Capítulo 22: Riñones y vías urinarias

ANTECEDENTES

Cuando se sospecha una enfermedad renal, la anamnesis debe incluir:

1. Antecedentes familiares de enfermedad quística, nefritis hereditaria, sordera, diálisis o trasplante renal.

2. Enfermedades previas agudas o crónicas (p. ej., infección de las vías urinarias [UTI], faringitis, impétigo o endocarditis).

3. Exantemas o dolor articular.

4. Retraso o suspensión del crecimiento.

5. Poliuria, polidipsia, enuresis, frecuencia urinaria o disuria.

6. Documentación de hematuria, proteinuria u orina clara.

7. Dolor (abdominal, ángulo costovertebral o flanco) o traumatismo.

8. Aumento de peso repentino o edema.

9. Exposición a fármacos o toxinas.

10. Datos del recién nacido con sospecha de enfermedad de las vías urinarias: ecografía prenatal, asfixia neonatal, calificación de Apgar, oligohidramnios, características dismórficas, tumoraciones abdominales, patrón de micción, anomalías del desarrollo y cateterismo de la arteria umbilical.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los aspectos importantes de la exploración física incluyen estatura, peso, lesiones cutáneas (manchas café con leche u hoja de fresno), palidez, edema o deformidades esqueléticas. Las anomalías de las orejas, ojos o genitales externos pueden relacionarse con nefropatía. Hay que medir la presión arterial en un ambiente tranquilo. El manguito debe cubrir dos terceras partes del brazo del niño y deben registrarse los pulsos periféricos. Se palpa el abdomen con atención a los riñones, masas abdominales, musculatura y presencia de ascitis. Los dispositivos ecográficos son útiles para las mediciones en lactantes.

VALORACIÓN DE LABORATORIO DE LA FUNCIÓN RENAL

Análisis sérico

Los indicadores estándar de la función renal son los niveles séricos de nitrógeno ureico y creatinina; su razón es por lo general, en condiciones normales, de 10:1. Esta razón puede incrementarse cuando se reducen la perfusión renal o el flujo urinario, como en el caso de obstrucción de las vías urinarias o deshidratación. Dado que las cifras de nitrógeno ureico sanguíneo se ven más afectadas por estos y otros factores (p. ej., consumo de nitrógeno, catabolismo, consumo de corticoesteroides) que los niveles de creatinina, el indicador más confiable de la función glomerular es la concentración sérica de creatinina. Por ejemplo, cuando esta última aumenta de 0.5 mg/100 ml a 1.0 mg/100 ml, representa una reducción de 50% de la filtración glomerular. Los niños pequeños deben tener niveles de creatinina sérica muy por debajo de 0.8 mg/100 ml y sólo los adolescentes grandes deben mostrar niveles superiores a 1 mg/100 ml. Indicadores menos precisos, pero no menos importantes, de la posible presencia de nefropatía son las anomalías de los electrólitos séricos, pH, calcio, fósforo, magnesio, albúmina o complemento.

Medición de la filtración glomerular

La depuración de creatinina (C_cr) endógena en mililitros por minuto permite calcular la filtración glomerular (GFR). La recolección de orina de 24 h es una medida común; sin embargo, en niños pequeños en quienes esta recolección se dificulta, es aceptable una muestra diurna de 12 h, que se recolecta cuando el flujo de orina es mayor. El procedimiento para recolectar una muestra urinaria programada debe explicarse con cuidado, de tal modo que el padre o el paciente entiendan bien los motivos de: (1) vaciar primero la vejiga (descartar esa orina) y anotar la hora, y (2) colocar toda la orina eliminada en forma subsiguiente en el recipiente de recolección, lo que incluye la última micción, 12 o 24 h después. La confiabilidad de la recolección de 24 h puede verificarse al cuantificar la excreción de creatinina de las 24 h de la muestra. La excreción diaria total de creatinina (índice de creatinina) debe estar en límites de 14 a 20 mg/kg. Los índices de creatinina a cualquier lado de ese espectro sugieren recolecciones que fueron inadecuadas o excesivas. El cálculo mediante la siguiente fórmula necesita la medición de la creatinina plasmática (P_cr) en mg/ml, la creatinina urinaria (U_cr) en mg/ml y el volumen urinario (V) expresado en ml/min:

La creatinina es un reflejo de la masa muscular del cuerpo. Dado que los límites aceptados de C_cr normal se basan en parámetros para adultos, se requiere la corrección de tamaño para determinar los límites normales en niños. La depuración se corrige a un área de superficie corporal estándar de 1.73 m² en la fórmula:

Aunque 80 a 125 ml/min/1.73 m² es el límite normal para C_cr, los cálculos en el extremo inferior de este espectro pueden indicar problemas.

Una fórmula simple probada para una aproximación rápida de la C_cr incorpora el uso de la concentración de creatinina plasmática y la talla del niño en centímetros:

Nota: dado que esta fórmula considera el área de superficie corporal, no se necesita mayor corrección. Se usa 0.45 por talla en centímetros para recién nacidos y lactantes menores de un año de edad. El método de cálculo no pretende restarle importancia a las determinaciones de creatinina, pero es útil cuando hay que verificar un nivel sospechoso de creatinina plasmática.

Capacidad de concentración de orina

La incapacidad para concentrar la orina se relaciona con poliuria, polidipsia o enuresis y es a menudo el primer signo de insuficiencia renal crónica. La primera micción de la mañana debe estar concentrada. La valoración de otras anomalías de la concentración de orina o de su dilución se analizan más adelante en las secciones sobre entidades patológicas específicas, como diabetes insípida.

Examen de orina

Las tiras reactivas disponibles en el comercio pueden utilizarse para verificar la presencia de eritrocitos, hemoglobina, leucocitos, nitritos y proteínas, así como el pH aproximado. Los resultados positivos siempre deben confirmarse con estudios microscópicos, al igual que en casos de sospecha de cristaluria. La proteinuria significativa (>150 mg/100 ml) detectada con tira reactiva debe confirmarse con estudios de cuantificación, ya sea por recolección de orina de 24 h o mediante la razón de proteína/creatinina (véase la sección siguiente) de una muestra de orina al azar.

En niños con hematuria o proteinuria asintomáticas, la búsqueda de orígenes renales arroja más resultados. La proteinuria aislada puede reflejar anomalías urológicas, excreción benigna o alteraciones glomerulares. Los cilindros de eritrocitos sugieren glomerulonefritis (GN), pero la ausencia de cilindros no descarta la enfermedad. Las anomalías anatómicas como la enfermedad quística pueden causar hematuria.

La hematuria benigna, incluida la hematuria familiar benigna, se diagnostica por exclusión. En este grupo se hallan los niños cuya hematuria se debe a hipercalciuria asintomática. En la figura 22-1 se sugiere una aproximación a los estudios renales de hematuria. La GN se analiza con más detalle en este capítulo.

La proteinuria y hematuria combinadas son características de enfermedad glomerular más grave. Por lo general, la cuantificación de la proteinuria se logra con una recolección durante un tiempo determinado (p. ej., durante un periodo de 24 h). Sin embargo, puede efectuarse una valoración inicial del grado de proteinuria tras realizar una determinación de la razón de proteína/creatinina en una muestra de orina al azar. Una razón superior a 0.2 es anormal.

En la valoración de la proteinuria asintomática hay que descartar proteinuria ortostática o postural. Las proteínas presentes en la orina eliminada al levantarse por la mañana se comparan con las de la orina producida en posición erguida el resto del día. Esto puede lograrse al comparar tan sólo la razón de proteína/creatinina en dos muestras de orina. Si la determinación se consigue al separar las porciones “de pie” y “en supinación” de una recolección de 24 h, si la recolección de pie contiene 80 a 100% de la totalidad de proteínas medidas en 24 h y si no hay otros marcadores de nefropatía, el diagnóstico de proteinuria postural benigna es aceptable.

En la figura 22-2 se muestra un protocolo para los estudios de proteinuria aislada. Nótese que el tratamiento con corticoesteroides está indicado en el algoritmo porque puede iniciarse antes de la referencia. Otras lesiones renales con manifestaciones de proteinuria se discuten más adelante en este capítulo.

Pruebas especiales de función renal

Las mediciones del sodio urinario, creatinina y osmolalidad son útiles para diferenciar las causas renales de las prerrenales de insuficiencia renal, como necrosis tubular aguda. La respuesta fisiológica a la reducción de la perfusión renal consiste en disminución del gasto urinario, aumento de la osmolalidad urinaria, incremento de los solutos urinarios (p. ej., creatinina) y reducción del sodio urinario (a menudo <20 meq/L). La subperfusión prolongada produce incrementos variables de las concentraciones de creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), lo que hace surgir la necesidad de diferenciar entre este estado y la necrosis tubular aguda (véase la sección sobre Insuficiencia renal aguda).

La presencia de ciertas sustancias en la orina puede indicar disfunción tubular. Por ejemplo, la glucosa urinaria debe ser menor de 5 mg/100 ml. Es posible la hiperfosfaturia con anomalías tubulares importantes (p. ej., síndrome de Fanconi). La medición de la concentración de fosfato en una muestra de orina de 24 h y la valoración de la resorción tubular de fósforo (TRP) ayuda a documentar las enfermedades tubulares renales, así como los estados hiperparatiroideos. La resorción tubular de fósforo (expresada como un porcentaje de la resorción) se calcula de la siguiente manera:

donde S_cr = creatinina sérica; U_cr = creatinina urinaria; SPO₄ = fosfato sérico, y UPO₄ = fosfato urinario. Todos los valores para creatinina y fosfato se expresan en miligramos por 100 ml con fines de realizar el cálculo. Un valor TRP de 80% o mayor se considera normal, aunque depende hasta cierto punto del valor de SPO₄.

La excreción urinaria de aminoácidos en la enfermedad tubular generalizada refleja un incremento cuantitativo más que un cambio cualitativo. Las enfermedades que afectan la resorción tubular proximal de bicarbonato, incluidos acidosis tubular renal (RTA) aislada, síndrome de Fanconi (que aparece en enfermedades como la cistinosis) e insuficiencia renal crónica, se analizan más adelante en este capítulo.

VALORACIÓN DE LABORATORIO DE LA FUNCIÓN INMUNITARIA

Se cree que muchas nefropatías parenquimatosas tienen una causa inmunitaria, aunque los mecanismos se desconocen en gran medida. Algunos ejemplos incluyen: (1) depósito de complejos antígeno-anticuerpo circulantes que son directamente lesivos o que generan respuestas lesivas, y (2) formación de anticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular (rara en niños).

El complemento sérico total y los componentes de complemento C3 y C4 deben medirse cuando se sospeche una lesión renal o GN crónica de mediación inmunitaria. Cuando está indicado por sus características clínicas, hay que obtener anticuerpos antinucleares, antígeno de superficie de la hepatitis B y factor reumatoide. En casos raros, la presencia de proteínas que se precipitan con el frío (crioglobulinas), factor “nefrítico” C3 o anticuerpo de membrana basal antiglomerular (anti-GBM) puede ser de utilidad para determinar un diagnóstico específico. En algún momento de los estudios, el diagnóstico puede confirmarse o apoyarse al determinar la histología renal.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA

La ecografía renal es una herramienta no invasora útil para valorar la enfermedad del parénquima renal, las anomalías de las vías urinarias o el flujo sanguíneo renal. La urografía de excreción se utiliza para valorar la anatomía y función del hígado, sistema de recolección y vejiga. Los estudios con radioisótopos proporcionan información valiosa relacionada con la anatomía renal, flujo sanguíneo e integridad y función de los sistemas glomerular, tubular y de recolección. Los cálculos renales se observan mejor en la tomografía computarizada.

La cistouretrografía o la cistoscopia de micción están indicadas cuando se sospecha reflujo vesiculouretral u obstrucción de la salida vesical. La cistoscopia rara vez es útil para valorar hematuria o proteinuria asintomáticas en niños.

La arteriografía o venografía renal están indicadas para definir problemas vasculares (p. ej., estenosis de la arteria renal) antes de la intervención quirúrgica o angiografía transluminal. Las medidas menos invasoras, como ecografía y estudios Doppler, pueden demostrar flujo sanguíneo renal o trombosis. La identificación más específica de estenosis de la arteria renal se logra mediante arteriografía con resonancia magnética.

BIOPSIA RENAL

La información histológica es de valor para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La valoración satisfactoria del tejido renal necesita exploración con microscopio óptico, inmunofluorescencia y microscopia de electrones.

Cuando se anticipa una biopsia hay que consultar a un nefrólogo pediatra. En niños, la biopsia renal percutánea con una aguja de biopsia es un procedimiento de bajo riesgo aceptable (se evitan los riesgos de la anestesia general) cuando la realiza un médico experto. Un cirujano debe practicar el procedimiento de la biopsia si se requiere la exposición operatoria del riñón, si existe un factor de riesgo elevado (p. ej., trastorno hemorrágico) o si se prefiere una biopsia en “cuña”.

ANOMALÍAS DEL PARÉNQUIMA RENAL

Alrededor de 10% de los niños tiene trastornos congénitos de las vías genitourinarias que varían en gravedad, de asintomáticos a letales. Algunas anomalías asintomáticas pueden acompañarse de complicaciones importantes. Por ejemplo, los pacientes con riñón “en herradura” (riñones fusionados en sus extremos inferiores) tienen una incidencia mayor de cálculos renales. La agenesia unilateral suele acompañarse de hipertrofia compensatoria del riñón contralateral y esto debe ser consistente con una función renal normal. Los riñones supernumerarios y ectópicos carecen casi siempre de importancia. El desarrollo genitourinario anormal puede ocasionar grados variables de desarrollo y función renales inadecuados; la agenesia renal completa es el problema más grave. En recién nacidos, la agenesia renal bilateral se relaciona con oligohidramnios grave, hipoplasia pulmonar, facies anormal (de Potter) y muerte temprana.

1. Disgenesia renal

La disgenesia renal representa un espectro de anomalías. En la hipoplasia simple, que puede ser unilateral o bilateral, los órganos afectados son más pequeños de lo normal. En algunas formas de displasia persiste tejido renal inmaduro e indiferenciado. En algunas displasias, la cantidad de nefronas normales es insuficiente para mantener la vida una vez que el niño alcanza un tamaño corporal crítico. Esta falta de tejido renal puede no discernirse con facilidad en el periodo neonatal porque la producción urinaria del sujeto, si bien con una concentración deficiente, puede tener un volumen adecuado. Muchas veces, la búsqueda de insuficiencia renal sólo inicia cuando hay retraso del crecimiento o se desarrolla insuficiencia renal crónica.

Otras formas de displasia renal incluyen oligomeganefronia (caracterizada por la presencia de sólo unos cuantos glomérulos grandes) y displasias quísticas (caracterizadas por la presencia de quistes renales). Este grupo incluye enfermedad microquística (nefrosis congénita). Un simple quiste dentro de un riñón puede no tener importancia clínica porque no predispone al desarrollo poliquístico progresivo. La pérdida de todo un riñón debido al desarrollo multiquístico, con hipertrofia concomitante y una función normal del lado contralateral, también puede tener escasa importancia clínica. Sin embargo, incluso un quiste simple puede ocasionar problemas si se vuelve el sitio para la formación de cálculos, infección o hemorragia.

2. Poliquistosis renal

La poliquistosis renal autosómica recesiva se diagnostica cada vez más mediante ecografía prenatal. En su forma más grave, los riñones con quistes no son funcionales in utero y, por lo tanto, los recién nacidos pueden tener facies de Potter y otras complicaciones de oligohidramnios. En la lactancia e infancia, el agrandamiento de los riñones por quistes puede reconocerse al inicio mediante palpación abdominal de masas renales. La hipertensión es un problema temprano. El ritmo de progresión de la insuficiencia renal varía, al igual que el retraso del crecimiento y otras complicaciones de la insuficiencia renal crónica. Hay dos genes (ADPKD1 y ADPKD2) que explican 80 y 10% de los casos de poliquistosis renal autosómica dominante, respectivamente. La susceptibilidad de los familiares se reconoce mediante estudios de relación génica. La ecografía renal permite identificar quistes en cerca de 80% de los niños afectados para los cinco años de edad. Los niños con este diagnóstico necesitan vigilancia cercana para el desarrollo y tratamiento de la hipertensión y hay que ofrecer asesoría genética a las familias. El tratamiento de la insuficiencia renal en etapa terminal consiste en diálisis o trasplante renal.

3. Enfermedad quística medular (nefronoftisis juvenil)

La enfermedad quística medular se caracteriza por tamaño variable de los quistes en la médula renal y se vincula con nefritis tubular e intersticial. Los niños se presentan con insuficiencia renal y signos de disfunción tubular (reducción de la capacidad de concentración, síndrome de Fanconi). Esta lesión no debe confundirse con riñón medular en esponja (ectasia tubular renal), una enfermedad a menudo asintomática que ocurre en adultos.

ANOMALÍAS DE LAS VÍAS URINARIAS DISTALES

1. Uropatía obstructiva

La obstrucción en la unión ureteropélvica puede ser el resultado de trastornos musculares intrínsecos, vasos aberrantes o bandas fibrosas. La lesión puede causar hidronefrosis y suele presentarse como una masa abdominal en el recién nacido. Es posible la obstrucción en otras partes del uréter, sobre todo en su ingreso a la vejiga, lo que ocasiona hidrouréter proximal e hidronefrosis. La gammagrafía renal con “lavado” con furosemida revela o descarta la obstrucción como causa de la hidronefrosis. Ya sea que se trate de una obstrucción intrínseca o extrínseca, en el caso de las vías urinarias, debe aliviarse con procedimiento quirúrgico tan pronto como sea posible para minimizar el daño a los riñones.

Las malformaciones graves de la vejiga, como extrofia, son obvias en clínica y representan un reto quirúrgico. Más sutil, pero urgente en términos diagnósticos, es la obstrucción del flujo urinario a partir de los vestigios de las válvulas uretrales posteriores. Esta anomalía, que ocurre casi en forma exclusiva en varones, suele presentarse como anuria o un chorro de micción deficiente durante el periodo neonatal, con obstrucción grave del flujo urinario. Los riñones y la vejiga se palpan con facilidad. Las fugas proximales al sitio de la obstrucción pueden producir ascitis urinaria. El drenaje quirúrgico de la orina es una necesidad urgente para evitar un daño irreversible.

El síndrome de abdomen en ciruela pasa es una vinculación de anomalías de las vías urinarias con criptorquidia y ausencia de la musculatura abdominal. Aunque las anomalías complejas, en particular la displasia renal, causan a menudo una muerte temprana o la necesidad de diálisis o trasplante, algunos pacientes han vivido hasta su tercer decenio con grados variables de insuficiencia renal. La derivación urinaria oportuna es esencial para sostener la función renal.

Otras malformaciones complejas y alteraciones genitales externas, como hipospadias, rebasan los objetivos de este texto. En general, las anomalías urológicas que infligen daño grave y causan destrucción del tejido renal representan retos terapéuticos y de atención dirigidos a conservar toda la función restante y tratar las complicaciones de la insuficiencia renal crónica progresiva. Es esencial la participación de un especialista en urología pediátrica en etapas tempranas del tratamiento.

2. Nefropatía por reflujo

El flujo retrógrado de orina de la vejiga hacia el uréter (reflujo vesicouretral) puede ocasionar cicatrización renal e insuficiencia renal subsiguiente o bien hipertensión, en especial en presencia de infección de vías urinarias. La hidronefrosis o los datos en la ecografía renal sugieren reflujo vesicoureteral. Su presencia puede confirmarse o descartarse con un cistouretrograma miccional, el cual puede solicitarse para descartar reflujo en la valoración de la infección de vías urinarias. El reflujo de baja intensidad puede resolverse en ausencia de infección, en cuyo caso se inicia la profilaxis con antibióticos en espera de signos de resolución del trastorno. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica para el tratamiento del reflujo crónico grave.

MICROHEMATURIA

Los niños con hematuria que origina dolor deben estudiarse en busca de infecciones de las vías urinarias (UTI) o lesión directa a dichas vías. La disuria indica casi siempre cistitis o uretritis; la dorsalgia puede apoyar la presencia de pielonefritis y el dolor tipo cólico en el flanco puede representar el paso de un cálculo. La sangre de tono rojo brillante o los coágulos en la orina se vinculan con trastornos hemorrágicos, traumatismos y malformaciones arteriovenosas. Las masas abdominales sugieren la presencia de obstrucción de las vías urinarias, enfermedad quística o tumores que afectan las estructuras renales o perirrenales.

La hematuria asintomática constituye un reto, ya que se necesitan datos clínicos y estudios diagnósticos para decidir si se envía o no al niño a valoración con un nefrólogo. El diagnóstico de hematuria no debe realizarse sólo con base en el estudio con “tiras reactivas”, sino que debe verificarse con recuento de eritrocitos por medio de observación con microscopio. Una de las etapas iniciales en la valoración de la hematuria consiste en descartar la hipercalciuria como causa de la hematuria al realizar la medición de la razón de calcio/creatinina en una muestra de orina tomada al azar. Una cifra por arriba de 0.2 necesita verificación con recolección de orina de 24 h. La hipercalciuria consiste en la excreción de calcio por arriba de 4 mg/kg/día. En la figura 22-1 se muestra el método de estudio para el paciente ambulatorio con hematuria de origen renal. En el diagnóstico diferencial debe incluirse como posibilidad diagnóstica la enfermedad glomerular.

GLOMERULONEFRITIS

Diversos tipos de glomerulonefritis (GN) tienen manifestaciones similares. En el cuadro 22-1 se enumeran los trastornos encontrados más a menudo en el diagnóstico diferencial de niños con GN, incluidos aspectos clínicos y anomalías histopatológicas. Varias entidades clínicas y variantes histopatológicas glomerulares, como la enfermedad con anticuerpos contra la membrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture), granulomatosis de Wegener y glomerulonefritis idiopática de rápida progresión, pueden considerarse en el diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis aguda, pero estos trastornos son muy raros en niños.

1. Glomerulonefritis posestreptocócica

El diagnóstico de enfermedad posestreptocócica se sustenta en antecedentes recientes (siete a 14 días antes) de infección por estreptococos hemolíticos β del grupo A. Si no se dispone de un cultivo positivo, puede determinarse que hubo una infección reciente a través de títulos altos de antiestreptolisina O u otros anticuerpos antiestreptocócicos. Otras infecciones pueden causar lesiones glomerulares parecidas; por lo tanto, el término glomerulonefritis “posinfecciosa” puede ser más adecuado para este tipo de glomerulonefritis. En la mayor parte de los casos, la recuperación es completa en unas cuantas semanas. En los casos en que el diagnóstico es dudoso o en pacientes en quienes la función renal se deteriora de modo progresivo, debe realizarse una biopsia renal.

La presentación clínica de GN incluye casi siempre hematuria macroscópica. La orina puede ser de color pardo o similar al té. El estudio microscópico de la orina muestra eritrocitos incontables. La microscopia puede revelar cilindros de eritrocitos. Si éstos se observan, son diagnósticos de GN, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. A menudo se observa edema (periorbitario, facial, de extremidades) causado por retención de sodio y agua por alteración de la función glomerular. Los síntomas suelen ser inespecíficos. En los casos que se acompañan de hipertensión (un dato común), puede haber cefalea. La fiebre es rara. Las lesiones glomerulares de gravedad (que ocurren en presentaciones agudas de gravedad de formas más crónicas o destructivas de glomerulonefritis) pueden acompañarse de proteinuria masiva (síndrome nefrótico), anasarca, ascitis y afección grave de la función renal.

La glomerulonefritis posestreptocócica típica no tiene un tratamiento específico. La antibioticoterapia adecuada está indicada si todavía está presente la infección. Las alteraciones de la función renal y la hipertensión resultante pueden necesitar seguimiento y tratamiento detallados, con reducción del consumo de sal, tratamiento con diuréticos o antihipertensivos. En casos graves con insuficiencia renal profunda, puede requerirse hemodiálisis o diálisis peritoneal; también se administran corticoesteroides en un intento por modificar el curso de la glomerulonefritis.

Por lo regular, las anomalías agudas se resuelven en dos a tres semanas. El complemento (C3) en suero puede ser normal incluso desde los tres días o hasta 30 días después del inicio. Las glomerulonefritis que consumen complemento también incluyen a la membranoproliferativa (glomerulonefritis crónica con depresión persistente del complemento) y glomerulonefritis lúpica (cap. 27). Aunque la hematuria microscópica puede persistir hasta por un año, 85% de los niños se recupera por completo. El deterioro persistente de la función renal, las anomalías urinarias después de 18 meses, la hipocomplementemia persistente y el síndrome nefrótico son signos ominosos. Si alguno de éstos está presente, está indicada una biopsia renal.

2. Nefropatía por IgA

Cuando la hematuria macroscópica asintomática parece acompañar a una enfermedad febril aguda menor u otra manifestación estresante, puede considerarse el diagnóstico de nefropatía por IgA. En contraste con la glomerulonefritis posinfecciosa, en la nefropatía por IgA no hay evidencia de infección estreptocócica previa, el complemento no está deprimido y la inmunoglobulina A sérica está elevada en la mitad de los casos. Con frecuencia no hay síntomas o signos clínicos concomitantes. La hematuria macroscópica se resuelve en unos días y no hay secuelas de gravedad en 85% de los casos. No está indicado tratamiento alguno y el pronóstico es bueno en la mayor parte de los casos. Sin embargo, el pronóstico es reservado si hay o se desarrolla proteinuria grave, hipertensión o insuficiencia renal. En estos casos, aunque no hay un tratamiento aceptado en forma universal, se administran corticoesteroides y otros inmunosupresores. Se cree que los ácidos grasos omega-3 presentes en los aceites de pescado son de utilidad.

3. Púrpura de Henoch-Schönlein

El diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein se basa en un exantema maculopapular típico que se encuentra en forma primaria, pero no exclusiva, en las superficies dorsales de las extremidades inferiores y los glúteos. La mayoría de los niños tiene dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. El dolor articular es común y, según sea el grado de afección renal, puede estar presente la hipertensión. El dolor articular y abdominal puede responder al tratamiento con corticoesteroides. El daño renal varía de glomerulonefritis leve con microhematuria a enfermedad grave y grados variables de insuficiencia renal. La glomerulonefritis con proteinuria masiva e insuficiencia renal representa el peor pronóstico. Hasta 20% de estos casos resulta en insuficiencia renal terminal. No se dispone de un tratamiento aceptado de modo universal, pero a menudo se administran corticoesteroides (cap. 28).

4. Glomerulonefritis membranoproliferativa

La forma “crónica” más común de glomerulonefritis que se presenta en niños es la membranoproliferativa. El diagnóstico se establece a partir de la apariencia histológica de los glomérulos en la biopsia de tejido. Hay dos tipos histológicos principales de GN membranoproliferativa. Desde el punto de vista clínico, el tipo II tiene el peor pronóstico, dado que en casi todos los casos se desarrolla insuficiencia renal terminal. La tipo I responde con mayor frecuencia al tratamiento con corticoesteroides. C3 está deprimido (en ambos tipos) y puede ser útil como un marcador de respuesta al tratamiento.

5. Glomerulonefritis lúpica

El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en sus numerosas características clínicas y en resultados anormales en los estudios de laboratorio, entre los que se encuentran resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares, disminución de las concentraciones séricas de complemento y aumento del DNA de doble tira en suero. La afección renal se torna evidente por los grados variables de hematuria y proteinuria. Los casos más graves se acompañan de insuficiencia renal e hipertensión. La afección renal grave exige tratamiento con fármacos inmunodepresores y vigilancia estrecha. Se desarrolla nefropatía en etapa terminal en 10 a 15% de los pacientes con SLE en la infancia.

6. Glomerulonefritis hereditaria

La glomerulonefritis hereditaria que se encuentra con más frecuencia es el síndrome de Alport, que se caracteriza por hipoacusia y glomerulonefritis, con predominio en varones. Es una forma crónica de GN y por tanto no se manifiesta con las características clínicas típicas que se observan en pacientes con enfermedad aguda. Suele haber antecedentes heredofamiliares, pero se registra una tasa de mutación espontánea cercana a 18%. En individuos con formas progresivas de GN ocurre nefropatía en etapa terminal casi siempre en el segundo a tercer decenios de la vida. Hasta la fecha no hay tratamiento para este trastorno, pero el tratamiento cuidadoso de la hipertensión adjunta puede retrasar el proceso.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

La nefritis intersticial aguda se caracteriza por inflamación difusa o focal y edema del intersticio renal y afección secundaria de los túbulos. Al parecer se relaciona más a menudo con fármacos (p. ej., antibióticos con lactamasa β, como la meticilina).

En los casos vinculados con fármacos son posibles fiebre, rigidez, dolor abdominal o del flanco y exantemas. El análisis de orina debe revelar leucocituria y hematuria. La tinción de Hansel del sedimento urinario suele demostrar eosinófilos. La inflamación puede causar deterioro notable de la función renal. Si el diagnóstico no está claro debido a los antecedentes en los que no se registra la exposición a fármacos o toxinas o no hay eosinófilos en la orina, puede realizarse una biopsia renal para demostrar la inflamación característica tubular e intersticial. La identificación inmediata y la eliminación del agente causal son fundamentales y pueden ser todo lo que se necesite. El tratamiento con corticoesteroides es de ayuda en los casos con insuficiencia renal progresiva o síndrome nefrótico. La insuficiencia renal grave requiere diálisis de apoyo.

La orina rara vez está libre de proteínas, pero la excreción promedio está muy por debajo de 150 mg/24 h. Las enfermedades febriles o el agotamiento pueden acompañarse de ligeros incrementos de las proteínas urinarias y en algunos casos al estar de pie.

En la figura 22-2 se presenta un algoritmo para la investigación de la proteinuria aislada. En el síndrome nefrótico idiopático sin características concomitantes de glomerulonefritis, puede iniciarse el tratamiento con corticoesteroides. Están indicadas la valoración o la vigilancia por un nefrólogo, en especial en pacientes con proteinuria difícil o recaídas frecuentes inexplicadas.

NEFROSIS CONGÉNITA

La nefrosis congénita es un trastorno autosómico recesivo raro. Los riñones son pálidos y grandes, y pueden mostrar dilataciones microquísticas (enfermedad microquística) de los túbulos proximales y anomalías glomerulares. Éstas consisten en proliferación, formación de medialunas y engrosamiento de las paredes de los capilares. La patogenia no se comprende con claridad.

Los lactantes con nefrosis congénita presentan muchas veces bajo peso al nacer, una placenta grande, suturas craneales anchas y retraso de la osificación. Puede observarse edema leve después de las primeras semanas de vida. A continuación se presenta anasarca y el abdomen puede distenderse en forma considerable por ascitis. La regla es proteinuria masiva relacionada con síndrome nefrótico que aparece de manera típica e hiperlipidemia. La hematuria es habitual. Si el enfermo vive lo suficiente, se presenta insuficiencia renal progresiva. La mayor parte de los lactantes afectados sucumbe a infecciones en los primeros meses de edad.

El tratamiento anterior a la diálisis y el trasplante es de escasa utilidad, más allá del apoyo nutricional y la atención de la insuficiencia renal crónica.

SíNDROME NEFRóTICO IDIOPÁTICO DE LA INFANCIA (ENFERMEDAD NULA, NEFROSIS LIPOIDE, ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS)

El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. Puede aparecer como resultado de cualquier forma de enfermedad glomerular y rara vez puede vincularse con diversas afecciones extrarrenales. En niños pequeños, la enfermedad suele tomar la forma del síndrome nefrótico idiopático de la infancia (enfermedad nula, nefrosis lipoide, enfermedad de cambios mínimos), que tiene datos clínicos y de laboratorio característicos, pero ninguna causa que se entienda con precisión.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes afectados suelen tener menos de seis años de edad al momento del primer episodio. Por lo regular se observan oliguria y edema periorbitario, a menudo después de un síndrome seudogripal. En unos cuantos días el edema progresa, se torna evidente e incluso llega a la anasarca. Además de un malestar leve y en ocasiones de dolor abdominal, las quejas son pocas. Sin embargo, con la formación notoria de un “tercer espacio” en el volumen plasmático, algunos niños pueden presentarse con hipotensión. Con edema marcado también puede observarse disnea por derrame pleural.

A pesar de la proteinuria considerable, los sedimentos urinarios suelen ser normales, aunque puede haber hematuria microscópica. Los niveles de albúmina plasmática son bajos y los de lípidos elevados. Cuando ocurre hiperazoemia, casi siempre es secundaria al agotamiento de volumen intravascular.

La morfología glomerular es intrascendente, excepto por la fusión de los procesos del pie de la membrana basal glomerular. Sin embargo, este dato es inespecífico y se relaciona con muchos estados de proteinuria.

Complicaciones

En ocasiones hay infecciones (p. ej., peritonitis) y los neumococos son casi siempre la causa. Puede haber hipercoagulabilidad y a menudo se informan fenómenos tromboembólicos. En casos de enfermedad de cambios mínimos aún es posible reconocer hipertensión y es posible la insuficiencia renal por reducción de la perfusión renal.

Tratamiento y pronóstico

Tan pronto como se establece el diagnóstico de síndrome nefrótico idiopático hay que iniciar el tratamiento con corticoesteroides. Se administra prednisona, 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante seis semanas en dosis única diaria. Después se administra la misma dosis cada tercer día durante otras seis semanas; en adelante, la dosis se reduce de manera gradual durante los siguientes dos meses. El objetivo del régimen terapéutico es desaparecer la proteinuria. Si no se logra la remisión durante la fase inicial del tratamiento con corticoesteroides, debe buscarse una consulta nefrológica adicional. Si se consigue la resolución, sólo para que sea seguida de una recaída, el curso del tratamiento puede repetirse. Muchas veces también se considera una biopsia renal cuando hay poca o ninguna respuesta al tratamiento. Debe considerarse que los datos histológicos pueden no alterar el plan terapéutico, que está ideado para eliminar el síndrome nefrótico sin importar cuál sea la histología renal subyacente.

A menos que el edema sea sintomático (p. ej., afección respiratoria debida a ascitis), hay que suministrar diuréticos con gran cuidado; los pacientes pueden tener un volumen circulante reducido y también estar en riesgo de trombosis intravenosa. Restituir con cuidado el volumen circulante alterado mediante la administración intravenosa de albúmina y diuréticos es de utilidad para mitigar el edema. Las infecciones (p. ej., peritonitis aguda) deben tratarse con prontitud para reducir la morbilidad. Se aconseja aplicar la vacuna neumocócica.

Una respuesta favorable de la proteinuria a los corticoesteroides y durante las recaídas sugiere un pronóstico favorable. La incapacidad para responder o una recaída temprana suelen anunciar una serie prolongada de recurrencias. Esto no sólo puede indicar la presencia de una nefropatía más grave, sino que representa un reto para elegir el tratamiento futuro. La farmacoterapia con clorambucilo o ciclofosfamida tiene éxito predecible sólo en niños que responden a los corticoesteroides. Quienes no responden a estos agentes o que sufren recaídas frecuentes deben referirse con un nefrólogo pediatra. El succinato sódico de metilprednisolona intravenoso es de ayuda en los individuos más refractarios. En algunos casos, cuando el uso continuo de los corticoesteroides suscita dudas sobre su toxicidad, el tratamiento concomitante, ya sea ciclosporina A o tacrolimús, parece resultar de ayuda.

ESCLEROSIS GLOMERULAR FOCAL

La esclerosis glomerular focal es una causa de síndrome nefrótico resistente a los corticoesteroides o que se acompaña de recaídas frecuentes. No se conocen las causas. El diagnóstico se establece con biopsia renal, que muestra glomérulos de apariencia normal, así como algunos glomérulos con esclerosis parcial o completa. La lesión tiene implicaciones importantes para el pronóstico porque hasta 15 a 20% de los casos puede avanzar a la nefropatía terminal. La respuesta clínica a los corticoesteroides es variable. En casos difíciles se han usado ciclosporina A o tacrolimús, además de los corticoesteroides. Cada vez hay informes más frecuentes de que los casos de mala respuesta pueden responder al tratamiento con rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno de superficie de las células B CD20. Puede observarse recurrencia de la esclerosis glomerular focal después del trasplante renal. La recurrencia suele tratarse con plasmaféresis o rituximab (este fármaco ha demostrado su utilidad en la nefropatía membranosa o mesangial y en la enfermedad de cambios mínimos).

NEFROPATÍA MESANGIAL (GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL)

La nefropatía mesangial es otra forma de síndrome nefrótico resistente a corticoesteroides. La biopsia renal muestra incremento de la matriz mesangial de los glomérulos. Muy a menudo, el mesangio extendido contiene depósitos de IgM que se tornan evidentes con tinción inmunofluorescente. Se desconoce la causa. El tratamiento con corticoesteroides puede inducir a la remisión, pero las recaídas son comunes. Las opciones para tratar este tipo de síndrome nefrótico son las mismas ya mencionadas.

NEFROPATÍA MEMBRANOSA (GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA)

Aunque su naturaleza es en buena medida idiopática, puede encontrarse nefropatía membranosa junto con enfermedades como antigenemia de hepatitis B, lupus eritematoso sistémico, sífilis congénita y secundaria, trombosis de las venas renales; con trastornos inmunitarios como tiroiditis autoinmunitaria; y con la administración de fármacos como penicilamina. Se desconoce la patogenia, pero se cree que la lesión glomerular es el resultado del depósito prolongado de complejos circulantes de antígeno-anticuerpo.

El inicio de la nefropatía membranosa puede ser insidioso o parecerse al del síndrome nefrótico idiopático de la infancia (véase la sección previa). Ocurre más a menudo en niños mayores y adultos. La proteinuria de la nefropatía membranosa responde mal al tratamiento con corticoesteroides, aunque las dosis bajas de estos agentes pueden reducir o retrasar el desarrollo de insuficiencia renal crónica. El diagnóstico se establece mediante biopsia renal.

TROMBOSIS DE LAS VENAS RENALES

En el periodo neonatal, la trombosis de las venas renales puede complicar casos de sepsis o deshidratación. Puede observarse en un lactante nacido de una madre diabética; vincularse con cateterismo de la vena umbilical; o ser el resultado de cualquier alteración que produzca un estado hipercoagulable (p. ej., deficiencia de factor de la coagulación, lupus eritematoso sistémico o trombocitosis). La trombosis de las venas renales es menos común en el niño mayor y adolescentes. Puede desarrollarse después de un traumatismo o sin factores predisponentes aparentes. La trombosis espontánea de las venas renales se ha relacionado con glomerulonefropatía membranosa. El síndrome nefrótico puede ser la causa o el resultado de la trombosis de las venas renales.

Manifestaciones clínicas

La trombosis de las venas renales en recién nacidos se caracteriza por la aparición repentina de una masa abdominal. Si la trombosis es bilateral, puede haber oliguria; el gasto urinario puede ser normal con un trombo unilateral. En niños mayores, la presentación consiste en dolor en el flanco, algunas veces con una masa palpable.

No hay una prueba de laboratorio única que sea diagnóstica de trombosis de las venas renales. Muchas veces hay hematuria; la proteinuria es menos constante. En recién nacidos puede encontrarse trombocitopenia, pero es rara en niños mayores. El diagnóstico se establece mediante ecografía y estudios de flujo Doppler.

Tratamiento

La anticoagulación con heparina es el tratamiento de primera elección en recién nacidos y niños mayores. En los primeros se combina un curso de heparina con el tratamiento del problema subyacente y con frecuencia esto es todo lo que se necesita. En otros casos el tratamiento es menos evidente. La tendencia a la recurrencia y la embolización ha llevado a algunos especialistas a recomendar la anticoagulación de largo plazo. Si se sospecha glomerulonefritis membranosa subyacente, debe realizarse una biopsia.

Curso y pronóstico

La tasa de mortalidad neonatal por trombosis de la vena renal depende de la causa subyacente. Con la trombosis unilateral, el pronóstico para una función renal adecuada es bueno. La trombosis de las venas renales puede recurrir en raras ocasiones en el mismo riñón o manifestarse en el contralateral años después del episodio original de formación de trombos. Es posible la extensión hacia la vena cava con émbolos pulmonares.

ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS RENALES

Las enfermedades arteriales (p. ej., hiperplasia fibromuscular y estenosis congénita) son una causa rara de hipertensión en niños. Aunque hay pocos indicadores clínicos de lesiones arteriales subyacentes, deben sospecharse en niños cuya hipertensión es grave, con inicio antes de los 10 años de edad o en relación con visualización retrasada mediante gammagrafía nuclear. El diagnóstico se establece con arteriografía renal y mediciones selectivas de renina de las venas renales. Algunas de estas lesiones pueden tratarse mediante angioplastia transluminal u operación (véase la sección sobre hipertensión), pero la reparación puede ser técnicamente imposible en muchos niños pequeños. Aunque la trombosis de las arterias renales es rara, debe considerarse en un paciente que experimente inicio agudo de hipertensión y hematuria en un ambiente adecuado (p. ej., junto con hiperviscosidad o cateterismo de la arteria umbilical). El diagnóstico y tratamiento tempranos proporcionan la mejor oportunidad de restablecer el flujo sanguíneo renal.

SÍNDROME HEMOLÍTICO Y URÉMICO

El síndrome hemolítico y urémico es la causa vascular glomerular más frecuente de insuficiencia renal aguda en la infancia. Las más de las veces es el resultado de infección con cepas de Shigella o Escherichia coli productoras de toxina Shiga (también llamadas productoras de verotoxina). La ingestión de carne molida de res mal cocinada o alimentos no pasteurizados es una causa común. Hay muchos serotipos, pero el patógeno habitual en Estados Unidos es E. coli O157:H7. La queja de presentación es casi siempre diarrea sanguinolenta, seguida de hemólisis e insuficiencia renal. La verotoxina circulante provoca daño endotelial, que conduce a depósito de plaquetas, oclusión microvascular con hemólisis subsiguiente y trombocitopenia. La activación endotelial microvascular similar también puede activarse por la acción de algunos fármacos (p. ej., ciclosporina A), virus (virus de la inmunodeficiencia humana) e infecciones neumocócicas, en las cuales la neuraminidasa bacteriana expone el antígeno de Thomsen-Friedenreich a los eritrocitos, plaquetas y células endoteliales, lo que ocasiona agregación plaquetaria, daño endotelial y hemólisis. Algunos casos raros se deben a factores genéticos predisponentes (p. ej., complemento C3 deprimido en forma congénita y deficiencia de factor H).

Manifestaciones clínicas

La forma epidémica comienza con un pródromo de dolor abdominal, diarrea y vómito. A continuación aparecen oliguria, palidez y manifestaciones hemorrágicas, en especial del tubo digestivo. Algunos niños presentan hipertensión y convulsiones, en particular aquellos con insuficiencia renal grave y sobrecarga de líquidos. También puede haber afectación endotelial de consideración en el sistema nervioso central (SNC).

La anemia es grave y se han observado fragmentos de eritrocitos en los frotis de sangre. Un recuento elevado de reticulocitos confirma la naturaleza hemolítica de la anemia, pero puede pasarse por alto en presencia de insuficiencia renal. La trombocitopenia es profunda, pero otras anomalías de la coagulación son menos constantes. Muchas veces hay productos de la división de fibrina presentes en suero, pero la coagulación intravascular diseminada fulminante es rara. A menudo se observan hematuria y proteinuria. El nivel sérico de complemento es normal, excepto en aquellos casos que se relacionan con predisposición congénita.

Complicaciones

Casi siempre son el resultado de insuficiencia renal. Los problemas neurológicos, en particular las convulsiones, pueden deberse a hiponatriemia, hipertensión o vasculopatía del SNC. Hay que anticipar hemorragia grave, necesidad de transfusión e infecciones adquiridas en el hospital.

Tratamiento

La atención meticulosa al estado de líquidos y electrólitos es fundamental. Se cree que el uso de agentes antimotilidad y antibióticos empeora la enfermedad. Los antibióticos pueden regular al alta e inducir la liberación de grandes cantidades de toxina Shiga bacteriana. La diálisis oportuna mejora el pronóstico. Dado que el factor estimulante de prostaciclina, un inhibidor potente de la agregación plaquetaria, puede estar ausente en algunos casos, se ha recomendado la administración de plasma o la plasmaféresis en casos graves (por lo general en aquellos con afección grave del SNC). También se han intentado los inhibidores plaquetarios, pero los resultados no son relevantes, sobre todo en etapas tardías de la enfermedad. Sin embargo, usar un inhibidor plaquetario al inicio del curso del padecimiento en un intento por detener el consumo de plaquetas y la oclusión microvascular puede hacer innecesarias las transfusiones plaquetarias y reducir la progresión de la insuficiencia renal. Pueden requerirse transfusiones de eritrocitos y plaquetas. Aunque el riesgo de sobrecarga de volumen es considerable, puede minimizarse con diálisis. El tratamiento con eritropoyetina (epoyetina α) puede reducir la necesidad de transfusión de eritrocitos. Aunque no se cuenta con un tratamiento aceptado de manera universal, el control estricto de la hipertensión, la nutrición apropiada y el uso oportuno de diálisis reducen la morbilidad y la mortalidad. Si la insuficiencia renal es “no oligúrica” y el gasto es suficiente para asegurar que no se presenten sobrecarga de líquidos y anomalías electrolíticas, el tratamiento para la insuficiencia renal sin diálisis es posible.

Curso y pronóstico

Lo más común es que los niños se recuperen de un episodio agudo en un lapso de dos a tres semanas. Se observa cierta nefropatía residual (incluida la hipertensión) en casi 30% y nefropatía terminal en alrededor de 15%. En consecuencia, el seguimiento de los niños que se recuperan del síndrome hemolítico y urémico debe incluir determinaciones en serie de la función renal durante uno a dos años y atención meticulosa a la presión arterial durante cinco. Es más probable la mortalidad (3 a 5%) en etapas tempranas, en especial por complicaciones del SNC o cardiacas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda es la incapacidad repentina para excretar orina en cantidad suficiente o composición adecuada para mantener la homeostasis de los líquidos corporales. La causa habitual en niños es la deshidratación. Sin embargo, la identificación de signos de insuficiencia renal aguda en un paciente hospitalizado hace pensar en muchas otras posibilidades: afectación de la perfusión renal o isquemia renal, nefropatía aguda, daño vascular renal, necrosis tubular aguda o uropatía obstructiva. En el cuadro 22-2 se mencionan dichas causas prerrenales, renales y posrenales.

Manifestaciones clínicas

La característica principal de la insuficiencia renal temprana es la oliguria. Aunque un diagnóstico etiológico preciso puede no ser claro al principio, clasificar la oliguria como se detalla en el cuadro 22-2 es útil para determinar si existe una causa que pueda revertirse de modo inmediato.

Si la causa del incremento del BUN y la creatinina en suero o de la oliguria es imprecisa, hay que considerar primero las entidades que puedan atenderse y corregirse con rapidez (p. ej., agotamiento de volumen). Una vez que se asegura una perfusión renal normal y no hay evidencia clínica de nefropatía nueva, puede pensarse en un diagnóstico de necrosis tubular aguda (nefropatía vasomotora, lesión isquémica).

A. Causas prerrenales

La causa más común de reducción de la función renal en niños es la alteración de la perfusión renal. Casi siempre es secundaria a deshidratación, aunque también se consideran anomalías de la vasculatura renal y desempeño cardiaco deficiente. En el cuadro 22-3 se detallan los índices urinarios que ayudan a distinguir estas alteraciones “prerrenales” de las lesiones verdaderas del parénquima renal, como la necrosis tubular aguda.

B. Causas renales

Las causas de insuficiencia renal intrínseca incluyen glomerulonefritis agudas, síndrome hemolítico y urémico, nefritis intersticial aguda y lesión nefrotóxica. El diagnóstico de necrosis tubular aguda (nefropatía vasomotora), que se reserva para aquellos casos en los cuales se cree que la causa probable es una lesión isquémica renal, debe considerarse cuando la corrección de los problemas prerrenales o posrenales no mejora la función renal y no hay indicios de nefropatía nueva.

C. Causas posrenales

La insuficiencia posrenal, que muchas veces se encuentra en recién nacidos con anomalías anatómicas urológicas, se acompaña de grados variables de insuficiencia renal. La atención del problema en los pacientes de muy corta edad ya se trató antes en este capítulo, pero siempre hay que tener en mente la posibilidad de una obstrucción aguda de las vías urinarias en caso de insuficiencia renal aguda, sobre todo en un contexto de anuria de inicio agudo.

Complicaciones

La gravedad clínica de las complicaciones depende del grado de afectación de la función renal y oliguria. Las complicaciones habituales incluyen: (1) sobrecarga de líquidos (hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar); (2) alteraciones electrolíticas (hiperpotasiemia); (3) acidosis metabólica; (4) hiperfosfatemia, y (5) uremia.

Tratamiento

Se inserta una sonda vesical a permanencia para determinar el gasto urinario. Si el volumen urinario es insignificante y se establece insuficiencia renal, hay que retirar la sonda para minimizar los riesgos de infección. Deben excluirse o rectificarse los factores prerrenales o posrenales y mantener normal el volumen circulante con líquidos apropiados. Hay que efectuar una medición estricta del consumo y gasto, y ajustar el consumo como lo dicte la reducción del gasto. La respuesta del paciente se valora mediante exploración física y medición del gasto urinario. Puede estar indicada la medición de la presión venosa central. Es necesario incrementar el gasto urinario con diuréticos, como furosemida (1 a 5 mg/kg por dosis, intravenosa; máximo de 200 mg). La dosis efectiva depende del grado de afección funcional (si <50% de función, se inician intentos de diuresis con dosis máxima). Si no hay una respuesta en un lapso de 1 h y el gasto urinario permanece bajo (<0.5 ml/kg/h), la dosis de furosemida, si es que no está ya al máximo, debe incrementarse hasta 5 mg/kg. En algunos casos, la adición de un diurético tiazídico de acción prolongada, como la metolazona, puede funcionar. Si no hay diuresis con la dosis máxima, ya no deben administrarse más diuréticos.

Si estas maniobras estimulan cierto grado de flujo urinario, pero hay signos bioquímicos de insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal aguda no oligúrica resultante debe ser más fácil de tratar. Pueden evitarse la sobrecarga de líquidos y la diálisis. Sin embargo, si los medicamentos y nutrientes necesarios superan el gasto urinario, está indicada la diálisis. La institución de la diálisis antes de que se manifiesten las complicaciones tempranas de la insuficiencia renal aguda puede mejorar muy bien el tratamiento clínico y el resultado. Es importante ajustar la dosis farmacológica según sea el grado de función renal.

A. Indicaciones para diálisis aguda

Las indicaciones inmediatas para diálisis incluyen: (1) hiperpotasiemia grave; (2) acidosis metabólica que no cede (por lo general en una situación en la cual la sobrecarga de líquido previene la administración de bicarbonato de sodio); (3) sobrecarga de líquidos con o sin hipertensión grave o insuficiencia cardiaca congestiva (una situación que afectaría de modo notable la nutrición o la administración de fármacos), y (4) síntomas de uremia, que habitualmente se manifiestan en los niños como depresión del sistema nervioso central.

B. Métodos de diálisis

En general se prefiere la diálisis peritoneal en niños por la facilidad para realizarla y la tolerancia del paciente. Aunque la diálisis peritoneal es menos eficiente en términos técnicos que la hemodiálisis, la estabilidad hemodinámica y el control metabólico pueden sostenerse mejor porque esta técnica puede aplicarse, hasta cierto punto, de manera continua. Hay que considerar hemodiálisis: (1) si se desea eliminar toxinas con rapidez; (2) si el tamaño del paciente hace que la hemodiálisis sea menos difícil en su aspecto técnico y mejor tolerada desde el punto de vista hemodinámico, o (3) si hay impedimentos para una diálisis peritoneal eficiente (p. ej., íleo, adhesiones). Más aún, si el acceso vascular y el uso de la anticoagulación no son impedimentos, puede aplicarse un proceso de hemodiálisis continuo y lento (tratamiento de restitución renal continua).

C. Complicaciones de la diálisis

Las complicaciones de la diálisis peritoneal incluyen peritonitis, agotamiento de volumen y complicaciones técnicas, como fuga del dializado y trastorno respiratorio a partir del líquido de dializado intraabdominal. Puede evitarse la peritonitis mediante la observación estricta de una técnica aséptica. Se obtienen cultivos de líquido peritoneal con base en indicaciones clínicas. Las fugas se reducen con una técnica adecuada de colocación de catéter y volúmenes indicados de dializado intraabdominal. La diálisis es útil para mantener el equilibrio de electrólitos. Puede añadirse potasio (que no se encuentra en las soluciones estándar de dializado) según se requiera. El fosfato no se incluye en estas soluciones porque la hiperfosfatemia es un problema esperado en la insuficiencia renal. Sin embargo, si el consumo de fosfato es inadecuado, debe considerarse la posibilidad de hipofosfatemia. La corrección de la sobrecarga de líquidos se logra al suministrar líquidos de dializado con concentración osmolar alta. Las concentraciones con mayor contenido de dextrosa (máximo 4.25%) pueden corregir con rapidez la sobrecarga de líquidos con riesgo de ocasionar hiperglucemia. La eliminación de líquido también puede incrementarse con intercambios más frecuentes del dializado, pero la transferencia osmótica rápida de agua produce hipernatriemia.

Incluso en lactantes pequeños, la hemodiálisis puede corregir con rapidez las alteraciones metabólicas y electrolíticas de importancia, así como la sobrecarga de volumen. El proceso es muy eficiente, pero la velocidad de los cambios puede provocar problemas como inestabilidad hemodinámica. Muchas veces se necesita anticoagulación. La vigilancia cuidadosa de los parámetros bioquímicos apropiados es importante. Cabe destacar que durante o justo después del procedimiento, las muestras sanguíneas arrojan resultados engañosos debido a que no se ha alcanzado un equilibrio entre los compartimientos extravasculares y la sangre. Hay que contar con un acceso vascular y efectuar una vigilancia cuidadosa.

Curso y pronóstico

Si se presenta, la oliguria grave dura por lo general unos 10 días. La anuria u oliguria con una duración de tres semanas hacen que el diagnóstico de necrosis tubular aguda sea muy poco probable y favorecen la lesión vascular, la isquemia grave (necrosis cortical), la glomerulonefritis o la obstrucción. La fase diurética comienza con un incremento del gasto urinario a grandes volúmenes de orina isostenúrica que contiene niveles de sodio de 80 a 150 meq/L. Durante la fase de recuperación, los síntomas y signos desaparecen con rapidez, aunque la poliuria puede persistir durante varios días o semanas. Las anomalías urinarias suelen desaparecer por completo en unos cuantos meses. Cuando no hay recuperación renal, se hacen los arreglos necesarios para la diálisis crónica y el trasplante renal.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La insuficiencia renal crónica en niños es efecto más a menudo de anomalías del desarrollo de los riñones o las vías urinarias. Los lactantes con agenesia renal no tienen esperanzas de supervivencia. Según sea el grado de disgenesia (incluido el desarrollo multiquístico), la función renal determina el resultado. El desarrollo anormal de las vías urinarias no permite la función renal normal. La uropatía obstructiva o la nefropatía vesiculouretral por reflujo grave, sin intervención quirúrgica (o a pesar de ella), causan todavía una cantidad considerable de insuficiencia renal progresiva en niños. En pacientes mayores, las glomerulonefritis y nefropatías crónicas, la lesión nefrotóxica irreversible o el síndrome hemolítico y urémico también pueden ocasionar insuficiencia renal crónica.

Cuando la insuficiencia renal crónica es congénita, la incapacidad de concentrar orina causa poliuria. Con frecuencia, los pacientes afectados no crecen. Sin atención médica, los niños con insuficiencia renal crónica prolongada pueden presentarse con complicaciones como raquitismo o anemia.

La insuficiencia renal crónica puede ser posterior a glomerulonefritis aguda o desarrollarse con glomerulonefritis crónica en ausencia de un episodio agudo obvio. El retraso del crecimiento depende de la edad al momento de presentación y la rapidez con la que declina la función. Algunas glomerulonefritis crónicas (p. ej., la membranoproliferativa) pueden avanzar inadvertidas si las anomalías sutiles del sedimento urinario no se detectan o se desconocen. Cualquier niño con antecedentes de glomerulonefritis crónica o lesión renal grave necesita seguimiento estrecho y vigilancia de la función renal y la presión arterial.

Complicaciones

Cualquier tejido renal remanente no afectado puede compensar la pérdida gradual de nefronas funcionales en la insuficiencia renal crónica progresiva, pero las complicaciones de la insuficiencia renal aparecen cuando la capacidad compensatoria es insuficiente. En niños que tienen función reducida por causas del desarrollo y que son incapaces de concentrar orina, es más probable que la poliuria y la deshidratación representen un problema y menos la sobrecarga de líquidos. Puede esperarse que el gasto se reduzca en forma gradual con el tiempo a medida que la insuficiencia renal avanza a su etapa terminal; sin embargo, algunos niños pueden producir aún cantidades considerables de orina (pero no de buena calidad), incluso si necesitan diálisis. Más todavía, puede haber un estado perdedor de sal. En contraste, los niños con insuficiencia renal crónica a causa de enfermedad glomerular o lesión renal retienen en forma característica sodio y agua y sufren hipertensión.

En fases tempranas de la insuficiencia renal crónica se observan acidosis metabólica y retraso del crecimiento. Las alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D que conducen a osteodistrofia renal requieren atención oportuna. Aunque la compensación renal y el aumento de hormona paratiroidea pueden mantener un nivel sérico normal de fosfato al inicio del curso, esta respuesta fisiopatológica a la hiperfosfatemia se refleja en un incremento de la hormona paratiroidea y la fosfatasa alcalina.

Los síntomas urémicos ocurren ya avanzada la insuficiencia renal crónica e incluyen anorexia, náusea y malestar. Las características del SNC varían, desde confusión, apatía y letargo hasta estupor y coma. Las anomalías electrolíticas concomitantes pueden precipitar convulsiones (más a menudo como resultado de hipertensión no tratada o de la presencia de hipocalciemia, en especial con la corrección demasiado rápida de la acidosis). La anemia (normocrómica y normocítica por reducción de la menor síntesis de eritropoyetina renal) es común. Pueden encontrarse disfunción plaquetaria y otras anomalías del sistema de coagulación. Las hemorragias, en particular del tubo digestivo, pueden constituir un problema. Puede haber pericarditis urémica, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar e hipertensión.

Tratamiento

A. Control de las complicaciones

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica se dirige sobre todo a controlar las complicaciones concomitantes. Entre los problemas tempranos se incluyen hipertensión, hiperpotasiemia, hiperfosfatemia, acidosis y anemia. La acidosis puede tratarse con soluciones de citrato de sodio, siempre y cuando el sodio añadido no agrave la hipertensión. Se aconseja restringir este elemento cuando hay hipertensión. La hiperfosfatemia se controla con restricción en la dieta y agentes que unen el fosfato de la dieta (p. ej., carbonato de calcio). Debe administrarse vitamina D para mantener niveles normales de calcio sérico. Cuando los valores de BUN superan cifras cercanas a 50 mg/100 ml o si el niño se encuentra letárgico o anoréxico, hay que restringir las proteínas de la dieta. La limitación del potasio es una necesidad cuando la filtración glomerular desciende a un nivel en el cual el gasto urinario se reduce de manera aguda. Debe mantenerse la dieta para proporcionar las necesidades diarias específicas del niño.

Es necesario vigilar la función renal con regularidad (creatinina y BUN), así como las concentraciones séricas de electrólitos, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y hemoglobina y hematócrito para regular los cambios en la administración de líquidos y en la dieta, así como las dosis de fosfato de unión, amortiguadores de citrato, vitamina D, fármacos para la presión arterial y epoyetina α. La suspensión del crecimiento también puede tratarse con hormona del crecimiento humana recombinante. Estas áreas terapéuticas ameritan vigilancia cuidadosa para minimizar los síntomas mientras se valora la necesidad de diálisis crónica y trasplante.

Hay que tener cuidado para evitar los fármacos que agravan la hipertensión; aumentan la carga corporal de sodio, potasio o fosfato; o induzcan una mayor producción de BUN. El tratamiento con buenos resultados radica, en gran medida, en la educación del paciente y su familia.

La atención también debe enfocarse en las necesidades psicosociales del paciente y la familia a medida que se ajustan a la enfermedad crónica y la necesidad de diálisis y trasplante renal.

B. Diálisis y trasplante

En la actualidad, la tasa de supervivencia del injerto a un año en trasplantes renales de parientes vivos es de 90%; 85% a los dos años y 75% a los cinco años. Con los trasplantes de cadáver, los porcentajes de supervivencia del injerto son de 76, 71 y 62%, respectivamente. En general, la tasa de mortalidad es de 4% para los receptores de donantes emparentados vivos y de 6.8% para los receptores de órganos provenientes de cadáveres. Estos porcentajes se ven afectados por los aumentos de la mortalidad, que es de 75% en lactantes menores de un año de edad, sobre todo debido a aspectos técnicos y complicaciones de la inmunosupresión. Un peso corporal de cuando menos 15 kg se vincula con una tasa de supervivencia bastante mejor. El crecimiento adecuado y el bienestar se relacionan en forma directa con la aceptación del injerto, el grado de función normal y los efectos secundarios de los medicamentos.

La diálisis peritoneal crónica (que se realiza en el hogar) y la hemodiálisis proporcionan tratamientos que salvan la vida en los pacientes que esperan un trasplante renal. La mejor medida del éxito de la diálisis crónica en niños es el nivel de rehabilitación física y psicosocial alcanzado, como participación continua en las actividades cotidianas y asistencia a la escuela. Rara vez hay crecimiento de compensación, pero los pacientes pueden crecer a un ritmo aceptable, aunque permanecen en los porcentiles más bajos. El uso de epoyetina α y hormona del crecimiento, además de un mejor control de la osteodistrofia renal, pueden proporcionar un mejor resultado.

HIPERTENSIÓN

La hipertensión en niños tiene casi siempre un origen renal. Se anticipa como una complicación de enfermedad conocida del parénquima renal, pero puede encontrarse durante la exploración física sistemática en un niño por lo demás normal. La mejor comprensión de la función de la retención de agua y sal, y de la hiperactividad del sistema renina-angiotensina, ha contribuido en gran medida a guiar el tratamiento; empero, no todas las formas de hipertensión pueden explicarse por estos dos mecanismos.

Las causas de hipertensión renal durante el periodo neonatal incluyen: (1) anomalías congénitas de los riñones o la vasculatura renal; (2) obstrucción de las vías urinarias; (3) trombosis de la vasculatura renal o los riñones, y (4) sobrecarga de volumen. Se han informado algunos casos de aumentos paradójicos aparentes de la presión arterial en situaciones clínicas en presencia de tratamiento crónico con diuréticos, como en la displasia broncopulmonar. Los lactantes hipertensos también deben revisarse en cuanto a anomalías vasculares, renales o aórticas (p. ej., trombosis, neurofibromatosis, coartación), así como ciertos trastornos endocrinos, entre ellos feocromocitoma y aldosteronismo tratado con glucocorticoides.

Manifestaciones clínicas

Se considera que un niño es normotenso si el promedio de las presiones arteriales sistólica y diastólica registradas es menor del porcentil 90 para la edad y el género. El porcentil 90 en el periodo neonatal se acerca a 85 a 90/55 a 65 mmHg para ambos sexos. Durante el primer año de vida se consideran niveles aceptables 90 a 100/60 a 67 mmHg. Con el crecimiento se observan incrementos, que se acercan gradualmente a los límites de los adultos jóvenes de 100 a 120/65 a 75 mmHg al final de la adolescencia. La medición cuidadosa de la presión arterial necesita un manguito del tamaño adecuado y equipo confiable. El manguito debe ser lo bastante ancho para cubrir dos tercios del brazo y debe rodear a este último por completo, sin que se superponga al dispositivo de insuflación. Aunque un niño ansioso puede experimentar una elevación de la presión arterial, las lecturas anormales no deben atribuirse demasiado pronto a esta causa. Es útil repetir las mediciones, sobre todo después de que el paciente se ha tranquilizado.

Los estudios de laboratorio sistemáticos incluyen biometría hemática completa, análisis de orina y cultivo urinario. Las radiografías y la ecografía se solicitan para estudiar la anatomía de las vías urinarias, el flujo de sangre a los riñones y su función. Siempre debe realizarse una biopsia renal (que rara vez revela la causa de la hipertensión, a menos que haya evidencia clínica de nefropatía) con mucho cuidado en el caso del paciente hipertenso y de preferencia después que la presión se ha controlado con el tratamiento. En la figura 22-3 se presenta un protocolo para los estudios ambulatorios de hipertensión.

Tratamiento

A. Tratamiento de la hipertensión aguda

La hipertensión aguda representa una urgencia cuando aparecen signos de hipertensión del SNC, como papiledema o encefalopatía. Las hemorragias o el exudado retinianos indican la necesidad de establecer un control rápido y eficaz. Sin embargo, en niños con anomalías de órgano terminal secundarias a hipertensión casi nunca se reconocen. El tratamiento varía con la presentación clínica. Las clases primarias de los antihipertensivos de utilidad son: (1) diuréticos; (2) bloqueadores adrenérgicos α y β; (3) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; (4) antagonistas de los canales del calcio, y (5) vasodilatadores.

Sin importar cuál sea el método usado para controlar la hipertensión, también deben iniciarse medicamentos para el control sostenido, de tal modo que se mantenga su efecto cuando se interrumpan las medidas de urgencia (cuadro 22-4). Las elevaciones agudas de la presión arterial que no superan el porcentil 95 para la edad pueden tratarse con antihipertensivos orales, enfocados en la mejoría y el control progresivos en un lapso de 48 h.

1. Nifedipina sublingual. Este antagonista de los canales del calcio tiene acción rápida y, en dosis apropiadas, no induce grados hipotensivos de presión arterial. Puede aspirarse el líquido de una cápsula de 10 mg en una jeringa y aproximar la dosis. Es difícil establecer la dosis exacta para niños que pesan menos de 10 a 30 kg con este método, pero una dosis de 5 mg es un punto de inicio seguro. Dado que el tratamiento se instituye para tratar la elevación de la presión arterial, es raro que los efectos sean superiores a lo deseado. Los niños más grandes con hipertensión maligna necesitan 10 mg. En estos casos, la cápsula sólo se perfora y se exprime el fármaco debajo de la lengua del paciente.

2. Hidralazina intravenosa. Este vasodilatador es eficaz algunas veces. Las dosis varían con la gravedad de la hipertensión y deben iniciar alrededor de 0.15 mg/kg.

3. Nitroprusiato de sodio. En un medio de cuidados intensivos, este poderoso vasodilatador es muy eficaz para reducir el incremento considerable de la presión arterial. La administración intravenosa de 0.5 a 10 mg/kg/min reduce la presión arterial en segundos; hay que vigilar la dosis en forma meticulosa. El metabolismo del fármaco da lugar a tiocianato, por lo que deben vigilarse las concentraciones de éste si se administra de manera prolongada, en particular en caso de insuficiencia renal.

4. Furosemida. Administrado a dosis de 1 a 5 mg/kg por vía intravenosa, este diurético reduce el volumen sanguíneo y aumenta la eficacia de los antihipertensivos.

B. Hipertensión sostenida

Se dispone de diversas opciones (cuadro 22-5). Un solo fármaco, como un bloqueador β (a menos que esté contraindicado, como en la enfermedad reactiva de las vías respiratorias), puede ser adecuado para tratar la hipertensión leve. Los diuréticos se administran para tratar la insuficiencia renal, pero deben considerarse las desventajas de un posible desequilibrio electrolítico. El tratamiento con un solo fármaco y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina es útil, sobre todo porque la mayor parte de los casos de hipertensión en niños tiene un origen renal. Los antagonistas de los canales del calcio cada vez son más útiles y al parecer los toleran bien los niños. El suministro de antihipertensivos tipo vasodilatador requiere la administración concomitante de un diurético para contrarrestar los efectos de la vasodilatación sobre el cada vez mayor sodio renal y retención de agua, así como un bloqueador β para contrarrestar la taquicardia refleja. El minoxidilo, considerado el vasodilatador más poderoso administrado por vía oral, puede ser muy eficaz en el tratamiento de la hipertensión grave y sostenida, pero su acción se ve afectada en gran medida por los otros efectos descritos. El hirsutismo es un efecto secundario de consideración. El clorhidrato de hidralazina puede ser aún el vasodilatador que más se emplea en pediatría; empero, de nueva cuenta, existe la necesidad de utilizar dos agentes adicionales para conseguir un beneficio máximo, lo cual lo relega a situaciones graves que exigen tratamiento con tres o cuatro fármacos. Hay que buscar el consejo de un nefrólogo pediatra.

Se conocen muchos defectos del desarrollo, hereditarios o metabólicos de los riñones y el sistema de recolección. Las consecuencias clínicas incluyen anomalías metabólicas, retraso del crecimiento, nefrolitiasis, disfunción glomerular o tubular renal e insuficiencia renal crónica. En el cuadro 22-6 se mencionan algunas de las principales anomalías; el análisis de las alteraciones más raras supera los objetivos de este libro.

TRASTORNOS DE LOS TÚBULOS RENALES

Hay tres subtipos de acidosis tubular renal (RTA) bien reconocidos: (1) la forma típica, llamada tipo I o RTA distal; (2) la forma eliminadora de bicarbonato, denominada tipo II o RTA proximal, y (3) la tipo IV o RTA hiperpotasiémica (rara en niños), que se relaciona con hipoaldosteronismo hiporreninémico. Los tipos I y II y sus variantes se encuentran más a menudo en niños. El tipo III es una combinación de los tipos I y II.

Los trastornos tubulares primarios de la infancia, como glicinuria, hipouricemia o glucosuria renal, pueden ser el resultado de un defecto en una sola vía de transporte tubular (cuadro 22-6).

1. Acidosis tubular renal distal (tipo I)

La forma más común de RTA distal durante la infancia es la hereditaria. La presentación clínica incluye retraso del crecimiento, anorexia, vómito y deshidratación. Ocurre acidosis metabólica hiperclorémica, con hipopotasiemia y un pH urinario superior a 6.5. La acidosis es más grave en presencia de una “fuga” de bicarbonato. Esta variante de la RTA distal con gasto de bicarbonato se conoce como de tipo III, pero para propósitos clínicos no necesita considerarse como una entidad distinta. La hipercalciuria concomitante puede conducir a raquitismo, nefrocalcinosis, nefrolitiasis e insuficiencia renal.

Otras situaciones que pueden ser la causa de RTA distal se presentan en algunas de las anomalías mencionadas en el cuadro 22-6.

La RTA distal es el resultado de un defecto en la nefrona distal, el transporte tubular del ion hidrógeno o la conservación de un gradiente lo suficientemente extremo para la excreción adecuada del ion hidrógeno. Este defecto puede acompañarse por grados variables de eliminación de bicarbonato.

La prueba típica para la RTA distal es una carga de ácido de NH₄Cl. La prueba es laboriosa y puede provocar acidosis grave. Debe usarse un curso clínico de administración de álcali para descartar RTA proximal (tipo II). La dosis de álcali necesaria para lograr una concentración normal de bicarbonato en plasma en individuos con RTA distal es baja (rara vez es mayor de 2 a 3 meq/kg/24 h), en contraste con la requerida en la RTA proximal (>10 meq/kg/24 h). Sin embargo, se necesitan dosis más altas si la RTA distal se acompaña de eliminación de bicarbonato. La corrección de la acidosis puede resultar en reducción de las complicaciones y mejoría del crecimiento.

La RTA distal es casi siempre permanente, aunque algunas veces se presenta como una complicación secundaria. Si el defecto no se debe a un trastorno tubular grave y se previene el daño renal, el pronóstico es bueno.

2. Acidosis tubular renal proximal (tipo II)

La RTA proximal, la forma más común de RTA en la infancia, se caracteriza por un pH urinario alcalino, pérdida de bicarbonato a través de la orina y reducción leve de la concentración sérica de bicarbonato. Esto ocurre como efecto de un umbral de bicarbonato más bajo de lo normal, por arriba del cual aparece bicarbonato en la orina. En consecuencia, puede haber acidificación urinaria cuando la concentración de bicarbonato sérico desciende por debajo de ese punto y el bicarbonato desaparece de la orina; esta capacidad para acidificar la orina refleja al final una función tubular renal normal.

La RTA proximal es con frecuencia un defecto aislado y en el recién nacido puede considerarse como un aspecto de inmadurez renal. El inicio en lactantes se acompaña de retraso del crecimiento, acidosis hiperclorémica, hipopotasiemia y, rara vez, nefrocalcinosis. Las formas secundarias se deben a reflujo o uropatía obstructiva u ocurren en relación con otros trastornos tubulares (cuadro 22-6). La RTA proximal necesita más de 3 meq/kg de álcali por día para corregir la acidosis. Hay que vigilar el bicarbonato sérico en forma semanal hasta que se alcance un nivel de cuando menos 20 meq/L.

Las soluciones de citrato se toleran hasta cierto punto mejor que el bicarbonato de sodio. Una solución contiene 1 meq de Na⁺ y citrato por mililitro. Otra solución contiene 2 meq/ml de citrato y 1 meq tanto de Na⁺ como de K⁺. La dosificación diaria necesaria se divide en tres dosis. Pueden requerirse complementos de potasio, ya que la carga de sodio añadida presentada a los túbulos distales puede exagerar las pérdidas de potasio.

El pronóstico es excelente en casos de defectos aislados, sobre todo cuando el problema se relaciona con inmadurez renal. El tratamiento con álcali puede interrumpirse por lo general después de varios meses hasta dos años. El crecimiento debe ser normal y el incremento gradual del nivel de bicarbonato sérico por arriba de 22 meq/L anuncia la presencia de un mayor umbral de bicarbonato en los túbulos. Si el defecto es parte de una anomalía tubular más compleja (síndrome de Fanconi con fosfaturia, glucosuria y aminoaciduria), el pronóstico depende de la enfermedad o síndrome subyacentes.

SÍNDROME OCULOCEREBRORRENAL (SÍNDROME DE LOWE)

El síndrome de Lowe se deriva de una diversidad de mutaciones en el gen ORCL1 que codifica a una fosfatasa del aparato de Golgi. Los varones afectados presentan anomalías en ojos, cerebro y riñones. Los estigmas físicos y el grado de retraso mental varían según sea el sitio de la mutación. Además de cataratas congénitas y buftalmos, la facies típica incluye pliegues epicánticos prominentes, prominencia frontal y tendencia a la escafocefalia. La hipotonía muscular es un dato notable. Las anomalías renales son de la función tubular e incluyen raquitismo hipofosfatémico con niveles séricos bajos de fósforo, concentraciones séricas de calcio bajas a normales, aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, RTA y aminoaciduria. El tratamiento incluye álcali, restitución de fosfato y vitamina D. Es posible el diagnóstico antenatal.

ALCALOSIS HIPOPOTASIÉMICA CONGÉNITA (SÍNDROME DE BARTTER Y SÍNDROME DE GITELMAN)

El síndrome de Bartter se caracteriza por hipopotasiemia grave, alcalosis metabólica hipoclorémica, niveles muy altos de renina y aldosterona circulantes, y ausencia paradójica de hipertensión. En la biopsia renal se observa hiperplasia yuxtaglomerular marcada.

Se cree que la forma neonatal del síndrome de Bartter es el resultado de mutaciones en dos genes que afectan el transporte de Na⁺-K⁺ o K⁺. Estos pacientes tienen episodios de fiebre y deshidratación que ponen en riesgo la vida con hipercalciuria y nefrocalcinosis de inicio temprano. El síndrome típico de Bartter que se presenta en la lactancia con poliuria y retraso del crecimiento (pero no nefrocalcinosis) se debe al parecer a mutaciones en el gen del canal del cloruro. Se presenta el síndrome de Gitelman en niños mayores y se acompaña de episodios de debilidad muscular, tetania, hipopotasiemia e hipomagnesiemia. Estos niños tienen hipocalciuria.

El tratamiento con inhibidores de las prostaglandinas y diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida combinada con complementos de magnesio) y potasio puede ser de beneficio. Aunque el pronóstico es reservado, pocos individuos parecen tener formas menos graves de la enfermedad que posibilitan tiempos de supervivencia prolongados.

CISTINOSIS

Se han identificado tres tipos de cistinosis: del adulto, del adolescente e infantil. El segundo se caracteriza por depósitos de cistina, que si no se tratan con fosfocisteamina se acompañan del síndrome de Fanconi renal y grados variables de insuficiencia renal. El crecimiento suele ser normal. El tipo infantil es el más común y más grave. De manera característica, los niños presentan en el primer o segundo año de vida síndrome de Fanconi y, sin el beneficio metabólico del tratamiento con fosfocisteamina, avanzan a la insuficiencia renal terminal.

La cistinosis es el resultado de mutaciones en el gen CTNS que codifica a un transportador de cistina. Alrededor de la mitad de los pacientes comparte una deleción idéntica. La herencia es autosómica recesiva. La cistina se almacena en lisosomas celulares en casi todos los tejidos. Al final, la acumulación de cistina causa daño y muerte celulares, en particular en los túbulos renales. La insuficiencia renal entre los seis y 12 años de edad es habitual.

Siempre que se sospeche el diagnóstico de cistinosis, debe pedirse a un oftalmólogo que explore las córneas con una lámpara de hendidura, ya que los depósitos de cristales de cistina dan lugar a una apariencia de “deslumbramiento” de vidrio molido casi patognomónica. El aumento de los niveles de cistina en leucocitos es diagnóstico. Es común que haya hipotiroidismo.

El tratamiento con fosfocisteamina es útil para la cistinosis. Según sea la progresión de la insuficiencia renal crónica, el tratamiento se dirige a todos los efectos secundarios de la insuficiencia renal, con especial atención al control de la osteodistrofia renal. Pueden necesitarse diálisis y trasplante.

DIABETES INSÍPIDA NEFRÓGENA

La forma recesiva de la diabetes insípida nefrógena congénita ligada a X produce mutaciones en el receptor de vasopresina, AVPR2. Las formas autosómicas (recesiva y dominante) de la diabetes insípida nefrógena se deben a mutaciones del gen AQP2 que codifican a una proteína de los canales de agua, acuaporina 2. Se dispone de asesoría genética y pruebas para mutaciones.

Los síntomas consisten en poliuria, polidipsia y retraso del crecimiento. En algunos niños, sobre todo si el consumo de soluto no está restringido, puede desarrollarse ajuste a una osmolalidad sérica incrementada. Estos niños son muy susceptibles a los episodios de deshidratación, fiebre, vómito y convulsiones.

En clínica, el diagnóstico puede establecerse con base en antecedentes de polidipsia y poliuria que no son sensibles a la administración de vasopresina, acetato de desmopresina o lipresina. El diagnóstico se confirma al realizar una prueba de vasopresina. La restricción de agua vigilada en forma minuciosa no incrementa la resorción tubular de agua (TcH₂O) a más de 3 ml/min/m². La osmolalidad urinaria permanece por debajo de 450 mosm/kg, en tanto que la osmolalidad sérica se incrementa y el peso corporal total decrece. Hay que administrar vasopresina antes de que ocurra una pérdida de peso mayor de 5% o que la osmolalidad sérica sea mayor de 320 mosm/kg. La capacidad de concentración urinaria está afectada en diversos trastornos (anemia drepanocítica, pielonefritis, agotamiento de potasio, hipercalciemia, cistinosis y otros trastornos tubulares renales, así como uropatía obstructiva) y como consecuencia de fármacos nefrotóxicos. Los niños que reciben tratamiento con litio deben vigilarse para detectar el surgimiento de diabetes insípida nefrógena.

En lactantes lo mejor suele ser permitir el consumo de agua a demanda y restringir la ingesta de sal. Los niveles séricos de sodio deben valorarse a intervalos para evitar la hiperosmolalidad por restricción inadvertida de agua. Más adelante en la infancia, el consumo de sodio debe continuar en descenso hasta 2.0 a 2.5 meq/kg/24 h.

El tratamiento con hidroclorotiazida es de ayuda y muchas personas mejoran con la administración de inhibidores de las prostaglandinas como indometacina o tolmetina.

NEFROLITIASIS

Los cálculos renales en niños pueden ser consecuencia de metabolopatías congénitas, como cistina en la cistinosis, glicina en la hiperglicinuria, uratos en el síndrome de Lesch-Nyhan y oxalatos en la oxalosis. Los cálculos pueden aparecer en forma secundaria a hipercalciuria en la acidosis tubular distal y a menudo se encuentran cálculos grandes en niños con espina bífida que tienen parálisis en las extremidades inferiores. El tratamiento se limita al de la alteración primaria, cuando es posible. Hay que considerar la extracción quirúrgica de los cálculos sólo si hay obstrucción, dolor grave intratable e infección crónica.

1. Cistinuria

La cistinuria, como la enfermedad de Hartnup y otros trastornos, es sobre todo una anomalía del transporte de aminoácidos a través del epitelio entérico y del tubular renal proximal. Hay cuando menos tres tipos bioquímicos. En el primer tipo, el transporte intestinal de aminoácidos básicos y de cistina está afectado, pero no el de cisteína. En el túbulo renal, los aminoácidos básicos sufren de nueva cuenta rechazo del túbulo, pero la absorción de cistina parece ser normal. La causa de la cistinuria no se dilucida aún. Los individuos heterocigotos no tienen aminoaciduria. El segundo tipo es similar al primero, excepto porque los sujetos heterocigotos excretan el exceso de cistina y lisina a través de la orina y el transporte de cistina en los intestinos es normal. En el tercer tipo, sólo las nefronas están afectadas. La única manifestación clínica se relaciona con la formación de cálculos: cólico ureteral, disuria, hematuria, proteinuria y UTI secundaria. La excreción urinaria de lisina, cistina, arginina y ornitina está incrementada.

La forma más confiable de prevenir la formación de cálculos consiste en mantener una depuración de agua libre constantemente alta. Esto implica un consumo generoso de líquidos. La alcalinización de la orina es de utilidad. Si estas medidas no impiden la litiasis renal grave, se recomienda el uso de tiopronina.

2. Hiperoxaluria primaria

La producción de oxalato en seres humanos se deriva de la desaminación oxidativa de glicina en glioxilato, de una vía de serinaglucolato y ácido ascórbico. Se han descrito por lo menos dos bloques enzimáticos. El tipo I es una deficiencia de aminotransferasa de alanina-glioxilato peroxisómica específica del hígado. El tipo II es una deficiencia de reductasa de glioxilato.

El exceso de oxalato se combina con calcio para formar depósitos insolubles en los riñones, pulmones y otros tejidos, lo cual inicia durante la infancia. En ocasiones, las articulaciones están afectadas, pero los efectos principales se dirigen a los riñones, donde el depósito progresivo de oxalato conduce a fibrosis e insuficiencia renal.

Se ha intentado un tratamiento a base de complementos de piridoxina y una dieta baja en oxalato, pero el pronóstico general es desfavorable y la mayoría de los enfermos presenta uremia para el inicio de la edad adulta. El trasplante renal no tiene mucho éxito por la destrucción del riñón trasplantado. Sin embargo, se han obtenido resultados alentadores con trasplante hepático concomitante, lo que corrige el defecto metabólico.

También puede ocurrir hiperoxaluria en forma secundaria a enfermedad ileal grave o luego de resección ileal.

Se calcula que 8% de las niñas y 2% de los varones adquieren una infección de las vías urinarias en la infancia. Las niñas mayores de seis meses de edad presentan este tipo de infecciones con mucha mayor frecuencia que los varones, en tanto que los varones no circuncidados menores de tres meses de edad tienen más infecciones que las niñas. La circuncisión reduce la probabilidad de UTI en varones. La densidad de la colonización bacteriana uretral distal y periuretral con bacterias uropatógenas se correlaciona con el riesgo de infecciones de las vías urinarias en niños. La mayor parte de estas infecciones es ascendente. Las adhesinas específicas presentes en las fimbrias de las bacterias uropatógenas posibilitan la colonización del uroepitelio en la uretra y la vejiga e incrementan la probabilidad de infecciones de las vías urinarias.

Patogenia

La disfunción miccional, que consiste en la relajación descoordinada del esfínter uretral durante la micción, ocasiona vaciamiento incompleto de la vejiga y ello incrementa el riesgo de colonización bacteriana. De la misma forma, todo trastorno que interfiere con el vaciamiento completo de la vejiga, como el estreñimiento o la vejiga neurógena, incrementa el riesgo de UTI. La higiene perineal deficiente, las anomalías estructurales de las vías urinarias, el cateterismo, la instrumentación de las vías urinarias y la actividad sexual también acentúan el riesgo.

La reacción inflamatoria a la pielonefritis puede ocasionar cicatrización del parénquima renal. Las cicatrices en el parénquima de los riñones en la lactancia y la infancia pueden contribuir a la hipertensión, nefropatía e insuficiencia renal más adelante en la vida. Los microorganismos que más a menudo son la causa de infecciones de las vías urinarias son flora fecal normal, las más de las veces E. coli (>85%), Klebsiella, Proteus, otras bacterias gramnegativas y, con menor frecuencia, Enterococcus o estafilococos negativos a la coagulasa.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los recién nacidos y los lactantes con UTI muestran signos inespecíficos, entre ellos fiebre, hipotermia, ictericia, alimentación deficiente, irritabilidad, vómito, retraso del crecimiento y sepsis. Es posible advertir que la orina tiene un olor fuerte y desagradable o que es turbia. Los niños en edad preescolar pueden tener dolor abdominal o del flanco, vómito, fiebre, frecuencia urinaria, disuria, urgencia o enuresis. Los niños en edad escolar presentan con frecuencia signos típicos de cistitis (frecuencia, disuria y urgencia) o pielonefritis (fiebre, vómito y dolor en el flanco). Es infrecuente que los niños pequeños tengan sensibilidad costovertebral, pero también pueden observarse en niños de edad escolar. La exploración física debe incluir atención a la determinación de la presión arterial, exploración abdominal y genitourinaria. En la exploración pueden encontrarse uretritis, higiene perineal deficiente, virus del herpes simple u otras infecciones genitourinarias.

B. Pruebas de laboratorio

La recolección de orina para análisis y cultivo es difícil en niños debido a la contaminación frecuente de la muestra. En niños mayores que controlan esfínteres y cooperan, un método de recolección de muestra limpia a mitad del chorro es aceptable. Aunque la limpieza del perineo no mejora la calidad de la muestra, la separación de las piernas sobre el retrete para separar los labios en las niñas, la retracción del prepucio en niños y la recolección de orina a mitad del chorro reducen de manera notoria la contaminación. En lactantes y niños de corta edad es necesario recurrir a cateterismo vesical o recolección suprapúbica en la mayor parte de los casos para evitar las muestras contaminadas. Las muestras de orina en bolsa sólo son de utilidad si son negativas.

Los análisis de orina para detección muestran piuria (más de cinco leucocitos por campo de alta resolución) en la mayoría de los niños con UTI, pero muchos niños con piuria no tienen UTI. Puede haber leucocitos de la uretra o la vagina en la orina o pueden estar en esta última debido a una infección sistémica. Las pruebas de esterasa leucocítica se correlacionan bien con la presencia de piuria, pero tienen una tasa similar de positivos falsos. La detección de nitritos urinarios con tira reactiva se correlaciona en alto grado con el cultivo urinario de microorganismos entéricos. La mayoría de los niños de corta edad (70%) con una infección de las vías urinarias presenta pruebas negativas a nitrito debido a que vacían la vejiga con frecuencia y se necesitan varias horas para que las bacterias conviertan en la vejiga los nitratos ingeridos en nitritos. La sensibilidad de la detección de nitritos es mayor en la primera orina de la mañana. La tinción de Gram de orina no centrifugada se correlaciona bien con la recuperación del cultivo de 10⁵ unidades formadoras de colonias (cfu)/ml o más, pero rara vez se dispone de ella fuera del hospital.

El método de preferencia para el diagnóstico es todavía el cultivo de una muestra de orina bien recolectada. Las muestras que no se cultivan de inmediato deben refrigerarse y mantenerse frías durante el transporte. Cualquier crecimiento a partir de un cultivo suprapúbico se considera importante. La recuperación cuantitativa de 10⁵ cfu/ml o más se considera importante en muestras obtenidas en forma limpia y cifras de 10⁴ a 10⁵ tienen relevancia en muestras por cateterismo. Por lo general, la recuperación de múltiples microorganismos indica contaminación, pero algunas muestras contaminadas sólo arrojan una sola especie.

Se detecta bacteriuria asintomática en 0.5 a 1.0% de los niños en quienes la detección se realiza con un cultivo urinario. Se cree que la bacteriuria asintomática representa la colonización de las vías urinarias con bacterias no uropatógenas. El tratamiento puede incrementar el riesgo de UTI sintomática al eliminar la colonización no patógena. Por lo tanto, no se aconseja la detección mediante cultivos urinarios en niños asintomáticos. Los cultivos urinarios repetidos son a menudo de ayuda para diferenciar la bacteriuria asintomática por un cultivo contaminado de una infección verdadera de las vías urinarias.

Debe valorarse la función urinaria durante la UTI por medio de la medición de BUN y concentración sérica de creatinina.

C. Imagenología

Debido a que las anomalías urológicas congénitas incrementan el riesgo de UTI, la valoración radiográfica de la primera infección de las vías urinarias se recomienda en forma sistemática. Estas recomendaciones suelen incluir una ecografía sistemática de los riñones y un cistouretrograma de micción (VCUG). El reflujo vesicoureteral (VUR) es una anomalía congénita presente en cerca de 1% de la población. El VUR se estadifica mediante la escala internacional (I, reflujo hacia el uréter; II, reflujo a los riñones; III, reflujo a los riñones con dilatación sólo del uréter; IV, reflujo con dilatación del uréter y aplanamiento leve de los cálices renales; V, reflujo con dilatación del uréter y aplanamiento de los cálices renales). El reflujo se detecta en 30 a 50% de los niños de un año de edad y menores. La evolución del reflujo tiende a la mejoría y 80% de los casos de reflujo de grados I, II o III se resuelve o mejora en grado considerable en un lapso de tres años después de la detección.

El VCUG debe realizarse en forma selectiva en niños con su primera infección de las vías urinarias. Los menores con sospecha de anomalía urológica debido a un chorro débil, escurrimiento o anomalías perineales deben estudiarse con VCUG. Los varones que presentan su primera UTI deben estudiarse para detectar válvulas uretrales posteriores, una anomalía congénita importante que exige corrección quirúrgica. Los niños mayores de tres años de edad, que están por lo demás sanos y en crecimiento normal, pueden mantenerse por lo general con seguimiento clínico y no necesitan VCUG para su primera UTI. En el caso de los adolescentes sexualmente activos, la tasa también es muy baja.

La exploración ecográfica de los riñones debe realizarse en niños con pielonefritis aguda que no han mejorado después de tres a cinco días de tratamiento antimicrobiano ajustado a la susceptibilidad del microorganismo. Se realiza la exploración para reconocer abscesos renales o perineales u obstrucción renal.

Tratamiento

A. Antibioticoterapia

El tratamiento de las infecciones de las vías urinarias se correlaciona con la valoración clínica. Los niños muy pequeños (<3 meses) y aquellos con deshidratación, toxicidad o sepsis deben hospitalizarse y tratarse con antimicrobianos parenterales. Los lactantes mayores y los niños que no están enfermos de gravedad deben tratarse como pacientes externos. La terapéutica antimicrobiana inicial se basa en antecedentes de infecciones y uso de antimicrobianos, así como ubicación de la infección en las vías urinarias.

La cistitis no complicada puede tratarse con amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol o una cefalosporina de primera generación. Cada uno de estos antimicrobianos se concentra en las vías urinarias inferiores y las tasas de curación son elevadas. Se observan diferencias importantes en las tasas de resistencia antimicrobiana, por lo que es esencial conocer las de la comunidad local. Los niños con enfermedad más grave se tratan al inicio por vía parenteral con una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido. La elección inicial del antimicrobiano se ajusta luego de disponer de los resultados del cultivo y susceptibilidad. La duración recomendada del tratamiento con antimicrobianos para la cistitis no complicada es de siete a 10 días. Para adolescentes en la madurez sexual, las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la levofloxacina administradas durante tres días para la cistitis suelen ser eficaces y rentables. No se recomienda un curso terapéutico breve para la cistitis en niños debido a que puede ser difícil diferenciar la enfermedad de las vías superiores de la de las inferiores y se informan tasas de fracaso más altas en la mayor parte de los estudios sobre tratamiento de curso breve.

La pielonefritis aguda suele tratarse durante 10 días. La duración del tratamiento parenteral en la pielonefritis no complicada no está bien definida, pero la mayoría de los niños puede completar el tratamiento por vía oral una vez que se observa mejoría sintomática. No es necesario repetir un cultivo urinario 24 a 48 h después de iniciar el tratamiento si el niño muestra mejoría y se ve bien.

B. Seguimiento

Los niños con infecciones de las vías urinarias deben mantenerse bajo seguimiento para realizar análisis urinarios de detección uno y dos meses después de la resolución de la infección. Los padres pueden recurrir a la determinación de nitratos con tira reactiva en el hogar con la primera orina de la mañana en pacientes que sufren infecciones recurrentes de las vías urinarias.

C. Antimicrobianos profilácticos

Ciertos niños con infecciones recurrentes de las vías urinarias se pueden beneficiar de la administración de antimicrobianos profilácticos. En niños con VUR de grado alto, los antimicrobianos profilácticos pueden reducir las infecciones de las vías urinarias como una alternativa a la corrección quirúrgica o en el intervalo anterior a ésta. Muchos especialistas recomiendan la corrección quirúrgica del reflujo de alto grado, sobre todo el de grado V. El trimetoprim-sulfametoxazol y la nitrofurantoína están aprobados para la profilaxis. El suministro de los antimicrobianos de espectro más amplio conduce a colonización e infección con cepas resistentes.

Los niños con micción disfuncional no se benefician casi nunca de los antimicrobianos profilácticos; más bien, lo más importante es atender la micción disfuncional subyacente.