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ASPECTOS DE LA MEDICINA BUCAL EN PEDIATRÍA
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Concepto de atención dental
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Análogo al concepto de atención médica de la American Academy of Pediatrics (AAP), la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) apoya el concepto de “atención dental”. Éste se refiere a los cuidados dentales primarios especializados que proporciona un experto con base en una compleja idea de atención médica integral que incluye todos los aspectos de la salud bucal, entre ellos la interacción con el paciente, padres y profesionales en la salud bucal y otros profesionales sanitarios. La atención dental comienza con la valoración del estado bucal que realiza un dentista en lactantes y niños pequeños (odontología pediátrica) seis meses después de la erupción del primer diente o a los 12 meses de edad. Los objetivos son instituir una salud dental preventiva y mantener al niño sin enfermedades dentales y bucales. Las expectativas incluyen el desarrollo de programas de salud preventiva individualizados derivados de la valoración precisa del riesgo de enfermedades dentales, información anticipada respecto del crecimiento y desarrollo, educación relacionada con nutrición apropiada, atención dental integral y referencia con otros especialistas dentales, según sea necesario.
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Atención a la salud bucal del lactante
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Los cuidados de la salud bucal del lactante son la base sobre la cual se determinan la atención y educación dentales. En forma ideal, inicia antes de la aparición de caries con medidas preventivas aplicadas para proporcionar al niño la oportunidad de crecer sin enfermedades bucales prevenibles. La valoración bucal del niño consiste en establecer el riesgo, suministrar información anticipada y supervisar la salud. Este método lleva la atención dental más allá de la vigilancia dental a través de una verdadera promoción de la salud. La valoración del riesgo determina la posibilidad de que un niño desarrolle una enfermedad bucal. La información anticipada consiste en el asesoramiento proactivo de los padres dirigido a convertirlos en aliados para la prevención de los problemas de la salud bucal. Los pediatras tienen una probabilidad mucho mayor de reconocer a nuevas madres y lactantes que los dentistas y por tanto es esencial que el médico esté consciente de la fisiopatología infecciosa y los factores de riesgo para la caries infantil temprana con el fin de guiar las intervenciones de manera eficaz. El factor de riesgo más importante para la enfermedad bucal en la infancia es la pobreza.
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Los objetivos primarios para los programas de salud bucal en lactantes son: (1) establecer en coordinación con los padres los objetivos para la salud bucal; (2) informar a los padres de su participación en la consecución de tales objetivos; (3) motivar a los padres a aprender y poner en práctica buenas medidas preventivas para la salud bucal, y (4) iniciar una relación de atención dental de largo plazo con los padres. Es necesaria tal alianza para evitar la caries infantil temprana mediante la prevención de la adquisición de bacterias orales nocivas al modificar los “hábitos de succión de objetos no nutritivos”, antes de que se tornen nocivos, así como instituir protección óptima con fluoruro. Los pediatras deben incorporar guías oportunas de salud bucal, proporcionar información en los consultorios o bien remitir al niño con un odontólogo pediatra.
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Valoración del riesgo para la salud bucal
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A los seis meses de edad todo niño debe someterse a valoración del riesgo para la salud bucal por un odontólogo pediatra. El método para la valoración del riesgo de caries desarrollado por la AAPD es un componente importante de las decisiones clínicas. Las causas de las caries son de tipo multifactorial, por lo que la valoración del riesgo considera factores como el régimen alimentario, susceptibilidad del hospedador, presencia de microflora bucal productora de ácidos, y factores culturales y ambientales. El mejor factor pronóstico para una futura caries se basa en los antecedentes, por lo que este método no constituye una herramienta práctica de prevención. Otros factores de riesgo incluyen educación a los padres, estado socioeconómico y edad de la colonización con Streptococcus mutans y Lactobacillus spp (cuanto más temprano ocurra la colonización, mayor es el riesgo de caries dental). Los indicadores que colocan al paciente en un grupo de riesgo elevado incluyen la necesidad de atención médica especial, elevada tasa de caries maternas, alimentación al seno materno por las noches o alimentación con botella, así como estado socioeconómico bajo. Los individuos con alto riesgo deben enviarse con un odontólogo desde los seis meses de edad, y no después de los seis meses siguientes a la erupción del primer diente, o a los 12 meses de edad (lo que ocurra primero) para el establecimiento de la atención dental.
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Caries en etapas tempranas de la infancia
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Antes conocida como “caries del niño alimentado con biberón”, la caries en etapas tempranas de la infancia (ECC) es una forma particularmente lesiva y rápida de caries que inicia en las superficies lisas poco después de la erupción dental. La causa principal es el consumo frecuente de líquidos que contienen carbohidratos susceptibles de fermentación por medio de una botella o la toma de sorbos frecuentes con una taza a prueba de derrames. Los niños que toman una botella antes de ir a la cama por las noches y aquellos que son amamantados y se quedan dormidos durante la alimentación se encuentran en mayor riesgo de ECC, casi siempre con afectación de los incisivos superiores, pero también de otras piezas dentales. Cuando el niño succiona una botella en decúbito dorsal, la leche se acumula en la porción posterior de los dientes frontales y la lengua. El ácido producido en esta área por acción de las bacterias bucales no puede eliminarse, lo que produce daño dental.
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La ECC se define como uno o más dientes cariados, ausencia de piezas dentales y piezas dentales reparadas en todo niño menor de 71 meses de edad (lo que se conoce como sistema de calificación dmfs). Cualquier signo de caries en las superficies lisas de las piezas dentales en un niño menor de tres años de edad se conoce como ECC grave (S-ECC). De los tres a los cinco años de edad, la ausencia de piezas dentales, con caries o reparadas en la región frontal superior o bien una calificación dmfs de 4 o superior son criterios necesarios para establecer el diagnóstico de S-ECC. A los cinco años de edad, una calificación dmfs de 6 o más constituye una S-ECC. Los niños con S-ECC se encuentran en alto riesgo de nuevas lesiones de caries, hospitalizaciones más frecuentes y valoraciones en los servicios de urgencias. Se incrementa el ausentismo escolar, pueden observarse peso corporal por debajo del normal y retraso del incremento de peso, y es posible una menor calidad de vida relacionada con la salud bucal. La S-ECC puede afectar a todo niño, pero es 32 veces más probable en niños que consumen alimentos azucarados y aquellos cuyas madres provienen de un medio socioeconómico bajo y tienen bajo nivel educativo.
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Debe recomendarse a los padres que no pongan al niño a dormir mientras se lo alimenta con una botella que contiene carbohidratos susceptibles de fermentación. Después de la erupción del primer diente debe interrumpirse la alimentación al seno materno e instituir medidas de higiene bucal en forma regular. Hay que retirar la botella al año de edad y fomentar que el lactante beba de una taza. Debe evitarse el consumo frecuente de líquidos cariógenos de una botella o una taza entrenadora a prueba de derrames.
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EXPLORACIÓN BUCAL DE RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES
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La boca del recién nacido sano está recubierta por una mucosa intacta, lisa, húmeda y brillante (fig. 16-1). Los bordes alveolares son continuos y relativamente lisos. En el interior del hueso alveolar hay numerosos primordios dentales, que al momento del nacimiento representan sobre todo dientes primarios.
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La formación del tejido duro de los dientes primarios inicia casi a las cuatro semanas de gestación. Al momento del nacimiento, los 20 dientes primarios están calcificados. Los incisivos maxilares centrales están calcificados casi por completo, mientras que las puntas de las coronas de los segundos molares maxilares y mandibulares están calcificadas. Hay huellas de esmalte en los primeros cuatro molares permanentes al momento del nacimiento.
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Los dientes primarios presentan por lo general erupción a los seis a siete meses de edad. En raras ocasiones (1:3 000) hay dientes al momento del nacimiento o se observa una reducción de dientes neonatales en los primeros meses de vida. Éstos son con mayor frecuencia los incisivos primarios submandibulares (85%). Pueden ser dientes primarios “reales” (90%) o dientes supernumerarios (10%) y deben diferenciarse mediante estudios radiográficos. El método preferido consiste en dejar en su sitio a la pieza, pero los dientes supernumerarios y los dientes primarios inmaduros con movilidad excesiva deben extraerse. En ocasiones, dichos dientes deben limarse o sustraerse porque el borde incisivo cortante causa laceración de la lengua (enfermedad de Riga-Fede). Si los dientes dificultan la alimentación al seno materno, se recomienda de forma inicial la alimentación con botella mientras el lactante se habitúa a “no morder” durante la lactancia.
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Debe observarse un frenillo labial maxilar y mandibular, y debe ser perceptible (fig. 16-2). En sentido posterior puede haber varios frenillos pequeños accesorios. En casos infrecuentes, como en el síndrome bucal-facial-digital, hay múltiples frenillos gruesos y cortos. Las decisiones respecto de la corrección quirúrgica deben basarse en la capacidad de mantener la salud gingival del niño y es mejor conservarlos hasta la preadolescencia. Muchos frenillos gruesos no requieren corrección.
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La lengua está unida al piso de la boca por el frenillo lingual (figs. 16-1 y 16-3). Esta conexión no debe impedir el movimiento libre de la lengua. Si las inserciones son gruesas y altas sobre el borde alveolar (fig. 16-4), pueden restringir el movimiento e interferir con la capacidad del niño para articular los sonidos de las letras “t”, “d” y “l”. Este trastorno se denomina anquiloglosia (lengua fija). Está indicada la corrección quirúrgica si la lengua no puede tocar los incisivos superiores o el techo de la boca. Son mejores las intervenciones tempranas (tres a cuatro años de edad) más que las tardías, pero por lo general no es necesaria la intervención de urgencia en el periodo neonatal.
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Labio y paladar hendidos
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El paladar del recién nacido debe estar intacto y tener continuidad desde el borde alveolar anterior hasta la úvula (fig. 16-1). El labio y paladar hendidos son defectos comunes con una incidencia de 0.28 a 3.74 en 1 000 nacidos vivos en todo el mundo. La incidencia varía ampliamente según sea el grupo étnico y varía de 1 en 500 en indios navajos estadounidenses y japoneses a más de 1 en 800 en individuos caucásicos y 1 en 2 000 en sujetos de raza negra. El paladar hendido puede ser unilateral o bilateral (fig. 16-5). Puede afectar sólo el borde alveolar o el borde alveolar y la totalidad del paladar. El paladar hendido puede estar presente en la forma de hendidura submucosa aislada, que puede detectarse al pasar el dedo en dirección posterior a lo largo de la línea media del paladar. En condiciones normales se identifica la espina nasal posterior, pero si hay una hendidura submucosa puede reconocerse una prominencia ósea. Los niños afectados tienen en ocasiones úvula bífida. Aunque las hendiduras superficiales constituyen un problema estético, pueden causar un problema funcional complejo, como comunicación bucoantral e interrupción del borde alveolar maxilar con una gran cantidad de problemas dentales concomitantes. La alteración de la disposición de los músculos peribucales y del paladar blando puede interrumpir su continuidad a través de la línea media. En consecuencia, se ven afectados la alimentación, deglución, lenguaje y ventilación del oído medio.
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Los niños con labio y paladar hendidos deben someterse tan pronto como sea posible a la valoración de un equipo multidisciplinario experto en paladar hendido. Los miembros del equipo valoran el estado médico del paciente, problemas de alimentación, desarrollo general y dental, audición, aspectos estéticos faciales y bienestar general. La afectación dental en niños con paladar hendido es amplia y el tratamiento se inicia poco después del nacimiento con la creación de un obturador palatino como un auxiliar para la alimentación. Este dispositivo lo emplea casi 32% de todos los equipos para tratamiento de paladar hendido en Estados Unidos y Canadá, y puede proporcionar estabilidad transversal al arco del paladar después del cierre quirúrgico del labio y actuar como molde ortopédico maxilar antes del injerto de hueso en la hendidura alveolar. El molde nasoalveolar puede utilizarse para guiar la protrusión de la premaxila hacia la cavidad bucal, lo que facilita el cierre quirúrgico de los labios cuando se realiza (por lo general a las 10 semanas de edad). Sin embargo, hay diferentes opiniones en relación con la eficacia, potenciales trastornos del crecimiento y costos adicionales. El cierre del paladar para facilitar la adquisición de un lenguaje normal sin voz nasal se realiza entre los 12 y 18 meses de edad. La formación de cicatrices causa trastornos significativos en el crecimiento dentofacial. El tratamiento ortodóntico corrige los déficit de crecimiento maxilar sagital y transverso, así como las irregularidades en la erupción dental y posición de las piezas dentales. Entre los siete y 10 años de edad es necesario a menudo el injerto de hueso alveolar para promover la erupción apropiada de los dientes permanentes adyacentes a la hendidura. En algunos pacientes es necesaria una reubicación quirúrgica-ortodóntica combinadas de la dentición permanente para completar la rehabilitación exitosa del paciente.
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Otras variaciones de los tejidos blandos
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En recién nacidos pueden observarse variaciones menores de los tejidos blandos bucales. Algunas veces se observan lesiones pequeñas (1 a 2 mm), redondas, lisas y de color blanquecino o grisáceo en los bordes bucal y lingual de los bordes alveolares o el rafe mesopalatino. Estas últimas, conocidas como perlas de Epstein, se consideran remanentes de tejido epitelial que fueron atrapadas a lo largo del rafe durante el crecimiento fetal. Las primeras, conocidas como nódulos de Bohn, son remanentes de tejido glandular mucoso. Ambas son benignas, no necesitan tratamiento y por lo regular desaparecen pocas semanas después del nacimiento.
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Algunos recién nacidos tienen linfangiomas intrabucales pequeños en el borde alveolar o el piso de la boca. Estas y otras variaciones de tejidos blandos que son más evidentes o más grandes que las descritas debe valorarlas un odontólogo familiarizado con la atención de recién nacidos.
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La erupción de los dientes primarios inicia por lo general a los seis meses de edad. Los incisivos inferiores suelen presentar erupción antes que los superiores. El primer diente puede aparecer desde los tres a cuatro meses de vida o hasta los 12 a 16 meses. Se atribuyen diversos síntomas a la dentición, pero la relación con fiebre, infecciones de vías respiratorias altas o enfermedades sistémicas probablemente sea coincidental, no tanto una relación directa con el proceso de erupción dental. Suponer que la fiebre se origina en la dentición sin realizar una valoración diagnóstica amplia de otras causas ha llevado a pasar por alto enfermedades orgánicas graves.
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Tratamientos comunes para el dolor de la dentición incluyen la aplicación de anestésicos tópicos o geles para dentición, que se encuentran disponibles para su venta sin receta médica. La mayor parte de estas sustancias contiene benzocaína o, con menos frecuencia, lidocaína. Si se utilizan en forma inapropiada pueden provocar entumecimiento de toda la cavidad bucal y la faringe. La supresión del reflejo nauseoso puede ser un efecto nocivo grave. Los analgésicos sistémicos como paracetamol e ibuprofeno son seguros y más eficaces. Un objeto puede ser beneficioso si la única finalidad es la distracción del niño.
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En ocasiones se observa hinchazón de la mucosa alveolar que recubre al diente en erupción durante la dentición. Este trastorno tiene el aspecto de lesiones localizadas de color rojizo a púrpura, redondeadas, elevadas y de borde liso que pueden ser sintomáticas, aunque habitualmente no lo son. No es necesario el tratamiento de estas lesiones, conocidas como quistes de erupción o hematomas de erupción, los cuales se resuelven con la erupción dental.
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La pérdida prematura de un diente primario puede acelerar o retrasar la erupción de los dientes secundarios subyacentes. La erupción temprana ocurre cuando inicia la erupción activa del diente permanente y se remueve el diente primario suprayacente. Esto ocurre casi siempre cuando se pierde el diente primario en el primer año de vida o tras su desprendimiento normal. Si la pérdida de un diente primario sucede mucho antes del año de vida, antes de la edad esperada, probablemente habrá retraso en la erupción del diente permanente a causa de la cicatrización del hueso y encía que recubre al diente permanente. La pérdida de un diente primario puede ocasionar que el diente adyacente se desplace y produzca retención de los dientes permanentes subyacentes. El dentista debe colocar un espaciador para evitar la retención dental.
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Otros factores locales que retrasan o impiden la erupción incluyen dientes supernumerarios, quistes, tumores, dientes primarios retenidos, dientes primarios anquilosados y retención dental. Un retraso generalizado de la erupción puede relacionarse con retraso general del desarrollo, endocrinopatías (hipotiroidismo o hipopituitarismo) u otros trastornos sistémicos (displasia cleidocraneal, raquitismo o trisomía 21).
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Si el arco dental proporciona suficiente espacio, los dientes permanentes pueden presentar erupción ectópica y causar resolución indolora de la raíz en el diente primario adyacente. Este fenómeno es más común en la arcada dental superior con erupción ectópica del primer molar permanente superior como elemento más frecuente. En la mandíbula puede haber erupción de los incisivos inferiores con retención del predecesor primario. La preocupación de los padres acerca de “una doble hilera de dientes” puede ser la razón para la primera visita del niño al dentista. Si no se ha desprendido el diente primario, debe removerlo un dentista con el fin de permitir el desplazamiento exitoso a la posición apropiada.
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Se observa cuando se impide la erupción de un diente permanente. La superposición es la razón más frecuente pero otras causas incluyen retención de un diente primario o la presencia de dientes supernumerarios. Los caninos superiores son las piezas afectadas más a menudo en la dentición en desarrollo. En general, se llevan a la alineación correcta a través de exposición quirúrgica y tratamiento ortodóntico.
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Variaciones del número de piezas dentales
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El fracaso en el desarrollo de un diente (trastorno conocido como hipodoncia) es poco común en la dentición primaria. Sin embargo, ocurre en casi 5% de las veces en la dentición permanente. Los dientes que faltan con más frecuencia son los terceros molares, seguidos por los incisivos maxilares externos y los segundos premolares inferiores. La oligodoncia es un trastorno en el cual sólo se desarrollan unos pocos dientes y se reconoce en pacientes con displasia ectodérmica. La dentición parcial debe considerarse desde los tres años de edad para mejorar la capacidad del paciente para masticar.
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Algunas veces hay dientes supernumerarios, de manera más típica en el área de los incisivos superiores, distal a los molares superiores o a la región de los premolares superiores. Los mesiodientes son piezas supernumerarias en forma de estaca ubicadas en la línea media del maxilar superior que se observan en casi 5% de los individuos. Si impiden la erupción de los incisivos permanentes adyacentes, se recomienda su extirpación oportuna.
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Consideraciones generales
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La caries dental es la desmineralización del esmalte dental o la dentina consecutiva a la formación de ácido por la biopelícula. Es la enfermedad crónica más común en la infancia y el problema de salud más prevalente que necesita atención en los niños estadounidenses. La caries es en gran medida una enfermedad de la pobreza; de los 29 millones de niños y adolescentes de familias con bajos recursos económicos, 80% de los individuos tiene caries con pérdida de piezas dentales.
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El desarrollo de caries requiere la interacción de cuatro factores: (1) un hospedador (diente en la cavidad bucal); (2) un sustrato dietético apropiado (carbohidratos susceptibles de fermentación); (3) microorganismos cariógenos que puedan adherirse al diente, y (4) tiempo, medido como la frecuencia de exposición a carbohidratos susceptibles de fermentación y la duración del ataque de los ácidos. Ocurre la desmineralización del esmalte dental con pH inferior a 5.5 y por lo tanto el flujo amortiguador de la saliva es un modificador importante.
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Las bacterias referidas en el inicio de caries son Streptococcus mutans y S. sobrinus; Lactobacillus acidophilus y L. casei se vinculan con la progresión de la caries. S. mutans se transmite con mayor frecuencia de la madre al niño. Se ha descrito un “intervalo de infección” entre los 19 y 33 meses de edad, pero la colonización puede ocurrir desde los tres meses de vida. La colonización temprana incrementa el riesgo de caries. La mejor medida que pueden tomar los médicos sobre la enfermedad es la referencia temprana de los niños con alto riesgo al odontólogo.
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La placa dental es una película adherente que se encuentra sobre la superficie dental y que mantiene a las bacterias en estrecha proximidad con el esmalte dental. Conforme las bacterias metabolizan la sacarosa, producen ácido láctico. El entorno ha sido causa la descalcificación del esmalte dental. Este es el primer paso en la producción de caries. Después de que el proceso cariógeno ha penetrado el esmalte, avanza a través de la dentina hacia la pulpa dental. En respuesta, los vasos sanguíneos en la pulpa se dilatan y hay infiltración por células inflamatorias (pulpitis). Si no se trata la lesión cariosa ocurre exposición franca de la pulpa y se desencadena la invasión de más células inflamatorias con la formación de un absceso pequeño de la pulpa. Si el absceso puede drenar hacia la cavidad bucal, el tejido apical del diente puede permanecer viable. Sin embargo, si hay necrosis de la raíz de la pulpa se desarrolla un absceso periapical (fig. 16-6). Este proceso no siempre produce síntomas, pero a menudo provoca dolor intenso, fiebre e inflamación.
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Manifestaciones clínicas y tratamiento
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El diagnóstico de caries suele determinarse por exploración visual y táctil de la cavidad bucal, con el uso de un explorador dental y estudios radiográficos complementarios. La radiografía se utiliza para visualizar la caries en las superficies interdentales que no pueden alcanzarse con el explorador dental. El signo inicial de caries es una lesión puntiforme, un área descalcificada y blanquecina sobre el borde gingival o las superficies interdentales. Las lesiones cariosas evidentes son manchas pardas claras a oscuras o cavidades que varían en tamaño sobre el diente. Una coloración ligeramente parda indica caries activa, en tanto que las lesiones negruzcas señalan la presencia de lesiones inactivas. En etapas tempranas del proceso carioso el diente puede ser sensible a los cambios de temperatura o al consumo de alimentos dulces. En este punto, el diente puede repararse al retirar la estructura cariosa y rellenar el defecto con material de restauración. A medida que la caries progresa hacia la pulpa se intensifica el dolor porque hay necrosis de la pulpa que aún es viable. Una vez que la totalidad de la pulpa se encuentra necrótica e inviable, debe elegirse entre realizar un tratamiento del conducto de la raíz (pulpectomía) o extraer la pieza dental. En presencia de celulitis o absceso facial, el tratamiento preferido consiste en la extracción con antibioticoterapia.
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La formación de la cavidad es la etapa avanzada de la enfermedad, por lo que la reparación de la cavidad no atiende al proceso patológico subyacente. A diferencia de otras infecciones, la caries dental no puede tratarse con un simple ciclo terapéutico con antibióticos. La enfermedad sólo puede tratarse con el tratamiento persistente de la infección bucal, reducción sostenida del número de bacterias cariógenas y la creación de un entorno bucal favorable. Para lograr esto debe modificarse el régimen alimentario del paciente (y de preferencia la familia) para evitar el consumo frecuente de carbohidratos susceptibles de fermentación en forma sólida y líquida. Todas las cavidades activas deben restaurarse para eliminar la fuente de reinfección y se llevan a cabo prácticas cuidadosas de higiene bucal para evitar la formación de placa y reducir el número de bacterias. Deben mantenerse las visitas regulares con el odontólogo para vigilar y reforzar las buenas prácticas de higiene dental. El concepto de prevención, a través de la educación oportuna de los padres, el diagnóstico temprano y las intervenciones tempranas ofrecen la mayor eficacia, los mejores resultados para la salud y los menores costos que las restauraciones repetidas de los dientes enfermos.
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Prevención de la caries
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Para prevenir la caries dental es necesario retirar la placa y las bacterias cariógenas residentes en forma regular.
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La higiene bucal debe iniciar al momento del nacimiento. Las encías se limpian con suavidad con un paño húmedo y suave. Una vez que comienza la erupción dental, debe hacerlo también la higiene bucal formal. Se usa un cepillo dental pequeño, de cerdas suaves, diseñado para lactantes. No es necesario el empleo de pasta dental, pero ésta debe incluirse a partir de los dos años de edad. Antes de los ocho años de edad es necesario que los padres participen en el cepillado diario y el uso de hilo dental. El cepillado dental con pasta con fluoruro al menos dos veces al día y el uso regular de hilo dental contribuyen a reducir el número de bacterias cariógenas en la flora bucal. Un segundo paso consiste en reducir la cantidad de sustrato disponible para las bacterias. La limitación del consumo de carbohidratos refinados es más eficaz porque cada exposición produce un entorno ácido hasta por 30 min. Esto explica los efectos particularmente nocivos del consumo frecuente de bebidas que contienen azúcares, como jugos, bebidas carbonatadas y fórmulas infantiles por medio de una botella para alimentación. El médico de atención primaria desempeña una función invaluable al suministrar información y reforzar estos conceptos.
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Los niños con necesidades especiales de atención necesitan valoración y atención dentales más frecuentes. Los niños con enfermedades graves o incapacidad deben enviarse con odontólogos pediatras tan pronto como sea posible, las más de las veces antes del primer año de vida.
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El fluoruro es seguro y eficaz para el control y prevención de la caries. Pueden aplicarlo los profesionales o el paciente bajo supervisión. Más de 50% de la población estadounidense tiene acceso a agua fluorada, pero cada vez con mayor frecuencia varias familias consumen agua procesada con contenido desconocido de fluoruro. El mecanismo cariostático del fluoruro incluye resistencia incrementada a la desmineralización, mejoría de la remineralización e inhibición de la colonización bacteriana de la placa dental. El fluoruro afecta la dentina y el esmalte de los dientes con y sin erupción. Se logran efectos sistémicos con el consumo oral de fuentes como agua potable fluorada o la administración de complementos de fluoruro. La pasta dental y los enjuagues bucales con fluoruro proporcionan beneficios tópicos. En el cuadro 16-1 se muestran las recomendaciones actuales de la AAP y la AAPD para el consumo de complementos de fluoruro en niños que consumen agua deficiente en fluoruro. La exposición verdadera del paciente al fluoruro debe valorarse en forma cuidadosa antes de prescribir complementos para evitar la fluorosis dental. Los niños menores de seis años no pueden expectorar en forma apropiada, por lo que el uso de pasta dental con fluoruro debe vigilarse por los padres y se recomienda el uso de pequeñas cantidades de pasta dental. Los individuos de alto riesgo con dispositivos de ortodoncia, disminución de la función salival o reflujo gastroesofágico, así como aquellos que son incapaces de limpiar sus dientes en forma adecuada, los que tienen riesgos alimentarios, los sujetos con madres o hermanos con caries o los individuos con caries activa, deben considerarse para tratamiento tópico adicional con fluoruro para complementar las medidas de higiene bucal.
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ENFERMEDAD PERIODONTAL
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La enfermedad periodontal afecta las estructuras de sostén de los dientes: hueso, encías y ligamentos periodontales (fig. 16-7). Inicia con inflamación del tejido gingival adyacente al diente. La acumulación de bacterias en el surco gingival causa irritación e inflamación. La fase inicial se denomina gingivitis inducida por placa dental y se encuentra prácticamente en todos los niños y adolescentes. Las alteraciones de las concentraciones de hormonas (insulina, gonadotropinas) pueden intensificar la reacción inflamatoria a la placa. En términos generales, este trastorno responde bien a la eliminación de depósitos de bacterias y la mejoría de la higiene bucal.
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La periodontitis se caracteriza por pérdida de la inserción y destrucción del hueso. Los pacientes con periodontitis intensa localizada tienen casi siempre pérdida grave de tejido alveolar alrededor de los primeros molares e incisivos permanentes, en tanto que la forma generalizada afecta también a otros dientes. La prevalencia es de 0.2% en caucásicos, pero mucho más elevada (2.5%) en estadounidenses de raza negra. La agregación familiar y los defectos funcionales, como anomalías de la quimiotaxis de neutrófilos, la fagocitosis y la actividad bacteriana, incrementan el riesgo de periodontitis. Actinobacillus actinomycetemcomitans en combinación con bacterias similares a Bacteroides participan en la enfermedad. Se ha establecido un nexo entre la enfermedad periodontal materna y el parto prematuro. A la fecha es poco claro si esta relación tiene un efecto causal o si es indicio de otro trastorno.
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El tratamiento consiste en desbridamiento combinado, quirúrgico y no quirúrgico, de la raíz dental con antibioticoterapia. La periodontitis crónica aislada es infrecuente en niños y adolescentes, pero puede complicar trastornos como los síndromes de Papillon-Lefèvre y Down, neutropenia cíclica, hipofosfatasia, agranulocitosis y defectos de la adhesión de leucocitos.
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La incidencia de enfermedad periodontal necrosante es baja en Estados Unidos (1%) en comparación con los países en desarrollo (2 a 5%). Este padecimiento se caracteriza por ulceración interproximal y necrosis de las papilas dentales, inicio rápido con dolor dental y a menudo fiebre. Entre los factores predisponentes se encuentran infecciones víricas (incluido VIH), desnutrición, estrés emocional y enfermedades sistémicas. La enfermedad responde por lo general con rapidez al tratamiento, que consiste en desbridamiento mecánico, vibradores ultrasónicos, mejoría de la higiene bucal, así como metronidazol y penicilina para pacientes con fiebre.
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TRAUMATISMO BUCOFACIAL
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El traumatismo bucofacial representa a menudo sólo excoriaciones o laceraciones de labios, encías, lengua o mucosa bucal (incluido el frenillo), sin lesión de los dientes. Las laceraciones deben limpiarse, explorarse en busca de cuerpos extraños y suturarse, si es necesario. En ocasiones se necesitan radiografías de la lengua, labios o carrillos para detectar fragmentos dentales u otros cuerpos extraños. Todo paciente con traumatismo facial debe valorarse en busca de fractura de mandíbula. Las lesiones en la barbilla se encuentran entre los traumatismos bucofaciales más comunes en la infancia. También son la principal causa de fractura condílea en la población pediátrica. La fractura condílea debe sospecharse si hay dolor o desviación cuando se abre la mandíbula.
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Los traumatismos relacionados con los dientes afectan a cualquiera de los tejidos dentales, pulpa, proceso alveolar y tejidos periodontales. Las lesiones por luxación incluyen concusión, subluxación, intrusión, extrusión y luxación externa, así como avulsión. En la figura 16-8 se muestran las diferentes lesiones por luxación y en la figura 16-9 los distintos grados de fractura dental.
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Las lesiones con luxación menos problemática son la concusión (sin movilidad) y subluxación (movilidad sin desplazamiento). A menos que la movilidad sea amplia, este trastorno puede vigilarse sin intervención activa. La vitalidad de la pulpa debe valorarse en forma periódica.
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La edad en que las lesiones alcanzan su punto máximo es la etapa preescolar. Todo tratamiento debe incluir medidas que aseguren la integridad de los dientes permanentes. Se debe informar a los padres toda complicación de los dientes permanentes, como hipocalcificación del esmalte o laceraciones de la corona-raíz causadas por lesiones de intrusión de los dientes primarios superiores frontales. Suele observarse una luxación por inclusión durante cierto tiempo para definir si el (los) diente(s) presenta(n) nueva erupción espontánea (fig. 16-8). Las luxaciones graves en cualquier dirección se tratan con extracción. Los dientes primarios con avulsión no se someten a reimplante. En casos de fractura de la raíz se extraen por lo regular los fragmentos coronales y apicales. Estos últimos deben dejarse para la resorción fisiológica si la extracción puede lesionar un diente permanente.
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El pronóstico para la viabilidad empeora con rapidez conforme se incrementa el tiempo fuera de la boca y, por lo tanto, los dientes permanentes con avulsión deben reimplantarse en el sitio de la lesión o cerca de él después de un lavado suave con agua limpia. El paciente debe buscar atención dental inmediata de urgencia. La solución salina equilibrada de Hank es el mejor medio de almacenamiento y transporte para un diente que sufrió avulsión y que se desea reimplantar. En orden decreciente, los mejores medios de almacenamiento son la leche, solución salina, saliva (del vestíbulo bucal) o agua. La Food and Drug Administration aprobó un equipo disponible en el comercio para rescatar dientes como parte del equipo de primeros auxilios en escuelas e instituciones deportivas (véase la bibliografía).
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Las intrusiones de dientes permanentes se corrigen con reubicación quirúrgica u ortodóntica. Las luxaciones externas y con extrusión casi siempre se recolocan con férulas por un mínimo de tres a cuatro semanas. Es necesario el tratamiento del conducto de la raíz en la mayor parte de las lesiones. Los factores a considerar durante la planificación del tratamiento son el desarrollo de la raíz (vértice abierto o cerrado) y la extensión de la luxación. La necrosis de la pulpa, la resolución por reubicación de la inflamación y la superficie o la anquilosis pueden ocurrir en todo momento durante el proceso de cicatrización y determinan los resultados a largo plazo. Un odontólogo debe vigilar en forma regular todos los dientes con luxación y reimplante.
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Las urgencias dentales diferentes a los traumatismos se relacionan por lo general con dolor o inflamación por caries avanzada. El dolor odontógeno responde casi siempre al ibuprofeno o paracetamol. Los medicamentos tópicos son de utilidad limitada.
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Una inflamación pequeña, localizada en el tejido gingival y relacionada con un diente no suele ser una situación de urgencia. Este absceso gingival o parulis indica una infección que se ha diseminado fuera de la raíz dental a través del hueso y el periostio. Por lo regular drena y deja un trayecto fistuloso. Si la infección invade los espacios faciales puede desarrollarse una celulitis facial. Signos de infección más grave incluyen elevación de la temperatura (>38.8°C) y dificultad para deglutir y respirar. La inflamación de la porción media de la cara, en especial el puente de la nariz y el párpado inferior, debe valorarse a la brevedad como una posible infección dental. La extracción de un diente o el tratamiento del conducto de la raíz combinado con antibióticos es la conducta habitual. La hospitalización es una opción prudente para niños pequeños con celulitis facial grave, en especial si existen otros factores de riesgo, como deshidratación, compromiso de la vía respiratoria o posibilidad de falta de cumplimiento terapéutico. El tratamiento hospitalario consiste en antibióticos intravenosos, como clindamicina o ampicilina-sulbactam, con incisión y drenaje y remoción de la fuente de infección.
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ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
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Los antibióticos preferidos para la infección odontógena son clindamicina y penicilina. Varios grupos de pacientes necesitan antibioticoterapia profiláctica antes de una manipulación dental invasora. Esto incluye a niños con válvulas cardiacas artificiales, antecedentes de endocarditis infecciosa, ciertas cardiopatías congénitas, inmunodeficiencia o cateterismo venoso central. La American Heart Association publicó en abril de 2007 guías revisadas para la profilaxis de la endocarditis infecciosa.
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POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES
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La fuente más común de infección sistémica en pacientes con inmunodepresión con cáncer es la cavidad bucal. Por lo tanto, un dentista con conocimientos de oncología pediátrica debe valorar a los niños con cáncer poco después del diagnóstico. Los objetivos consisten en educar al individuo y los cuidadores en relación con la importancia de efectuar una buena higiene bucal y eliminar todas las fuentes potenciales de infección antes de que el niño sufra neutropenia como consecuencia de la quimioterapia. Los niños pequeños tienen más problemas bucales que los adultos. Las fuentes de infección incluyen absceso dental, caries extensas, dientes que se desprenden a corto plazo, dientes rotos o con bordes irregulares, reparaciones irregulares y dispositivos de ortodoncia. Después de la valoración inicial y antes de la institución del tratamiento contra el cáncer debe revisarse un plan terapéutico dental con el equipo médico. Las medidas de prevención incluyen reducción del consumo de azúcares refinados, tratamiento con flúor, cuidado de los labios y educación del paciente. Los fármacos quimioterapéuticos y la radiación local son citotóxicos para la mucosa bucal, la cual se torna atrófica y se desarrolla mucositis. El dolor bucal puede ser muy intenso y a menudo ocasiona un consumo inadecuado de alimentos y líquidos, infecciones en la cavidad bucal y mayor riesgo de septicemia. La higiene bucal meticulosa reduce el riesgo de mucositis grave.
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El paciente pediátrico oncológico debe vigilarse a lo largo del tratamiento para identificar infección, tratar la hemorragia bucal y controlar el dolor bucal. Estos sujetos pueden experimentar hemorragia bucal espontánea, en especial con recuentos plaquetarios inferiores a 20 000/ml. La mala higiene bucal o las áreas de irritación pueden incrementar la posibilidad de hemorragia.
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Los niños que reciben radioterapia en la cabeza y cuello pueden desarrollar disfunción salival (xerostomía) si las glándulas salivales se encuentran en el trayecto del haz de radiación. La xerostomía debe tratarse de manera intensiva para evitar la destrucción rápida y extensa de los dientes. Los aplicadores de fluoruro se utilizan en esta situación en combinación con vigilancia estrecha.
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Los niños sometidos a trasplante de células hematopoyéticas pueden necesitar inmunosupresión por periodos prolongados. Durante la fase de neutropenia de condicionamiento anterior al trasplante pueden ocurrir mucositis, xerostomía, dolor bucal, hemorragia bucal e infecciones oportunistas. Poco después del injerto inicial y la reconstitución hematopoyética puede observarse enfermedad bucal de injerto contra hospedador, así como infecciones micóticas y por virus del herpes simple. La vigilancia dental de largo plazo incluye el tratamiento de la disfunción salival y anomalías craneofaciales del crecimiento por radiación corporal total y tratamiento de la enfermedad de injerto contra hospedador.
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Los pacientes pediátricos oncológicos necesitan atención regular por un dentista familiarizado con niños pequeños y con el crecimiento y desarrollo a dicha edad. Después del tratamiento pueden presentarse trastornos del crecimiento bucal y maxilofacial. Los efectos tardíos del tratamiento incluyen cambios morfológicos, como microdoncia, hipocalcificación, raíces cortas y romas, erupción retrasada y alteraciones del crecimiento de los huesos faciales.
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Niños con trastornos hematológicos
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El niño con hemofilia necesita factores de coagulación apropiados antes y después del procedimiento dental invasor, incluida la anestesia local. Los pacientes con inhibidores del factor VIII que requieren procedimientos quirúrgicos bucales deben hospitalizarse. Algunos individuos con deficiencia muy leve del factor VIII o enfermedad de von Willebrand tipo 1 pueden responder al tratamiento con DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina). Los medicamentos antifibrinolíticos, como el ácido ε-aminocaproico y el ácido tranexámico, se han utilizado con éxito después de los tratamientos dentales. Los medicamentos tópicos como la gelatina polimerizada y la trombina pueden utilizarse para el control de la hemorragia posoperatoria. Los niños que reciben tratamiento anticoagulante no se someten casi nunca a ajuste posológico antes del tratamiento quirúrgico dental porque el riesgo de complicaciones tromboembólicas es mucho más elevado que las complicaciones hemorrágicas en aquellos en quienes se continúa el tratamiento con anticoagulantes. Sin embargo, se recomienda que el odontólogo consulte con el hematólogo para obtener los resultados más recientes del INR (razón internacional normalizada) y comentar los niveles más apropiados de anticoagulación.
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Los niños dependientes de insulina tienen incidencia significativamente más elevada de placa, inflamación gingival y pérdida de las inserciones. Por lo tanto, se encuentran en alto riesgo de enfermedad periodontal. No obstante, sólo aquellos con mal control metabólico muestran un incremento de la tasa de caries. Debe tenerse cuidado de no alterar el ciclo regular del consumo de alimentos y la dosificación de insulina. La ansiedad relacionada con las citas con el odontólogo puede causar alteraciones importantes en el control glucémico del niño. El dolor posoperatorio o el producido por abscesos dentales puede evitar el consumo bucal habitual, por lo que es necesario un ajuste de las dosis de insulina.
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RELACIONES MATERNOFETALES
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La caries infantil es una enfermedad infecciosa transmitida por bacterias de la madre al niño. Los lactantes cuyas madres tienen altos niveles de S. mutans se encuentran en alto riesgo de adquirir el microorganismo. El tratamiento dental de las madres o los cuidadores primarios puede retrasar o prevenir la inoculación del lactante. Se ha informado una relación notoria entre la periodontitis materna a las 21 a 24 semanas de embarazo y el parto prematuro. Sin embargo, de acuerdo con los estudios más recientes, el tratamiento de la enfermedad periodontal de madres embarazadas no mejora la incidencia de parto prematuro o mejora de manera significativa el peso al nacimiento. El riesgo de parto prematuro se eleva si la madre fuma y tiene un nivel socioeconómico bajo, ya que ambos factores incrementan el riesgo de periodontitis. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de caries en niños. Esta vinculación es independiente de la edad, ingresos familiares, región geográfica y frecuencia de las visitas con el odontólogo. Es importante notificar a las madres embarazadas estos factores de riesgo.
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Existe un alto riesgo de anomalías del desarrollo en recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacimiento en comparación con los pacientes a término. Estas anomalías del desarrollo incluyen hipoplasia del esmalte de la dentición primaria, laceración de la corona dental de los incisivos superiores permanentes y estrechamente del paladar causado por la laringoscopia o la intubación endotraqueal prolongada. No es clara la función de las placas de protección palatina para prevenir la formación de surcos. Es difícil diferenciar el desarrollo dental tardío de los recién nacidos prematuros del relacionado con el retraso global del desarrollo.
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REFERENCIA A LOS SERVICIOS DENTALES Y ORTODÓNTICOS
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La referencia a los servicios de ortodoncia lo realiza casi siempre el dentista. Está indicado el envío temprano para todo niño con trastorno del crecimiento craneofacial. Otros niños pueden referirse en cualquier momento entre los seis y 12 años de edad, según sean su crecimiento y desarrollo bucal. Los ortodontistas difieren en relación con el momento de iniciar el tratamiento. Muchos odontólogos pediatras instituyen el tratamiento ortodóntico de manera temprana como parte de su práctica cotidiana.