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INTRODUCCIÓN

La hemostasia es la interrupción del sangrado, mientras que la coagulación es la transformación de un líquido en una masa sólida o semisólida. Sin embargo, en la práctica diaria los términos hemostasia y coagulación se usan de manera indistinta para describir el proceso fisiológico mediante el cual la sangre se mantiene en un estado líquido siempre que la circulación sanguínea permanezca intacta.

El proceso de coagulación comprende las siguientes cuatro fases: a) inicio (daño endotelial con promoción de la adhesión plaquetaria y formación del coágulo plaquetario), b) aceleración (activación proteica y luego celular), c) control (mecanismo de retroacción para control de coagulación) y d) lisis (degradación del coágulo, inicio de cicatrización y recanalización). Así, la hemostasia se deriva de la adecuada interacción de tres sistemas: hemostasia primaria (fase 1), hemostasia secundaria (fases 2 y 3) y sistema fibrinolítico (fase 4). El objetivo de este capítulo es analizar la fisiología y fisiopatología de los componentes de la coagulación, además de orientar respecto a las herramientas necesarias para llegar al diagnóstico preciso y su tratamiento correspondiente.

CUADRO CLÍNICO

El interrogatorio es fundamental para iniciar la investigación etiopatológica de un trastorno hemorrágico. Es imprescindible preguntar en forma dirigida acerca de antecedentes familiares de coagulopatía, uso de fármacos, hepatopatía y enfermedades autoinmunes e infecciosas (VIH, hepatitis víral). La información de los sitios de hemorragia y los hallazgos de la exploración física pueden guiar hacia el origen de la enfermedad. Por ejemplo, un sangrado mucocutáneo (petequias, equimosis) orienta a pensar que el trastorno hemostático es secundario a disfunción plaquetaria, trombocitopenia o enfermedad de von Willebrand; un sangrado profundo (hemartrosis, hemorragia intracerebral, intramuscular o retroperitoneal) sugiere defectos congénitos o adquiridos en torno a los factores de la coagulación (cuadro 91-1).

Cuadro 91-1.

Manifestaciones clínicas de trastornos en la hemostasia

VALORACIÓN

Al principio se solicita una biometría hemática con frotis de sangre periférica para determinar recuento plaquetario; tiempo de protrombina (TP) (valor de referencia normal entre 10 y 15 s), que valora la vía extrínseca y común (factores VII, X, V, II, y I), y tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) (valor de referencia normal entre 25 y 35 s), que valora la vía intrínseca y común (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I).

Los estudios a considerar como segundo paso son: tiempo de sangrado (TS), el cual identifica si existe una adecuada interacción entre las plaquetas y la pared vascular; tiempo ...

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