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El abuso y la negligencia en niños (apenas reconocidos como problemas de importancia en las primeras ediciones de este libro) se han acrecentado hasta convertirse en un enigma de tales proporciones que, en 1990, el Advisory Board on Child Abuse and Neglect creó un plan de “urgencia nacional” para proteger a los niños. Han transcurrido más de 10 años y, ya en pleno siglo XXI, dicha urgencia sigue latente. Se creía que lo que el Dr. Henry Kempe y sus colegas llamaron, en un principio, “síndrome del niño golpeado”, afectaba sólo a 749 niños estadounidenses en 1960. Sin embargo, se calcula que en el año 2005 se realizaron 3.3 millones de referencias a los servicios de protección infantil a causa de posible maltrato en casi 6 millones de niños. Esto representa una tasa de referencia nacional para Estados Unidos de 43.9 referencias por 1 000 niños. De estos casos, sólo 900 000 fueron atendidos por los servicios de protección al menor en 2005, lo que indica una tasa de abuso de 12.1 por 1 000 niños estadounidenses. Al menos 1 500 niños fueron víctimas de abuso infantil letal en 2005, con tasa de mortalidad por abuso infantil de 1.96 por 100 000 niños. Este incremento espectacular en los casos se ha derivado del mayor reconocimiento del problema por los profesionales, en parte como respuesta a la obligación de informar sobre esta cuestión, a la definición más amplia de abuso y negligencia (más allá del concepto original de niño golpeado) y a los cambios en la estructura demográfica y social de las familias y los vecindarios durante los últimos decenios. La drogadicción, la pobreza y las tensiones económicas; las capacidades y habilidades de los padres, y la violencia doméstica, se mencionan como los problemas más comunes en las familias con problemas de maltrato.
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El abuso y la negligencia infantiles pueden apreciarse mejor en el marco de una perspectiva ecológica, que reconoce las influencias individuales, familiares, sociales y psicológicas que se conjuntan para dar vida al problema. Kempe y Helfer lo denominaron patrón de abuso en el cual el niño, la crisis y el potencial de abuso del cuidador son componentes del maltrato. Sin embargo, para la mayoría de los profesionales de atención a la salud pediátrica, su participación se limita a casos individuales. Este capítulo se enfoca a los conocimientos necesarios para reconocer, intervenir y dar seguimiento a las formas más comunes de maltrato infantil; además destaca el papel que desempeñan los profesionales en el área de pediatría para prevenir este problema.
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FORMAS DE MALTRATO INFANTIL
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El maltrato infantil puede ocurrir dentro o fuera de la familia. La proporción de casos, desde intrafamiliares hasta extrafamiliares, varía con el tipo de abuso, el género y la edad del niño. Cada una de las situaciones que se exponen a continuación puede observarse como un diagnóstico concurrente o confluente. La negligencia es la forma más informada y comprobada de maltrato infantil.
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Por lo general el responsable del abuso físico en niños es un cuidador o familiar, aunque también puede tratarse de un extraño. Las manifestaciones más comunes incluyen hematomas, quemaduras, fracturas, traumatismo craneoencefálico y lesiones abdominales. Una pequeña, pero importante cantidad de muertes pediátricas inesperadas, sobre todo en lactantes y niños muy pequeños (p. ej., síndrome de muerte súbita del lactante o muerte repentina e inesperada del lactante), se relaciona con abuso físico.
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Se define como la inclusión de niños dependientes e inmaduros en cuanto al desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden del todo y sobre las cuales no pueden dar su consentimiento; o bien en actividades que violan las leyes y vetos de la sociedad. Se incluyen todas las formas de incesto, agresión sexual o violación, así como pedofilia. Esto comprende caricias indebidas, contacto oral-genital-anal, todas las formas de coito o penetración, exhibicionismo, voyeurismo, explotación o prostitución y el involucramiento de niños en la producción de pornografía. En el último decenio hubo una tendencia descendente en los informes de caso de abuso sexual, pero la explotación de niños y adolescentes por medio de la Internet sigue en aumento.
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Abuso emocional y negligencia
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El abuso psicológico o emocional se ha definido como el acto de rechazar, ignorar, criticar, aislar o aterrorizar a un niño, ya que todas esas acciones tienen el efecto de destruir la autoestima. La forma más común de abuso es la verbal o la denigración. Asimismo, es importante considerar que los niños que son testigos de violencia doméstica sufren abuso emocional. La característica más común del abuso emocional es la ausencia del cariño normal entre padre e hijo, con la subsiguiente incapacidad de reconocer y responder a las necesidades del lactante o niño. Una manifestación común de abuso emocional es el retraso en el crecimiento de tipo nutricional (no relacionado con trastorno orgánico).
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Es la incapacidad de proporcionar alimentos, vestido y albergue necesarios, así como un ambiente seguro en que el niño pueda crecer y desarrollarse. Aunque a menudo se asocia con pobreza e ignorancia, la negligencia física es un problema importante y no sólo la falta de recursos. Con frecuencia hay un componente de negligencia emocional y una incapacidad o fracaso, intencional o no, para reconocer y responder a las necesidades del niño.
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Negligencia para obtener atención médica
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La negligencia para obtener atención médica es la incapacidad de proporcionar el tratamiento necesario a un lactante o niño cuando padecen una enfermedad que pone en riesgo la vida, u otras alteraciones médicas graves o crónicas.
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Síndrome de Münchausen (trastorno facticio) por el cuidador
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Este síndrome es un trastorno hasta cierto punto raro en que el cuidador, por lo general la madre, simula u origina los signos y síntomas de una enfermedad en el niño. El trastorno se denominó en fechas recientes trastorno facticio por el cuidador. El niño puede presentar una larga lista de problemas médicos o informes de dolencias a menudo extrañas y recurrentes. El cambio persistente de médico y el fomento a la discapacidad (p. ej., no aceptar que el niño esté sano y tratar de reforzar la enfermedad de algún modo) también se incluyen en la descripción original de este síndrome. Se han informado casos con resultados letales.
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RECONOCIMIENTO DEL ABUSO Y LA NEGLIGENCIA
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Las características más comunes que sugieren un diagnóstico de abuso en niños se resumen en los cuadros 7-1 y 7-2. Pueden encontrarse signos obvios de lesión, abuso sexual o negligencia. Más adelante, en este capítulo, se analizan los datos radiográficos y de laboratorio clásicos. Hay factores psicosociales que pueden indicar el riesgo de maltrato infantil o confirmarlo.
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Sólo es posible reconocer cualquier forma de abuso o negligencia en la población infantil si se considera el diagnóstico diferencial de abuso en alguna enfermedad médica del niño. La forma en que se aborda a la familia debe ser de apoyo, sin acusaciones, y empática. La persona que lleva al niño al médico puede ser ajena al abuso. Alrededor de una tercera parte de los incidentes de abuso infantil ocurren fuera del ámbito familiar. Sin embargo, asumir que el cuidador es “buena persona”, en combinación con la incapacidad de considerar la posibilidad de abuso, puede ser costoso e incluso letal. Sugerir la posibilidad de que el niño sea víctima de abuso no es lo mismo que acusar al cuidador de ser el responsable. El profesional de la salud que valora al niño puede explicar a la familia que hay varias causas posibles de las lesiones o síntomas relacionados con el abuso que muestra el niño. Si la familia o el cuidador que llevan al niño al médico no tienen nada que ver con que se le maltrate, pueden de hecho agradecer el informe y la investigación subsiguientes.
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En todos los casos de abuso y negligencia es importante la anamnesis detallada de antecedentes psicosociales. Esto incluye información de las personas que viven en el hogar, otros cuidadores, violencia intrafamiliar, farmacodependencia y antecedente de abuso físico o sexual en otros miembros de la familia. Investigar si hay antecedentes de problemas con los servicios sociales o con la policía también puede ayudar a establecer el riesgo.
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El diagnóstico médico de abuso físico se basa en la presencia de antecedentes discrepantes, en los que lo referido por el cuidador no coincide con los datos encontrados por el médico. Esta discordancia puede deberse a que no se cuenta con los antecedentes, son incompletos, cambian con el tiempo o simplemente son ilógicos o improbables. La presencia de antecedentes discrepantes debe inducir a la consulta con un equipo multidisciplinario para proteger al niño, o bien a la notificación a una institución de servicios de protección a la infancia. Esta institución tiene la obligación legal de investigar cualquier informe de sospecha de abuso o negligencia infantil. Puede requerirse una investigación por parte de servicios sociales y tal vez de las autoridades, así como una visita a domicilio, para aclarar las circunstancias precisas de las lesiones del niño. En el cuadro 7-1 se mencionan otras características comunes de los antecedentes en los casos de abuso infantil.
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Puede atraer la atención del médico de diferentes maneras: (1) el niño quizás acuda a consulta de rutina o por un problema agudo y el médico sospecha abuso sexual como resultado de los antecedentes o la exploración física; (2) el padre o cuidador sospechan que el niño ha sufrido abuso sexual y pueden llevarlo con el médico y pedir que lo revise para confirmarlo o descartarlo, y (3) los servicios de protección infantil o la policía refieren al niño para exploración en busca de evidencia, después de que éste indica que ha sido víctima de abuso sexual o que un padre o un tercero es acusado de haberlo cometido. En el cuadro 7-2 se proporciona una lista de los datos de presentación en caso de abuso sexual en niños. Debe destacarse que, con la excepción de traumatismo agudo, ciertas infecciones de transmisión sexual (STI) o evidencia forense de laboratorio, ninguno de estos datos es específico. Las situaciones mencionadas deben alertar sobre abuso sexual, lo que debe llevar al médico a formular las preguntas indicadas con tacto y sin acusar a nadie. Es importante realizar preguntas apropiadas para la edad del niño, y a menudo es conveniente dejar esta tarea a los interrogadores más expertos después de que se elabora el informe. En centros de atención al menor puede haber protocolos de instituciones comunitarias que ayudan en la investigación de estos informes. Las inquietudes expresadas respecto al abuso sexual en el contexto del divorcio y disputas de custodia deben manejarse de la misma forma y con el mismo objetivo: la documentación de información sin emitir juicios. La American Academy of Pediatrics ha publicado directrices para la valoración del abuso sexual en niños, así como otros lineamientos relacionados con maltrato infantil.
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Esta situación puede provocar síntomas inespecíficos en niños. Algunos problemas de presentación son la pérdida de autoestima o de la confianza en sí mismos, alteraciones del sueño, síntomas somáticos (p. ej., cefaleas y dolores estomacales), hipervigilancia, conductas de evitación o fobias (p. ej., negarse a ir a la escuela o escaparse), que también pueden observarse en niños que sufren violencia doméstica. El abuso emocional puede ocurrir en el hogar, guardería, escuela, equipo deportivo u otros ambientes.
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A pesar de que en 2005 se presentaron tres veces más informes de negligencia en niños que de abuso físico, este problema no se documenta con tanta facilidad en los antecedentes. La negligencia física (que debe diferenciarse de las privaciones de la pobreza) está presente incluso después de que la familia en cuestión recibe apoyo adecuado por parte de una institución de servicios sociales o asistencia pública. Los padres que incurren en negligencia emocional parecen tener incapacidad para reconocer los estados físicos o emocionales de sus hijos. Por ejemplo, un padre culpable de negligencia emocional puede ignorar el llanto de un lactante si lo percibe de manera equivocada como una expresión de enojo. Esta interpretación errónea se deriva en nutrición inadecuada y retraso del crecimiento. El médico debe valorar los antecedentes psicosociales y la dinámica familiar cuando la negligencia es un factor a considerar, y es posible que se requiera una investigación cuidadosa del hogar y de toda la familia por parte de los servicios sociales.
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E. Retraso del crecimiento
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Los antecedentes que se ofrecen en caso de retraso del crecimiento a menudo no coinciden con los datos físicos. Hay grandes posibilidades de que lactantes que sufren desaceleración importante del crecimiento no reciban ni los tipos ni las cantidades adecuadas de alimento, a pesar de los antecedentes nutricionales proporcionados. Los problemas médicos que causan crecimiento deficiente durante la lactancia y la infancia temprana pueden descartarse a través de los antecedentes detallados y exploración física con pruebas de laboratorio mínimas. Los antecedentes psicosociales pueden revelar depresión materna, caos o disfunción familiar u otros factores de riesgo sociales que no se conocían con anterioridad (p. ej., drogadicción, violencia, pobreza o enfermedad psiquiátrica). Colocar al niño con otro cuidador por lo general resulta en incremento espectacular del peso corporal. En ocasiones es necesaria la hospitalización de niños con desnutrición grave, pero la mayor parte de los casos se trata en forma ambulatoria.
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Los datos de la exploración de niños que han sufrido abuso físico pueden incluir abrasiones, alopecia, mordeduras, hematomas, quemaduras, traumatismos dentales, fracturas, laceraciones, señales de haber permanecido amarrados o cicatrices. Pueden observarse lesiones en distintas etapas de curación. Los hematomas en víctimas de abuso físico en ocasiones presentan ciertas características (p. ej., marcas del cinturón, marcas en forma de asa de un cable o cordón o marcas de pellizcos o apretones) y por lo general se encuentran en las áreas corporales de tejidos blandos. Los niños que empiezan a caminar o los niños mayores suelen presentar hematomas en las prominencias óseas a causa de accidentes, como espinillas o codos. Cualquier hematoma en un lactante que no está lo bastante desarrollado para tener movilidad debe llevar a la sospecha de abuso. (En el cuadro 7-3 se mencionan otras urgencias de abuso infantil.) Las laceraciones del frenillo o la lengua y los hematomas en los labios pueden asociarse con alimentación forzada. Los datos patognomónicos de quemaduras incluyen distribución en calcetín o guante; quemaduras de inmersión en las nalgas, a menudo con un área en “agujero de dona” donde no hay lesión, y quemaduras con marcas, como cigarrillos u objetos calientes (p. ej., parrilla, tenazas para el cabello o encendedor). La ausencia de marcas de salpicadura o de una característica compatible con derrame puede ser útil para diferenciar las quemaduras o escaldaduras accidentales de las no accidentales.
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Los traumatismos craneoencefálicos y abdominales pueden presentarse con signos y síntomas compatibles con dichas lesiones. Los traumatismos craneoencefálicos infligidos (p. ej., síndrome del bebé sacudido) y las lesiones abdominales pueden no acompañarse de datos visibles a la exploración. Los síntomas pueden ser sutiles y simular otros trastornos, como gastroenteritis. Algunos estudios han documentado casos de este tipo de traumatismo craneoencefálico que el médico pasa por alto porque soslaya el diagnóstico de abuso. La hemorragia retiniana en un lactante sin alteración médica que la justifique (p. ej., leucemia, infección congénita o trastorno de la coagulación) debe despertar la sospecha de posible traumatismo craneoencefálico infligido. No es común observar hemorragias retinianas luego de reanimación cardiopulmonar, ya sea en lactantes o en niños.
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Tanto en artículos de revista como en guías diagnósticas ilustradas se han descrito los datos anales y genitales de niños víctimas de abuso sexual, así como los cambios y variaciones normales del desarrollo en los hímenes prepuberales. Para conservar la sensación de comodidad y conductas rutinarias para el paciente, la exploración de los genitales debe llevarse a cabo en el contexto de la exploración corporal general. En niñas prepúberes sin vida sexual activa rara vez es necesaria la exploración con espejo vaginal, a menos que se sospeche lesión interna; las estructuras del aparato reproductor genital femenino externo pueden observarse mediante la separación de los labios y aplicación de tracción con la niña en “posición de rana” o genupectoral. La mayoría de las víctimas de abuso sexual no presenta datos físicos, debido a la tardanza del niño para hablar sobre el tema, a un tipo de abuso que tal vez no cause traumatismo físico (p. ej., manoseo, contacto oral-genital o explotación mediante fotografía pornográfica), o bien a cicatrización rápida de lesiones menores como abrasiones, contusiones o laceraciones en los labios, el himen o el ano. Las anormalidades inespecíficas de las regiones genital y rectal, como eritema, exantema e irritación pueden no sugerir abuso sexual si no se acompañan de antecedentes que lo corroboren, cambios conductuales o denuncias. Por último, algunas alteraciones médicas pueden diagnosticarse de manera errónea como abuso sexual (p. ej., vulvovaginitis, liquen escleroso, dermatitis, adhesiones labiales, trastornos uretrales o vulvares congénitos, enfermedad de Crohn y lesiones accidentales de los labios por posiciones a horcajadas), y éste puede descartarse a través del interrogatorio y exploración cuidadosos.
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Ciertas STI sugieren en alto grado abuso sexual. La infección por Neisseria gonorrhoeae o la sífilis más allá del periodo perinatal son diagnósticas de abuso sexual. Chlamydia trachomatis, el virus del herpes simple, la tricomoniasis y el virus del papiloma humano (HPV) se transmiten todos por vía sexual, aunque el curso de estas infecciones adquiridas en el periodo perinatal puede prolongarse. En el caso del HPV, la aparición inicial de verrugas venéreas después de la edad en que el niño comienza a caminar debe despertar la sospecha de abuso sexual. El HPV es ubicuo y los cuidadores pueden diseminarlo en forma no intencional a través de lesiones en las manos; rara vez es necesaria la biopsia y tipificación virales, y dichos estudios a menudo tienen disponibilidad limitada. Por último, debe considerarse abuso sexual con el diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cuando se han descartado otros modos de transmisión (p. ej., transfusión o adquisición perinatal). Los medicamentos para profilaxis después de la exposición a VIH en casos de agresión sexual aguda deben considerarse sólo después de la valoración del riesgo de transmisión y la revisión por un experto en enfermedades infecciosas.
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Ha mejorado la sensibilidad y especificidad de las pruebas sin cultivo, como la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), pero no se han aprobado para la detección de STI en víctimas de abuso sexual o en niños menores de 12 años de edad. Si la NAAT es positiva, se necesitan otras pruebas de confirmación. En pacientes con síntomas deben tomarse muestras para cultivo. Los Centers for Disease Control and Prevention y muchos atlas sobre abuso sexual proporcionan lineamientos para la detección y tratamiento de STI en casos de abuso sexual.
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C. Negligencia y retraso del crecimiento no orgánico
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Los lactantes y niños con retraso del crecimiento no orgánico tienen ausencia relativa de grasa subcutánea en mejillas, nalgas y extremidades. Pueden estar presentes otros factores asociados a consumo deficiente de nutrientes y vitaminas. Si la situación ha persistido durante cierto tiempo, estos pacientes pueden parecer o estar deprimidos. En niños mayores que han sufrido negligencia emocional crónica también se observa estatura corta (es decir, enanismo por privación). La circunferencia cefálica suele ser normal en casos no orgánicos de retraso del crecimiento. El dato de microcefalia puede ser el resultado de un problema prenatal, enfermedad congénita o privación nutricional crónica, e incrementar las posibilidades de un retraso del desarrollo más grave e incluso permanente.
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D. Síndrome de Münchausen (trastorno facticio) por el cuidador
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Los niños con este síndrome pueden presentar síntomas y signos de cualquier enfermedad que se produzca o simule en forma facticia. Pueden estar en verdad enfermos o, con mayor frecuencia, ser considerados como enfermos y tener apariencia clínica normal. Los datos que se informan con mayor frecuencia son apnea recurrente, deshidratación por vómito o diarrea inducidos, sepsis (cuando se inyectan contaminantes al niño), cambios en el estado mental, fiebre, hemorragia gastrointestinal y convulsiones.
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Datos radiográficos y de laboratorio
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Ciertos datos radiográficos son fuertes indicadores de abuso físico. Algunos ejemplos son las fracturas metafisarias “en esquina” o en “asa de cubeta” en los huesos largos de los lactantes, fracturas en espiral en las extremidades de lactantes que no caminan, fracturas costales, fracturas en los procesos espinosos y fracturas en diversas etapas de cicatrización. Deben realizarse estudios del esqueleto en niños de 3 años de edad o menores cuando se diagnostica una fractura sospechosa. Los datos de la tomografía computarizada o de la resonancia magnética de una hemorragia subdural en lactantes, en ausencia de antecedentes claros de accidente, se relacionan en alto grado con traumatismo craneoencefálico infligido, sobre todo después de que se han promulgado leyes y se ha extendido el uso de sillas especiales para el automóvil que han resultado en menor incidencia de este tipo de traumatismos en el grupo de edad mencionado.
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La tomografía computarizada abdominal es la mejor prueba en caso de sospechar traumatismo abdominal. Cualquier lactante o niño pequeño con traumatismo abdominal o craneoencefálico relacionado con sospecha de abuso debe ser valorado de inmediato por un médico de urgencias o cirujano especializado en traumatismos.
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Los estudios de coagulación y la biometría hemática completa con recuento plaquetario son útiles en niños con hematomas múltiples o graves en distintas etapas de resolución. Las alteraciones relacionadas con coagulopatías pueden confundir el cuadro diagnóstico, pero se excluyen mediante la obtención cuidadosa de antecedentes, exploración, detecciones de laboratorio e incluso consulta hematológica, de ser necesario.
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El diagnóstico diferencial de todas las formas de abuso físico puede considerarse en el contexto de antecedentes de traumatismo, antecedentes médicos familiares, datos radiográficos y pruebas de laboratorio detalladas. El diagnóstico de osteogénesis imperfecta o de otras alteraciones de la colágena, por ejemplo, puede considerarse en un niño con datos cutáneos y articulares o fracturas múltiples con o sin la presentación radiográfica clásica, y lo más adecuado es consultar con un especialista en genética, un cirujano ortopédico y un radiólogo. Los traumatismos, accidentales o infligidos, encabezan la lista de diagnósticos diferenciales para hematomas subdurales. En algunos casos es necesario descartar coagulopatías; trastornos del metabolismo del cobre, los aminoácidos o los ácidos orgánicos (p. ej., síndrome de Menkes y acidemia glutárica tipo 1); infección crónica o previa del sistema nervioso central; traumatismo al nacer, o malformación congénita del sistema nervioso central (p. ej., malformaciones arteriovenosas o acumulación de líquido cefalorraquídeo). Sin embargo, es de importancia reconocer que los niños que presenten estos trastornos raros también pueden ser víctimas de abuso o negligencia.
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La valoración forense de víctimas infantiles de abuso sexual debe realizarse en un ambiente que evite mayor angustia emocional. Si los antecedentes señalan que el niño pudo haber estado en contacto con la eyaculación del delincuente en las 72 h previas, la exploración en busca de semen o sus marcadores (p. ej., fosfatasa ácida) debe realizarse de acuerdo con los protocolos establecidos en una sala de urgencias o clínica donde pueda garantizarse la custodia de las muestras. Lo que es más importante, si hay un antecedente de posible abuso sexual en las últimas 48 a 72 h y el niño expresa molestia física o se ha observado algún signo (p. ej., hemorragia o secreción anal o genital), hay que revisar al niño en busca de traumatismo. Es conveniente que el personal más experimentado realice la exploración (ya sea un pediatra, enfermera o personal de un centro de defensa infantil). Los estudios serológicos y de laboratorio de las STI deben guiarse por el tipo de contacto informado y los datos epidemiológicos de estas infecciones extrahospitalarias.
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C. Negligencia y retraso del crecimiento
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Es posible que los niños con retraso del crecimiento o desnutrición no requieran una serie de pruebas extensas. Es fundamental la valoración de la curva de crecimiento del paciente y la representación gráfica de los datos para el análisis subsiguiente de los parámetros del crecimiento después del tratamiento. Son suficientes la biometría hemática completa, el análisis de orina, los análisis electrolíticos y las pruebas de función hepática para la detección. La detección o tamiz neonatal debe documentarse en la forma acostumbrada. Otras pruebas se guían por cualquier antecedente clínico que apunte a una enfermedad no diagnosticada. La exploración esquelética y la tomografía computarizada pueden ser de ayuda si se sospecha abuso físico concurrente. Sin embargo, el mejor método de detección es colocar al niño en un ambiente en que se le pueda alimentar y vigilar. En ocasiones se requiere atención en un hospital u hogar adoptivo. El aumento de peso puede tomar de varios días a una semana en casos graves.
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D. Síndrome de Münchausen por el cuidador
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La septicemia polimicrobiana recurrente (en especial en niños con catéteres a permanencia), apnea recurrente, deshidratación crónica de causa desconocida u otras anomalías de laboratorio inexplicadas deben despertar la sospecha de síndrome de Münchausen por el cuidador.
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TRATAMIENTO Y NOTIFICACIÓN
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Las lesiones por abuso físico, STI y secuelas médicas de negligencia deben tratarse de inmediato. Es necesario trasladar a los niños con retraso del crecimiento relacionado con negligencia emocional y física a un ambiente donde puedan recibir alimentos y cuidados. De igual modo, los niños en riesgo de abuso o negligencia recurrentes requieren un ambiente seguro.
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En Estados Unidos, los médicos y muchos otros profesionales que están en contacto con niños o los atienden, están obligados a informar cualquier sospecha de abuso o negligencia. Ésta debe notificarse a las autoridades locales o estatales designadas para investigar dichos asuntos. En la mayor parte de los casos, se recurre a la oficina de servicios de protección a la infancia. Las instituciones policiacas o autoridades públicas también pueden recibir dichos informes. El objetivo de la notificación es permitir a los profesionales reunir los datos necesarios para determinar si el ambiente del niño (p. ej., hogar, escuela, guardería u hogar adoptivo) es seguro. Las reacciones violentas contra médicos en el Reino Unido que participaron en casos muy notorios de abuso infantil no deben impedir que los médicos cumplan con las leyes estatales específicas para el informe de abuso infantil. Muchos hospitales y comunidades cuentan con equipos o consultores de protección infantil cuando hay dudas sobre el diagnóstico y el tratamiento en un caso de abuso. La American Academy of Pediatrics proporciona una lista de consultores pediátricos en estos casos.
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Excepto en circunstancias extremas, un informe de abuso emocional no tiene grandes probabilidades de generar una respuesta inmediata por parte de las instituciones de protección infantil. Esto no debe desanimar al profesional para presentar su informe, sobre todo si la preocupación surge en un contexto de violencia doméstica o de otras formas de abuso o negligencia. Los médicos pueden animar a los padres a participar en programas de apoyo (p. ej., Healthy Families America o Parents Anonymous) o buscar una consulta con un profesional en salud mental. El apoyo para el niño también puede incluir asesoría sobre salud mental o actividades apropiadas para la edad con compañeros o mentores en la escuela o la comunidad. Por último, la comunicación con los servicios sociales, el tratamiento del caso y la vigilancia cuidadosa por el personal de atención primaria son fundamentales para verificar la seguridad del niño.
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El abuso físico puede prevenirse en muchos casos. Las múltiples experiencias con familias de alto riesgo, así como su valoración, han demostrado que realizar visitas domiciliarias a familias en riesgo puede prevenir el abuso y la negligencia infantiles. Estos servicios pueden estar a cargo de enfermeras en salud pública o paramédicos capacitados, aunque hay más datos que apoyan la intervención de enfermeras en salud pública. Esto facilita que la familia tome el teléfono y pida ayuda antes de que el niño sufra el abuso; asimismo, facilita a los vecinos o médicos informar sobre un episodio de abuso después de que haya ocurrido. La instrucción a los padres y los lineamientos anticipados también pueden ser útiles, en especial en cuanto a manejar situaciones que provocan estrés en los padres (p. ej., cólicos, llanto y educación para el control de esfínteres), disciplina apropiada para la edad y temas generales del desarrollo. La prevención de lesiones por abuso infligidas por cuidadores distintos a los padres (p. ej., nanas, sirvientas o adultos en el hogar que no son parte de la familia), puede atenderse mediante la instrucción y asesoría a las madres sobre la forma de garantizar una atención segura para el niño y la promoción de servicios económicos de guardería para todas las familias. Nuevos datos promisorios sugieren la eficacia de los programas con hospitalización para instruir a los padres respecto a los riesgos de sacudir a un lactante y las formas en que debe responderse a su llanto.
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La prevención del abuso sexual es más difícil. Casi todos los esfuerzos en esta área implican enseñar a los niños a protegerse a sí mismos y a sus “partes privadas”, de cualquier daño o interferencia. La edad en que inicia el control de esfínteres es un buen momento para dar lineamientos anticipados y animar a los padres a que consideren tener esta plática con sus hijos. El abordaje más racional consiste en responsabilizar de la prevención a los adultos que supervisan al niño y los proveedores de atención médica, más que a los propios niños. Conocer los antecedentes de los padres respecto a victimización es importante, porque esto puede afectar su capacidad de participar en análisis preventivos con el personal sanitario y el niño. Fomentar la seguridad en la Internet y limitar la exposición a materiales con contenido sexual puede ser parte de estas guías. Por último, en las secciones de salud infantil y crianza de casi todas las librerías, pueden encontrarse varios libros para los padres relativos a este tema.
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Se han emprendido esfuerzos para prevenir el abuso emocional en niños mediante campañas mediáticas extensas, pero no se cuenta con datos para valorar la efectividad de este proyecto. El médico de atención primaria está en posición de fomentar una conducta positiva, comprensiva y no violenta en los padres. El mensaje es que los modelos a imitar para la conducta infantil son importantes. La detección en busca de violencia doméstica durante las pláticas de lineamientos anticipados sobre disciplina, el hogar y la seguridad, puede ser eficaz para identificar padres y niños en riesgo.