Capítulo 23: Trastornos neurológicos y musculares

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

La exploración física general (en ocasiones incompleta) y una valoración del desarrollo adecuada para la edad son parte de toda consulta neurológica. La información proporcionada en capítulos previos es importante en este contexto. El capítulo 2 describe los puntos de referencia del desarrollo apropiados para la edad (cuadros 2-1 y 2-2); la gráfica de Denver II (fig. 2-12) es útil, en especial durante la lactancia. Las gráficas de crecimiento y perímetro cefálico (el médico debe medir la cabeza) también se incluyen en el capítulo 2. En el capítulo 8 se muestran los detalles sobre la anamnesis y exploración física estándares en pediatría. En el capítulo 1 se incluyen los reflejos esperados en el recién nacido y otras sugerencias pertinentes para el grupo de edad.

En el cuadro 23-1 se presentan los componentes de la exploración neurológica. La exploración del niño atemorizado o receloso puede iniciar en el regazo de la madre. Los juegos pueden mejorar la confianza del preescolar: aventar una pelota, apilar bloques, recompensar al niño, correr, contar, dibujar (círculos, líneas) pueden reducir la ansiedad y mostrar la coordinación motora fina y gruesa, el equilibrio y la mano dominante. En ocasiones, después de la edad escolar se pide al niño que describa un dibujo, que pinte, dibuje, calcule y deletree, lo que también permitirá valorar el habla y la inteligencia.

El énfasis tanto de la anamnesis como de la exploración física (o su afinamiento) depende en gran medida de los síntomas principales. El retraso leve en el desarrollo o debilidad pueden requerir una investigación más detallada de los antecedentes personales no patológicos, así como del embarazo y la familia; puntos de referencia del desarrollo y logros físicos, motores y del habla en general. Las cefaleas o convulsiones en niños mayores son indicación para mayor énfasis en detalles precisos antes y durante estos episodios.

PUNCIÓN LUMBAR

El líquido raquídeo se obtiene por lo general mediante la inserción de una aguja de calibre pequeño (p. ej., núm. 22) en el espacio intervertebral L3-L4 hacia el saco tecal, con el paciente en decúbito lateral. Después de medir la presión de abertura, se extrae una pequeña cantidad de líquido para buscar evidencias de infección o inflamación (cuadro 23-2). Se envía el líquido para recuentos leucocitario y eritrocitario, determinación de concentraciones de proteínas y glucosa, así como cultivos víricos y bacterianos. En algunos casos se obtiene información adicional con técnicas de tinción especiales para micobacterias y hongos. Puede enviarse más líquido para pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en busca de agentes víricos específicos, determinación de títulos de anticuerpos, concentraciones de lactato y piruvato, y análisis de aminoácidos y neutrotransmisores. La punción lumbar es una necesidad cuando se sospecha meningitis bacteriana; sin embargo, debe tenerse cuidado cuando hay signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., papiledema) o signos neurológicos focales que puedan indicar un riesgo sustancial de precipitar hernia tentorial o amigdalina.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA

La electroencefalografía es un método electrofisiológico incruento para registrar la actividad cerebral; tiene su mayor aplicación clínica en el estudio de trastornos convulsivos. El electroencefalograma (EEG) es de particular utilidad para demostrar actividad epileptiforme. En ocasiones las manifestaciones son diagnósticas, como en los casos del EEG con hipsarritmia de espasmos infantiles o crisis de ausencia prolongadas, generalizadas con ondas en espiga de 3 s.

El EEG también se usa en la valoración de tumores, apoplejías, enfermedades neurodegenerativas y otros trastornos neurológicos que causan disfunción cerebral. Los registros a lo largo de un periodo de 24 h o durante toda la noche son invaluables en el diagnóstico de alteraciones del sueño y narcolepsia. La EEG con telemetría o monitoreo simultáneo de la conducta en video tiene gran utilidad en algunos casos. El EEG puede ser útil para determinar la posible causa o mecanismo de coma, si las convulsiones subclínicas contribuyen al coma y para precisar si éste es irreversible y ha ocurrido muerte cerebral.

Las limitaciones del EEG son considerables. En la mayor parte de los casos, la duración del registro real es cercana a 45 min y sólo refleja la función cortical superficial. Muchos fármacos, en especial los barbitúricos y las benzodiazepinas, pueden causar artefactos en el registro y confundir la interpretación. Lo que es más, cerca de 15% de los individuos sin epilepsia, en particular niños, pueden tener un EEG anormal. Los datos del EEG, como los que a veces se aprecian en casos de migraña, discapacidades del aprendizaje o trastornos conductuales, a menudo son inespecíficos y no reflejan daño cerebral permanente.

La tomografía computarizada (CT), los potenciales evocados, la tomografía por emisión de positrones (PET), los estudios de flujo sanguíneo cerebral regional, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y las imágenes por resonancia magnética complementan a la EEG como una herramienta de diagnóstico y pronóstico.

POTENCIALES EVOCADOS

Los potenciales evocados (respuestas evocadas) corticales, ya sean visuales, auditivos o somatosensoriales, pueden registrarse a partir de la superficie del cuero cabelludo por arriba de la corteza temporal, occipital o frontoparietal, después de estimulación repetitiva de la retina por destellos de luz, de la cóclea por sonidos o de un nervio por estímulos galvánicos de frecuencia e intensidad variables, respectivamente. Para reconocer y maximizar estas respuestas se promedian por computadora, al tiempo que se sustrae o suprime la actividad EEG asincrónica de fondo. La presencia o ausencia de ondas de potenciales evocados y sus latencias (tiempo desde el estímulo al punto máximo de la onda o tiempo entre puntos máximos) se incluye en la interpretación clínica.

Los resultados reproducibles y cuantificables que se obtienen de los potenciales sensoriales auditivos y el registro de desviación visual y de latencia breve del tallo encefálico (véase la sección Potenciales evocados somatosensoriales de latencia breve) indican el nivel de función de la vía o sistema sensorial relevante e identifican el sitio de interrupción anatómica. Aunque los resultados de estas pruebas por sí solos no suelen ser diagnósticos, las pruebas son extensiones incruentas, sensibles, objetivas y hasta cierto punto económicas de una exploración neurológica clínica. Dado que las pruebas somatosensoriales y auditivas y un tipo de prueba visual son por completo pasivas, es decir, sólo se requiere que el paciente permanezca quieto, tienen particular utilidad en la valoración de neonatos, niños de corta edad y pacientes incapaces de cooperar. Es imprescindible conocer los valores normales de estas pruebas y tener experiencia en su aplicación.

Potenciales evocados auditivos del tallo encefálico

Se envía un estímulo auditivo breve (chasquido) de intensidad y frecuencia variables al oído para activar el nervio auditivo (nervio craneal VIII) y activar en secuencia el núcleo coclear, las vías y el núcleo del lemnisco lateral y el colículo inferior. Esta técnica permite valorar la audición y la función de las vías auditivas del tallo encefálico.

La audición en el recién nacido o el paciente que no coopera puede valorarse en forma objetiva, por lo que esta técnica tiene particular utilidad en lactantes de alto riesgo y en personas con autismo o retraso mental. Debido a que las dosis altas de anestésicos o barbitúricos no afectan en forma importante los resultados, la prueba se usa para valorar y vigilar la función del tallo encefálico del paciente quirúrgico (en el quirófano) y de sujetos con coma hipóxico-isquémico o coma después de lesión craneoencefálica. La ausencia de ondas de potenciales evocados más allá de la primera onda correspondiente al nervio auditivo suele significar muerte cerebral. Los potenciales evocados auditivos del tallo encefálico también son útiles en la valoración temprana de enfermedades que afectan la mielina, como leucodistrofias y esclerosis múltiple, aunque estos potenciales son menos valiosos que los visuales del mismo tipo para la valoración de la esclerosis múltiple. Con los potenciales auditivos también pueden valorarse los gliomas intrínsecos y la encefalitis del tronco encefálico (p. ej., enterovirus 71). A veces son útiles para valorar ataxias hereditarias, enfermedad de Wilson y otros trastornos degenerativos del tallo encefálico.

Potenciales evocados con patrones de desviación visual

El estímulo preferido es una desviación (reversión) con configuración en tablero de ajedrez y la respuesta es una onda sencilla (llamada P-100) generada en la corteza visual estriada y paraestriada. La latencia absoluta de P-100 (tiempo del estímulo hasta la onda máxima) y la diferencia en la latencia entre los dos ojos son indicadores sensibles de la enfermedad. Cualquier proceso que resulte en fijación deficiente en el detector de estimulación o que incida en la agudeza visual, afecta la amplitud de la respuesta. Se requiere habilidad para interpretar la configuración en tablero de ajedrez. Puede usarse un diodo emisor de luz (LED) en anteojos protectores (goggles), o un destello brillante en niños más pequeños o que no cooperan, pero las normas son menos estandarizadas. Esta estimulación de la totalidad de la retina (a diferencia de la estimulación de la mácula sola) es menos sensible y puede dar resultados normales en un niño con ceguera legal.

Las aplicaciones clínicas de la prueba incluyen detección y vigilancia de estrabismo (p. ej., en ambliopía exanopsia), neuritis óptica y lesiones cercanas al nervio óptico y al quiasma, como gliomas ópticos y craneofaringiomas. Las enfermedades degenerativas e inmunitarias que afectan la transmisión visual pueden detectarse al inicio y seguirse con valoraciones seriadas. Algunos ejemplos de estas enfermedades incluyen adrenoleucodistrofia, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, algunas degeneraciones espinocerebelares, sarcoidosis e incluso esclerosis múltiple. Los potenciales evocados visuales con destello se usan para vigilar la función durante cirugía en los ojos o el nervio óptico, así como para valorar ceguera cortical o histérica y a pacientes con epilepsia fotosensible que pueden tener respuestas exageradas.

Potenciales evocados somatosensoriales de latencia breve

Las respuestas a menudo se producen mediante estimulación eléctrica de los nervios periféricos somatosensoriales, porque esto evoca potenciales de mayor amplitud y claridad. También puede recurrirse a golpecillos con los dedos y estiramiento muscular para estimular potenciales somatosensoriales. Esta prueba tiene una función similar a la prueba auditiva, ya que relaciona de forma estrecha las formas de onda con la función de las vías sensoriales y permite la localización de defectos de la conducción.

Los potenciales evocados somatosensoriales de latencia breve se usan para valorar una gran variedad de lesiones de los nervios periféricos, raíces, médula espinal y sistema nervioso central (SNC) después de traumatismo, neuropatías (p. ej., diabetes mellitus o síndrome de Guillain-Barré), mielodisplasias, malformación de Arnold-Chiari y acondroplasia. El procedimiento a menudo se realiza en forma ambulatoria. Un método consiste en la estimulación del nervio mediano en la muñeca con descargas eléctricas de baja intensidad (indoloras) y registro de las respuestas a partir del plexo braquial por arriba de la clavícula (cuerda cervical) y el área opuesta del cuero cabelludo por arriba de la corteza sensoriomotora. Después de estimular la rodilla (nervio peroneo) o tobillo (nervio tibial), se registran los impulsos de la médula espinal en la porción lumbar inferior, médula cervical y corteza sensoriomotora. Estos potenciales se usan para vigilar el funcionamiento sensorial de la médula espinal durante cirugía para escoliosis, mielodisplasias, tumores y otras lesiones de la médula espinal o sus vasos sanguíneos. Esta técnica también se utiliza en leucodistrofias que afectan los nervios periféricos, en esclerosis múltiple y en la valoración de histeria y enfermedades simuladas (extremidades anestésicas). En el diagnóstico de coma y muerte cerebral, los potenciales evocados somatosensoriales complementan los resultados de los potenciales evocados auditivos.

PROCEDIMIENTOS NEURORRADIOLÓGICOS PEDIÁTRICOS

Sedación para los procedimientos

El hidrato de cloral por vía oral, 30 a 60 mg/kg/dosis, es el sedante más seguro. Sin embargo, muchos departamentos de radiología usan fármacos de administración intravenosa por los riesgos de vómito y broncoaspiración. Uno de los favoritos es el pentobarbital, 6 mg/kg para niños que pesan menos de 15 kg y 5 mg/kg para niños más grandes (hasta un máximo de 200 mg) por vía intramuscular o rectal (cuando menos 20 min antes del procedimiento), o 2 a 4 mg/kg por vía intravenosa. Debe contarse con equipo para apoyar la presión arterial y la respiración. Esta dosis suele lograr sedación hasta 2 h. Sin embargo, si la sedación es inadecuada 30 min después de la inyección y si el estado del niño lo permite, se administra una segunda dosis de pentobarbital, 2 mg/kg. El midazolam, 0.1 mg/kg IV o 0.2 mg/kg por vía intranasal, ha ganado popularidad para procedimientos breves (p. ej., inyección de toxina botulínica).

Tomografía computarizada

La CT consiste en una serie de radiografías transversales (axiales). La exposición a la radiación es casi la misma que la relacionada con una serie radiográfica craneal. Las imágenes por CT registran variaciones en la densidad hística; pueden observarse en una pantalla conforme se realiza el estudio y más tarde revisarse en impresiones radiográficas. La CT tiene gran sensibilidad (permite observar de 88 a 96% de las lesiones mayores de 1 a 2 cm), pero baja especificidad (un tumor, infección o infarto pueden tener la misma apariencia). La sedación suele ser innecesaria. En ocasiones se repite la CT después de inyectar una solución con contraste yodado para mostrar la vascularidad de la lesión y los tejidos circundantes. La mayor parte de las CT no requieren medios de contraste. Por último, la angiografía por CT (CTA), que no requiere medio de contraste, es más accesible por lo general para la valoración de apoplejía aguda; proporciona excelentes proyecciones transversales de las principales arterias y puede identificar el sitio de la trombosis aguda. La dosis de radiación es una desventaja de todos los estudios de CT.

Imágenes por resonancia magnética (MRI)

La resonancia magnética es una técnica incruenta que utiliza las propiedades magnéticas de ciertos núcleos para producir señales de utilidad diagnóstica. En la actualidad, la técnica se basa en la detección de la respuesta (resonancia) de un protón de hidrógeno ante la aplicación de radiación electromagnética de radiofrecuencia. Estos núcleos abundan en el cuerpo y son más sensibles a la resonancia magnética que otros. La intensidad de las señales de resonancia magnética varía con la relación agua a proteína y la cantidad de grasa en los tejidos. Las MRI proporcionan un contraste de alta resolución de los tejidos blandos y arroja información sobre el estado histológico, fisiológico y bioquímico de los tejidos, además de datos anatómicos macroscópicos. La sedación es necesaria en niños menores de seis años de edad para evitar los artefactos por movimiento.

Las MRI se han usado para delinear tumores cerebrales, edema, lesiones isquémicas y hemorrágicas, hidrocefalia, trastornos vasculares, lesiones inflamatorias e infecciosas, y procesos degenerativos. Pueden utilizarse para estudiar la mielinización y desmielinización, y para demostrar cambios en el tiempo de relajación, trastornos metabólicos del cerebro, músculos y glándulas. Dado que el hueso no induce artefactos en las imágenes, la fosa posterior y sus contenidos pueden estudiarse mucho mejor con MRI que con CT. Incluso los vasos sanguíneos y los nervios craneales pueden reproducirse en imágenes. En cambio, la menor capacidad de las MRI para detectar calcificaciones limita su utilidad para investigar lesiones calcificadas como craneofaringioma y angiomatosis leptomeníngea.

La angiografía por resonancia magnética (MRA) es una técnica incruenta (sin punción arterial o venosa, ni inyección de contraste) que muestra vasos sanguíneos grandes dentro y fuera del cráneo. A menudo sustituye al angiograma con inyección intraarterial, que es más riesgoso. Una ventaja sobre la CTA es la ausencia de exposición a radiación (véase la sección previa).

La imagenología de perfusión que usa contraste paramagnético es útil para valorar la penumbra isquémica cerebral en pacientes con apoplejía. De manera similar, las imágenes por difusión (que miden el movimiento al azar de las moléculas de agua) pueden mostrar menor difusión en las áreas de edema citotóxico y son útiles en apoplejías y lesiones cerebrales tóxicas o metabólicas. El área afectada a menudo es superior al área T1 hipodensa o T2 hiperdensa de apoplejía, y es posible que esta zona de penumbra refleje la lesión en tejido recuperable, en comparación con tejido que ha sufrido infarto completo, muerte celular o apoptosis (muerte celular programada) en el centro de la lesión apoplética.

Otra nueva técnica de resonancia magnética, la espectroscopia MR de protones, mide señales de mayor actividad celular y el metabolismo oxidativo; se observa aumento del aspartato de acetilo neuronal, fosfocreatinina y fosfomonoéster. A menudo se calculan las proporciones de colina y P_i (fosfato inorgánico). Es posible valorar el incremento de lactato (metabolismo anaerobio), colina y creatinina, lo que refleja una mayor área de superficie celular (como ocurre en casos de gliosis o cicatrización) en un vóxel seleccionado o en una pequeña área de interés. Por ejemplo, un foco epiléptico en el lóbulo temporal medial constituye un sitio activo de convulsión que puede mostrar mayor metabolismo. La esclerosis y la gliosis (“cicatriz”) exhiben lo opuesto.

Pueden obtenerse MRI funcionales al mismo tiempo que MRI regulares. Los cambios en la oxigenación sanguínea en una zona de interés (p. ej., un área de adquisición del lenguaje) durante el reposo y después durante un paradigma de esfuerzo verbal permite identificar y lateralizar la corteza de lenguaje. Un cambio en la razón de oxihemoglobina a desoxihemoglobina resulta en una señal detectable en las MRI.

Tomografía por emisión de positrones

La PET es una técnica de imagenología que mide la actividad metabólica en un sitio determinado mediante una gammagrafía con CT. Para la medición del metabolismo cerebral local, el sustrato radiomarcado que se emplea con mayor frecuencia es la fluorodesoxiglucosa administrada por vía intravenosa. La materia gris y la blanca pueden distinguirse con claridad; el cráneo y las cavidades llenas de aire o líquido tienen menos actividad metabólica.

La PET se ha usado para estudiar el metabolismo cerebral de los recién nacidos y la activación cerebral mediante estímulos visuales o auditivos. Los padecimientos estudiados incluyen epilepsia, infartos cerebrales, tumores cerebrales y demencias. Esta prueba funcional del metabolismo cerebral es útil en la valoración preoperatoria para cirugía de epilepsia. La zona epileptógena a menudo se encuentra hipermetabólica durante las convulsiones e hipoactiva durante el tiempo entre convulsiones. En ocasiones, la información de la PET permite detectar lesiones focales, con lo que se logra una intervención quirúrgica exitosa. Su aplicación clínica se limita por el costo del procedimiento y la necesidad del médico de tener acceso a un ciclotrón cercano para preparar los radiofármacos.

Ecografía

La ecografía ofrece un despliegue pictórico de las densidades variables de tejidos en una región anatómica determinada, mediante el registro de los ecos de ondas ultrasónicas que refleja. Estas ondas, moduladas por pulsaciones, se introducen en los tejidos mediante un transductor piezoeléctrico. Entre las muchas ventajas de la ecografía se incluye la capacidad para valorar una estructura y su posición con rapidez mediante un equipo portátil, sin radiación ionizante y con cerca de la cuarta parte del costo de la CT. No suele requerirse sedación y el procedimiento puede repetirse tantas veces como se requiera sin que implique un riesgo para el paciente. Para obtener imágenes cerebrales suelen realizarse exploraciones de sector en modo B y en tiempo real, lo que permite obtener un excelente grado de detalle en los planos coronal y sagital. Pueden estudiarse estructuras contiguas mediante un barrido continuo, para luego revisarse en video.

La ecografía se usa para el diagnóstico in utero de hidrocefalia y otras anomalías. En recién nacidos, en quienes la delgadez del cráneo y la fontanela anterior abierta facilitan la obtención de imágenes cerebrales, la ecografía se utiliza para detección y seguimiento de hemorragia intracraneal en lactantes menores de 32 semanas de gestación, o con un peso menor de 1 500 g. Otros usos en recién nacidos incluyen detección de hidrocefalia, malformaciones mayores del cerebro y la columna, y calcificaciones por infección intrauterina por citomegalovirus (CMV) o Toxoplasma. En manos capacitadas, la ecografía de la columna vertebral neonatal puede utilizarse como método de detección para anomalías de la columna lumbosacra.

Angiografía cerebral

La arteriografía es todavía un procedimiento útil para el diagnóstico de muchos trastornos cerebrovasculares, sobre todo en casos de apoplejías o malformaciones vasculares que pueden corregirse con cirugía. En algunos tumores cerebrales puede requerirse arteriografía para definir el sitio preciso o el lecho vascular, diferenciar entre tumores, o distinguir un tumor de un absceso o infarto. La CT, la MRI y la MRA, todas incruentas, permiten diagnosticar muchos casos de trastornos sanguíneos estáticos o con flujo (p. ej., trombosis sinusales). En caso de ser necesario, puede realizarse una arteriografía cruenta que implica mayor riesgo, la cual se efectúa a través de la arteria femoral y cateterismo aórtico.

Mielografía

La exploración radiográfica de la columna puede estar indicada en casos de tumores de la médula espinal, mielitis o varias formas de disrafia espinal, así como en casos raros de discos herniados en niños. Las MRI han remplazado en gran medida a la sonografía, la CT y la mielografía en la exploración de la médula espinal.

ESTADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Generalidades

Se usa una gran variedad de términos para describir el proceso continuo que va desde un estado de alerta total hasta la falta de respuesta absoluta y coma profundo, lo cual incluye turbación, obnubilación, somnolencia o estupor, semicoma o coma ligero y coma profundo. Se han usado diversas escalas para clasificar la profundidad de la inconciencia (cuadro 23-3). La popular Escala del coma de Glasgow se resume en el cuadro 11-5. Los médicos deben utilizar una de estas escalas y proporcionar más detalles en las narraciones de episodios. Estas descripciones ayudan a los observadores subsiguientes a cuantificar la inconciencia y valorar los cambios en el estado del paciente.

El sustrato neurológico de la conciencia es el sistema de activación reticular del tallo encefálico, que se extiende hasta e incluye el tálamo y el hipotálamo paraventricular. Las lesiones grandes de la corteza, en particular en el hemisferio izquierdo, también pueden causar coma. El término síndrome de enclaustramiento describe a pacientes conscientes que no pueden recurrir a la expresión motora o verbal debido a una pérdida masiva de la función motora en el tallo encefálico. El término coma en vela se refiere a pacientes con apariencia comatosa pero que tienen cierta conducta motora espontánea, como apertura de los ojos o seguimiento con la mirada, casi siempre a nivel de reflejo. El estado vegetativo persistente denota un trastorno crónico en que se conserva el ciclo sueño-vigilia, pero no hay conciencia ni recuperación de la función mental.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia

La primera respuesta del médico es asegurar que el paciente sobreviva. Se debe recurrir al ABC de la reanimación. Hay que mantener la permeabilidad de las vías respiratorias mediante la posición o incluso con intubación endotraqueal. La respiración y un intercambio de aire adecuado pueden valorarse mediante auscultación; es posible que se requiera asistencia respiratoria con oxígeno y bolsa para anestesia. Hay que garantizar la circulación mediante la valoración del pulso y la presión arterial. Siempre se requiere un acceso intravenoso. Es posible que se necesiten líquidos, plasma, sangre o incluso goteo de dopamina (1 a 20 µg/kg/min) en casos de hipotensión. Un niño con hipotermia o fiebre extremas puede requerir enfriamiento o calentamiento vigorosos para salvar su vida. La valoración de los signos vitales puede indicar el diagnóstico. Las respiraciones lentas e insuficientes sugieren intoxicación con hipnóticos; la presencia de apnea puede significar intoxicación con clorhidrato de difenoxilato. Las respiraciones rápidas y profundas sugieren acidosis, tal vez metabólica, como en casos de coma diabético; tóxica, como la debida a ácido acetilsalicílico, o neurógena, como en síndrome de Reye. La hipertermia puede indicar infección o insolación; la hipotermia exposición al frío, intoxicación con etanol o hipoglucemia (en particular durante la lactancia).

Los signos de herniación cerebral inminente son otra prioridad durante la valoración inicial. Entre los posibles signos de herniación inminente del lóbulo temporal o del tallo encefálico se incluyen bradicardia, aumento de la presión arterial, respiración irregular, aumento del tono extensor y parálisis del nervio craneal III con desviación del ojo hacia afuera y pupila dilatada. Estos signos sugieren necesidad de hiperventilación ligera, reducción del edema cerebral, consulta neurológica rápida y, en un lactante con fontanela sobresaliente, tal vez punción subdural, ventricular o ambas. Los líquidos intravenosos iniciales deben contener glucosa hasta que la valoración ulterior demuestre que no hay relación con hipoglucemia.

Se obtienen los antecedentes a través de los padres o testigos, cuando es posible. En ocasiones, los únicos antecedentes que pueden obtenerse son los que proporciona el personal de la ambulancia. Es importante determinar si el niño padece enfermedad crónica (como diabetes, hemofilia, epilepsia o fibrosis quística). Una enfermedad aguda reciente debe llevar a la sospecha de coma ocasionado por meningitis vírica o bacteriana. Los traumatismos son causa común de coma. La ausencia de antecedentes de traumatismo, en particular en lactantes, no lo descarta. Es posible que haya ocurrido un traumatismo no accidental o caída que nadie presenció. En caso de coma de causa desconocida, siempre hay posibilidad de intoxicación. La ausencia de antecedentes de ingestión de una sustancia tóxica o medicamento en el hogar no elimina las intoxicaciones como causa.

A menudo, los antecedentes se obtienen al mismo tiempo que se realiza una exploración breve de detección neurológica y pediátrica. Después de la valoración de signos vitales, la exploración general deber continuar con la valoración de traumatismos. Está indicado palpar la cabeza y las fontanelas, inspeccionar los oídos en busca de infección o hemorragia y revisar con cuidado en busca de rigidez del cuello. Si las circunstancias sugieren un traumatismo de la cabeza o cuello, éstos deben inmovilizarse de modo que no se agrave ninguna fractura o luxación. Hay que revisar la piel en busca de petequias o púrpura que sugieran bacteriemia, infección, trastorno hemorrágico o hematoma traumático. La exploración torácica, abdominal y de las extremidades es importante para excluir hemorragia oculta o fracturas traumáticas.

La exploración neurológica cuantifica la respuesta a estímulos (como verbales o dolorosos) y la profundidad del coma. La exploración de las pupilas, fondo de ojo y movimientos oculares es importante. Es necesario establecer si los movimientos oculares son espontáneos o hay que realizar la maniobra de ojos de muñeca (girar la cabeza con rapidez) para observar ver si los ojos siguen el movimiento. Las exploraciones motora y sensorial permiten valorar asimetrías de reflejos, signo de Babinski y evidencia de postura espontánea o inducida por estímulos nocivos (p. ej., postura de decorticación o descerebración).

Si la causa del coma no es obvia, deben realizarse pruebas de laboratorio urgentes. En el cuadro 23-4 se mencionan algunas de las causas de coma en niños. Las pruebas de detección iniciales incluyen glucosa sanguínea inmediata, biometría hemática completa, orina obtenida mediante sonda si es necesario, pH y electrólitos (lo que incluye bicarbonato), nitrógeno ureico sanguíneo y aminotransferasa de aspartato. Es necesario conservar orina, sangre e incluso contenido gástrico para buscar toxinas cuando la causa inicial no es obvia. A menudo se requiere punción lumbar para descartar infección del SNC. El papiledema es contraindicación relativa a la punción lumbar. En ocasiones se realiza cultivo sanguíneo, se inician antibióticos y se realizan estudios de imagen del cerebro antes de la punción lumbar diagnóstica. Si se sospecha la presencia de meningitis y se retrasa la punción lumbar o se sospecha que ésta puede ser peligrosa, deben iniciarse los antibióticos y realizar la punción lumbar más tarde. Las pruebas útiles ante casos inciertos de coma incluyen presión parcial de oxígeno, presión parcial de dióxido de carbono, niveles de amoniaco, osmolalidad sérica y urinaria, porfirinas, concentraciones de plomo, aminoácidos séricos y urinarios, así como ácidos orgánicos urinarios.

Si se sospecha traumatismo craneoencefálico o incremento de la presión, se requieren CT o MRI de urgencia. Es posible obtener ventanas óseas en el primer estudio u obtener radiografías craneales al mismo tiempo. La ausencia de fractura craneal no descarta coma causado por traumatismo craneoencefálico cerrado (contuso); las lesiones que resultan de sacudir a un niño son un ejemplo de ello. En un pequeño con fontanela abierta, la ecografía de tiempo real puede sustituirse con un estudio de imagen más definitivo, si se cuenta con un experto en el lugar. El tratamiento de la lesión cefálica asociada con estado de coma se analiza en detalle en el capítulo 11.

En raras ocasiones, un EEG de urgencia ayuda a diagnosticar la causa del coma. Algunos casos en que el EEG puede ser útil incluyen estado epiléptico no convulsivo o un hallazgo focal que acompaña a la encefalitis por herpes (descargas epileptiformes lateralizadas periódicas) y enlentecimiento focal como se aprecia en una apoplejía o cerebritis. El EEG también puede correlacionarse con la etapa del coma y añadir información pronóstica.

B. Medidas generales

Hay que vigilar y mantener los signos vitales. La mayor parte de las salas de urgencias y unidades de cuidados intensivos tienen hojas de registro (diagramas de flujo) con espacio para anotar los datos de la vigilancia frecuente del coma. Una escala de coma puede ser una herramienta útil para este propósito. Deben vigilarse la respuesta del paciente a un estímulo local o doloroso y la orientación en cuanto a lugar, tiempo y situación. Se toma nota de la postura y los movimientos de las extremidades, ya sea espontáneos o en respuesta al dolor, en forma seriada. También deben registrarse el tamaño, simetría y reacción de las pupilas a la luz, así como el movimiento de los ojos ante la maniobra de ojos de muñeca o pruebas calóricas con agua helada. Los líquidos intravenosos se ajustan a la situación, como en el tratamiento de acidosis, choque o hipovolemia. La aspiración nasogástrica es importante al inicio. Hay que colocar una sonda en la vejiga para vigilar el gasto urinario y realizar análisis de orina.

C. Tratamiento de las convulsiones

Debe obtenerse un EEG si se sospechan convulsiones. Cuando han ocurrido convulsiones motoras obvias, se administra tratamiento para el estado epiléptico junto con fármacos intravenosos (véase más adelante la sección sobre trastornos convulsivos [epilepsias]). Si hay posibilidad de herniación del tallo encefálico o aumento de la presión, puede requerirse un monitor intracraneal. Este procedimiento se describe con más detalle en el capítulo 13. El tratamiento inicial de herniación inminente incluye mantener elevada la cabeza del paciente (15 a 30°) y proporcionar hiperventilación ligera. El uso de manitol, diuréticos, corticoesteroides y drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) son medidas más audaces que se estudian con detalle en el capítulo 13.

Pronóstico

Cerca de la mitad de los niños con causas no traumáticas de coma presenta un resultado favorable. En estudios de adultos valorados durante la admisión o los primeros días tras el inicio del coma, el análisis de múltiples variables fue de mayor utilidad para determinar el pronóstico. Los signos neurooftalmológicos anormales (p. ej., ausencia de reacción pupilar o de movimientos oculares en respuesta a la maniobra de ojos de muñeca o prueba calórica con agua helada, y la ausencia de respuestas corneales) fueron desfavorables. Los retrasos en la recuperación de las respuestas motoras, tono o apertura de los ojos también fueron desfavorables. En niños, la valoración que se efectúa durante la admisión ayuda a predecir los resultados en igual medida que la realizada en los días siguientes. Alrededor de dos terceras partes de los resultados pueden predecirse con éxito en una etapa temprana sobre la base de la gravedad del coma, los movimientos extraoculares, las reacciones pupilares, la actividad motora, la presión arterial, la temperatura y el tipo de convulsión. Otras características (como necesidad de respiración asistida, incremento de la presión intracraneal y duración del coma) no tienen importancia para la predicción. Los informes publicados sugieren que el coma anóxico (en contraste con el traumático, metabólico o tóxico), como el que resulta de ahogamiento no consumado, tiene un pronóstico mucho más funesto.

MUERTE CEREBRAL

Muchas asociaciones médicas y legales han apoyado la siguiente definición de muerte: un individuo que ha sufrido: (1) suspensión irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria, o (2) suspensión irreversible de todas las funciones de la totalidad del cerebro, lo que incluye el tallo encefálico, está muerto. Es necesario establecer la muerte de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Los representantes de varias asociaciones pediátricas y neurológicas han apoyado los Guidelines for the Determination of Brain Death in Children para determinar la muerte cerebral. Los criterios en el lactante a término (es decir, los nacidos después de 38 semanas de gestación) se pueden aplicar una semana después del episodio neurológico. Se tomaron en cuenta las dificultades para valorar a lactantes prematuros y a término poco después del nacimiento.

Prerrequisitos

Al valorar la muerte cerebral, los antecedentes son importantes. El médico debe determinar las causas inmediatas para garantizar que no haya trastornos remediables o reversibles, como alteraciones metabólicas, sustancias tóxicas o paralíticas, sedantes-hipnóticos, padecimientos que se remedian con cirugía e hipotermia.

Criterios para la exploración física

(Véase también el capítulo 13.) La Task Force on Brain Death in Children establece los siguientes criterios:

1. Coexistencia de coma y apnea: el paciente debe presentar pérdida completa de la conciencia, vocalización y actividad voluntaria.

2. Ausencia de función del tallo encefálico: se define por lo siguiente: (a) pupilas en posición media o dilatadas por completo que no responden a la luz (los fármacos pueden influir en la valoración pupilar e invalidarla; (b) ausencia de movimientos oculares espontáneos y de aquellos inducidos por los movimientos pasivos de la cabeza de un lado a otro (reflejo oculocefálico) y la instilación de agua helada en el conducto auditivo externo (prueba calórica de agua helada; hay que revisar que la membrana timpánica esté intacta); (c) ausencia de movimiento de la musculatura bulbar, lo que incluye músculos faciales y bucofaríngeos, así como ausencia de los reflejos nauseoso y de tos, succión y fijación, y (d) ausencia de movimientos respiratorios cuando se separa al paciente del respirador (puede recurrirse a pruebas de apnea que emplean métodos estandarizados, pero sólo después de cumplir con otros criterios).

3. Temperatura y presión arterial: la persona no debe presentar hipotermia o hipotensión importantes para la edad.

4. Tono: el tono es flácido y los movimientos espontáneos o inducidos están ausentes, lo que excluye alteraciones de la médula espinal como reflejo de retraimiento o mioclono espinal.

5. Datos de la exploración general: la exploración debe ser congruente con muerte cerebral a lo largo de todo el periodo de observación y prueba.

Confirmación

Deben realizarse pruebas de apnea con nivel de presión parcial de dióxido de carbono mayor de 60 mmHg y la conservación de oxigenación normal durante todo el periodo de prueba. Este nivel puede alcanzarse en 3 a 15 min después de retirar al paciente del respirador. El periodo recomendado de observación para confirmar muerte cerebral (exploraciones repetidas) es de 12 a 24 h (mayor en lactantes); hay que descartar causas reversibles. Si se documenta una causa irreversible, las pruebas de laboratorio no son esenciales. Algunas pruebas de utilidad para apoyar la confirmación clínica de muerte cerebral incluyen EEG y angiografía. El silencio electrocerebral en el EEG debe persistir durante 30 min y las concentraciones farmacológicas deben ser insuficientes para suprimir la actividad en el EEG. La ausencia de flujo arterial intracerebral puede confirmarse mediante arteriografía carotídea y angiografía cerebral con radionúclidos. La persistencia de flujo sinusal dural no invalida el diagnóstico de muerte cerebral.

Los potenciales evocados cerebrales, las pulsaciones de sangre intracraneal en la ecografía y la CT aumentada con xenón no se han estudiado lo suficiente para considerarse definitivas en el diagnóstico de muerte cerebral. En casos raros se ha documentado conservación de la perfusión intracraneal en presencia de silencio EEG y lo opuesto también se ha documentado.

TRASTORNOS CONVULSIVOS (EPILEPSIAS)

Generalidades

La convulsión es un trastorno súbito, transitorio de la función encefálica, que se manifiesta por fenómenos motores, sensoriales o psíquicos involuntarios, solos o en combinación, a menudo acompañados por alteración o pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden deberse a cualquier factor que altere la función encefálica; pueden ocurrir después de lesiones metabólicas, traumáticas, diagnósticas o infecciosas del cerebro (convulsiones sintomáticas a distancia) o espontáneas, sin antecedente de lesión conocida del sistema nervioso central.

Las convulsiones repetidas sin causa sintomática aguda (p. ej., fiebre) se definen como epilepsia. La epilepsia ocurre más a menudo en individuos en los extremos de la vida. La incidencia es mayor en el periodo neonatal, y más alta en la infancia que en etapas avanzadas de la vida, con otro incremento en ancianos. La prevalencia disminuye después de los 10 a 15 años de edad. La posibilidad de tener una segunda convulsión después de un episodio inicial no provocado es cercana a 50%. El riesgo de recurrencia después de una segunda convulsión no provocada es de 85%. Casi 65 a 70% de los niños con epilepsia logran la remisión con tratamiento apropiado. La epilepsia de inicio en la infancia remite en casi 50% de los niños.

Clasificación

La International League Against Epilepsy (ILAE) ha clasificado las convulsiones y síndromes epilépticos. Las convulsiones se clasifican como parciales (con inicio localizado) o generalizadas (que afectan la totalidad del cerebro). Las convulsiones y síndromes epilépticos pueden ser parciales al inicio y generalizarse en forma secundaria (crisis convulsivas parciales con generalización secundaria) o ser generalizadas desde el inicio.

Los síndromes epilépticos se definen por la naturaleza de las convulsiones (localizadas o generalizadas), por la edad de inicio, manifestaciones en el EEG y por otros factores clínicos. La epilepsia se clasifica como sintomática (la causa se identifica o se supone y puede ser consecuencia de una lesión distante al SNC), criptógena (causa desconocida, que puede ser sintomática y a menudo debida a anomalías congénitas del SNC) o idiopática (a menudo genética). En términos generales, la epilepsia sintomática y criptógena inician en etapas tempranas de la vida. Los síndromes de epilepsia idiopática (genética) suelen ser específicos para la edad y ocurren en cualquier momento desde la lactancia temprana hasta la adolescencia, lo cual depende del síndrome específico. El síndrome epiléptico específico es de utilidad para establecer el pronóstico, pues es más probable que la epilepsia idiopática se controle y finalmente remita en comparación con la epilepsia sintomática.

1. Convulsiones y epilepsia en la infancia

La clasificación de las convulsiones es necesaria para el diagnóstico preciso, que determina la naturaleza de la valoración adicional así como el tratamiento y el pronóstico (cuadros 23-5 y 23-6).

Manifestaciones clínicas

A. Antecedentes, síntomas y signos

Las convulsiones son episodios clínicos; el aspecto fundamental para el diagnóstico es la anamnesis. No todos los episodios paroxísticos son epilépticos. Es importante describir el inicio de la convulsión para establecer si fue localizado (convulsión parcial o focal). Es necesario describir los sucesos anteriores, simultáneos y posteriores a la convulsión (aunque los testigos a menudo recuerdan poco del cuadro, con excepción de la actividad convulsiva generalizada, por su naturaleza espectacular). Un aura (en realidad una convulsión parcial simple) puede preceder al inicio de la convulsión aparente e indica su inicio focal. El paciente puede describir una sensación de temor, parestesias u hormigueo en los dedos o luces brillantes en un campo visual. Los síntomas específicos pueden ayudar a definir la ubicación del inicio de la convulsión (p. ej., la paramnesia [o déjà vu] sugiere inicio en el lóbulo temporal). A menudo el niño no recuerda o no puede definir el aura, aunque la familia perciba alteraciones en la conducta de inicio.

Los detalles semiológicos de la convulsión pueden ayudar a establecer el tipo de convulsión y, en caso de ser parcial, el sitio de inicio. ¿El paciente presentó palidez extrema antes de la caída? ¿Pudo responder a preguntas durante el episodio? ¿Perdió el estado de alerta o sólo tuvo alteración de la conciencia? ¿Presentó rigidez durante la caída o tuvo un desvanecimiento gradual hasta el piso? ¿Hubo alguna lesión? ¿Cuánto duró la etapa tónica (con rigidez) o la clónica (con sacudidas)? ¿En qué partes del cuerpo tuvo lugar la actividad clónica? Los estados posictales pueden ayudar al diagnóstico. Después de las crisis convulsivas parciales complejas y generalizadas, suele presentarse una etapa de sueño posictal, pero los cambios posictales no suelen observarse después de crisis de ausencia generalizadas. ¿Ocurrió pérdida del habla durante la convulsión (lo que sugiere convulsión del lóbulo temporal izquierdo) o el paciente pudo responder y hablar? Es posible que los padres informen actividad motora lateralizada (p. ej., los ojos del niño pueden desviarse a un lado o el niño puede experimentar postura distónica de una extremidad). La actividad motora sin alteración del estado de conciencia apoya el diagnóstico de convulsión parcial simple. La alteración del estado de conciencia y los automatismos definen el episodio como una convulsión parcial compleja.

Por el contrario, las convulsiones generalizadas primarias se manifiestan con pérdida aguda del estado de conciencia, por lo general con actividad motora generalizada. Pueden observarse posturas tónicas, actividad tonicoclónica o mioclono. En niños con crisis de ausencia generalizadas los trastornos de conducta pueden relacionarse con automatismos como parpadear y movimientos de masticación o de las manos, lo que dificulta la distinción entre crisis de ausencia y convulsiones parciales.

La descripción semiológica del evento puede ayudar a establecer si el niño experimenta una convulsión epiléptica o un episodio no epiléptico que simula (o se malinterpreta como) una convulsión epiléptica. Con frecuencia el niño se presenta con un supuesto cuadro de primoconvulsión, pero ha experimentado convulsiones no identificadas antes de que se solicite atención médica. En particular, las crisis convulsivas parciales y de ausencia podrían no identificarse salvo en retrospectiva. El interrogatorio cuidadoso respecto a episodios previos es importante cuando se valora a un niño por convulsiones de inicio reciente.

B. Valoración diagnóstica

La extensión y urgencia de la valoración diagnóstica se decide, en términos generales, con base en la edad del niño, la gravedad y tipo de convulsión, la presencia de enfermedad o lesión, y la sospecha médica respecto a la causa subyacente. Las convulsiones en lactantes menores a menudo son sintomáticas. Por tanto, mientras más pequeño sea el niño más amplia debe ser la valoración diagnóstica (cuadro 23-7).

En términos generales se acepta que debe valorarse con EEG a todo niño con crisis convulsivas de inicio reciente, no provocadas, aunque no es necesario realizarlo con urgencia. Es muy poco probable que este estudio brinde información clínica útil en el niño con convulsiones febriles. Otros métodos diagnósticos deben utilizarse en forma selectiva.

Es poco frecuente encontrar anomalías metabólicas en niños en buen estado general con convulsiones. A menos que haya alta sospecha clínica de enfermedades graves (p. ej., uremia, hiponatriemia, hipocalciemia, etc.) rara vez son de utilidad los exámenes de laboratorio sistemáticos, porque brindan poca información clínica. Pueden ser necesarios estudios especiales en circunstancias que sugieren una causa sistémica aguda para la convulsión, como insuficiencia renal aparente, septicemia o farmacodependencia.

Los estudios de imagen encefálica suelen ser innecesarios en ausencia de evidencia de traumatismo o anomalías agudas durante la exploración. Deben realizarse MRI no urgentes en todo niño con alteración significativa de la función motora o cognitiva, o bien cuando haya anomalías en la exploración neurológica de causa desconocida, crisis convulsivas parciales (focales) de inicio reciente, EEG sin manifestaciones de epilepsia parcial benigna en niños o epilepsia generalizada; además, debe considerarse con seriedad en lactantes menores de un año de edad.

En el niño con convulsiones febriles simples o convulsión generalizada no provocada, con exploración y EEG normales, a menudo son innecesarios los estudios de imágenes. Las anomalías de importancia clínica rara vez se encuentran en los estudios de imagen de niños con síndromes epilépticos idiopáticos de inicio reciente, como la epilepsia focal benigna de la infancia (BECTS o epilepsia rolándica) y crisis de ausencia con exploración neurológica normal y EEG diagnóstico. Por el contrario, en niños con síndromes epilépticos sintomáticos (como los espasmos infantiles y el síndrome de Lennox-Gastaut), las MRI (estudio preferido) serán anormales hasta en 60 a 80% de los pacientes. La evidencia de epilepsia relacionada con la ubicación es una indicación para MRI del cerebro. Los estudios de imagen no suelen requerirse en niños con BECTS, pero la posibilidad de otra convulsión focal es de 15 a 30%, con datos que apoyen el diagnóstico (p. ej., displasia cortical focal), y son útiles para establecer el pronóstico. Otras indicaciones para MRI incluyen dificultad para el control de las convulsiones, manifestaciones neurológicas progresivas en las exploraciones seriadas, datos de deterioro focal en el EEG u otras manifestaciones de disfunción neurológica progresiva, incluso antes de la realización de estudios de imagen normales.

C. Electroencefalografía

El uso apropiado del EEG requiere estar consciente de sus limitaciones y utilidad. Las limitaciones del EEG, incluso en casos de epilepsia (en los que exhiben su mayor utilidad), son considerables. Un EEG sistemático captura la actividad eléctrica durante un periodo muy corto, por lo general 30 a 40 min. Esto es útil sobre todo para definir la actividad interictal (excepto en los registros fortuitos de una convulsión clínica o en casos de epilepsia en niños con crisis de ausencia). Una convulsión es un fenómeno clínico; el EEG que muestra actividad epileptiforme puede confirmar e incluso extender el diagnóstico clínico, pero sólo ocasionalmente es diagnóstico.

1. Valor diagnóstico. El mayor valor del EEG en los trastornos convulsivos consiste en que ayuda a clasificar los tipos de convulsiones y síndromes epilépticos. Esto puede ayudar al pronóstico y selección del tratamiento apropiado (cuadro 23-5). Las convulsiones hipomotoras (convulsiones parciales complejas y crisis de ausencia) en ocasiones son difíciles de distinguir. La diferencia en los patrones del EEG para estas convulsiones es de gran utilidad. La presencia de un patrón EEG convulsivo mixto o de convulsiones focales puede conducir a la identificación de síndromes epilépticos específicos y ayudar al médico a elegir un anticonvulsivo eficaz para el tipo de convulsión identificado en el EEG. De la misma forma, este estudio puede ayudar al diagnóstico de convulsiones en lactantes pequeños con manifestaciones clínicas escasas o atípicas: puede observarse hipsarritmia (espigas de gran amplitud y ondas lentas con actividad eléctrica caótica de fondo) en el síndrome de West (espasmos infantiles) o un patrón de espigas lentas en el síndrome de Lennox-Gastaut. El EEG puede mostrar enlentecimiento focal que, de ser constante (sobre todo cuando hay manifestaciones convulsivas focales y datos neurológicos anormales correspondientes) alerta al médico sobre la presencia de lesión estructural. En este caso, las imágenes del cerebro pueden establecer la causa y ayudar a determinar la investigación y el tratamiento ulteriores.

El EEG no siempre resulta anormal en un niño con epilepsia. Se encuentran EEG normales después de una primera convulsión generalizada en la tercera parte de los niños menores de 4 años de edad. El EEG inicial es normal en cerca de 20% de los niños epilépticos mayores y en alrededor de 10% de los adultos epilépticos. Estos porcentajes se reducen cuando se obtienen trazados en serie. Se aprecian espigas focales y descargas generalizadas de onda en espiga en 30% de los parientes cercanos sin epilepsia de pacientes que sí padecen el trastorno.

2. Valor pronóstico. Un EEG normal después de una primera convulsión sugiere (pero no garantiza) un pronóstico favorable. La hipsarritmia o las espigas lentas con patrón de ondas apoyan el diagnóstico de síndrome de West y de Lennox-Gastaut, respectivamente. Ambos son expresiones de disfunción cerebral difusa y por lo general son graves. La actividad de espigas centrales-temporales (espigas rolándicas) y de espigas occipitales (paroxismos occipitales) son manifestaciones EEG que se correlacionan con epilepsias focales idiopáticas en niños.

Después del tratamiento exitoso, el EEG anormal puede normalizarse y ayudar a la toma de decisiones para interrumpir los medicamentos. La normalización del EEG en niños con crisis de ausencia confirma la eficacia del tratamiento. La normalización también puede observarse en lactantes con síndrome de West que se han tratado en forma exitosa y, con menor frecuencia, en niños con encefalopatía epiléptica.

Debe repetirse el EEG cuando se incrementen la gravedad y frecuencia de las convulsiones a pesar del tratamiento anticonvulsivo adecuado, cuando el cuadro clínico de las convulsiones cambia en forma importante o si se presentan déficit neurológicos progresivos. La emergencia de enlentecimiento difuso o focal nuevo puede indicar lesión progresiva o trastorno neurodegenerativo.

El EEG puede ser útil para determinar cuándo discontinuar el tratamiento con anticonvulsivos. La presencia o ausencia de actividad epileptiforme en el EEG antes de suspender los anticonvulsivos, después de un periodo de dos años en que el paciente tome sus medicamentos y permanezca libre de convulsiones, ha demostrado correlacionarse con el grado de riesgo de recurrencia de las mismas.

Diagnóstico diferencial

Al establecer el diagnóstico de epilepsia, es de gran importancia ser precisos y no hacerlo sin pruebas abundantes. Para el lego, la epilepsia suele tener connotaciones de daño cerebral y limitación de la actividad. Una persona a la que se diagnostica epilepsia puede ser excluida de ciertas ocupaciones más adelante en su vida. A menudo es difícil cambiar un diagnóstico impreciso que se ha mantenido durante varios años.

La interpretación incorrecta de conductas en niños es la razón más común de diagnósticos erróneos. Las convulsiones psicógenas son mucho menos comunes en niños que en adultos, pero deben considerarse incluso en niños pequeños o con trastornos cognitivos. Las conductas malinterpretadas con mayor frecuencia son la falta de atención en niños en edad escolar con trastornos de atención, estereotipos en niños con trastorno del espectro autista, movimientos relacionados con el sueño, movimientos habituales como mover la cabeza en forma continua y lo que se denomina masturbación infantil (en ocasiones conocida como movimientos de gratificación), así como el reflujo gastroesofágico en lactantes muy pequeños (a menudo con trastornos cognitivos).

Algunos de los episodios no epilépticos comunes que simulan un trastorno convulsivo se resumen en el cuadro 23-8.

Complicaciones y secuelas

A. Impacto psicosocial

A menudo surgen trastornos emocionales (en especial depresión, pero también ansiedad, ira y sentimientos de culpa e inadaptación) en pacientes y también en padres de niños con epilepsia. Son comunes los estigmas reales o percibidos, así como los aspectos de confidencialidad. Puede haber incremento en el riesgo de suicidio en personas con epilepsia. Las escuelas a menudo limitan las actividades de niños con epilepsia de manera inapropiada y los estigmatizan por estas limitaciones.

La epilepsia con inicio en la infancia afecta el funcionamiento en la edad adulta. Los adultos con epilepsia de inicio temprano tienen menor probabilidad de completar el nivel educativo medio superior, empleos menos adecuados y probabilidades de casarse más reducidas. La epilepsia persistente produce dependencia significativa; incluso cuando se trata de manera exitosa, los pacientes con epilepsia de larga evolución a menudo son dependientes.

Rara vez puede observarse psicosis en pacientes con epilepsia; cuando se presenta, por lo general lo hace en niños mayores y adultos.

B. Retraso cognitivo

Hay debate considerable respecto al impacto de las convulsiones y epilepsia en el estado cognitivo. Se desarrolla encefalopatía epiléptica (es decir, regresión de la capacidad cognitiva y la relacionada con convulsiones no controladas), en particular en niños pequeños con epilepsia catastrófica como síndrome de West y síndrome de Lennox-Gastaut. Es menos claro si las convulsiones parciales persistentes tienen impacto sobre el desarrollo. Es inclusive menos probable que la actividad epileptiforme interictal contribuya al trastorno cognitivo. No obstante, la actividad epileptiforme continua durante el sueño se asocia con síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida).

Puede ocurrir seudodemencia en niños con epilepsia mal controlada, porque sus convulsiones interfieren con el aprendizaje. La depresión es una causa común de alteración de la función cognitiva en niños con epilepsia. Es menos probable que los anticonvulsivos causen tal interferencia en dosis terapéuticas habituales; sin embargo, todos los fármacos antiepilépticos conllevan cierto riesgo de efectos adversos sobre el estado cognitivo. Puede estar implicado el fenobarbital en particular, pero también se observa con topiramato, valproato y otros medicamentos.

El retraso mental y los trastornos del espectro autista pueden ser parte del mismo proceso patológico que causa las convulsiones, pero en ocasiones pueden empeorar cuando las convulsiones son frecuentes, prolongadas y se acompañan de hipoxia.

C. Lesiones y muerte

Las lesiones físicas, en particular las laceraciones de la frente y mentón, son frecuentes en las convulsiones acinéticas o astáticas (también conocidas como “crisis de caída”); por tanto es necesario utilizar protectores encefálicos. En los restantes trastornos convulsivos infantiles, las lesiones que son resultado directo de una crisis no son tan comunes, aunque aún hay riesgo potencial de ahogamiento, lesiones relacionadas con actividades en la cocina y caídas de sitios elevados. Por tanto, es de extrema importancia destacar las “precauciones para casos de convulsión”, en particular la seguridad respecto al agua.

La muerte súbita e inesperada por epilepsia (SUDEP) es un suceso muy poco común. El mayor temor de los padres de un niño con epilepsia de inicio reciente es la posibilidad de muerte o lesión cerebral. Los niños con epilepsia tienen incremento en el riesgo de muerte, pero la SUDEP es muy poco común (1 a 2:10 000 años-paciente). Casi todos los casos de mortalidad en niños con epilepsia se relacionan con un trastorno neurológico subyacente, no con convulsiones. El mayor riesgo para SUDEP se presenta en niños con epilepsia no controlada médicamente, en especial con epilepsia sintomática (asociada con causa identificable del SNC). Los niños normales con epilepsia no tienen incremento en el riesgo de muerte en comparación con la población general. No hay una estrategia actual demostrada para prevenir la SUDEP. El mecanismo de este trastorno es poco claro, pero tal vez se relacione con insuficiencia respiratoria posictal. En ocasiones la causa es una arritmia cardiaca inducida por la convulsión. Los intentos enérgicos para controlar los trastornos convulsivos intratables son aún el aspecto más importante. La identificación de trastornos que ponen en riesgo la vida (p. ej., arritmias cardiacas, en especial síndrome de QT prolongado) como causa de epilepsia mal diagnosticada es de la mayor importancia.

Tratamiento

El tratamiento ideal de las convulsiones consiste en la corrección de las causas específicas. Sin embargo, incluso cuando se está tratando un trastorno bioquímico, un tumor, meningitis u otras causas específicas, se requieren anticonvulsivos.

A. Primeros auxilios

Los cuidadores del niño deben recibir información respecto a la forma de proteger al paciente de la lesión autoinducida. Es útil colocar al niño en decúbito lateral para prevenir la broncoaspiración. Colocar el mango de una cuchara, un abatelenguas o el dedo en la boca apretada de un paciente que se convulsiona, o tratar de restringir un movimiento tonicoclónico, puede provocar peores lesiones que una lengua mordida o una extremidad golpeada. Los padres a menudo están preocupados por la cianosis que ocurre durante una crisis convulsiva generalizada, pero es poco común que ocurra hipoxia de importancia clínica. Rara vez es necesaria la reanimación con respiración boca a boca y es poco probable que sea eficaz.

Para convulsiones prolongadas (que duran más de 5 min), puede administrarse gel rectal con diazepam para prevenir el desarrollo de estado epiléptico. Se ha demostrado que el gel rectal de diazepam es seguro incluso cuando lo administran profesionales no médicos, lo que incluye profesores y personal de guarderías que reciben capacitación apropiada.

B. Farmacoterapia para la epilepsia (AED)

1. Selección del fármaco. Inicio del tratamiento con el fármaco apropiado para la situación clínica, como se muestra en el cuadro 23-5.

2. Estrategia terapéutica. El niño con un cuadro convulsivo aislado tiene 50% de posibilidades de recurrencia, de modo que no suele ser necesario iniciar el tratamiento con fármacos anticonvulsivos hasta que se establece el diagnóstico de epilepsia, es decir, con una segunda convulsión. Debe establecerse el tipo de convulsión y de síndrome epiléptico, así como los posibles efectos secundarios, para decidir qué fármaco iniciar (cuadro 23-5). Se inicia con un fármaco en dosis moderada y se incrementa hasta que se controlan las convulsiones. Si éstas no se controlan con la máxima dosis tolerada de un anticonvulsivo mayor, se cambia en forma gradual a otro antes de usar un tratamiento con dos fármacos. El uso de dos o más medicamentos en forma simultánea rara vez tiene la eficacia suficiente para aceptar el riesgo considerable de efectos secundarios, por los efectos sinérgicos de múltiples medicamentos.

La dosificación y concentraciones séricas ideales de los medicamentos que se prescriben con mayor frecuencia se enumeran en el cuadro 23-9. Cabe esperar variaciones individuales, tanto en tolerancia como en eficacia. El intervalo terapéutico también puede variar con el método empleado para cuantificar las concentraciones séricas, además de que los niveles publicados no siempre reflejan la eficacia y tolerabilidad clínicas.

3. Asesoría. Hay que advertir a los padres y al paciente que el uso prolongado de anticonvulsivos no provoca enlentecimiento mental importante o permanente (aunque la causa subyacente de las convulsiones sí puede hacerlo) y que la prevención de las convulsiones durante uno a dos años reduce en forma sustancial las probabilidades de recurrencia. También hay que informar que los anticonvulsivos se administran para prevenir más convulsiones y que deben tomarse según se prescriban. Los cambios en los medicamentos o dosis sólo debe hacerlos el médico. La suspensión repentina y sin supervisión de los anticonvulsivos puede precipitar convulsiones graves e incluso estado epiléptico. Hay que guardar los medicamentos en un sitio en que los niños pequeños o los pacientes suicidas no tengan acceso a ellos.

Se debe alentar a los niños mayores a tener el control de sus propios medicamentos, pero a menudo es necesario cierto grado de supervisión de los padres para asegurar el apego al régimen terapéutico. Con frecuencia se omiten dosis de medicamentos. Omitir una dosis es razonable, pero debe desalentarse el omitir varias dosis.

4. Vigilancia. La vigilancia regular del paciente es apropiada a intervalos que dependen del grado de control, causa subyacente de las convulsiones y propiedades tóxicas de los fármacos anticonvulsivos. A menudo se obtienen en forma periódica biometría hemática y pruebas de función hepática (aminotransferasa de aspartato [AST]) en pacientes que toman fármacos anticonvulsivos antiguos, como valproato, difenilhidantoína y carbamazepina. Es importante la valoración neurológica periódica. La repetición de EEG es útil para confirmar que el niño no sufre convulsiones en la epilepsia con ausencia y en el síndrome de West, pero no son útiles para medir la eficacia de la farmacoterapia.

5. Tratamiento a largo plazo e interrupción del tratamiento. Los fármacos anticonvulsivos deben continuarse hasta que el paciente permanezca sin convulsiones por al menos uno o dos años. En casi 75% de las pacientes las convulsiones podrían no recurrir. Variables como edad de inicio en niños pequeños, EEG normal, causa idiopática y facilidad de control de las convulsiones implican un pronóstico favorable, en tanto que una causa sintomática, inicio tardío, EEG con actividad epileptiforme continua, dificultad para establecer el control inicial de las convulsiones, tratamiento con múltiples fármacos, convulsiones tonicoclónicas generalizadas o mioclónicas y exploración neurológica anormal, se asocian con mayor riesgo de recurrencia. La mayor parte de los fármacos anticonvulsivos (con excepción de los barbitúricos y clonazepam) pueden interrumpirse después de seis a ocho semanas. La interrupción gradual no ha mostrado ventajas.

Las convulsiones recurrentes afectan hasta 25% de los niños en quienes se intenta la interrupción de los fármacos. Es más probable que ocurra la recurrencia en seis a 12 meses después de interrumpir los medicamentos. Por tanto, deben reiniciarse las precauciones de seguridad para las convulsiones, lo que incluye restricciones para conducir automóviles. Si las convulsiones recurren durante o después de la interrupción, debe reiniciarse el tratamiento con fármacos anticonvulsivos y mantenerse por al menos uno o dos años más. La gran mayoría de los niños logrará de nuevo la remisión de las convulsiones.

6. Concentraciones sanguíneas de farmacoterapia para la epilepsia

A. COMENTARIOS GENERALES. La mayor parte de los anticonvulsivos tardan dos o tres veces su semivida para alcanzar las concentraciones séricas ideales que se indican en el cuadro 23-9. Esto debe tomarse en cuenta al valorar las concentraciones sanguíneas después de iniciar estos fármacos o cambiar las dosis. El metabolismo y características farmacocinéticas varían según el individuo. Estos factores y otros externos (como consumo de alimentos o enfermedad) afectan los niveles sanguíneos. De este modo, la concentración que se alcanza sobre la base de miligramos por kilogramos de peso varía entre pacientes. La experiencia y las investigaciones clínicas en la determinación de concentraciones sanguíneas de antiepilépticos han demostrado que hay cierta correlación entre: (1) la dosis del fármaco y la concentración en sangre; (2) la concentración en sangre y el efecto terapéutico, y (3) la concentración en sangre y ciertos efectos tóxicos.

B. CONCENTRACIONES EFECTIVAS. Las concentraciones séricas ideales que se muestran en el cuadro 23-9 son las adecuadas para lograr el control de las convulsiones sin toxicidad en la mayoría de los pacientes. La concentración para un sujeto específico varía no sólo con su constitución metabólica (lo que incluye defectos bioquímicos), sino también con la naturaleza y gravedad de las convulsiones y sus causas subyacentes, así como otros factores y medicamentos administrados. En algunos casos es posible controlar las convulsiones con niveles menores de fármacos y en otros pueden alcanzarse concentraciones más altas sin toxicidad. Cuando se logra el control con menor concentración, no debe incrementarse la dosis para alcanzar el nivel dentro del grado terapéutico. Del mismo modo, se experimentan efectos secundarios tóxicos a distintas concentraciones incluso dentro del rango terapéutico. Disminuir la dosis suele resolver el problema, pero a veces hay que suspender el fármaco o añadir otro (o ambas acciones). Algunos efectos tóxicos de gravedad (como reacciones alérgicas o toxicidad hepática o de la médula ósea) son independientes de la dosis.

C. INTERACCIONES DE LA FARMACOTERAPIA PARA LA EPILEPSIA. Las concentraciones sanguíneas de los fármacos anticonvulsivos antiguos pueden afectarse por otros medicamentos, pero esto es menos común con los nuevos fármacos. Además de las interacciones farmacocinéticas pueden observarse interacciones farmacodinámicas, con incremento en los efectos secundarios pese a que se logren “concentraciones terapéuticas”. Asimismo, los efectos adversos observados con introducción de un segundo medicamento pueden deberse a interacciones farmacológicas y no a la toxicidad del nuevo medicamento.

D. INDICACIONES PARA LA DETERMINACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS. Es necesario medir los niveles farmacológicos en sangre después de introducir un nuevo fármaco y de que se logre el control de las convulsiones sin toxicidad, para determinar la concentración efectiva para el paciente. La vigilancia de las concentraciones sanguíneas también es útil cuando no se ha logrado el control esperado con la dosis acostumbrada; asimismo, cuando las convulsiones recurren en un paciente en quien estaban controladas con anterioridad o se sospecha falta de cumplimiento. Un nivel bajo puede indicar dosis inadecuada, interacción farmacológica o incumplimiento con el régimen prescrito. Una cifra alta puede indicar metabolismo más lento o excreción o interacción farmacológica.

La medición de las concentraciones sanguíneas suele llevarse a cabo cuando hay síntomas y signos de toxicidad, en especial si se utiliza más de un fármaco o se ha cambiado la dosificación de un solo medicamento. Medir las concentraciones sanguíneas puede ser el único método para detectar intoxicación en un paciente comatoso, en un niño muy pequeño o en sujetos con trastorno cognitivo grave. Las concentraciones tóxicas ocurren con farmacodependencia y en casos de hepatopatía o nefropatía. La medición de las concentraciones sanguíneas es innecesaria cuando el control de las convulsiones es satisfactorio o si el paciente carece de síntomas o signos de toxicidad.

7. Efectos secundarios de los fármacos para la epilepsia (cuadro 23-9).

A. REACCIONES IDIOSINCRÁSICAS. La aparición de lesiones cutáneas alérgicas suele ser indicación para la interrupción del fármaco. El riesgo de una lesión cutánea alérgica significativa ocurre en casi 5 a 10% de los casos tratados con carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital y difenilhidantoína. Hay riesgo de síndrome de Stevens-Johnson en todo niño con erupción cutánea por fármacos anticonvulsivos, aunque es poco claro el grado de riesgo. No toda lesión cutánea observada en un niño que recibe fármacos anticonvulsivos (AED) está relacionada con el fármaco. Si un AED útil se interrumpe y desaparece la lesión cutánea, está indicado el reinicio del fármaco en dosis más pequeña para detectar si recurre la lesión cutánea.

Con diversos medicamentos se han informado hepatotoxicidad, pancreatitis, discrasias sanguíneas, formación de cálculos renales y otros efectos sistémicos. No está claro si la vigilancia sistemática es eficaz para prevenir estas complicaciones del tratamiento. No obstante, los médicos que tratan pacientes con epilepsia a menudo realizan exámenes de laboratorio en forma sistemática.

B. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA. Los signos de toxicidad medicamentosa relacionada con la dosis como ataxia a menudo desaparecen con disminuciones relativamente pequeñas en la dosificación. La excepción es la difenilhidantoína, en que la proteína transportadora y un fenómeno conocido como “cinética de orden cero” pueden dificultar el ajuste de la dosis.

La sedación es el efecto secundario de los AED que con mayor frecuencia requiere tratamiento de urgencia. El efecto sedante de muchos de estos medicamentos puede evitarse al incrementar con lentitud la dosis hasta alcanzar una dosis moderada a lo largo de varias semanas.

La familiarización con los posibles efectos secundarios de los medicamentos permite ofrecer asesoría anticipada. La hiperplasia gingival por la administración de difenilhidantoína puede reducirse al mínimo mediante una buena higiene dental, pero en ocasiones es necesaria la gingivectomía. La hipertricosis relacionada con la administración de difenilhidantoína no presenta regresión con la interrupción del fármaco. El riesgo de incremento de peso con valproato y gabapentina, así como de pérdida de peso con topiramato, zonisamida y felbamato, deben comentarse al inicio del tratamiento. La hidratación adecuada y la evitación de temperaturas elevadas en días cálidos pueden prevenir la hipertermia relacionada con hipohidrosis en algunos pacientes tratados con topiramato y zonisamida.

C. Tratamientos alternativos

1. Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y corticoesteroides

A. INDICACIONES. La ACTH está indicada para el tratamiento del síndrome de West. Es poco clara la utilidad de otros inmunoterapéuticos. La duración del tratamiento con ACTH depende de la interrupción de las convulsiones clínicas y normalización del EEG. No pueden hacerse recomendaciones específicas respecto a la dosificación y duración del tratamiento. Se han llevado a cabo múltiples protocolos con dosis que varían de 20 UI/día hasta 150 UI/m². A menudo se continúa la ACTH en dosis plenas por dos o más semanas; más tarde, si las convulsiones han cesado, se reduce de manera gradual en un tiempo variable, por lo general a lo largo de varias semanas. Si recurren las convulsiones, la dosificación debe incrementarse hasta el nivel mínimo eficaz. También puede intentarse la administración de vigabatrina. Algunos neurólogos mantienen el tratamiento por largos periodos, y al paciente con la dosificación eficaz de ACTH hasta por seis meses antes de intentar su interrupción. No hay evidencia fuerte de qué cursos terapéuticos más largos sean mejores.

Los corticoesteroides orales y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) suelen utilizarse para la epilepsia farmacorresistente. No obstante, los regímenes de dosificación e indicaciones no están bien establecidos. Se ha informado que el síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida) responde al tratamiento con esteroides orales.

B. DOSIFICACIÓN. Para la ACTH se inicia con 40 a 80 UI/día o hasta 150 UI/m² por vía intramuscular en dosis única por la mañana. Es posible enseñar a los padres a administrar la inyección. Para la prednisona, iniciar con 2 a 4 mg/kg/día por vía oral en dos a tres dosis divididas.

C. PRECAUCIONES. Se administra potasio adicional, se protege contra infecciones, se da seguimiento por la posibilidad de hipertensión y se analiza la apariencia parecida al Cushing y su desaparición. No se suspenden los corticoesteroides orales en forma repentina. Los efectos secundarios en algunas series se presentan hasta en 40% de los pacientes, en particular con dosis más altas que las mencionadas en este texto (son las utilizadas por algunos expertos). Con su uso prolongado, puede requerirse profilaxis contra infección por Pneumocystis. Es necesaria la vigilancia cuidadosa y frecuente. Las visitas por un servicio de enfermería pueden ser útiles para algunos aspectos de la vigilancia, como medición de la presión arterial, peso y posibles efectos adversos.

2. Dieta cetógena. Un régimen alimentario rico en grasas y con bajo contenido de proteínas y carbohidratos produce cetosis porque los ácidos grasos sustituyen a la glucosa como fuente de energía para el metabolismo celular. Se ha observado que dichos regímenes alimentarios disminuyen e incluso controlan las convulsiones en algunos niños. La dieta cetógena debe recomendarse en niños con epilepsia resistente a fármacos, en particular aquellos con epilepsia generalizada sintomática (convulsiones astáticas y mioclónicas, así como crisis de ausencia) que no responden a la farmacoterapia. Otros tipos de convulsiones también pueden responder al tratamiento. La cetosis se induce mediante el consumo de una dieta rica en grasas con bajo contenido de carbohidratos y cantidades suficientes de proteínas para mantener el peso corporal y permitir el crecimiento. La razón calorías derivadas de grasas a calorías obtenidas de carbohidratos y proteínas suele ser de 4:1 en niños pequeños y un poco más baja en niños mayores. La adición de triglicéridos de cadena mediana al régimen alimentario induce cetosis con mayor facilidad que las altas concentraciones de grasas en la dieta, por lo cual se necesita menos restricción de carbohidratos; no obstante, a menudo los triglicéridos de cadena mediana no se toleran bien.

Informes recientes sugieren la eficacia de la dieta de Atkins o de un régimen alimentario con bajo índice glucémico en niños mayores y en niños funcionales que no aceptan la dieta cetógena. Se dispone de una fórmula comercial preparada para niños que reciben alimentación por sonda. No se comprende el mecanismo para la acción anticonvulsiva de la dieta cetógena; sin embargo, parece que la cetosis (no la acidosis) incrementa el umbral convulsivo.

La dieta cetógena requiere apego estricto y a menudo es difícil para la familia y para el niño la restricción de participar en comidas familiares o en ocasiones especiales (p. ej., fiestas de cumpleaños en las que se sirve pastel). Es necesaria la cooperación plena de todos los miembros de la familia, lo que incluye al paciente si tiene la edad suficiente. No obstante, cuando se logra el control de las convulsiones por este método, la aceptación del régimen alimentario suele ser excelente.

Al igual que todos los tratamientos, pueden ocurrir efectos adversos con la dieta cetógena, entre los que se incluyen acidosis e hipoglucemia, en particular al inicio. Por ello es prudente hospitalizar al niño al inicio de la dieta, después de realizar estudios de laboratorio para descartar metabolopatías subyacentes. Pueden formarse cálculos renales y a menudo se observa deficiencia de carnitina y acidosis.

3. Estimulación del nervio vago. La estimulación del nervio vago (VNS) es un tratamiento reciente para la epilepsia que no responde al tratamiento médico. Se implanta un dispositivo similar a un marcapasos por debajo de la clavícula izquierda y se une con el nervio vago izquierdo. Se establece un ciclo de estimulación del nervio (por lo común 30 s de estimulación cada 5 min), lo cual tiene efecto antiepiléptico. En más de la mitad de los niños, este método reduce al menos 50% las convulsiones. Además, activar el estimulador con el uso de un imán puede interrumpir una convulsión (efecto anticonvulsivo). Con la tecnología actual, la batería del estimulador puede durar siete años o más en muchos pacientes.

D. Cirugía

Está indicada la evaluación para tratamiento quirúrgico de la epilepsia en todo niño con epilepsia parcial que no responde al tratamiento médico. La valoración y la intervención quirúrgica deben realizarse en un centro con experiencia en cirugía de epilepsia, que cuente con un neurocirujano, equipo médico y personal de atención a la salud especializados.

El primer tratamiento para la cirugía de epilepsia se llevó a cabo hace más de 100 años. En la actualidad, la intervención quirúrgica se ha establecido como el tratamiento apropiado para adultos y niños con epilepsia resistente a la terapéutica médica. La valoración de una posible intervención quirúrgica debe iniciar tan pronto como sea evidente que el niño no responde al tratamiento habitual y haya evidencia de convulsiones de inicio focal. Los avances tecnológicos permiten la definición y retiro del foco epileptógeno incluso en niños pequeños. Muchos centros cuentan con vigilancia mediante videoelectroencefalografía, PET y técnicas similares sin penetración corporal que pueden emplearse para identificar lesiones como displasia cortical, las cuales son susceptibles de ablación. En 80% o más de los niños con tratamiento quirúrgico se reporta desaparición de las convulsiones. Algunos pacientes (como aquellos con encefalitis de Rasmussen o apoplejía perinatal extensa) pueden ser elegibles para hemisferectomía. La intervención quirúrgica se realiza cada vez con mayor frecuencia en niños con esclerosis tuberosa después de la identificación de un tubérculo epileptógeno.

La sección del cuerpo calloso es aún una opción para niños que experimentan crisis de caídas no controladas. Por lo general se observa una notable reducción en lesiones relacionadas con caídas por convulsiones.

E. Tratamiento general de los niños con epilepsia

1. Educación. El diagnóstico inicial a menudo es devastador para la familia. Según algunos autores, debe informarse que el niño tiene un trastorno convulsivo, pero debe evitarse el término epilepsia. Es necesario ayudar a los padres y al paciente a comprender la naturaleza de la epilepsia y su tratamiento, lo que incluye causas, pronóstico, aspectos de seguridad y opciones terapéuticas. Muchos niños (algunos incluso de tres años de edad) son capaces de cooperar con el médico en el control de las convulsiones.

Se cuenta con excelentes materiales educativos para las familias de niños con epilepsia, tanto impresos como en línea. Dos páginas electrónicas de gran utilidad son: http://www.epilepsyfoundation.org y http://www.epilepsy.com. Pueden comprarse materiales sobre epilepsia (lo que incluye panfletos, monografías, videos y películas para niños, adolescentes, padres, profesores y personal sanitario) a través de la Epilepsy Foundation: 8301 Professional Place, Landover, MD 20785; (800)332-1000. Las oficinas locales de la fundación y otras organizaciones comunitarias pueden proporcionar guías y otros servicios. Hay grupos de apoyo en muchas ciudades para niños mayores y adolescentes, así como para sus padres y otras personas interesadas.

2. Privilegios y precauciones en la vida diaria. “Sin convulsiones y sin efectos secundarios” es el lema establecido por la Epilepsy Foundation. Se debe alentar al niño a vivir una vida tan normal como sea posible. Debe participar en actividades físicas apropiadas para su edad y grupo social. Una vez que se ha logrado el control de las convulsiones, por lo general es factible que el paciente practique natación si cuenta con un sistema de vigilancia entre compañeros o cobertura de salvavidas adecuada. No deben permitirse actividades de boxeo, gimnasia ni actividades con peso, al igual que escalar grandes alturas. No hay contraindicaciones absolutas para otros deportes, aunque algunos médicos recomiendan no practicar deportes de contacto. El entrenamiento físico y las actividades deportivas suelen recomendarse más que restringirse. Los aspectos relacionados con la conducción de vehículos se analizan en la siguiente sección.

Debe evitarse la pérdida de sueño y es necesario tratar los trastornos emocionales. También es importante evitar el consumo de alcohol, ya que puede precipitar convulsiones, y dar especial atención a las infecciones. Los trastornos neurológicos adicionales deben informarse al médico con prontitud.

Hay que realizar todos los esfuerzos necesarios para controlar las convulsiones, pero éstas no deben interferir con la capacidad funcional del niño. En ocasiones es mejor que un niño tenga una convulsión ocasional a que se encuentre en sedación profunda que le impida funcionar en el hogar, en la escuela o en actividades recreativas. Los ajustes terapéuticos y medicamentosos a menudo requieren fortaleza y gran habilidad del médico. Algunos pacientes con convulsiones poco frecuentes, en especial si son convulsiones parciales nocturnas (p. ej., convulsiones rolándicas), podrían no necesitar la administración de fármacos anticonvulsivos.

3. Conducción de vehículos automotores. Este aspecto es de gran importancia para la mayoría de los jóvenes de 15 a 16 años de edad. Las restricciones pueden variar de un estado a otro, pero la mayor parte de los estados otorga permiso de conducir a un individuo con epilepsia si ha tenido atención médica y ha cursado sin convulsiones por lo menos durante un año, siempre y cuando el tratamiento o el problema neurológico básico no interfiera con la capacidad para conducir. La Epilepsy Foundation ha publicado una guía respecto a este y otros aspectos legales relacionados con las personas epilépticas, y el departamento legal de dicha fundación puede proporcionar información adicional.

4. Embarazo. La anticoncepción (en especial la interacción de los anticonceptivos orales con algunos fármacos anticonvulsivos) en edad fértil, el potencial teratógeno de los AED y el control del embarazo deben revisarse tan pronto como sea apropiado con la mujer adolescente que padezca epilepsia. Se recomienda el consumo diario de preparaciones vitamínicas que contengan ácido fólico. Para la adolescente epiléptica embarazada, es apropiado el tratamiento por un obstetra que tenga conocimiento del uso de fármacos anticonvulsivos durante el embarazo. Se debe recomendar a la paciente que no interrumpa sus medicamentos durante este periodo. La posibilidad de efectos teratógenos de los AED (como incremento de dos a tres veces de aparición de hendiduras faciales) debe sopesarse contra los riesgos de las convulsiones. Aunque al parecer todos los fármacos anticonvulsivos implican cierto riesgo teratógeno, el valproato supone un riesgo particular para espina bífida.

5. Intervención en la escuela y planes de respuesta ante convulsiones. La mayor parte de las escuelas trabajan con los padres para establecer un plan de acción en caso de convulsiones en niños que sufren epilepsia. En la página electrónica de la Epilepsy Foundation (http://www.epilepsyfoundation.org/programs/upload/snactionplan.pdf) se ofrece un formato para tal efecto. Estos planes por lo general requieren la aprobación del médico del niño. Las escuelas en ocasiones muestran renuencia a administrar diazepam rectal o activar el estimulador del nervio vago. A menudo, la información del médico, en especial la que se obtiene de la página electrónica de la Epilepsy Foundation, ayudará a superar estos temores. Debe alentarse a las autoridades escolares a evitar restricciones y atender las necesidades emocionales y educativas de todo niño con incapacidad, lo cual incluye la epilepsia. Las oficinas locales de la Epilepsy Foundation pueden proporcionar apoyo a familias en su interacción con las escuelas.

2. Estado epiléptico

El estado epiléptico es una convulsión clínica o eléctrica que dura cuando menos 30 min, o bien una serie de convulsiones sin recuperación completa durante el mismo periodo. Después de 30 min de actividad convulsiva ocurren hipoxia y acidosis, con agotamiento de las reservas de energía, edema cerebral y daño estructural. A la larga, puede haber fiebre alta, hipotensión y depresión respiratoria; incluso puede sobrevenir la muerte. El estado epiléptico es una urgencia médica.

El estado epiléptico se clasifica como: (1) convulsivo (estado epiléptico tonicoclónico o de gran mal común), o (2) no convulsivo (caracterizado por estado mental alterado o conducta con componentes motores sutiles o ausentes). El estado de ausencia o estupor con onda acuminada, y el estado epiléptico complejo parcial son ejemplos del tipo no convulsivo (cuadro 23-10). Puede requerirse un EEG para auxiliar al diagnóstico del estado no convulsivo, ya que en ocasiones estos pacientes sólo parecen sufrir estupor y no presentan los movimientos convulsivos típicos.

Manifestaciones clínicas

Un niño con estado epiléptico puede presentar fiebre alta con o sin infección intracraneal. Los estudios muestran que 25 a 75% de los niños con estado epiléptico pueden presentarlo como episodio convulsivo inicial. A menudo es reflejo de una lesión remota. Algunas de las causas comunes de estado epiléptico en adultos, como tumor, apoplejía o traumatismo craneoencefálico, son causas raras en la infancia. Casi 50% de los estados epilépticos en niños se deben a trastornos agudos (25%) o crónicos (25%) del SNC. Las infecciones y los trastornos metabólicos son las causas más comunes de estado epiléptico infantil. La causa se desconoce en 50% de los pacientes, pero muchos de éstos presentan fiebre. En niños con epilepsia conocida, debe considerarse la falta de apego terapéutico. El estado epiléptico ocurre más a menudo en niños de 5 años de edad y menores (85%). La edad más usual es un año o menor (37%) y la distribución es igual para cada año sucesivo (cerca de 12% por año).

Tratamiento

Las opciones terapéuticas se muestran en el cuadro 23-11.

3. Convulsiones febriles

Los criterios para las convulsiones febriles son: (1) edad de 3 meses a 5 años (la mayoría ocurren entre los 6 y 18 meses); (2) fiebre >39.8°C, y (3) ausencia de infección del SNC. Más de 90% de las convulsiones febriles son generalizadas, duran menos de 5 min, ocurren en las primeras etapas de la enfermedad y causan fiebre. Las convulsiones febriles se observan en 2 a 3% de los niños. Las enfermedades respiratorias agudas se asocian a menudo con convulsiones febriles. Entre las causas menos comunes se incluyen gastroenteritis, en particular debida a Shigella o Campylobacter, así como infecciones de las vías urinarias. La roséola infantil es una causa rara pero clásica. Un estudio implicó causas víricas en 86% de los casos. Las inmunizaciones pueden incluirse en la etiología.

El estado epiléptico puede ocurrir durante una convulsión febril, que rara vez (1 a 3% de los casos) conduce a convulsiones recurrentes no provocadas (epilepsia) en etapas avanzadas de la infancia y en la vida adulta (el riesgo se incrementa de dos a cinco veces en comparación con niños que no tienen convulsiones febriles). La probabilidad de presentar epilepsia más adelante es mayor si las convulsiones tienen características complejas, como duración mayor de 15 min, múltiples convulsiones en un mismo día o características focales. Otros factores adversos son estado neurológico anormal previo a las convulsiones (p. ej., parálisis cerebral o retraso mental) y antecedentes familiares de epilepsia. Incluso con factores adversos, el riesgo de epilepsia después de una convulsión febril es sólo de 15 a 20%, aunque se incrementa si hay más de un factor de riesgo. Ocurren convulsiones febriles recurrentes en 30 a 50% de los casos, pero en general no empeoran el pronóstico a largo plazo.

La epilepsia generalizada con convulsiones febriles (GEFS+) es una forma autosómica dominante de epilepsia que se describió por primera vez en 1997. El fenotipo GEFS+ que se observa con mayor frecuencia incluye inicio en la infancia con múltiples convulsiones febriles persistentes después de los 6 años de edad y convulsiones no provocadas (afebriles) como crisis de ausencia, convulsiones mioclónicas o atónicas, y rara vez, epilepsia mioclónica-astática. Al principio se asoció con una mutación puntual en SCN1B, pero en la actualidad se sabe que GEFS+ tiene otras conductopatías.

Manifestaciones clínicas

A. Valoración diagnóstica

Se debe valorar al niño con convulsión febril para establecer el origen de la fiebre, en particular para excluir infección del SNC. Los estudios sistemáticos, como niveles séricos de electrólitos, glucosa, calcio, radiografías del cráneo o estudios de imágenes encefálicas rara vez son de ayuda. Un recuento leucocitario superior a 20 000/μl o una desviación extrema a la izquierda pueden correlacionarse con bacteriemia. Entre los estudios indicados se encuentran biometría hemática completa y cultivo sanguíneo. El sodio sérico suele estar un poco bajo, pero no lo suficiente para requerir tratamiento o provocar convulsiones. Deben considerarse los diagnósticos de meningitis y encefalitis. Pueden no encontrarse signos de meningitis (p. ej., fontanela sobresaliente, cuello rígido, estupor e irritabilidad), en particular en niños menores de 18 meses de edad.

B. Punción lumbar

Después de controlar la fiebre y detener la convulsión activa, el médico debe decidir si realiza una punción lumbar. Una convulsión febril previa en el niño no descarta meningitis como causa del episodio actual. Entre menor sea el paciente, más importante será el procedimiento, ya que las manifestaciones clínicas son menos confiables para diagnosticar meningitis. Aunque los resultados son bajos, es probable que deba realizarse punción lumbar si el paciente tiene menos de 18 meses de edad, si la recuperación es lenta, si no se encuentra otra causa de fiebre o si no es posible dar un seguimiento estrecho. En ocasiones, la observación en la sala de urgencias durante varias horas hace innecesaria la punción lumbar. El resultado negativo no excluye la posibilidad de urgencia por infección del SNC durante una enfermedad febril. Si necesario, debe realizarse un segundo procedimiento.

Tratamiento y pronóstico

No se requieren anticonvulsivos profilácticos después de una convulsión febril no complicada.

Si las convulsiones febriles son complicadas o prolongadas, o si la tranquilización por parte del médico no logra aliviar la ansiedad de la familia, la profilaxis con anticonvulsivos está indicada y puede reducir la incidencia de convulsiones febriles recurrentes. Sólo el fenobarbital y el ácido valproico han mostrado eficacia en la prevención de convulsiones febriles; por el contrario, la difenilhidantoína y la carbamazepina han sido ineficaces. No se han estudiado los nuevos fármacos antiepilépticos. Puede ser eficaz el diazepam que se administra al iniciar la fiebre y se continúa mientras dura la enfermedad febril (0.5 mg/kg dos o tres veces al día por vía oral o rectal), pero puede sedar al niño. También ha limitado el uso profiláctico de diazepam el hecho de que la convulsión es a menudo la primera evidencia de fiebre asociada con enfermedad aguda. El gel rectal de diazepam puede utilizarse para prevenir el estado epiléptico febril en niños con convulsiones febriles prolongadas (que duran más de 5 min), lo que a menudo es la mayor preocupación.

El fenobarbital, en dosis de 3 a 5 mg/kg/día en dosis única al acostarse por la noche, es un método profiláctico de bajo costo a largo plazo; sin embargo, se observan trastornos conductuales significativos a largo plazo en casi 33% de los preescolares tratados con fenobarbital. A menudo, el incremento gradual de la dosis (p. ej., iniciar con 2 mg/kg/día la primera semana, con incrementos a 3 mg/kg/día la segunda semana, y así en lo sucesivo) disminuye los efectos secundarios y mejora el apego terapéutico. Es deseable una concentración plasmática de fenobarbital en el intervalo de 15 a 40 mg/ml.

El valproato sódico es el que tiene mayor potencial de riesgo. En lactantes, la suspensión líquida de uso frecuente tiene una semivida breve y causa más alteraciones gastrointestinales que las cápsulas dispersables. La dosis es de 15 a 60 mg/kg/día en dos dosis divididas. Los estudios de laboratorio preventivos son una necesidad. En niños menores de dos años de edad hay incremento en el riesgo de hepatotoxicidad. Puede ocurrir trombocitopenia, en particular en casos de enfermedad aguda.

Las medidas para controlar la fiebre, como baños de esponja o con agua tibia, antipiréticos y administración de antibióticos para infecciones bacterianas comprobadas, son razonables pero no se ha demostrado que prevengan las convulsiones febriles recurrentes.

Las convulsiones febriles no tienen consecuencias adversas a largo plazo. Puede considerarse realizar un EEG si la convulsión febril se complica o si es focalizada o inusual. En una convulsión febril no complicada, el EEG suele ser normal. En condiciones ideales, el EEG debe realizarse por lo menos una semana después de la enfermedad para evitar cambios transitorios debidos a la fiebre o la propia convulsión. En niños mayores puede observarse una descarga de onda en espiga de 3/s, que sugiere propensión genética a la epilepsia. En el lactante de corta edad, los datos del EEG rara vez ayudan a valorar la posibilidad de que las convulsiones febriles recurran, o establecer un pronóstico a largo plazo.

SÍNCOPE Y DESVANECIMIENTO

El desvanecimiento o desmayo consiste en la pérdida transitoria o temporal de conciencia y el tono postural debido a isquemia o anoxia cerebrales. Hasta 20 a 50% de los niños (del nacimiento a los 20 años de edad) se desmaya en alguna ocasión. Puede haber un pródromo de mareo, vértigo, náusea, visión nublada, sudación y palidez. Después de caer, muchos niños se ponen rígidos o presentan sacudidas al estar inconscientes, una convulsión tonicoclónica, anoxicoisquémica que parece epilepsia. Observar o someterse a una venopunción suele desencadenar un desmayo, al igual que permanecer de pie durante tiempo prolongado, estar cansado, enfermo, insolado y sudoroso, deshidratado o hambriento, así como participar en eventos atléticos que enlentecen el pulso basal. Los antecedentes familiares son positivos para episodios similares en 90% de los pacientes.

Clasificación

Noventa y cinco por ciento de los casos de síncope son de tipo vasovagal-vasodepresivo o neurocardiógeno (cuadro 23-12). La vasodilatación, enlentecimiento cardiaco e hipotensión causan isquemia cerebral transitoria (1 a 2 min) y provocan que el paciente pierda el conocimiento. La persona despierta en 1 a 2 min, pero la recuperación completa puede tomar 1 h o más. Además de lo anterior, algunos factores precipitantes raros incluyen arreglarse el cabello, toser, orinar, estirar el cuello o sufrir estrés emocional. Más ominoso es el síncope cardiaco que ocurre durante el ejercicio. Pueden presentarse angina o palpitaciones. La causa puede ser una lesión obstructiva (como estenosis aórtica), miocardiopatía, coronariopatía o disritmia. En el cuadro 23-12 se mencionan otros episodios que pueden simular un síncope.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En casos de desvanecimiento, los estudios incluyen antecedentes personales y familiares detallados, exploración física con énfasis en la presión arterial y características cardiacas y neurológicas. En el adolescente, una caída de la presión arterial superior a 30 mmHg después de permanecer de pie durante 5 a 10 min o una presión sistólica basal menor de 80 mmHg sugiere ortostasis.

B. Datos de laboratorio e imagenología

Hay que verificar la hemoglobina si los antecedentes sugieren anemia. También es necesario obtener un EEG y considerar la referencia con un cardiólogo, vigilancia Holter y ecocardiografía si es probable que la causa sea cardiaca (p. ej., lipotimia durante el ejercicio). Las pruebas de inclinación (aunque las normas son vagas) pueden desempeñar un papel en el síncope recurrente frecuente para confirmar causa vasodepresiva y evitar investigaciones diagnósticas más costosas.

Tratamiento

El tratamiento consiste sobre todo en asesorar al paciente y su familia sobre la naturaleza benigna de los desmayos y evitar las situaciones que los precipitan. Se advierte al sujeto que se acueste si hay síntomas prodrómicos. Se aconsejan una buena hidratación y un consumo razonable de sal. En algunos casos, los antagonistas β y rara vez la fludrocortisona son útiles en el tratamiento.

CEFALEAS

Las cefaleas se encuentran entre los problemas más comunes atendidos por las clínicas de neurología pediátrica, y explican 25 a 30% de todas las referencias. Los estudios epidemiológicos indican que ocurre una cefalea en 37% de los niños hacia los 7 años de edad y en 69% hacia los 14. Las cefaleas migrañosas se observan en 5 y 15%, respectivamente, de los niños en estas edades. El tratamiento exitoso requiere un diagnóstico preciso y clasificación adecuada de la cefalea. Con base en los antecedentes del paciente, puede establecerse una categoría inicial simplificada como la que se resume en el cuadro 23-13. La International Headache Society ha creado un esquema de clasificación más detallado, que se modificó para usarse en niños. Las cefaleas de tensión por contracción muscular son comunes en niños mayores y adolescentes. A menudo se generalizan en la parte superior de la cabeza como “banda que causa presión”, “cinta” o sensación de apretón. Aunque puede disminuir el apetito, no es común que se informen náusea y vómito. Tampoco hay síntomas que se refieran en forma específica al SNC. Si este tipo de cefalea es muy frecuente (tres o más días a la semana), hay que considerar uso excesivo o inadecuado de fármacos (analgésicos), depresión o trastorno del sueño. La exploración neurológica es normal, las pruebas de neuroimagen no suelen ser necesarias y el tratamiento consiste en el uso juicioso de ibuprofeno con o sin un ciclo terapéutico profiláctico de amitriptilina (administración diaria, al acostarse por las noches). Si las medidas simples no son satisfactorias, pueden ser de utilidad la biorretroalimentación, la hipnosis, otros métodos de relajación, psicoterapia o una combinación de ellos.

Entre 65 y 75% de los niños que son enviados a clínicas neurológicas para consultas relacionadas con cefaleas sufren migraña. Muchos de estos niños son referidos después de que han visitado al oftalmólogo por “esfuerzo ocular” o al otorrinolaringólogo para descartar sinusitis. En alrededor de 30% de estos pacientes, la referencia ocurre después de que se han sometido a una o más pruebas de neuroimagen que, en su mayor parte, muestran resultados normales.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico y clasificación adecuada de la migraña dependen sobre todo de antecedentes completos y detallados (cuadro 23-14). Las cefaleas por migraña son episodios paroxísticos recurrentes separados por intervalos libres de síntomas, en un niño con crecimiento, desarrollo y exploración física normales. La migraña afecta a los niños de todas las edades, pero es difícil diagnosticarla antes de los 4 años. Los antecedentes familiares son positivos para cefalea migrañosa vascular en 75% de los pacientes. Las cefaleas tienen una cualidad pulsátil y se localizan en forma unilateral o bilateral en las regiones frontal o temporal; con frecuencia también en las regiones retroorbitales y de la mejilla. El dolor de cabeza dura de 2 a más de 24 h. Un pródromo inespecífico de aumento o reducción del apetito y cambios en el estado de ánimo y temperamento pueden anteceder a la cefalea en horas o días. Las cefaleas pueden desencadenarse por alimentos específicos, lesiones menores en la cabeza, falta de sueño o hábitos irregulares de alimentación, pero es común que no pueda identificarse algún factor precipitante. Un aura (como un escotomata visual) es rara en niños. El dolor de cabeza a menudo se acompaña de náusea, vómito, fotofobia, sensibilidad al sonido, vértigo, mareo, fatiga y alteraciones del estado de ánimo. En ocasiones, los niños presentan pérdida del habla, hemiparesia, ataxia, estados de confusión y distorsiones visuales aberrantes (síndrome de Alicia en el país de las maravillas). Los niños de muy corta edad pueden experimentar vómito recurrente o cíclico, dolor abdominal o crisis (brotes) autolimitadas y recurrentes de ataxia y vértigo como manifestaciones tempranas de migraña.

En ocasiones, la frecuencia de la migraña puede incrementarse en forma espontánea y presentarse casi a diario, trastorno que se conoce como migraña transformada. Cuando ocurre este cambio en la frecuencia, debe por lo menos despertar sospecha de uso excesivo de medicamentos con desarrollo de cefalea de rebote; el tratamiento exitoso requiere supresión de medicamentos durante seis a 12 semanas o más.

En contraste con las cefaleas por migraña y tensión, las cefaleas provocadas por trastornos intracraneales o reducción de la presión intracraneal rara vez se presentan en niños sanos, cuyas valoraciones son por completo normales.

Los estudios de laboratorio y las pruebas de neuroimagen rara vez son necesarios si se ha obtenido una historia clínica detallada y la exploración neurológica es normal. Si la progresión de la cefalea es atípica para migraña o cefalea de tipo tensional, o si la exploración neurológica es anormal, hay que considerar MRI. Cuando hay papiledema pero las MRI son normales, puede requerirse punción lumbar para diagnosticar un seudotumor cerebral.

Tratamiento

El tratamiento exitoso de la migraña suele lograrse con el uso sistemático de analgésicos simples, como ibuprofeno. La clave para obtener resultados satisfactorios es tomar la cantidad suficiente con bastante anticipación para lograr lo que se desea. Tan pronto como sea posible después del inicio de la cefalea, el niño debe recibir ibuprofeno, 10 mg/kg, seguidos en 45 min de 5 mg/kg si es necesario. Las dosis adicionales de analgésico rara vez aportan un beneficio adicional. Añadir 40 a 65 mg de cafeína, combinaciones de cafeína y ergotamina o 65 mg de isometepteno al ibuprofeno puede proporcionar alivio más confiable para ciertos pacientes. La náusea y el vómito pueden tratarse con metoclopramida, 10 a 20 min antes de otros medicamentos. Para la migraña recurrente frecuente debe considerarse la administración de tratamiento profiláctico (cada 12 h o en una sola dosis al acostarse por las noches) con propranolol, amitriptilina, ciproheptadina, valproato o topiramato; sin embargo, ninguno de estos fármacos se ha sometido a ensayos clínicos de doble ciego controlados con placebo en niños o adolescentes. A la fecha, la experiencia con el uso de triptanos y dihidroergotamina (aerosol nasal) en niños pequeños es limitada; en adolescentes los estudios han demostrado que los aerosoles nasales con sumatriptano y zolmitriptano son eficaces (aunque el sabor después de la administración puede ser molesto). Los triptanos y la dihidroergotamina orales han mostrado eficacia en comparación con el placebo y son seguros y de bajo costo; la mayor parte de los estudios se han realizado en adolescentes. La biorretroalimentación, tratamiento de relajación y otros métodos farmacológicos para tratar las cefaleas pueden ser de utilidad en niños, y proporcionan un método alternativo de tratamiento que evita los efectos secundarios relacionados con medicamentos.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Este análisis se enfoca en las características neurológicas de varios trastornos del sueño que afectan a niños. En el capítulo 2 se abordan los fundamentos conductuales del tratamiento de los trastornos del sueño. La apnea obstructiva del sueño y los trastornos de la respiración relacionados con el sueño se describen con detalle en los capítulos 17 y 18.

1. Síndrome de apnea del sueño en niños mayores (véanse también los capítulos 17 y 18)

Es frecuente que los niños con apnea del sueño tengan hipertrofia amigdalina o de adenoides, lo que causa obstrucción parcial de las vías respiratorias. La apnea del sueño puede asociarse con dismorfismo facial, trastornos neuromusculares con control inadecuado de los músculos faríngeos y trastornos que causan aumento de volumen de los tejidos blandos en faringe y cuello, como obesidad (síndrome de Pickwick). El diagnóstico y corrección de la apnea del sueño pueden tener un efecto favorable en las parasomnias persistentes.

2. Narcolepsia

La narcolepsia es un trastorno primario del sueño; se caracteriza por sueño diurno excesivo y crónico que se presentan sin importar la actividad o el entorno, y no se alivia con dormir más de noche. El inicio puede ocurrir desde los 3 años de edad. De los niños con narcolepsia, 18% tiene menos de 10 años de edad y 60% se encuentra entre la pubertad y la adolescencia tardía. La narcolepsia suele interferir en forma importante con la vida normal. Meses a años después del inicio puede haber también cataplejía (pérdida transitoria parcial o total del tono muscular, a menudo desencadenada por risa, enojo u otra alteración emocional), alucinaciones hipnagógicas (visuales o auditivas) y sensaciones de parálisis al quedarse dormido. Los estudios han demostrado que en individuos con cataplejía se presenta sueño de movimientos oculares rápidos (REM) con pérdida del tono muscular, registro de frecuencia mixta y amplitud baja en el EEG, después de que inicia el sueño, en tanto que los sujetos normales experimentan 80 a 100 min o más de sueño no REM (NREM) antes del periodo REM inicial.

Las investigaciones recientes sugieren que la ausencia de un neuropéptido hipotalámico, la hipocretina (genética o por lesión autoinmunitaria), causa narcolepsia y cataplejía. Los niveles en líquido cefalorraquídeo (pero no en plasma) de hipocretina 1 (también llamada orexina) son diagnósticos (el nivel es de 0). El trastorno persiste toda la vida.

El modafinilo es un nuevo tratamiento eficaz para la narcolepsia o somnolencia excesiva durante el día. Otros estimulantes del SNC pueden desempeñar una función. Las mezclas de anfetamina o metilfenidato de acción prolongada son algunos ejemplos. La cataplejía responde a venlafaxina, fluoxetina o clomipramina. En raras ocasiones, la narcolepsia/cataplejía aguda (autoinmunitaria) responde a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG).

3. Sonambulismo (véase también el capítulo 2)

El sonambulismo y la somniloquia (habla durante el sueño) se encuentran dentro de un grupo selecto de trastornos del sueño que se conoce como alteraciones del despertar. Su inicio es abrupto, por lo general al principio de la noche. Se caracteriza por actividad coordinada (p. ej., caminar y en ocasiones mover objetos al parecer sin propósito alguno) en estado de conciencia velada. El episodio es bastante breve y cesa en forma espontánea. Hay un recuerdo deficiente del suceso al despertar al día siguiente. El sonambulismo puede relacionarse con actividades mentales que ocurren en las etapas 3 y 4 del sueño NREM. Se ha calculado que su incidencia es de sólo 2 a 3%, pero se han informado hasta 15% de casos en niños de 6 a 16 años de edad; es más frecuente en varones que en mujeres, y muchos pueden presentar episodios recurrentes. Rara vez se demuestran características psicopatológicas, pero hay fuerte asociación (30%) entre migraña infantil y sonambulismo. Los episodios de sonambulismo pueden desencadenarse en niños predispuestos por estrés, lo que incluye enfermedades febriles. No se requiere tratamiento para el sonambulismo y no es necesario acudir a consulta psiquiátrica.

4. Terrores nocturnos (véase también capítulo 2)

Los terrores nocturnos (o pavor nocturno) constituyen un trastorno del despertar de sueño NREM. La mayor parte de los casos ocurre en niños de 3 a 8 años de edad y la alteración rara vez se presenta después de la adolescencia. Se caracteriza por un despertar repentino (pero sólo parcial) en un niño aterrorizado que no puede despertar por completo o consolarse. Los síntomas autónomos concomitantes incluyen respiración rápida, taquicardia y sudación. El niño no recuerda ninguna pesadilla. Los mecanismos psicopatológicos no están claros, pero quedarse dormido después de ver escenas de violencia en la televisión o escuchar historias de terror puede desempeñar una función en el trastorno. Puede ser de utilidad la eliminación de tales causas y la valoración de estudios del sueño (polisomnografía) para descartar apnea obstructiva del sueño y convulsiones parciales complejas. La mayor parte de las veces es suficiente con la observación, espera y tranquilización de la familia.

5. Síndrome de piernas inquietas (véase también el capítulo 2)

Este término se refiere a los movimientos continuos molestos de las piernas, que ocurren en reposo y que producen parestesias desagradables (síntomas sensoriales) que a menudo interfieren con el reposo durante el sueño. En ocasiones se ha observado anemia (bajas concentraciones de ferritina) en adultos con el trastorno; tales casos han mejorado con la administración de sulfato ferroso. En series de adultos se ha comprobado la utilidad de evitar el consumo de cafeína, nicotina, alcohol y algunos fármacos (antidepresivos, neurolépticos). No hay medicamentos aprobados para pacientes pediátricos; se cuenta con informes anecdóticos del uso de clonazepam; es posible que la clonidina y gabapentina sean opciones seguras. Los agonistas de la dopamina como ropirinol y pramipexol empleados en adultos no se han probado en niños, pero tal vez sean seguros (véase también el capítulo 2).

SEUDOTUMOR CEREBRAL

El seudotumor cerebral se caracteriza por incremento de la presión intracraneal en ausencia de masa intracraneal identificable o hidrocefalia. Una adolescente obesa (o mujer adulta) tiene el fenotipo típico. Los síntomas consisten en cefalea, acúfenos y pérdida visual; los signos son los de la presión intracraneal incrementada, mismos que se detallan en el cuadro 23-15. No suele conocerse la causa, pero se han descrito seudotumores cerebrales en asociación con una variedad de trastornos inflamatorios, metabólicos, tóxicos y del tejido conjuntivo (cuadro 23-16). El diagnóstico de seudotumor cerebral es de exclusión. Las MRI de cabeza son necesarias para excluir hidrocefalia y masas intracraneales. Este estudio demuestra ventrículos pequeños o de tamaño normal sin otras anomalías estructurales. Hay que descartar trombosis venosa, una causa poco reconocida, mediante venograma con resonancia magnética o incluso flebografía de los senos cerebrales. Hay que realizar punción lumbar para documentar el incremento de la presión del LCR. Las pruebas del LCR arrojan datos normales, excepto por aumento de la presión. Sin embargo, en algunas enfermedades inflamatorias y del tejido conjuntivo, la concentración de proteína del LCR puede estar alta.

El tratamiento del seudotumor cerebral se centra en la corrección del padecimiento predisponente identificable. Además, algunos sujetos pueden beneficiarse del uso de furosemida o acetazolamida para reducir el volumen y la presión del LCR dentro del SNC. Estos fármacos pueden usarse en combinación con punción lumbar repetida para eliminar LCR. Si un programa de extracción repetida de LCR y el tratamiento médico son insuficientes, o si se detecta pérdida de la visión central o del campo visual a pesar de estas medidas, puede ser necesario recurrir a derivación lumboperitoneal o ventriculoperitoneal, o bien a fenestración del nervio óptico para prevenir la pérdida irreparable de la visión y el daño a los nervios ópticos.

APOPLEJÍA

La apoplejía arterial isquémica en pediatría se subdivide en dos categorías: apoplejía isquémica arterial neonatal (apoplejía neonatal) y apoplejía isquémica arterial infantil (apoplejía infantil). En términos generales, la apoplejía neonatal se define como la isquemia arterial que ocurre en un paciente menor de 28 días de edad y con más de 28 semanas de gestación. La apoplejía pediátrica incluye todo cuadro de apoplejía que ocurre en un paciente de 28 días de vida a 18 años de edad.

1. Apoplejía infantil

Las apoplejías que ocurren en la infancia son un trastorno grave que se reconoce cada vez más y afecta a dos a ocho de cada 100 000 niños. Se han observado varios resultados adversos que incluyen la muerte en 10% de los casos, déficit neurológicos o convulsiones en 60 a 85%, y apoplejías recurrentes en 20 a 35%. El abordaje inicial consiste en reconocer que una apoplejía infantil constituye una urgencia neurológica en que la oportunidad del diagnóstico puede afectar las consideraciones terapéuticas y el resultado. Por desgracia, la mayor parte de los cuadros de apoplejía en pediatría permanecen sin reconocerse hasta 24 a 36 h después de su inicio. Las consideraciones terapéuticas son de mayor importancia en las primeras horas tras el inicio de la apoplejía. Siempre que sea posible, se debe transferir a los niños con apoplejía a un hospital de tercer nivel que se especialice en estos episodios durante la infancia. La valoración debe incluir antecedentes detallados antes de la enfermedad, en particular los relacionados con varicela (incluso en el año o dos años previos), influenza, parvovirus B19, VIH, traumatismos menores en la cabeza y el cuello, y tendencias de coagulación familiares. Debe emprenderse una búsqueda sistemática de evidencia de trastornos cardiacos, vasculares, hematológicos o intracraneales (cuadro 23-17). Aunque muchos episodios de apoplejía se relacionan con más de un trastorno sistémico subyacente, la cardiopatía congénita que se diagnostica con anterioridad, seguida de trastornos hematológicos o neoplásicos, es la enfermedad predisponente más común. En muchos casos, el origen es multifactorial y requiere una investigación detallada, incluso cuando la causa pueda parecer obvia. Como resultado, el origen de la apoplejía infantil se establece cada vez más, mientras que en estudios anteriores hasta 30% se clasificaba como idiopática. Esto es de particular importancia si se considera que el riesgo de recurrencia puede ser hasta de 35%.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones de apoplejía en niños varían de acuerdo con la distribución vascular de la estructura encefálica afectada. Dado que muchos padecimientos que conducen a apoplejía infantil resultan en émbolo, la afección neurológica multifocal es común. Los niños pueden presentar hemiplejía aguda similar a la apoplejía en adultos, y pueden cursar con síntomas de debilidad unilateral, alteraciones sensoriales, disartria y disfagia en un periodo de minutos; sin embargo, el empeoramiento progresivo de los síntomas puede evolucionar a lo largo de varias horas. La afección hemisférica bilateral puede conducir a un nivel de conciencia deprimido. El paciente también puede mostrar alteraciones del ánimo y la conducta, y experimentar convulsiones focales o multifocales. La exploración física se centra no sólo en identificar los déficit específicos relacionados con la afección del flujo sanguíneo cerebral, sino también en buscar evidencia de cualquier trastorno predisponente. Entre los datos de especial importancia se incluyen hemorragia retiniana, hemorragia en astilla de los lechos ungulares, soplos cardiacos, urticaria, estigmas neurocutáneos y signos de traumatismo.

B. Datos de laboratorio y pruebas auxiliares

En la fase aguda deben realizarse ciertas investigaciones urgentes de acuerdo con las opciones terapéuticas. Esto debe incluir biometría hemática completa, tasa de eritrosedimentación, química básica, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, tiempo de protrombina/parcial de tromboplastina, radiografía torácica, ECG, toxicología urinaria e imagenología (véase la siguiente sección). Pueden realizarse estudios subsiguientes de manera sistemática, con especial atención a los trastornos que afectan el corazón, los vasos sanguíneos, las plaquetas, la hemoglobina y las proteínas de la coagulación. Entre 20 y 50% de los pacientes con apoplejía infantil presentan estado protrombótico. En ocasiones están indicadas pruebas de laboratorio adicionales para trastornos sistémicos como vasculitis y alteraciones mitocondriales y metabólicas.

Los análisis del LCR están indicados en pacientes con fiebre, rigidez de la nuca u obnubilación cuando se necesita excluir el diagnóstico de infección intracraneal. La punción lumbar puede posponerse hasta que se realice un estudio de neuroimágenes (lo cual excluye absceso cerebral o lesión que ocupa espacio, que pueden contraindicar la punción lumbar). En ausencia de infección y hemorragia subaracnoidea intracraneal franca, los estudios de LCR rara vez son útiles para definir la causa de la alteración cerebrovascular.

Cuando las convulsiones son prominentes, puede usarse un EEG como coadyuvante en la valoración del paciente. El EEG y la vigilancia electroencefalográfica seriada pueden ser de utilidad en individuos con depresión grave del nivel de conciencia.

Tanto el ECG como la ecocardiografía son útiles en el procedimiento diagnóstico del paciente, así como en el tratamiento y vigilancia continuos, en particular cuando la hipotensión o las arritmias cardiacas complican el curso clínico.

C. Imagenología

La CT y las MRI del cerebro suelen ser de ayuda para definir la extensión de la afección cerebral con isquemia o hemorragia. La CT puede ser normal en las primeras 12 a 24 h de una apoplejía isquémica y quizá sea necesario repetirla; al poco tiempo del inicio de los déficit neurológicos, es valiosa para excluir hemorragia intracraneal. Esta información puede ser de importancia en las etapas tempranas de la atención y en la decisión de tratar con anticoagulantes. El tratamiento óptimo de las apoplejías en población adulta omite estudios con CT, pero procede directamente a MRI, MRA e imágenes ponderadas por difusión urgentes, dado que estas modalidades son sensibles a la apoplejía aguda en las primeras 3 h, cuando los trombolíticos intravenosos pueden estar indicados. Con frecuencia creciente, las MRI con reforzamiento de difusión se han vuelto el estándar de atención para el diagnóstico de apoplejía infantil.

Los estudios de imagen vascular son parte importante del tratamiento de la apoplejía infantil y pueden incluir CTA, MRA o angiografía convencional. En estudios en que se han empleado tanto MRA como angiografía cerebral, se ha demostrado anomalía vascular hasta en 80% de los pacientes con apoplejía isquémica. Los estudios de imagen vascular son útiles en el diagnóstico de trastornos como arteriopatía cerebral transitoria, arteriopatía asociada con drepanocitosis, enfermedad de moyamoya, disección arterial, aneurismas, displasia fibromuscular, y colitis inflamatoria y crónica. Estudios recientes han demostrado que pacientes con anomalías vasculares en la MRA o en la angiografía convencional tienen mucho mayor riesgo de recurrencia que los pacientes con anatomía vascular normal. Cuando se realizan estudios de imagen vascular deben estudiarse todos los vasos principales desde el arco ártico. Si se observa evidencia de displasia fibromuscular en los vasos intracraneales o extracraneales, está indicada la angiografía renal.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes con inicio agudo de los déficit neurológicos deben valorarse en busca de otros trastornos que puedan causar déficit neurológicos focales. Es necesario considerar hipoglucemia, convulsiones focales prolongadas, paresia posictal prolongada (parálisis de Todd), encefalomielitis diseminada aguda, meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales. La migraña con déficit neurológico focal puede ser difícil de diferenciar al inicio de la apoplejía isquémica. En ocasiones, el inicio de un trastorno neurodegenerativo (p. ej., adrenoleucodistrofia o trastorno mitocondrial) puede tener comienzo abrupto de convulsiones o déficit neurológicos focales. La posibilidad de toxicomanía (en especial de cocaína) y otras exposiciones tóxicas debe investigarse con diligencia en cualquier paciente con cambios agudos del estado mental.

Tratamiento

El tratamiento inicial del niño apoplético consiste en proporcionar apoyo a las funciones pulmonar, cardiovascular y renal. Los pacientes deben recibir oxígeno. De manera característica se indican líquidos de sostén sin glucosa añadida, para aumentar el volumen vascular. El tratamiento específico de la apoplejía, que incluye vigilancia de la presión arterial, líquidos y medidas anticoagulantes, depende en parte de la patogenia subyacente. Deben tratarse la meningitis o la infección por varicela. La drepanocitosis requiere valoración por un hematólogo experto para realizar exsanguinotransfusión urgente; la mayor parte de los pacientes requiere transfusión crónica después del alta hospitalaria. La enfermedad de moyamoya suele tratarse con revascularización quirúrgica. En la mayor parte de los casos idiopáticos de apoplejía infantil sin hemorragia, está indicado el tratamiento con ácido acetilsalicílico o anticoagulantes. El Royal College of Physicians Pediatric Stroke Working Group recomienda la administración de ácido acetilsalicílico en dosis de 5 mg/kg/día tan pronto como se establezca el diagnóstico. El ácido acetilsalicílico parece seguro y no se ha asociado con síndrome de Reye en pacientes con apoplejía infantil. Otros grupos, como el American College of Chest Physicians recomiendan el tratamiento inicial con anticoagulantes, como heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada por cinco a siete días (mientras se investigan causas cardiacas y disección vascular) y más tarde iniciar ácido acetilsalicílico (3 a 5 mg/día). En ciertas situaciones está indicada la heparinización urgente para disección arterial, apoplejía con tartamudeo, émbolos y coagulopatías de consumo. En adultos con trombosis cerebrovascular, se ha demostrado que los fármacos trombolíticos (activador del plasminógeno tisular) usados de manera sistémica o administrados de manera directa en una lesión trombótica vascular con técnicas de radiología intervencionista mejoran el resultado; aunque hay informes de casos en niños, no se han completado estudios en esta población. Dado el retraso en el diagnóstico y la falta de evidencia en niños, a la fecha el activador del plasminógeno tisular se utiliza en menos de 2% de los niños estadounidenses con apoplejía.

El tratamiento a largo plazo requiere esfuerzos de rehabilitación intensiva y terapia dirigida a mejorar el lenguaje y el desempeño educativo y psicológico del niño. La duración del tratamiento con diversos fármacos, como heparina de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico aún se estudia y depende de la causa. El tratamiento con limitación de los movimientos puede ser en particular útil en casos de hemiparesia. El mejor recurso para tomar esta decisión es contar con la atención de un equipo multidisciplinario.

Pronóstico

El resultado de una apoplejía en lactantes y niños es variable. Cerca de 40% puede tener déficit mínimos, 30% presenta afección moderada y 30% afección grave. Las entidades predisponentes subyacentes y el territorio vascular afectado desempeñan un papel en el resultado de cada paciente. Cuando la apoplejía afecta porciones muy extensas de un hemisferio o porciones grandes de ambos hemisferios y ocurre edema cerebral, el nivel de conciencia del paciente puede deteriorarse con rapidez y la muerte sobreviene en los primeros días. Algunos pacientes pueden lograr una recuperación casi completa de la función neurológica a los pocos días si el territorio cerebral es pequeño. Puede haber convulsiones, ya sean focales o generalizadas, en 30 a 50% de los pacientes en algún momento de la enfermedad cerebrovascular. La recurrencia es de 20 a 35% y es más prominente en ciertas alteraciones, como deficiencia de proteína C, anomalías de lipoproteína (a) y arteriopatías. Los problemas crónicos del aprendizaje, la conducta y la actividad son comunes. Está indicado el seguimiento a largo plazo por un equipo multidisciplinario especializado.

2. Apoplejía neonatal

La apoplejía neonatal es más común que la infantil y afecta a 1 de cada 4 000 niños. Tiene dos presentaciones: aguda y tardía. La mayoría de los pacientes con presentación aguda desarrollan convulsiones neonatales durante la primera semana de vida, por lo general en asociación con un episodio perinatal. Las convulsiones en la apoplejía neonatal aguda a menudo son convulsiones motoras focales del brazo y pierna contralaterales. La presentación es estereotipada por la predilección de la apoplejía por el territorio de la arteria cerebral media. La presencia de anomalías de la difusión en las MRI confirma la apoplejía perinatal aguda durante la primera semana de vida. Otros pacientes presentan síntomas tardíos y por lo común evolucionan con hemiparesia en un promedio de cuatro a ocho meses.

El tratamiento agudo de la apoplejía neonatal suele limitarse a recién nacidos con convulsiones. A menos que se identifique una fuente embólica, el ácido acetilsalicílico y la anticoagulación suelen diferirse. El tratamiento es de sostén, con identificación de las enfermedades concomitantes y tratamiento de las convulsiones. En la apoplejía neonatal aguda deben descartarse causas de apoplejía que pueden tratarse, como infecciones, embolia cardiaca, trastornos metabólicos y disección vascular. En casos apropiados está indicada la realización de ecocardiografía, MRA y punción lumbar. El tratamiento de sostén se dirige a medidas generales, como normalizar la glucemia, vigilar la presión arterial y optimizar la oxigenación.

El tratamiento a largo plazo de la apoplejía neonatal por lo general inicia con la identificación de factores de riesgo, como estados protrombóticos, cardiopatías, fármacos y deshidratación. Aunque las anomalías protrombóticas suelen asociarse con trastornos del factor V de Leiden, deficiencia de proteína C y lipoproteína (a), muchos neurólogos realizan un estudio hematológico amplio. Los factores de riesgo materno como infertilidad, anticuerpos antifosfolípidos, infección placentaria, rotura prematura de membranas y exposición a cocaína tienen vinculación independiente con apoplejía neonatal.

El pronóstico suele ser mejor en la apoplejía neonatal que en niños o adultos con apoplejía, tal vez por la plasticidad del encéfalo neonatal. Entre 20 y 40% de los pacientes con apoplejía neonatal son normales desde el punto de vista neurológico. Los trastornos motores afectan a casi 40% de los pacientes con predominio de la parálisis cerebral hemipléjica. En los cuadros agudos, las MRI pueden pronosticar trastorno motor, porque una señal descendente del haz corticoespinal en las MRI ponderadas por difusión se asocia con alta incidencia de hemiplejía. En 20 a 30% de los recién nacidos que experimentan apoplejía neonatal se observan retraso en el lenguaje, anomalías conductuales y déficit cognitivos. Los pacientes también se encuentran en alto riesgo de convulsiones. La apoplejía recurre en 3% de los recién nacidos y suele asociarse con anomalías protrombóticas o enfermedad subyacente, como malformaciones cardiacas o infección. Dada la baja incidencia de recurrencia, el tratamiento a largo plazo consiste en gran medida en rehabilitación, lo que incluye tratamientos de restricción.

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se observan malformaciones del sistema nervioso central en 1 a 3% de los recién nacidos vivos y en 40% de los lactantes que mueren. Las anomalías del desarrollo del SNC pueden deberse a una variedad de causas, las cuales incluyen lesiones infecciosas, tóxicas, metabólicas y vasculares que afectan al feto. Sin embargo, el tipo específico de malformación que producen estas lesiones puede depender más del periodo gestacional en que ocurren que de la causa específica. Durante el periodo de inducción (días 0 a 28 de la gestación) aparece la placa neural y se forma y cierra el tubo neural. Las lesiones en esta fase pueden provocar ausencia importante de estructuras neurales, como anencefalia, o defecto en el cierre del tubo neural, como espina bífida, meningomielocele o encefalocele. La proliferación y migración celulares caracterizan al desarrollo neural que ocurre después de los 28 días de gestación. Las alteraciones (genéticas, tóxicas, infecciosas o metabólicas) que se presentan en el periodo de proliferación y migración celular pueden provocar lisencefalia, paquigiria, agiria y agenesia del cuerpo calloso.

1. Anomalías del cierre del tubo neural

Los defectos del cierre del tubo neural constituyen algunas de las malformaciones congénitas más frecuentes del sistema nervioso, y ocurren en 1:1 000 recién nacidos vivos. La espina bífida con meningomielocele o meningocele asociado a menudo se encuentra en la región lumbar. De acuerdo con la extensión y gravedad de la afección de la médula espinal y los nervios periféricos, pueden encontrarse debilidad de las extremidades inferiores, disfunción vesical e intestinal, y luxación de la cadera. Suele estar indicado el nacimiento mediante cesárea, seguido del cierre quirúrgico temprano de meningoceles y meningomieloceles. Se requiere tratamiento adicional para tratar anomalías crónicas de las vías urinarias, anomalías ortopédicas como cifosis o escoliosis, y paresia de las extremidades inferiores. La hidrocefalia asociada con meningomielocele suele requerir cortocircuito ventriculoperitoneal.

A. Malformaciones de Arnold-Chiari

La malformación de Arnold-Chiari tipo I consiste en alargamiento y desplazamiento del extremo caudal del tallo encefálico hacia el conducto espinal con amígdalas cerebelosas que sobresalen a través del foramen magnum. En asociación con esta malformación de la porción posterior del cerebro, a menudo ocurren anomalías menores a moderadas de la base del cráneo, lo que incluye impresión basilar (platibasia) y foramen magnum pequeño. La malformación de Arnold-Chiari tipo I puede permanecer asintomática durante años, pero en niños mayores y adultos jóvenes puede causar ataxia progresiva, paresia de los nervios craneales inferiores y vértigo progresivo; en raras ocasiones se presentan apnea y respiración alterada. Puede requerirse laminectomía cervical posterior para proporcionar alivio a la compresión de la médula cervical. Se practica derivación ventriculoperitoneal para hidrocefalia.

La malformación de Arnold-Chiari tipo II consiste en las malformaciones encontradas en la tipo I más meningomielocele lumbar. Se desarrolla hidrocefalia en cerca de 90% de los niños con malformación de tipo II. Estos pacientes también pueden tener estenosis del acueducto, hidromielia o siringomielia y displasias corticales. Las manifestaciones clínicas de la malformación de Arnold-Chiari tipo II se deben más a menudo a la hidrocefalia y meningomielocele asociados. Además, puede haber disfunción de los nervios craneales inferiores. Hasta 25% de los pacientes puede tener epilepsia, tal vez secundaria a displasias corticales. Las lesiones altas de la médula espinal torácica o lumbares superiores se asocian con retraso mental en casi 50% de los pacientes, en tanto que 85% de los individuos con lesiones bajas tiene cociente intelectual normal. Muchos pacientes desarrollan alergia o sensibilidad al látex.

La malformación de Arnold-Chiari tipo III se caracteriza por encefalocele occipital (un defecto de cierre del extremo rostral del tubo neural). La hidrocefalia es bastante común con esta malformación.

B. Diagnóstico y prevención

En general, el diagnóstico de defecto del tubo neural es obvio al momento de nacer. El diagnóstico puede sospecharse con firmeza antes del nacimiento a partir de los datos ecográficos y de la presencia de fetoproteína α incrementada en líquido amniótico. Todas las mujeres en edad fértil deben tomar folato profiláctico, que puede prevenir estos defectos y reducir el riesgo de recurrencia en 70%.

2. Trastornos del desarrollo cortical

Las malformaciones del desarrollo cortical cada vez se reconocen con mayor frecuencia gracias al advenimiento de la las MRI y la identificación de nuevos síndromes genéticos; se subdividen en trastornos con base en su causa: migración neuronal, organización cortical, proliferación o apoptosis anormales, y no clasificados. En esta sección se revisan ejemplos comunes de tales subtipos. La lisencefalia es el trastorno más común de la migración neuronal. La polimicrogiria y la esquizencefalia son ejemplos de anomalías de organización. La agenesia del cuerpo calloso, descrita más adelante, es un ejemplo de apoptosis anormal. Por último, algunas anomalías, como el síndrome de Dandy-Walker, no se han clasificado.

A. Lisencefalia

La lisencefalia es una malformación grave del cerebro caracterizada por una superficie cortical lisa en extremo con desarrollo mínimo de surcos y circunvoluciones. Este tipo de superficie es característica del cerebro fetal al final del primer trimestre. Además, los cerebros lisencefálicos tienen una construcción citoarquitectónica primitiva con una corteza cerebral de cuatro capas en lugar de una corteza madura de seis capas. La paquigiria (circunvoluciones gruesas) y la agiria (ausencia de circunvoluciones) pueden variar en un gradiente anterior a posterior, que puede sugerir defecto genético subyacente. Los individuos con lisencefalia suelen presentar retraso grave del desarrollo, microcefalia y convulsiones (que incluyen espasmos infantiles); sin embargo, existe una importante heterogenia fenotípica, que puede depender de la mutación específica. Estos trastornos son autosómicos recesivos, excepto por los trastornos ligados a X. Las mutaciones LIS1 en el cromosoma 17 se asocian con características dismórficas (síndrome de Miller-Dieker). Otra mutación autosómica recesiva, que incluye al gen RELN, produce lisencefalia con hipoplasia grave del hipocampo y del cerebelo. Los síndromes ligados a X, que implican mutaciones en DCX (cortina doble) y ARX (asociada con genitales ambiguos), afectan a varones con lisencefalia y mujeres con heterotopias en banda o agenesia del cuerpo calloso. La lisencefalia junto con hidrocefalia, malformaciones cerebrales y distrofia muscular pueden ocurrir en el síndrome de Walker-Warburg (mutación POMT1), distrofia muscular de Fukuyama (mutación fukutin) y enfermedad de músculo-ojos-cerebro (mutación POMGnT1). Es de particular importancia identificar estos síndromes, no sólo porque se dispone de pruebas clínicas para hacerlo, sino por sus implicaciones genéticas. La lisencefalia también puede ser un componente del síndrome de Zellweger, una anomalía peroxisómica metabólica asociada con concentraciones altas de ácidos grasos de cadena muy larga en plasma. No hay un tratamiento específico para la lisencefalia; las convulsiones a menudo son difíciles de controlar con medicamentos estándar.

Las MRI han ayudado a definir una variedad de defectos supuestos de la migración que son similares a la lisencefalia, pero con mayor restricción anatómica. Un ejemplo es la displasia cortical presilviana bilateral. Los pacientes con este trastorno tienen parálisis seudobulbar, déficit cognitivos variables, diplejía facial, disartria, retraso del desarrollo y epilepsia. Las convulsiones a menudo son difíciles de controlar con antiepilépticos; algunos pacientes se han beneficiado de callostomía del cuerpo. La causa de este síndrome se desconoce, aunque se ha postulado una lesión cerebral isquémica intrauterina. El tratamiento se dirige a mejorar el habla y las funciones oromotoras, así como a controlar las convulsiones.

B. Agenesia del cuerpo calloso

La agenesia del cuerpo calloso, que se consideraba como una malformación cerebral rara, se diagnostica en la actualidad con mayor frecuencia gracias a las técnicas modernas de neuroimagen; se presenta en 1: 4 000 nacimientos. La causa de esta malformación se desconoce. En ocasiones parece heredada, ya sea de manera autosómica dominante o recesiva. También se han descrito formas recesivas ligadas a X (ARX, como ya se mencionó). La agenesia del cuerpo calloso se ha encontrado en algunos pacientes con deficiencia de deshidrogenasa de piruvato y en otros con hiperglicinemia no cetósica. La mayor parte de los casos son esporádicos. El desarrollo defectuoso del cuerpo calloso puede ser parcial o completo. No hay un síndrome característico de la agenesia del cuerpo calloso, aunque muchos pacientes tienen convulsiones, retraso del desarrollo, microcefalia o retraso mental. Las alteraciones neurológicas pueden relacionarse con anomalías microscópicas de la citoestructura cerebral que se presentan junto con agenesia del cuerpo calloso. La malformación puede encontrarse por casualidad con estudios de neuroimagen en pacientes por lo demás normales, y se ha descrito como un hallazgo incidental en la necropsia de sujetos normales desde el punto de vista neurológico. En el síndrome de Aicardi, un trastorno ligado a X, ocurre una forma especial de agenesia del cuerpo calloso, ya que ésta se vincula con otras anomalías intracerebrales, espasmos infantiles, retraso mental, coriorretinopatía lagunar y anomalías de los cuerpos vertebrales.

C. Síndrome de Dandy-Walker

A pesar de haberse descrito hace casi un siglo, la definición exacta del síndrome de Dandy-Walker aún es motivo de controversia. La caracterización clásica los define como aplasia del vermis, agrandamiento quístico del cuarto ventrículo, desplazamiento rostral del tentorio y ausencia de atresia de los foramina de Magendie y Luschka. Aunque no suele haber hidrocefalia en forma congénita, se desarrolla durante los primeros meses de vida. En 90% de los pacientes que desarrollan hidrocefalia, esto ocurre antes del año de edad. En la exploración física, es común encontrar una protuberancia o exageración redondeada del occipucio craneal. En ausencia de hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal, pueden encontrarse pocos datos físicos que sugieran disfunción neurológica. Se observa disfunción atáxica en menos de 20% de los pacientes y suele ser de aparición tardía. Muchos déficit neurológicos a largo plazo son resultado directo de hidrocefalia. El diagnóstico de síndrome de Dandy-Walker se confirma con CT o MRI de la cabeza. El tratamiento se dirige a la hidrocefalia.

3. Craneosinostosis

La craneosinostosis (cierre prematuro de las suturas craneales) suele ser esporádica e idiopática; sin embargo, algunos pacientes tienen trastornos hereditarios, como síndrome de Apert y enfermedad de Crouzon, que se asocian con anomalías de los dedos, extremidades y corazón. En ocasiones, la craneosinostosis se asocia con alteración metabólica subyacente, como hipertiroidismo e hipofosfatasia. La forma más común de craneosinostosis implica la sutura sagital y resulta en escafocefalia, el alargamiento de la cabeza en dirección anterior o posterior. El cierre prematuro de las suturas coronales causa braquicefalia (incremento en el crecimiento craneal de izquierda a derecha). A menos que muchas o todas las suturas coronales cierren en forma prematura, el volumen intracraneal no se ve afectado y el crecimiento encefálico no se altera. El cierre de una sola o unas pocas suturas no provoca trastornos en el crecimiento encefálico ni disfunción neurológica. El tratamiento de la craneosinostosis se centra en conservar la forma normal del cráneo, y consiste en extirpar la sutura fusionada y aplicar material al borde de la craniectomía para evitar la reosificación de los bordes óseos. Se logra el mejor efecto estético del cráneo cuando la cirugía se realiza durante los primeros seis meses de vida.

4. Hidrocefalia

La hidrocefalia se caracteriza por incremento del volumen de LCR y dilatación ventricular progresiva. En la hidrocefalia comunicante, el LCR circula a través del sistema ventricular y al espacio subaracnoideo sin obstrucción. En la hidrocefalia no comunicante, una obstrucción bloquea el flujo de LCR dentro del sistema ventricular o bloquea la salida de LCR del sistema ventricular hacia el espacio subaracnoideo. Una gran variedad de trastornos, como hemorragia, infección, tumores y malformaciones congénitas, puede contribuir al desarrollo de hidrocefalia. La atención a una herencia ligada a X, la presencia de pulgares radializados y la estenosis del acueducto sugieren hidrocefalia ligada a X debido a una deficiencia en la molécula de adhesión celular neural L1, que puede comprobarse en el plano clínico.

Las manifestaciones clínicas de hidrocefalia incluyen macrocefalia, velocidad excesiva de crecimiento cefálico, irritabilidad, vómito, pérdida de apetito, mirada hacia arriba, movimientos extraoculares, hipertonía de las extremidades inferiores e hiperreflexia generalizada. Sin tratamiento puede ocurrir atrofia óptica. En lactantes puede estar ausente el papiledema, en tanto que los niños mayores con suturas craneales cerradas pueden desarrollar a la larga inflamación del disco óptico. La hidrocefalia puede diagnosticarse con base en el curso clínico, los datos de la exploración física y la CT o MRI.

El tratamiento de hidrocefalia consiste en proporcionar una salida alterna para el LCR desde el compartimiento intracraneal. El método más usual es la derivación ventriculoperitoneal. Otro tratamiento debe dirigirse, de ser posible, a la causa subyacente de la hidrocefalia.

Para pruebas genéticas, consultar http://www.genetests.org

TAMAÑO CEFÁLICO ANORMAL

Las placas óseas del cráneo tienen muy poca capacidad intrínseca de agrandamiento o crecimiento. A diferencia de los huesos largos, dependen de fuerzas extrínsecas para estimular la formación de hueso nuevo en las líneas de sutura. Aunque la gravedad y la tracción sobre el hueso por parte del músculo y el cuero cabelludo probablemente estimulen cierto crecimiento, el estímulo más importante para el crecimiento de la cabeza durante la lactancia y la infancia es el crecimiento del cerebro; por tanto, la valoración precisa del crecimiento cefálico es uno de los aspectos más importantes de la exploración neurológica en niños de corta edad. Una circunferencia cefálica dos desviaciones estándar por arriba o debajo de la media para la edad requiere investigación y explicación.

1. Plagiocefalia

Se denomina plagiocefalia a la forma anormal del cráneo (“cabeza oblicua”). El aplanamiento de la cabeza (braquicefalia) es un problema común que en la actualidad suele ser secundario a posición supina (“de espaldas en la cama”) y no a craneosinostosis de las suturas lambdoideas.

Cambiar de posición la cabeza del lactante cuando toma una siesta (p. ej., con una toalla enrollada debajo de un hombro) y acomodarlo algún tiempo bocabajo mientras está despierto, son medidas útiles. En raras ocasiones se necesita una radiografía del cráneo o consulta adicional (o ambas) para descartar craneosinostosis. La mayor parte de los casos de plagiocefalia no sinostósica posicional desaparece a los 2 años de edad.

2. Microcefalia

La circunferencia cefálica mayor a dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad y el sexo, cumple la definición de microcefalia. Sin embargo, la velocidad o forma de crecimiento de la cabeza con el tiempo es más importante que una sola medición de la circunferencia cefálica. Las mediciones de la circunferencia cefálica que, al aumentar la edad, se incluyen en forma progresiva en los porcentiles más bajos, indican un proceso o trastorno que afecta la capacidad del cerebro para crecer. Las causas de microcefalia son diversas; algunos ejemplos se incluyen en el cuadro 23-18.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Puede sospecharse microcefalia en el recién nacido a término y en lactantes de hasta seis meses de edad cuya circunferencia torácica sea superior a la cefálica (a menos que el niño sea muy obeso). Es posible descubrir microcefalia al explorar al niño que se ha tardado en lograr los hitos del desarrollo o presenta problemas neurológicos, como convulsiones o espasticidad. Puede haber una marcada pendiente hacia atrás de la frente (como en la microcefalia familiar), con estrechamiento del diámetro bitemporal. La fontanela puede cerrar antes de lo esperado y las suturas ser prominentes.

B. Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio varían con la causa. Pueden encontrarse dermatoglifos anormales cuando la lesión ocurre antes de las 19 semanas de gestación. En el recién nacido pueden valorarse los títulos de anticuerpos IgM para toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (VHS) y sífilis. El aumento de los títulos específicos de IgM indica infección congénita. El cultivo de orina para CMV es positivo al nacimiento cuando este virus es la causa de microcefalia. Las anomalías oculares, cardiacas y óseas también pueden ser clave para la infección congénita. Las determinaciones en suero y orina de aminoácidos y ácidos orgánicos a veces son diagnósticas. La madre puede requerir pruebas de detección para fenilcetonuria. Hay que considerar la posibilidad de cariotipificación.

C. Imagenología

La CT o MRI pueden ayudar al diagnóstico y pronóstico. Estos estudios pueden exhibir calcificaciones, malformaciones o características atróficas que sugieren infecciones congénitas específicas o síndromes genéticos. Las placas craneales simples tienen poco valor. Hay que ofrecer asesoría genética a la familia de cualquier lactante con microcefalia importante.

Diagnóstico diferencial

La craneosinostosis congénita que afecta múltiples suturas se diferencia con facilidad mediante la inspección de la cabeza, los antecedentes, la identificación de síndromes, un patrón hereditario y en ocasiones síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal. Algunas formas comunes de craneosinostosis que afectan las suturas sagital, coronal y lambdoidea se asocian con cabezas de forma anormal, pero no causan microcefalia. El reconocimiento de causas tratables de crecimiento insuficiente del encéfalo, como hipopituitarismo/hipotiroidismo, y la nutrición insuficiente proteínico/calórica de importancia, es fundamental para iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible.

Tratamiento y pronóstico

Excepto por los trastornos tratables que ya se mencionaron, el tratamiento suele ser de apoyo y se dirige a los múltiples déficit neurológicos y sensoriales, alteraciones endocrinas (p. ej., diabetes insípida) y convulsiones. Muchos niños con microcefalia (pero no todos) presentan retraso del desarrollo. Se encuentran excepciones notables en casos de hipopituitarismo (raros) o microcefalia autosómica dominante familiar.

3. Macrocefalia

La circunferencia cefálica mayor a dos desviaciones estándar por arriba de la media para la edad y el género denota macrocefalia. La velocidad rápida de crecimiento cefálico sugiere incremento de la presión intracraneal, que con mayor probabilidad se debe a hidrocefalia, acumulación de líquido extraaxial o neoplasias. La macrocefalia con velocidad de crecimiento cefálico normal sugiere macrocefalia familiar o megalencefalia, como puede ocurrir en la neurofibromatosis. Otras causas y ejemplos de macrocefalia se mencionan en el cuadro 23-19.

Manifestaciones clínicas

Los datos clínicos y de laboratorio varían según el trastorno subyacente. En lactantes, la transiluminación del cráneo con una luz muy brillante en una habitación totalmente oscura puede revelar derrames subdurales, hidrocefalia, hidranencefalia y defectos quísticos. Hay que descartar un trastorno que pueda tratarse con cirugía o medicamentos. Así, la primera decisión consiste en optar por un estudio de imagen y establecer cuándo hacerlo.

A. Diferimiento del estudio imagenológico

1. Crecimiento compensatorio. El crecimiento compensatorio puede ser aparente, como en el lactante prematuro sin afección neurológica que está en crecimiento (cuyo rápido agrandamiento cefálico es más notable durante las primeras semanas de vida) o el lactante en la fase temprana de recuperación de enanismo por privación. Una vez que se alcanza el tamaño normal esperado, la cabeza crece con lentitud y después recupera el ritmo de crecimiento normal. Si las fontanelas están abiertas, la ecocardiografía craneal permite valorar el tamaño ventricular y diagnosticar o excluir hidrocefalia.

2. Macrocefalia familiar. Este padecimiento puede presentarse cuando otro miembro de la familia tiene una cabeza inusualmente grande sin signos ni síntomas que se relacionen con trastornos como displasias neurocutáneas (en especial neurofibromatosis) o gigantismo cerebral (síndrome de Sotos), o cuando no hay otra anomalía mental o neurológica importante en el niño.

B. Imagenología

Se usan CT o MRI (o ecografía si la fontanela anterior está abierta) para definir cualquier causa estructural de macrocefalia e identificar un trastorno que pueda corregirse con cirugía. Incluso cuando el trastorno es intratable (o no requiere tratamiento), la información obtenida permite un diagnóstico y pronóstico más precisos, guía del tratamiento y asesoría genética; además, sirve como base de comparación en caso de cualquier crecimiento craneal anormal o cambio neurológico futuro que requiera un nuevo estudio. Se necesita un estudio de imagen cuando hay signos o síntomas de aumento de presión intracraneal (véase el cuadro 23-15).

DISPLASIAS NEUROCUTÁNEAS

Las displasias neurocutáneas son enfermedades del neuroectodermo que en ocasiones abarcan el endodermo y el mesodermo. Los lunares y protuberancias cutáneas que aparecen en forma tardía a menudo sugieren la necesidad de buscar enfermedades cerebrales, de la médula espinal y oculares. Los hamartomas (tejido con características histológicas normales que tiene crecimiento anormalmente rápido o en sitios aberrantes) son comunes. Las displasias más comunes se heredan en forma dominante. Pueden desarrollarse tumores benignos e incluso malignos.

1. Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen)

Generalidades

La neurofibromatosis es un trastorno multisistémico con prevalencia de 1:3 000 a 4 000. La mitad de los casos se debe a nuevas mutaciones en el gen NF1. En 40% de los pacientes se desarrollan complicaciones médicas por el trastorno a lo largo de la vida.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas de presentación más comunes son problemas cognitivos o psicomotores; 40% de los pacientes tiene discapacidades del aprendizaje, y 8% padece retraso mental. Los antecedentes familiares son importantes para identificar las manifestaciones genéticas dominantes en los padres, que deben estudiarse en detalle. Los antecedentes deben enfocarse a protuberancias o masas que causan desfiguración, problemas funcionales o dolor. En la mayoría de los niños afectados se observan manchas de color café con leche hacia el año de edad. Las lesiones cutáneas típicas miden 10 a 30 mm y son de forma ovoide con borde liso. Los tumores aislados son más comunes, están bien delimitados y pueden ocurrir a cualquier edad. Los neurofibromas plexiformes son más difusos y pueden invadir tejidos normales; son congénitos y con frecuencia se detectan en periodos de crecimiento rápido. Si se afectan las extremidades o la cara, puede haber hipertrofia o crecimiento excesivo asociados.

Siempre se deben investigar problemas visuales. La presencia de estrabismo o ambliopía justifica la búsqueda de glioma óptico, un tumor común en la neurofibromatosis. Cualquier déficit neurológico progresivo justifica estudios que permitan descartar tumor de la médula espinal o SNC. Los tumores del par craneal VIII casi nunca ocurren en la neurofibromatosis de tipo 1, pero son la regla en la de tipo 2, una enfermedad autosómica dominante rara.

El médico debe verificar la presión arterial y valorar la columna en busca de escoliosis, así como las extremidades en busca de seudoartrosis. La medición de la cabeza a menudo revela macrocefalia. Es necesario valorar tanto la audición como la visión. La revisión de los ojos debe incluir búsqueda de proptosis y nódulos de Lisch en el iris. Hay que revisar el disco óptico para detectar atrofia o papiledema. La estatura corta y la pubertad precoz son datos ocasionales. Es importante detectar manifestaciones neurológicas de tumores (p. ej., reflejos asimétricos o espasticidad).

B. Datos de laboratorio

Es improbable que las pruebas de laboratorio sean valiosas en pacientes asintomáticos. Ciertos individuos requieren MRI del cerebro con cortes especiales de los nervios ópticos para descartar glioma óptico. Debe valorarse la hipertensión en arterias renales para buscar displasia y estenosis. También puede estar indicado realizar pruebas cognitivas y de logros académicos. La escoliosis y las anomalías de las extremidades deben estudiarse con imagenología adecuada, como MRI de la médula y las raíces espinales.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes con síndrome de McCune-Albright a menudo presentan grandes manchas de color café con leche, pubertad precoz, displasia fibrosa poliostótica y endocrinopatías hiperfuncionales. En niños normales es común encontrar una o dos manchas de color café con leche. Una sola mancha grande de este tipo suele ser inocua y no indicativa de neurofibromatosis tipo 1.

Complicaciones

En menos de 25% de los pacientes con neurofibromatosis se presentan convulsiones, sordera, talla baja, pubertad precoz e hipertensión. Hay glioma óptico en casi 15% de los casos. El tumor puede ser aparente en etapas tempranas de la vida, pero rara vez causa problemas funcionales y no suele ser progresivo. Los pacientes tienen ligero incremento en el riesgo de varios cánceres (5% de riesgo de por vida). Otros tumores pueden ser benignos pero quizá causen morbilidad y mortalidad significativas por su tamaño y ubicación en espacios limitados o vitales.

Tratamiento

La asesoría genética es importante. El riesgo en hermanos es de hasta 50%. La enfermedad puede ser progresiva y en ocasiones se observan complicaciones graves. Los pacientes a veces empeoran durante la pubertad o el embarazo. Pueden necesitarse pruebas de detección genética en familiares. Es importante programar visitas anuales o semestrales para la detección temprana de problemas escolares o anomalías óseas o neurológicas. En cada consulta anual deben registrarse los siguientes parámetros:

1. Desarrollo del niño y progresos escolares.

2. Síntomas visuales, agudeza visual y fondo de ojo hasta los 7 años de edad (para detectar glioma óptico, glaucoma).

3. Perímetro cefálico (el incremento rápido podría indicar tumor o hidrocefalia).

4. Talla (para detectar desarrollo puberal anormal).

5. Peso (para detectar desarrollo puberal anormal).

6. Desarrollo puberal (para detectar pubertad precoz o retraso de la misma por lesión hipotalámica o hipofisaria).

7. Presión arterial (para detectar estenosis de arteria renal o feocromocitoma).

8. Exploración cardiovascular (en busca de cardiopatías congénitas, en especial estenosis pulmonar).

9. Valoración de la columna vertebral (en busca de escoliosis y neurofibromas plexiformes).

10. Valoración de la piel (en busca de neurofibromas plexiformes, cutáneos o subcutáneos).

11. Exploración de otros aparatos y sistemas, de acuerdo con los síntomas específicos.

Las clínicas multidisciplinarias en centros médicos de todo Estados Unidos son recursos excelentes. El diagnóstico prenatal puede ser una realidad en el futuro, pero el aborto terapéutico será una opción improbable debido a la variabilidad de las manifestaciones (de triviales a graves). Los estudios de relación cromosómica están en curso (cromosoma 17q11.2). La National Neurofibromatosis Foundation proporciona información tanto para médicos como para legos (http://www.nf.org).

2. Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)

Generalidades

La esclerosis tuberosa es una enfermedad de herencia dominante. Casi todos los pacientes tienen deleciones en el cromosoma 9 (gen TSC1) o 16 (gen TSC2). Los productos génicos hamartina y tuberina tienen efectos de supresión tumoral. Sólo en la tercera parte de los pacientes ocurre la tríada de convulsiones, retraso mental y adenoma sebáceo. Con anterioridad se creía que la enfermedad tenía una tasa alta de mutación. Como resultado de técnicas más sofisticadas (como MRI), en la actualidad se diagnostica como portadores asintomáticos del gen a padres que antes se catalogaban como no portadores.

Al igual que la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa se asocia con gran variedad de síntomas. El paciente puede encontrarse asintomático, excepto por los datos cutáneos, o puede estar devastado por espasmos infantiles graves al inicio de la lactancia, epilepsia continua y retraso mental. Las convulsiones durante la infancia temprana se correlacionan con retraso mental ulterior.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Características dermatológicas. La mayoría de los pacientes acuden al médico motivados por los datos cutáneos, ya que 96% tiene una o más máculas hipomelanóticas, angiofibromas faciales, fibromas ungulares o parches en piel de zapa. Es posible que aparezcan adenomas sebáceos (hamartomas en la cara) al inicio de la infancia, a menudo en las mejillas, barbilla y sitios secos de la piel donde no suele aparecer acné; suelen tener un tono rojizo. Las máculas hipomelanóticas blancas se aprecian con mayor facilidad en piel bronceada u oscura que en personas de piel clara; suelen ser ovales o en forma de hoja de fresno, y siguen a los dermatomas. Con la lámpara de Wood (luz ultravioleta) es posible ver las máculas con mayor claridad, lo que es de gran ayuda en el paciente de piel clara. En el cuero cabelludo, el equivalente es la poliosis (cabello encanecido). En la lactancia, la presencia de estas máculas acompañadas por convulsiones es casi diagnóstica de la enfermedad. Los fibromas subungulares o periungulares son más comunes en los dedos de los pies. Los parches correosos y similares a cáscara de naranja apoyan el diagnóstico. En ocasiones se aprecian manchas de color café con leche. La fibrosis o las placas elevadas pueden parecer angiofibromas coalescentes.

2. Características neurológicas. Las convulsiones son el síntoma de presentación más frecuente. Cinco por ciento de los pacientes con espasmos infantiles (un síndrome epiléptico grave) tiene esclerosis tuberosa. Así, cualquier paciente que se presente con espasmos infantiles (así como sus padres) debe valorarse en cuanto a este trastorno. Un estudio de imagen del SNC (como CT) puede mostrar nódulos subependimarios calcificados; las MRI pueden mostrar lesiones con desmielinización de la materia blanca o tuberosidades corticales. Puede ocurrir casi cualquier tipo de convulsión sintomática (p. ej., ausencia típica, compleja parcial y tonicoclónica generalizada).

3. Retraso mental. Ocurre retraso mental hasta en 50% de los pacientes que son referidos a centros de atención terciaria; la incidencia tal vez sea mucho más baja en individuos elegidos al azar. Los niños con convulsiones son más propensos al retraso mental o discapacidades del aprendizaje.

4. Lesiones renales. Los quistes o los angiomiolipomas renales pueden ser asintomáticos. En ocasiones ocurre hematuria u obstrucción del flujo urinario; esta última requiere cirugía. Debe obtenerse un ecograma renal en cualquier paciente con sospecha de esclerosis tuberosa, tanto para ayudar al diagnóstico, si se encuentran lesiones, como para descartar enfermedad obstructiva renal.

5. Afección cardiopulmonar. En raras ocasiones se manifiesta neumopatía renal quística. Los rabdomiomas del corazón pueden ser asintomáticos, pero también pueden conducir a obstrucción del flujo de salida, dificultades de la conducción y muerte. Las radiografías torácicas y ecocardiogramas permiten detectar estas raras manifestaciones. Es posible detectar rabdomiomas cardiacos en el estudio ecográfico prenatal.

6. Afección ocular. Los hamartomas retinianos suelen localizarse cerca del disco.

7. Afección esquelética. Los datos que suelen ser útiles para el diagnóstico incluyen rarefacciones quísticas de los huesos de dedos en manos o pies.

B. Estudios diagnósticos

Las radiografías simples pueden ayudar a la detección de engrosamiento dentro del cráneo, columna y pelvis, así como lesiones quísticas de manos y pies. Las radiografías torácicas pueden mostrar una imagen en panal de los pulmones. La CT es de mayor ayuda, ya que puede exhibir las calcificaciones nodulares subependimarias, que son casi patognomónicas, y en ocasiones circunvoluciones o tuberosidades anchas y tumores cerebrales. El material de contraste puede mostrar los tumores de ubicación clásica cerca del foramen interventricular. Las MRI muestran lesiones hipomielinizadas. El EEG es útil para delinear la presencia de descargas convulsivas.

Tratamiento

El tratamiento es el indicado para la enfermedad subyacente (p. ej., convulsiones y tumores del cerebro, riñones y corazón). Las lesiones en la piel de la cara pueden requerir dermoabrasión o tratamiento con láser. La asesoría genética enfatiza la identificación del portador. El riesgo de que la enfermedad aparezca en los descendientes si cualquier padre es portador es de 50%. Hay que revisar al paciente cada año y brindarle asesoría, además de seguimiento durante toda la infancia. La identificación de los cromosomas (9,16; genes TSC1 y TSC2) quizá posibilite en el futuro el diagnóstico intrauterino.

3. Angiomatosis encefalofacial (enfermedad de Sturge-Weber)

La enfermedad de Sturge-Weber es un hemangioma facial plano que afecta la parte superior de la cara (en la primera división del nervio craneal V), un angioma venoso de las meninges en las regiones occipitoparietales y angioma coroideo. También se ha descrito sin el hemangioma facial (un raro angioma leptomeníngeo solo de tipo III).

Manifestaciones clínicas

En la lactancia, los ojos pueden mostrar glaucoma congénito o buftalmía, con córnea agrandada y nebulosa. En las etapas tempranas, el hemangioma facial puede ser la única indicación, sin datos cerebrales incluso en los estudios radiográficos. Con el tiempo pueden aparecer atrofia cortical característica, calcificaciones de la corteza y angiomatosis meníngea, lo que refuerza el diagnóstico.

La exploración física puede mostrar convulsiones focales o hemiparesia en el lado opuesto a la lesión cerebral. El hemangioma facial puede ser mucho más extenso que la primera división del nervio craneal V; puede afectar la parte inferior de la cara, la boca, los labios, el cuello e incluso el torso. Puede ocurrir hemiatrofia de las extremidades contralaterales. Las convulsiones mal controladas pueden resultar en discapacidades mentales. Aparece glaucoma tardío y, en raras ocasiones, hemorragia del SNC.

Los estudios radiográficos pueden mostrar calcificación de la corteza; la CT revela esto con mucha más anticipación que las placas radiográficas simples. Las MRI a menudo muestran afección cerebral subyacente.

El EEG muestra depresiones de voltaje por arriba del área afectada en etapas tempranas; más tarde pueden presentarse anomalías epileptiformes focales.

Tratamiento

La enfermedad de Sturge-Weber es esporádica. El control temprano de las convulsiones es importante para evitar un problema consecuente del desarrollo. Si no hay convulsiones, puede anticiparse un desarrollo normal. La exploración cuidadosa del recién nacido, con valoración oftalmológica para detectar glaucoma temprano, está indicada. En casos raros lo conducente es la extirpación quirúrgica de la meninge afectada y de la porción implicada del cerebro (incluso hemisferectomía).

4. Enfermedad de von Hippel-Lindau (angiomatosis retinocerebelosa)

La enfermedad de von Hippel-Lindau es un trastorno raro de herencia dominante con hemangioblastomas retinianos y cerebelosos; también hay quistes en riñones, páncreas y epidídimos; en ocasiones se observan cánceres renales. El paciente puede cursar con ataxia, habla farfullada y nistagmo debido a hemangioblastoma del cerebelo, o bien con hemangioma quístico de la médula espinal. Puede ocurrir desprendimiento retiniano por hemorragia o exudado en caso de malformación vascular retiniana. En casos raros, el síntoma de presentación puede ser un quiste pancreático o un tumor renal.

El criterio diagnóstico consiste en un hemangioblastoma retiniano o cerebeloso con o sin antecedente familiar, quiste intraabdominal o cáncer renal.

TRASTORNOS DEGENERATIVOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DURANTE LA LACTANCIA Y LA NIÑEZ

Estos trastornos se caracterizan por detención del desarrollo psicomotor y pérdida, por lo general progresiva pero de velocidad variable, de las funciones motoras y mentales (y a menudo también de la visión) (cuadros 23-20 y 23-21). Las convulsiones son comunes en algunos trastornos. Los síntomas y signos varían con la edad de inicio y con los sitios de afección primaria de los tipos específicos.