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Las lesiones, incluidos los accidentes automovilísticos, quemaduras, caídas e inmersiones, explican gran parte de las muertes en niños mayores de un año de edad. Todos los proveedores de atención pediátrica deben estar al tanto de estas inquietantes estadísticas. Los esfuerzos conjuntos entre especialistas en prevención de lesiones, personal prehospitalario, así como médicos y enfermeras de urgencias, cuidados intensivos y rehabilitación ayudan a reducir estas terribles pérdidas.
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Es necesario instituir una atención en equipo para un niño con una lesión grave y establecer funciones asignadas, como se detalló con anterioridad, para obtener mejores resultados. Un ambiente tranquilo en el área de recepción contribuye a proporcionar una atención integral. Los niños conscientes suelen estar aterrados ante una lesión grave; tranquilizarlos ayuda a mitigar la ansiedad. Hay que administrar analgesia y sedación a los pacientes estables. Es inexcusable dejar que un niño sufra sin necesidad. El dolor debe tratarse con rapidez mediante analgésicos orales o parenterales con vigilancia continua. Con frecuencia, los padres están ansiosos, enojados o se sienten culpables y requieren apoyo constante por parte del personal, trabajadores sociales o trabajadores pediátricos (terapeutas con conocimientos sobre desarrollo infantil). Para suministrar una atención multidisciplinaria óptima, los centros regionales de traumatismos pediátricos cuentan con personal de especialistas pediátricos para urgencias, operaciones por traumatismo, ortopedia, neurocirugía y cuidados intensivos. La mayoría de los niños con lesiones graves no recibe atención en estos centros. Los proveedores de atención primaria deben ser capaces de proporcionar valoración y estabilización iniciales al niño con una lesión que pone en riesgo su vida antes de trasladarlo a un centro para traumatismos pediátricos.
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MECANISMO DE LA LESIÓN
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Se debe documentar la hora en que ocurrió, el tipo de transferencia de energía (p. ej., atropellamiento, desaceleración rápida), impactos secundarios (si el niño fue arrojado por el impacto inicial), aspecto del paciente en el lugar del episodio, intervenciones realizadas y condición clínica durante el transporte. El informe del personal del servicio de urgencias es invaluable. Se debe enviar toda esta información junto con el paciente a la institución de referencia, si hay transporte secundario.
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Por lo general, los traumatismos en niños son contusos, con traumatismo penetrante en 10% de los casos. Las lesiones de la cabeza y el abdomen son muy comunes y graves.
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VALORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES
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La gran mayoría de los niños que llegan al hospital con vida sobrevive para el egreso. Dado que muchas de las muertes por traumatismos en estos sujetos se deben a lesiones en la cabeza, la reanimación cerebral debe ser la principal consideración al atender a niños con lesiones graves. La medida final del resultado es el nivel posterior de funcionamiento del niño. La atención estricta al ABC asegura que se tengan una oxigenación, ventilación y perfusión óptimas y, en último término, una perfusión cerebral también óptima.
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Las revisiones primaria y secundaria son un método para evaluar y tratar al paciente lesionado en forma sistemática y representa una fase de valoración y estabilización rápidas, seguida de una exploración de pies a cabeza y el periodo de atención definitiva.
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La revisión primaria está ideada para identificar y tratar de inmediato todas las irregularidades inmediatas que ocasiona el traumatismo. Es la fase de reanimación. Las prioridades son aún las vías respiratorias, la respiración y la circulación, pero con consideraciones importantes ulteriores en el ambiente del traumatismo:
Vías respiratorias, con control de la columna cervical
Respiración
Circulación, con control de hemorragias
Discapacidad (déficit neurológico)
Exposición (mantener un ambiente tibio, desvestir al paciente por completo y revisarlo)
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La valoración y el tratamiento del ABC se analizan al principio de este capítulo. Las modificaciones en el ámbito de los traumatismos se detallan en las secciones siguientes.
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La incapacidad para atender las vías respiratorias de manera apropiada es la causa más común de morbilidad y mortalidad prevenibles. Se administra oxígeno al 100% con flujo alto a todos los individuos. Durante la valoración y la asistencia de las vías respiratorias debe proporcionarse protección a la columna cervical, en primera instancia mediante inmovilización manual en línea, no con tracción. Después se coloca un collarín cervical rígido. La cabeza y el cuello se fijan a una tabla de inmovilización, rodeada por un medio ligero de acolchamiento (p. ej., cobijas enrolladas) para inmovilizar aún más la cabeza y el cuerpo, y permitir al niño voltear en caso de vómito. Se valora la permeabilidad de las vías respiratorias. Es preferible la tracción de la mandíbula más que el levantamiento de la barbilla durante la intubación para evitar la flexión o extensión del cuello. Se aspiran la boca y la faringe para eliminar la sangre, materiales extraños o secreciones y, además, deben retirarse los dientes flojos. Se inserta una vía orofaríngea si se escuchan ruidos en la porción superior de las vías respiratorias o hay obstrucción a causa del prolapso posterior de la lengua. Un niño con depresión del nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow <9), la necesidad de ventilación prolongada o hiperventilación, traumatismo cefálico grave o inminencia de intervención quirúrgica exigen intubación endotraqueal después de la oxigenación previa con bolsa y mascarilla. La intubación bucotraqueal es la mejor vía y es posible realizarla sin manipular la columna cervical. La intubación nasotraqueal puede ser posible en niños de 12 años de edad o mayores que tienen respiraciones espontáneas, si no está contraindicada por una lesión mediofacial con la posibilidad de afección de la lámina cribiforme. Las mascarillas laríngeas (LMA) se emplean cada vez con mayor frecuencia en ámbitos prehospitalarios y hospitalarios. Consisten en un tubo flexible unido a una mascarilla de goma insuflable (fig. 11-8). La mascarilla laríngea se introduce a ciegas en la hipofaringe y se coloca sobre la laringe hasta ocasionar la oclusión del esófago. Las ventajas de su uso incluyen facilidad en la inserción, baja posibilidad de lesión de las vías respiratorias y elevadas tasas de éxito. Los pacientes aún se encuentran en alto riesgo de aspiración con el uso de la mascarilla laríngea en comparación con la intubación bucotraqueal; por lo tanto, este dispositivo no debe utilizarse para el tratamiento de largo plazo de las vías respiratorias o bien como método definitivo. Rara vez la intubación traqueal es imposible, sobre todo en el caso de un traumatismo facial masivo, por lo que se requiere cricotiroidotomía. La cricotiroidotomía con aguja, mediante un catéter de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea, es el procedimiento preferido en pacientes menores de 12 años de edad. Se necesita revisión quirúrgica para una traqueostomía formal controlada.
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La mayor parte de los problemas ventilatorios se resuelve de modo adecuado mediante las maniobras que se describen al principio de este capítulo y con ventilación de presión positiva. La valoración de la respiración se efectúa como ya se describió: valorar en busca de una frecuencia adecuada y elevación torácica simétrica, esfuerzos respiratorios, color, desviación traqueal, crepitaciones, segmentos inestables, deformidad o heridas penetrantes. Las causas de alteración pulmonar traumática incluyen neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable y depresión del sistema nervioso central (SNC). Los ruidos respiratorios asimétricos, en especial con desviación traqueal, cianosis o bradicardia concurrentes, sugieren neumotórax, tal vez bajo tensión. Para evacuar un neumotórax a tensión se inserta un catéter de grueso calibre sobre la aguja junto con una jeringa a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular hacia la cavidad pleural y se extrae aire. Si hay neumotórax o hemotórax, se coloca una sonda torácica en el cuarto espacio intercostal en la línea axilar anterior. Se conecta a un sello de agua. La inserción debe realizarse por arriba de la costilla para evitar el haz neurovascular que corre por debajo del margen costal. Los neumotórax abiertos pueden tratarse en forma temporal al pegar con cinta adhesiva una gasa impregnada en petrolato en tres lados por arriba de la herida, lo cual crea una válvula de colgajo.
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Después de iniciar las intervenciones para las vías respiratorias y la respiración puede atenderse el estado hemodinámico. Además de la valoración cardiovascular ya revisada, la identificación de una hemorragia interna o externa también es un aspecto importante en la valoración del traumatismo. Deben colocarse catéteres intravenosos de grueso calibre durante la valoración inicial, de preferencia en dos sitios. Si no es factible el acceso periférico con facilidad, se instala un catéter central, se realiza una venodisección, o bien se coloca una vía intraósea. Se coloca un dispositivo de vigilancia cardiorrespiratorio y oxímetro, por lo general al momento de la llegada del paciente. Se valoran la perfusión periférica y la presión arterial y se registran a intervalos frecuentes. Se mide el hematócrito y se efectúa un análisis de orina en todos los casos. Se solicitan la tipificación sanguínea y las reacciones cruzadas en niños con hipotensión que no responden a la administración de soluciones isotónicas o con hemorragia conocida. Se valora la realización de estudios de coagulación, química sanguínea, transaminasas hepáticas, amilasa y estudios toxicológicos, conforme sea necesario con base en el cuadro clínico.
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La hemorragia externa puede controlarse mediante presión directa. Para no dañar estructuras neurovasculares adyacentes, hay que evitar la colocación de hemóstatos en vasos, excepto en el cuero cabelludo. La determinación del sitio de la hemorragia interna puede ser un reto. Los sitios incluyen abdomen, tórax, retroperitoneo, pelvis y muslos. La hemorragia hacia la bóveda intracraneal rara vez produce choque en niños, salvo en lactantes. La valoración por parte de un médico experto, junto con una tomografía computarizada (CT) o una ecografía, permite reconocer el sitio de la hemorragia interna.
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Se sospecha taponamiento cardiaco después de una lesión penetrante o contusa al tórax si hay choque, actividad eléctrica sin pulso, estrechamiento de la presión del pulso, distensión de las venas del cuello, hepatomegalia o sonidos cardiacos apagados. La ecografía puede ser diagnóstica si se dispone de ella en forma oportuna. Una vez establecido el diagnóstico, se instituye tratamiento con pericardiocentesis y administración rápida de volumen.
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La ecografía para traumatismos o la valoración dirigida con ecografía para traumatismos (FAST) se utiliza de manera sistemática en adultos con traumatismo. El objetivo es la exploración en cuatro puntos específicos (espacio de Morison, espacios esplenorrenal, pélvico, retrovesical y una proyección subcostal del corazón) para detectar líquido libre o sangre en regiones declive. En adultos dicha detección indica lesión de importancia clínica que tal vez amerite intervención quirúrgica. La precisión y las indicaciones en niños son mucho menos claras. Con mayor frecuencia se pasan por alto lesiones de órganos sólidos y en buena medida el tratamiento de traumatismos pediátricos no es quirúrgico. En consecuencia, es menos probable que la detección de líquido libre por ecografía en niños sea indicación para intervención quirúrgica o que modifique el tratamiento.
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Los signos de hipoperfusión se tratan de manera intensiva: un niño con taquicardia con tiempo de llenado capilar de 3 s u otra manifestación de hipoperfusión se considera en estado de choque con lesión sostenida a órganos vitales. La hipotensión es una manifestación tardía. La sustitución de volumen al inicio se realiza con la administración en goteo rápido de solución salina normal o solución de Ringer con lactato a dosis de 20 ml/kg de peso corporal, seguido de 10 ml/kg de concentrado eritrocítico si la perfusión no se normaliza después de dos dosis de soluciones cristaloides.
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Después de cada administración rápida, debe realizarse una nueva valoración de inmediato. Si no se han normalizado los signos clínicos de perfusión, se proporciona otra dosis rápida. La falta de respuesta o los signos tardíos/recurrentes de hipovolemia sugiere la necesidad de una transfusión sanguínea y la posibilidad de una exploración quirúrgica. Por cada mililitro de pérdida externa de sangre, hay que suministrar 3 ml de solución cristaloide.
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Un problema común es el niño con una lesión craneoencefálica que está en riesgo de hipertensión intracraneal y que también está hipovolémico. En estos casos debe restituirse el volumen circulante para asegurar una perfusión cerebral adecuada; por lo tanto, la restitución de líquidos es necesaria hasta que se normalice la perfusión. En adelante se proporcionan líquidos de sostén con valoraciones en serie cuidadosas. No deben restringirse los líquidos en niños con lesiones craneoencefálicas.
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Discapacidad-déficit neurológico
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Se valoran el tamaño de la pupila y su reacción a la luz, así como el nivel de conciencia. Este último puede caracterizarse en forma reproducible mediante el sistema AVPU (cuadro 11-4). Las valoraciones con la escala del coma de Glasgow pediátrica pueden efectuarse como parte de la revisión secundaria (cuadro 11-5).
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Exposición y ambiente
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Hay lesiones importantes que pueden pasarse por alto, a menos que el niño esté completamente desvestido y se lo revise por completo, de frente y de espaldas. Al cortar la ropa se minimiza el movimiento. En virtud de la gran proporción entre el área de superficie corporal y la masa corporal, los lactantes y niños se enfrían con rapidez. Dado que la hipotermia afecta de modo adverso el resultado, excepto en el caso de lesiones craneoencefálicas aisladas, es necesario vigilar de forma continua la temperatura corporal y usar técnicas de calentamiento de manera vigorosa, según se requiera. La hipertermia puede perjudicar los resultados en niños con lesión craneoencefálica aguda, por lo que deben mantenerse temperaturas corporales normales.
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Es importante colocar de inmediato dispositivos de vigilancia cardiopulmonares, oxímetros de pulso y registros de CO2 al final de la espiración. Una vez completada la revisión primaria deben colocarse los “tubos” adicionales.
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A. Sonda nasogástrica u orogástrica
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Debe asumirse que el estómago en los niños está lleno y la distensión gástrica por la ventilación con presión positiva incrementa las posibilidades de vómito y aspiración. Hay que evitar la vía nasogástrica en sujetos con lesiones importantes en la mitad de la cara porque su uso eleva el riesgo de colocación intracraneal.
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Debe colocarse una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto urinario. Las contraindicaciones se basan en el riesgo de transección uretral; los signos incluyen sangre en el meato o el escroto o próstata fuera de su sitio en la exploración rectal. Hay que buscar sangre en la orina. Después de la salida inicial de orina luego de la colocación del catéter, el gasto urinario debe ser mayor de 1 ml/kg/h.
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Después de la fase de reanimación, debe realizarse una exploración de pies a cabeza para identificar todas las lesiones y determinar las prioridades para la atención definitiva.
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Es necesario reconocer laceraciones, hematomas, inflamación y abrasiones. Se retiran los materiales extraños y se limpia según se requiera. Los hallazgos cutáneos pueden indicar un trastorno subyacente (p. ej., un hematoma en el flanco sobre una contusión renal), aunque los signos en la superficie pueden estar ausentes incluso con una lesión interna de consideración. Debe constatarse que las vacunas antitetánicas estén al corriente. Se considera inmunoglobulina tetánica en niños cuyas vacunas no están completas.
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Deben identificarse hemotímpano y fugas de líquido cefalorraquídeo claro o sanguinolento a partir de las narinas. El signo de Battle (hematoma por arriba del mastoides) y los ojos de mapache son signos tardíos de fractura craneal basilar. Se exploran las heridas y se valora en busca de cuerpos extraños y defectos en la galea o el cráneo. La CT de la cabeza es parte integral de la valoración en caso de nivel alterado de la conciencia, convulsiones postraumáticas o datos neurológicos focales (véase la sección Lesiones craneoencefálicas). La vacuna neumocócica está indicada en lesiones craneales basilares.
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Deben excluirse las lesiones de la columna cervical en todos los niños. Esto puede efectuarse por medios clínicos en pacientes mayores de cuatro o cinco años de edad con datos neurológicos normales durante la exploración (incluido el movimiento voluntario de todas las extremidades), ya que son capaces de negar que sufren dolor del cuello en la línea media o sensibilidad en la línea media a la palpación cervical y que no presentan otras lesiones dolorosas que puedan ocultar el dolor de una lesión de la columna cervical. Si están indicadas las radiografías, se obtiene una vista cervical lateral transversal al inicio, seguida de vistas anteroposterior, odontoidea y en algunos casos oblicua. Los estudios normales no excluyen una lesión grave, sea ósea o ligamentosa, o afectación de la propia médula espinal. Por lo tanto, un niño obnubilado debe mantenerse con inmovilización de la columna cervical hasta que haya despertado y pueda realizarse una exploración neurológica adecuada. Debe palparse la totalidad de la columna toracolumbar y explorar con medios radiográficos cualquier área de dolor o sensibilidad.
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En la revisión primaria se detectan y descomprimen los neumotórax. Pueden encontrarse hemotórax con fracturas costales o lesiones de los vasos intercostales, vasos pulmonares grandes o parénquima pulmonar. La fuga continua considerable de aire sugiere afectación traqueobronquial a pesar de la descompresión con sonda torácica. La contusión pulmonar puede requerir apoyo de la ventilación. Las contusiones miocárdicas y las lesiones aórticas son raras en niños.
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Las lesiones abdominales contusas son habituales en las lesiones multisistémicas. Pueden encontrarse lesiones de importancia sin signos cutáneos o inestabilidad de los signos vitales. La sensibilidad, rigidez involuntaria a la palpación, distensión, reducción o ausencia de los sonidos intestinales o perfusión deficiente obligan a una valoración inmediata por parte de un cirujano especializado en traumatismos pediátricos. Las lesiones a vísceras sólidas pueden tratarse a menudo sin medidas quirúrgicas en individuos estables; empero, la perforación o hipotensión intestinales requieren tratamiento quirúrgico. La exploración, ecografía y CT en serie proporcionan ayuda diagnóstica. Las cifras incrementadas en las pruebas de función hepática tienen una buena especificidad, pero son sólo un tanto sensibles para las lesiones hepáticas. Los estudios de coagulación rara vez son beneficiosos si no hay lesión encefálica cerrada concomitante. Obtener muestras para amilasa sérica inmediatamente después de la lesión es tema de controversia, ya que estudios recientes muestran una correlación variable entre el aumento de las concentraciones de la enzima y la lesión pancreática.
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Las fracturas pélvicas se manifiestan en forma típica por dolor, crepitación y movimiento anormal. Una fractura pélvica es una contraindicación relativa para la inserción de una sonda uretral. Se realiza una exploración rectal y se observan el tono, la sensibilidad y, en varones, la posición de la próstata. Debe identificarse sangre en heces.
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Sistema genitourinario
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Si se sospecha transección uretral (véase antes), se realiza un uretrograma antes de colocar la sonda. Las imágenes diagnósticas necesarias en niños con hematuria incluyen a menudo CR o, en ocasiones, urogramas IV. El tratamiento de las lesiones renales es en general médico, excepto en lesiones de los pedículos renales.
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Las fracturas de huesos largos son habituales, pero rara vez ponen en riesgo la vida. Se valoran los pulsos, la perfusión y la sensación. El daño neurovascular requiere una consulta ortopédica inmediata. En niños comatosos puede retrasarse el diagnóstico de una fractura; es necesario repetir la exploración para no pasar por alto fracturas no detectadas en un inicio. El tratamiento de las fracturas expuestas incluye antibióticos, profilaxis antitetánica y valoración por un ortopedista.
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Sistema nervioso central
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La mayor parte de las muertes en niños con traumatismos multisistémicos se debe a lesiones craneoencefálicas, por lo que es importante una atención neurológica intensiva óptima. Las lesiones de consideración incluyen lesión axonal difusa, edema cerebral, hematomas subdurales, subaracnoideos y epidurales, y hemorragias del parénquima. Las lesiones de la médula espinal ocurren con menor frecuencia. El nivel de conciencia determinado con el sistema AVPU (cuadro 11-4) o la escala del coma de Glasgow (cuadro 11-5) deben aplicarse en forma seriada. Es necesario realizar una exploración sensitivomotora (sensorimotora) completa. Los déficit necesitan una consulta neuroquirúrgica inmediata. La postura de extensión o flexión representa hipertensión intracraneal, no actividad convulsiva, hasta que se demuestre lo contrario. Si se acompaña por dilatación pupilar fija, tal postura indica la presencia de un síndrome de herniación, y debe administrarse manitol o solución salina hipertónica al 3% si la perfusión es normal. Los objetivos terapéuticos incluyen tratamiento intensivo de la hipotensión para optimizar la perfusión cerebral, proporcionar oxígeno complementario para mantener saturaciones por arriba de 90%, lograr la eucapnia (CO2 al final de la espiración de 35 a 40 mmHg), evitar la hipertermia y reducir los estímulos dolorosos. Debe considerarse la intubación temprana en secuencia rápida, con sedación y administración de relajantes musculares; ya no se recomienda la hiperventilación profiláctica leve, aunque aún están indicados breves periodos de hiperventilación en casos de herniación aguda. La actividad convulsiva justifica la exclusión de una lesión intracraneal importante. En centros de atención de traumatismos, las convulsiones se tratan casi siempre con fosfenitoína. Una lesión aguda de la médula espinal puede mejorar con terapéutica de metilprednisolona a dosis altas. Los corticoesteroides no están indicados en traumatismos craneoencefálicos.
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Avarello
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