Capítulo 11: Urgencias y lesiones

Al atender a un niño muy enfermo o con una lesión grave, es imperativo instituir una asistencia sistemática y determinar con rapidez el estado fisiológico del menor, al tiempo que se establecen las medidas de reanimación. El tratamiento inicial debe dirigirse a corregir cualquier alteración fisiológica. En particular, hay que valorar las vías respiratorias en busca de obstrucciones y el estado de la ventilación, y confirmar la presencia de choque. Las intervenciones para corregir cualquier alteración de estos tres parámetros deben comenzar de inmediato. Después de estas medidas iniciales, el médico debe considerar con cuidado la causa subyacente y concentrarse en las anomalías tratables o reversibles. Por lo tanto, puede establecerse un diagnóstico específico e iniciar un tratamiento correspondiente (p. ej., glucosa intravenosa [IV] para hipoglucemia).

El paro cardiaco en pediatría es con mayor frecuencia consecuencia de un deterioro respiratorio progresivo o un estado de choque, más que de una causa cardiaca primaria. El deterioro inadvertido puede conducir a bradicardia, respiración agónica y al final a asistolia, con un notorio daño hipóxico e isquémico al cerebro y otros órganos vitales, con recuperación neurológica improbable, incluso si el niño sobrevive al paro. Los pacientes que responden a la intervención rápida con ventilación y oxigenación solas o a menos de 5 min de apoyo vital avanzado tienen muchas más probabilidades de sobrevivir con un estado neurológico intacto. Por consiguiente, es esencial reconocer al niño en riesgo de avanzar al paro cardiopulmonar y proporcionar una intervención intensiva antes de la aparición de la asistolia.

Nota: deben considerarse las precauciones estándar (equipo de protección personal) durante los esfuerzos de reanimación.

ABC DE LA REANIMACIÓN

Cualquier niño enfermo de gravedad debe valorarse de acuerdo con una secuencia cuidadosa: permeabilidad de las vías respiratorias, propiedad de la respiración e integridad de la circulación (ABC, del inglés airway, breathing & circulation). Toda alteración de estos puntos debe corregirse antes de cualquier otra cosa. En consecuencia, cuando las vías respiratorias están obstruidas, deben despejarse (p. ej., con colocación adecuada de la cabeza y elevación de la barbilla) antes de valorar la respiración y la circulación.

Vías respiratorias

Se observa, escucha y siente la permeabilidad de las vías respiratorias: se observan el movimiento de la pared abdominal y el tórax indicativo de esfuerzo respiratorio. Se escuchan los ruidos respiratorios, como estridor, estertores o sonidos guturales. Se coloca el estetoscopio en la boca o sobre la tráquea para mejorar la percepción de la entrada del aire. Se siente el movimiento del aire al colocar la cara cerca de la boca y nariz del niño. Los signos de esfuerzo respiratorio espontáneo e incremento del trabajo respiratorio sin movimiento de aire sugieren obstrucción de las vías respiratorias. La obstrucción significativa de las vías respiratorias se relaciona a menudo con alteración del estado de conciencia, incluidos agitación o letargo.

Las vías respiratorias se atienden de manera inicial con medidas no invasoras, como administración de oxígeno, elevación de la barbilla, tracción de la mandíbula, aspiración o ventilación con bolsa, válvula o mascarilla. Se requieren maniobras invasoras como intubación endotraqueal, inserción de mascarilla laríngea o, en raras ocasiones, cricotiroidotomía si las maniobras anteriores fracasan. Cuando se sospecha una lesión del cuello, hay que inmovilizar la columna cervical y evitar su extensión o flexión. (Véase la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado, más adelante). El siguiente análisis presupone que se ha instituido ya el apoyo vital básico.

Conocer la anatomía pediátrica es importante para el control de las vías respiratorias. En los niños, la lengua es grande en relación con la cavidad bucal y la laringe tiene una ubicación elevada y anterior. Los lactantes respiran por la nariz en forma obligada; por lo tanto, las secreciones o sangre en la nasofaringe pueden provocar problemas de consideración.

A. La cabeza se coloca en posición de inhalación. El cuello se flexiona un poco y la cabeza se extiende ligeramente para llevar la cara hacia adelante. Esta posición alinea los planos bucal, faríngeo y traqueal. Se modifica la posición de la cabeza si la obstrucción de las vías respiratorias persiste después de inclinar la cabeza y traccionar la mandíbula. En lactantes y niños pequeños menores de ocho años de edad el occipucio es relativamente grande, lo que ocasiona flexión del cuello y posición inadecuada de las vías respiratorias. Esto se corrige al colocar una compresa enrollada debajo de los hombros, con lo cual se restablece la posición neutral del niño (fig. 11-1). En un niño de más edad se requiere una mayor extensión de la cabeza. Hay que evitar la hiperextensión del cuello, sobre todo en lactantes.

B. Se realiza la maniobra de elevación de la barbilla o tracción de la mandíbula (fig. 11-2). Se coloca la mandíbula hacia arriba, al tiempo que se evita la presión en el triángulo submentoniano, o se eleva la mandíbula con tracción hacia arriba sobre el ángulo de la mandíbula. No debe inclinarse la cabeza cuando es probable una lesión de la columna cervical.

C. Se aspira de la boca cualquier material extraño.

D. Hay que retirar cuerpos extraños visibles con los dedos o una pinza de Magill. Se visualiza mediante un laringoscopio si es necesario. No debe intentarse esto a ciegas.

E. Se inserta una cánula orofaríngea o nasofaríngea en un paciente consciente (fig. 11-3) para evitar la obstrucción de las vías respiratorias superiores debido al prolapso de la lengua en la parte posterior de la faringe. Esta es la causa más común de obstrucción en niños inconscientes. Se determina el tamaño correcto de la vía bucofaríngea tras medir desde la línea media de la encía superior hasta el ángulo de la mandíbula (fig. 11-4). La vía nasofaríngea debe ajustar bien dentro de las narinas y debe tener una longitud igual a la distancia desde las narinas hasta el trago (fig. 11-5).

Respiración

La valoración del estado respiratorio se logra en particular mediante la inspección. Es preciso observar para confirmar que el tórax ascienda y descienda de manera adecuada y simétrica, y determinar el ritmo y el esfuerzo respiratorios (p. ej., tiros intercostales y supraesternal, aleteo nasal y quejido espiratorio), uso de músculos accesorios, color de la piel y desviación de la tráquea. Hay que tomar en cuenta el estado mental. Están indicados, cuando es posible, oximetría de pulso y CO₂ al final de la espiración. Hay que escuchar en busca de ruidos respiratorios adventicios, como sibilancias. Se ausculta la entrada del aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de estertores. Es necesario sentir si hay crepitaciones subcutáneas.

Si la respiración espontánea no es adecuada, se inicia ventilación con presión positiva mediante bolsa-mascarilla y oxígeno al 100%, y se coordina la presión de la bolsa con los esfuerzos del paciente, si están presentes. Se asegura un sellado apropiado con la elección de una mascarilla que abarque el área del puente de la nariz hasta la barbilla. Con la mano se forman una E y una C alrededor de la mascarilla para ajustarla con firmeza a la cara del paciente. Los dedos pulgar e índice deben formar una “C” en derredor de la mascarilla, en tanto que los dedos medio, anular y meñique elevan la mandíbula hacia la mascarilla (fig. 11-6). La técnica de ventilación por dos personas es óptima. La propiedad de la ventilación se refleja en movimientos torácicos adecuados y la auscultación de una buena entrada bilateral de aire. Si el tórax no asciende y desciende con facilidad mediante la bolsa, se modifica la posición de las vías respiratorias como ya se describió. Se llevan a cabo maniobras de extracción de cuerpo extraño de las vías respiratorias si éstas se hallan aún obstruidas, lo cual incluye visualizarla con un laringoscopio y usar pinza de Magill. La presencia de ruidos respiratorios asimétricos en un niño en choque o en estado grave sugiere neumotórax y es una indicación para toracostomía con aguja. En niños pequeños, la transmisión de ruidos respiratorios en todo el tórax puede afectar la capacidad para auscultar la presencia de un neumotórax. La ventilación con bolsa-mascarilla es efectiva en la mayor parte de los casos.

Nota: la oxigenación y la ventilación efectivas son los factores clave para una reanimación con buenos resultados.

Se aplica presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la ventilación con presión positiva y se intuba la tráquea en aquellos pacientes que no responden a la ventilación con bolsa-mascarilla, los sujetos que están en coma, los que requieren protección de las vías respiratorias o los individuos con necesidad de ventilación prolongada. Rara vez está indicada la cricotiroidotomía. Las técnicas avanzadas en la atención de las vías respiratorias se describen en las referencias que acompañan a esta sección. (Véase también la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado, más adelante.)

Circulación

El diagnóstico de choque puede y debe establecerse a la brevedad mediante la exploración clínica. Las medidas clínicas A a F ayudan a valorar la perfusión.

A. Pulsos

Se verifica la normalidad de los pulsos periféricos. Éstos se vuelven débiles y filiformes sólo con la hipovolemia grave. Deben compararse los pulsos periféricos con los centrales.

B. Frecuencia cardiaca

Hay que comparar con las normas específicas para la edad. La taquicardia puede ser un signo inespecífico de afectación; para la edad, la bradicardia es un signo anterior al paro y requiere reanimación radical.

C. Extremidades

A medida que el choque avanza, las extremidades se enfrían en sentido distal a proximal. Un niño con extremidades frías en sentido distal a los codos y las rodillas se encuentra en choque grave.

D. Tiempo de llenado capilar

Éste es un indicador importante de la perfusión; un tiempo mayor de 2 s es anormal a menos que el niño esté frío.

E. Estado mental

La presencia de hipoxia, hipercapnia o isquemia resulta en un estado mental alterado. Otros problemas importantes que pueden tratarse también pueden propiciar un estado mental alterado, como hemorragia intracraneal, meningitis e hipoglucemia.

F. Color de la piel

La piel de tonalidad pálida, gris, moteada o ceniza es una indicación de estado circulatorio afectado.

G. Presión arterial

Es importante recordar que el choque (perfusión inadecuada de los órganos vitales) puede presentarse antes de que la presión arterial descienda a límites menores de lo normal para la edad. A medida que disminuye el volumen intravascular, la resistencia vascular periférica aumenta. La presión arterial se mantiene hasta que se agota 35 a 40% del volumen sanguíneo, seguido de un deterioro precipitado y muchas veces irreversible. El choque que ocurre con cualquier signo de atenuación de la perfusión, pero una presión arterial normal, se considera compensado. Cuando la presión arterial también decrece, se conoce como choque descompensado. La cuantificación de la presión arterial debe efectuarse en forma manual, mediante un manguito de tamaño adecuado, ya que las máquinas automáticas pueden suministrar resultados erróneos en niños.

TRATAMIENTO DEL CHOQUE

El acceso intravenoso (IV) es esencial, pero puede ser difícil establecerlo en niños en choque. Primero debe intentarse el acceso periférico, de manera específica en las venas antecubitales, pero la canulación central debe seguir con rapidez si fracasa el acceso periférico. Las alternativas son la canulación percutánea de las venas femoral, subclavia o yugular interna o externa; disección venosa en los sitios antecubital, femoral o safeno; o vías intraóseas (IO) (fig. 11-7). Se considera la colocación de una aguja para IO en cualquier niño gravemente enfermo cuando no puede establecerse el acceso venoso con rapidez. Las decisiones sobre un acceso más invasor deben basarse tanto en la experiencia individual como en la premura de obtener un acceso. Se utilizan catéteres cortos de grueso calibre para permitir las máximas velocidades de flujo. De forma inicial se colocan dos vías IV en niños muy graves. En recién nacidos es posible canular las venas umbilicales. Se considera el acceso arterial si son necesarias vigilancia latido a latido o las pruebas de laboratorio frecuentes.

Diferenciación de estados de choque y tratamiento inicial

El tratamiento para la circulación inadecuada se determina mediante la causa de la insuficiencia circulatoria.

A. Choque hipovolémico

El tipo más común de choque en la población pediátrica es el hipovolémico. Las causas frecuentes incluyen deshidratación, diabetes, enfermedad por calor, hemorragia y quemaduras. Se administra solución salina normal o Ringer con lactato (cristaloides isotónicos) como tratamiento inicial. Se proporcionan 20 ml/kg de peso corporal y se repiten según se requiera, con valoraciones frecuentes hasta que se normalice la perfusión. Los niños toleran grandes volúmenes de restitución de líquidos. Con frecuencia, en el choque hipovolémico no se requieren más de 50 ml/kg, pero las necesidades pueden ser mayores si las pérdidas constantes son de consideración. La vigilancia y la revaloración apropiadas son la guía para el tratamiento. La transfusión de concentrado de eritrocitos está indicada en pacientes traumatizados que no responden a la administración rápida (bolo) de dos dosis de solución cristaloide. No se necesitan fármacos presores en los estados hipovolémicos simples.

B. Choque distributivo

El choque distributivo es el resultado de una mayor capacitancia vascular con un volumen circulante normal. Algunos ejemplos son septicemia, anafilaxia y lesión de la médula espinal. El tratamiento inicial consiste, de nueva cuenta, en restitución del volumen isotónico con cristaloides, pero pueden requerirse agentes presores si la perfusión no se normaliza después de suministrar dos dosis rápidas de 20 ml/kg de cristaloides. Los niños con choque distributivo deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

C. Choque cardiógeno

El choque cardiógeno puede ocurrir como complicación de una cardiopatía congénita, miocarditis, arritmias, ingestión (p. ej., de clonidina, antidepresivos tricíclicos), o bien como complicación de un estado prolongado de choque secundario a cualquier causa. El diagnóstico lo sugieren cualquiera de los siguientes signos: ritmo cardiaco anormal, venas del cuello distendidas, estertores, sonidos cardiacos anormales, como un roce pericárdico S₃ o S₄, presión de pulso estrecha o hepatomegalia. Las radiografías torácicas pueden revelar cardiomegalia y edema pulmonar. Puede administrarse una dosis rápida inicial de cristaloides, pero los presores, y tal vez los reductores de la poscarga, son necesarios para mejorar la perfusión. La administración de bolos múltiples de líquido es perjudicial. La vigilancia cardiopulmonar integral es esencial. Los niños en choque cardiógeno deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Observación y asistencia ulterior

Se vuelve a valorar en clínica la respuesta fisiológica a cada dosis rápida (bolo) de líquidos para determinar las necesidades adicionales. Las mediciones en serie de la presión venosa central o las radiografías torácicas pueden ayudar a determinar el estado del volumen. Se coloca una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto de orina.

Hay que tener precaución con la restitución de volumen si la presión intracraneal está elevada, como sucede en lesiones craneoencefálicas graves, cetoacidosis diabética o meningitis. Sin embargo, incluso en estos casos es necesario restaurar un volumen intravascular normal para lograr una presión arterial media adecuada y, con ello, una buena presión de perfusión cerebral.

SINOPSIS DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Se valora el ABC en secuencia y, antes de pasar al siguiente sistema, se efectúa una intervención inmediata si se detecta cualquier alteración fisiológica. Es esencial volver a valorar cada sistema después de cada intervención para constatar la mejoría y no pasar por alto el deterioro clínico.

FÁRMACOS PEDIÁTRICOS DE URGENCIA

Aunque la atención cuidadosa a las vías respiratorias y la respiración es aún la base de la reanimación pediátrica, a menudo es necesario suministrar fármacos. Su administración rápida a la circulación central, que puede realizarse a través de un catéter periférico IV, es esencial. Se administran medicamentos cerca del conector del catéter y se añaden a la solución salina para alcanzar un efecto sistémico más rápido. Si no es posible lograr un acceso IV o IO, pueden suministrarse algunos fármacos a través de la sonda endotraqueal (cuadro 11-1). El uso de cintas métricas de urgencia basadas en la talla que contienen dosis farmacológicas preimpresas, tamaño del equipo y cantidades de líquidos IV (cintas de Broselow) o las gráficas farmacológicas de reanimación preimpresas es un recurso mucho más preciso que calcular las fórmulas y ayuda a minimizar los errores de dosificación. En el cuadro 11-2 se presenta un resumen de algunos fármacos de urgencia administrados en pediatría.

Un paciente inestable se puede presentar con un diagnóstico conocido (asma con estado asmático e insuficiencia respiratoria; complicaciones de cardiopatía congénita conocida) o insuficiencia cardiorrespiratoria de causa desconocida. La atención inicial debe identificar con rapidez, y revertir, las alteraciones que ponen en peligro la vida. Los niños con enfermedades crónicas pueden presentarse con una exacerbación aguda o secundaria a un problema nuevo y no relacionado.

PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIA

La reanimación ocurre de modo simultáneo en dos niveles: valoración cardiopulmonar rápida, con las medidas de estabilización indicadas, junto con obtención de un acceso venoso e inicio de la vigilancia cardiopulmonar. La técnica para lograr estos objetivos concurrentes se delinea de la siguiente manera:

A. Si se sabe con anticipación que el arribo del paciente es inminente, se prepara una sala para reanimación y se reúne al personal adecuado, según se requiera, por ejemplo, un neurocirujano para un niño que no responde después de una lesión craneoencefálica grave o un radiólogo para estudios de imágenes.

B. Se asignan responsabilidades al equipo, lo que incluye a un clínico encargado y a otros más con indicaciones para atender las vías respiratorias, realizar compresiones torácicas, obtener acceso, obtener sangre para estudios de laboratorio, colocar monitores, conseguir antecedentes adicionales y apoyar a la familia. La atención en equipo es invaluable.

C. Equipo adecuado para la edad (incluidos hoja de laringoscopio, sondas endotraqueales, sondas nasogástricas o bucogástricas, vías IV y una sonda urinaria a permanencia) y dispositivos de vigilancia (monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso y manguito apropiado para la presión arterial) que deben ensamblarse y tenerse a la mano, según se requiera. Se usa una cinta métrica de urgencias apropiada para la talla, si se cuenta con ella. Véase el cuadro 11-3 para los tamaños de las sondas endotraqueales. Las sondas endotraqueales con globo son aceptables en entornos hospitalarios para niños y lactantes que ya han dejado el periodo neonatal. Las presiones de insuflación del globo deben vigilarse con gran cuidado y mantenerse por abajo de 20 cmH₂O. En ciertas circunstancias, como mala distensibilidad pulmonar o resistencia elevada de las vías respiratorias, puede ser preferible el uso de sondas con globo en situaciones controladas.

RECEPCIÓN Y VALORACIÓN

Tras el arribo del paciente, el clínico encargado del equipo efectúa una valoración rápida mientras los miembros del equipo realizan sus tareas preasignadas. Si el paciente ha recibido asistencia previa por parte de personal prehospitalario, hay que prestar atención cuidadosa a su informe, que contiene datos que sólo ellos observaron. Sólo el jefe del equipo debe indicar medicamentos e intervenciones para evitar confusiones y debe abstenerse asimismo de realizar él mismo los procedimientos, dado que esto lo puede distraer del objetivo óptimo de la reanimación. Debe llevarse un registro completo con la hora de todos los sucesos, lo que incluye administración de los fármacos, intervenciones y respuesta a éstas.

Medidas generales

Además de las compresiones cardiacas y la ventilación, es necesario asegurarse que se instituya lo siguiente:

1. Oxígeno de flujo incrementado al 100%.

2. Vigilancia cardiorrespiratoria, oximetría de pulso y CO₂ al final de la espiración si el paciente está intubado.

3. Acceso vascular (periférico, IO o central). Se prefieren dos vías.

4. Se obtiene sangre y se envía para su análisis. La determinación de glucosa sanguínea a la cabecera es esencial.

5. Signos vitales completos.

6. Retiro de la ropa.

7. Catéter de Foley y colocación de sonda nasogástrica o bucogástrica.

8. Antecedentes completos.

9. Notificar a los consultores necesarios.

10. Apoyo a la familia.

11. Considerar el apoyo legal/seguridad y aislamiento de la sala de urgencias para casos relacionados con posibles actos de terrorismo, violencia de pandillas o amenazas para el personal o la familia.

Según sea apropiado

1. Inmovilizar el cuello.

2. Obtener una radiografía torácica (colocación de los accesos y sondas).

3. Insertar una vía arterial y de presión venosa central.

Las lesiones, incluidos los accidentes automovilísticos, quemaduras, caídas e inmersiones, explican gran parte de las muertes en niños mayores de un año de edad. Todos los proveedores de atención pediátrica deben estar al tanto de estas inquietantes estadísticas. Los esfuerzos conjuntos entre especialistas en prevención de lesiones, personal prehospitalario, así como médicos y enfermeras de urgencias, cuidados intensivos y rehabilitación ayudan a reducir estas terribles pérdidas.

Es necesario instituir una atención en equipo para un niño con una lesión grave y establecer funciones asignadas, como se detalló con anterioridad, para obtener mejores resultados. Un ambiente tranquilo en el área de recepción contribuye a proporcionar una atención integral. Los niños conscientes suelen estar aterrados ante una lesión grave; tranquilizarlos ayuda a mitigar la ansiedad. Hay que administrar analgesia y sedación a los pacientes estables. Es inexcusable dejar que un niño sufra sin necesidad. El dolor debe tratarse con rapidez mediante analgésicos orales o parenterales con vigilancia continua. Con frecuencia, los padres están ansiosos, enojados o se sienten culpables y requieren apoyo constante por parte del personal, trabajadores sociales o trabajadores pediátricos (terapeutas con conocimientos sobre desarrollo infantil). Para suministrar una atención multidisciplinaria óptima, los centros regionales de traumatismos pediátricos cuentan con personal de especialistas pediátricos para urgencias, operaciones por traumatismo, ortopedia, neurocirugía y cuidados intensivos. La mayoría de los niños con lesiones graves no recibe atención en estos centros. Los proveedores de atención primaria deben ser capaces de proporcionar valoración y estabilización iniciales al niño con una lesión que pone en riesgo su vida antes de trasladarlo a un centro para traumatismos pediátricos.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Se debe documentar la hora en que ocurrió, el tipo de transferencia de energía (p. ej., atropellamiento, desaceleración rápida), impactos secundarios (si el niño fue arrojado por el impacto inicial), aspecto del paciente en el lugar del episodio, intervenciones realizadas y condición clínica durante el transporte. El informe del personal del servicio de urgencias es invaluable. Se debe enviar toda esta información junto con el paciente a la institución de referencia, si hay transporte secundario.

Por lo general, los traumatismos en niños son contusos, con traumatismo penetrante en 10% de los casos. Las lesiones de la cabeza y el abdomen son muy comunes y graves.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES

La gran mayoría de los niños que llegan al hospital con vida sobrevive para el egreso. Dado que muchas de las muertes por traumatismos en estos sujetos se deben a lesiones en la cabeza, la reanimación cerebral debe ser la principal consideración al atender a niños con lesiones graves. La medida final del resultado es el nivel posterior de funcionamiento del niño. La atención estricta al ABC asegura que se tengan una oxigenación, ventilación y perfusión óptimas y, en último término, una perfusión cerebral también óptima.

Las revisiones primaria y secundaria son un método para evaluar y tratar al paciente lesionado en forma sistemática y representa una fase de valoración y estabilización rápidas, seguida de una exploración de pies a cabeza y el periodo de atención definitiva.

REVISIÓN PRIMARIA

La revisión primaria está ideada para identificar y tratar de inmediato todas las irregularidades inmediatas que ocasiona el traumatismo. Es la fase de reanimación. Las prioridades son aún las vías respiratorias, la respiración y la circulación, pero con consideraciones importantes ulteriores en el ambiente del traumatismo:

• Vías respiratorias, con control de la columna cervical

  Respiración

  Circulación, con control de hemorragias

  Discapacidad (déficit neurológico)

  Exposición (mantener un ambiente tibio, desvestir al paciente por completo y revisarlo)

La valoración y el tratamiento del ABC se analizan al principio de este capítulo. Las modificaciones en el ámbito de los traumatismos se detallan en las secciones siguientes.

Vías respiratorias

La incapacidad para atender las vías respiratorias de manera apropiada es la causa más común de morbilidad y mortalidad prevenibles. Se administra oxígeno al 100% con flujo alto a todos los individuos. Durante la valoración y la asistencia de las vías respiratorias debe proporcionarse protección a la columna cervical, en primera instancia mediante inmovilización manual en línea, no con tracción. Después se coloca un collarín cervical rígido. La cabeza y el cuello se fijan a una tabla de inmovilización, rodeada por un medio ligero de acolchamiento (p. ej., cobijas enrolladas) para inmovilizar aún más la cabeza y el cuerpo, y permitir al niño voltear en caso de vómito. Se valora la permeabilidad de las vías respiratorias. Es preferible la tracción de la mandíbula más que el levantamiento de la barbilla durante la intubación para evitar la flexión o extensión del cuello. Se aspiran la boca y la faringe para eliminar la sangre, materiales extraños o secreciones y, además, deben retirarse los dientes flojos. Se inserta una vía orofaríngea si se escuchan ruidos en la porción superior de las vías respiratorias o hay obstrucción a causa del prolapso posterior de la lengua. Un niño con depresión del nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow <9), la necesidad de ventilación prolongada o hiperventilación, traumatismo cefálico grave o inminencia de intervención quirúrgica exigen intubación endotraqueal después de la oxigenación previa con bolsa y mascarilla. La intubación bucotraqueal es la mejor vía y es posible realizarla sin manipular la columna cervical. La intubación nasotraqueal puede ser posible en niños de 12 años de edad o mayores que tienen respiraciones espontáneas, si no está contraindicada por una lesión mediofacial con la posibilidad de afección de la lámina cribiforme. Las mascarillas laríngeas (LMA) se emplean cada vez con mayor frecuencia en ámbitos prehospitalarios y hospitalarios. Consisten en un tubo flexible unido a una mascarilla de goma insuflable (fig. 11-8). La mascarilla laríngea se introduce a ciegas en la hipofaringe y se coloca sobre la laringe hasta ocasionar la oclusión del esófago. Las ventajas de su uso incluyen facilidad en la inserción, baja posibilidad de lesión de las vías respiratorias y elevadas tasas de éxito. Los pacientes aún se encuentran en alto riesgo de aspiración con el uso de la mascarilla laríngea en comparación con la intubación bucotraqueal; por lo tanto, este dispositivo no debe utilizarse para el tratamiento de largo plazo de las vías respiratorias o bien como método definitivo. Rara vez la intubación traqueal es imposible, sobre todo en el caso de un traumatismo facial masivo, por lo que se requiere cricotiroidotomía. La cricotiroidotomía con aguja, mediante un catéter de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea, es el procedimiento preferido en pacientes menores de 12 años de edad. Se necesita revisión quirúrgica para una traqueostomía formal controlada.

Respiración

La mayor parte de los problemas ventilatorios se resuelve de modo adecuado mediante las maniobras que se describen al principio de este capítulo y con ventilación de presión positiva. La valoración de la respiración se efectúa como ya se describió: valorar en busca de una frecuencia adecuada y elevación torácica simétrica, esfuerzos respiratorios, color, desviación traqueal, crepitaciones, segmentos inestables, deformidad o heridas penetrantes. Las causas de alteración pulmonar traumática incluyen neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable y depresión del sistema nervioso central (SNC). Los ruidos respiratorios asimétricos, en especial con desviación traqueal, cianosis o bradicardia concurrentes, sugieren neumotórax, tal vez bajo tensión. Para evacuar un neumotórax a tensión se inserta un catéter de grueso calibre sobre la aguja junto con una jeringa a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular hacia la cavidad pleural y se extrae aire. Si hay neumotórax o hemotórax, se coloca una sonda torácica en el cuarto espacio intercostal en la línea axilar anterior. Se conecta a un sello de agua. La inserción debe realizarse por arriba de la costilla para evitar el haz neurovascular que corre por debajo del margen costal. Los neumotórax abiertos pueden tratarse en forma temporal al pegar con cinta adhesiva una gasa impregnada en petrolato en tres lados por arriba de la herida, lo cual crea una válvula de colgajo.

Circulación

Después de iniciar las intervenciones para las vías respiratorias y la respiración puede atenderse el estado hemodinámico. Además de la valoración cardiovascular ya revisada, la identificación de una hemorragia interna o externa también es un aspecto importante en la valoración del traumatismo. Deben colocarse catéteres intravenosos de grueso calibre durante la valoración inicial, de preferencia en dos sitios. Si no es factible el acceso periférico con facilidad, se instala un catéter central, se realiza una venodisección, o bien se coloca una vía intraósea. Se coloca un dispositivo de vigilancia cardiorrespiratorio y oxímetro, por lo general al momento de la llegada del paciente. Se valoran la perfusión periférica y la presión arterial y se registran a intervalos frecuentes. Se mide el hematócrito y se efectúa un análisis de orina en todos los casos. Se solicitan la tipificación sanguínea y las reacciones cruzadas en niños con hipotensión que no responden a la administración de soluciones isotónicas o con hemorragia conocida. Se valora la realización de estudios de coagulación, química sanguínea, transaminasas hepáticas, amilasa y estudios toxicológicos, conforme sea necesario con base en el cuadro clínico.

La hemorragia externa puede controlarse mediante presión directa. Para no dañar estructuras neurovasculares adyacentes, hay que evitar la colocación de hemóstatos en vasos, excepto en el cuero cabelludo. La determinación del sitio de la hemorragia interna puede ser un reto. Los sitios incluyen abdomen, tórax, retroperitoneo, pelvis y muslos. La hemorragia hacia la bóveda intracraneal rara vez produce choque en niños, salvo en lactantes. La valoración por parte de un médico experto, junto con una tomografía computarizada (CT) o una ecografía, permite reconocer el sitio de la hemorragia interna.

Se sospecha taponamiento cardiaco después de una lesión penetrante o contusa al tórax si hay choque, actividad eléctrica sin pulso, estrechamiento de la presión del pulso, distensión de las venas del cuello, hepatomegalia o sonidos cardiacos apagados. La ecografía puede ser diagnóstica si se dispone de ella en forma oportuna. Una vez establecido el diagnóstico, se instituye tratamiento con pericardiocentesis y administración rápida de volumen.

La ecografía para traumatismos o la valoración dirigida con ecografía para traumatismos (FAST) se utiliza de manera sistemática en adultos con traumatismo. El objetivo es la exploración en cuatro puntos específicos (espacio de Morison, espacios esplenorrenal, pélvico, retrovesical y una proyección subcostal del corazón) para detectar líquido libre o sangre en regiones declive. En adultos dicha detección indica lesión de importancia clínica que tal vez amerite intervención quirúrgica. La precisión y las indicaciones en niños son mucho menos claras. Con mayor frecuencia se pasan por alto lesiones de órganos sólidos y en buena medida el tratamiento de traumatismos pediátricos no es quirúrgico. En consecuencia, es menos probable que la detección de líquido libre por ecografía en niños sea indicación para intervención quirúrgica o que modifique el tratamiento.

Los signos de hipoperfusión se tratan de manera intensiva: un niño con taquicardia con tiempo de llenado capilar de 3 s u otra manifestación de hipoperfusión se considera en estado de choque con lesión sostenida a órganos vitales. La hipotensión es una manifestación tardía. La sustitución de volumen al inicio se realiza con la administración en goteo rápido de solución salina normal o solución de Ringer con lactato a dosis de 20 ml/kg de peso corporal, seguido de 10 ml/kg de concentrado eritrocítico si la perfusión no se normaliza después de dos dosis de soluciones cristaloides.

Después de cada administración rápida, debe realizarse una nueva valoración de inmediato. Si no se han normalizado los signos clínicos de perfusión, se proporciona otra dosis rápida. La falta de respuesta o los signos tardíos/recurrentes de hipovolemia sugiere la necesidad de una transfusión sanguínea y la posibilidad de una exploración quirúrgica. Por cada mililitro de pérdida externa de sangre, hay que suministrar 3 ml de solución cristaloide.

Un problema común es el niño con una lesión craneoencefálica que está en riesgo de hipertensión intracraneal y que también está hipovolémico. En estos casos debe restituirse el volumen circulante para asegurar una perfusión cerebral adecuada; por lo tanto, la restitución de líquidos es necesaria hasta que se normalice la perfusión. En adelante se proporcionan líquidos de sostén con valoraciones en serie cuidadosas. No deben restringirse los líquidos en niños con lesiones craneoencefálicas.

Discapacidad-déficit neurológico

Se valoran el tamaño de la pupila y su reacción a la luz, así como el nivel de conciencia. Este último puede caracterizarse en forma reproducible mediante el sistema AVPU (cuadro 11-4). Las valoraciones con la escala del coma de Glasgow pediátrica pueden efectuarse como parte de la revisión secundaria (cuadro 11-5).

Exposición y ambiente

Hay lesiones importantes que pueden pasarse por alto, a menos que el niño esté completamente desvestido y se lo revise por completo, de frente y de espaldas. Al cortar la ropa se minimiza el movimiento. En virtud de la gran proporción entre el área de superficie corporal y la masa corporal, los lactantes y niños se enfrían con rapidez. Dado que la hipotermia afecta de modo adverso el resultado, excepto en el caso de lesiones craneoencefálicas aisladas, es necesario vigilar de forma continua la temperatura corporal y usar técnicas de calentamiento de manera vigorosa, según se requiera. La hipertermia puede perjudicar los resultados en niños con lesión craneoencefálica aguda, por lo que deben mantenerse temperaturas corporales normales.

Vigilancia

Es importante colocar de inmediato dispositivos de vigilancia cardiopulmonares, oxímetros de pulso y registros de CO₂ al final de la espiración. Una vez completada la revisión primaria deben colocarse los “tubos” adicionales.

A. Sonda nasogástrica u orogástrica

Debe asumirse que el estómago en los niños está lleno y la distensión gástrica por la ventilación con presión positiva incrementa las posibilidades de vómito y aspiración. Hay que evitar la vía nasogástrica en sujetos con lesiones importantes en la mitad de la cara porque su uso eleva el riesgo de colocación intracraneal.

B. Sonda urinaria

Debe colocarse una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto urinario. Las contraindicaciones se basan en el riesgo de transección uretral; los signos incluyen sangre en el meato o el escroto o próstata fuera de su sitio en la exploración rectal. Hay que buscar sangre en la orina. Después de la salida inicial de orina luego de la colocación del catéter, el gasto urinario debe ser mayor de 1 ml/kg/h.

REVISIÓN SECUNDARIA

Después de la fase de reanimación, debe realizarse una exploración de pies a cabeza para identificar todas las lesiones y determinar las prioridades para la atención definitiva.

Piel

Es necesario reconocer laceraciones, hematomas, inflamación y abrasiones. Se retiran los materiales extraños y se limpia según se requiera. Los hallazgos cutáneos pueden indicar un trastorno subyacente (p. ej., un hematoma en el flanco sobre una contusión renal), aunque los signos en la superficie pueden estar ausentes incluso con una lesión interna de consideración. Debe constatarse que las vacunas antitetánicas estén al corriente. Se considera inmunoglobulina tetánica en niños cuyas vacunas no están completas.

Cabeza

Deben identificarse hemotímpano y fugas de líquido cefalorraquídeo claro o sanguinolento a partir de las narinas. El signo de Battle (hematoma por arriba del mastoides) y los ojos de mapache son signos tardíos de fractura craneal basilar. Se exploran las heridas y se valora en busca de cuerpos extraños y defectos en la galea o el cráneo. La CT de la cabeza es parte integral de la valoración en caso de nivel alterado de la conciencia, convulsiones postraumáticas o datos neurológicos focales (véase la sección Lesiones craneoencefálicas). La vacuna neumocócica está indicada en lesiones craneales basilares.

Columna

Deben excluirse las lesiones de la columna cervical en todos los niños. Esto puede efectuarse por medios clínicos en pacientes mayores de cuatro o cinco años de edad con datos neurológicos normales durante la exploración (incluido el movimiento voluntario de todas las extremidades), ya que son capaces de negar que sufren dolor del cuello en la línea media o sensibilidad en la línea media a la palpación cervical y que no presentan otras lesiones dolorosas que puedan ocultar el dolor de una lesión de la columna cervical. Si están indicadas las radiografías, se obtiene una vista cervical lateral transversal al inicio, seguida de vistas anteroposterior, odontoidea y en algunos casos oblicua. Los estudios normales no excluyen una lesión grave, sea ósea o ligamentosa, o afectación de la propia médula espinal. Por lo tanto, un niño obnubilado debe mantenerse con inmovilización de la columna cervical hasta que haya despertado y pueda realizarse una exploración neurológica adecuada. Debe palparse la totalidad de la columna toracolumbar y explorar con medios radiográficos cualquier área de dolor o sensibilidad.

Tórax

En la revisión primaria se detectan y descomprimen los neumotórax. Pueden encontrarse hemotórax con fracturas costales o lesiones de los vasos intercostales, vasos pulmonares grandes o parénquima pulmonar. La fuga continua considerable de aire sugiere afectación traqueobronquial a pesar de la descompresión con sonda torácica. La contusión pulmonar puede requerir apoyo de la ventilación. Las contusiones miocárdicas y las lesiones aórticas son raras en niños.

Abdomen

Las lesiones abdominales contusas son habituales en las lesiones multisistémicas. Pueden encontrarse lesiones de importancia sin signos cutáneos o inestabilidad de los signos vitales. La sensibilidad, rigidez involuntaria a la palpación, distensión, reducción o ausencia de los sonidos intestinales o perfusión deficiente obligan a una valoración inmediata por parte de un cirujano especializado en traumatismos pediátricos. Las lesiones a vísceras sólidas pueden tratarse a menudo sin medidas quirúrgicas en individuos estables; empero, la perforación o hipotensión intestinales requieren tratamiento quirúrgico. La exploración, ecografía y CT en serie proporcionan ayuda diagnóstica. Las cifras incrementadas en las pruebas de función hepática tienen una buena especificidad, pero son sólo un tanto sensibles para las lesiones hepáticas. Los estudios de coagulación rara vez son beneficiosos si no hay lesión encefálica cerrada concomitante. Obtener muestras para amilasa sérica inmediatamente después de la lesión es tema de controversia, ya que estudios recientes muestran una correlación variable entre el aumento de las concentraciones de la enzima y la lesión pancreática.

Pelvis

Las fracturas pélvicas se manifiestan en forma típica por dolor, crepitación y movimiento anormal. Una fractura pélvica es una contraindicación relativa para la inserción de una sonda uretral. Se realiza una exploración rectal y se observan el tono, la sensibilidad y, en varones, la posición de la próstata. Debe identificarse sangre en heces.

Sistema genitourinario

Si se sospecha transección uretral (véase antes), se realiza un uretrograma antes de colocar la sonda. Las imágenes diagnósticas necesarias en niños con hematuria incluyen a menudo CR o, en ocasiones, urogramas IV. El tratamiento de las lesiones renales es en general médico, excepto en lesiones de los pedículos renales.

Extremidades

Las fracturas de huesos largos son habituales, pero rara vez ponen en riesgo la vida. Se valoran los pulsos, la perfusión y la sensación. El daño neurovascular requiere una consulta ortopédica inmediata. En niños comatosos puede retrasarse el diagnóstico de una fractura; es necesario repetir la exploración para no pasar por alto fracturas no detectadas en un inicio. El tratamiento de las fracturas expuestas incluye antibióticos, profilaxis antitetánica y valoración por un ortopedista.

Sistema nervioso central

La mayor parte de las muertes en niños con traumatismos multisistémicos se debe a lesiones craneoencefálicas, por lo que es importante una atención neurológica intensiva óptima. Las lesiones de consideración incluyen lesión axonal difusa, edema cerebral, hematomas subdurales, subaracnoideos y epidurales, y hemorragias del parénquima. Las lesiones de la médula espinal ocurren con menor frecuencia. El nivel de conciencia determinado con el sistema AVPU (cuadro 11-4) o la escala del coma de Glasgow (cuadro 11-5) deben aplicarse en forma seriada. Es necesario realizar una exploración sensitivomotora (sensorimotora) completa. Los déficit necesitan una consulta neuroquirúrgica inmediata. La postura de extensión o flexión representa hipertensión intracraneal, no actividad convulsiva, hasta que se demuestre lo contrario. Si se acompaña por dilatación pupilar fija, tal postura indica la presencia de un síndrome de herniación, y debe administrarse manitol o solución salina hipertónica al 3% si la perfusión es normal. Los objetivos terapéuticos incluyen tratamiento intensivo de la hipotensión para optimizar la perfusión cerebral, proporcionar oxígeno complementario para mantener saturaciones por arriba de 90%, lograr la eucapnia (CO₂ al final de la espiración de 35 a 40 mmHg), evitar la hipertermia y reducir los estímulos dolorosos. Debe considerarse la intubación temprana en secuencia rápida, con sedación y administración de relajantes musculares; ya no se recomienda la hiperventilación profiláctica leve, aunque aún están indicados breves periodos de hiperventilación en casos de herniación aguda. La actividad convulsiva justifica la exclusión de una lesión intracraneal importante. En centros de atención de traumatismos, las convulsiones se tratan casi siempre con fosfenitoína. Una lesión aguda de la médula espinal puede mejorar con terapéutica de metilprednisolona a dosis altas. Los corticoesteroides no están indicados en traumatismos craneoencefálicos.

Las lesiones craneoencefálicas cerradas varían en gravedad, desde un traumatismo asintomático menor sin secuelas hasta las que conducen a la muerte. Las lesiones craneoencefálicas, incluido el síndrome del lactante sacudido, son comunes en los casos de abuso infantil. Incluso después de una lesión craneoencefálica menor cerrada es posible que ocurran secuelas neuropsiquiátricas.

VALORACIÓN

Las consideraciones analizadas con anterioridad en la sección Atención del paciente pediátrico traumatizado también se aplican en este caso. Los antecedentes deben incluir la hora, el mecanismo y los detalles de la lesión. La altura de la caída, superficie sobre la que cayó el paciente, nivel de conciencia al momento del suceso, estado mental subsiguiente, actividad, amnesia y vómito son elementos importantes que deben reconocerse.

La exploración física, incluida una exploración neurológica detallada, debe ser completa y tomar en cuenta el mecanismo de la lesión. Se buscan lesiones relacionadas, como fractura mandibular, lesión en el cuero cabelludo o el cráneo o lesión de la columna cervical. La fuga de líquido cefalorraquídeo por los oídos o la nariz o la aparición posterior de hematomas periorbitales (ojos de mapache) o signo de Battle representan una fractura craneal basilar e indican la necesidad de aplicar una vacuna neumocócica. Se obtienen los signos vitales, se valora el nivel de conciencia del niño con el sistema AVPU (cuadro 11-4) o la escala del coma de Glasgow (cuadro 11-5), y se registran irritabilidad o letargo, simetría, tamaño y reactividad de las pupilas a la luz, exploración fundoscópica, reflejos, postura corporal y tono rectal. Siempre hay que considerar la posibilidad de abuso infantil; las lesiones observadas deben ser consistentes con los antecedentes y el nivel de desarrollo del niño.

Pueden estar indicados estudios radiográficos. Las radiografías simples sólo son de utilidad en casos con traumatismo cefálico penetrante o para descartar la presencia de cuerpos extraños. La mayor morbilidad no es consecuencia directa de las fracturas de la bóveda craneal, sino de la lesión intracraneal adjunta. Aunque una fractura craneal puede vincularse con una mayor probabilidad de una lesión intracraneal, debe realizarse una CT con base en las manifestaciones clínicas del niño con vómito persistente o exploración neurológica anormal o lateralizada, lo que incluye un estado mental anormal que no regresa a la normalidad con rapidez. En lactantes, una exploración neurológica normal no excluye una hemorragia intracraneal de importancia; en el ambiente de un mecanismo adecuado, y si se encuentran datos en el cuero cabelludo como hematomas grandes, puede indicarse una CT.

CONCUSIÓN

Una concusión se define como una pérdida o alteración breve de la conciencia seguida de la vuelta a la normalidad. El tejido encefálico no está dañado y no hay signos focales luego de una exploración neurológica detallada. Puede haber palidez, amnesia o episodios graves de vómito. Las decisiones dependen del curso clínico y la propiedad del seguimiento. Puede darse de alta al paciente cuando esté neurológicamente normal después de un periodo de observación. Los padres deben observar de cerca al niño en el hogar y regresar al hospital si presenta alteración del nivel de conciencia, vómito persistente, alteraciones de la marcha, pupilas asimétricas, convulsiones o cefalea que empeora, o en caso de que los padres tengan cualquier preocupación.

CONTUSIÓN

Un hematoma en la materia encefálica es una contusión. El nivel de conciencia disminuye y los datos focales, si existen, corresponden al área del cerebro lesionada. En estos individuos son necesarios una CT, un periodo de observación y probable seguimiento con neurorrehabilitación para las secuelas de una lesión craneoencefálica postraumática.

LESIÓN AXONAL DIFUSA

Una lesión axonal difusa es una forma potencialmente grave de lesión craneoencefálica traumática caracterizada por coma sin signos focales en la exploración neurológica. Es posible no encontrar signos externos de traumatismo. La CT inicial es normal o sólo puede demostrar áreas pequeñas y difusas de contusión cerebral y áreas de baja densidad. Es posible que ocurra discapacidad prolongada después de una lesión axonal difusa.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL AGUDA

La observación estrecha permite detectar síntomas y signos tempranos de elevación de la presión intracraneal. El reconocimiento temprano es esencial para evitar resultados desastrosos. Además de las causas traumáticas, el incremento de la presión intracraneal con o sin síndromes de herniación puede presentarse en caso de hemorragia intracraneal espontánea, infección del SNC, hidrocefalia, rotura de una malformación arteriovenosa, trastorno metabólico (p. ej., cetoacidosis diabética), obstrucción de una derivación ventriculoperitoneal o tumor. Los síntomas incluyen cefalea, alteraciones visuales, vómito, alteraciones de la marcha y un nivel de conciencia cada vez menor. Otros signos pueden ser rigidez cervical, parálisis de los nervios craneales y hemiparesia progresiva. La tríada de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiraciones irregulares) es un dato tardío y ominoso. El papiledema también es un dato tardío. Se considera una CT antes de una punción lumbar si hay preocupación sobre la elevación de la presión intracraneal debido al riesgo de precipitar una herniación. La punción lumbar debe postergarse si el paciente está inestable.

Tratamiento

El tratamiento de la presión intracraneal alta debe ser rápido y radical. La atención estricta a la oxigenación, ventilación y perfusión adecuadas es fundamental. La intubación en secuencia rápida controlada con sedación, relajación muscular y agentes apropiados para reducir la elevación de la presión intracraneal que acompaña a la intubación, y la evitación de la hipoperfusión e hipoxemia son aspectos importantes del tratamiento. Los periodos de hiperventilación breve se reservan para la herniación aguda. El manitol (0.5 g/kg por vía IV) es un diurético osmótico que reduce el agua cerebral, al igual que la furosemida (0.1 a 0.2 mg/kg por vía IV). También se utiliza solución salina hipertónica (3%) para este propósito. Estas medidas pueden reducir de manera aguda la presión intracraneal. La administración de líquidos, y al final de presores, es un recurso que permite mantener una presión arterial y una perfusión periférica normales, cuando es necesario. Las medidas coadyuvantes incluyen elevar la cabecera de la cama 30°, tratar la hiperpirexia y el dolor, y mantener la cabeza en la línea media. Se debe obtener una consulta neuroquirúrgica inmediata. En el capítulo 13 se presentan detalles ulteriores sobre el tratamiento de la hipertensión intracraneal (edema cerebral).

DECISIONES EN NIÑOS CON UNA LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA CERRADA

Después de un periodo de observación, los pacientes con una lesión craneoencefálica leve pueden egresar con instrucciones escritas detalladas, si la exploración es aún normal y la supervisión de los padres y el seguimiento son apropiados. Los niños con déficit persistentes necesitan hospitalización u observación prolongada. En niños que experimentan con el tiempo mejoría del estado mental, la observación puede llevarse a cabo sin estudios radiográficos ulteriores. Sin embargo, si hay deterioro del estado mental, están indicadas una CT y una consulta neuroquirúrgica. Si la primera es normal y los datos neurológicos se normalizan, estos pacientes pueden egresar después de un periodo de observación. Los individuos con una lesión craneoencefálica grave requieren reanimación cerebral, revisión de un neurocirujano y hospitalización.

Las lesiones térmicas son una causa importante de muerte accidental y desfiguramiento en niños. El dolor, la morbilidad, la relación con abuso infantil y la naturaleza evitable de las quemaduras constituyen un área de gran preocupación en pediatría. Las causas comunes incluyen agua o alimentos calientes, electrodomésticos, flamas, parrillas, quemaduras relacionadas con vehículos y aparatos para el pelo. Las quemaduras ocurren casi siempre en niños pequeños, en varones con mayor frecuencia que en mujeres.

VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Clasificación

En clínica, las quemaduras se clasifican de acuerdo con su naturaleza y su extensión y espesor; las lesiones vinculadas se determinan en la valoración inicial.

Las quemaduras superficiales (de primer grado) se reconocen y tratan con facilidad. Son dolorosas, secas, rojas e hipersensibles. Las quemaduras solares son un ejemplo común. La cicatrización ocurre con daño mínimo a la epidermis. Las quemaduras de espesor parcial se subclasifican en superficiales o profundas, lo que depende de su aspecto y el tiempo de cicatrización. Cada subgrupo se trata en forma diferente. Las quemaduras de espesor parcial y superficiales son de color rojizo y a menudo forman vesículas. Las quemaduras de espesor parcial profundas son blanquecinas y secas, palidecen con la presión y la piel afectada muestra disminución de la sensibilidad al estímulo doloroso. Las quemaduras de espesor total afectan toda la epidermis y todos los elementos de la dermis, por lo que la piel está mal vascularizada. La herida es blanquecina o negruzca, seca, deprimida, con aspecto correoso y sin sensibilidad. A menos que se apliquen injertos, la cicatriz puede ser dura, irregular y fibrosa. Las quemaduras de espesor total o subdérmicas son las más graves, y se extienden a todas las capas de la piel, así como a la aponeurosis, músculos y tal vez al hueso subyacente.

Tratamiento

El tratamiento también depende de la profundidad y extensión de la lesión. La extensión puede clasificarse como mayor o menor. Las quemaduras menores abarcan menos de 10% del área de superficie corporal en el caso de las quemaduras superficiales y de espesor parcial o menos de 2% para las de espesor total. Las quemaduras de espesor parcial o total de las manos, pies, cara, ojos, oídos y perineo se consideran mayores.

A. Quemaduras superficiales y de espesor parcial

Estas lesiones pueden tratarse por lo general sin necesidad de hospitalización. Es obligatorio proporcionar analgesia efectiva con rapidez y redosificarla según lo requiera el niño. Están indicados codeína oral o narcóticos parenterales. Las quemaduras superficiales se tratan con compresas frías y analgesia. El tratamiento de las quemaduras de espesor parcial con ampollas consiste en limpieza con antisépticos, antimicrobianos tópicos y observación en busca de infecciones. Las ampollas aparecen al inicio en quemaduras de espesor parcial profundas y, si están abiertas, pueden desbridarse. De manera alterna, la ampolla puede usarse como un colgajo protector después de la limpieza y el vendaje. Luego del desbridamiento, hay que limpiar la herida con solución de yodopovidona diluida (1 a 5%) y limpiarla por completo con solución salina normal, para después cubrirla con antibióticos tópicos. La herida debe protegerse con un vendaje voluminoso y volverse a revisar en 24 h y en serie posteriormente. Las heridas que causan desfiguración o afección funcional, en especial las quemaduras de las manos o los dedos, deben referirse con rapidez a un cirujano experto en quemaduras. Hay que indicar analgesia para el egreso del paciente del hospital.

B. Quemaduras de espesores total y parcial profundas o extensas, y subdérmicas

Las quemaduras mayores requieren particular atención al ABC del tratamiento de los traumatismos. Establecer al inicio una vía aérea es fundamental para las quemaduras nasales o bucales dada su relación con lesiones por inhalación y estrechamiento crítico de las vías respiratorias.

Debe seguirse el protocolo para la revisión primaria (véase la revisión, antes). Puede haber una lesión por inhalación de monóxido de carbono, cianuro u otros productos tóxicos. Se colocan una sonda nasogástrica y una vesical. En la valoración secundaria debe verificarse si hay otras lesiones, incluidas aquellas que sugieran abuso.

La administración de líquidos se basa en varios principios. La permeabilidad capilar es muy amplia. Las necesidades de líquidos se basan en los datos de la exploración, el porcentaje del área de superficie corporal quemada, la profundidad y la edad. Es esencial mantener una presión intravascular normal y restituir las pérdidas de líquidos. En la figura 11-9 se muestran los porcentajes de área de superficie corporal por cada parte del cuerpo en lactantes y niños. La fórmula de Parkland para tratamiento con líquidos es de 4 ml/kg/% de área de superficie corporal quemada durante las primeras 24 h, con la mitad en las primeras 8 h, además de volúmenes de sostén. Sin embargo, de manera aguda, la reanimación con líquidos debe basarse en la valoración clínica del estado de volumen.

Las indicaciones para hospitalización incluyen quemaduras mayores, como ya se describió, incertidumbre sobre el seguimiento, sospecha de abuso, presencia de lesión en la porción superior de las vías respiratorias, explosión, inhalación, quemaduras eléctricas o químicas, quemaduras relacionadas con fracturas o la necesidad de control parenteral del dolor. Los niños con enfermedades metabólicas crónicas o del tejido conjuntivo, así como los lactantes, requieren hospitalización. Los niños con quemaduras dérmicas necesitan hospitalización inmediata en un centro de tratamiento para quemados y atención de un especialista en quemaduras, reanimación con líquidos, desbridamiento de las heridas y colocación de apósitos temporales en la herida.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Incluso el contacto breve con una fuente de alto voltaje produce una quemadura por contacto. Cuando un lactante o niño pequeño muerde un cable eléctrico, ocurren quemaduras en las comisuras de los labios, las cuales tienen una apariencia gris y necrótica, con eritema alrededor. Si se crea un arco con el paso de corriente a través del cuerpo, el patrón de la lesión térmica depende de la vía de la corriente; por lo tanto, deben buscarse la herida de salida y lesiones internas. Puede ocurrir daño extenso a los tejidos profundos. La corriente que atraviesa el corazón puede provocar arritmias sin perfusión. Los efectos neurológicos de las quemaduras eléctricas pueden ser inmediatos (p. ej., confusión, desorientación, lesión de nervios periféricos), retrasados (p. ej., daño nervioso en la extremidad trombosada después de síndrome de compartimiento) o tardíos (p. ej., afectación de la concentración o la memoria).

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL CALOR Y GOLPE DE CALOR

Comparados con los adultos, los niños se encuentran en mayor riesgo de enfermedades relacionadas con el calor por su respuesta singular a la exposición térmica. Las enfermedades relacionadas son diversas, desde miliaria roja (sarpullido) o calambres por calor y fatiga extrema hasta el golpe de calor, el cual pone en riesgo la vida.

La miliaria roja ocurre con frecuencia en lactantes y niños pequeños durante los meses de calor y se manifiesta en la forma de una lesión cutánea eritematosa y papular, concentrada en la cara, porción superior del cuello y las extremidades. La sobreinfección puede producir un aspecto pustular de la lesión cutánea. El trastorno es efecto de la obstrucción de las glándulas sudoríparas inmaduras. El tratamiento incluye cubrir al niño con ropas holgadas y evitar los lubricantes elaborados con aceites.

Los calambres por calor se caracterizan por contracciones breves e intensas (sin rigidez) de los músculos estriados o abdominales después del ejercicio. La temperatura central es normal o ligeramente elevada y puede relacionarse con hiponatriemia, hipocloremia y, rara vez, hipopotasiemia. Los casos leves pueden tratarse con soluciones orales que contengan sal y los casos más graves exigen tratamiento intravenoso con solución salina isotónica.

El agotamiento por calor incluye múltiples síntomas constitucionales y a menudo vagos, que se manifiestan después de la exposición al calor. Los pacientes no dejan de sudar y pierden proporciones variables de sal y agua. La temperatura central debe vigilarse con frecuencia y muchas veces es normal o se encuentra ligeramente incrementada. Los síntomas y signos de presentación incluyen debilidad, fatiga, cefalea, desorientación, palidez, sed, náusea, vómito y en ocasiones calambres musculares sin disfunción del sistema nervioso central. Puede haber estado de choque. El tratamiento con líquidos intravenosos se guía por las concentraciones séricas de electrólitos. Tanto los calambres por calor como el agotamiento por calor pueden evitarse con el uso de climas acondicionados y consumo irrestricto de agua y sal durante el ejercicio.

El golpe de calor es una falla del sistema de termorregulación que pone en riesgo la vida. El diagnóstico se basa en la presencia de temperatura rectal por arriba de 40.6°C con signos neurológicos relacionados en un paciente con antecedente de exposición. La falta de sudor no es un criterio necesario. Los síntomas son similares a los del agotamiento por calor, pero es más acentuada la disfunción del SNC. Los pacientes con golpe de calor se encuentran a menudo incoherentes y agresivos. En casos más graves pueden presentarse vómito, escalofrío, estado de coma, convulsiones, rigidez de nuca y trastornos de la postura. El gasto cardiaco puede ser alto, bajo o normal. La hipoxia celular, disfunción enzimática y rotura de las membranas celulares conducen al daño global de órgano terminal: rabdomiólisis, necrosis miocárdica, anomalías electrolíticas, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal, degeneración hepática, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y coagulación intravascular diseminada. En el diagnóstico diferencial se incluyen septicemia, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno.

Tratamiento del golpe de calor

1. Debe seguirse el ABC (permeabilidad de las vías respiratorias, respiración, circulación) y administrar oxígeno al 100%.

2. Hay que administrar soluciones IV: soluciones cristaloides isotónicas para hipotensión y solución salina normal con glucosa al 5% para mantenimiento. Se valora la medición de la presión venosa central.

3. Una vez que han iniciado los esfuerzos de reanimación, se enfría al individuo al retirar su ropa, se lo rocía con agua fría, se aplica hielo en cuello, ingles y axilas, y se usan ventiladores y otros dispositivos para enfriamiento.

4. Se colocan dispositivos de vigilancia, se mide la temperatura rectal en forma continua y se coloca un catéter de Foley y sonda nasogástrica.

5. Se solicitan exámenes de laboratorio: biometría hemática completa, electrólitos, glucosa, creatinina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, cinasa de creatina, pruebas de función hepática, gases en sangre arterial, análisis de orina, calcio y magnesio en suelo, así como fosfato.

6. Debe hospitalizarse al sujeto en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

HIPOTERMIA

Es importante determinar con rapidez la temperatura central en los niños que se encuentran graves. La hipotermia en niños, definida como una temperatura corporal central menor de 35°C, se vincula a menudo con incidentes por inmersión (sumersión) en agua fría. Otros trastornos causan hipotermia incidental, entre ellos septicemia, irregularidades metabólicas, ingestiones, trastornos del SNC y endocrinopatías. Los recién nacidos, víctimas de traumatismos, pacientes intoxicados y personas con incapacidad crónica están en riesgo particular. Las tasas de mortalidad son altas y se relacionan con el trastorno subyacente. Por el contrario, hoy en día se recomienda la hipotermia terapéutica moderada (32 a 34°C) después de una lesión hipóxica-isquémica del SNC y lesión cerebral traumática aislada por su posible efecto beneficioso en la recuperación del SNC.

A medida que la temperatura central disminuye, una diversidad de mecanismos comienza a conservar y producir calor. La vasoconstricción periférica permite el mantenimiento óptimo de la temperatura central. La producción de calor puede incrementarse por un aumento de la mediación hipotalámica en el tono muscular y el metabolismo. El escalofrío aumenta la producción de calor dos a cuatro veces respecto de los niveles basales.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de hipotermia varían según sea la gravedad de la disminución de la temperatura corporal. Los casos graves (<28°C) semejan la muerte: los pacientes están pálidos o cianóticos, las pupilas pueden estar fijas y dilatadas, los músculos están rígidos y puede no haber pulsos palpables. La frecuencia cardiaca tan baja como 4 a 6 lpm (latidos por minuto) puede proporcionar una perfusión adecuada debido a las menores necesidades metabólicas en la hipotermia grave. Los resultados de la hipotermia primaria pueden confundirse fácilmente con los de los cambios post mortem, por lo que no se establece el diagnóstico de defunción sino hasta que el paciente recupere calor y no responda a la reanimación. Niños con una temperatura central tan baja como 19°C han sobrevivido sin daño neurológico.

Tratamiento

A. Medidas generales de apoyo

El tratamiento de la hipotermia es sobre todo de apoyo. La temperatura corporal central debe documentarse en forma continua; esto se efectúa con un termómetro rectal a permanencia diseñado para temperaturas bajas. Hay que tratar a los pacientes con cuidado puesto que el miocardio hipotérmico es muy delicado y propenso a las arritmias. Es posible la fibrilación ventricular de modo espontáneo o como resultado de manipulación menor o procedimientos invasores. Si el monitor cardiaco muestra asistolia o fibrilación ventricular, se realizan compresiones torácicas y se aplican técnicas estándar de apoyo vital avanzado según esté indicado. La desfibrilación y el tratamiento farmacológico deben iniciarse, según sea apropiado, pero no tienen éxito hasta que se recupere calor. La reversión espontánea al ritmo sinusal puede ocurrir conforme se lleve a cabo el recalentamiento, a temperaturas de 28 a 30°C.

B. Recalentamiento

Se retiran las ropas húmedas en todo paciente. Las técnicas de recalentamiento se clasifican como externas pasivas, externas activas o recalentamiento central activo. El método elegido se basa en el grado de hipotermia. El recalentamiento pasivo, como cubrir al paciente con mantas, sólo es apropiado para los casos leves (>33°C). Los métodos de recalentamiento externo activo incluyen luces para calentamiento, colchones eléctricos o mantas de calentamiento eléctricas, inmersión en agua tibia y botellas de agua caliente o bolsas tibias con solución IV. Es necesario estar alerta para la posible disminución de la temperatura central, una vez que ha iniciado el recalentamiento; la vasodilatación permite que la sangre periférica más fría se distribuya en la circulación central. Las técnicas de recalentamiento central activo se utilizan solas o en combinación con calentamiento externo activo para la hipotermia moderada a grave. La técnica incluye el suministro de oxígeno tibio y humedecido y el uso de líquidos calientes (40°C) para restitución IV, diálisis peritoneal y lavado mediastínico. La irrigación vesical e intestinal no suele ser efectiva porque las áreas de superficie son bajas para el intercambio de temperatura. El recalentamiento sanguíneo extracorpóreo permite un recalentamiento central controlado, puede estabilizar las alteraciones de volumen y electrólitos y tiene una eficacia máxima (cuadro 11-6).

El ahogamiento es la segunda causa más común de muerte por lesión no intencionada en niños. El riesgo que representa el agua está presente en todas partes e incluye lagos, arroyos, albercas, tinas de baño y aun retretes, cubetas y lavadoras. Los factores de riesgo son epilepsia, ingestión de alcohol y falta de supervisión. Las muertes por inmersión son más comunes en varones, al igual que en la mayor parte de las muertes no intencionales. La prevención es fundamental.

Gran parte de la morbilidad se deriva de lesiones del SNC y pulmonares. El laringoespasmo o el espasmo del sollozo pueden conducir a la pérdida de la conciencia y el colapso cardiovascular antes de que ocurra la aspiración (ahogamiento seco). La anoxia por laringoespasmo o aspiración ocasiona daño irreversible del SNC después de sólo 4 a 6 min. Es necesario que un niño caiga a través del hielo o directamente en el agua helada para que el metabolismo cerebral se lentifique a tal punto por la hipotermia que se proporcione protección por el daño anóxico. Los cambios cardiovasculares incluyen depresión miocárdica y arritmias. Las alteraciones electrolíticas suelen ser leves. A menos que se desarrolle hemólisis, las concentraciones de hemoglobina también presentan sólo cambios ligeros.

Manifestaciones clínicas y tratamiento

Según sean la duración de la inmersión y cualquier efecto protector de la hipotermia, los niños parecen estar clínicamente muertos o por completo normales. La observación a lo largo de cierto tiempo ayuda a precisar el pronóstico. El niño sometido a recalentamiento a cuando menos 33°C y con apnea persistente y sin pulso es muy posible que no sobreviva para el egreso o tenga déficit neurológicos graves. Sin embargo, mientras no se establezca una determinación de muerte cerebral, se continúa la reanimación intensiva en un paciente con retorno de la circulación.

Hay que considerar posibles lesiones concomitantes, entre ellas traumatismos craneoencefálicos o cervicales. Para niños que parecen estar bien al inicio, la observación durante ocho a 12 h permite detectar afecciones pulmonares tardías o cambios en el estado neurológico. Los problemas respiratorios, una placa torácica anormal, una gasometría arterial anormal o hipoxemia, según lo señala la oximetría de pulso, indican la necesidad de tratamiento con oxígeno complementario, vigilancia cardiopulmonar y revaloración frecuente. Hay que valorar en serie los problemas respiratorios y el estado mental. Pueden aparecer signos de infección pulmonar muchas horas después de la inmersión.

Las personas que están en coma y que requieren ventilación mecánica tienen un riesgo mayor de encefalopatía anóxica. El valor del tratamiento con hiperventilación, corticoesteroides, hipotermia intencional y barbitúricos aún no se ha establecido.

Las mordeduras explican gran parte de las visitas a la sala de urgencias. La mayor parte de las muertes se debe a mordeduras de perro. Sin embargo, las mordeduras de seres humanos y gatos representan una elevada proporción de las heridas infectadas por mordeduras.

MORDEDURAS DE PERRO

Los varones sufren mordeduras con mayor frecuencia que las mujeres y en gran parte de los casos se trata de un perro conocido. Los niños más pequeños tienen una mayor incidencia de mordeduras en la cabeza y el cuello, en tanto que los de edad escolar son mordidos más a menudo en las extremidades superiores.

Las mordeduras de perro se tratan de manera similar a otras heridas: presión alta, irrigación de alto volumen con solución salina normal, desbridamiento de cualquier tejido desvitalizado, eliminación de material extraño y profilaxis contra el tétanos. El riesgo de rabia por mordedura de perro es bajo en países desarrollados, pero hay que considerar la profilaxis para la rabia cuando sea apropiado. Las heridas sólo deben suturarse cuando sea necesario por motivos estéticos, ya que el cierre de la herida incrementa el riesgo de infección. No se ha comprobado que los antibióticos profilácticos reduzcan las tasas de infección en las heridas por mordeduras de perro de bajo riesgo que no afecten las manos o los pies. Si la mordedura afecta una articulación, periostio o haz neurovascular, debe obtenerse sin demora una consulta con un cirujano ortopedista.

Los patógenos que infectan las mordeduras de perro incluyen Pasteurella canis y P. multocida, estreptococos, estafilococos y anaerobios. Las mordeduras de perro infectadas pueden tratarse con penicilina contra P. multocida y se proporciona cobertura de amplio espectro con amoxicilina y ácido clavulánico o cefalexina (véase la dosis para mordeduras de gato en la siguiente sección). Las complicaciones de las mordeduras de perro incluyen cicatrices, infecciones del SNC, artritis séptica, osteomielitis, endocarditis y septicemia.

MORDEDURAS DE GATO

Las mordeduras infligidas por gatos son más frecuentes en mujeres y su principal complicación son las infecciones. El riesgo de infección es mayor con las mordeduras de gato respecto de las de perro debido a que las primeras producen heridas por punción. El tratamiento es similar al de las de los cánidos. Las heridas por mordedura de gato no deben suturarse, excepto cuando sea absolutamente necesario por razones estéticas. P. multocida es el patógeno más común. Las mordeduras de gato crean un inóculo por heridas por punción y se recomiendan antibióticos profilácticos (penicilina más cefalexina o amoxicilina y ácido clavulánico). La dosis de trihidrato de amoxicilina y ácido clavulánico debe hallarse en el límite superior de la dosis recomendada para asegurar una penetración hística adecuada en mordeduras de perro como de gatos. La dosis del componente de amoxicilina debe ser de 80 mg/kg/24 h en tres dosis divididas. La dosis máxima es de 2 g/24 h. Los arañazos o mordeduras de gatos también pueden resultar en linforreticulosis benigna (enfermedad por arañazo de gato).

MORDEDURAS DE SERES HUMANOS

La mayor parte de las mordeduras de seres humanos ocurre durante peleas. P. multocida no es un patógeno conocido en las mordeduras de seres humanos; los cultivos revelan más a menudo estreptococos, anaerobios, estafilococos y Eikenella corrodens. Las heridas en las manos y las profundas deben tratarse con antibióticos con cobertura contra E. corrodens y patógenos grampositivos mediante un antibiótico resistente a la penicilinasa. El tratamiento de la herida es igual al de las mordeduras de perro. Sólo deben suturarse las laceraciones graves que afectan la cara. Otras heridas pueden tratarse mediante cierre primario retrasado o cicatrización por segunda intención. Una complicación importante de las heridas por mordeduras de seres humanos es la infección de las articulaciones metacarpofalángicas. Un cirujano experto en manos debe valorar las lesiones de los nudillos causadas por una mordedura humana. El desbridamiento quirúrgico va seguido en muchos casos de antibióticos IV.

El alivio del dolor y la ansiedad son conceptos fundamentales al proporcionar cuidados agudos en pediatría y deben tenerse en cuenta en todo momento. Muchos fármacos también tienen propiedades amnésicas. Los agentes parenterales pueden ser efectivos y seguros y producir pocos efectos secundarios si se utilizan con cautela.

En caso de reducción de fracturas, reparación de laceraciones, atención de quemaduras, exploraciones por agresión sexual, punción lumbar y procedimientos diagnósticos como CT y resonancia magnética es posible llevarlos a cabo en forma más efectiva y compasiva si se recurre a sedación o analgesia eficaces. El médico debe decidir si los procedimientos exigen sedación o analgesia, o ambas, y después elegir los agentes en forma correspondiente.

La sedación segura y eficaz requiere un conocimiento integral del fármaco elegido y sus efectos secundarios, así como dispositivos de vigilancia adecuados, medicamentos para reanimación, equipo y personal. La decisión de realizar PSA debe orientarse al paciente y ajustarse a las necesidades específicas del procedimiento, con prioridad concedida a la seguridad del niño durante todo el procedimiento. A fin de completar con éxito la intervención, debe realizarse una valoración amplia previa, lo que incluye anamnesis y exploración física dirigidas. Los riesgos, beneficios y limitaciones del procedimiento deben revisarse con el padre o el responsable del niño y debe obtenerse consentimiento informado. Las técnicas de PSA se llevan a cabo de la siguiente manera:

1. Elegir el medicamento adecuado.

2. Asegurar un estado de ayuno apropiado durante 2 a 6 h, lo cual depende de la edad y el tipo de alimento consumido. Para ciertos procedimientos de urgencia, puede permitirse un estado de ayuno subóptimo, tras identificar los riesgos presentes.

3. Establecer un acceso vascular según se requiera.

4. Contar con equipo y personal de reanimación. Se colocan los dispositivos de vigilancia apropiados, según esté indicado.

5. Administrar el agente seleccionado, con vigilancia continua para los efectos secundarios. Un observador dedicado, por lo general una enfermera, debe vigilar al paciente en todo momento. Se valoran los esfuerzos respiratorios, la perfusión y el estado mental, los cuales se documentan en serie.

6. Ajustar la dosis del fármaco para alcanzar el nivel de sedación deseado. El nivel ideal depende de los objetivos de la sedación y el tipo de procedimiento. El objetivo de PSA en las salas de urgencias consiste casi siempre en sedación mínima o moderada. La sedación mínima es un estado en el cual se reduce el estado sensorial del paciente, pero aún responde a los estímulos verbales. La sedación moderada es una depresión del estado de conciencia en la cual el niño responde a los estímulos táctiles. En ambos casos se conservan los reflejos de las vías respiratorias. Es importante recordar que la sedación es un estado continuo en el cual el niño puede pasar a un estado más profundo de sedación, que sería indeseable.

7. Continuar la vigilancia del paciente después de terminar el procedimiento y luego de la recuperación del estado mental inicial. Una vez que se ha anulado un estímulo doloroso, el estado mental puede disminuir.

8. Los criterios para el alta incluyen capacidad del niño para sentarse sin ayuda, ingerir líquidos y responder a indicaciones verbales. Debe entregarse material impreso sobre PSA al momento del egreso, con precauciones para una observación cuidadosa y evitación de actividades que puedan ser peligrosas.

Los siguientes son algunos de los sedantes y analgésicos de uso común:

1. Midazolam. Este fármaco es en particular útil en pediatría por su seguridad, inicio rápido y vida media breve. Puede administrarse por vía oral, rectal, intranasal, intramuscular o intravenosa. Cuando se administra con lentitud por vía intranasal, la cinética del fármaco es similar respecto de cuando se administra por vía intravenosa, aunque muchos pacientes refieren una sensación urente con su administración. Su uso por vía oral o rectal produce un inicio hasta cierto punto retrasado y es difícil ajustar la dosis. Las inyecciones intramusculares pueden combinarse con analgésicos opioides si se desea analgesia sistémica. La administración IV permite la posibilidad óptima de ajustar la dosis al nivel deseado de sedación. Es mejor colocar un catéter intravenoso para procedimientos complicados o prolongados y permitir la redosificación, además de proporcionar acceso IV en caso de que sea necesaria la reanimación. Entre los efectos secundarios potenciales del midazolam figura la depresión cardiorrespiratoria.

2. Barbitúricos. Esta clase de agentes (p. ej., pentobarbital) tiene la ventaja de minimizar el movimiento durante los procedimientos, lo que los hace convenientes para procedimientos como CT o resonancia magnética. La administración rectal de tiopental es segura y efectiva. El inicio de la acción con la administración IV es rápido. Los efectos secundarios potenciales, aunque raros, incluyen depresiones respiratoria y cardiaca, y laringoespasmo.

3. Narcóticos. Las sustancias como el fentanilo y la morfina tienen efectos analgésicos y sedantes poderosos y pueden combinarse con ansiolíticos como las benzodiazepinas. Los efectos deseados y adversos, como depresión respiratoria, se incrementan cuando se administran benzodiazepinas y narcóticos o barbitúricos en forma conjunta. Por lo tanto, las dosis sedantes deben reducirse cuando se administran sedantes y analgésicos al mismo tiempo.

4. Cetamina. La cetamina es un fármaco utilizado con frecuencia en las salas de urgencias; proporciona analgesia, ansiólisis y amnesia al tiempo que conserva los reflejos protectores de las vías respiratorias y la estabilidad cardiovascular. Además de suministrar una “sedación disociativa”, este fármaco simpaticomimético también incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Los efectos secundarios incluyen salivación (por lo tanto, suele administrarse con glucopirrolato como un agente antisialagogo), laringoespasmo (rara vez), nistagmo, reacciones al despertar y vómito. Si se cuenta con un conocimiento integral del medicamento, su uso puede ser muy ventajoso en niños.

5. Propofol. Es un sedante no opioide, no barbitúrico, que es muy efectivo. Se ha suministrado cada vez más como coadyuvante de la analgesia para procedimientos dolorosos en la sala de urgencias. El inicio de la acción y la recuperación son rápidos. Los efectos secundarios incluyen hipotensión transitoria y depresión respiratoria o apnea dependientes de la dosis. La vigilancia cuidadosa es esencial.