Capítulo 4: Adolescencia y abuso de drogas

El uso y abuso de drogas que alteran el estado de ánimo (alcohol, marihuana, opioides, cocaína, anfetaminas, sedantes-hipnóticos, alucinógenos, inhalantes, nicotina, esteroides anabólicos, hidroxibutirato γ [GHB], metilendioximetanfetaminas [éxtasis]) y en fechas recientes fármacos de prescripción, es un grave problema de salud pública. Las consecuencias de salud, sociales, emocionales, legales y conductuales a corto y largo plazos del uso de drogas son en particular lesivas durante la infancia y la adolescencia. El uso temprano de drogas no sólo predice un panorama de consumo crónico y grave de diversas sustancias más adelante en la vida, sino que esta conducta de adaptación deficiente también puede alterar aspectos físicos, cognitivos y psicosociales del desarrollo del adolescente si se convierte en respuesta a factores de estrés ambiental.

La adicción a las drogas tiende a ser una enfermedad crónica y progresiva (en evolución). La primera etapa o de inicio (de no usuario a usuario) es una característica tan común en quienes llegan a la edad adulta en Estados Unidos, que las autoridades la consideran normal. En esta etapa el consumo suele limitarse a experimentar con tabaco o alcohol (llamadas drogas de acceso). Durante la adolescencia, se espera que los jóvenes establezcan una identidad independiente y autónoma. Prueban una variedad de conductas dentro de la seguridad de sus círculos familiares y grupos de amigos. Este proceso a menudo implica la experimentación con drogas psicoactivas, por lo general en circunstancias aceptables desde el punto de vista cultural. La progresión hacia la segunda etapa o de continuación es una conducta de riesgo no normativa que afecta el desarrollo del adolescente. La American Psychiatric Association ha establecido criterios que pueden utilizarse para juzgar la gravedad de la farmacodependencia que progresa más allá de la experimentación y llega al abuso o dependencia (el primero es más grave que la segunda). El mantenimiento y progresión dentro de una clase de drogas (p. ej., de cerveza a licor) y la transición a otros tipos de sustancia (p. ej., de alcohol a marihuana) representan la tercera y cuarta etapas de la toxicomanía o adicción. Los individuos en estas etapas abusan de diversas drogas (polisustancias) y manifiestan uno o más de los síntomas de dependencia (como tolerancia o síndrome de supresión). La transición de una etapa a la siguiente suele ser un proceso cíclico de regresión, interrupción y recaída. Los síntomas y efectos fisiológicos comunes de intoxicación (que pueden ocurrir en cualquier etapa) y abstinencia (un síntoma de dependencia) para las principales clases de drogas se presentan en los cuadros 4-1 y 4-2.

ALCANCE DEL PROBLEMA

La mejor fuente de información sobre la prevalencia del consumo de drogas en niños y adolescentes estadounidenses es el Monitoring the Future Study, que se realiza en forma anual en más de 400 escuelas públicas y privadas en todo ese país y da seguimiento a conductas relacionadas con la salud en una muestra de 50 000 alumnos de enseñanza secundaria (13 a 14, 15 a 16 y 17 a 18 años). Es probable que este estudio calcule a la baja la magnitud del problema de drogadicción, ya que excluye a dos grupos de adolescentes de alto riesgo: los que abandonan la escuela y los que escapan de casa. Aunque la exclusión de estos jóvenes puede minimizar los cálculos de prevalencia en forma moderada para la población total, los errores en el cálculo del uso de drogas en subgrupos con alta tasa de abandono escolar (p. ej., jóvenes de minorías urbanas) son sustanciales. Los datos de este y otro estudio muestran que en nuestra sociedad la droga que se consume con mayor frecuencia es el alcohol. La experimentación con el alcohol comienza por lo general en la secundaria o poco antes de ésta; es más común en varones que en mujeres, y es más habitual en sujetos de raza blanca, menos en hispanos y nativos estadounidenses, y mucho menos en individuos de raza negra y asiáticos. Más de 50% de los niños consume alcohol antes de la preparatoria (14 a 15 años) y más de 90% lo hace antes de su graduación (17 a 18 años). Más de 25% de los estudiantes de segundo de secundaria (13 a 14 años) y más de 50% de los estudiantes de preparatoria (16 a 18 años) que acuden a una consulta pediátrica estándar en Estados Unidos han consumido alcohol en los últimos 30 días, y la mitad ha ingerido cinco o más copas cuando menos en una ocasión. El uso de tabaco, marihuana y otras drogas que alteran el estado de ánimo es menos usual. La marihuana es la droga ilícita de uso más frecuente en Estados Unidos. Las primeras experiencias con estas drogas y otras mencionadas en el cuadro 4-2 suelen ocurrir en los últimos años de la primaria (11 a 13 años) y al inicio de la secundaria (14 años). Es raro que el uso de drogas comience después de los 20 años de edad.

El nivel de abuso de drogas en jóvenes estadounidenses se incrementó en las décadas de 1960 y 1970, disminuyó en la de 1980, se incrementó una vez más al inicio de la siguiente década y ha disminuido en cierta medida desde entonces. La iniciación de adolescentes en el uso de drogas disminuyó entre 1999 y 2006. Pese a esta reducción general, aún hay un patrón significativo de uso de drogas en adolescentes. Se ha duplicado el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales en estudiantes de educación media básica y media superior. La tasa de consumo de alcohol y cigarrillos se ha triplicado en adolescentes (12 a 17 años de edad) y adultos jóvenes (18 a 25 años). En 2006, la prevalencia de consumo de marihuana en estudiantes de educación media superior fue de 32%. En la última década se ha reducido el consumo de LSD, éxtasis y metanfetaminas, pero se ha incrementado el de cocaína. La tendencia más alarmante en adolescentes es el uso de medicamentos de prescripción con fines recreativos, en especial fármacos psicoterapéuticos. Los estudios indican que el incremento y la reducción en el uso de una droga suponen una modificación en los riesgos y beneficios percibidos por el uso de esa sustancia. El uso de drogas inhaladas se ha incrementado desde 2006, cuando los esfuerzos educativos y la experiencia con el uso de esas sustancias propició que en Estados Unidos se percibieran como “nocivas”.

DATOS DE MORBILIDAD

El uso y abuso de alcohol y otras sustancias que alteran el estado de ánimo tiene relación estrecha con las principales causas de muerte en adolescentes estadounidenses (accidentes por vehículos motorizados, lesiones accidentales, homicidio y suicidio). El abuso de drogas también se relaciona con abuso físico y sexual. Casi 66% de las agresiones sexuales y violaciones por personas conocidas o en citas se vincula con el consumo de alcohol u otras drogas. El consumo y abuso de drogas también contribuye a conductas de alto riesgo, como actividad sexual riesgosa, embarazo no deseado y enfermedades de transmisión sexual. El uso de drogas durante periodos de baja autoestima y depresión también incrementa el riesgo de suicidio. Además, algunos adolescentes se involucran en actividades de venta de drogas.

Los riesgos vinculados con el consumo de tabaco, alcohol y cocaína se enumeran en el cuadro 4-2. Hay menos información respecto de las consecuencias a corto y largo plazos del consumo de drogas ilegales de uso más extendido, como marihuana y éxtasis. El ingrediente activo de la marihuana, δ-9-tetrahidrocanabinol (THC) causar taquicardia transitoria, hipertensión leve y broncodilatación. Su consumo regular puede ocasionar cambios pulmonares similares a los que se observan en fumadores de tabaco. El uso intenso disminuye la fertilidad en ambos sexos y la respuesta inmunitaria. También se asocia con lesión del hipocampo y los núcleos basales, lo que origina trastornos cognitivos, del aprendizaje, de la coordinación y de la memoria. Es posible que el consumo intensivo de marihuana cause un síndrome amotivacional que se caracteriza por falta de atención a los estímulos ambientales y alteración del pensamiento dirigido al logro de objetivos, así como modificaciones de la conducta. El análisis de la marihuana confiscada ha mostrado incremento en la concentración de THC y adulteración con otras sustancias.

El éxtasis gana cada vez más aceptación entre los adolescentes y cada vez es más accesible. Su uso crónico destruye el sistema serotoninérgico del cerebro y se asocia con declive progresivo de la memoria inmediata y retrógrada, así como alteraciones del estado de ánimo, el sueño y el apetito que pueden ser permanentes. Incluso quienes lo usan por primera vez pueden desarrollar psicosis franca que no puede distinguirse de la esquizofrenia. También pueden ocurrir miocardiopatía, edema pulmonar no cardiógeno e hipertensión pulmonar irreversibles con su uso a largo plazo. La sobredosis puede causar hipertermia e insuficiencia orgánica multisistémica.

Un problema creciente es el abuso de medicamentos, ya sea de prescripción o de venta libre (OTC) por adolescentes. Los fármacos utilizados para el tratamiento de dolor crónico, depresión, ansiedad y trastornos de hiperactividad con déficit de atención pueden utilizarse como drogas, ya sea por parte del paciente o de la persona que le proporciona los fármacos.

La exposición ambiental y prenatal a sustancias ilícitas se acompaña de importantes riesgos a la salud. El hecho de que los padres fumen tabaco se ha vinculado con bajo peso al nacer en recién nacidos, síndrome de muerte súbita del lactante, bronquiolitis, asma, otitis media y lesiones relacionadas con fuego. El uso de marihuana por parte de los padres durante el embarazo se ha relacionado con mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. La exposición in utero a cocaína y alcohol puede causar malformaciones fetales, retraso del crecimiento intrauterino y lesión cerebral.

USO Y ABUSO DE COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS

El uso de complementos alimenticios o dietas especiales para mejorar el desempeño atlético se remonta a la antigüedad. En la actualidad, muchos atletas de alto rendimiento y aficionados al deporte usan complementos ergógenos para mejorar su desempeño. Los productos más populares entre adolescentes son los complementos de proteínas, creatina y prohormonas. Los sujetos que practican deportes de fuerza como halterofilia (es decir, que levantan pesas) usan preparados de proteínas en polvo para aumentar la masa muscular y su reparación. La cantidad típica de proteína que consumen los atletas a menudo excede en mucho las cantidades diarias recomendadas para levantadores de pesas y otros sujetos que practican deportes de resistencia (1.6 a 1.7 g/kg/día). La American Academy of Pediatrics (AAP) objeta el uso de sustancias para mejorar el desempeño deportivo. El consumo excesivo de proteína no proporciona mayor fuerza ni masa muscular, y puede provocar insuficiencia renal en adolescentes con disfunción renal de base.

Las ventas anuales de complementos de creatina superan los 400 millones de dólares estadounidenses. La creatina (una combinación de glicina, arginina y metionina que se produce de manera natural en hígado, riñones y páncreas) facilita la producción de trifosfato de adenosina e incrementa la energía libre para la contracción muscular; maximiza la fuerza durante el ejercicio intenso de corta duración y aumenta la fuerza basal en adultos; no mejora el desempeño en el ejercicio aeróbico de duración prolongada, y no se ha analizado su efectividad en niños. Aunque el American College of Sports Medicine desaconseja su uso en personas menores de 18 años de edad, estudios recientes indican que los atletas de secundaria y preparatoria, e incluso del último año de primaria, la utilizan en forma amplia. Los efectos secundarios incluyen aumento de peso, cefalea, dolor abdominal, diarrea y mayor distensión muscular. Se cuenta con informes contradictorios sobre los riesgos de daño renal.

Lo más preocupante para los proveedores de servicios de salud son la creciente disponibilidad y el mayor uso de prohormonas, en específico dehidroepiandrosterona (DHEA) y androstenediona. Estos precursores de la testosterona y otras hormonas sexuales se venden sin regulación federal en forma de complementos dietéticos. La DHEA endógena se produce en la corteza suprarrenal como precursora de hormonas gonadales. Los supuestos beneficios de la DHEA incluyen mayor catabolismo de grasas; incremento de la masa muscular; aumento de la libido; función inmunitaria “mejorada”, y reducción de la pérdida de memoria, cardiopatías, cáncer, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades de Alzheimer y Parkinson. Aunque no se han estudiado ni probado sus efectos sobre la fuerza y el desempeño en los atletas, los beneficios señalados resultan atractivos para muchos. Tampoco se ha estudiado su efecto sobre individuos jóvenes y sanos (es decir, sujetos con niveles basales más altos de DHEA). En adultos, dos estudios mostraron que 50 y 100 mg/día de esta prohormona incrementan las cifras plasmáticas de esteroides androgénicos y mejoran la percepción subjetiva de bienestar físico y psicológico. Los usuarios de DHEA informan pocos efectos adversos.

La androstenediona, cuya utilización está prohibida por el Comité Olímpico Internacional, la National Collegiate Athletic Association y la National Football League, se convierte en testosterona por la acción del hígado. Un estudio reciente de atletas jóvenes concluyó que la androstenediona oral no incrementa las concentraciones plasmáticas de testosterona y en varones jóvenes eugonadales carece de efectos anabólicos sobre el metabolismo de la proteína muscular. Otros estudios han demostrado mayores niveles de estrógenos con actividad biológica. No se han realizado estudios a largo plazo. Se cree que sus efectos secundarios son similares a los de otros anabólicos y androgénicos. La mayor parte de los efectos secundarios se deriva del exceso de andrógenos (hiperlipidemia, hipertensión, resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, depresión, agresión, paranoia, acné, calvicie de tipo masculino, alopecia, priapismo y otros). La mayor parte de estos efectos se revierte al interrumpir el uso del producto. Los efectos secundarios irreversibles incluyen virilización en mujeres (pérdida de pelo, clitorimegalia, hirsutismo y voz más profunda) y ginecomastia en varones.

A medida que se incremente el uso de complementos y hierbas, los proveedores de atención pediátrica se familiarizarán más con sus efectos secundarios comunes. La Internet se ha convertido en una fuente de información y venta de acceso fácil para estos productos, lo que puede conducir a mayor uso. La percepción de riesgo bajo y su precio módico aumentan en forma importante la probabilidad de que se conviertan en sustancias de abuso por parte de la población pediátrica.

RESPUESTA AL PROBLEMA

Los gobiernos federal, estatales y locales han intentado controlar el daño causado por el consumo de drogas al prohibir su uso y legislar contra conductas vinculadas de alto riesgo (p. ej., mediante la promulgación de leyes que prohíban conducir en estado de ebriedad y toques de queda nocturnos). Sin embargo, ni estas acciones legales ni las grandes cantidades de dinero que se gastan en programas de prevención y tratamiento a nivel escolar o comunitario han disminuido el consumo de drogas. Así, la AAP recomienda que el pediatra incremente sus conocimientos sobre la extensión y naturaleza de las drogas que se consumen en su comunidad, proporcione asesoría anticipada a los padres (desde la primera visita prenatal) y esté al tanto de los recursos disponibles para referencia y tratamiento de adolescentes en su comunidad.

La Internet dificulta aún más la tarea, ya que los métodos deficientes para verificar la edad facilitan a los menores la compra en línea de productos de tabaco. Los medios de comunicación también han idealizado el consumo de tabaco y alcohol. Las campañas publicitarias a favor del consumo de tabaco estimulan su empleo entre los jóvenes, mientras que la crisis económica que afecta a los estados ha disminuido las campañas de prevención (que, por lo demás, no han tenido efectos beneficiosos en los jóvenes).

PRONÓSTICO DE LA TRANSICIÓN DE USO A ABUSO

La mayoría de los adolescentes que usa sustancias modificadoras del estado de ánimo lo hace al inicio sólo en forma intermitente o experimental. El reto que enfrentan los proveedores de atención a la salud pediátrica consiste en reconocer los signos de alerta, identificar en forma temprana a niños con potencial de consumir drogas e intervenir de manera efectiva y oportuna antes de que el uso agudo o crónico resulte en morbilidad. Los factores que más predisponen a alcoholismo y drogadicción son sexo masculino, edad temprana cuando ocurre el primer consumo y asociación con compañeros adictos. Todavía no está claro por qué sólo una minoría de jóvenes con las características de alto riesgo que se mencionan en el cuadro 4-3 continúa consumiendo drogas. La adicción a estas sustancias es tan a menudo un síntoma de desajuste social y personal como una causa de ello. Debido a que existe relación directa entre el número de factores de riesgo enumerados en el cuadro 4-3 y la frecuencia de consumo de drogas, la combinación de factores de riesgo es el mejor indicador. De cualquier modo, la mayoría de los adolescentes que presentan múltiples características de riesgo nunca desarrolla un problema de drogadicción, tal vez porque los factores de protección que se mencionan en el cuadro 4-3 les dan suficiente resistencia para manejar el estrés en formas de adaptación más sociales. Conocer los factores de riesgo que se señalan en el cuadro 4-3 ayudará a los médicos a identificar pacientes con mayores probabilidades de requerir asesoría sobre el consumo de drogas.

MANEJO DE LA TOXICOMANÍA

Detección en el consultorio

El Comité de la AAP sobre Abuso de Drogas recomienda que los pediatras incluyan discusiones sobre adicción dentro de la atención preventiva que inicia con la primera visita prenatal de los padres. Dada la alta incidencia en el consumo de drogas y la sutileza de sus síntomas y signos tempranos, una valoración psicosocial general es la mejor forma de detectar este problema en adolescentes. En el capítulo 3 se analizan las técnicas y métodos de entrevista y asesoría para obtener los antecedentes psicosociales. En una atmósfera de confianza y confidencialidad, los médicos deben hacer preguntas rutinarias de detección a todos los pacientes y estar alerta a enfermedades adictivas, sobre todo a la luz del alto nivel de negación que suele existir en sujetos adictos. El abordaje universal de detección que presenta la American Medical Association (AMA) en sus lineamientos para servicios preventivos en adolescentes (Guidelines for Adolescent Preventive Services, GAPS) es un buen parámetro para el diagnóstico y detección de rutina. Los indicadores de posible consumo de drogas incluyen ausentismo escolar, malas calificaciones, problemas con las relaciones interpersonales, delincuencia, ánimo depresivo, fatiga crónica, dolores abdominales recurrentes, dolores retroesternales o palpitaciones, cefalea, tos crónica, rinorrea persistente y dolor recurrente de garganta. El consumo de drogas debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todos los problemas conductuales, familiares, psicosociales y médicos. Los pediatras que atienden a sus pacientes en el departamento de urgencias, unidad de traumatología o la prisión, deben tener un alto índice de sospecha. Los antecedentes familiares de adicción incrementan la preocupación sobre el uso de drogas en el paciente pediátrico. La posesión de productos promocionales como playeras o gorras con logotipos de cigarros o alcohol también deben constituir una señal de alerta, pues los adolescentes que poseen estas prendas son más propensos a consumir los productos que anuncian.

Diagnóstico

Aunque son pocos los niños y adolescentes que consumen drogas el tiempo suficiente para desarrollar síntomas y signos manifiestos, es importante buscarlos en la exploración física. Los hallazgos físicos positivos pueden ser una herramienta para superar la negación del paciente y convencerlo de las consecuencias de consumir alcohol o drogas.

Cuando los antecedentes psicosociales sugieren la posibilidad de que el adolescente utilice estas sustancias, las tareas principales en la entrevista diagnóstica son iguales que en la valoración de cualquier otro problema médico (cuadro 4-4).

En primer lugar, es necesario recabar información sobre la magnitud del problema. Recurrir a respuestas de opción múltiple es una técnica útil. Por ejemplo: “¿Te ha ocurrido algo verdaderamente bueno cuando estás bajo la influencia de las drogas?”; o “A algunos de mis pacientes les gusta utilizar drogas porque se sienten bien; a otros les ayuda a relajarse y ser más sociables con sus amigos; hay quienes las encuentran útiles para olvidar sus problemas. ¿A ti te pasa algo así?”

En segundo lugar, el médico necesita determinar por qué el paciente ha avanzado de la fase de inicio a la de continuación o mantenimiento del uso de drogas. La causa puede ser diferente en distintos periodos del desarrollo. Aunque las características del grupo de compañeros son uno de los mejores factores de predicción del uso de drogas en pacientes que se encuentran en la adolescencia temprana o media, el caso de los adolescentes mayores y adultos jóvenes es diferente.

En unidades médicas de primer nivel, los principales obstáculos para la detección de farmacodependencia en adolescentes son la falta de tiempo y la falta de capacitación respecto de la conducta a seguir en casos de detecciones positivas. Pueden utilizarse cuestionarios breves si el tiempo no permite investigaciones más detalladas. Un instrumento de detección que se ha estudiado en forma rigurosa en unidades de atención primaria a la salud es el cuestionario CAGE, que corresponde a una nemotecnia derivada de las cuatro primeras preguntas enumeradas en el cuadro 4-5. Una calificación de 2 o más es muy sugestiva de abuso de drogas.

Aunque se diseñó como herramienta de detección para el consumo de alcohol en adultos, el cuestionario CAGE puede adaptarse para obtener información similar sobre el uso de otras sustancias que alteran el estado de ánimo en pacientes pediátricos y sus contactos cercanos (p. ej., padres y hermanos mayores). Por último, los médicos pueden encontrarlo útil para estimular el análisis del paciente respecto de su propia adicción. Por ejemplo, si el adolescente admite haber tratado de reducir la cantidad que bebe con anterioridad, esto brinda la oportunidad de indagar sobre los acontecimientos que condujeron a dicho intento.

Comorbilidad

En pacientes farmacodependientes a menudo se encuentran enfermedades vinculadas. Estos sujetos tienen más propensión a sufrir otras enfermedades psiquiátricas. Los trastornos del afecto y la ansiedad, así como la manía, tienen fuerte relación con la dependencia al alcohol y drogas. Es probable que los adolescentes con depresión consuman fármacos para sentir placer, pero este tipo de automedicación puede exacerbar su trastorno. La hiperactividad con déficit de atención tiene relación estrecha con farmacodependencia en adolescentes. Además de la identificación de enfermedades psiquiátricas asociadas, es imperativo que el personal de atención a la salud busque enfermedades que simulen los síntomas de supresión o intoxicación por fármacos. Los pacientes con enfermedades graves pueden usar drogas ilícitas para aliviar los síntomas (dolor intenso o efectos secundarios de la quimioterapia). Aunque a menudo es difícil establecer el diagnóstico primario, es importante para los proveedores de atención pediátrica reconocer la presencia de comorbilidad y proporcionar el tratamiento adecuado.

Detección farmacológica

El uso de pruebas de sangre y orina para detectar consumo de drogas es controvertido. El consenso es que la detección farmacológica debe reservarse para situaciones en que la preocupación por la disfunción conductual tiene mayor peso que los inconvenientes prácticos y éticos de la prueba. La AAP recomienda la detección en ciertas circunstancias (p. ej., paciente obnubilado sin explicación en la unidad de urgencias) pero desaconseja la detección de rutina por los siguientes motivos: (1) los programas de detección voluntaria rara vez son en verdad voluntarios debido a las consecuencias negativas para los que se niegan a participar; (2) los usuarios infrecuentes o los individuos que no han usado sustancias en fechas recientes pueden pasarse por alto; (3) confrontar a individuos que usan sustancias con la evidencia objetiva de su dependencia tiene efecto escaso o nulo sobre su conducta, y (4) la AAP recuerda a los médicos que su función es asesorar y tratar, no defender la ley, de modo que las pruebas no deben realizarse con el propósito de detectar el uso ilegal de sustancias. Si se va a realizar una prueba, el médico debe analizar el plan de detección con el paciente, explicar sus motivos para hacerla y obtener el consentimiento informado. La AAP no considera la petición de los padres como justificación suficiente para realizar pruebas de detección involuntarias en menores con competencia mental.

Más allá de las consideraciones éticas, también hay implicaciones prácticas. Si se va a efectuar la prueba, es imperativo que se lleve a cabo con precisión y que todos los implicados entiendan sus limitaciones. Los métodos de detección varían de pruebas cromatográficas rápidas, que son baratas y pueden realizarse en el consultorio, a pruebas de cromatografía de gas y espectrometría de masa que requieren equipo de laboratorio especializado y suelen reservarse para investigaciones forenses. La mayor parte de los laboratorios médicos comerciales usa la técnica de inmunoanálisis de multiplicación de enzimas, en que se añade un reactivo consistente en una cantidad conocida de la droga índice radiomarcada (es decir, la sustancia que se busca) a la muestra del líquido que se va a analizar. Si la droga índice está presente en la orina o suero del paciente, compite con la droga radiomarcada por los sitios de unión en el anticuerpo de la prueba. La droga que no se une o sobrante puede cuantificarse con un espectrofotómetro. La mayor parte de las sustancias que alteran el estado de ánimo, con excepción de los solventes e inhalantes, puede detectarse con este método.

La interpretación de la prueba se complica por resultados falsos positivos debidos a reacciones cruzadas de anticuerpos con algunos medicamentos y sustancias (cuadro 4-6) o por exposición pasiva del paciente a drogas ilegales. La causa más común de pruebas con resultados falsos negativos es el uso infrecuente. En el cuadro 4-7 se muestra el periodo en que pueden detectarse las sustancias en la orina después de la última vez que se usaron, de acuerdo con su clase y la duración de su uso. La posibilidad de detección varía de unas cuantas horas para el alcohol a varias semanas para el uso regular de marihuana. Pueden detectarse resultados falsos negativos si el paciente altera o adultera la muestra. Algunos de los productos comerciales empleados para adulterar las muestras incluyen glutaraldehído, nitritos, clorocromato de piridinio y peróxido. También se utilizan productos caseros como blanqueador, vinagre, gotas oftálmicas con clorhidrato de tetrizolina (para la marihuana), álcalis fuertes para cañería y detergentes. Es importante informar a los adolescentes que, a pesar de lo que se dice en la calle, la ingestión de estos compuestos es una forma ineficaz y potencialmente peligrosa de evitar la detección de drogas en orina. La vigilancia cuidadosa al obtener la muestra y la realización de pruebas previas en cuanto a temperatura, densidad específica y pH de la orina puede ayudar a detectar cualquier intento de engaño.

Por medio de la Internet, los padres pueden obtener muestras caseras para la detección; no obstante, estos productos tienen limitaciones y riesgos potenciales. La AAP recomienda que no se utilicen estas pruebas hasta que no se establezcan su seguridad y eficacia. Además, aconseja que se aliente a los padres a buscar la valoración de un profesional de la salud en lugar de confiar en productos caseros.

TRATAMIENTO Y REFERENCIA

Tratamiento en el consultorio

La AMA y la AAP recomiendan que los médicos de atención primaria asesoren a todos los niños y adolescentes sobre los riesgos del uso de drogas. Al ofrecer servicios confidenciales de atención a la salud, así como asesoría rutinaria sobre los riesgos vinculados con el consumo de drogas, los profesionales de la salud pueden ayudar a la mayoría de sus pacientes a evitar las consecuencias adversas de experimentar con sustancias que alteran el estado de ánimo. Sin embargo, se requiere mayor intervención con jóvenes que se encuentran en ambientes donde la drogadicción se considera una conducta recreativa normal. Las estrategias apropiadas de asesoría para pacientes que desean cambiar su conducta pueden resultar ineficaces en quienes no consideran problemático el consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo; por tanto, quizá sea más efectivo ayudar a los jóvenes a ponderar formas alternas de satisfacer las necesidades que en ese momento cubre el uso de sustancias, antes de analizar el tratamiento. El médico puede, de esta manera, ayudar a su paciente a encontrar alternativas más atractivas que el uso de sustancias. En forma realista, pocos adolescentes que consumen drogas renunciarán a ellas como resultado de una sola conversación, incluso con un respetado proveedor de servicios de salud. El mensaje tiene mayor eficacia cuando lo transmiten diversas fuentes de modo reiterado (familia, compañeros y maestros). Se ha demostrado que las intervenciones breves tienen alguna eficacia en adolescentes de alto riesgo, y las entrevistas motivacionales en consumidores de drogas de este grupo etario son hasta cierto punto prometedoras.

El primer paso crítico en las intervenciones a nivel del consultorio consiste en valorar la voluntad del paciente para cambiar. Los médicos deben considerar las etapas de transición que se presentan en el cuadro 4-8, ya que en teoría los individuos las atraviesan en el proceso de abandonar conductas problemáticas. Así, para lograr una efectividad máxima, los médicos deben adaptar sus consejos a la etapa de disposición al cambio en que se encuentra el paciente.

Una vez que se ha establecido la disposición del paciente a poner en práctica la información sobre el tratamiento, el siguiente paso es elegir el programa que mejor se ajusta a sus necesidades. Muchos programas de tratamiento para adicciones no están diseñados para reconocer las vulnerabilidades que predispusieron al individuo al consumo de drogas e influir sobre ellas. Cuando los programas son individualizados, incluso las sesiones breves (5 a 10 min) de asesoría pueden promover una reducción en el consumo de tabaco y alcohol. Esta estrategia parece ser más efectiva cuando el mensaje del proveedor de atención a la salud forma parte de un programa general del consultorio, de modo que todo el personal refuerza el mensaje de cesación con cada paciente.

Interrupción del tabaquismo en pediatría

Aunque más de la mitad de los adolescentes que fuman con regularidad informa que desea abandonar el hábito y que ha intentado hacerlo, sólo una minoría indica que ha recibido asesoría o ayuda por parte de un médico. Los proveedores de servicios de atención a la salud que no están familiarizados con los métodos para la interrupción del tabaquismo pueden sentir que las intervenciones para dicho fin consumen demasiado tiempo, no son redituables y son poco prácticas en una consulta con gran demanda. Las cinco recomendaciones publicadas por el Public Health Service y avaladas por la AAP (cuadro 4-9) constituyen una guía práctica para el personal sanitario.

La interrupción del tabaquismo es un proceso largo. Se puede considerar que las recaídas son parte del proceso de interrupción del tabaquismo, más que un fracaso personal o una razón para evitar nuevos intentos. Los pacientes pueden beneficiarse de las recaídas si éstas les ayudan a identificar las circunstancias precipitantes y a elaborar estrategias para evitar nuevas recaídas o responder de manera diferente.

La nicotina produce adicción física y psicológica. El tratamiento de sustitución mejora las tasas de interrupción del tabaquismo y puede aliviar los síntomas de supresión. Hoy en día se cuenta con dos tipos de tratamiento de sustitución de nicotina. Para adolescentes se recomiendan las presentaciones en goma de mascar y en parches.

Los proveedores de atención a la salud deben estar conscientes de que los adolescentes podrían no mostrar los mismos síntomas de dependencia a la nicotina que los adultos, y que esta situación podría establecerse en periodos breves, incluso de cuatro semanas. Los médicos que no se sientan cómodos con la prescripción de nicotina y la vigilancia de sus efectos, deben limitar sus intervenciones a pacientes que no muestran signos de dependencia a esa sustancia (p. ej., pacientes que fuman menos de una cajetilla de cigarrillos al día o que no sienten la necesidad de fumar 30 min después de despertarse). Además del tratamiento de sustitución de nicotina, se ha demostrado en estudios clínicos aleatorios que las presentaciones de liberación prolongada de sustancias como bupropión, clonidina y nortriptilina, ayudan a los fumadores a abandonar el hábito y disminuyen cinco veces las tasas de recaída.

Referencia

No hay consenso respecto de cuáles pacientes que abusan de las drogas pueden tratarse en forma adecuada en el consultorio, cuáles deben referirse y cuáles requieren hospitalización. Los factores que es necesario tomar en cuenta se resumen en el cuadro 4-10. Cuando hay dudas sobre la gravedad del problema o de cuán aconsejable puede ser el tratamiento en el consultorio, debe buscarse la asesoría de un especialista.

Aunque la mayoría de los pediatras de atención primaria no asumen la responsabilidad de tratar a jóvenes consumidores de drogas, los médicos pueden ser decisivos para motivar a sus pacientes a fin de que busquen tratamiento y para guiarlos hacia recursos terapéuticos adecuados. Los adolescentes que usan drogas deben tratarse en instituciones orientadas a este grupo de edad. A pesar de las semejanzas en el consumo de sustancias entre adolescentes y adultos, los programas para adultos suelen ser inadecuados en cuanto al nivel de desarrollo e ineficaces para los adolescentes. Como se analizó en el capítulo 3, muchos adolescentes piensan de manera concreta. Su incapacidad para razonar en forma deductiva, sobre todo en asuntos que tienen alguna carga emocional, dificulta el entendimiento de conceptos abstractos (como la negación), que son componentes integrales de la mayor parte de los programas orientados a los adultos. Esto frustra de manera invariable a los asesores, que malinterpretan la falta de comprensión como resistencia al tratamiento y las respuestas concretas como evidencia de engaño.

Los programas de tratamiento varían desde programas externos de baja intensidad, basados en la asistencia escolar y dependientes en gran medida del apoyo de colegas y personas que no son profesionales, hasta programas para pacientes hospitalizados, dirigidos por psiquiatras y otros profesionales. Los programas de asesoría para pacientes externos son más apropiados para personas muy motivadas que no tienen problemas importantes de salud mental o conducta, y que no tienen riesgo de sufrir abstinencia. Algunos investigadores han externado su preocupación de que, durante la terapia de grupo en ambientes pediátricos, los usuarios con problemas menores puedan experimentar el reforzamiento de la subcultura de las drogas al relacionarse con usuarios que tienen problemas importantes. Hay programas más intensivos de tratamiento diurno para pacientes que requieren un ambiente estructurado. Los programas institucionalizados deben considerarse en pacientes que requieren atención médica y desintoxicación, además de asesoría, educación y terapia familiar.

Por último, hay instalaciones especiales para diagnóstico dual en pacientes adictos que también tienen problemas psicológicos. Estos pacientes son difíciles de diagnosticar y tratar, porque a menudo no está claro si sus síntomas son consecuencia del uso de drogas o de un trastorno psicológico comórbido. Es fundamental reconocer estos trastornos, porque deben tratarse en programas dirigidos por expertos en psiquiatría.

Los tratamientos para la toxicomanía en niños y adolescentes por lo general se diseñan a partir de programas terapéuticos para adultos. Los elementos fundamentales para el tratamiento eficaz en adolescentes con farmacodependencia incluyen integración de la valoración y el tratamiento; un método terapéutico amplio, integrado, que incluya la participación de la familia; programas adecuados para el grado de desarrollo; participación y permanencia de los adolescentes; personal capacitado; competencias culturales y de género; atención continua, y valoración de resultados. Diversos estudios sobre programas para la atención de adolescentes farmacodependientes, han demostrado que muchos de ellos no consideran en forma apropiada todos los componentes del tratamiento.

PREVENCIÓN

La prevención es una prioridad de salud pública desde la década de 1980. Los proveedores de atención a la salud pediátrica son importantes defensores y educadores de la comunidad y del gobierno en lo relativo a programas adecuados para el nivel de desarrollo. Los programas de nivel primario se enfocan a prevenir la iniciación en el consumo de drogas. El programa Drug Awareness and Resistance Education (DARE) es un ejemplo conocido de programa de prevención primaria que intenta educar a estudiantes de educación primaria y secundaria sobre las consecuencias adversas del uso de drogas, y que los faculta para resistir las presiones de sus compañeros.

Los programas de nivel secundario se dirigen a poblaciones en alto riesgo de consumir drogas. El objetivo es evitar la progresión del inicio a la continuación y mantenimiento; se depende de la intervención individualizada para reducir el riesgo y fomentar los factores de protección que se mencionan en el cuadro 4-3. Este método permite al proveedor enfocar los recursos escasos a quienes tienen mayores probabilidades de beneficiarse. Alateen, que apoya a niños de padres alcohólicos, es un programa característico de prevención secundaria.

Los programas de prevención terciaria se centran en jóvenes adictos identificados. El objetivo es evitar las consecuencias mórbidas de la drogadicción. Un ejemplo es la identificación de adolescentes que consumen alcohol y drogas en forma inadecuada durante fiestas, a los que se proporciona una manera segura de regresar a casa. Como la prevención es más efectiva para inhibir el inicio en el consumo de drogas que para disminuirlo, la prevención terciaria es el método menos efectivo.

Son muy pocos los programas poblacionales que se someten a evaluación científica rigurosa. Los educadores sobre el uso de drogas coinciden en que los programas de prevención primaria, como DARE, tienen un efecto mínimo sobre la reducción del uso de sustancias ilícitas. En la década de 1990, cuando estos programas eran muy populares, sólo una pequeña proporción de estudiantes de secundaria y preparatoria percibía el uso ilícito de drogas y alcohol como peligroso, y de hecho el uso de sustancias se incrementó. Incluso con programas basados en el conocimiento y el rechazo, que aumentan la comprensión de los estudiantes respecto a las consecuencias adversas, no hay pruebas de que cambien las actitudes o tasas de consumo.

El fracaso de los métodos educativos para rechazar las drogas ha centrado la atención en otro tipo de programas con mayor potencial de efectividad, por ejemplo, el Adolescents Training and Learning to Avoid Steroids (ATLAS). Este programa, impartido por educadores del mismo sexo y edad similar, está diseñado para reducir en forma simultánea el uso de esteroides y mejorar los hábitos dietéticos y de ejercicio de atletas adolescentes, y ha demostrado su efectividad en estudios aleatorios controlados. Los proveedores de atención a la salud pediátrica deben fomentar programas de prevención adecuados para el desarrollo de sus pacientes, como ATLAS, que atiende los problemas sociales y psicológicos que predisponen a los jóvenes al consumo de drogas y que proporciona soluciones alternas realistas.

Los padres y otros adultos deben entender que la mayoría de los adolescentes que consumen alcohol y drogas no lo hacen sólo por sus efectos. Más bien, estas conductas suelen ser estrategias de enfrentamiento que tienen un propósito y son apropiadas para la etapa de desarrollo. Es improbable que los jóvenes abandonen estas conductas si satisfacen sus necesidades de desarrollo, a menos que cuenten con alternativas igualmente atractivas. Por ejemplo, muchos adolescentes mencionan que el estrés y la ansiedad son motivos para fumar; sin embargo, los programas de interrupción del tabaquismo orientados a ese grupo de edad rara vez ofrecen entrenamiento para manejar el estrés mediante estrategias alternativas. De manera similar, para el joven que se desarrolla en un ambiente urbano empobrecido, los costos reales del uso de drogas pueden ser muy bajos y las recompensas muy altas, de modo que difícilmente será influido por pláticas e información. No es razonable esperar que una intervención basada en charlas cambie las actitudes y conductas en una dirección opuesta al propio medio social del paciente. Es probable que la eficacia de los modelos e intervenciones de prevención más prometedores decaiga con el tiempo, a menos que los cambios en el ambiente social proporcionen a los niños y adolescentes adictos alternativas realistas para satisfacer sus necesidades de desarrollo.

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