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La encefalopatía hepática (EH) es un estado casi siempre reversible de alteración de la función cognitiva, motora o del nivel de conciencia; ocurre en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica, o en individuos con un cortocircuito portosistémico (espontáneo, quirúrgico o intrahepático transyugular), caso en el que se denomina encefalopatía portosistémica. Se presenta en alrededor de 28% de los sujetos con insuficiencia hepática crónica o cirrosis, o ambas, en algún momento de la enfermedad e incluso se describen alteraciones neuropsiquiátricas subclínicas hasta en 84% de los casos. Su ocurrencia se acompaña de un mal pronóstico, con una supervivencia de 40% a un año, y constituye una indicación para trasplante hepático.
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La fisiopatología de la disfunción cerebral en los pacientes con insuficiencia hepática es compleja y multifactorial; el amonio es el principal factor implicado, aunado a la presencia de edema cerebral de bajo grado, diversos neurotransmisores y otras neurotoxinas.
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El amonio es producto del metabolismo nitrogenado y su principal fuente es el tubo digestivo bajo. En el intestino delgado se produce en forma directa a partir de glutamina y en el colon se genera por la acción de la flora bacteriana sobre las proteínas de la dieta. En su metabolismo también participan riñón, músculo e hígado. Aunque su función patógena en la EH es crucial, no es el único mecanismo; se ha observado que hasta la mitad de los pacientes con cirrosis sin encefalopatía muestra niveles elevados del mismo y, en contraste, algunos individuos con encefalopatía tienen niveles normales. Por otra parte los niveles de amonio no siempre se correlacionan con la gravedad de la EH.
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El incremento de los niveles séricos de amonio en los pacientes con daño hepático avanzado es consecuencia de diversos mecanismos: progresión de la disfunción hepática, cortocircuitos portosistémicos, hemorragia digestiva, trasgresión dietética, etc. Algunas situaciones también aumentan su permeabilidad a través de la membrana hematoencefálica, como alcalosis, hipovolemia, hipoxia y endotoxinas circulantes.
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El amonio interfiere en el funcionamiento cerebral a varios niveles: contribuye al desarrollo de diversas alteraciones en la neurotransmisión (GABA, glutamato-glutamina, serotonina) y, en diferentes funciones enzimáticas junto con otras toxinas (p. ej. manganeso), conduce a la generación de radicales libres con el consiguiente incremento del estrés oxidativo. Todo lo anterior culmina en edema y daño astrocitario, con la resultante disfunción cerebral. Las benzodiazepinas, citocinas inflamatorias (FNT-alfa) y la hiponatriemia también inducen edema astrocitario.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La sintomatología de los pacientes con EH puede ser muy variada: oscila entre alteraciones neuropsiquiátricas inespecíficas y casi imperceptibles (forma mínima) hasta coma profundo. Por lo general el cuadro de encefalopatía se desarrolla de manera insidiosa y recurrente; sin embargo, en algunos pacientes progresa con rapidez, en especial cuando se vincula con insuficiencia hepática fulminante, y es el trastorno determinante de esta última entidad.
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Todas las alteraciones neurofisiológicas descritas afectan ...