Capítulo 47: Maldigestión y malabsorción

Definición

La maldigestión y la malabsorción son resultado de diversos trastornos y anormalidades que comparten, como manifestación clínica, los datos de deficiencia de nutrimentos o cambios en las evacuaciones secundarios a una absorción inadecuada de los nutrimentos de la dieta, o ambos. Los factores principales son, aparte de la actividad enzimática como tal, los procesos de regulación motora, la secreción hormonal y la solubilización de nutrimentos.

Cuadro clínico

El cuadro clínico comprende desde el paciente básicamente asintomático, pero con una entidad nosológica bien definida y que podría identificarse en un principio sólo por anemia (p. ej., esprue), hasta el paciente con diarrea franca, esteatorrea, distensión, flatulencia y pérdida de peso (p. ej., pancreatitis crónica grave).

Tratamiento

El enfoque del tratamiento de los síndromes de malabsorción debe ser el logro de una adecuada nutrición del paciente, en cuanto a macronutrimentos así como a vitaminas y minerales, y atender la causa específica que genera malabsorción. Entonces, el tratamiento puede ser sólo dietético (p. ej., dieta libre de gluten) e incluir medicamentos (p. ej., esteroides en enfermedad inflamatoria intestinal, enzimas pancreáticas en pancreatitis crónica) o quirúrgico (p. ej., fístulas entéricas, divertículos).

Pronóstico

El pronóstico nutricional, con un buen apoyo, en general es bueno, aunque depende finalmente de que se identifiquen los factores etiológicos de la malabsorción y de que sean susceptibles de tratamiento.

Los síndromes de malabsorción están constituidos por enfermedades múltiples que se caracterizan por anormalidades en la digestión o en la absorción de nutrimentos, o por ambos, y que pueden ser clínicamente evidentes o no. Antes se consideraba que todas las enfermedades que cursan con malabsorción se presentan en el contexto clínico con diarrea y esteatorrea, pero desde hace poco se aceptó que muchos trastornos relacionados con la malabsorción, sin olvidar la enfermedad celiaca, se presentan en forma subclínica.

La clásica distinción entre maldigestión y malabsorción establece que maldigestión es un defecto en la hidrólisis de los nutrimentos, y malabsorción es un defecto de la mucosa para absorberlos. Esta distinción se utiliza desde el punto de vista fisiopatológico, ya que la presentación clínica y las complicaciones de la maldigestión y de la malabsorción son similares. Aparte de los procesos de digestión y absorción propiamente dichos, para la absorción normal de múltiples nutrimentos, vitaminas y minerales se requieren los procesos de solubilización, motilidad intestinal y secreción hormonal. Por ende, las definiciones clásicas de maldigestión y malabsorción no abarcan el espectro fisiopatológico de los síndromes de malabsorción.¹

En México los problemas de maldigestión y malabsorción han aumentado en frecuencia y ahora ocupan un lugar importante dentro de los problemas de salud. Las causas más frecuentes son la insuficiencia pancreática exocrina secundaria a pancreatitis crónica calcificante y el esprue tropical. Otras causas, aunque menos frecuentes, son la enfermedad celiaca y los síndromes de sobrepoblación bacteriana.²

La digestión y la absorción normales requieren diversos procesos para digerir los nutrimentos y para que los productos de la digestión pasen de la luz intestinal al enterocito, y de ahí hacia la circulación general por medio de los vasos linfáticos o el sistema venoso portal. En la absorción normal de nutrimentos se consideran tres fases: intraluminal, intestinal y de transporte.

Fase intraluminal

En esta fase inicia la digestión de los nutrimentos. Las enzimas salivales, gástricas y pancreáticas hidrolizan los nutrimentos; también participan las sales biliares en la solubilización de grasas y vitaminas liposolubles. En esta fase pueden suceder dos problemas, una mezcla inadecuada del material alimenticio e insuficiencia de mediadores de la digestión.

La pérdida funcional o estructural del reservorio gástrico causa tránsito rápido de grandes cantidades inadecuadamente mezcladas de alimento con actividad osmótica dentro del intestino delgado, de lo cual resulta una mezcla de sales biliares y enzimas pancreáticas insuficiente para procesar el alimento ingerido. El tránsito rápido del alimento con digestión parcial a través del tracto digestivo produce una diarrea explosiva y malabsorción de nutrimentos.

La función hepática anormal puede causar disminución en la producción de sales biliares. Las anormalidades estructurales en el sistema biliar producen disminución del flujo de sales biliares en el sistema digestivo (litiasis, colangitis esclerosante y quistes del colédoco). Algunas afecciones congénitas como la fibrosis quística pueden causar insuficiencia pancreática exocrina.^3,4

Fase intestinal

En esta fase se llega a la digestión final de carbohidratos y proteínas y las células epiteliales los absorben. Asimismo, las oligosacaridasas y disacaridasas del borde en cepillo hidrolizan los carbohidratos, y las peptidasas del mismo borde y las intracelulares hidrolizan a los péptidos. Además, se absorben todos los nutrimentos de la ingesta.

Fase de transporte

En esta fase final los quilíferos centrales y el sistema porta transportan los nutrimentos absorbidos.⁵ La malabsorción puede ser consecuencia de anormalidades en cualquiera de estas tres fases (cuadro 47-1) o de anormalidades múltiples que pueden coexistir en un mismo individuo.⁶

A continuación se tratan de forma breve los mecanismos de digestión y absorción de los tres principales macronutrimentos y algunas vitaminas y minerales.

Digestión y absorción de carbohidratos

Los carbohidratos de la dieta se tienen que descomponer en sus constituyentes monosacáridos para ser absorbidos (cuadro 47-1). En el borde en cepillo existen disacaridasas específicas, como la lactasa, que ayudan en ese proceso. La absorción de los monosacáridos depende de transportadores que se encuentran en la membrana luminal del enterocito (SGLT-1, Glut-5). Las enzimas glucolíticas del ser humano no pueden digerir polisacáridos vegetales como la celulosa, por lo que la flora bacteriana del colon los fermenta y degrada, de lo cual resultan los ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato), dióxido de carbono, hidrógeno y metano. La fermentación bacteriana excesiva de los carbohidratos que no fueron absorbidos da como resultado que los pacientes con malabsorción de carbohidratos padezcan evacuaciones ácidas, distensión abdominal y flatulencia.⁷

Digestión y absorción de proteínas

Las pepsinas gástricas, que se secretan en forma de proenzimas (pepsinógenos 1 y 2) y se autoactivan en el pH ácido del estómago, inician la digestión de las proteínas en el mismo estómago. Los aminoácidos producto de la digestión gástrica desempeñan, junto con los ácidos grasos libres producto de la acción de la lipasa gástrica sobre los triglicéridos, un papel importante en la secreción de colecistocinina (CCK) que liberan las células enterocromafines del duodeno y el yeyuno. La CCK estimula la secreción de las enzimas pancreáticas, que digieren múltiples nutrimentos. Al igual que los pepsinógenos gástricos, las enzimas pancreáticas se secretan como proenzimas, las cuales se activan cuando la enterocinasa hidroliza un enlace peptídico. Esta enterocinasa está presente en las microvellosidades de los enterocitos del duodeno y la acción de las sales biliares la libera hacia la luz intestinal⁸ donde convierte al tripsinógeno en tripsina. Esta última cataliza la conversión de otras proteasas pancreáticas en sus formas activas. Los aminoácidos se absorben como aminoácidos libres, dipéptidos y tripéptidos en la membrana del borde en cepillo por medio de cotransportadores de aminoácidos que dependen del sodio. Existen diferentes transportadores para los diferentes grupos de aminoácidos.

La falla en la digestión de las proteínas de la dieta ocurre cuando la secreción de las proteasas pancreáticas, o su actividad, o ambas, está alterada, como en la pancreatitis crónica o en la fibrosis quística. Hay malabsorción cuando la superficie de absorción es reducida. Entre las posibles consecuencias clínicas están la hipoalbuminemia y la desnutrición proteínica.⁹

Digestión y absorción de grasas

La mayor parte de los lípidos de la dieta se absorbe en las dos terceras partes proximales del yeyuno. Por lo regular, más de 94% de las grasas de la dieta se absorbe. Entonces, si se supone una dieta que contiene 100 g de grasa al día, la presencia de más de 6 g de grasa fecal en 24 h es indicio de malabsorción.

Las lipasas lingual y gástrica inician en el estómago la hidrólisis de los triglicéridos de la dieta. Los ácidos grasos libres producto de la lipólisis gástrica contribuyen a estimular la secreción de lipasas pancreáticas, encargadas de hidrolizar la mayor parte de los lípidos. El pH duodenal (6.5 a 7.0) y la solubilización de las grasas por parte de las sales biliares optiman la capacidad hidrolítica de las lipasas pancreáticas. La fosfolipasa A-2 y la esterasa de colesterol pancreáticas hidrolizan los fosfolípidos biliares y de la dieta y el colesterol.

Las sales biliares permiten que las micelas migren hacia la capa de agua estable junto al borde en cepillo, donde los ácidos grasos son absorbidos mediante una proteína transportadora, la cual se encuentra en la membrana apical de los enterocitos. El retículo endoplásmico liso transporta a los ácidos grasos dentro del enterocito; los ácidos grasos son resintetizados en triglicéridos y empaquetados, dentro del aparato de Golgi, junto con ésteres de colesterol, fosfolípidos y apoproteínas en los quilomicrones. Éstos se expulsan a través de la membrana basolateral e ingresan al vaso quilífero central o lactífero. Viajan por los vasos linfáticos hasta el conducto torácico para entrar finalmente a la circulación general. La excepción la constituyen los ácidos grasos de cadena media (12 a 16 carbonos), los cuales ingresan en forma directa a la circulación portal, sin pasar por los linfáticos.¹⁰

Absorción de vitaminas, minerales y elementos traza

Las vitaminas y los minerales representan un extenso conjunto de componentes poseedores de muy diversas propiedades químicas. Por ello no sorprende que el intestino tenga disponibles muchos tipos de mecanismos transportadores que facilitan la asimilación de estos nutrimentos a través de la barrera intestinal. Las vitaminas liposolubles A, D, E y K requieren solubilización en la fase micelar mixta para que puedan ser absorbidas. Por consiguiente, los factores que deterioran la absorción de grasas afectan también la absorción de estas vitaminas. La mayor parte de las vitaminas y los minerales se absorbe en la mitad proximal del intestino delgado. La excepción notable es la vitamina B₁₂; hay un receptor ileal específico que reconoce el complejo factor intrínseco-B₁₂, y es el que la absorbe. Asimismo, el íleon y la porción distal de yeyuno absorben con avidez el magnesio. Por tanto, enfermedades que afecten el íleon o la resección ileal extensa disminuyen la absorción de vitamina B₁₂ y magnesio. Como regla general esto ocurre cuando la enfermedad o resección exceden los 100 cm.

El intestino delgado absorbe por difusión pasiva, o por un transporte portador-mediador, las vitaminas hidrosolubles, como el ácido ascórbico y el complejo de la vitamina B. En el alcoholismo crónico hay deficiencias de estos últimos.

La malabsorción de folatos ocurre en enfermedades que afectan la porción proximal del intestino delgado y es un hallazgo común en alcohólicos crónicos. El uso de algunos fármacos también altera su absorción. El exceso de ácidos grasos presentes en la luz intestinal de los pacientes con malabsorción de grasas y que no reciben tratamiento liga cationes divalentes como el calcio y el magnesio, lo cual ocasiona la pérdida de estos minerales, con riesgo de llegar a producir enfermedades metabólicas óseas.¹¹

El diagnóstico de malabsorción requiere tener en mente esta posibilidad, confirmar que existe e identificar la causa. Existe una amplia diversidad de manifestaciones clínicas que resultan del proceso de malabsorción y de la causa de la misma. De acuerdo con la intensidad de los síntomas, los hallazgos clínicos pueden ser: a) datos francos de malabsorción (pacientes con malabsorción grave o de larga evolución), b) manifestaciones de malabsorción subclínica (signos y síntomas menores, con predominio extraintestinal), y c) individuos asintomáticos con examen físico normal en presencia de una enfermedad clásica que cause malabsorción.

Desde el punto de vista clínico, la malabsorción también se puede clasificar en tres categorías básicas: a) selectiva, como la malabsorción de lactosa; b) parcial, como la que se observa en la lipoproteinemia beta-a, y c) total, como en la enfermad celiaca. La práctica clínica ha mostrado que ambas clasificaciones pueden complementarse.¹²

Presentación clínica

Entre las manifestaciones clásicas de la malabsorción global se encuentran pérdida de peso, heces claras, grasosas, fétidas y voluminosas, en pacientes con ingesta adecuada de alimentos. La mayoría de los individuos con malabsorción tiene síntomas gastrointestinales moderados que se asemejan, con frecuencia, a afecciones más comunes como el síndrome de intestino irritable. En algunos casos, la presencia de anorexia, flatulencia, distensión abdominal y borborigmos pueden ser los únicos datos clínicos que sugieran malabsorción. Algunos pacientes, incluso, permanecen asintomáticos o presentan sólo anemia por deficiencia de hierro, como sucede en algunos casos de enfermedad celiaca.

Cuando se sospecha malabsorción, la deficiencia de un nutrimento o de una vitamina específica, al practicar exámenes de rutina, puede señalar la causa o duración de la enfermedad. Existen varias pruebas invasivas y no invasivas para establecer la causa de la malabsorción. Si el interrogatorio conduce a pensar en una causa en particular, las pruebas pueden confirmar directamente el diagnóstico. No es necesario practicar todas las pruebas en pacientes con esteatorrea evidente por una causa obvia (como fibrosis quística o síndrome de intestino corto). El orden de los estudios y elección de una prueba en particular debe ser específico para cada individuo, sin dejar de tomar en cuenta la disponibilidad de equipo y personal con experiencia para realizar pruebas especializadas.

Otros indicios diagnósticos

Además de los síntomas y signos clínicos y de laboratorio (cuadro 47-2), los antecedentes sirven como indicadores de otros indicios diagnósticos. Entre los antecedentes están la intervención quirúrgica previa del tracto gastrointestinal (gastrectomía, resección intestinal, resección pancreática), pancreatitis crónica, colestasis crónica, radioterapia. Algunas enfermedades asociadas con malabsorción se encuentran con frecuencia en grupos familiares, como en el caso de la enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, fibrosis quística o deficiencia de disacaridasas.¹³

Enfoque diagnóstico

Pruebas de imagen

En el estudio del paciente con malabsorción, se requieren de ordinario estudios baritados y endoscopia o ambos.

Estudios baritados

El tránsito intestinal o la enteroclisis proporcionan información acerca de la presencia de divertículos u otras alteraciones anatómicas relacionadas con sobrepoblación bacteriana. También se pueden identificar cambios en la mucosa que no son accesibles mediante endoscopia. No hay hallazgos radiológicos específicos de malabsorción.

Tomografía por computadora de abdomen

La TAC es útil para detectar lesiones intestinales focales, como el engrosamiento de la pared del intestino delgado que causa el linfoma o la enfermedad de Crohn, y fístulas y dilatación de asas intestinales. La tomografía es un estudio muy sensible para detectar crecimiento de los ganglios linfáticos abdominales, que se presenta casi siempre en trastornos como la enfermedad de Whipple, linfoma del intestino delgado y enfermedad de Crohn. Es posible, por otra parte, detectar calcificaciones pancreáticas, dilatación de los conductos pancreáticos y atrofia del páncreas, así como tumores que obstruyen los conductos o de naturaleza neuroendocrina.¹⁴

Endoscopia

La imagen endoscópica de la mucosa duodenal puede sugerir malabsorción: la apariencia en empedrado en la mucosa del duodeno se aprecia en la enfermedad de Crohn, mientras que la reducción de los pliegues y el aplanamiento de la mucosa pueden señalar la enfermedad celiaca. El hallazgo inusual de múltiples úlceras yeyunales podría significar la presencia de linfoma. La utilización de tinciones vitales es útil para demostrar la atrofia de las vellosidades en estudios de endoscopia que aparentan ser normales. Ahora también se puede utilizar la endoscopia de magnificación, que tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad de 88%. En el diagnóstico de las causas de malabsorción, el uso de la cápsula endoscópica se ha incrementado y es una técnica atractiva porque no es invasiva y provee una vista cercana y magnificada de la mucosa en todo el intestino delgado, lo que permite identificar una enteropatía por AINE, una enfermedad celiaca, etc.¹⁰ Por otro lado, la enteroscopia de doble balón también es útil, sobre todo para identificar complicaciones de algunas afecciones, como úlceras por AINES, o linfomas secundarios a enfermedad celiaca, además de ofrecer la posibilidad de tomar una biopsia.^15,16 Las imágenes del páncreas por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) son útiles en el diagnóstico de insuficiencia pancreática y pueden ser determinantes para diferenciar entre causas benignas y malignas. Las anormalidades de los conductos vistas mediante CPER, como dilatación y saculación de los conductos, son patognomónicas de pancreatitis crónica.¹⁷ La utilización de técnicas no invasivas, como ultrasonido endoscópico y resonancia magnética, permite evitar los riesgos asociados a la CPER con fines diagnósticos, aunque puede requerirse para fines terapéuticos.

Biopsia intestinal

Las biopsias del intestino delgado se deben obtener de sitios distales al ámpula de Vater, y por lo menos deben ser cuatro de lugares distintos. En particular, las de duodeno proximal son difíciles de interpretar debido al seudoaplanamiento de la mucosa en la zona de las glándulas de Brunner. Así como las biopsias se pueden obtener mediante endoscopia, también se pueden tomar mediante aspiración con la cápsula de Quinton. La orientación y la fijación adecuada de las biopsias pueden afectar el diagnóstico que se establezca con base en las mismas. Si se sospecha enfermedad celiaca, las biopsias múltiples se deben tomar en los sitios más distales posibles del intestino delgado.¹⁸ La biopsia puede ayudar en el diagnóstico diferencial de diversas causas de malabsorción (cuadro 47-3).

Pruebas de malabsorción de grasas

Cuantificación de grasa en heces

El estándar de oro para identificar la esteatorrea es la cuantificación de grasa en materia fecal. En enfermedades diarreicas no causadas por malabsorción puede haber un incremento en la excreción de grasa en heces hasta de 14 g/día. Por lo tanto, un incremento moderado en la excreción de grasa en materia fecal en pacientes con diarrea no indica por fuerza malabsorción. Para llevar a cabo la prueba se colecta materia fecal durante 3 días y se mantiene a los pacientes con una dieta de al menos 70 a 100 g diarios de grasa. Una eliminación diaria de más de 6 g de grasa es anormal.¹⁹

Tinción de Sudán III

Puesto que la recolección de materia fecal de 72 h no es sencilla, en la clínica continúan en uso las pruebas cualitativas. La tinción de Sudán III y el esteatócrito son ejemplos de pruebas para determinar la presencia de grasa en heces. Si la prueba de la tinción de Sudán se efectúa en forma apropiada en una muestra única de materia fecal, entonces es posible detectar a más de 90% de los pacientes con esteatorrea clínicamente significativa. Sin embargo, la variabilidad en su ejecución e interpretación limitan su sensibilidad y confiabilidad.

Esteatócrito ácido

Es un método simple que proporciona certeza en la detección de esteatorrea con una sola muestra de materia fecal. Un estudio que evaluó esta técnica en niños determinó una sensibilidad de 100%, especificidad de 95%, con un valor predictivo positivo de 90% comparado con la recolección de materia fecal de 72 h como estándar de oro.²⁰

Espectroscopia por reflectancia cercana al infrarrojo

Es un novedoso método que tal vez se convierta en el procedimiento de elección para evaluar malabsorción. La espectroscopia por reflectancia cercana al infrarrojo (Near-Infrared Reflectance Spectroscopy, NIRRS) es igual de efectiva, pero consume menos tiempo que la recolección de heces de 72 h. Mediante esta prueba es posible medir en forma simultánea grasa en materia fecal, nitrógeno y carbohidratos en una sola muestra. Este método se utiliza en Europa y en algunos centros de Estados Unidos.^21,22

Pruebas para malabsorción de carbohidratos

Prueba de D-xilosa

Esta prueba mide la capacidad de absorción del intestino delgado proximal. La D-xilosa es una pentosa y se absorbe tanto por transporte activo asociado a sodio como por difusión pasiva. Por lo general, la dosis que se utiliza (25 g) es absorbida por difusión pasiva. La excreción menor de 6 g de xilosa en la orina de 5 h, o bien una concentración en suero menor a 20 mg/dl una hora después de la toma de pentosa significa absorción anormal de la misma. Los resultados no son confiables en insuficiencia renal, cuando la recolección de la orina es incompleta, en personas mayores de 65 años (filtración glomerular disminuida), en trastornos del vaciamiento gástrico, ascitis o en pacientes con sobrepoblación bacteriana. Por otro lado, algunas sustancias como neomicina, aspirina, indometacina o glipicida disminuyen la excreción de D-xilosa. Se planteó la toma de muestra sanguínea a la hora y a las 3 h para identificar mejor a los pacientes con malabsorción.²³

Prueba de tolerancia a la lactosa

Mediante esta prueba se diagnostica con toda facilidad intolerancia a la lactosa. Se administran vía oral 50 g de lactosa y se obtienen muestras de sangre para determinar la glucosa sérica a los 0, 60 y 120 min. Un incremento de glucosa en sangre menor de 20 mg/dl (1.1 mmol/L) más la manifestación de síntomas es diagnóstica. Puede haber falsos negativos, como en pacientes con diabetes y sobrepoblación bacteriana. También los pacientes con vaciamiento gástrico anormal pueden dar resultados alterados. Otra forma de la prueba es medir el hidrógeno espirado después de una carga de lactosa. Un incremento del hidrógeno espirado mayor de 20 ppm es diagnóstico.²⁴

Pruebas de aliento

En las pruebas de aliento en aire espirado se puede medir hidrógeno, ¹⁴CO₂ o ¹³CO₂, según el sustrato utilizado, y se pueden utilizar para diagnosticar formas específicas de malabsorción de carbohidratos como lactosa, y más rara vez sucrosa, isomaltosa y otras sacaridasas del borde en cepillo. Estas pruebas, combinadas con determinaciones seriadas de absorción de D-xilosa, pueden servir para vigilar la respuesta al tratamiento.^25,26

Pruebas de malabsorción de proteínas

Por lo general, las pruebas para identificar malabsorción de proteínas no se realizan en la práctica clínica porque, desde el punto de vista técnico, son difíciles. La pérdida de proteínas intestinales es frecuentemente el resultado de sobrepoblación bacteriana o enteropatía perdedora de proteínas. Dicha pérdida se evalúa por medio del aclaramiento de antitripsina alfa-1 o de la prueba de ⁵¹Cr-albúmina. En la pérdida masiva de proteínas entéricas, el sitio exacto se puede localizar, en ocasiones, mediante la infusión de albúmina marcada con tecnecio 99, al que luego se rastrea con una cámara de gammagrafía.

La citrulina plasmática y la concentración de arginina guardan una relación directa con la longitud del intestino delgado. En los pacientes con síndrome de intestino corto, la determinación de citrulina plasmática posabsorción se aprovecha para estimar la función absortiva de acuerdo con la longitud del intestino.²⁷

Otras pruebas

Estas otras pruebas se utilizan para evaluar la función del intestino delgado, absorción de sales biliares y función pancreática.

Prueba de Schilling

Identifica la causa de malabsorción de vitamina B₁₂, cuya absorción depende de la presencia de factor intrínseco. La cantidad de esta sustancia puede ser muy baja en la gastritis atrófica, sobrepoblación bacteriana, insuficiencia pancreática exocrina y en la enfermedad ileal. Para la parte 1 de la prueba se requiere la administración por vía oral de vitamina B₁₂ radiactiva; en la parte 2 se administra la vitamina marcada junto con factor intrínseco. Por último, en la tercera parte, se prescriben antibióticos antes de repetir la administración de la vitamina marcada junto con factor intrínseco.

Prueba de SeHCAT

Se utiliza para establecer la presencia de diarrea colerética. Se administra por vía oral tecnecio 99 junto con ácidos biliares sintéticos (ácido selenhomotaurocólico), y a los 7 días se mide la retención de ácidos biliares en el cuerpo con una cámara gamma (es anormal cuando es menor de 5%). Una nueva prueba sérica con 7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona promete ser una opción en la que no se usa radiactividad. Valores por arriba de 48.4 ng/ml se consideran anormales y se recomienda valorar la respuesta clínica tras la administración oral de colestiramina.

Pruebas para determinar sobrepoblación bacteriana

El estándar de oro para el diagnóstico de sobrepoblación bacteriana es la cuantificación directa de bacterias en el aspirado de líquido intestinal. Por lo regular, las cuentas no exceden de 104/ml en el yeyuno y de 105/ml en el íleon. Pero para esto es necesario colocar una sonda directamente en el intestino, por lo que ya se perfeccionaron algunas pruebas indirectas que se practican en aire espirado. Se utilizan 25 g de D-xilosa, 80 g de glucosa o 25 g de lactulosa, ya sea marcadas con carbono 14, carbono 1328 o sin marcar.^29,30

Pruebas para insuficiencia pancreática

Para la identificación de insuficiencia pancreática se pueden efectuar varias pruebas invasivas y no invasivas. Los análisis del jugo pancreático obtenido inmediatamente después de la estimulación con secretagogos son el estándar de oro. Se puede utilizar secretina, pancreocimina o comida con una composición estándar de nutrimentos. El estudio determina bicarbonato, amilasa, tripsina y lipasa. La naturaleza invasiva de esta prueba y la necesidad de equipo especializado la limitan sólo a centros de referencia. Por esta razón se elaboraron varias pruebas no invasivas para identificar la insuficiencia pancreática exocrina. De éstas, tal vez las más utilizadas son la prueba de pancreolaurilo y la medición de quimotripsina o elastasa en materia fecal. La prueba de bentiromida aún se utiliza en Estados Unidos pero no en Europa.

Pancreolaurilo

Para esta prueba se requiere la ingestión de dilaureato de fluoresceína, al que las esterasas pancreáticas hidrolizan a fluoresceína libre. Ésta es absorbida con rapidez, es conjugada en el hígado y excretada en la orina, donde se le puede medir. Posee una sensibilidad y especificidad de alrededor de 90% para detectar daño pancreático.^24,31

Quimotripsina fecal

Es fácil de medir y su concentración es estable en muestras de materia fecal. Se utilizó en el pasado como prueba para detectar insuficiencia pancreática. La concentración de quimotripsina fecal disminuye sólo en caso de enfermedad pancreática avanzada, por lo que su sensibilidad es sólo de alrededor de 50 a 60%. Se utiliza sobre todo para vigilar la respuesta al tratamiento.

Elastasa fecal

Varios investigadores han mostrado que la medición de elastasa fecal es más sensible y específica (93%) que la determinación de quimotripsina, si se compara con la prueba de secretina-ceruleína (una prueba invasiva) tomada como estándar de oro. La medición de elastasa fecal es muy sensible y específica en fases tempranas de insuficiencia pancreática. Su valor es independiente de la terapia de restitución enzimática.³²

Malabsorción de lactosa e intolerancia

La deficiencia de lactasa se presenta a cualquier edad. En los lactantes, a veces la causa es prematurez, ya que las disacaridasas están presentes a partir de la semana 34 en el borde en cepillo; rara vez puede haber deficiencia congénita de lactasa. Otra situación es la deficiencia reversible de lactasa que se presenta a cualquier edad como resultado de una agresión al intestino delgado secundaria a diarrea aguda. Por consiguiente, la forma más común de falta de lactasa es la deficiencia adquirida primaria. La lactasa pierde gran parte de su actividad en la mayor parte de la población adulta, pero se empieza a perder la actividad enzimática desde la infancia. Sin embargo, en los individuos que padecen malabsorción de lactosa, en particular si pertenecen a un grupo étnico con baja prevalencia de deficiencia primaria adquirida de lactasa, tal vez sea necesario verificar si no existen otras afecciones del intestino delgado, como la enfermedad celiaca.

Los síntomas principales de la intolerancia a la lactosa son meteorismo, dolor cólico abdominal, flatulencia y diarrea. Considerando la deficiente correlación entre malabsorción de lactosa e intolerancia a la lactosa, es muy importante vigilar los síntomas durante la prueba de aliento con lactosa y confirmar con el paciente si los síntomas durante la prueba son representativos de sus síntomas habituales. En los pacientes que presentan clara relación entre los síntomas y la malabsorción de lactosa, se establece un programa de reducción de lactosa o una dieta libre de lactosa. Puesto que los yogures son productos fermentados, estos pacientes los toleran mejor que otros lácteos y reciben a la vez una buena cantidad de calcio.^25,33 Otra opción es complementar todos los días la dieta con productos que contengan lactasa de origen microbiológico. Téngase en mente que las causas de la aparición de síntomas después de la ingestión de productos lácteos pueden ser, en ocasiones, una alergia a la proteína de la leche o intolerancia a las grasas.³⁴

Malabsorción de fructosa e intolerancia

La fructosa es un constituyente de la sucrosa y se le encuentra con frecuencia en las dietas modernas. Los individuos que padecen intolerancia o malabsorción de fructosa al ingerir alimentos que la contienen sufren distensión abdominal o diarrea y síntomas que hacen pensar en intestino irritable. La fructosa libre tiene una absorción limitada en el intestino delgado, la mitad de la población absorbe en promedio un máximo 25 g, con límites entre 11 y 54 g. Los fructanos —forma polimerizada de la fructosa— no se hidrolizan o absorben en el intestino delgado. Las consecuencias fisiológicas de no absorberse incluyen aumento de la osmolaridad, fermentación bacteriana y alteración de la concentración bacteriana, así como alteración de la motilidad gastrointestinal. Los fructanos se encuentran de manera preponderante en ajo, cebolla, espárragos y plátanos, entre otros. Es importante diferenciar entre intolerancia hereditaria a la fructosa y malabsorción de fructosa. La fructosa y los fructanos tal vez promuevan el crecimiento selectivo de poblaciones bacterianas, en especial de bifidobacterias. También los fructanos inducen reflujo gastroesofágico. La malabsorción de fructanos se asocia con depresión en mujeres jóvenes y mejora después de una dieta libre de los mismos; el mecanismo por el que sucede no está bien comprendido, pero incluye bajos niveles de triptófano circulante, el precursor de la serotonina. La malabsorción de fructosa es más común en niños menores de 9 años.³⁵ Este trastorno se puede identificar mediante una prueba de aliento positiva a la ingestión de 25 a 50 g de fructosa. Ésta se encuentra en frutas y bebidas embotelladas, en alrededor de 8 g/100 g de fruta o bebida; sin embargo, se le puede encontrar en una proporción de hasta 30 o 40 g/100 g de chocolate. Los síntomas se presentan con la ingestión de cantidades no fisiológicas, lo cual pone de manifiesto un defecto en la absorción de fructosa.³⁶

Malabsorción de ácidos biliares en el íleon y esteatorrea

La malabsorción de los ácidos biliares se presenta, por lo regular, en pacientes con resección o derivación intestinal o con enfermedad grave del íleon. En los pacientes que tienen malabsorción de ácidos biliares compensada la administración de colestiramina para ligar las sales biliares en la luz del intestino reduce los síntomas.

Amiloidosis

En muchos pacientes con diarrea, malabsorción, o ambas, los síntomas señalan la presencia de una neuropatía autónoma que produce un tránsito intestinal rápido o miopatía intestinal. Los estudios baritados ayudan a establecer el diagnóstico. La imagen endoscópica puede mostrar en el duodeno una apariencia granular con profusión de formaciones polipoideas, úlceras, erosiones, cambios atróficos y friabilidad de la mucosa.

Medicamentos y complementos alimenticios

Existen algunos medicamentos y complementos alimenticios que propician malabsorción, como antiácidos, biguanidas, colchicina, anticonceptivos orales, glucocorticoides, colestiramina, bloqueadores H₂ de histamina, metotrexato, metildopa, neomicina, fenitoína, inhibidores de la bomba de protones, pirimetamina, análogos de somatostatina, sulfonamidas (sulfazalacina), tetraciclinas, tiacidas, triamtereno, laxantes irritantes (fenolftaleína, bisacodilo, antraquinonas), fitatos, fibra y etanol.

Resección gástrica y cirugía bariátrica

Se ha observado esteatorrea grave en los pacientes que fueron sometidos a resección gástrica parcial o total. Entre los posibles mecanismos se encuentra un defecto en la mezcla de nutrimentos con el producto de la secreción gástrica, disminución del tránsito intestinal, sobrepoblación bacteriana e insuficiencia pancreática. Estos pacientes también cursan con malabsorción significativa de proteínas, así como con deficiencias de vitamina B₁₂ y hierro.³⁷

La técnica quirúrgica bariátrica vigente que predomina es de dos tipos: restrictiva, como la de la banda gástrica ajustable, y malabsortiva/restrictiva, como la derivación gástrica. Un remanente gástrico pequeño limita la ingesta; sin embargo, la anastomosis yeyunoileal, que se puede construir a diferentes longitudes, tiene efectos malabsortivos.³⁸ Además, se han descrito diversas alteraciones en los valores séricos de grelina y péptido inhibidor gástrico que podrían contribuir a la pérdida de peso y que llevan a considerar que dicha pérdida no depende sólo de los procesos restrictivo y malabsortivo.³⁹

Malabsorción en pacientes de la tercera edad

Aunque la diarrea y la malabsorción no son un problema común en este grupo de edad, hay datos que demuestran que la diarrea crónica y la malabsorción se presentan con mayor frecuencia de lo que se había reconocido, aparte de que los pacientes tienden a callar sus síntomas. La absorción intestinal y la secreción de enzimas digestivas disminuyen con la edad y además se reduce la cantidad de células epiteliales absortivas; en adición, hay un déficit selectivo de enzimas digestivas en la edad avanzada. Se sabe que los cambios en la forma de las vellosidades intestinales en las personas añosas son secundarios a enfermedades, más que a la edad. Por lo que toca a la secreción pancreática, ésta disminuye entre 10 y 20%. Se puede demostrar menor absorción de carbohidratos mediante pruebas de aliento, sin cambios importantes en la absorción de lípidos, en este grupo de edad. La absorción de vitaminas hidrosolubles sigue siendo normal, pero la de los folatos es deficiente en presencia de aclorhidria, que es común en estos pacientes. Por lo regular, la concentración de la vitamina B₁₂ es baja, y esto se debe a la menor secreción de ácido y de factor intrínseco en el estómago, cambios que acompañan a la gastritis atrófica y a la sobrepoblación bacteriana. El defecto más importante de absorción intestinal vinculado con la edad es la baja absorción de calcio. Esto se puede explicar por la menor producción renal de 1,25-dihidroxicolecalciferol y menor respuesta intestinal al mismo, así como a la intolerancia a la lactosa que contribuye a la reducción de la ingesta de leche y sus derivados. Por lo tanto, se recomienda incrementar el calcio y la vitamina D en la dieta de estos pacientes. Las causas más frecuentes de malabsorción en estos individuos son pancreatitis crónica, enfermedad celiaca, isquemia mesentérica y síndrome de sobrepoblación bacteriana.⁴⁰

Enfermedades del tejido conectivo

Esclerodermia

Hay varios grados de afectación gastrointestinal. La forma temprana se caracteriza por isquemia y disfunción orgánica progresiva con trastornos de la motilidad. La esclerosis sistémica es la clásica enfermedad mural que causa malabsorción. Otros problemas similares pueden comportarse igual: trastornos neuromusculares, neuropatía diabética, amiloidosis, neuropatías familiares y neuropatías.

Lupus eritematoso sistémico

La malabsorción en estos pacientes se debe a la relación con el síndrome hipereosinófilo y se resuelve o mejora al ser tratados con prednisona.

Enfermedad mixta del tejido conectivo y polimiositis

La malabsorción es poco común en estas entidades.

Enteropatía autoinmunitaria

Evoluciona con anticuerpos antienterocito; algunos pacientes también presentan anticuerpos anticélulas de Goblet, anticélula parietal y/o anticélulas de los islotes; el infiltrado epitelial intestinal está dado por neutrófilos y en menor grado por linfocitos. Su naturaleza autoinmunitaria es sugerida por su respuesta a los esteroides y medicamentos inmunosupresores como tacrolimo, ciclosporina y metotrexato.

Enfermedades endocrinas y metabólicas

Insuficiencia suprarrenal

Se ha observado malabsorción de grasas en enfermos con insuficiencia suprarrenal; los mecanismos se desconocen. La alteración se corrige con restitución de esteroides.

Hipoparatiroidismo (síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I)

De estos enfermos, 20% sufre malabsorción grave, que se explica por la destrucción de las células enteroendocrinas del intestino delgado. En estos individuos hay una mayor frecuencia de malabsorción de vitamina B₁₂ por gastritis autoinmunitaria.

Hipertiroidismo y enfermedades autoinmunitarias del tiroides

De los pacientes con hipertiroidismo, 25% tiene algún grado de malabsorción de grasas. El mecanismo no está muy bien establecido, aunque se plantea que la alteración más importante es la mezcla deficiente de los alimentos con las secreciones gástricas y la menor absorción intestinal de nutrimentos.

Diabetes mellitus

La diarrea es un hallazgo común en estos pacientes. La mayoría manifiesta signos de neuropatía autónoma. La causa de la diarrea y de la malabsorción es el vaciamiento gástrico acelerado y el rápido tránsito intestinal, los cuales generan una falla en la mezcla de los alimentos con las secreciones digestivas y menor tiempo de contacto entre los nutrimentos y la mucosa intestinal. Además, los enfermos cursan con malabsorción de cobalamina por la gastritis atrófica autoinmunitaria asociada, que tiene una mayor prevalencia en la diabetes mellitus tipo 1.

Enfermedad metabólica del hueso

La osteoporosis y la osteomalacia requieren especial atención en las enfermedades secundarias a malabsorción. La reducción en la densidad ósea mineral es un hallazgo común en pacientes con resección gástrica y enfermedad celiaca. Se supone que la osteoporosis es consecuencia principal de la malabsorción de calcio y que la malabsorción de vitamina D es tal vez menos importante. En la enfermedad de Crohn que se acompaña de malabsorción, es probable que el uso de esteroides y una deficiencia de testosterona disminuyan la masa ósea. Estos pacientes deben tratarse con calcio y vitamina D, incluso con bifosfonatos si se detecta osteoporosis.

Otras enfermedades específicas

Defectos congénitos

Dentro de las enfermedades congénitas intestinales que causan malabsorción se encuentran los defectos en la absorción de aminoácidos (cistinuria 1-3, lisinuria), carbohidratos (deficiencia congénita de lactasa, sucrasa-isomaltasa o glucosa-galactosa), grasas (lipoproteinemia a-beta), vitaminas (deficiencia congénita de factor intrínseco, malabsorción congénita de folatos), minerales (acrodermatitis enteropática, malabsorción aislada de magnesio) y otros defectos como deficiencia de enterocinasa y malabsorción congénita de ácidos biliares. La acrodermatitis enteropática es una afección autosómica recesiva caracterizada por la malabsorción de cinc. Se asocia a anormalidades de la piel y mucosas, que incluyen hiperplasia de las criptas, incremento de células inflamatorias en la lámina propia y pérdida de las enzimas del borde en cepillo. La malabsorción también es secundaria a enfermedades de inmunodeficiencia primaria, como la deficiencia selectiva de IgA, inmunodeficiencia variable común y la inmunodeficiencia combinada grave.¹ Además se han implicado nuevas causas de diarrea crónica congénita, como ausencia congénita de células endocrinas y hormonas entéricas.⁴¹

Linfangiectasia intestinal

Esta dilatación anormal de los linfáticos intestinales se asocia con malabsorción, lo que resulta en enteropatía perdedora de proteínas, esteatorrea, edema periférico y linfocitopenia. Esta afección es secundaria a varias enfermedades, como carcinoma, linfoma y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros.⁴²

Enfermedad de Crohn

Esta enfermedad puede afectar cualquier porción del tracto gastrointestinal, pero el sitio más común es el íleon, con la consecuente malabsorción de vitaminas y minerales. Por lo general, la concentración de vitaminas hidrosolubles y liposolubles, así como de hierro y folatos, es muy baja en estos enfermos.

Enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca es un trastorno que afecta el intestino delgado de individuos genéticamente susceptibles. La prevalencia es de 1:300 en el norte de Europa,⁴³ tiene alta morbilidad e incrementa la mortalidad sobre todo por linfoma. El espectro clínico comprende la presentación clásica con los hallazgos característicos (diarrea crónica, anemia por deficiencia de hierro, dolor y distensión abdominal, pérdida de peso, anorexia) o una forma silenciosa donde los pacientes tienen cambios histológicos, pero son aparentemente asintomáticos con datos atípicos, como estatura corta, retraso de la pubertad, edema, estomatitis recurrente, esteatorrea, flatulencia, vómito, deficiencia de folatos, vitaminas K y D, hipertransaminasemia persistente, trombocitosis, osteoporosis, artralgias, neuropatía periférica, ataxia, epilepsia, infertilidad, abortos recurrentes espontáneos, alopecia y bajo rendimiento escolar.^44,45 Se llega al diagnóstico mediante pruebas serológicas; se mide de preferencia la IgA antiendomisio, anticuerpos IgA, antitransglutaminasa tisular y los anticuerpos antigliadina (IgG e IgA). El diagnóstico se confirma con la biopsia intestinal, que se toma mediante endoscopia de la porción más distal del duodeno. En esta parte es donde se ponen en contacto las proteínas del gluten (gliadina, hordeína y secalina) para producir un infiltrado intraepitelial de linfocitos CD8+ y linfocitos CD4+ en la lámina propia y, por último, hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades. La evidencia histológica depende de las anormalidades en la arquitectura y del infiltrado de linfocitos intraepiteliales. La clasificación histológica mejor conocida es la de Marsh: a) arquitectura normal con aumento de los linfocitos intraepiteliales, b) aplanamiento moderado de las vellosidades y aumento de los linfocitos intraepiteliales, y c) atrofia completa de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y aumento de los linfocitos intraepiteliales. El aumento de éstos también se puede encontrar en estómago y en colon-recto. De los marcadores serológicos, los anticuerpos antiendomisio son los más sensibles y específicos.⁴⁶ La naturaleza inmunitaria de la enfermedad celiaca se ve reforzada por su asociación con otras alteraciones autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1 y tiroiditis autoinmunitaria. Algunos estudios han mostrado que el gluten no causa daño directo sino que tiene un mediador endógeno que produce el daño mucoso. Además se ha mostrado que un número alto de pacientes con enfermedad celiaca se había expuesto al adenovirus tipo 12.

El “esprue colágeno” es una variante que tiene un engrosamiento de colágena en la pared. En esta enfermedad aumenta el riesgo de linfomas no de Hodgkin, adenocarcinoma intestinal y carcinoma de células escamosas del esófago. Esta enfermedad afecta en forma preferente al intestino delgado proximal. El tratamiento se basa en una dieta sin gluten que excluye trigo, cebada y centeno. El seguimiento es importante por las potenciales complicaciones a largo plazo.^43,47

Giardosis

Es una parasitosis intestinal causada por un protozoario, Giardia lamblia. La giardosis es la infección intestinal por protozoarios más diagnosticada en Estados Unidos. Tiene una distribución bimodal de los 0 a los 5 años y de los 31 a los 40. Su frecuencia es igual en varones que en mujeres y se transmite a través de alimento y agua contaminada y por vía fecal-bucal. Entre los grupos de riesgo se encuentran los individuos que viven en asilos, niños que usan pañal y asisten a guarderías y trabajadores que cuidan niños. Entre los factores de riesgo están los viajes al extranjero, consumo de agua no potable, así como los varones homosexuales. Los síntomas pueden ser dispepsia, dolor epigástrico, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, meteorismo y diarrea que puede imitar al síndrome de intestino irritable. La mayoría de los síntomas se autolimita en 2 a 4 semanas. Las complicaciones de esta infección son malabsorción y retraso en el crecimiento en los niños.

Esta afección se diagnostica mediante examen de materia fecal al microscopio y se logra mayor sensibilidad cuando se analizan dos muestras (88.9%). El aspirado duodenal tiene sensibilidades que van de 44 a 83%, y la biopsia duodenal tiene sensibilidad de 82.5 a 100%. Lo que se recomienda para la práctica clínica es el inmunoensayo enzimático en heces, cuya sensibilidad es de 80% en la primera muestra y de 96.3% cuando se toma una segunda muestra. También hay técnicas que utilizan PCR, sobre todo con fines de investigación. El tratamiento consiste en la administración de metronidazol.⁴⁸

Enfermedad de Whipple

Es un trastorno infeccioso sistémico que afecta en particular a varones de raza blanca en edad media. El cuadro inicia de manera insidiosa con artropatía crónica migratoria, no destructiva y seronegativa que se acompaña de mialgias, que son el primer signo en 68% de los pacientes. La sacroilitis regional se presenta en la tercera parte de los casos, y los cambios radiológicos se encuentran en 50%. La pérdida de peso y la diarrea son otros síntomas principales en el momento del diagnóstico. El dolor abdominal está presente en 30% de los enfermos. En el estudio endoscópico la mucosa se aprecia eritematosa, erosiva, friable. La endoscopia es importante para el seguimiento, ya que a la semana de tratamiento se observa recuperación de la mucosa. El diagnóstico se logra por medio de una biopsia del intestino delgado, que muestra una imagen característica por la presencia de inclusiones en la lámina propia, cuando se tiñe con PAS (periodic-acid-Schiff), que representan al microorganismo infectante. Este microorganismo es Tropheryma whipplei, un actinomiceto. Se asocia con enfermedad de Addison. Sin tratamiento es fatal, y aun con el tratamiento específico hay recaídas de 2 a 33% a los cinco años, con compromiso neurológico. Es importante señalar que hay portadores asintomáticos y su transmisión tal vez sea fecal-oral. Según las manifestaciones clínicas, se puede identificar en el líquido cefalorraquídeo, tejido valvular cardiaco, ganglios linfáticos y líquido sinovial. El tratamiento es administrar trimetoprim-sulfametoxazol durante al menos un año.⁴⁹ Se pueden administrar enzimas pancreáticas con bloqueadores de ácido para mejorar su efectividad.

Enteropatía relacionada con inmunodeficiencia y HIV

Los estados de inmunodeficiencia se dividen en primarios, entre los que se incluyen deficiencias selectivas de IgA e inmunodeficiencia común variable, y secundarios, que incluyen causas yatrógenas, pérdida de inmunoglobulinas por enteropatía perdedora de proteínas grave y HIV/sida. La lista de afecciones asociadas a inmunodeficiencias adquiridas ha crecido e incluye ciertas neoplasias malignas y pacientes tratados con inmunosupresores para prevenir el rechazo de trasplantes o para disminuir la respuesta inmunitaria. Estos pacientes son altamente susceptibles a muchas infecciones oportunistas al igual con los pacientes con sida.^50,51

La asociación entre sida y diarrea, malabsorción y pérdida de peso está bien descrita. Con frecuencia es secundaria a infecciones oportunistas por Giardia o Cryptosporidium. Sin embargo, una proporción de pacientes con sida tiene síntomas en ausencia de infección identificable y a ello se le llama “enteropatía idiopática del sida”. Estos pacientes presentan anormalidades mucosas en la biopsia, como acortamiento de las vellosidades, incremento crónico de las células inflamatorias y alteración de los linfocitos en la mucosa. Inmunohistoquímicamente tienen disminución del número de células T CD4+ colaboradoras, incremento de las células T CD8+ supresoras y agotamiento de IgA. El advenimiento de mejores medicamentos para tratar el sida ha disminuido en forma considerable el número de pacientes con síntomas gastrointestinales.^3,4 Diversos estudios han mostrado que el estado nutricional influye en la evolución del HIV-sida, y se ha encontrado que intervenciones nutricionales, como la administración de un multivitamínico, pueden disminuir la progresión, mantener mejores cuentas de linfocitos T CD4+ y menores cargas virales.⁵²

Malabsorción tropical

Constituye un importante problema clínico para la población indígena de los países tropicales, así como para los visitantes y los residentes originarios de los países industrializados. En los niños puede resultar en retardo grave del crecimiento y el desarrollo. Las causas más comunes son las infecciones del intestino delgado por Giardia intestinalis, Crytosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis y Microsporidia. El esprue tropical es un diagnóstico diferencial importante, aunque es menos común que hace 20 o 30 años. En estas entidades es importante el diagnóstico microbiológico específico para elegir el tratamiento; sin embargo, no siempre se tiene acceso a un laboratorio, por lo que se puede ofrecer una terapia empírica que en ocasiones consta de más de un medicamento.

Esprue tropical

Es una enfermedad adquirida en las áreas tropicales y subtropicales que se caracteriza por diarrea crónica, malabsorción, anormalidades en la pared intestinal y desnutrición. Los factores causales no están definidos con claridad, pero hay varias pruebas que señalan la contaminación intestinal crónica con uno o más microorganismos enteropatógenos (se ha aislado una variedad de bacterias del yeyuno de pacientes con esprue tropical) como la causa de esta enfermedad infecciosa. Afecta íleon y yeyuno proximal, lo que explica su asociación con anemia megaloblástica causada por deficiencia de vitamina B₁₂ y folatos.

Se ha sugerido que el acontecimiento primario en la evolución de este trastorno es una infección aguda que ataca el intestino delgado y tal vez el colon, lo cual produce daño mucoso inespecífico y eleva la concentración de enteroglucagon en el plasma. Este último hecho genera a su vez un tránsito intestinal lento que provoca sobrepoblación bacteriana. Las anormalidades en el tránsito amplifican el círculo daño mucoso/tránsito lento. Por otro lado, dentro de las anormalidades histopatológicas en la mucosa del intestino delgado se encuentran el aplanamiento de vellosidades, incremento en la profundidad de las criptas y presencia de un infiltrado de células inflamatorias, tanto en el epitelio como en la lámina propia.⁵³

En México, el equipo de Robles-Díaz describió gran cantidad de casos de este trastorno. A partir de ello, la enfermedad se señala como la causa intestinal más común de malabsorción de grasas, dos veces más frecuente que la enfermedad celiaca en la población evaluada respecto a malabsorción en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Esta anomalía se distribuye sobre todo en el sur del país y en áreas tropicales que rodean a la Ciudad de México. En estos pacientes contribuye a la pérdida de nutrimentos la insuficiencia pancreática exocrina secundaria a la disminución de hormonas (secretina y colecistocinina), a causa de la atrofia de la mucosa intestinal.⁵⁴ En este grupo de enfermos, la anemia megaloblástica tuvo alta prevalencia. Por esta razón, varios de ellos fueron tratados durante años como enfermos hematológicos y recibieron ácido fólico y vitamina B₁₂ por mucho tiempo. Con este tratamiento presentaron mejoría parcial y transitoria. Una vez establecido el diagnóstico, los pacientes fueron sometidos a un tratamiento de 6 semanas con antibióticos y ácido fólico que consiguió buena respuesta y no presentó recidivas. La terapia durante 6 meses con tetraciclinas o sulfonamidas y ácido fólico es la ordinaria.⁵⁵

Deficiencia de vitamina B₁₂

Esta deficiencia es una causa común de anemia macrocítica y se le relaciona con trastornos psiquiátricos. La vitamina B₁₂ (cianocobalamina) tiene una función importante en la síntesis del DNA y en la función neurológica. Las causas más comunes de deficiencia de vitamina B₁₂ son deficiencia nutricional (personas de la tercera edad, alcoholismo crónico, vegetarianismo), síndromes de malabsorción (anemia perniciosa, gastrectomía subtotal, uso prolongado de bloqueadores de ácido), y las causas raras son enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn, gastrinoma y deficiencia congénita de transcobalamina II. Esta deficiencia tiene gran diversidad de manifestaciones hematológicas (anemia megaloblástica, pancitopenia), neurológicas (parestesias, neuropatía periférica, desmielinización del fascículo corticoespinal), psiquiátricas (irritabilidad, pérdida de la memoria, depresión y psicosis) y cardiovasculares (posible incremento en el riesgo de infarto al miocardio y accidente vascular cerebral).

El papel de la deficiencia de la vitamina B₁₂ en la hiperhomocisteinemia y la ateroesclerosis se encuentra en estudio. El diagnóstico de esta deficiencia se basa en la medición de la concentración sérica de vitamina B₁₂. Hay que tener en mente, sin embargo, que hasta 50% de los pacientes con enfermedad subclínica tiene valores séricos normales de esta vitamina. El método más sensible para detectar deficiencia de vitamina B₁₂ es medir el ácido metilmalónico y la concentración de homocisteína en suero, que se elevan en etapas tempranas de la deficiencia de esta vitamina al igual que en la deficiencia de ácido fólico. Es importante mencionar que la administración de un complemento de ácido fólico puede enmascarar la deficiencia de vitamina B₁₂ y exacerbar o desencadenar una enfermedad neurológica. Por esta razón, se debe investigar si existe esta última antes de iniciar la terapia con ácido fólico. La prueba de Schilling para detectar anemia perniciosa tal vez sea reemplazada por las pruebas serológicas con las que se determinan los anticuerpos contra célula parietal y factor intrínseco. De acuerdo con estudios recientes, la administración por vía oral de complementos con vitamina B₁₂ es segura y efectiva, incluso en individuos sin factor intrínseco y con enfermedades del íleon distal. Lo anterior hace pensar que existe otro sistema para absorber la vitamina. Alrededor de 1% de grandes dosis por vía oral de vitamina B₁₂ se absorbe por medio de este segundo mecanismo.⁵⁶

Enteropatía por AINE

De 60 a 70% de los pacientes que usan AINE desarrolla enteropatía subclínica del intestino delgado; éstos causan daño directo a la mucosa, daño mitocondrial y rotura de la integridad intercelular. Bajo estas condiciones aumenta la permeabilidad de la mucosa con pérdida de proteínas y el proceso inflamatorio puede ocasionar sangrados que vuelven positiva la prueba de sangre oculta en heces. Los estudios con cápsula endoscópica o enteroscopia de doble balón han demostrado erosiones y úlceras en el intestino delgado. La presencia de anemia o hipoalbuminemia puede indicar enteropatía por AINE. Otros métodos diagnósticos son la gammagrafía, la determinación de los niveles de calprotectina y la excreción fecal de leucocitos marcados con isótopos radiactivos. En promedio, el daño mucoso se establece a los 6 meses del uso de AINE y sus efectos adversos pueden durar hasta 1 año después de su suspensión. Dentro del manejo, además de la suspensión de los mismos, se han utilizado altas dosis de misoprostol y antibióticos como metronidazol por el papel que tienen las bacterias en acentuar la enteropatía. La sulfasalacina ha sido evaluada y produjo reducción significativa de la permeabilidad intestinal.⁵⁷

La atención del paciente con malabsorción y maldigestión consiste en corregir las deficiencias en la nutrición y tratar la enfermedad original. La diarrea acompaña la malabsorción en muchos pacientes. El tratamiento de la diarrea es un aspecto importante en el plan terapéutico en circunstancias en las cuales los mecanismos de la enfermedad no se han corregido. Es posible utilizar agentes antidiarreicos inespecíficos, como la loperamida y el difenoxilato. En los pacientes en quienes están agotados los ácidos biliares, la terapia con ácidos biliares exógenos conjugados podría disminuir la esteatorrea; no obstante, el éxito terapéutico depende de lograr un diagnóstico etiológico. Además, es necesario instituir un plan dinámico de restitución nutricional en el paciente que perdió más de 10% de su peso corporal habitual, ya que ello se relaciona con un incremento en la morbilidad y en la mortalidad de los pacientes con desnutrición.

Complementos para la nutrición

La mayoría de los pacientes con malabsorción pierde peso en forma leve o moderada. Por lo regular, la administración por vía oral de vitaminas y minerales es suficiente para corregir las deficiencias existentes. Hay una recuperación más rápida si se administran de 5 a 10 veces las raciones recomendadas por día. En los pacientes en quienes no se puede corregir la malabsorción, se continúa con la administración de las cantidades ya mencionadas para mantener un estado normal. Los pacientes con esteatorrea importante resultan beneficiados con los análogos de vitaminas liposolubles. Los pacientes en situaciones específicas requieren algunos otros nutrimentos, como hierro y ácido fólico si padecen enfermedad celiaca, y calcio y magnesio si fueron sometidos a resección intestinal extensa; la administración de calcio se acompaña con vitamina D.

Restricción de nutrimentos

La restricción dietética en algunas enfermedades con malabsorción puede restaurar la función mucosa y el estado nutricional: dieta libre de gluten en pacientes con enfermedad celiaca y eliminación de ciertos carbohidratos en pacientes con deficiencias aisladas de disacaridasas. Reducir los ácidos grasos de cadena larga a 40 g/día en pacientes con esteatorrea disminuye el volumen de las evacuaciones y la grasa puede llegar a valores aceptables en las heces.

Intolerancia a la lactosa

La eliminación de la leche y sus derivados es una medida inicial en los individuos que padecen deficiencia primaria de lactasa. En las formas adquiridas de intolerancia a la lactosa, puede mejorar la tolerancia si se trata la enfermedad original y sus complicaciones. En la actualidad, hay la posibilidad de prescribir leche deslactosada y sus productos, que ayudan a disminuir los síntomas. También se puede recomendar la ingesta de la presentación farmacéutica de lactasa, disponible en forma comercial en Estados Unidos.

Insuficiencia pancreática

El tratamiento en casos de maldigestión grave y esteatorrea, cuando hay insuficiencia pancreática exocrina, es una dieta baja en grasas y administración exógena de enzimas pancreáticas. Existen varias preparaciones comerciales con capa entérica para resistir su desactivación por el jugo gástrico. Como regla general, se prescriben 30 000 UI de lipasa pancreática durante cada comida. La lipasa de las bacterias, en comparación con la porcina que es la que contiene la mayor parte de las presentaciones comerciales, posee mayor actividad lipolítica y resiste la degradación en el estómago y el duodeno.⁵⁸