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Puede ser difícil visualizar un cuerpo extraño en el globo o los anexos debido a su pequeño tamaño o ubicación. El médico siempre debe mantener un índice alto de sospecha para un cuerpo extraño oculto o intraocular si lo sugieren los antecedentes. En este tipo de casos, hay que considerar una referencia con el oftalmólogo.
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CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OJO
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Manifestaciones clínicas
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Los cuerpos extraños en el globo y la conjuntiva palpebral suelen causar molestias e hiperemia ocular. Los antecedentes pueden sugerir el origen del cuerpo extraño, por ejemplo, un fragmento metálico, una repentina sensación de cuerpo extraño en un día ventoso acompañada de epífora, hiperemia y dolor. El dolor con el parpadeo sugiere que el cuerpo extraño se encuentra atrapado entre el párpado y el ojo.
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Puede necesitarse la magnificación con una lámpara de hendidura para la revisión. Los cuerpos extraños que se alojan en la conjuntiva palpebral superior se observan mejor con la eversión del párpado sobre sí mismo y la remoción del cuerpo extraño con un hisopo de algodón. La superficie de la conjuntiva (conjuntiva palpebral) del párpado inferior no presenta problemas de visualización. Después de la extracción simple de un cuerpo extraño al parecer no contaminado, no se necesita tratamiento adicional si no hay abrasión de la córnea.
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Cuando se observan cuerpos extraños en la conjuntiva bulbar o la córnea (fig. 15-7), la extracción se facilita con un anestésico tópico. Si el cuerpo extraño no está demasiado adherido, puede desalojarse con un chorro de solución de irrigación o con un hisopo de algodón después de instilar un anestésico tópico. De otro modo, se usa un aro o aguja para cuerpos extraños para retirar el cuerpo extraño. Esto debe efectuarse bajo magnificación e iluminación adecuadas. A continuación se administra un ungüento antibiótico. Los cuerpos ferrosos en la córnea tienen a menudo además un anillo de herrumbre, que puede retirarse con visualización mediante una lámpara de hendidura en niños que cooperan o bajo anestesia si es necesario.
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ABRASIONES DE LA CÓRNEA
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La abrasión corneal es consecuencia de la pérdida de la capa más superficial de las células de la córnea y causa dolor ocular intenso, epífora y blefaroespasmo. Por lo regular hay un episodio desencadenante como causa de la abrasión corneal. Los niños sufren con frecuencia abrasiones corneales de manera accidental mientras juegan con sus hermanos o mascotas y en la participación en deportes de contacto. Los usuarios de lentes de contacto sufren muchas veces abrasiones por lentes de contacto mal adaptados, uso nocturno o utilización de lentes dañados.
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Manifestaciones clínicas
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Los síntomas de abrasión corneal son dolor ocular súbito e intenso, casi siempre después de un suceso desencadenante como el contacto accidental del ojo con un dedo. Síntomas comunes son disminución de la agudeza visual como consecuencia del dolor y epífora. Signos habituales de abrasión corneal también incluyen edema palpebral, epífora, hiperemia conjuntival y poca cooperación con la exploración ocular. Se coloca fluoresceína en el ojo y se emplea una lámpara azul cobalto o de Wood para iluminar el ojo afectado. El área con la abrasión se tiñe de color amarillo brillante.
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Los ungüentos oftalmológicos, como el de eritromicina, lubrican la superficie de la córnea y también ayudan a evitar las infecciones. La colocación de un parche en el ojo afectado en casos de abrasiones grandes puede proporcionar comodidad, pero no se recomienda para abrasiones corneales causadas por el uso de lentes de contacto o fuentes potencialmente contaminadas. Las abrasiones corneales grandes producen dolor irradiado al párpado ipsolateral. Si hay dolor presente puede tratarse con un fármaco ciclopléjico tópico, por ejemplo, ciclopentolato al 1%. Es necesaria la vigilancia diaria hasta la cicatrización completa.
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CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES Y LESIONES PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR
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Son posibles traumatismos graves a causa de cuerpos extraños, ya sea por penetración o retención de ellos en el interior del globo ocular, lo que constituye una urgencia oftalmológica. Los cuerpos extraños intraoculares y las lesiones penetrantes más a menudo son consecuencia de la estrecha proximidad con proyectiles de alta velocidad, como fragmentos de parabrisas rotos durante accidentes automovilísticos, uso de herramientas metálicas sin el uso de lentes de seguridad y explosivos detonados de manera inadecuada.
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Manifestaciones clínicas
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Hay dolor ocular de inicio súbito; también puede haber pérdida de la visión y traumatismo de múltiples aparatos y sistemas.
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Los cuerpos extraños intraoculares y las lesiones de córnea y esclerótica (perforación del globo ocular) requieren envío urgente con el oftalmólogo. El diagnóstico puede ser difícil cuando no se observan signos evidentes de la perforación corneal (cámara anterior de poca profundidad con hifema, catarata traumática e irregularidad de la pupila) (fig. 15-8). Además, los materiales radiolúcidos, como el vidrio, podrían no observarse en las radiografías simples.
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La CT puede ser de utilidad para valorar el traumatismo ocular, lo que incluye lesiones óseas y heridas por cuerpos extraños. La MRI no proporciona detalles de lesiones óseas y debe evitarse si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño magnético.
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En los casos en que se sospecha cuerpo extraño o perforación del globo, puede ser mejor mantener al niño en reposo, proteger el ojo cuidadosamente con un escudo de metal o un vaso de papel cortado y mantener la exploración al mínimo necesario para evitar la expulsión de los contenidos intraoculares. En este ambiente, no se administra nada por la boca en caso que se requiera explorar el ojo bajo anestesia o recurrir a la reparación quirúrgica.
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Aldakaf
A
et al: Intraocular foreign bodies associated with traumatic cataract. Oftalmologia 2006;50:90
[PubMed: PMID: 17345812]
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CONTUSIONES DE LA ÓRBITA
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Los traumatismos orbitarios y de tejidos blandos pueden producir el llamado ojo morado o equimosis (áreas hemorrágicas azules o púrpura) en los párpados.
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Los traumatismos a la órbita con el puño cerrado, colisión con otro jugador durante deportes de contacto y caídas son causas comunes de lesiones de la órbita por contusión. El síndrome de compartimento orbital suele ser consecuencia de traumatismos orbitales graves y se debe a hemorragia en el interior de la órbita o edema orbitario intenso (o ambos) y puede conducir a pérdida permanente de la visión.
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Manifestaciones clínicas
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Las contusiones a la órbita pueden ocasionar fracturas orbitarias. El piso de la órbita es una ubicación común para las fracturas (conocida como fractura por estallamiento). Una fractura específica que ocurre sobre todo en niños después de la afectación de la órbita se denomina fractura por contusión con “ojo blanco”. Esto es efecto de una fractura en rama verde de la órbita con atrapamiento de los músculos extraoculares. Se denomina fractura de “ojo blanco” porque la lesión de los tejidos blandos extraorbitarios puede parecer mínima, pero el paciente tiene dolor intenso con los movimientos oculares, náusea, vómito y restricción de los movimientos del globo ocular.
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Debe sospecharse fractura por contusión en un paciente con síntomas de diplopía, dolor con los movimientos oculares y restricción de los movimientos de los músculos extraoculares después de un traumatismo cerrado de la órbita. Las imágenes de fractura del piso de la órbita en la CT muestran a menudo herniación de la grasa orbitaria o del músculo recto anterior hacia el seno maxilar. La valoración de la movilidad ocular, la integridad del globo ocular y la presión intraocular ayudan a establecer la extensión de la lesión de la órbita. Es necesaria la valoración por un oftalmólogo para determinar todas las lesiones que sufre el paciente.
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El síndrome compartimental de la órbita es una urgencia que exige tratamiento inmediato. Los pacientes presentan edema o equimosis intensos de los párpados (lo que hace muy difícil abrir los párpados), proptosis y tal vez una neuropatía óptica traumática aguda que produce disminución de la visión o un defecto papilar aferente. Los estudios de neuroimagen pueden revelar hemorragia retrobulbar y proptosis.
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Los estudios de neuroimagen de las fracturas en rama verde de la órbita revelan muchas veces distorsión del músculo extraocular atrapado en una pequeña fractura de la órbita.
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Se recomiendan las compresas frías o bolsas de hielo durante periodos breves (p. ej., 10 min por vez) en niños mayores durante las primeras 24 h tras la lesión para reducir la hemorragia y la inflamación.
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Los pacientes con manifestaciones clínicas de atrapamiento muscular necesitan operación urgente para ayudar a evitar la lesión isquémica permanente del músculo extraocular afectado. Las fracturas grandes podrían necesitar reparación para prevenir el enoftalmos, un aspecto deprimido de la órbita. Esto suele realizarse en forma programada.
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El síndrome de compartimiento de la órbita se trata con cantotomía y cantólisis en la cara externa del ojo al nivel del párpado para descomprimir la órbita. El tratamiento no debe retrasarse con el fin de tomar imágenes radiográficas del ojo. El tratamiento temprano puede prevenir la pérdida permanente de la visión.
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Los párpados y lagrimales son susceptibles a las laceraciones. La inspección de los párpados revela la extensión y gravedad de las lesiones traumáticas. Las laceraciones del tercio nasal del párpado que afectan el borde del párpado se acompañan de riesgo de lesión del sistema lagrimal y epífora crónica.
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Excepto por las laceraciones superficiales alejadas del globo, es mejor efectuar la reparación en niños en el quirófano bajo anestesia general. Debe tenerse consideración especial con las laceraciones que dañan el margen del párpado, las laceraciones que lo atraviesan de un lado a otro, las que pueden afectar el músculo elevador del párpado superior y las que pueden dañar el canalículo (fig. 15-9). Es mejor que estas lesiones las repare un oftalmólogo, y puede ser necesaria la intubación del sistema nasolagrimal con tubos de silicona.
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Las quemaduras térmicas o químicas pueden causar cicatrices que resultan en ectropión o entropión del párpado y cicatrices en la conjuntiva y el fondo de saco.
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Manifestaciones clínicas
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Los niños pequeños pueden presentar quemaduras en los párpados por contacto con un cigarro encendido. La córnea también suele verse afectada. Las tenazas para el cabello pueden causar quemaduras similares. Éstas por lo general sanan después de aplicar un ungüento antibiótico.
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Las quemaduras de la conjuntiva y la córnea pueden ser térmicas, por radiación o químicas. La energía radiante ocasiona queratitis ultravioleta. Algunos ejemplos típicos incluyen quemaduras del soldador y aquellas relacionadas con esquiar sin protectores oculares bajo el sol brillante.
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Las quemaduras químicas con agentes acídicos o alcalinos fuertes pueden provocar ceguera y constituyen una verdadera urgencia ocular. Algunos ejemplos son quemaduras por baterías que explotan, salpicaduras con sustancias para destapar caños y cloro.
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Las heridas térmicas superficiales causan dolor, epífora e hiperemia. Los defectos epiteliales de la córnea pueden diagnosticarse con fluoresceína, que tiñe las áreas de la córnea que están desepitelizadas. El uso del colorante de fluoresceína muestra el epitelio corneal con una apariencia punteada uniforme en la queratitis ultravioleta.
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El tratamiento incluye antibióticos tópicos y un parche. Se añade un agente ciclopléjico si hay afectación corneal, dado que la lesión puede acompañarse de dolor por espasmos ciliares e iritis.
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Los álcalis tienden a penetrar a mayor profundidad en el tejido ocular que los ácidos. Esto produce daño en los vasos de la conjuntiva que dan al ojo un aspecto blanquecino. El tratamiento inmediato consiste en irrigación abundante y retiro de los precipitados tan pronto como sea posible después de la lesión. Hay que referir al paciente con un oftalmólogo después de proporcionar los primeros auxilios inmediatos.
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El traumatismo contuso al globo puede ocasionar hifema o hemorragia dentro de la cámara anterior por un vaso roto ubicado cerca de la raíz del iris o en el ángulo de la cámara anterior.
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Manifestaciones clínicas
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La hemorragia puede ser microscópica o llenar la totalidad de la cámara anterior (fig. 15-10). Un traumatismo contuso lo bastante grave para provocar hifema puede vincularse con lesiones adicionales del ojo, como iritis, subluxación del cristalino, edema o desprendimiento retinianos y glaucoma. En individuos con anemia o rasgo drepanocítico, incluso la elevación moderada de la presión ocular puede conducir con rapidez a atrofia óptica y pérdida permanente de la visión. Por lo tanto, todas las personas de raza negra en quienes se ignore el estado drepanocítico deben someterse a pruebas si se observa hifema. Estos pacientes necesitan una vigilancia adicional para diagnosticar y tratar el hifema. Las causas no traumáticas de hifema incluyen xantogranuloma juvenil y discrasias sanguíneas. En casos raros, el hifema se observa en recién nacidos después de un nacimiento estresante.
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La exploración con lámpara de hendidura o de mano puede revelar una capa de sangre en la cámara anterior del ojo. Con frecuencia hay otras lesiones del globo ocular y la órbita.
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Debe colocarse un escudo protector sobre el ojo, elevar la cabeza y hacer los arreglos necesarios para una consulta oftalmológica.
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TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL Y SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO
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El síndrome del niño sacudido es una forma de traumatismo no accidental caracterizado por un grupo de manifestaciones clínicas a la exploración, entre ellas lesión cerebral traumática, hemorragias de la retina y fracturas de huesos largos o costillas. El antecedente de lesiones indicativas de síndrome del niño sacudido a menudo es vago y se correlaciona en forma insuficiente con el grado de la lesión.
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Manifestaciones clínicas
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Muchas veces las víctimas tienen afectación de varios aparatos y sistemas, lo que incluye lesión cerebral traumática, fracturas óseas y hemorragias retinianas, aunque no se limita a ellas. Las manifestaciones clínicas son variables: irritabilidad, vómito, cambios en el estado mental o paro cardiopulmonar.
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Los estudios de neuroimagen del cerebro y la revisión esquelética en busca de fracturas son herramientas utilizadas para el diagnóstico de síndrome del niño sacudido. Es necesaria la exploración oftalmológica con dilatación pupilar para explorar la retina y documentar hemorragias retinianas. Las hemorragias pueden ser unilaterales o bilaterales y ubicarse en el polo posterior o la periferia. En tanto que las hemorragias retinianas tienden a resolverse con bastante rapidez, aquellas del vítreo no lo hacen. Si hay un coágulo sobre la mácula, puede ocurrir ambliopía por supresión y puede ser necesaria una operación intraocular a cargo de un especialista en retina. Otros datos oculares que se relacionan con traumatismos no accidentales incluyen equimosis de los párpados, hemorragia subconjuntival, hifema, pliegues retinianos, retinosquisis y edema del nervio óptico. También es posible la esotropía de inicio agudo.
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Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico de síndrome del niño sacudido tiene implicaciones legales obvias y es tema de controversia en las publicaciones médicas. El diagnóstico diferencial incluye hemorragias de la retina secundarias a caídas, convulsiones, compresiones torácicas durante la reanimación cardiopulmonar, discrasias sanguíneas y síndrome de Terson, entre otros más. A menudo es necesario un esfuerzo en equipo entre el médico tratante, neurocirujano, ortopedista, oftalmólogo y los servicios sociales para establecer la verdadera causa de la lesión.
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Es necesario el tratamiento de toda lesión sistémica. La observación de las hemorragias retinianas por un oftalmólogo hasta su resolución es el tratamiento habitual. Las hemorragias del vítreo o las hemorragias prerretinianas grandes que no se resuelven en varias semanas pueden ser indicación para tratamiento quirúrgico realizado por especialistas en retina.
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Dias
MS
et al: Preventing abusive head trauma among infants and young children: A hospital-based, parent education program. Pediatrics 2005;115:e470
[PubMed: PMID: 15805350]
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Walls
C: Shaken baby syndrome education: A role for nurse practitioners working with families of small children. J Pediatr Health Care 2006;20:304
[PubMed: PMID: 16962435]
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PREVENCIÓN DE LESIONES OCULARES
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Los rifles de aire, proyectiles de pintura y fuegos artificiales son la causa de muchas lesiones oculares graves en niños. Las lesiones relacionadas con el golf pueden ser muy graves. Las cuerdas del bungee se han relacionado con muchos tipos de traumatismos oculares de gravedad, por ejemplo, abrasión de la córnea, desgarros del iris, hifema, hemorragia del vítreo, desprendimiento retiniano y ceguera. Estas actividades deben evitarse o supervisarse con gran cuidado. Es necesario usar protectores oculares de seguridad en los laboratorios de escuelas y talleres industriales, así como cuando se operen limpiadores de nieve, podadoras eléctricas y herramientas eléctricas, o al usar clavos y martillo. Las lesiones relacionadas con deportes pueden prevenirse con equipo protector para los ojos. Este tipo de dispositivos para practicar deportes y los visores de plástico policarbonato evitan lesiones en juegos que utilizan proyectiles, como pelotas de tenis o raquetbol o en los que los oponentes puedan golpear con los codos o picar un ojo.
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Es necesario aconsejar de manera específica a los individuos con un solo ojo que usen siempre lentes y protectores de policarbonato para todos los deportes. Los niños con un solo ojo deben evitar actividades de alto riesgo, como boxeo y artes marciales.
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American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness; American Academy of Ophthalmology, Eye Health and Public Information Task Force: Protective eyewear for young athletes. Ophthalmology 2004;111:600
[PubMed: PMID: 15019343]
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Brophy
M
et al: Pediatric eye injury-related hospitalizations in the United States. Pediatrics 2006;117:e1263
[PubMed: PMID: 16740824]
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