrasonografía.

PROCEDIMIENTO

La instalación de un CVC se realiza por punción percutánea basada en puntos de referencia anatómicos externos, con lo que se obtienen colocaciones exitosas en 70 a 90% de los intentos.

Para la colocación de un CVC deben utilizarse medidas de antisepsia y mantener la técnica aséptica en todo momento, de modo que si ocurre contaminación en cualquier momento debe suspenderse el procedimiento y retomar la técnica. Han de emplearse guantes estériles, tapabocas y bata estéril. Para la antisepsia se recomienda solución con clorhexidina. Se usa una técnica en tres tiempos de lavado con jabón, alcohol y yodopovidona en secuencia. Antes de iniciar el procedimiento se obtiene un consentimiento informado.

Antes de la punción (a menos que el paciente esté sedado) debe utilizarse un anestésico local (lidocaína a 2% sin epinefrina). Se infiltra la piel con una aguja núm. 25 y luego los tejidos subcutáneos con una aguja núm. 18. Es importante conseguir una buena analgesia porque el paciente tendrá menos molestias y cooperará durante el procedimiento.

En la actualidad se recomienda colocar los CVC mediante la técnica de Seldinger modificada,¹ la cual se muestra en la figura 4-1 y se describe a continuación: